Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2013; 53 (1)

1

HASTANELERDE ORTOPED‹K TIBB‹ MALZEMELER‹NSATIN ALINMASI, DEPOLANMASI VE KULLANILMASI ‹LE ‹LG‹L‹SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER‹LER‹

Aygül YANIK1, Mücahit GÖRGEÇ2

ÖZETBu araflt›rma; hastanelerde ortopedik t›bbi malze-melerin sat›n al›nmas›, depolanmas› ve klinikte kul-lan›lmas› aflamalar›nda yaflanan sorunlar› belirle-mek, çözüm önerilerini ortaya koymak ve ortopedikmalzemelere odaklanman›n nedenlerini belirlemekamac›yla yap›lm›flt›r. Araflt›rmada yüzyüze görüfl-me ile çal›flmac›lar taraf›ndan haz›rlanan anketyöntemi kullan›lm›fl ve 2011 y›l›nda uygulanm›flt›r.Araflt›rmada tesadüfi örnekleme yöntemi seçilmiflve anketi eksiksiz yan›tlayan 181 kifli örneklem ola-rak belirlenmifltir. Eksik doldurulan 9 anket de¤er-lendirmeye al›nmam›flt›r. Ankette beflli Likert ölçe¤iuygulanm›fl ve anketin de¤erlendirilmesinde SPSS15,0 istatistik yaz›l›m› kullan›lm›flt›r. Araflt›rma kap-sam›na; ortopedi ve travmatoloji hekimleri ve sat›-nalma ile depo sorumlular› dahil edilmifltir. Asistan-lar kapsam d›fl›nda b›rak›lm›flt›r. Anketi, araflt›rmakonusunda deneyimli yetkililerin doldurmas› sa¤-lanm›flt›r. Genel olarak ortopedik malzemelerin kli-nikte kullan›lmas› aflamas›nda %72.4, sat›n al›n-mas› aflamas›nda %66.9 ve depolanmas› aflama-s›nda %52.5 oran›nda sorun yafland›¤› belirlenmifl-tir. Bu sorunlara yönelik farkl› çözüm önerileri tespitedilmifltir. Ortopedik t›bbi malzemelere odaklanma-n›n en önemli nedeni, hizmet kalitesini artt›rmakolarak belirlenmifltir. Araflt›rman›n üst yönetimin or-topedik t›bbi malzemelerle ilgili yönetsel kararla-r›nda destekleyici olaca¤› varsay›lmaktad›r. Anahtar Kelimeler: Ortopedik T›bbi Malzeme,Sat›nalma, Hastane Malzeme Yönetimi, Depo-lama.

THE PROBLEMS AND SOLUTION PROPO-SALS REGARDING PURCHASE, STORAGEAND USE OF THE ORTHOPEDIC MEDICALSUPPLIES IN THE HOSPITALS

ABSTRACTThis research was carried out to determine theproblems regarding purchase, storage and use ofthe orthopedic medical supplies in clinic, to put for-ward the proposed solutions and to specify the rea-sons for focusing on orthopaedic materials. In thisstudy, face to face interviews and the survey pre-pared by the researchers were used and imple-mented in 2011. The random sampling methodwas applied and 181 individuals responded to thesurvey completely were identified as a sample. 9incomplete surveys were not assessed. In the sur-vey, five point likert scale was applied and the sur-vey was evaluated by the help of the SPSS 15,0statistical software. Orthopedic and traumatologyphysicians along with purchasing and warehousemanagers were included in the scope of the rese-arch. However, physician assistances were exclu-ded from the scope. The survey has been filled outby officials with experienced in research. In gene-ral, it is identified that people encountered with theproblems during the usage of orthopaedic materi-als in the clinic by the rate of 72.4%, and duringpurchasing and storage stages by the rates of66.9% and 52.5%, respectively. Different solutionsfor these problems have been identified. The most

1. K›rklareli Üniversitesi, Sa¤l›k Yüksek Okulu, Yrd. Doç. Dr.2. K›rklareli Üniversitesi, Sa¤l›k Yüksek Okulu, Prof. Dr.

Yay›n gönderim ve kabul tarihi: 19.03.2012 - 02.04.2012

Klinik Çal›flma

important reason for focusing on orthopedic medi-cal devices is to improve the quality of service. Thisresearch is assumed to be supportive of manage-rial decisions regarding top management of ortho-paedic medical supplies.Key Words: Orthopedic Medical Supplies, Purc-hase, Hospital Materials Management, Storage.

