hawai‘i bokleta ti miembro - wellcare

HAWAI‘I

BOKLETA TI MIEMBRODAGITI SERBISIO PARA ITI

PANNAKATARIPATO TI KOMUNIDAD/COMMUNITY CARE SERVICES (CCS)

HI036139_CAD_MHB_ILO State Approved 05182017©WellCare 2017 HI_11_16 OH16-097 CCS Member Handbook HI7CADMHB03589I_1116

ohanahealthplan.com | i

Ti ‘Ohana CSS ket maysa a maimatmatonan a plano iti taripato ti salun-at ti ugali para kadagiti miembro ti Medicaid a lehitimo para iti ad-adu pay a serbisio iti salun-at ti ugali ngem iti regular nga diaya ti maimatmatonan a taripato. Adun ti mangal-ala a tao kadagiti benepisio para iti salun-at babaen iti maimatmatonan a taripato. Kinontrata ti Departamento dagiti Serbisyo para kadagiti Tattao dagiti maimatmatonan a plano iti taripato kas iti ‘Ohana CSS tapno mangipaay iti serbisio a para iti salun-at ti ugali para ti intero nga estado. Babaen iti daytoy a pamay-an, maipaay dagiti kasapulan dagiti miembro ken masigurado a makaawatda iti kasapulan ken epektibo a pannakataripato. Makitintinnulong kami kadagiti dodoktor, lisensiado nga staff ti klinika, espesialista, ospital, laboratorio, ken dadduma pay a pasilidad ti salun-at a paset iti tagaipaay a networkmi. Ipaay dagitoy a tagaipaay kadagiti miembromi dagiti serbisio a taripato iti salun-at ti ugali a kasapulanda. Kas miembro, mabalinmo ti mangpili iti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia. Makitinnulong kenka ti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia tapno masigurado a maalam ti panagagas mo. (Maammuamto pay ti ad-adu maipapan kadagiti Mangimaton iti Kaso/Ahensia iti daytoy a bokleta.)

Ti ‘Ohana CSS ket isu ti maimatmatonan a planom iti taripato ti salun-at ti ugali. Magun-odam ti medikal a pannakataripato ti salun-at mo babaen iti planom a QUEST Integration para iti pannakataripato ti salun-at. Kanayon nga awitem dagita dua nga ID kardmo tapno makagun-odka iti pannakataripato no kasapulam.

Bayat ti pannakilangenmo kadagiti taga ‘Ohana CSS, makitamto nga iyun-unadaka ken ti pamiliam tapno makaalaka iti nasaysayaat a pannakataripato iti salun-at. Prioridadmi dagiti miembromi. Ikagkagumaanmi a siguraduen a magun-odam ti pannakataripato a kasapulam tapno agtalinaedka nasalun-at.

Dakamaten daytoy a bokleta ti adu-adu pay maipapan kadagiti benepisiom ken no kasanom a mausar ti planom mainaig iti salun-at ti kababalin. Pangaasim ta basaem daytoy ken ikabilmo iti natalged a lugar. Sapay koma ta masungbatan na ti kaaddoan a saludsodmo. Para iti kanayonan a tulong, tumawag ka iti Serbisio iti Kostumer a toll-free iti 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272). Mabalindakami a makontak manipud Lunes agingga iti Biernes manipud 7:45 a.m. agingga iti 4:30 p.m. Istandard nga Oras ti Hawai’i (HST) Nasanay dagiti mannakigayyem nga staffmi a mangsungbat kadagiti amin a saludsodyo. Mabalinyo met a bisitaen ti websitemi iti www.ohanahealthplan.com.

Nasalun-atka koma!

Addakami met iti Facebook ken Twitter. Mabalin a makisarsaritaka kadakami iti web ita nga aldaw!

‘Ohana CSS … Ti Planom iti Salun-at ti Ugali

HI7CADMHB79859E_1116

@OhanaKokua @OhanaHealthPlan

www.facebook.com/OhanaHealthPlan

Listaan dagiti Linaon

ohanahealthplan.com | iii

‘Ohana CSS … Ti Planom iti Salun-at ti Ugali ....................................................................................i

Addakami Ditoy a Tumulong ..................................................................................................................1

Tulong Manipud iti Serbisio iti Kostumer ti ‘Ohana CSS ............................................................1

Napateg Kadakami iti Bukodmo a Kinapribado! ..............................................................................1

Dagiti Lugar ti Serbisiomi ............................................................................................................................2

Tulong Manipud iti Mangimaton iti Kaso/Ahensia .........................................................................2

Dadduma pay a Napateg a Numero ti Telepono ...........................................................................3

Bisitaem ti Websitemi tapno Kanayonka a Mapakaammuan ....................................................4

Ti Programa ti Ombudsman ....................................................................................................................5

Ti Diksionario ti ‘Ohana CSS ...................................................................................................................6

Dagiti Basics ti Medicare ..........................................................................................................................10

PANANGRUGI KADAKAMI ..............................................................................................................11

Kasano a Maalam ti Naan-anay a Benepisio iti planom ...............................................................12

I-tsekmo ti ID kardmo ken idulin mo iti natalged a lugar ...........................................................12

Piliem iti bukodmo nga Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso .......................................................13

Am-ammuem ti Mangimaton iti Kasom ken Ahensiam ...............................................................13

Panangsukat iti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam .........................................................................14

Kasano ti makagun-od kadagiti serbisio sakbay a maaddaan iti Mangimaton iti Kaso/Ahensia...................................................................................................................14

Ammoen ti 24-oras a Linia ti Pammagbaga ti Nars ........................................................................15

No adda emerhensiya ..................................................................................................................................15

Tawagannakami, bagaannakami................................................................................................................15

Adda dagiti karbengan ken responsibilidad dagiti miembro ti ‘Ohana CCS ......................16

Ti Panangaramid kadagiti appointments ............................................................................................17

TI PLANO ITI SALUN-AT MO .........................................................................................................19

ohanahealthplan.com | iv

Dagiti Masakupan na a Serbisio .............................................................................................................20

Dagiti Sakop ken Limitasion dagiti Serbisio iti Salun-at ti Ugali ..............................................20

Pananggun-od Kadagiti Saan a Masakupan a Serbisio ..................................................................27

Serbisio para Kadagiti Naireseta nga Agas ........................................................................................28

Dagiti Reseta ken Panang-Access iti Parmasia ..................................................................................28

Kasanoak a makaala ti reseta? ............................................................................................................28

Ania dagiti botika a pakaalaak kadagiti naireseta? ...................................................................28

Ania dagiti proseso tapno maala dagiti naireseta? ...................................................................28

Ti Listaan ti Naipangruna nga Agas ........................................................................................................28

Ania dagiti agas a bayadan ti ‘Ohana CSS? ..................................................................................28

Addada kadi dagiti agas a saan a bayadan ti ‘Ohana CSS?...................................................29

Makaalaak kadi ti aniaman nga agas a kayatko? ........................................................................29

Agpada kadi a nasayaat dagiti generik ken addaan nagan nga agas? ..............................29

Ti Direkta a Reimbursement ti Miembro ............................................................................................29

Ania ti Direkta a Reimbursement ti Miembro a medikasion? .............................................29

Pangipaw-itak ti DMR request ko? ...................................................................................................29

Ania dagiti mabalinko nga iraman iti tunggal DMR request ko tapno maaprobaran? ........................................................................................................................30

Mano ti maisubli kaniak?.......................................................................................................................30

Kasano kabayag ti urayek santo maisubli kaniak ti kuartak? ................................................30

Kasano no diak kayat ti desisyon a naaramid? ...........................................................................30

Transportasion..............................................................................................................................................31

Dagiti Serbisio iti Salun-at ti Ugali ........................................................................................................33

Ania ti Aramidem no Adda Emerhensiya wenno Addaka iti Ruar ti Lugar ti Serbisiomi ...33

Dagiti Limitasion ken saan a Masakupan iti Salun-at ti Ugali ....................................................33

Dagiti Serbisio ti Ospital ..........................................................................................................................34

Dagiti Serbisio Dagiti Tagaipaay a Saan a Karaman iti Networkmi .........................................34

Dagiti Serbisio Nga Agkasapulan Kadagiti Naisakbay nga Pammalubos/Precertification ...................................................................................................................34

ohanahealthplan.com | v

Ti Programa ti Pannakaimaton ti Panagusar .......................................................................................35

Kasano a Makaawat iti After-Hours a Pannakataripato ...............................................................35

Dagiti Serbisio nga Emerhensia ................................................................................................................36

Ania ti aramiden no adda emerhensiya .........................................................................................36

Dagiti Serbisio a Kalpasan ti Estabilisasyon ................................................................................37

Ti Pannakataripato no adda emerhensiya iti ruar ti masakupan .......................................37

Ania ti Aramidem no Addaka iti Krisis? ................................................................................................38

Dagiti Masakupan iti Ruar ti Estado ken Isla ......................................................................................38

Ti Panagbaliw ti Pannakataripato ............................................................................................................38

Dagiti Pakauna a Bilin .................................................................................................................................39

Desisionmo ti Pannakataripatom ............................................................................................................39

Ti Pakauna a Bilin ket Tumulong a Mangipakaammo Kadagiti Kiddawmo ..........................39

Pangalaak kadagiti pormas iti pakauna a bilin?...........................................................................39

Kasanok a maamuan ti ad-adu pay maipapan iti pakauna a bilin? ...................................39

Mabalinko kadi a baliwan ti pakauna a bilinko? .........................................................................40

Ania ti aramidek kadagiti pormas kalpasan a makumpletok dagitoy? ............................40

Masapul kadi a suroten dagiti tagaipaay iti taripatok ti pakauna a bilinko? ................40

Ania ti mapasamak no saan a masurot dagiti kiddawko? .....................................................40

Dagiti Proseso iti Panagreklamo ken Panagapela ti Miembro ....................................................41

Dagiti Reklamo .................................................................................................................................................41

Ania ti reklamo? ........................................................................................................................................41

Kasanoak a mangidatag ti reklamo? ................................................................................................41

Panangrepaso ti MQD iti reklamo ..........................................................................................................42

Dagiti Apela .......................................................................................................................................................42

Ania ti apela? ..............................................................................................................................................42

Kasanoak a mangidatag ti apela? ......................................................................................................43

Kasano no kasapulak ti napaspas nga panagapela? .................................................................44

Kasano no kayatko ti mangisumite iti kanayonan nga impormasion? ............................44

Kasano no diak magustuan ti desision iti apela? .......................................................................44

ohanahealthplan.com | vi

Ania ti mapasamak kadagiti benepisiok iti salun-at ti ugali (dagiti serbisio) bayat ti panagapela wenno ti proseso iti Administratibo nga Hearing ti DHS? ...............45

TI IMPORTANTE NGA IMPORMASION TI MIEMBRO .............................................................47

Impormasion ti Panagpa-enrol ..............................................................................................................48

Panagpa-enrol ...................................................................................................................................................48

Pannakaisubli .....................................................................................................................................................48

Ti Pannaka-ikkat ...............................................................................................................................................48

Importante nga Impormasion maipapan iti ‘Ohana CCS ............................................................50

Ti Lugar ti Serbisiomi ....................................................................................................................................50

Dagiti Programa ti Istruktura ti Plano, Operasyon ken Insentibo ti Tagaipaay ..................50

Kasano a Mabaybayadan dagiti Tagaipaaymi ....................................................................................50

Panangtingiting Kadagiti Baro a Teknolohiya .....................................................................................51

Ti Kalidad ken Impormasion ti Pannakapnek ti Miembro ...........................................................51

Panangsaur, Panangsayang, Ken Panangabuso ..................................................................................51

Dagiti Karbengan ken Responsibilidad dagiti Miembro ...............................................................53

Dagiti Karbengan ti Miembro ...................................................................................................................53

Dagiti Responsabilidad ti Miembro........................................................................................................55

ohanahealthplan.com | 1

Addakami Ditoy a Tumulong

Mabalin nga awagam ti Serbisio iti Kostumer wenno ti Mangimaton iti Kaso/Ahensia no kasapulam ti tulongmi.

Tulong Manipud iti Serbisio iti Kostumer ti ‘Ohana CSS Mabalinmo a tawagan ti Serbisio iti Kostumer a toll-free Lunes agingga ti Biernes manipud 7:45 a.m agingga iti 4:30 p.m. HST. Umawagka no adda saludsodmo maipapan:

• Kadagiti Benepisio • Panangsukat iti napukaw wenno natakaw nga ‘Ohana ID kard • Panangidatag iti reklamo • Panangsukatmo iti Pannakaimaton ti Kaso/Ahensia • Panangsapul iti listaan dagiti Ahensia a Mangimaton iti Kaso ken dagiti botika iti network-mi.• Panangala kadagiti materiales iti sabali pay a pagsasao wenno format

Napateg Kadakami ti Bukodmo a Kinapribado! No tawagam ti Serbisio iti Kostumer, kasapulan a mapaneknekanmi ti kinasiasinom. Aramidenmi daytoy tapno maprotektaran ti bukodmo a kinapribado. No adda baliwam wenno adda alaem nga impormasion,masapul a paneknekam dagitoy:

• Nagan ken apelyido

• Petsa ti pannakaiyanak

• Adres (mailing wenno pagnanaedan)

Serbisio iti Kostumer a toll-free Numero ti Telepono 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272)

Mabalinka met nga agsurat iti Serbisio iti Kostumer iti:

‘Ohana CCS Customer Service 949 Kamokila Boulevard 3rd Floor, Suite 350 Kapolei, HI 96707


Dagiti Lugar ti SerbisiomiTii ‘Ohana ket pagserbiyan na dagiti sumaganad a lugar:

• Kaua‘i• O‘ahu

• Moloka‘i• Maui

• Lana‘i• Hawai‘i

No saanka a makasao ti Ingles, matulongandaka. Kayatmi a maammuam no kasano nga usarem ti plano iti taripato ti salun-at ti ugali uray ania ti pagsasaom. Tumawagka latta ket ipamusposanmi a makasaritadaka iti bukodmo a lengguahe. Adda serbisiomi para iti panangipatarus. Addaankami met kadagiti impormasion a naiprinta a dadakkel, Braille ken audio. Libre amin dagitoy a serbisio. Ti TTY a numero ti telepono mi ket 1-877-247-6272.

Tulong Manipud iti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam Mabalinmo ti mangpili ti Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso a makiuman para iti pannakataripatom. Ti Ahensia ti mangdutok iti Mangimaton iti Kaso a para kenka. Ti Mangimaton iti Kaso ti kangrunaan a koneksionmo iti plano. Isu ti mangisigurado a maawatmo ti pannakataripato iti umno a tiempo. Siguraduen met ti Mangimaton iti Kasom, ken ti Ahensia, a maawatmo ti umno a pannakataripato.

