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HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I. ANAMNESIS:

FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLÍNICA: 4 de abril –

9:00am

A. FILIACIÓN:a. Nombres y Ape!"os: Esteban Baylon Bravob. E"#": 49 añosc. Se$o: Masculinod. R#%#: Mestizoe. Es"o C!'!:  Cónyuge. Re!(!)*: Católicog. Gr#"o "e !*s&r+,,!)*: !ecundaria com"leta

#. O,+p#,!)*: $brero de em"resai. Fe,-# y L+(#r "e *#,!m!e*&o: %ucala 0&'0(')9**

 +. Pro,e"e*,!#: C#iclayo,. Dom!,!!o: -as leyendas mz lot )/0l. Fe,-# "e !*(reso: &*'0/'&0)*

MOLESTIA PRINCIPAL: olor y vómitos.

B. ENFERMEDAD ACTAL:T.E : / años y medio

Form# "e ,om!e*%o :  BruscoC+rso : Estacionario

%aciente re1ere 2ue #ace tres años y medio tuvo un accidente3 el cual

lesionó la mdula cervical 2ue lo de+ó "ara"l+ico y desde entonces tiene

dolor general del lado sano. 5ace un año3 re1ere 2ue tuvo dolor de ti"o

urente3 localizado en e"igastrio sin irradiación 2ue no cede con los

alimentos y 2ue "ersiste #asta #oy. Este dolor se acom"añaba de vómitos

es"or6dicos 2ue #an ido disminuyendo a lo largo del tiem"o. 7e1ere 2ue

des"us de la o"eración #a estado con constantes inecciones urinarias. )

mes antes del ingreso tuvo un dolor ulgurante en #ombro iz2uierdo de

(')0 en escala e E8 acom"añado de un desmayo "or minutos. n d;a

antes del ingreso tuvo 1ebre de /9.

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@>3 semiduro3 2ue a"areció en la mañana y "resenta disnea "aroA;stica

nocturna.

FNCIONES BIOLOGICAS:

/ Ape&!&o: Conservado/ Se": umentado =/ litros "or dia>/ Depos!,!o*es: ormales con color ambar D!+res!s: ) vez "or d;a/ S+e0o: %romedio de / litros "or d;a. isminuido "erturbado "or la

disnea y ardencia en la es"alda./ 1#r!#,!)* Po*"er#: isminuida3 "resenta (,g. Menos

C. ANTECEDENTES:

C.2. PERSONALES:

#. FISIOLÓGICOS: acido "or "arto eutósico3 con vacunas com"letas.

b.  PATOLÓGICOS: %ara"le+;a del lado derec#o3 alrgico a la

cetriazona.

,. MEDICACIÓN HABITAL: 7anitidina3 ome"razol.

". MODO DE 1IDA ACTAL:

Ho(#r y 3#m!!#: %aciente vive con su amilia conormada "or

"ersonas ="adres e #i+os>

Co*"!,!o*es "e # '!'!e*"#: Material adobe y tec#o de caña

S!&+#,!)* e,o*)m!,#: (

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II. E7AMEN FÍSICO:E$#me* (e*er#:!ignos vitales:

• T8: /*3* FC• F.C.: 0 l'min• F.R.: )&0'(0mm#g• P.A.: )( r'min

Aspe,&o (e*er#: %aciente adulto varón3 en estado de vigilia3

lGcidoH orientado en tiem"o3 es"acio y "ersona. Colabora con la

entrevista.

. ctitud o "ostura: actitud decGbito.

. ecGbito: activo "reerencial.

. i"o Constitucional: -ongil;neo.

. Dacies: ormal

. Estado de nutrición: Ba+a de "eso

. Estado de #idratación: a"arente buen estado de #idratación.

  P!e: "iel de color mestizo3 normotrmico3 sin "alidez ni tatua+esH

"resenta cicatrices en el )'/ medio de miembro inerior derec#o3

no "resenta tatua+es. Elasticidad conservada. ñas en manos

tienen orma normal.  Te9!"o ,e+#r s+b,+&4*eo: o "resenta edema 

Te9!"o !*34&!,o: no adeno"at;as ni dolor.

E$#me* re(!o*#:

  CABEA:/ Cr4*eo: ormoce6lico3 simtrico3 de volumen normal3

movimientos conservado. o #ay deormación localizada ni

tumoración anormal. %elo denso. Drente simtrica.

/ O9os: Ce+as y "estañas son simtricas3 "6r"ados 1nos y sin

edema3 con+untivas #Gmedas3 "u"ilas isocóricas3

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otorreactivas en ambos o+os. Escleras sin ictericia ni

inIamación. gudeza visual conservada.

/ N#r!%: !imtrica3 con base regular3 osas nasales

"ermeables3 tabi2ue nasal central3 no #ay "resencia de

secreciones.

/ O;"os: %abellones auriculares simtricos y de adecuada

im"lantaciónH no "resencia de secreciones. gudeza

auditiva conservada. Color normal y normotrmica.

/ Bo,#: !imtrica3 con arcada dental com"letaH mucosa

gingival #Gmeda sin gingivitisH lengua "6lida. %arótidas no

"al"ablesH "aladar duro de orma y con1guración normal.

/ F#r!*(e y #r!*(e: o inIamación ni dolor.

C+eo: Corto3 simtrico3 orma cil;ndrica y grueso con "iel

sin cicatrices3 no #ay muc#os movimientos. la ins"ección

no se observan linoadenomegalias. la "al"ación3 no se

"al"a tiroides3 ni "resenta dolor y sin ingurgitación yugular.