G‹R‹fi ve AMAÇSa¤l›k hizmetleri; hastal›klar›n teflhis, tedavi ve re-habilitasyonu yan›nda, hastal›klar›n önlenmesi iletoplum ve bireyin sa¤l›k düzeyinin gelifltirilmesi ileilgili faaliyetler bütünü anlam›na gelmektedir. Sa¤-l›k hizmetleri; toplum sa¤l›¤›n›n korunmas›, geliflti-rilmesi, hastal›klar›n tedavi ve rehabilitasyonuamac›yla sa¤l›k kurumlar› ve sa¤l›k profesyonelleritaraf›ndan sunulan hizmetlerdir1. Hastanelerde buhizmetler sa¤lan›rken kullan›lan t›bbi malzemelerinsat›n al›nmas›, depolanmas› ve kliniklerde kullan›l-mas› aç›s›ndan malzeme türleri oldukça önemlidir.Teknolojik geliflmelere paralel olarak sa¤l›k alan›n-da uygulanan yöntemler ve kullan›lan malzemeler-de de çok büyük farkl›l›klar ve yenilikler olmaktad›r.Bu teknolojileri elde etmek ise büyük yat›r›mlar› ge-rektirdi¤inden, sat›n al›nmas› yerine kiralanmas›yoluna gidilmektedir. Bu yöntemin uyguland›¤› bö-lümlerden biri ortopedik cerrahi olup, konsinye(ödünç) malzeme olarak de¤erlendirilmektedir.Konsinye malzeme; hastada kalacak bir protez,ameliyatta kullan›lacak disposibl bir ürün, ameliya-ta yard›mc› cerrahi set veya komplike teknolojik birsistem olabilir. Hasta güvenli¤i aç›s›ndan bu malze-melerin hastanelerde tan›mlanmas› ve kabul stan-dartlar›n›n oluflturulmas› gerekmektedir. Konsinyemalzeme “kal›c› konsinye” ve “geçici konsinye” ola-rak adland›r›lmaktad›r2. Kal›c› konsinye malzeme;ameliyathane depo stoklar›na al›nmam›fl, ilgili fir-ma taraf›ndan uzun süreli olarak ödünç b›rak›lanve kullan›ld›¤›nda faturaland›r›l›p yerine yenisiningetirilmesi ile stoklarda bulundurulan cerrahi mal-zemelerdir. Örne¤in; ortopedi plak, vida gibi sarfla-r› ve bunlar›n implant›nda kullan›lan cerrahi aletler-dir. Hastanelerde konsinye malzemelerin kullan›l-mas› bir gereklilik haline gelmifltir. Geçici konsinyemalzeme ise; hastane deposunda bulunmayanhastaya ya da vakaya özel olarak getirilen ve vakabitiminde kullan›lm›flsa faturaland›r›lan, kullan›lma-m›flsa firmaya geri iade edilen cerrahi malzemele-re denir. Örne¤in; ortopedi ameliyatlar› için çeflitliprotezler, biyoimplantlar (kemikgreftler, damarlar,