Dadduma pay nga Opisina ti ‘Ohana

‘Ohana Health Plan – Regional Sales Office500 Ala Moana Boulevard

1 Waterfront Plaza, Suite 1DHonolulu, HI 96813

‘Ohana Health Plan – Maui Office 285 West Ka‘ahumanu Avenue

Suite 101BKahului, HI 96732

‘Ohana Health Plan – Big Island Office194 Kilauea AvenueSuites 102 and 103

Hilo, HI 96720


Iti uneg ti 10 nga aldaw kas baro a miembro ti ‘Ohana CCS, kontakennakanto ti Coordinator iti Taripato tapno tumulong kenka a mangpili ti Mangimaton iti Kaso/Ahensia. Mabalinmo met ti agpili iti Mangimaton iti Kaso/Ahensia babaen ti panagtawag ti Serbisio iti Kostumer. Dakami ti agpili ti para kenka no dika agpili.

Napateg la unay ti nasayaat a pannakipartner iti bukodmo ngnga Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso. Mangted gundaway kadakuada nga mangammo kadagiti kasapulam. Matulongandaka:

• Mangiyurnos kadagiti tagaipaay

• Manggun-od iti tulong manipud iti tagaipaay

• Mangikoordinar iti taripato manipud ti tagaipaaymo

• Mangsapul kadagiti sungbat dagiti salsaludsodmo maipapan iti benepisio, taripato iti salun-at ti ugali wenno ag-agas

Ti member ID kard-mo ket addaan ti impormasion no kasanom a kontaken ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam. Mabalinmo met ti umawag iti Serbisio iti Kostumer, ket tulongandaka a mangkontak iti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia

Masapul a personal a bisitaem iti bukodmo a Mangimaton iti Kaso tapno masigurado a masabet dagiti kasapulam. Maipakaammo kenka dagiti detalye no kasano kasansan dagitoy a miting. (Maammuam ti ad-adu pay maipapan kadagiti Mangimaton iti Kaso ken Ahensia iti daytoy a bokleta)

No dadduma, baka kayatmo ti umawag iti nars para iti madagdagus a sungbat iti saludsod maipapan iti salun-at ti ugali. Mabalin nga tawagam ti 24-Oras a Linia ti Pammagbaga ti Nars iti 1-800-919-8807. Makontakmo ida aniaman nga oras, uray kalpasan ti oras ti negosio, aldaw ti bakasyon wenno uray udi ti lawas. Adda ti nars a tumulong babaen iti telepono uray kadagitoy a gundaway. Mabalin a masungbatan ti nars dagiti salsaludsodmo ken tumulong kenka no saan a nasayaat ti rikriknam. Mabalin a kitaemto ti Linia ti Pammagbaga ti Nars a seksion iti daytoy a bokleta. No addaka iti krisis, mabalin nga usaren ti Crisis line ti Hawai‘i iti 832-3100 para iti O‘ahu wenno 1-800-753-6879 para kadagiti kabangibang nga isla.

Sino Ti Tawagam no Kasapulam ti Tulong Toll-Free a Numero ti Telepono

Linia para iti Krisis iti Hawai‘iO‘ahu: 832-3100

Dagiti Kabangibang nga Isla: 1-800-753-6879

24-Oras a Linia/Hotline ti Pammagbaga ti Nars

1-800-919-8807


Sino Ti Tawagam no Kasapulam ti Tulong Toll-Free a Numero ti Telepono

TTY 1-877-247-6272

Panagkiddaw iti Transportasyon (IntelliRide)

1-866-790-8858

Linya para iti Tulong iti Panaglugan iti Transportasion (IntelliRide)

1-866-481-9699

Parmasia1-888-846-4262

(TTY 1-877-247-6272)

Ti Dibisyon ti MED-QUEST iti Hawai‘i 1-800-316-8005

Serbisio iti Kostumer ti ‘Ohana1-888-846-4262

(TTY 1-877-247-6272)

Dadduma pay nga Napateg a Numero ti Telepono

Bisitaem ti Websitemi tapno Kanayonka a Mapakaammuan.Laglagipem ti kanayon a panagbisita iti website-mi. Maalam ti kabarwanan nga impormasion iti:

• Dagiti karbengan ken responsibilidad ti miembro• Dagiti kabarwanan nga impormasyon iti benepisio• Dagiti lokal a tagaipaay• Kasano a makaala kadagiti pagannurutan iti pannakaimaton ti panagusar• Panangsukat iti adres mo

Kasta met, mabalinka nga mangi-print iti temporario ‘a Ohana ID kard-mo, sa i-updatemo ti adres ken numero ti teleponom inton aglog-in ka iti secure portal. Bisitaem itan ti

www.ohanahealthplan.com!


Ti Programa ti OmbudsmanTi Departamento dagiti Serbisyo para kadagiti Tattao (DHS) iti Hawai‘i ti mangay-aywan iti Programa ti Ombudsman iti Medicaid. Daytoy a programa ket palubosanna ti Hilopa‘a, maysa nga independent reviewer, a mangasikaso kadagiti pakaseknan maipapan ti Medicaid a plano iti salun-at. Dagiti maammuanda nga impormasion ket makatulong iti pananggun-od kadagitoy a gandat:

• Tapno masigurado a makaala ka iti pannakataripato• Maipatungpal ti dekalidad a pannakataripato• Tapno masigurado a mapnek dagiti miembro a kas kenka kadagiti serbisio ti CCS

Ti programa ti Ombudsman ket mabalin kadagiti amin a miembro. Maammuam ti ad-adu pay babaen ti panangkontak ti Sentro ti Impormasyon iti Salun-at iti Nagbabaetan dagiti Pamilya iti Hilopa‘a (Hilopa‘a Family to Family Health Information Center). Mabalinmo a bisitaen ti website-da iti www.hilopaa.org. Mabalinka met nga agtawag, ag-email wenno fax babaen ti impormasion a masarakan dita baba:

Isla Numero ti Telepono

O‘ahu 1-808-791-3467

Hawai‘i 1-808-333-3053

Maui ken Lana‘i 1-808-270-1536

Moloka‘i 1-808-660-0063

Kaua‘i 1-808-240-0485

Email (sapasap nga impormasion): [email protected]

Email (Medicaid a salsaludsod): [email protected]

Fax ti O‘ahu: 1-808-531-3595


Ti Diksionario ti ‘Ohana CCS

Ti Pakauna a Bilin: Maysa a legal a papel a mangibagbaga iti doktor ken iti pamilyam iti kayatmo a pamay-an ti pannakataripato no agsakitka ken no kasapulan a mapaatiddog ti biagmo. Epektibo daytoy nu nakaru ti sakitmo a dimon kabaelan ti mangaramid iti desision.

Agapela: Dagiti kiddaw nga aramidem no dika umanamong kadagiti decisionmi a mangpaay, mangkissay wenno isardeng ti serbisio. Ti maysa a pannakabagim ket mabalin met nga agapela.

Ti Tagaipaay iti Salun-at ti Ugali: Dagiti Mangimaton iti Kaso, ahensia, dodoktor, lisensiado a clinical staff, espesialista, ospital, laboratorio, parmasia ken dadduma a pasilidad ti taripato ti salun-at a paset ti tagaipaay a network mi. Dagiti tagaipaay iti networkmi ti mangipaay kadagiti serbisio iti panangtaripato a diaya ti Medicaid ken mangasikaso kadagiti kasapulam mainaig iti taripato iti salun-at ti ugali.

Dagiti Benepisio: Dagiti taripato iti salun-at a sakupenmi.

Ti Mangimaton iti Kaso: Ti Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso ti mangpili iti Mangimaton iti Kaso a para kenka. Ti Mangimaton iti Kaso manipud iti dayta nga ahensia ti tumulong a mangasikaso iti pannakaipaay dagiti kasapulam a salun-at ti ugali. Matulongandaka a manggun-od kadagiti kasapulam a pannakataripato.

Ti Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso: Ti Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso ti mangay-aywan kadagiti Mangimaton iti Kaso iti organisasionda.

CCS: Dagiti Serbisio a Taripato iti Komunidad ket Medicaid insurance a programa ti estado. Mangipaay dagiti serbisio iti salun-at ti ugali kadagiti lehitimo a Medicaid a nataengan nga lehitimo met lang para kadagiti serbisio iti salun-at ti ugali a nalablabes pay ngem ti regular a masakupan ti Medicaid.


Ti pannakaikkat iti enrollment: Dagiti addang a mabalinmo a suroten no kayatmo ti pumanaw iti ‘Ohana CSS.

Ti Emerhensiya: Maysa a nakaru a medikal a kasasaad. Masapul a maasikaso a dagus

Generik nga Agas: Maysa nga agas nga addaan kadagiti kangrunaan a laok kas adda nagan na nga agas.

Ti Reklamo: No ipakaammom kadakami a saanka a napnek iti tagaipaaymo, ti plano wenno iti benepisio. Mabalinmo nga aramiden daytoy babaen iti surat wenno ibagamkadakami. Mabalinka nga mangidatag ti reklamo iti aniaman nga oras.

Ti Organisasion a Mangmentenar iti Salun-at (HMO): Maysa a kumpanya a makitintinnulong kadagiti doktor, parmasia, laboratoryo ken ospital. Ar-aramidenda daytoy tapno maipaayda ti dekalidad a pannakataripato iti salun-at kadagiti miembro da (kitaem met ti Maimaton a Plano ti Taripato).

Ti Pasyente a Mayospital: Maysa a pasyente a naospital iti nasursurok ngem 24 nga oras.

Ti Maimaton a Plano ti Taripato: Maysa a plano a mabalinmo a pilien a tumulong kenka kadagiti amin a kasapulam a pannakataripato iti salun-at. Ti Maimaton a Plano ti Taripato kas iti ‘Ohana CSS ket makatulong kenka, ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam ken dadduma pay a tagaipaay iti salun-at a mangikoordinar para ti taripatom iti salun-at ti ugali. Ti tagaipaay ket kairamanan dagiti Mangimaton iti Kaso, dagiti ahensia, dodoktor, lisensiado a staff ti klinika, espesialista, ospital, laboratoryo, parmasia ken dadduma pay.

Dagiti Serbisio a Kasapulan a Medikal: Dagiti serbisio iti salun-at a kasapulam tapno aglaing ken agtalinaed a nasalun-at.

Ti Medicare: Ti Medicare ket maysa a programan ti pederal nga health insurance para kadagiti tattao nga agtawen iti 65 agpangato wenno kadagiti baldado.


Ti Dibision ti Med-QUEST (MQD): Maysa a paset ti Departamento ti Estado kadagiti Serbisyo Para Kadagiti Tattao. Mangimanmanehar kadagiti programa ti Medicaid a kairamanan ti QUEST Integration ken CCS.

Ti Miembro: Maysa a tao a nangala iti plano.

‘Ohana CCS ID Kard: Maysa nga ID kard a mangipakita a miembroka iti plano.

Ti Pasyente a Saan a Mayospital: Maysa a pasyente a mangala ti taripato ti salun-at, kadawyan a ti ospital ngem saan a kasapulan nga agpatnag iti ospital.

Ti Over-the-Counter Drugs: Ag-agas a saan a nakadulin ken saan nga agkasapulan iti reseta ti doktor.

Ti Network ti Parmasia: Maysa a grupo dagiti botika a mabalin a paggatangan dagiti miembro.

Ti Kalpasan ti Estabilisasyon: Kanayonan a pannakataripato kalpasan ti pannaka-ospital tapno masigurado ti panaglaingmo.

Ti Listaan ti Naipangruna nga Agas (PDL): Dagiti agas nga inaprobaran ti Parmasia ken Terapyutika (P&T) a Komite a buoen dagiti doktor ken dagiti parmasiutika ti ‘Ohana CCS. Dagitoy nga agas ket natalged ken nalaklaka. Adu pay nga impormasion ti masapulam maipapan iti listaan ken panagpaagas a sakupen iti Prescription Drug Services iti seksyon daytoy a bokleta.


Dagiti Naireseta nga Agas: Agas nga inreseta wenno impalubos ti doktormo.

Ti Tagaipaay iti Kangrunaan a Taripato (PCP): Ti personal a doktormo wenno maysa nga Nakarehistro a Nars a Nangato ti Adalna. Imatonanda ti amin a medikal a pannakaaywan ti salun-at a kasapulam.

Ti Naisakbay a Pammalubos (Prior Authorization): No masapul nga aprobaranmi ti OK ti maysa a panagpaagas sakbay nga awatem dagita.

Dagiti Tagaipaay: Dagiti makitintinnulong iti plano a mangipaay iti pannakataripato iti salun-at kadagiti miembro. Karaman ditoy dagiti Mangimaton iti Kaso, ahensia, lisensiado a staff ti klinika, dodoktor, ospital, parmasia, laboratoryo ken dadduma pay.

Ti QUEST Integration: Maysa a programa iti maimaton a taripato. Mangipapaay kadagiti benepisyo iti panangtaripato, kairamanan ditoy dagiti serbisio ti ababa ken napaut a taripato para kadagiti lehitimo nga indibidwal, pamilia ken ub-ubbing iti sidong ti plano ti Medicaid iti estado.

Ti Referral (Panangirekomenda): No ibaondaka ti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia iti sabali a tagaipaay iti salun-at.

Ti Espesialista: Maysa a doktor a nakapokus iti maysa nga espesipiko a tay-ak ti medisina.

Ti Panagagas: Ti taripato a magun-odmo manipud kadagiti dodoktor ken kadagiti pasilidad


Dagiti Basics ti Medicare

Ti Medicare ket maysa a programa ti federal iti insurance a mangbaybayad kadagiti partikular a babayadan iti panangtaripato iti salun-at. Magun-odan dagiti umili ti US nga agtawen iti 65 wenno nangatngato ken dadduma a tattao nga addaan iti disabilidad nga agtawen iti 65 ken nababbaba. Sakupen ti nadumaduma a paset ti Medicare Insurance Program ti agduduma a serbisio. Dagiti paset ti Medicare ket:

• Medicare Paset A – sakupenna dagiti pasyente nga agpaadmit iti ospital• Medicare Paset B – sakupenna dagiti doktor ken serbisio para kadagiti pasyente a saan

nga agpatnag iti ospital• Medicare Paset C – mangipaay iti opsion a pagpilian kadagiti plano ti pannakataripato ti

salun-at• Medicare Paset D – sakupenna dagiti naireseta nga agas para kadagiti tattao iti

Medicare

Panangrugi Kadakami



Kasano a Maalam ti Naan-anay a Benepisio iti planom

Adtoy ti sumagmamano nga importante a banag a laglagipem bayat iti panangrugim iti ‘Ohana CSS.

I-tsekmo ti ID kardmo ken idulinmo dayta iti natalged a lugarMasapul a naawatmon iti koreo ti ‘Ohana CSS member ID kardmo. Awitem a kanayon daytoy a kard ken ti QUEST Integration Medicaid kardmo.

