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HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA

JOSE ANDRES GAMERO TAFURLILIA MARGARITA GUTIERREZ TORRES

DEFINICION

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva:

҉�Se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud.

҉�Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999


Exploración: No difiere mucho de las otras especialidades Primero ver y luego preguntar Desde que el paciente entra al consultorio, ya se

puede saber su patología Datos:

Lesiones en partes visibles Pomadas Incomodidad Inquietud Rascado imperioso, etc.

Historia Clínica en Dermatología

El dermatólogo invierte el proceso habitual de la propedéutica para examinar antes que preguntar.

La exploración se sirve más de la palpación y la inspección.

Pasos:1. Examen de la dermatosis

1. Topografía2. Morfología

2. Resto de la piel y anexos: pelos, uñas, ganglios.3. Diagnóstico presuntivo4. Interrogatorio orientado al proceso dermatológico5. Estudio completo del paciente:

1. Médico general2. Médico social

6. Laboratorio orientado7. Diagnóstico integral8. Tratamiento y manejo

Historia Clínica en Dermatología

FICHA DE IDENTIFICACION

҉�NOMBRE҉�DOCUMENTO DE ID҉�EDAD҉�SEXO҉�ESTADO CIVIL҉�OCUPACION҉�LUGAR DE ORIGEN҉�RESIDENCIA ҉�PROCEDENCIA҉�FUENTE҉�FECHA҉�NOMBRE DEL MEDICO

HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICAMOTIVO DE CONSULTA

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

SINTOMAS

FACTORES DESENCADENANTES

TRATAMIENTOS PREVIOS

MOTIVO DE CONSULTA

PRURITO

DOLOR

ARDOR

INCONFORMIDAD ESTETICA

OTROS


INTERROGATORIO:


҉�ANTECEDENTES MÉDICOS : - Enfermedades

- Quirúrgicos

- Alergias- Farmacológico҉� ANTECEDENTES FAMILIARES: psoriasis, neurofibromatosis҉� Antecedentes de exposición laboral y a productos químicos.҉�Viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una enfermedad

infecciosa inusual


EXAMEN FÍSICO:Condiciones necesarias: Iluminación adecuada.

INSPECCIÓN DE LA LESIÓN.

INSPECCIÓN DE TODA LA PIEL.

INSPECCIÓN DE LAS MUCOSAS.

INSPECCIÓN DE LOS ANEXOS ( UÑAS, PELOS).

EXAMEN GENERAL.

HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA (INSPECCIÓN)

A.NÚMERO.B.AGRUPACIÓN.C.FORMA: Formas geométricas.

D.TAMAÑO: el largo, ancho y alto, de ser varias ( mayor y la menor tamaño).

E.ÁREA O SUPERFICIE O COLOR: El color, elevación, anexos.

F.LIMITES O BORDESG.INDICIOS O HUELLAS DE...H. AGUDA (evolución de 0 A 15 días), SUBAGUDA (16 a 30 días) y CRÓNICA (>

1 mes)

“NAFTALINA”

HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA (PALPACIÓN)

CONSISTENCIA

- TEMPERATURA

- TEXTURA

- ADHERENCIA A PLANOS

- SENSIBILIDAD

-INFILTRADOS

“CITTAS”

PASOS

1. Examen de la Dermatosis: Topografía y Morfología.

2. Resto de Piel y Anexos: Pelos, Uñas.

CONFIGURACION DE LAS LESIONES

TOPOGRAFIA

Dividida en :

* Dermatosis que afecta :

CABEZA

TRONCO

ÁREA GENITAL

EXTREMIDADES

CARA Y CUERO CABELLUDO

EL CUELLO Y EL TRONCO EN CARAS ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERALES DERECHA E IZQUIERDA

GENITAL EN EXTERNOS Y REGIÓN PERIANAL

ANTERIOR,POSTERIOR,LATERAL,INTERNA, EXTERNA

TOPOGRAFIA

DERMATOSIS LOCALIZADA

D. DISEMINADA:

D. GENERALIZADA: >90% de superficie cutánea.

TOPOGRAFIA

PREDOMINIO:҉�Regiones expuestas: Cara, V del escote.҉�Regiones Cubiertas.҉�Caras externas o internas de las extremidades.

SIMETRIA: considerando la línea media anatómica.҉�Simétricas.҉�Asimétricas.

MORFOLOGIA

Tipo de lesiones elementales que constituyen una dermatosis en el paciente.

1. MONOMORFA: si se presentan las mismas lesiones elementales en dos o mas segmentos del cuerpo

2. POLIMORFA: si presenta distintas lesiones elementales en los segmentos afectados del cuerpo DESCRIBIR:

Tamaño. Color. Distribución. Forma. Limites o bordes.

ASPECTO EVOLUTIVO

*Aguda, subaguda o crónica; por ejemplo:1. La urticaria es de horas.2. Pápula es de días.3. Los nódulos y la liquenificacion: son crónicos.

Regular: cuando las lesiones estén en el mismo estadio evolutivo.

Irregular: cuando las lesiones se

encuentran en varios estadios evolutivos.

RESTOS DE PIEL Y ANEXOS

1. Piel cabelluda y pelo.

2. Cejas.

3. Pestañas.

4. Uñas.

5. Mucosas Ocular, Nasal, Bucal, Vaginal y Anorrectal.

GRACIAS

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