facialata, perikard vs.) gibi malzemelerdir. Bu malzemeler; bir kez kullan›lan ve kullan›ld›ktansonra at›lan, temizlenip sterilize edildikten sonratekrar kullan›lmak üzere depoya aktar›labilen vesat›n al›nd›ktan sonra sterilize edilmesi gerekenmalzemeler olarak da ayr›labilmektedir.Tedavi süreci ve sonucu aç›s›ndan ortopedik k›r›k-lar›n tedavisinde kullan›lan malzemeler metalurji,biyolojik ve biyomekanik özellikler aç›s›ndan ince-lenerek seçilmelidir3. Örne¤in total kalça proteziuygulamas›nda amaç; a¤r›y› gidermek ve fonksi-yonlar› artt›rmakt›r. Baflar›l› cerrahi teknik ile birlik-te uygun materyal ve dizayn özelliklerine sahipimplant kullan›lmas› total kalça protezi uygulama-s›nda baflar›y› artt›r›r. Seçilen implant›n dizayn vemateryal özellikleri; implant›n teknik zorluk ç›kar-madan uygulanabilmesine, protezin basit üretilebi-lir, ucuz, güvenilir ve uzun ömürlü olmas›na olanakvermelidir4. ABD’de bir y›lda yaklafl›k 11 milyon ki-fliye en az bir medikal implant uyguland›¤›, nüfusaoranland›¤›nda her y›l 20 kifliden biri implantla kar-fl›laflmaktad›r. Medikal implantlar; yapay eklemler,k›r›k tespit sistemleri, yapay kalp kapak盤›, intra-oküler lens, kalp pili, kulak ventülasyon tüpü, infüz-yon pompalar›, dental implantlar ve yapay damar-lar› içermektedir5. Bu kadar önemli olan ortopedikmalzemelerin sat›n al›nmas› ile ilgili Ülkemizdekidüzenlemeler devam etmektedir. Sosyal GüvenlikKurumu (SGK) Sagl›k Uygulama Tebligi6 “T›bbiMalzeme Temin Esaslar›” maddesi gere¤ince yata-rak tedavilerde kullan›lan t›bbi malzemelerin sagl›kkurumlar›nca temin edilmesi zorunlulugu nedeniylegeçmifl y›llarda yaln›zca yeflil kartl› hastalar için te-min edilen“ortopedik implant ve protez malzemele-ri için ihale yap›lmaya bafllanm›flt›r. Di¤er taraftanhastanelerde malzeme çeflitlili¤i de artm›flt›r. Orto-pedik t›bbi malzemelerin temini, stoklanmas› veuygulanmas›nda özelli¤inden dolay› sorunlar ya-flanmakta olup, bu kapsamda kamu hastaneleriiçin kamu ihale mevzuat›nda düzenlemeler yap›l-maktad›r. Kamu ‹hale Kanunu (K‹K)7 22.maddesi(f) bendi ve Kamu ‹hale Genel Tebli¤i 22.madesi1.ve 7. Bendlerinde8; özelli¤inden ve belli süre için-de kullan›lma zorunlulu¤undan dolay› stoklanmas›ekonomik olmayan veya acil durumlarda kullan›la-cak olan ilaç, afl›, serum, anti-serum, kan ve kanürünleri ile ortez, protez gibi uygulama esnas›ndahastaya göre belirlenebilen ve hastaya özgü t›bbîsarf malzemeleri, test ve tetkik sarf malzemelerial›mlar›n›n do¤rudan temin yoluyla karfl›lanmas›

Hastanelerde Ortopedik T›bbi Malzemelerin Sat›n Al›nmas› ile ‹lgili Sorunlar ve Çözüm Önerileri

2

mümkün bulunmaktad›r. An›lan Kanun maddesiningerekçesinde; özellikle hayati önemi haiz olan veacil müdahale gerektiren kalp ve ortopedi ameliyat-lar›nda kullan›lan ilaç ve malzemelerin özellikleri,boyutlar› ve nitelikleri kullan›lacak hastaya göre de-¤iflti¤inden ya da belli bir kullan›m süresi bulunma-s›ndan dolay› bu süre içinde kullan›lmalar› zorunluoldu¤undan; hem idarenin yarar›, hem de hastala-r›n ma¤dur edilmemesi aç›s›ndan bu gibi ilaç vemalzemelerin ihale yoluyla önceden temin edilipstoklanmas› yerine, ihtiyaç duyuldu¤unda do¤ru-dan temin yöntemiyle al›nmas›n›n öngörüldü¤ü be-lirtilmektedir. Buna göre, hastaya özgü olup özelli-¤inden dolay› stoklama imkan› bulunmayan mal vemalzemelerin de bu madde çerçevesinde teminimümkün bulunmaktad›r. Yine çerçeve anlaflma-münferit ihale baflta olmak üzere aç›k ihale, pazar-l›k usulü ihale ve belli istekliler aras›nda ihale usul-lerinin de uygulanabilece¤i belirtilmektedir. Ancaksorunlar devam etmekte ve çözüm aray›fllar› sü-rekli tart›fl›lmaktad›r.Bu araflt›rmada amaç; hastanelerde ortopedik t›b-bi malzemelerin sat›n al›nmas›, depolanmas› veklinikte kullan›lmas› aflamalar›nda yaflanan sorun-lar› belirlemek, çözüm önerilerini ortaya koymak vebu malzemelere odaklanman›n nedenlerini belirle-mektir. Araflt›rman›n üst yönetimin ortopedik t›bbimalzemelerle ilgili yönetsel kararlar›nda destekle-yici olaca¤› tahmin edilmektedir.