Masapulmo ti ‘Ohana CSS ID kardmo iti tunggal manggun-odka kadagiti serbisio iti salun-at ti ugali. Kayatna a sawen a masapulmo ti kardmo no:

• Bisitaem ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam wenno ti tagaipaaymo iti salun-at• Mapanka iti siled ti emerhensiya, pasilidad ti naganat a taripato, wenno ospital para

kadagiti serbisio iti salun-at ti ugali• Alaen dagiti naireseta nga agas manipud iti parmasia• Agpaeksamenka para iti salun-at iti mental

Tumawagka a dagus iti Serbisio iti Kostumer ti ‘Ohana CSS no:

• Saanmo pay a naawat ti kardmo• Adda saan nga usto nga impormasion iti kardmo• Napukawmo ti kardmo


Piliem iti bukodmo nga Ahensia iti Pannakaimaton ti KasoMasapulmo ti mangpili iti bukodmo nga Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso. Mabalin nga inaramidmon daytoy. Mabalinmo a tawagan ti Serbisio iti Kostumer no mangpilika iti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam. Mabalinmo ti dumawat iti impormasion maipapan iti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia kas koma iti kinasiasinoda ken iti kualipikasionda

Mabalinmo ti mangpili iti Mangimaton iti Kaso/Ahensia babaen iti panangtawagmo iti Serbisio iti Kostumer iti uneg ti 10 nga aldaw a manipud panagbalinmo a miembro ti ‘Ohana. Dakami ti agpili ti para kenka no dika agpili.

Am-ammuem ti Mangimaton iti Kasom ken Ahensiam Ti pinilim nga Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso ti mangikonekta kenka iti Mangimaton iti Kaso tapno maiyeskediul ti rupan-rupa nga panangsukimat iti salun-at ti ugali ti uneg ti 30 nga aldaw. Tumulong ti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia iti pannakakoordinar dagiti benepisyom tapno masabet dagiti kasapulam a pannakataripato iti salun-at ti ugali. Ti gandat da ket matulongandaka a magun-odam dagiti pannakataripato a kasapulam.

Mabalinmo a makontak ti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia babaen iti panagtawagmo iti opisinana. Masapul a nakaimprenta dita ‘Ohana CSS ID kardmo ti nagan

HI031561_CAD_IDC_ENG_SAMPLE State Approved 07082015 70726©WellCare 2015 HI_09_15

Member Name: Jane A. SmithMember ID: 9876543210Medicaid ID: 567801234

Case Manager/Agency: John Adams1-808-123-45671234 Oak StreetSuite 123Waipahu, HI 96797Third Party Liability: NEffective Date: 01/01/2016

C O M M U N I T Y C A R E S E R V I C E S ( C C S )

www.ohanaccs.comIf you have a behavioral health emergency, call 911. Or go to the nearest emergency room.

For non-emergencies, you can call our 24-hour toll-free hotline. And don’t forget to call your ‘Ohana CCS Case Manager/Agency.

Customer Service: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-846-4262 (TTY: 1-877-247-6272)24-Hour Hotline: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-919-8807

‘Ohana Health Plan CCS949 Kamokila Boulevard

3rd Floor, Suite 350 Kapolei, HI 96707

Mail behavioral health-related claims to: ‘Ohana Health Plan CCS RxBIN: 004336 P.O. Box 31372 RxPCN: ADV Tampa, FL 33631-3372 RxGRP: RX8886

‘Ohana Health Plan, a plan offered by WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.

HI031561_CAD_IDC_ENG_SAMPLE State Approved 07082015 70726©WellCare 2015 HI_09_15

Member Name: Jane A. SmithMember ID: 9876543210Medicaid ID: 567801234

Case Manager/Agency: John Adams1-808-123-45671234 Oak StreetSuite 123Waipahu, HI 96797Third Party Liability: NEffective Date: 01/01/2016

C O M M U N I T Y C A R E S E R V I C E S ( C C S )

www.ohanaccs.comIf you have a behavioral health emergency, call 911. Or go to the nearest emergency room.

For non-emergencies, you can call our 24-hour toll-free hotline. And don’t forget to call your ‘Ohana CCS Case Manager/Agency.

Customer Service: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-846-4262 (TTY: 1-877-247-6272)24-Hour Hotline: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-919-8807

‘Ohana Health Plan CCS949 Kamokila Boulevard

3rd Floor, Suite 350 Kapolei, HI 96707

Mail behavioral health-related claims to: ‘Ohana Health Plan CCS RxBIN: 004336 P.O. Box 31372 RxPCN: ADV Tampa, FL 33631-3372 RxGRP: RX8886

‘Ohana Health Plan, a plan offered by WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.

Ti naganmo

Ti numero ti ‘Ohana IDim

Ti numero ti Medicaid IDim

Kasano a kontaken dakami

Dagiti kasapulan nga impormasion dagiti tagaipaaymo tapno mailistada nga usto dagiti sisingiren a serbisio/pannakataripatom

Ti petsa a nangrugika a miembro ti ‘Ohana

Ti websitemi

Ti impormasion a pangkontakan iti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam


ken numero iti telepono ti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia. Napateg la unay ti nasayaat a pannakipartner iti bukodmo nga Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso. Mangited panawen kanyada a mangammo kadagiti kasapulam ken matulonganka a manggun-od kadagiti kasapulam a pannakataripato. Mapalubosanka a mangsukat iti bukodmo nga Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso mamitlo a daras iti tinawen. Pangaasim ta kitaem ti detalye dita baba.

Panangsukat iti Mangimaton iti Kasom/AhensiamMabalinmo a sukatan ti bukodmo a Mangimaton iti Kaso bayat iti kaaddam iti isu met laeng nga Ahensia. Tumawagka laeng iti Ahensia no agkiddawka iti baro a Mangimaton iti Kaso.

Addaanka met iti opsion a mangbaliw iti bukodmo nga Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso. Tapno maaramidmo daytoy, mabalinmo a tawagan ti Serbisio iti Kostumer. Ti naaprobaran a panagbalbaliw ket agkurrin iti umuna nga aldaw iti sumaruno a bulan. Mapalubosanka a mangbaliw iti bukodmo nga Ahensia iti Pannakaimaton ti Kaso agingga iti mamitlo a daras kada tawen.

Ipaw-itmi kenka ti baro nga ‘Ohana CCS ID kardmo kalpasan a mabaliwan dayta. Pangaasim ta itultuloymo nga usaren ti daan nga kardmo tapno makaawatka latta kadagiti serbisio agingga a maawatmon ti baro a kardmo babaen iti koreo. Apaman a maawatmon ti baro nga ‘Ohana CSS ID kardmo, siguraduem nga umno dagiti impormasion iti dayta. Dadaelemon ti daan nga ‘Ohana CCS ID kardmo.

Pakasarakan kadi iti listaan kadagiti Mangimaton iti Kasomi/Ahensiami:

• Kitaem iti Direktoryo ti Tagaipaay

• Bisitaem ti website mi iti www.ohanahealthplan.com• Tawagam ti Serbisio iti Kostumer

Kasano a makagun-od kadagiti serbisio sakbay a maaddaan iti Mangimaton iti Kaso/Ahensia Apaman a makimiembro ka iti ‘Ohana CCS, makagun-odkan kadagiti serbisio sakbay pay a maaddaanka iti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia. Mangpilika iti tagaipaay a paset ti networkmi tapno maited ti pannakataripato a kasapulam. Mabalinmo a makita ti listaan dagiti tagaipaay iti website mi iti www.ohanahealthplan.com.

Tumawagka tapno makiapoinment ket ibagam a miembro ka iti ‘Ohana CCS. Ipakitam ti welcome lettermo no bumisitaka kanyada. Karamanan a linaon ti welcome lettermo ket ti numero ti bukodmo a member ID ken ti pammaneknek a miembroka ti ‘Ohana CCS.

Mabalinmo met a tawagan ti Serbisio iti Kostumer. Tulongandaka a magun-odmo dagiti serbisio a kasapulam agingga a sumangpet ti ID Kardmo a naglaon kadagiti impormasion maipapan iti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia.


Ammoen ti 24-oras a Linia ti Pammagbaga ti NarsLibre ti 24-oras a Linia ti Pammagbaga ti Nars mi. Mabalinmo a tawagan ti linia iti uneg ti 24 nga oras iti inaldaw, iti 7 nga aldaw iti maysa a lawas. Makatawagka iti aniaman nga aldaw iti uneg ti makatawen. Tumawagka iti toll-free 1-800-919-8807. Tumawagka iti aniaman nga oras a kasapulam ti balakad iti salun-at.

Adda a kanayon ti nars a sidadaan a tumulong. Mabalinmo a tawagan ti Linia ti Pammagbaga ti Nars sakbayka nga umawag iti doktor wenno mapan iti ospital.

No adda emerhensiyaNo adda emerhensiya iti salun-at, mapanka iti ospital wenno tawagam ti 911. Pangaasim ta basaem Dagiti Serbisio nga Emerhensia a paset daytoy a bokleta. Ibagana no kasanoka a makaawat iti pannakataripato. Mangted met ti ehemplo dagiti emerhensiya.

Tawagannakami, bagaannakamiAddaan ka kadi iti saludsod? Awagannakami. Adda tagaipatarusmi para kadagiti amin a pagsasao. Adda materialesmi iti Ilocano, Chinese (traditional), Korean, Vietnamese, dadakkel letrana, audio tapes ken Braille. Adda met dagiti serbisio a Sign Language para kadagiti addaan problema iti panagdengngeg a miembro. Libre amin dagitoy a serbisio. Tumawagka ti toll-free 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272) iti lawasna manipud 7:45 a.m. agingga 4:30 p.m. HST. Mabalin mo ti mangibati ti saan nga emerhensiya a mensahe kalpasan ti oras.ti trabaho. Umawagkami met kenka kalpasan ti maysa a business day. Mabalinmo met nga ipaw-it ti suratmo iti Serbisio iti Kostumer iti:

No adda emerhensiya, mapanka iti ospital wenno tawagam nga umuna ti 911.

‘Ohana CCS Customer Service 949 Kamokila Boulevard 3rd Floor, Suite 350 Kapolei, HI 96707


Napateg met a pakaammuoan nakami no adda dakkel a panagbalbaliw iti biagmo. Kaspagarigan, no:

• Agsukatka iti nagan ken/wenno adres

• Nagasawaka wenno nagdiborsio

• Natayan iti asawa wenno anak

• Addaanka iti health insurance iti sabali pay a kumpanya

Adda dagiti karbengan ken responsibilidad dagiti miembro ti ‘Ohana CCSAdda dagiti karbengam kas miembro ti ‘Ohana CCS. Adda met dagiti responsabilidadmo. Mabasamto dagita iti daytoy a bokleta. Nakasaganakan a mangusar iti amin a benepisio a maalam iti ‘Ohana CCS. Padpadaananmi ti panagserbi mi kenka.


Ti Panangaramid kadagiti Appointments

Adda dagiti paglintegan ti Estado tapno masigurado a makadanonka iti umno a tiempo iti appointmentmo. (Maawagan daytoy nga “access to care.”)

Ikkannaka ti sumaganad a listaan iti ideya no kasano kabayag ti panagala ti appointment.

Ti kabayag ti panaguray para iti apointmentmo ket nakadepende iti klase ti kasapulam a pannakataripato. Laglagipem dagitoy no agpa-apointmentka. Masapul a:

• Makaala a dagus iti emerhensiya a taripato (iti agpada a sakop ken ruar ti lugar ti serbisio) 24 nga oras iti inaldaw, 7 nga aldaw iti kada lawas (saan a kasapulan ti naisakbay nga pammalubos para iti emerhensiya a serbisio, ngem saan a masakupan dagiti emerhensiya a serbisio iti ruar ti U.S.)

• Makaalaka kadagiti kasapulan la unay a pannakataripato iti uneg ti 72 nga oras.

• Makaalaka kadagiti regular a panagkasapulan iti pannakataripato iti uneg ti 21 nga aldaw.

• Makaalaka kadagiti espesialista ken hospital stays para kadagiti saan nga emerhensiya iti uneg ti 4 a lawas.

• Makaalaka iti kanayonan a pannakataripato, no kasapulan, kalpasan ti hospital stay.

Rumbeng a saan a lumabes iti 45 minuto ti panaguraymo no dimmanonkan iti nakaschedule nga appointment mo. No marigatanka a makaala iti pannakataripato, awagannakami. Makatulongkami a mangaramid ti appointment para kenka.

Klase ti Tagaipaay iti Salun-at ti Ugali

No Agnanaedka iti Urban Area

No Agnanaedka iti Rural Area

Dagiti ospital, pasilidad para serbisio iti

emerhensiya, tagaipaay iti salun-at iti panunot

30-minutos a panagmaneho

60-minutos a panagmaneho

Dagiti Parmasia15-minutos a

panagmaneho60-minutos a panagmaneho

24-oras a parmasia60-minutos a panagmaneho

N/A

Ti Plano iti Salun-at Mo



Dagiti Masakupan a Serbisio

Addaankami iti network dagiti tagaipaay a mangipapaay kadagiti kasapulam a pannakataripato. Karaman dagiti Mangimaton iti Kaso/Ahensia, ospital ken dadduma pay a tagaipaay. Ipapaayda dagdagiti serbisio iti salun-at ti ugali a masakupan ti Medicaid a maikari kenka.

Dagiti Sakop ken Limitasion dagiti Serbisio iti Ugali

Dagiti Serbisio Dagiti Sakopna ken Limitasion

Dagiti Serbisio para ti Alcohol ken Kinadependar iti Kemikal

Amin a Serbisio a Kasapulan a Medikal

Dagiti Serbisio para iti Krisis

• 24 oras iti inaldaw, 7 nga aldaw iti makalawas emerhensiya/interbension para iti krisis

• Ti Hotline no adda Krisis • Serbisio para iti pagtaengan no adda krisis• Ti Estabilisasyon ti Krisis• Mobile a panagresponde nu adda iti Krisis

Dagiti Serbisio para iti Pasyente a Saan a Mayospital ket kairamanan ti:

• Agtultuloy a treatment teams• Suporta ken edukasion para ti Pamilya/kolateral a

terapyutika• Indibidual/grupo a panagpaagas ken panagpabalakad• Panagpili, panagpalista ken referral• Panagagas/panangplano iti serbisio• Dadduma pay a terapyutika a serbisio a medikal

a kasapulan



Panageksamen

• Dadduma pay a medikal a kasapulan a serbisio iti pannakasukimat ti salun-at ti ugali a kairamananen ti labs

• Psychiatric wenno psychological a pannakatingiting ken panangagas (kairamanan ti pannakatingiting iti neuropsychological)

• Testing iti Psychological• Rekord iti Psychosocial• Pannakascreen ken pannakamonitor ti panagpaagas iti

panagusar ti droga ken diperensiya iti panunot

Departamento ti Emerhensiya (Dagiti serbisio ti ED)

• Aniaman a naited a serbisio para kadagiti pasyente a mayospital: ken pasyente a saan a mayospital babaen ti kualipikado a tagaipaay; kasapulan a dagitoy a serbisio ket eksamenenda wenno mapatalnada ti maysa nga emerhensiya a medikal a kasasaad.