YÖNTEMAraflt›rma amac›n› gerçeklefltirmek için anket yön-temi kullan›lm›fl ve uygulama 2011 y›l›nda yap›l-m›flt›r. Anket formu gelifltirilirken daha önce yap›lanbenzer nitelikteki ulusal çal›flmalardan yararlan›l-m›fl, konu ile ilgili en az 10 uzmana uygulanm›fl vearaflt›rmac›lar taraf›ndan de¤erlendirilerek sonflekli verilmifltir. Araflt›rmada tesadüfi örneklemeyöntemi seçilmifl ve anketi eksiksiz yan›tlayan 181kifli örneklem olarak belirlenmifltir. Eksik doldurulan9 anket de¤erlendirmeye al›nmam›flt›r. Araflt›rmakapsam›na; ortopedi ve travmatoloji hekimleri vesat›nalma ile depo sorumlular› dahil edilmifltir.Asistanlar kapsam d›fl›nda b›rak›lm›flt›r. Anketi,araflt›rma konusunda deneyimli yetkililerin doldur-mas› sa¤lanm›flt›r. Ankette beflli Likert ölçe¤i kulla-n›lm›fl ve anketin de¤erlendirilmesinde sorular›ncevapd›r›lma a¤›rl›klar›n› belirlemek için SPSS15,0 istatistik yaz›l›m› kullan›lm›flt›r. Kat›l›mc›lar›n ortopedik t›bbi malzemelerle ilgili so-

runlar, çözüm önerileri ve odaklanma nedenlerineiliflkin kat›lma durumlar›, 1.Kesinlikle Kat›lm›yo-rum, 2.Kat›lm›yorum, 3.Karars›z›m, 4.Kat›l›yorum,5.Kesinlikle Kat›l›yorum, fleklinde derecelendirile-rek ölçülmüfltür. Anket birinci bölümünde; anketiyan›tlayan personelin özellikleri ve genel bilgiler,ikinci bölümünde; ortopedik t›bbi malzemelerle ilgi-li sorunlar, üçüncü bölümünde; ortopedik t›bbi mal-zemelerle ilgili sorunlara yönelik çözüm önerileri vedördüncü bölümünde ise ortopedik t›bbi malzeme-lere odaklanman›n nedenlerine yönelik ifadeler yeralm›flt›r.

BULGULARKat›l›mc›lar›n özellikleri ve genel bilgiler Tablo 1’desunulmufltur. Araflt›rmaya kat›lanlar›n %18.8’ninortopedi ve travmatoloji klini¤i flef veya flef yard›m-c›s›, %20.4’nün ortopedi ve travmatoloji bilim dal›ö¤retim üyesi, %37’nin ortopedi ve travmatoloji kli-ni¤i uzman veya baflasistan›, %23.8’nin sat›nalmaveya depo sorumlusu; %90.6’n›n erkek; %89.5’nin30 yafl›n yafl›n üstünde; % 63.5’nin kamu e¤itim vearaflt›rma, %22.1’nin üniversite ve %14.4’nün özelhastanelerde çal›flt›¤›; %90.6’n›n hastanede biry›ldan fazla k›demli oldu¤u, % 98.9’ nun bir y›ldanfazla mesleki deneyime sahip oldu¤u belirlenmifltir. Malzemelerin hasta bazl› talep edildikten sonra sa-dece %49.2’si 3 günden k›sa sürede temin edildi-¤ini ifade etmifltir. Sat›n al›nmas›nda ise; %29.8’sido¤rudan temin, %13.8’i do¤rudan temin- çerçeveanlaflma-münferit ihale ve %39.8’i ise do¤rudan te-min, pazarl›k usulü ihale, aç›k ihale ve çerçeve an-laflma-münferit ihale yöntemlerinin hepsinin kulla-n›ld›¤› belirtmifllerdir. Kat›l›mc›lar›n %72.4’nün malzemelerin klinikte kul-lan›m›, %66.9’nun sat›n al›nmas› ve %52.5’nin de-polanmas› aflamalar›nda sorun yaflad›¤› tespitedilmifltir.