• Ti maysa nga emerhensiya a medikal a kasasaad ket masapul a resulta ti serious mental illness (SMI) wenno diagnosis iti serious and persistent mental illness (SPMI). Ti plano iti salun-at ket saan na a mabalin a pagtalikudan ti bayad para kadagitoy a serbisio no dayta ket instruksion ti pannakabagi ti plano ti salun-at iti miembro a dumawat kadagita a serbisio.

Ti Sikayatriya a Pannakayospital ti Pasyente (24 nga oras)

• Dagiti Serbisio ti Ancillary• Dagiti Serbisio iti Pannaka-eksamen• Dagiti Suplay a Medikal, aparato ken droga• Ti taripato ti nars• Dadduma pay a serbisio a medikal a kasapulan• Dadduma pay a serbisio ti mangngagas no kasapulan• Pisikal, occupational, speech ken language therapy• Dagiti Serbisio a Kalpasan ti estabilisasyon• Dagiti serbisio iti Psychiatry• Kuarto ken Panagyan



Ti Mangimaton iti Intensibo a Kaso

• Ti pannakatingiting ti kaso

• Panangplano para iti Kaso (panangplano iti serbisio, panangplano iti pannakataripato)

• Pannakikoordinar iti plano ti salun-at ken PCP ti miembro

• Agdama a panagmonitor ken koordinasion ti serbisio

• Panangdanon

Pannakaimanehar ti Medikasion

• Balakad ken edukasion maipapan iti panagpaagas

• Pannakatingiting ti Panagpaagas

• Psychotropic a medikasion

Dagiti serbisio iti Methadone Management

Kairamanan ti pannakaited ti methadone wenno umno nga alternatibo (i.e. LAAM wenno buprenorphine) ken dagiti serbisio a balakad iti saan a mayospital a pasyente



Ti Masakupan a Ruar-ti-Estado ken Ruar-ti-Isla

Mangipaay kadagiti aniaman a medikal a kasapulan a masakupan a serbisio a saan a naiskedyul no awan dagitoy iti isla nga ayanmo wenno iti Hawai‘i. Iraman na dagitoy ti:

• Referal para iti espesialista nga adda iti ruar ti estado wenno ruar ti isla wenno pasilidad

• Transportasion a mapan ken agsubli iti lugar ti referal

• Panagdagus ken dagiti makan

• Parabantay (no napalubosan)

Mabalin a nga agkasapulan iti naisakbay a pammalubos

Partial a Pannakaospital wenno Pannakaospital kas Intensibo a Pasyente a Saan a Mayospital a kairamanan ti:

• Pannakaeksamen

• Dagiti Medikal a kasapulan

• Pannakaimanehar ti Medikasion

• Dagiti Naireseta nga agas

• Dagiti serbisio ti panangagas kairamanan ti therapy para ti indibidual, pamilia, ken grupo ken aftercare

• Dadduma pay a serbisio a medikal a kasapulan

Espesialista iti Kakadua Suporta manipud kadagiti kakadua iti salun-at ti ugali



Dagiti mairesreseta nga Agas

Sakupen ti plano dagiti agas iti salun-at ti ugali a nakalista iti Listaan ti Naipangruna nga Agas (PDL). Mabalin nga adda met iti listaan dagiti agas nga adda limitasionna a kas iti naisakbay a pammalubos, limitasion iti bilang, step therapy, limitasion iti edad wenno gender. Mabalin met a masakupan dagiti alternatibo nga agas no adda naisakbay a pammalubos a naaramid.

Dagiti Serbisio ti Psychosocial a Rehabilitasyon/Clubhouse

• Pannakaagas iti tiempo ti Aldaw

• Intensibo a pannakaagas iti tiempo ti aldaw

• Dagiti serbisio ti Pannakaagas idiay Pagtaengan

• Dagiti serbisio ti panangagas ti Sosyal/pangliwliwa a terapiya

• Ti serbisio para iti panangtingiting ti trabaho

Ti Pannakabagi nga Agbayad

Dagiti Serbisio iti panag-badyet



Dagiti Serbisio ti Tulong para ti Pannakaemplyo

• Ti serbisio a para ti sakbay a pannakaemplyo

• Ti serbisio para iti panangtingiting ti trabaho

Tulong para iti BalayTumulong ti Mangimaton iti Kaso nga agsapul ken mangmantenar iti balay

Dagiti Suporta iti Terapyutika a Panagbiag

Kairamanan dagiti espesyal a pasilidad ti panagagas bayat ti kaadda iti pagtaengan



Transportasion

Maipaay kadagiti emerhensiya ken saan nga emerhensiya a serbisyo iti daga ken tangatang mapan ken agawid manipud kadagiti medikal a kasapulan nga appointment ti tagaipaay para kadagiti miembro nga:

• Awan paglugananna

• Agnanaed kadagiti lugar nga awanan pangpasahero a lugan

• Saan a makalugan a bukbukodna iti pangpasahero a lugan gapu iti mental a kasasaadna

• Saan nga agnanaed kadagiti pagtaengan ti community care foster a pamilia, pagaywanan kadagiti natataengan, wenno iti expanded adult residential care wenno domiciliary home

Saan a maipaay ti transportasion kadagiti programa iti aldaw a saan a medikal a kasapulan.

Kasapulan ti pammalubos para ti aniaman a biyahe nga ad-adayo ngem 50 a milya manipud ti lugar a pagluganan. Mabalin nga agkasapulan iti naisakbay a pammalubos.

Dagiti Serbisio para iti Naganat a Taripato

Masakupan kas maysa a medikal a kasapulan. Saan a masapul ti naisakbay a pammalubos.

Dagiti dadduma pay a Serbisio

• Panangmantener iti kina-lehitimo ti medikal a tulong para ti miembro

• Dadduma pay a medikal a kasapulan a serbisio ti mangngagas a lisensiado ken/wenno sertipikado a mangipaay iti panangtaripato

• Dadduma pay a medikal a kasapulan a serbisio iti panangagas a kairamanan dagiti serbisio a manglapped ti pannakaospital


Mabalinmo latta ti umawat iti saan a masakupan a serbisio. Ngem bayadam a direkta ti tagaipaay. Masapul a sika ken ti tagaipaaymo ket mangaramid ti kasuratan iti tulag yo.

Mabalin a saannaka a singiren ti tagaipaay uray di binayadan ti plano iti salun-at ida no dida sinurot dagiti pamay-anmi.

Saanmo a mapukaw dagiti benepisiom iti Medicaid uray no dim bayadan dagiti serbisio a saan a masakupan ti planom para iti salun-at.

Pananggun-od Kadagiti Saan a Masakupan a Serbisio

Dagiti Serbisio a Saan a Masakupan ti ‘Ohana CCS ken Dibision ti Med-QUEST

• Ti taripato iti salun-at ti ugali iti sabali a nasyon

• Dagiti proseso ti panagpapintas

• Dagiti proseso nga experimental ken investigational

• Dagiti serbisio a saan a para ti pannakaagas ti taripato iti salun-at ti ugali


Dagiti Serbisio para kadagiti Naireseta nga Agas

Dagiti Reseta ken Panang-Access iti Parmasia

Kasanoak a makaala ti reseta?Masapul nga aggapu iti doktormo dagiti reseta.

Ania dagiti botika a pakaalaak kadagiti naireseta?Masapul a makumpleto dagiti naireseta babaen kadagiti botika iti network-mi. Ti listaan dagitoy a botika ket adda idiay pharmacy section ti Direktoryo ti Tagaipaay ken iti www.ohanahealthplan.com. Mabalinmo met a maala dagiti naireseta kenka babaen ti mail-order a serbisio ti ‘Ohana CCS. Kontakem ti Serbisio iti Kostumer tapno maammuam ti maipapan kadaytoy a programa.

Ania dagiti proseso tapno maala dagiti naireseta?Ipakitam ti ‘Ohana CCS ID kard-mo no iyawatmo iti pharmacist ti reseta nga adda kenka. Awan ti co-pay para kadagiti naireseta nga agas a para kadagiti Medicaid–only members Mabalin nga adda co-pay nu adda sabali nga insurans kas koma ti Medicare.

Ti Listaan ti Naipangruna nga Agas

Ania dagiti agas a bayadan ti ‘Ohana CCS?Bayadan ti ‘Ohana CCS dagiti agas nga adda iti Listaan ti Naipangruna nga Agas (PDL) mi. Dagiti doktor ken pharmacist ti agdesision no ania dagiti agas a mairaman iti listaan. Usaren ti doktor wenno tagaipaaymo ti listaan no iresetaandaka iti agas para kadagiti kasapulam a salun-at ti ugali. Adda dagiti agas a kasapulan nga aprobaran babaen ti Coverage Determination Request (CDR) nga asikasuen ti doktormo. (Dagiti CDR ket para kadagiti agas a kasapulan ti naisakbay nga pammalubos ken dagiti saan a nailista iti PDL.) Adda met dagiti agas a karaman iti PDL nga adda limitasionna a kas iti agkasapulan iti naisakbay nga pammalubos, limitasion iti bilang, step therapy, ken limitasion iti edad wenno gender. No kayatmo a makita ti listaan, masarakam dayta iti website-mi. Luktam ti www.ohanahealthplan.com.

Siguraduem a naitugotmo ti amin ID kardmo iti taripato iti salun-at no mapanmo alaen dagiti naireseta kenka. Karaman kadagita ti Medicare, QUEST Integration ken CCS ID kard-mo.


Adda kadi dagiti agas a saan a bayadan ti ‘Ohana CCS?Saan a bayadan ti plano dagiti agas a mangtaming kadagiti sakit a saan a mainaig iti taripatom iti salun-at ti ugali. Kairamanan dagiti:

• Dagiti medikasion a mangmanehar ti ut-ot• Dagiti medikasion a sakupen ti sabali a Medicaid wenno Medicare plan

Makaalaak kadi ti aniaman nga agas a kayatko?Maalam ti amin nga agas a kasapulan para iti salun-atmo iti ugali. Mabalin a mairaman dagiti agas nga inorder dagiti doktormo no addada iti Listaan ti Naipangruna nga Agas (kitaem ti immuna a panid). Tawagam ti Serbisio iti Kostumer no adda aniaman a saludsodmo. Adda dagiti situasion a dawaten mi a padasem ti dadduma a klase ti agas sakbay a maited kenka ti kayatmo nga agas. Mabalin a dimi aprobaran ti kiddaw-mo nga agas no dim umuna a padasen ti alternatibo nga agas.

Agpada kadi a nasayaat dagiti generik ken addaan nagan nga agas?Wen. Agpada ti epekto dagiti generik ken adda nagan na nga agas. Agpada dagiti aktibo nga ingredients da.

Ti Direkta a Reimbursement ti Miembro

Ania ti Direkta a Reimbursement ti Miembro a medikasion?No dadduma, mabalin a bukodmo a kuarta ti usarem a gumatang iti sabali a parmasia. Mapasamak dayta no malipatam nga itugot wenno ipakita ti CCS ID kard-mo. No nakagatangkan, ikkandaka iti 36 a bulan tapno ipatulodmo kadakami ti claim form ken dagiti resibo tapno maisubli ti nagastom. Maaw-awagan dayta iti Direkta a Reimbursement ti Miembro, wenno DMR. Tapno makaalaka iti claim form, tawagam ti Serbisio iti Kostumer a toll-free iti 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272). Makontaknakami iti Lunes agingga iti Biernes iti 7:45 a.m. agingga iti 4:30 p.m. HST. Mabalinmo met ti ag-online iti www.ohanahealthplan.com.

Pangipaw-itak ti DMR request ko?

Ipatulodmo ti form iti:

‘Ohana CCS Health Plan Reimbursement Department P.O. Box 31577 Tampa, FL 33631-3577


Ania dagiti mabalinko nga iraman iti tunggal DMR request ko tapno maaprobaran?

• Nakumpleto, napirmaan a DMR form• Detalyado a resibo dagiti naireseta (saan a maawat dagiti naisurat ti ima a resibo)

wenno ti imprenta ti parmasia nga addaan kadagitoy nga impormasion: nagan ti miembro, nagan ti parmasia, nagan ti doktor, nagan ti agas, kapigsa ti agas, kaadu ti agas, no mano nga agas ti mausar iti kada aldaw ken no mano ti binayadam

• Resibo manipud ti cash register a pakakitaan ti petsa ti pannakabayad ti naireseta ken no mano ti nabayadan

Masapul a karaman amin dagiti naibaga iti ngato. Ta no saan, saan mi nga awaten dayta a DMR. Mabalinmo nga uliten nga ipatulod ti request-mo no adda kurang nga impormasion.

Mano ti maisubli kaniak?No ti pannakaagasmo ket karaman iti benepisio a masakupan, makaawatka iti tseke sigun iti kantidadna iti plano, saan a ti presiona iti merkado.

Kasano kabayag ti urayek santo maisubli kaniak ti kuartak?Kaaduanna ket uppat agingga iti innem a lawas manipud iti panangipatulodmo iti DMR form. Siguraduem a kompleto ti form ken adda ti amin nga impormasion. Ta no saan, mabalin a maitantan wenno di maaprobaran ti kiddaw-mo. Maiyaplikar dagiti formulary guidelines iti amin a reimbursement requests.

Kasano no diak kayat ti desisyon a naaramid?Mabalin a dimo kayat ti desisyon nga inaramid mi. Adda kalintegam nga agapela. Kitaem ti Member Grievance and Appeals Procedures a linaon daytoy a libro para iti kanayonan nga impormasion maipapan iti kalintegam nga agapela.