Ünvanlara Göre Ortopedik T›bbi Malzemelerle‹lgili Yaflanan Sorun DurumuMalzemelerin klinikte kullan›m›, sat›nal›nmas› vedepolanmas› aflamalar›nda flef veya yard›mc›lar›-n›n ortalama %61.73, ö¤retim üyelerinin %52.26,uzman ve baflasistanlar›n %61.70, sat›nalma veyadepo sorumlular›n›n %79.03 oranlar›nda sorun ya-flad›klar› belirlenmifltir . Yaflanan sorun durumuTablo 2’de sunulmufltur.

Hastanelere Göre Ortopedik T›bbi

Hastanelerde Ortopedik T›bbi Malzemelerin Sat›n Al›nmas› ile ‹lgili Sorunlar ve Çözüm Önerileri

3

Malzeme Temin SüresiMalzeme temin süresi Tablo 3’te sunulmufltur. Mal-zemelerin; kamu e¤itim ve araflt›rma hastanelerin-de %40.9’u 3 günden k›sa sürede, %39.1’i 3-7gün içinde, %17.4’ü 8-14 gün içinde ve %2.6’s› 15-21 gün içinde; özel hastanelerde %100’ü 3 gündenk›sa sürede; üniversite hastanelerinde %40’› 3günden k›sa sürede, %37.5’i 3-7 gün içinde, %15’i

8-14 gün içinde ve %7.5’i 15-21içinde temin edildi¤i belirlenmifl-tir.

Hastanelere Göre OrtopedikT›bbi Malzemelerle ‹lgili Ya-flanan Sorun DurumuHastanelere göre yaflanan so-run durumu Tablo 4’de sunul-mufltur. Malzemelerin kliniktekullan›m›, sat›nal›nmas› ve de-polanmas› aflamalar›nda kamue¤itim ve araflt›rma hastanele-rinde çal›flanlar›n ortalama%73.0’nün, özel hastanelerdeçal›flanlar›n %17.9’nun, üniver-site hastanelerinde çal›flanlar›n%67.5’nin sorun yaflad›klar› be-lirlenmifltir. Sorun yaflama ora-n›n›n kamu e¤itim ve araflt›rmaile özel hastanelerde oldukçayüksek oldu¤u görülmektedir.

Hastanelere Göre OrtopedikT›bbi Malzeme Sat›nalmaYöntemleriMalzemelerin sat›n al›nmas›n-da kamu e¤itim ve araflt›rmahastanelerinin %52.2’nin, üni-versite hastanelerinin%27.5’nin ve özel hastanelerin%3.8’nin hem do¤rudan teminhem pazarl›k usulü ihale hemde çerçeve ihale - münferit an-laflma yöntemlerinin hepsini,sadece do¤rudan temin usulü-nü özel hastanelerin %69.2’nin,kamu e¤itim ve araflt›rma has-tanelerinin %20’nin, üniversitehastanelerinin %32.5’nin uygu-lad›¤› belirlenmifltir. Özel hasta-

nelerin %29.6’s› hem do¤rudan temin hem de pa-zarl›k usulü ihale yöntemini uygulamaktad›r. Kamue¤itim ve araflt›rma hastanelerinde sadece do¤ru-dan temin ile çerçeve ihale-münferit anlaflma ya-panlar›n oran› %20.9, üniversite hastanelerinde ise%2.5’dir. Üniversite hastanelerinin %10’u sadecepazarl›k usulü ihaleyi uygulamakta iken %27.5’ido¤rudan temin ile aç›k ihale yöntemini uygula-

Hastanelerde Ortopedik T›bbi Malzemelerin Sat›n Al›nmas› ile ‹lgili Sorunlar ve Çözüm Önerileri

4

Tablo 1: Anketi Cevaplayan Kat›l›mc›lar›n Özellikleri ve Genel Bilgiler (N:181)

Hastanelerde Ortopedik T›bbi Malzemelerin Sat›n Al›nmas› ile ‹lgili Sorunlar ve Çözüm Önerileri

5

maktad›rlar. Kamu e¤itim ve araflt›rma hastaneleri-nin %5.2’si hem do¤rudan temin hem de aç›k iha-le usulünü uygulamakta iken %1.7’si sadece çer-çeve anlaflma-münferit ihale yöntemini uygula-maktad›r.