Transportasion

Ituloddaka iti kasapulan a pakaipanam no adda emerhensiya. Ipaay mi met dagiti serbisio para iti saan nga emerhensiya a transportasion (NET) mapan ken agawid kadagiti medikal a kasapulan nga appointments para kadagiti miembro nga:

• Awan paglugananna• Agnanaed kadagiti lugar nga awanan pangpasahero a lugan• Saan a makalugan a bukbukodna gapu iti kondisyon ti salun-atna

No tumawagka para iti serbisio ti NET, agsapul kami pay ti awan bayad na a mabalin a maipaay kenka. Kas kadagiti:

• Pannakausar ti bukodmo a lugan• Ti pamiliam, gagayyemmo, ken dagiti boluntario a serbisio wenno ti pasilidad nga

agserserbi kenkaNo saan a mabalin dagita, agsapulkami iti sabali a pamay-an tapno maitedmi kenka ti serbisio ti NET. Idiay O‘ahu, adda dua a pagpilian: bus ken dagit serbisio ti TheHandi-Van. Ikkandaka iti bus passes wenno TheHandi-Van passes tapno makapanka iti appointmentmo. Iti dadduma nga isla, mausar dagiti bus no adda.Mausar ti serbisio ti bus no:

• Mayat ti pisikal a kondisyon mo (makapagnaka a bukbukodmo wenno babaen ti wheelchair)

• No ti pagnaedam ket kagudwa a milya manipud iti bus stopKEN

• No saan nga ad-adayo ngem kagudua a milia ti kaadayo ti papanam manipud iti bus stop• No agnaed ka iti O‘ahu, mabalinka nga aglugan iti TheHandi-Van. Dagitoy a serbisyo ket

para kadagiti tattao nga baldado a saan a makalugan iti bus. Mausar ti TheHandi-Van no:• No saan nga ipalubos ti pisikal a kondisionmo nga agluganka iti bus

KEN• Kwalipikado ka para iti dayta a serbisio

Masapul a kwalipikado ka tapno makalugan ka iti TheHandi-Van. Masarakan ti TheHandi-Van Eligibility Center idiay: The First Insurance Center, 1100 Ward Avenue, Suite 835, Honolulu, HI 96814-1613.Nakalukat ti center manipud iti Lunes agingga iti Biyernes manipud iti 8 a.m. agingga iti 5 p.m. HST. Mabalin a tawagam ti 1-808-538-0033 para iti ad-adu pay nga impormasion wenno tapno mayeskediul ti personal a pannakainterbium.


Dagiti Saludsod?• Kasano no ibaga ti medikal a tagaipaaymo a dika mabalin nga aglugan iti bus wenno

TheHandi-Van? • Kasano no awan dagita a serbisio iti lugaryo?

Tulongandaka a makasapul iti pamay-an tapno makapanka iti kasapulan a papanam.

Kasaritam met ti tagaipaaymo maipapan kadagiti agdama nga appointment mo. Mabalin nga isuna ti ag-request iti NET para kenka.

3 nga addang tapno mausarmo ti benepisio ti transportasionmo1. Agpayeskediulka iti panagluganmo babaen ti panangtawagmo iti Intelliride toll-free.

Ti numeroda ket 1-866-790-8858. Matulongannaka met ti Serbisio iti Kostumer.

2. Tumawagka a nasapsapa 2 nga aldaw nga adda serrek iti opisina (48 nga oras) sakbay ti appointment mo. Mabalinka nga agpayeskediul ti panaglugan no nasapsapa la ketdi iti 30 nga aldaw sakbay ti appointment mo.

3. Nakasaganaka koman 15 a minuto sakbay ti panangdagasda kenka.

Dagiti palagip maipapan iti serbisio ti NET• Ti serbisio ti NET ket para kadagiti medikal nga appointment a kas iti panagpadoktor.

Saan a para iti panagbiyahe a mapan iti parmasia, dadduma nga okasion wenno sabali pay nga awan koneksionna iti panagpaagas.

• No agkiddawka iti pagluganam iti nakurkurang ngem 48 nga oras sakbay ti appointment mo, ikkan daka nu ti panagkunami ket kasapulan unay daytoy. Mabalin nga ibagami kenka a baliwam ti eskediulmo no saan a naganat dayta.

No dika sigurado no ania nga oras a malpas ti appointment-mo, pangngaasim ta tawagam ti Transportation Help Line toll-free iti 1-866-481-9699 tapno mayurnos ti pagluganam ton malpaska. Sumangpetda iti uneg ti 60 a minuto, isu a pangngaasim ta ikkam ida ti naan-anay nga oras ken ibagam ti eksakto a pangalaanda kenka. Makatulong dayta iti drayber tapno mabirokannaka.Kayatmi a mammuan ti makunam. No adda reklamom maipapan iti NET, pangngaasim ta kontakem ti Serbisio iti Kostumer wenno tawagam ti Intelliride toll-free iti 1-866-790-8858 ken ibagam kadakami ti napasamak.

Tumawag a dagus no saan a matuloy wenno agpa-reschedule ti luganmo- maysa nga oras sakbay ti pick-up time. Makatulong daytoy tapno makaawat ti nasaysayaat a serbisyo ti amin.


Dagiti Serbisio iti Salun-atmo ti Ugali

Mabalindaka a tulongan a makaala iti salun-at iti panunot para iti pasyente a saan a mayospital wenno panangagas iti nagabuso iti agas. Tumawagka iti Mangimaton iti Kaso/Ahensia wenno Serbisio iti Kostumer para iti kanayonan nga impormasion. Maragsakan a tumulong kenka dagiti staff-mi.

Ipaaymi kenka dagiti nagan ti tagaipaay nga asideg iti lugarmo. Mabalinmo ti mangpili kadagitoy a nagan tapno mangi-set iti appointment.

Ania ti Aramidem no Adda Emerhensiya wenno no Addaka iti Ruar ti Lugar ti Serbisiomi?Umuna, ammuem no talaga nga emerhensiya iti salun-at iti panunot dayta. Iti panagkunam kadi ket maysaka a peggad iti mismo a bagim wenno iti sabali? No ti panagkunam ket wen, tawagam ti 911. Wenno, mapanka iti kaasitgan nga siled ti emerhensiya. Aramidem daytoy uray no dayta nga siled ti emerhensiya ket awan iti lugar ti serbisyomi.

Pangaasim ta ibagam kadakami no kasapulam ti emerhensiya a taripato iti ruar ti lugar ti serbisiomi. Tawagam ti number nga adda iti ‘Ohana CSS ID kardmo. No kabaelam, masapul met a tawagam ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam. Tawagam manen ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam iti uneg ti 24 agingga 48 nga oras kalpasan a maawatmo dagiti serbisio nga emerhensiya. No nasayaaten ti kasasaadmo, maiplanon ti pannakayakarmo iti pasilidad ti Medicaid.

Dagiti Limitasion ken Saan a Masakupan iti Salun-at ti UgaliSaan mi a sakupen dagiti serbisio nu saan dagitoy a medikal a kasapulan.


Dagiti Serbisio ti OspitalMabalindaka a tulongan a para kadagiti aniaman kasapulam a serbisio iti salun-at ti ugali kas iti pannakayospital para iti salun-at ti ugali. Amin a serbisio para iti emerhensiya ket saan nga agkasapulan iti pammalubos. Kitaen ti seksion para kadagiti Serbisio nga Emerhensia, para iti kanayonan a detalye. Dumawat ti tagaipaaymo ti naisakbay a pammalubos para kadagiti serbisio nga para iti pasyente a saan a mayospital ken para iti pasyente a mayospital.

Dagiti Serbisio dagiti Tagaipaay nga Awan iti NetworkmiMabalin nga adda dagiti gundaway a dagiti kasapulam a taripato iti salun-at ket awan kadagiti tagaipaay iti networkmi. No kasapulam ti pannakataripato manipud iti tagaipaay nga awan iti listaanmi, ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam ti mangitrabaho ti planom iti salun-at tapno maikoordinar ti pannakataripatom. Mabalin a kasapulan ti naisakbay a pammalubos.

Dagiti Serbisio nga Agkasapulan ti Naisakbay a Pammalubos/PrecertificationMasapul nga aprubaranmi dagiti sumaganad a serbisio sakbay a maalam ida. Maawagan daytoy a naisakbay a pammalubos wenno precertification. Tawagannakami ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam wenno tagaipaaymo iti salun-at para ti pannakaaprobar na daytoy. No saanmi nga aprobaran dagitoy a serbisio, pakaammuandaka. Ipaayandaka kadagiti impormasion mainaig iti proseso ti panagreklamo ken panagapela ken ti karbengam iti State Fair Hearing.

Mabalin a mabaliwan daytoy a listaan. Mabalin a luktam ti www.ohanahealthplan.com wenno tawagam ti Serbisio iti Kostumer para iti kabaruan a listaan dagiti serbisio nga agkasapulan iti naisakbay a pammalubos:

• Ti panangagas iti nagabuso iti agas• Ti Psychosocial rehabilitation a karaman ti Clubhouse• Tulong para iti balay• Ti espesyal a pasilidad ti panagagas• Ti kaaddoan nga eksamen ti mental health nga inaramid ti Mangimaton iti Kasom/

Ahensiam wenno tagaipaaymo iti salun-at• Dagiti proseso ken panagagas nga experimental ken investigational.• Dagiti saan nga emerhensiya a serbisio ti ospital.• Espesialista iti Kakadua


Agdesisionkami iti uneg ti 14 nga aldaw. Dakami wenno ti tagaipaaymo iti salun-at ket agkasapulan ti ad-adu pay a panawen tapno makapagdesision kami. No kasdiay, mabusbosmi ti nasurok a 14 nga aldaw pay. Mabalin a sika wenno ti health providermo ket agkiddaw ti nabibiit a desision (desision a maaramid iti uneg ti 3 nga aldaw). Mabalinmo a kiddawen daytoy no ti panaguray iti desision ket mamagpeggad iti biagmo wenno iti salun-atmo.

Ti Programa a Pannakaimaton ti PanagusarAddaankami iti pannakaimaton ti panagusar (UM) a programa tapno masigurado a maawatmo ti umno a pannakaaywan iti umno a lugar ken iti umno a tiempo. Ti UM a programa mi ket karaman na ti:

• Dagiti panangadal a kasakbayan – sakbay a maawatmo ti pannakataripato, kitaenmi nga umuna no masapulmo dayta

• Dagiti panangadal a maigiddan – Bayat ti pannakataripatom, obserbaranmi no masapulmo nga itultuloy dayta wenno no adda nasaysayaat pay a pannakataripato a mangpennek iti kasapulam

• Taripato bayat ti pannakaiyakar – tulongandaka kadagiti panagbalbaliw inton awankan iti ospital tapno masigurado a dagiti serbisio a kasapulam ket naiyurnos sakbay nga agawidka.

• Dagiti panangadal a kalpasan – Sukimatenmi no talaga a kasapulam ti pannakataripato a naipaay, kalpasan a naawatmon dayta

Ar-aramidenmi dagitoy a review tapno marukodmi ti taripato iti salun-at ti ugali care ken dagiti serbisio a maawatmo. Kayatmi a siguraduen a dagiti serbisio nga aw-awatem ket isu dagiti masakupan ti ‘Ohana CCS a plano iti salun-atmo. Kitaenmi no naipaay dagiti serbisio ken pannakataripato iti umno a lugar ken umno a tiempo. Iti dayta, maammoan mi nu mano ti maipaay mi a sakop kas maiyannatup kadagiti benepisiom. Dakami met ti agdesision no kasano a bayadan dagidiay mangtartaripato.Mabalin nga adda dagiti panawen nga ibagami a saanmi a kabaelan a sakupen dagiti serbisio wenno pannakataripato a kidkiddawen ti tagaipaaymo. Mabalin a gapu daytoy iti limitado a benepisio wenno kinaawan iti medikal a kasapulan iti salun-at. Mabalin a ti mangdesision kadagitoy ket ti lisensiado nga empleado ti Klinika a nars ken dodoktor.Siguraduenmi a naibasar dagiti reviewmi iti kinaumno ti pannakataripatom ken ti sakupen ti benepisiom. Saan kami a mangit-ited iti pinansyal a gunggona kadagidiay mangar-aramid kadagitoy a desision.Tapno ad-adu pay ti maamuam maipapan iti UM a programa, mabalin a kontakem ti Serbisio iti Kostumer a toll free iti 1-888-846-4262. Mabalin a tumawag dagiti agus-usar ti TTY iti 1-877-247-6272.Iti retrospective review, saan nga ipabayad kenka ti tagaipaaymo dagiti naipaayda a serbisio no nadesisionanmi a saan a medikal a kasapulan dagidiay.No agkedked ti plano iti salun-at a mangipaay iti serbisio gapu iti moral wenno narelihiosuan a rason, pakaammuandaka iti uneg ti 90 nga aldaw kalpasan a mapatgan ti policy.


Kasano a Makaala iti After-Hours a PannakataripatoNo agsakit ka wenno nadangranka, ngem saan met nga emerhensiya, tawagam ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam ket isurodaka no kasano a magun-odam ti pannakataripato. No saanmo ida a makontak, mabalinmo ti mapan iti urgent care center.

Dagiti Serbisio nga EmerhensiyaDagiti serbisio nga emerhensiya ket para kadagiti nakaro a kasasaad ken kadagiti rumbeng a maagasan a dagus. Mabalin a kairamanan dayta dagiti sebisio a para kadagiti para iti pasyente a mayospital ken para iti pasyente a saan a mayospital (kitaen ti sumaruno a panid para iti kaipapanan). Ipaaymi kenka dagiti nagan ti tagaipaay nga asideg iti lugarmo. Tawagan ti Serbisio iti Kostumer kitaen ti Direktoryo ti Tagaipaay wenno bisitaen ti website tapno masarakan ti listaan ti emerhensiya ken dagiti settings iti serbisio a kalpasan ti estabilisasyon.

Ania ti aramiden no adda emerhensiyaTawagam ti 911 iti tiempo ti emerhensiya. Awagan iti ambulansia no awan ti serbisio ti 911 iti lugaryo. Saan a kasapulan ti naisakbay a pammalubos para kadagiti serbisio nga emerhensiya. Mapan a dagus iti kaasitgan nga siled ti emerhensiya ti ospital. Tawagan ti Crisis Line ti Hawaii: 1-808-832-3100 (para iti Oahu); 1-800-753-6879 (Kabangibang nga Is-isla) wenno ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam. Dagitoy ti sumagmano nga ehemplo ti emerhensiya/krisis:

• Mariknam a kasla kayatmo a dangran ti bagim wenno ti sabali a tao• Mariknam a kayatmo ti agpakamatay• Kasla agpeggad ka

Ti emerhensiya iti salun-at ti ugali ket no ti kinaawan ti dagus nga atensyon ket mabalin nga agresulta iti:

• Pannakaikabil ti pisikal wenno mental health ti maysa a tao (wenno no iti maysa a masikog a babae, ti salun-at ti babae wenno ti sikogna) iti nakaru a peggad.

• Ti nakaru a panangdangran iti bukodmo a bagi wenno iti dadduma gapu iti alcohol wenno droga ket agkasapulan ti emerhensiya

• Panangdangranmo iti bagim ken iti dadduma• Nu adda peggad ti salun-at wenno kinatalged ti masikog a babai wenno ti sikogna.

No addaka iti siled ti emerhensiya (ER), masapul nga ipakitam ti ‘Ohana CCS ID a kardmo. No adda kan iti ospital, pakaammuam a dagdagus ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam ken ibagam no nakaawatkan iti pannakataripato iti ER. Bayadanmi ti follow-up a taripato iti emerhensiya a pannakaagas kalpasan ti estabilisasyon

Mabalin met a tawagam ti 24-oras a Linia ti Pammagbaga ti Nars iti toll-free iti 1-800-919-8807.