Güvenilirlik DurumuAraflt›rmada kullan›lan anket ifadeleri say›s› vecronbach Q de¤erleri Tablo 6’de sunulmufltur.Cronbach Q de¤erlerinin %70’in üzerinde olmas›anket ifadelerinin oldukça güvenilir oldu¤unu gös-termektedir.

Klinikte Ortopedik T›bbi Malzemelerle ‹lgili SorunlarMalzemelerin klinikte kullan›m› s›ras›nda karfl›lafl›-lan sorunlar Tablo 7’de sunulmufltur. Kat›l›mc›lar›nbu sorunlara iliflkin “kat›l›yorum ve kesinlikle kat›l›-yorum” seçenekleri birlikte de¤erlendirildi¤indeönem s›ras›na göre ilk 5 sorun afla¤›da s›ralan-maktad›r: 1. Ameliyat esnas›nda baz› firmalar›n getirdi¤i baz›malzeme tak›mlar›n›n eksik ç›kmas› zor durumdab›rak›yor (%83.5).2. Farkl› marka özgün malzemeler için ortak bir tek-nik flartname haz›rlanmas› mümkün olmad›¤›ndan,

ihale ile al›mda s›k›nt›lar yafla-n›yor (%83.3).3. Ameliyat esnas›nda hasta-n›n özelli¤ine göre malzemebelirlendi¤inden, önceden be-lirlenen ihale teknik flartnamesiile miktarlar› uyumsuzluk gös-termektedir(%78.5).4. Malzemelerin hasta yat›ncatalep edilmesi, hasta ameliyatsüresini geciktiriyor(%77.3).5. Kullanaca¤› ortopedik mal-zemeyi hekimin seçememesisorunlu malzeme kullan›m›naneden oluyor (%77.3).

Sat›nalma Aflamas›nda Or-topedik T›bbi Malzemelerle ‹lgili SorunlarBu aflamada karfl›lafl›lan so-runlar Tablo 8’da sunulmufltur.Kat›l›mc›lar›n bu sorunlarailiflkin “kat›l›yorum ve kesinliklekat›l›yorum” seçenekleri birliktede¤erlendirildi¤inde önem s›ra-s›na göre ilk 5 sorun sorunafla¤›da s›ralanmaktad›r: 1. Ortopedik malzemeler içinbelirlenen SUT fiyatlar› yeter-sizdir. Örne¤in: SUT’ta plak fi-yat› var ama özelliklerine göreplak fiyatlar› çok de¤ifliyor vebu fiyat tam karfl›l›¤› olmu-yor(%88.4).2. Malzeme isimlerinin standartolmamas› SUT fiyatlar› ile kon-trolü zorlaflt›r›yor (%85.1).

Tablo 2: Ünvanlara Göre Sorun Durumu

Tablo 3: Hastanelere Göre Malzeme Temin Süresi

Tablo 4: Hastanelere Göre Yaflanan Sorun Durumu

Tablo 6: Anket ‹fadeleri Güvenilirlik Durumu

Hastanelerde Ortopedik T›bbi Malzemelerin Sat›n Al›nmas› ile ‹lgili Sorunlar ve Çözüm Önerileri

6

3. Ayn› ameliyatta kullan›labilecekortopedik malzemelerin kaliteleriçok farkl›d›r (%85.1).4. Ayn› ameliyatta kullan›labilecekortopedik malzemelerin fiyat aral›k-lar› çok farkl›d›r(%84.0).5. Talep ve teknik flartnamenin za-man›nda haz›rlanmamas› ihale sü-recini geciktiriyor (%79.3).

Depolanmas› Aflamas›nda Orto-pedik T›bbi Malzemelerle ‹lgiliSorunlarBu aflamada karfl›lafl›lan sorunlarTablo 9’da sunulmufltur. Kat›l›mc›la-r›n bu sorunlara iliflkin “kat›l›yorumve kesinlikle kat›l›yorum” seçenek-leri birlikte de¤erlendirildi¤indeönem s›ras›na göre ilk 5 sorun so-run afla¤›da s›ralanmaktad›r: 1. ‹htiyaç olabilece¤i düflünülenmalzemelere ihtiyaç ortaya ç›kma-d›¤›ndan ihale ile al›mda uzun süredepoda kalabilmektedir. Örne¤in;artrodez için cobra plak al›nm›flolup, artrodez gerektiren hasta mü-racaat› olmayabiliyor(%80.1).2. T›bbi ö¤retide “ hastal›k yok has-ta var” temel bilgisinden hareketlehastaneye müracaat edecek has-talar› ve yap›lacak tedavileri tamve say›sal olarak önceden belirle-