Ti doktor ti ER ti mangdesision no maysa nga emerhensiya ti kasom. No saan, adda kenka ti desision no agtalinaedka pay. No agtalinaedka uray no saan nga emerhensiya, masapul a bayadam ti pannakataripatom.

Saan a kasapulan ti naisakbay a pannakaaprobar para kadagiti serbisio nga emerhensiya wenno follow-up care. Agpaay daytoy iti uneg wenno ruar ti networkmi ditoy Hawaii. Ti emerhensiya a taripato iti ruar ti United States ket saan a masakupan.

Dagiti Serbisio a Kalpasan ti EstabilisasyonNapateg a makipagkitaka iti tagaipaaymo iti salun-at ti ugali para iti follow-up a taripato kalpasan a rumwar ka iti ospital tapno masigurado nga sumaysayaat ka. Napateg daytoy para iti naan-anay a panaglaingmo. Napateg met nga umawatka iti pannakataripato agingga a nasayaaten ti kondisionmo. Maawagan dayta a taripato kalpasan ti estabilisasyon.

Masapul a maaramid daytoy tapno mapagtalinaed, mapasayaat wenno masolbar ti medikal a kasasaadmo. No adda ti saludsodmo wenno saanka a sigurado maipapan iti pannakataripatom, mabalinmo a kontaken a direkta ti tagaipaaymo iti salun-at ti ugali. No nakaserra ti opisina ti tagaipaaymo, mabalin mo met a tawagan ti 24-nga oras a Linia ti Pammagbaga ti Nars iti 1-800-919-8807.

Bayadanmi ti pannakataripato a maawatmo uray kalpasan ti pannakataripatom idiay siled ti emerhensiya agingga a nasayaaten ti kasasaadmo wenno no mabalinmon ti sitatalged a maiyakar iti in-network a tagaipaay. Saanmon a kasapulan ti precertification para iti daytoy. Ngem, masapul daytoy a taripato tapno mamentenar, mapasayaat wenno masolbar ti emerhensiya a medikal a kasasaadmo.

Ti Pannakataripato no adda emerhensiya iti ruar ti masakupanAnia ti rumbeng nga aramidem no addaanka iti emerhensiya a kasasaad bayat ti panagbiyahem iti uneg ti United States? Mapanka iti ospital. Ipakitam ti ‘Ohana CCS ID a kardmo. Kalpasanna, tawagam ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam iti kabiitan a panawen. Kiddawem iti staff ti ospital a tawagandakami. No masapul a bayadam ti pannakataripatom bayat nga addaka ti ruar ti lugar ti serbisiomi, agsuratka idiay Claims Departmentmi. Masapulda ti kopya dagiti medikal a reportmo ken ti billsmo. Masapulda met ti pammaneknek a nagbayad ka. Addaanka iti agingga maysa a tawen manipud iti petsa ti serbisio a naawatmo tapno agkiddaw iti reimbursement.

Ania ti rumbeng nga aramidem no agsakitka wenno nadangranka bayat nga addaka iti lugar nga awan ti serbisio ti ‘Ohana CCS ken saan met nga emerhensiya? Tawagam ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam.

Saan kami a mangipapaay kadagiti serbisio iti salun-at ti ugali iti sabali a nasyon. Masapul a bukodmo a bayadan dagitoy a serbisio.


Ania ti Aramidem no Maipasangoka iti KrisisAddaanka iti 24-nga oras a serbisio iti krisis. Kontakem ti nadutokan a Mangimaton iti Kasom/Ahensiam wenno ti Linia para iti Krisis iti Hawaii iti 1-808-832-3100 iti O‘ahu wenno toll-free manipud kadagiti kabangibang nga isla iti 1-800-753-6879.

Dagiti Masakupan iti Ruar ti Estado ken IslaSakupen mi ti aniaman a medikal a kasapulan a masakupan a serbisyo nga awan iti estado wenno isla a pagnaedam. No agdesisionka wenno ti tagaipaaymo a masapulmo iti serbisio a ruar ti estado wenno isla ken awan iti planomi, kontakennakami. Makipagtrabaho kami kenka tapno magun-odan ti lokal a serbisio met laeng. Ipaaymi dagitoy a serbisio iti ruar ti estado wenno isla no saanmi a kabaelan ti mangbirok iti tagaipaay iti plano.

Karaman ditoy dagiti:

• Referal para iti espesialista nga adda iti ruar ti estado wenno ruar ti isla wenno pasilidad• Transportasion manipud ken agingga iti destinasion ti referal para iti ruar ti isla ken ruar

ti estado a destinasion.• Pagdagusan ken dagiti makan a para kenka ken ti attendant-mo (no kasapulan iti medikal)

Makipagtrabaho kami kenka tapno magun-odan ti lokal a serbisio met laeng. Agdesisionkami iti uneg ti 14 nga aldaw. Mabalin nga agkasapulankami iti ad-adu a tiempo tapno maaramid daytoy a desision. No kasdiay, mabusbosmi ti nasurok a 14 nga aldaw pay. Mabalin a sika wenno ti doktormo ti agkiddaw kadakami iti napaspas a desision (desision a maaramid iti 3 nga aldaw). Mabalinmo a kiddawen daytoy no ti panaguraymo iti aprobar ket makadangran iti biag wenno salun-atmo. No dadduma masapulmi pay ti ad-adu a panawen tapno makaaramid ti napaspas a desision. Kayat na a saoen a masapul mi pay ti nasurok a 14 nga aldaw ti trabaho tapno makaaramid kami ti desision wenno aprobar.

No masapulmo ti serbisio para ti taripato iti salun-at ti ugali bayat nga awanka iti lugar ti serbisio ti ‘Ohana, ken saan met nga emerhensiya, tawagam ti Serbisio iti Kostumer. Tumawagka iti toll-free 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272). Tulongandaka a mangiyurnos iti pannakataripato a kasapulam ken siguraduenmi a maaprobaran dagiti kiddawmo sakbay a maawatmo dagiti serbisio.

Ti Panagbaliw ti PannakataripatoTi Plano iti Salun-at ti ‘Ohana CSS ket sidadaan a tumulong. No kabarbaro ka iti ‘Ohana CCS wenno ti Mangimaton iti Kaso/Ahensia wenno tagaipaaymo ket saanen a makiparpartisipar iti ‘Ohana CCS, mabalinmi ti makitinnulong kenka ken iti tagaipaaymo tapno maitultuloy a maited dagiti serbisio kabayatan ti pannakayakarmo iti makiparpartisipar a tagaipaay.

No pumanawkan iti ‘Ohana CCS, matulongandaka iti panagakarmo. Mabalin a tawagam ti Serbisio iti Kostumer wenno ti bukodmo a Mangimaton iti Kaso/Ahensia tapno maiyurnos dagiti pannakataripato a kasapulam.


Dagiti Pakauna a Bilin

Desisionmo ti Pannakataripatom Ibaga ti Hawai‘i Uniform Health Care Decisions Act nga adda karbengam a mangpaay iti maysa a medikal a pannakaagas. Matulongannaka daytoy a linteg tapno mapakaamuam ti doktormo no ania a klase a pannakaagas ti kayatmo wenno saanmo a kayat nga awaten iti masanguanan. Karaman ditoy ti pannakataripato a mangpaatiddog iti biagmo. Kas plano iti salun-atmo, responsibilidadmi ti mangibaga kenka ti maipapan kadagiti “pakauna a bilin.” No adda ti panagbalbaliw iti linteg ti pakauna a bilin, pakaamuandaka iti saan a naladladaw ngem 90 nga aldaw kalpasan a naaramid dagiti panagbalbaliw.

Ti Pakauna a Bilin ket Tumulong a Mangipakaammo Kadagiti KiddawmoLegal a dokumento ti pakauna a bilin. Ibagana kadagiti tagaipaay no ania a klase ti pannakataripato ti kayatmo a magun-od (wenno saan a magun-od) no saanmo a kabaelan ti agsao para iti bagim. Saan a maapektaran ti kita ti pannakataripato a maawatmo no addaanka man wenno awanan iti pakauna a bilin.Adda dua a klase. Ti maysa ket ti living will. Ti sabali ket ti durable power of attorney a mausar iti panagdesision mainaig iti pannakataripato iti salun-at.Maysa nga indibidwal nga instruksion a mangibaga no ania a klase ti pannakataripato ti kayatmo no saan kan a makapagdesision para iti bagim. Mausar daytoy no saanmo a maipakaammmo ti kiddawmo iti doktormo.Naganan ti durable power of attorney dagiti tattao a kayatmo nga agpili para kenka. Mausar daytoy no saanmon a kabaelan ti agpili para iti bagim. Mausar met daytoy no saanmon a maibaga iti tagaipaay ti maipapan iti pannakataripato a kayatmo.Saan a limitaran ti ‘Ohana dagiti pakauna a bilin. Saan met a mangidumduma ti ‘Ohana maibusor kadagiti miembrona babaen ti panangkiddaw wenno saan a panangkiddaw ti pakauna a bilin kas kondision ti pannakataripato.

Pangalaak kadagiti pormas iti pakauna a bilin?Mabalinmo ti tumawag iti abogadom wenno iti lokal nga opisina ti legal aid mo. Mabalinmo met a saludsoden iti tagaipaaymo wenno tumawagka iti Serbisio iti Kostumer. Tumawagka ti toll-free iti 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272).

Kasanok a maamuan ti ad-adu pay maipapan iti pakauna a bilin?Matulongannaka ti Serbisio iti Kostumer tapno maammuam ti ad-adu pay. Tumawagka ti toll-free iti 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272). Matulongannaka ti maysa a pannakabagi nga ag-sign-up para iti libre a session ti panagsursuro. Mabalinmo met a dumawat ti kanayonan nga impormasion iti tagaipaaymo.


Mabalinko kadi a baliwan ti pakauna a bilinko?Wen, mabalinmo a sukatan ti pakauna a bilinmo ti aniaman nga oras a kayatmo. Mabalinka nga agpatulong iti lokal nga opisina ti legal aid. Nasayaat nu kanayon mo nga i-tsek ti pakauna a bilinmo. Siguraduem a ti kayat mo ti ibagbagana ken karaman amin a sakupen na dagiti tay-ak ti pannakataripato.

Ania ti aramidek kadagiti pormas kalpasan a makumpletok dagitoy?Ikkam ti kopya ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam ken ti pasilidad iti taripato ti salun-at tapno ikabilda iti medikal a rekordmo. Itedmo iti maysa a kopya iti mapagtalkam a miembro iti pamiliam wenno gayyem. Mangidulinka iti kopya a karaman iti personal a papelesmo. Mabalinmo met ti mangited iti kopya iti abogadom wenno iti pastor mo. Siguraduem nga ibagam iti pamiliam wenno kadagiti gagayyemmo—tattao a nadekket kenka—maipapan iti inaramidmo. Di mo iwarwara dagiti pormasmo sa lipatem laeng.

Masapul kadi a suroten dagiti tagaipaay iti taripatok ti pakauna a bilinko?Wen, no la ketdi sursuroten ti pakauna a bilinmo ti linteg ti estado. Mabalin a saan a suroten ti tagaipaay iti taripatom dagiti kiddawmo no kontra iti konsensiana. (Kayatna a sawen a mabalin a mapagkedkedan ti maysa nga espisipiko a pannakaagas wenno medikasion nga insuratmo iti pakauna a bilinmo gapu ta saan a maaprobaran ti konsensia ti tagaipaay iti taripatom ti kiddawmo.) No kasta, tulungandaka a mangbirok iti sabali a mangsurot kadagiti kiddawmo. Kanayonanna, dagiti pasilidad a mangtartaripato iti salun-at ket saanda nga obligado a mangimplementar ti pakauna a bilin nu adda dagiti saan a mangipalubos iti dayta ken adda ti linteg ti estado a mangipalubos iti dayta pangkedked.

Ania ti mapasamak no saan a masurot dagiti kiddawko?No saan a maigapu iti konsensia, masapul a masurot dagiti kiddawmo. Aniaman a report ti saan a panagsurot ket mabalin nga ireklamo idiay DOH Office of Health Care Assurance:

Department of Health (DOH) Office of Health Care Assurance Medicare Section 601 Kamokila Blvd., Suite 395 Kapolei, HI 96707

Telepono: 1-808-692-7227 Fax: 1-808-586-4444


Kayatmi a dagus nga ipakaammom kadakami no adda ti aniaman a saludsod, pakaseknan wenno problema mainaig kadagiti masakupan a serbisio wenno pannakataripato nga naawatmo.

Ilawlawag daytoy a seksion no kasanom a maiyebkas ti pakaseknam.

Adda dua a klase ti pakaseknan. Maawaganda ti “reklamo” ken “apela”. Ipalubos ti linteg a pederal nga agreklamo ka no adda aniaman a parikut iti planom. Timmulong met ti estado iti panangikeddeng kadagiti linteg para iti panagreklamo ken no ania ti aramidenmi no nakaawatkami iti maysa. No adda ti reklamom wenno apela, masapul a nga awan idumduma mi. Saandaka a mabalin nga ikkaten wenno tratoen iti madi gapu ta nagreklamoka.

Dagiti reklamo

Ania ti reklamo?Ti reklamo ket no agsurat wenno tumawagka tapno iyebkasmo ti saanmo a pannakapnek iti maysa a tagaipaay, plano wenno maysa a serbisio. Ti reklamo ket kairamanan ti:

• Isyu ti kalidad ti pannakataripato• Panagur-uray bayat ti panagbisita ti tagaipaay• Ti garaw ti bukodmo a tagaipaay wenno dagiti dadduma.• Narugit nga opisina dagiti tagaipaay• Saan a pannakagun-od iti impormasion a kasapulam

Kasanoak a mangidatag ti reklamo?Makapagreklamoka iti aniaman nga oras. Mabalin a sika wenno sabali ti agreklamo babaen iti panagtawag wenno panagsurat kadakami. Mabalin met a ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam ti agreklamo para kenka no ikkam ida ti pammalubos.

Masapul nga ibagam kadakami nga umanamongka a maaddaan iti sabali a mangitakder kenka bayat iti proseso ti reklamo. Tawagam ti Serbisio iti Kostumer a toll free iti 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272). Mabalinmo nga i-fax ti reklamom iti 1-866-388-1769.

Dagiti Proseso iti Panagreklamo ken Panagapela ti Miembro


Wenno agsurat iti:

Mabalindaka a tulongan no sabali ti pagsasaom. Mabalin met a tawagam ti Serbisio iti Kostumer no kasapulam ti tulong iti panagreklamom. Iti uneg ti lima nga aldaw a pannakaawatmi ti reklamom, paw-itandaka iti surat a mangibaga a naawatmin dayta. Agdesisionkami iti uneg ti 30 nga aldaw.