mek mümkün olmad›¤›ndan, ihtiyaçolabilece¤i düflünülen malzemelereihtiyaç ortaya ç›kmayabili-yor(%76.3).3. Her bir malzeme (örne¤in; vida)ölçüleri farkl›, 15 çeflidi var, hepsinindepolanmas› uygun de¤il-dir(%76.2).4. ‹hale ile al›mda ço¤u malzemenindepoda var iken ilgili firma malze-mesinin kullan›lmas› ve depodanayn›s›n›n iade edilmesinde eflleflmesorunu yaflanabilmektedir(%71.2).5. ‹hale ile al›mda tak›mlar hastan›nözelli¤ine göre kesin olarak belirle-nemedi¤inden, depodan kullan›mdamalzeme tak›mlar› bozulmakta veayn› marka malzeme ile tamamlan-

Tablo 8: Sat›nalma Aflamas›nda Karfl›lafl›lan Sorunlar (Kifli, %)

Tablo 7: Klinikte Karfl›lafl›lan Sorunlar (Kifli, %)

mad›kça kullan›lamaz hale gelmekte-dir(%70.7).

Klinikte Ortopedik T›bbi Malzemelerle‹lgili Sorunlara Yönelik Çözüm öneri-leriKlinikteki sorunlara iliflkin öneriler, Tablo10’da sunulmufltur. Kat›l›mc›lar›n bu so-runlara iliflkin “kat›l›yorum ve kesinliklekat›l›yorum” seçenekleri birlikte de¤er-lendirildi¤inde önem s›ras›na göre ilk 5çözüm afla¤›da s›ralanmaktad›r: 1. Al›m yap›lan firma ameliyat öncesindeortopedi klinikleri ile irtibat kurarak gerek-li malzemeleri ve teknik donan›m›n›ameliyat saatinden önce haz›r bulundur-mal› ve ameliyatta bu malzemeler kulla-n›lmal›d›r(%91.1).2. Ameliyat esnas›nda hangi malzemelerkullan›ld›ysa ilgili hekimler taraf›ndankullan›m raporu düzenlenmelidir(%85.7).3. Kullan›m raporu al›m yap›lan firma ilekurum yetkilisi taraf›ndan t›bbi malzemedeposuna sunularak ameliyatta kullan›-lan malzemeler için ifllem yap›lmal›-d›r(%83.4).4. Spesifik ameliyatlarda kullan›lan özel-likli malzeme al›mlar› için izlenmesi gere-ken yol belirlenmelidir. Örne¤in; pediatrikvertebra ameliyatlar›, revizyon ve komp-likasyon ameliyatlar› vb.(%79.5).5. Ortopedi ve travmatoloji hekimleri tek-nik flartname haz›rlama konusunda e¤i-tilmelidir(%75.7).

Sat›nalma Aflamas›nda OrtopedikT›bbi Malzemelerle ‹lgili SorunlaraYönelik Çözüm ÖnerileriSat›nalma aflamas›ndaki sorunlara iliflkinçözüm önerileri, Tablo 11’de sunulmufl-tur. Kat›l›mc›lar›n bu sorunlara iliflkin “kat›l›yorumve kesinlikle kat›l›yorum” seçenekleri birlikte de¤er-lendirildi¤inde önem s›ras›na göre ilk 5 çözüm afla-¤›da s›ralanmaktad›r: 1. Talep ve teknik flartname sat›n almaya zaman›n-da teslim edilmelidir(%82.8).2. Çerçeve sözleflme gibi firmalarla fiyat sözleflme-si yap›labilir(%77.9).

3. Süreklilik gösteren standartlaflt›rlm›fl malzemegruplar› için ihale ile al›m uygun olabilir(%76.2).4. Çerçeve yap›l›p, devam›nda münferit al›m yeri-ne hasta bazl› al›m için firma ile anlaflma yap›labi-lir(%72.9).5. SUT fiyatlar›n›n yeniden revize edilmesi gereki-yor(%72.9).