Panangrepaso ti MQD iti ReklamoMabalin met a kiddawem ti panangrepaso iti reklamom iti estado. Maaramid koma daytoy iti uneg ti 30 nga aldaw manipud naawatmo ti surat a sungbatmi ti reklamom. Tapno makapagkiddawka iti daytoy a repaso, tumawagka wenno agsuratka iti MQD iti :

Adda ti mangrepaso iti reklamom ken sumungbat iti uneg ti 90 nga aldaw manipud a naawat dayta.

Dagiti Panagapela

Ania ti apela?Ti panagapela ket maysa a kiddaw no saanka nga umanamong iti desision maipapan iti maaw-awatmo a pannakataripato iti salun-at ken/wenno iti panangsabet mi ti or-oras ti usto a tiempo. Mabalinmo ti agapela no mapasamak dagiti sumaganad:

‘Ohana CCS Health Plan Attn: Grievance Department 949 Kamokila Boulevard 3rd Floor, Suite 350 Kapolei, HI 96707

Med-QUEST Division Health Care Services Branch P.O. Box 700190 Kapolei, HI 96709-0190

O‘ahu: 1-808-692-8094 (TTY 1-808-692-7182) Kabangibang nga Isla: 1-800-316-8005 toll-free (TTY 1-800-603-1201)


• No pagkedkedanmi wenno limitaranmi ti kiddaw a serbisio ti tagaipaaymo iti taripato iti salun-at nga aprobaran mi.

• No kissayanmi wenno isardengmi dagiti serbisio a datin a maaw-awatmo ken inaprobaranmin

• No saanmi a baybayadan dagiti serbisio para iti pannakataripato ti salun-atmo iti ugali • No saanmi a maited dagiti serbisio iti umno a tiempo• No saankami a nakapagdesision iti reklamom iti umno a tiempo• No saankami a makaited ti solusyon iti reklamom iti umno a tiempo• No saankami nga umanamong a mangkita ka iti tagaipaay iti taripato iti salun-at nga

awan iti networkmi ken agnaed kaiti away wenno iti lugar a limitado dagiti tagaipaay

Makaawatka iti surat manipud kadakami no mapasamak dagitoy nga aksyon. Maawagan daytoy a “Notice of Action.” Mabalinmo ti agapela no saanka nga umanamong iti desisionmi.

Kasanoak a mangidatag ti apela?Masapul nga idatagmo ti apelam iti uneg ti 30 nga aldaw manipud iti petsa a naawatmo ti kopyam ti Notice of Action. Mabalinmo nga idatag babaen iti panangtawagmo wenno panangsuratmo kadakami. No idatag mo babaen iti panagtawag, masapul nga adda follow-up na a naisurat ken pirmado nga apela. No kasapulan, matulongandaka nga agapela.

Mabalinmo met ti agpatulong kadagiti sabali a tao. Ngem masapulmi ti nakasurat wenno berbal a pammalubos mo. Matulongannaka ti tagaipaaymo wenno ti maysa a napilim nga agapela para kenka. Mabalinda met a tungtungen kadakami ti apelam nga adda pammalubos mo.

Tawagam ti Serbisio iti Kostumer a toll-free iti 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272). Wenno suratan dakami iti:

Ipatulod Dagiti Naisurat nga Apelam Ditoy

Para iti kiddawmo nga apela kadagiti medikal a serbisio:

‘Ohana Health Plan Attn: Appeals Department

P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631-3368

Para iti kiddawmo para iti apela iti pharmacy medications:

‘Ohana Health Plan Attn: Pharmacy Medication

Appeals Department P.O. Box 31398

Tampa, FL 33631-3398

Fax to: 1-866-201-0657 Fax to: 1-888-865-6531


Paw-itandaka iti surat iti uneg ti 5 nga aldaw apaman a naawatmi ti apelam. Ipakaamo daytoy a surat a naawatmi dayta. Repasoenmi ti apelam ken paw-itandaka iti surat a naglaon iti desisionmi iti uneg ti 30 nga aldaw. Mabalin a sika wenno ti mangirepresentar kenka ti mangrepaso kadagiti impormasion nga inusarmi iti desision bayat wenno kalpasan a narepaso ti apelam.

Kasano no kasapulak ti napaspas(mapadaras) nga apela?Mabalin a sika wenno ti doktormo ti agkiddaw iti napaspas nga apela. Maipaay dayta no kunaen ti tagaipaaymo a ti panaguray ket makadangran iti salun-atmo. Mabalinka nga agkiddaw iti apela uray saan a tumulong ti doktormo. Dakami ti mangikeddeng no kasapulam ti napaspas a desision. Sika wenno ti tagaipaaymo ti agtawag wenno ag-fax kadakami para iti napaspas nga apela. Tumawagka ti toll-free 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272). No berbal nga indatag mo ti kiddaw mo, saanen a kasapulan ti nakasurat a pakaammo. Para kadagiti mapapaspas nga apela, dakami ti tumawag kenka nu addan iti decision mi. Mangipatulodkami met iti surat a naglaon iti desision ti apela iti uneg ti tallo a business days.

No agkiddawka iti mapapaspas nga apela ngem ti decision mi ket saan met a kasapulan,aramidenmi ti sumaganad:

• Iyakarmi ti apela iti standard time frame ti panagresolba.• Mangaramidkami ti pamusposan tapno matawagandaka• Agfollow-upkami kenka iti uneg ti dua nga aldaw babaen ti surat• Pakaammuandaka a mismo ken suratandaka a mabalinmo ti mangidatag ti reklamo

maipapan ti saan a pannakapaspas ti proseso

Kasano no kayatko ti mangisumite iti kanayonan nga impormasion?Sika wenno ti pannakabagim nga agapela ket mabalin a mangted kadakami iti kanayonan nga impormasion. Mabalimo nga aramiden daytoy kabayatan ti proseso ti panangadal ti apela. Limitado ti tiempom nga mangisumite kadagiti kanayonan nga impormasion para iti mapapaspas nga apela gapu iti napaababa a tiempo ti prosesona.

Mabalinmo met ti agkiddaw kadakami iti 14 kanayonan nga aldaw tapno makaitedka kadagiti kanayonan nga impormasion. Mabalinmi met ti agkiddaw iti 14 a kanayonan nga aldaw nu ti panagkuna mi ket masapulmi pay ti kanayonan nga impormasion ken para ti pagsayaatam dayta. No agkiddawkami iti kanayonan nga aldaw, suratandaka. Ibaga kenka ti surat no kaano a malpas ti panangadal iti apela.

Kasano no diak magustuan ti desision iti apela?Mabalin a saan mo a magustuan ti desisionmi para iti apelam. No kasta, mabalinmo ti agkiddaw iti Administratibo nga Hearing ti Estado. Ti piliem a mangitakder kenka ket mabalin met a mangpili iti sabali pay. Kasapulam nga aramiden dayta iti uneg ti 30 nga aldaw kalpasan a maawatmo ti surat a naglaon iti desision ti apela. Ibaga kenka ti surat


no kasano ti mangidatag para iti Administratibo nga Hearing ti Estado iti opisina ti Administrative Appeals. Mapalubosanka laeng nga agkiddaw iti Administratibo nga Hearing ti DHS no nalpasmon amin dagiti prosesomi ti panagapela. Tapno maaramidmo dayta, ipatulodmo ti kiddawmo iti adres iti baba:

Iti Administratibo nga Hearing ti Estado, mabalinmo nga itakderan ti bagim. Ngem mabalin met nga itakderannaka ti maysa a legal counsel, kabagian, gayyem wenno dadduma pay a spokesperson a mangibagi kenka. Mangaramid iti desision ti Estado iti uneg ti 90 nga aldaw manipud pannakaidatag ti kiddawmo.

Adda met kalintegam a mangkiddaw iti mapapaspas a Administratibo nga Hearing ti Estado. Mabalinmo laeng nga aramiden daytoy no nagkiddawka, wenno nangipaay ti ‘Ohana iti napapaspas a pannakaadal ti apelam. Nu saan a napatgan ti napapaspas nga apela, mabalinmo wenno ti pannakabagim ti agkiddaw iti hearing. Kasapulam nga aramiden dayta iti uneg ti 30 business days kalpasan a maawatmo ti surat a naglaon iti desision ti apela. Ibaga kenka ti surat no kasano ti mangidatag iti apela. Tapno maaramidmo dayta, ipatulodmo ti kiddawmo iti adres iti ngato.

Ania ti mapasamak kadagiti benepisiok (dagiti serbisio) iti salun-at ti ugali bayat ti panagapela wenno ti proseso iti Administratibo nga Hearing ti Estado?Ituloymi dagiti serbisio kenka no mapasamak AMIN dagitoy:

• Agkiddawka nga ituloymi dagiti serbisio para kenka.• Ti apelam wenno kiddawmo para iti Administratibo nga Hearing ti Estado ket naidatag

iti umno nga oras kas nailanad, agdama wenno sakbay iti sumaganad: − Uneg ti 10 nga aldaw manipud iti petsa nga impaw-it mi ti notice of action − Petsa nga inkeddengmi a maisardeng wenno maksayan dagiti serbisio kenka

• Ti apelam wenno kiddawmo para iti Administratibo nga Hearing ti Estado ket iramanna dagiti naaprobaranen a panangpasardeng, suspension wenno panangkissay kadagiti serbisio.

• Dagita a serbisio ket naaramid babaen ti pammalubos ti tagaipaay.• Di pay nalpas ti orihinal nga aprobado a tiempo nga inted mi.

No ti desisionmi para iti apelam wenno ti desision ti Estado (no nagkiddawka iti Administratibo nga Hearing ti Estado) ket saan a tapno mapatgan kiddawendaka a mangbayad ti serbisio a naawatmo kabayatan ti panagur-uraymo iti desision.

State of Hawai‘i Department of Human Services Administrative Appeals Office P.O. Box 339 Honolulu, HI 96809-0339

Ti Importante nga Impormasion ti Miembro



Impormasion ti Panagpa-enrol

Panagpa-enrolDagiti addaan programa ti QUEST Integration a tulong a medikal ken na-diagnose nga adda sakitda wenno addaan kadagiti kasasaad iti salun-at iti panunot ket mabalin nga mai-refer iti ‘Ohana CCS, ti planom para kadagiti serbisio iti salun-at ti ugali. Ti QUEST Integration ket agtalinaed a planom para kadagiti medikal a serbisio. Ti Dibision ti Med-QUEST ti mangaramid iti pinal a lehitimo a decision para kadagiti miembro ti ‘Ohana CCS. Aggapu dagiti referal manipud:

• Dagiti QUEST Integration a Plano iti Salun-at• Dagiti pasyente a naggapu iti Hawai‘i State Hospital• Dagiti tattao a mangkontak iti ‘Ohana CCS babaen iti Hawai‘i DOH, AMHD ken CAMHD• Dagiti balud a rumwaren ti pagbaludan.• Dagiti agtutubo 19 ti tawenna ken agpababa a rumwaren manipud juvenile detention• Dagiti tattao a mangtawag ti ‘Ohana CCS iti umuna a gundaway iti bukbukodda wenno

babaen kadagiti serbisio no adda krisis.

PannakaisubliNo napukawmo ti Medicaid lehitimo ngem naisubli met laeng iti uneg ti innem a bulan, ti estado ket mabalinna ka nga isubli kas miembro ti ‘Ohana CCS. Tawagam ti ‘Ohana Serbisio iti Kostumer a toll-free iti 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272) tapno maisublika iti ‘Ohana CCS.

Ti PannakaikkatTi Dibision ti Med-QUEST ti mangaramid ti amin a lehitimo a decision. Mabalin a mapukawmo ti ‘Ohana CCS membership-mo no:

• No saan kan a kualipikado sigun iti criteria iti pannakaikari iti tulong iti salun-at ti ugali.• Agdisnudoka a mangpanaw iti programa.• No maibaludka• Sumrekka iti Hawai‘i State Hospital• Padasem ti mangala iti programa ngem agusarka kadagiti saan nga pudno nga

impormasion.


• Dika pulos kinontak iti Mangimaton iti Kasom iti uneg ti agsasaruno nga 4 a bulan wenno nasursurok pay.

Saanka a maikkat iti plano gapu kadagitoy a rason:

• Addan sigud a kasasaadmo iti salun-at ti ugali• Naliwayam dagiti apointmentmo• Panagbaliw ti kasasaad ti salun-at• Ti panagusar kadagiti serbisio para iti salun-at ti ugali• Kimmapuyen ti mental a kapasidad• Saan a pannakikooperar wenno makadangran a kababalin kas resulta ti espesyal a

kasapulam (malaksid nu ti agpatpatuloy a pannaka-enrol iti plano iti salun-at ket lappedan na ti intero a plano tapno makaipaay ti serbisio para iti mismo a miembro wenno kadagiti dadduma a miembro)


Napateg nga Impormasion maipapan iti ‘Ohana CCS

Dagiti Lugar ti SerbisiomiAdda serbisio ti ‘Ohana CCS kadagitoy nga isla:

• Kaua‘i• O‘ahu• Moloka‘i

• Maui• Lana‘i• Hawai‘i

No umakarka, tumawagka iti Serbisio iti Kostumer ti ‘Ohana CCS. Mabalin a mangpilika ti Mangimaton iti Kaso/Ahensia nga asideg iti baro nga pagtaengam. No pumanaw ka iti lugar ti serbisiomi, tawagam ti MQD para iti kanayonan nga impormasion no kasano a maapektaranna ti coverage-mo iti salun-at ti ugali. Ti toll-free a numero ket 1-800-316-8005.

Dagiti Programa ti Istruktura ti Plano, Operasyon ken Insentibo ti Tagaipaay Dagiti tao ti ‘Ohana a Plano iti Salun-at ket napinget da a mangtulong kenka a tapno maalam ti kasayaatan manipud iti plano ti salun-at mo. Dagiti Mangimaton iti Kaso ken representantemi iti Serbisio iti Kostumer-mi ti tumulong tapno magun-odmo ti kasapulam a pannakataripato. Iti aniaman nga oras nga kasapulam ti tulong, tawagannakami iti toll-free iti 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272). Mabalinmo met ti bumisita iti maysa kadagiti opisinami idiay O‘ahu, Maui wenno iti Big Island.

Makipagtintinnulong met ti ‘Ohana CCS iti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam ken kadagiti tagaipaaymo iti taripato iti salun-at tapno magun-odmo ti umno a nasayaat a pannakataripato iti umno a tiempo. Karaman met ditoy ti taripato a pananglapped iti sakit. Ti doktormo ket ipaayanmi no maminsan kadagiti incentives, wenno bonus. Ar-aramidenmi dagitoy tapno itultuloyda a bantayan ti salun-atmo kabayatan a bumisbisitaka kadakuada iti intero a tawen. No adda pay saludsodmo maipapan iti daytoy, mabalin a masungbatan dayta iti Serbisio iti Kostumer.

Kasano a Mabaybayadan dagiti TagaipaaymiTi ‘Ohana CCS ket agtrabtrabaho ti napudno tapno maipaay ti kasapulam a pannakataripato. Makipagtrabtrabahokami iti nadumaduma a tagaipaay. Mabalin a damagen no kasanoda a mabaybayadan ken no kasano a ti panangbayad kadakuada ket apektaran no kasano nga usarenda dagiti referrals. Mabalinmo met a damagen no


apektaranna dagiti dadduma a serbisio a kasapulam. Para iti ad-adu pay nga impormasion, tawagam ti Serbisio iti Kostumer.

Panangtingiting Kadagiti Baro a TeknolohiyaMangkitakami iti baro a teknolohiya kada tawen. Sukimatenmi met ti pamay-an ti pannakausar dagiti teknolohiya nga addan kadakami. Dagiti resulta ket marepaso tapno:

• Ammuem no kasano a ti baro a teknolohiya ket mabalin a mairaman iti benepisio a maawat dagiti miembro

• Siguraduen nga amin a miembro ket agpapada a mabalin nga agusar kadagiti natalged ken epektibo a pannakataripato

• Siguraduenmi nga ammomi dagiti panagbaliw iti industriya

Ti panangrepaso iti baro a teknolohiya ket maaramid babaen kadagiti sumaganad:

• Dagiti proseso ti salun-at ti ugali• Dagit medikal nga aparato

• Dagiti medikal a proseso• Dagiti Parmasyutika

Tapno maammuam ti ad-adu pay, tawagam ti Serbisio iti Kostumer

Ti Kalidad ken Impormasion ti Pannakapnek ti MiembroMabalinmo ti agdamag no kasano ti panagtignay ti plano. Mabalinmo met a saludsuden no dagiti miembromi ket napnek ken/wenno mangited kadagiti ideya no ania pay dagiti mabalin a parang-ayenmi. Mangtedkami kenka ti highlights dagiti parparang-ayenmi a trabaho kada tawen babaen iti Member Newsletter. Para iti ad-adu pay nga impormasion wenno kopya ti newsletter, tumawagka iti Serbisio iti Kostumer.

Panagsaur, Panangsayang, ken PanangabusoBilyon a dolyar kada tawen ti mapukpukaw gapu iti panangsaur iti taripato iti salun-at. Ania ti taripato iti salun-at a panangsaur, panangsayang ken panangabuso? Daytoy ket no ti palso nga impormasion ket naited nga addaan panggep. Mabalin nga aramiden daytoy ti miembro wenno tagaipaay iti serbisio. Dagitoy nga palso nga impormasion ket mabalin a makaited iti maysa a tao iti panangala ti serbiso wenno benepisyo a maiparit. Agresulta met daytoy ti panangbayad kadagiti tagaipaay para iti serbisio a saan met a naipaay.

Adtoy dagiti dadduma nga ehemplo ti panagsaur, panangsayang, ken panangabuso:

• Panagsingir ti nanginngina ngem ti pudno serbisio a naited• Panagsingir ti mamin-adu para iti isu met laeng a serbisio


• Panagsingir iti saan a naipaay a serbisio

• Panangpeke ti diagnosis ti pasiente a mangpaneknek kadagiti eksamen, pannakaopera wenno dadduma pay proseso a saan a met a medikal a kasapulan

• Panag-claim kadagiti saan a naawat a serbisio wenno medikasion• Panangpeke wenno panangsukat kadagiti bills wenno resibo• Panangswitik iti proseso a naiyaramid tapno mabayadan dagiti serbisio a saan met

a sakop• Sobra a panagsingir para iti plano• Panangusar iti ‘Ohana CCS ID kard ti dadduma tapno makaala kadagiti serbisio• Panagala kadagiti agas sa ilako kadagiti sabali• Panagkiddaw ken panangawat kadagiti serbisio ti transportasion tapno mapan iti sabali

a lugar ken saan nga iti lugar a pagpaagasan

No ammom nga adda panangsaur, pannakasayang wenno panangabuso a napasamak, ibagam kadakami. No panagkunam ket adda panagsaur, pannakasayang wenno panangabuso a napasamak, ibagam kadakami. Kabaelanmi nga ammuen no ti maysa ket panangsaur, panagsayang wenno panangabuso Tumawagka iti 24-oras a Fraud hotline-mi. Ti toll-free a numero mi ket 1-866-678-8355. Pribado daytoy ken mabalinmo ti mangibati iti mensahe uray dimo ibagbaga ti naganmo. Tumawagkami kenka no ibatim ti numero ti teleponom. Aramidenmi daytoy tapno masigurado a kompleto ken apag-isu ti naammuanmi. Mabalinmo met nga ireport ti panagsaur iti websitemi. Pribado met laeng ti panangited iti report iti websitemi. Luktam ti www.ohanahealthplan.com.


Dagiti Karbengan ken Responsibilidad ti Miembro

Dagiti Karbengan ti MiembroKas miembro ti ‘Ohana CCS, karbengam nga:

• Ammuen ti impormasion maipapan iti plano, dagiti serbisio, dagiti dodoktor, ken dagiti tagaipaay.

• Ammuen dagiti impormasion maipapan kadagiti karbengam ken responsibilidadmo.• Maisurat dagiti proteksion mo iti Patients’ Bill of Rights ken Responsibilities Act (HRS

Chapter 432E).• Ammuen dagiti nagan ken titulo dagiti tagaipaay a mangay-aywan kenka.• Marespetar.• Matrato nga addaan iti dignidad.• Iti kinapribado.• Agdesision a kaduam ti tagaipaaymo maipapan iti pannakataripatom.• Pagsaritaan ti pannakataripato a kasapulam kas mainiag iti kasasaad ti salun-atmo.

Karaman ditoy dagiti pagpilian ken peggad aniaman ti presio wenno sakupen ti benepisio a mairaman. Masapul a maalam dagitoy iti wagas a maawatam.

• Ammuem dagiti pannakataripato ti salun-at a kasapulam kalpasan ti pannakaiyospitalmo wenno ipapanawmo iti opisina ti tagaipaay.

• Mabalinmo ti agkedked iti pannakataripato no la ketdi responsable ka iti desision mo.• Saan a makiraman iti aniaman a panagsukisok iti medisina.• Mangidatag iti reklamo ken/wenno apela maipapan iti plano wenno pannakataripato

nga ipapaay ti plano. Ken mangammo a no aramidem dayta, saan a maapektaran ti serbisio kenka.

• Nawaya manipud iti aniaman a rupa ti panangiparit wenno pannakadetensyon kas wagas ti panangpuwersa, panangdisiplina, nam-ay wenno panangibales.

• Agkiddaw ken mangala iti kopya ti record ti salun-atmo iti ugali.• Agkiddaw a mangsukat wenno mangkorektar iti rekordmo iti salun-at ti ugali. • Pagtalinaeden a pribado dagiti rekordmo.• Ipakaammo dagiti kiddawmo ti pannakataripatom iti salun-at mo babaen iti pakauna

a bilin.


• Mangipaay iti input iti karbengan ken responsibilidad ti miembro idiay plano.• Panangusar kadagitoy a karbengam aniaman ti seks mo, tawen, puli kaputotan, aniaman

ti sapul (income), edukasiyon wenno relihiyonmo.• A Respetoen ti amin nga empleyado dagiti karbengam• Magun-odan dagiti nabiit a maala a serbisio, kaprespresio, agpada ti kapaut ken sakop

kas iti Babayadan iti Medicaid para iti Serbisio ken supisyente a gatad, kapaut ken sakop nga namnamaen a maragpat para iti nairanta a gandat ti serbisio.

• Makagun-od kadagiti umno a serbisio ken saan a mapagtalikudan wenno maikkatan gapu laeng iti dayagnosis, tipo ti sakit wenno iti mental health condition.

• Makaala iti amin nga impormasion iti wagas a nalakam a maawatan, iti alternatibo a wagas ken iti wagas a maikonsidera dagiti espesyal a kasapulam.

• Makaala iti tulong tapno maawatam dagiti pagannurutan ken benepisio ti plano.• Makaala iti libre a serbisio ti berbal nga interpretasion. Daytoy ket para iti amin a saan

nga Ingles a pagsasao, saan la a dagiti kadawyan a maus-usar.• Maimpormaran nga adda mabalin a berbal nga interpretasion ken kasanom a magun-

odan daytoy.• Makaala iti impormasion maipapan iti:

− Ti kangrunaan a detalye maipapan iti maimaton a taripato. − No siasino ti mabalin a makiraman ken saan a makiraman iti programa. − Dagiti responsabilidad ti plano para iti koordinasiyon ti pannakataripato iti umno a tiempo tapno makapili kadagiti nailawlawag a pagpilian (dagiti potensyal a miembro).

• Makaala iti kumpleto a pannakailadawan iti karbengam a mangpanaw iti plano.• Mapakaammuan maipapan kadagiti kangrunaan a panagbalbaliw kadagiti benepisio.

Masapul a mapakaammoanka 30 nga aldaw sakbay nga epektibo ti panagbalbaliw.• Makaala kadagiti impormasion maipapan iti emerhensiya ken dagiti serbisio nga after-

hours.• Maala ti policy ti plano maipapan iti referal para iti specialty a taripato ken dadduma

pay a benepisio nga saan a maipaay ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam ti miembro wenno ti tagaipaay iti taripato iti salun-at.

• A maiyaplikar amin dagitoy a karbengan iti tao a legal a pannakabagim a mangaramid kadagiti desisyon para ti taripatom iti salun-at.

• Siwaya-waya a panangusarmo kadagiti karbengam, uray kadagiti mainaig ti panangidatag ti reklamo wenno apela, ket dagitoy a panagusar ti karbengan ket saan na nga apektaran ti trato da kenka.

• Panangawat iti maikadua nga opinion nga awan bayadna.


• Umawat kadagiti serbisio iti ruar ti network no di maipaay dayta ti plano iti salun-at iti uneg ti network ken saan nga agbayad iti nalablabes no naited koma dagita a serbisio iti uneg ti network.

• Umawat kadagiti serbisio kas maitunos iti standard nga oras ti panaguray para iti appointment.

• Umawat kadagiti serbisio iti kasayaatan a wagas ti kultura.• Umawat kadagiti serbisio iti naurnos a wagas• Maprotektaran ti kinapribadom.• Mainayon iti care plan development.• Maaddaan iti access kadagiti nakontrata a tagaipaay para iti plano iti salun-at.• Direkta a maka-access kadagiti espesialista (no kasapulam ti special care)• Mapakaammuan maipapan iti restriksiyon iti waya ti panagpili kadagiti

network ti tagaipaay.• Saan a basta lattan mapaay wenno maksayan ti kantidad, kapaut wenno sakop

gapu laeng iti dayagnosis, tipo ti sakit wenno kasasaad.• Umawat iti pannkailawlawag ti responsibilidad iti panagbingay iti gastos no adda man.• Saan a mapabasol iti:

− Utang ti plano iti salun-at no agserran daytoy. − No dagiti naipaay ti plano iti salun-at a masakupan a serbisio ket saan a bayadan ti Med-QUEST kanyada.

− No ti Dibision ti Med-QUEST wenno ti plano iti salun-at ket saan na a binayadan ti tagaipaay iti taripato iti salun-at a nangipaay kadagiti masakupan a serbisio; ken dagiti bayad ti masakupan a serbisio a naipaay babaen ti kontrata, referal wenno katulagan iti punto a dagidiay a bayad ket nalablabes ngem ti gatad nga utang koma ti miembro nu impaay koma ti plano iti salun-at dagidiay a serbisio.

• Makibingay laeng iti panagbingay iti gastos kas nailanad iti plano.• Maikkan iti naisurat a pakaammo maipapan kadagiti aniaman a napateg a panagbalbaliw

mainaig kadagiti karbengan ti miembro, responsabilidad ken proseso, 30 aldaw sabkay ti petsa nga epektibo ti panagbalbaliw.

Dagiti Responsabilidad ti MiembroAddaanka met kadagiti responsibilidad kas maysa a miembro:

• Mangipaay iti impormasion a kasapulan ti plano ken dagiti tagaipaay tapno makaipaay ti panangtaripato.


• Suroten dagiti plano ken instruksiyon ti taripato kas inanamongan yo iti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam wenno tagaipaaymo iti taripato iti salun-at.

• Maawatan ti kasasaad iti salun-at mo.• Makitinnulong iti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam wenno tagaipaay iti taripato iti

salun-at tapno maipasdek dagiti gandat ti panagagas mo.• Basaen ti Bokleta ti Miembro tapno maawatan no kasano ti panagtignay ti plano.• Kanayon nga awiten ti ‘Ohana CCS member ID kard-mo.• Kanayon nga awiten ti Medicaid kard-mo.• Ipakita dagiti ID kard mo iti tunggal tagaipaay.• Pakaammuam ti ‘Ohana CCS no napukawmo ti ID kard-mo.• Iyiskediulmo ti apointmentmo para kadagiti isu amin a saan nga emerhensiya a

pannakataripato iti salun-at ti ugali babaen iti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam wenno tagaipaaymo iti taripato iti salun-at.

• Mangalaka ti referal manipud iti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam wenno iti tagaipaaymo iti salun-at para iti specialty a taripato.

• Makikooperar kadagiti tattao a mangipapaay kenka iti taripato iti salun-at.• Saan a maladaw kadagiti apointmentmo.• Pakammuam ti opisina ti tagaipaaymo no saan ka a matuloy wenno balbaliwam ti

apointmentmo.• Respetoem dagiti karbengan ti amin nga tagaipaay.• Respetoem dagiti sanikwa ti amin nga tagaipaay.• Respetoem dagiti karbengan ti dadduma a pasyente.• Saan a manggulo iti opisina ti asinoman a tagaipaay.• Ammoem ti aniaman nga agas a tomtomarem, para ania dayta, ken no kasano a

tomaren nga umno.• Tulongam ti Mangimaton iti Kasom/Ahensiam wenno tagaipaaymo iti taripato iti salun-

at a makaala kadagiti napalabas a health record-mo.• Pakaammoan ti plano iti uneg ti 48 nga oras, wenno iti kabiitan a panawen, no

na-admitka iti ospital wenno naipanka iti taripato iti siled ti emerhensiya. • Tawagam ti ‘Ohana CCS tapno makaala kadagiti impormasion ken tapno masungbatan

dagiti salsaludsodmo. Tawagam ti Serbisio iti Kostumer a toll-free iti 1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272).

1-888-846-4262 (TTY 1-877-247-6272)

www.ohanahealthplan.com

@OhanaKokua @OhanaHealthPlan

www.facebook.com/OhanaHealthPlan

hawai‘i bokleta ti miembro - wellcare

Documents