Hastanelerde Ortopedik T›bbi Malzemelerin Sat›n Al›nmas› ile ‹lgili Sorunlar ve Çözüm Önerileri

7

Tablo 9: Depolama Aflamas›nda Karfl›lafl›lan Sorunlar (Kifli, %)

Tablo 10: Klinikte Sorunlara Yönelik Çözüm Önerileri (Kifli, %)

Depolanmas› Aflamas›nda Ortopedik T›bbiMalzemelerle ‹lgili Sorunlara Yönelik ÇözümÖnerileriMalzemelerin depolanmas› aflamas›nda karfl›lafl›-lan sorunlara iliflkin çözüm önerileri, Tablo 12’desunulmufltur. Kat›l›mc›lar›n bu sorunlara iliflkin “ka-t›l›yorum ve kesinlikle kat›l›yorum” seçenekleri bir-likte de¤erlendirildi¤inde önem s›ras›na göre ilk 5çözüm afla¤›da s›ralanmaktad›r: 1. T›bbi malzeme deposuna malzemelerin girifli veç›k›fl› barkotlar›na dikkat edilerek yap›lmal›-d›r(%91.1).2. ‹lgili uzman veya klinik sorumlu hemfliresi kulla-n›lan malzemeyi otomasyon sistemi üzerindenhastaya zaman›nda düflmelidir(%90).3. Ameliyat esnas›nda istisna-i durumlar söz konusu olabilmektedir. Bu durumdaameliyat›n baflar›s› ve hasta sa¤l›¤›n›n önemi aç›-s›ndan t›bbi malzeme deposu stoklar›nda bulun-mayan bir malzeme kullan›labilmelidir(%88.4).4. ‹stisnai durumlarda ameliyatta kullan›lan malze-me/malzemelerin ifllemi ameliyat› takiben ilgili he-kimler taraf›ndan rapor edilerek hemen hasta ad›-na al›m ifllemleri bafllat›lmal› ve tamamlanmal›-d›r(%87.9).5. Ameliyat› yapan hekimler kullan›m raporunu za-man›nda düzenlemelidir (%86.8).

Ortopedik T›bbi Malzemeler Üzerine Odaklanman›n Nedenleri Hastanelerde genel olarak ortopedik t›bbi malze-meler üzerine odaklanman›n nedeni maliyetlerinin

yüksek olmas› olarak belirtilmesine karfl›n, bu mal-zemeler üzerine odaklanman›n farkl› nedenleri debulunmaktad›r. Araflt›rmada, literatür ve uzman gö-rüflleri de¤erlendirilerek en s›k gözlenen nedenleranket formunda listelenmifltir. Kat›l›mc›lar›n odak-lanma nedenleri konusundaki görüflleri Tablo 13’desunulmufl ve “kat›l›yorum ve kesinlikle kat›l›yorum”seçenekleri birlikte de¤erlendirilerek önem s›ras›nagöre ilk 5 neden afla¤›da s›ralanmaktad›r: 1. Sunulan ortopedik sa¤l›k hizmetlerinin kalitesiniart›rmak (%89.5).2. Ortopedik hizmetlerde hasta memnuniyetini yük-seltmek (%86.2).3. Hastaneye daha modern teknolojiye sahip mal-zeme girmesini sa¤lamak (%83.5).4. Ortopedik hizmet sunumunun süreklili¤ini sa¤la-mak (%82.9).5. Ortopedik hizmet maliyetlerini kontrol etmek vedüflürmek (%79.0).

TARTIfiMAKat›l›mc›lar›n klinikte ortopedik t›bbi malzemelerinkullan›m› aflamas›nda karfl›laflt›klar› en önemli so-runun “ameliyat esnas›nda baz› firmalar›n getirdi¤ibaz› malzeme tak›mlar›n›n eksik ç›kmas›n›n zordurumda b›rakt›¤›”, sat›nalma aflamas›nda “orto-pedik malzemeler için belirlenen SUT fiyatlar›n›nyetersiz oldu¤u, örne¤in; SUT’ta yer alan plak fiya-t›n›n özelliklerine göre de¤iflen plak fiyatlar›n› bu fi-yat› tam karfl›lamad›¤›”, depolanmas› aflamas›ndaise “ihtiyaç olabilece¤i düflünülen malzemelere ihti-yaç ortaya ç›kmad›¤›ndan ihale ile al›mda uzun sü-

re depoda kalabildi¤i, örne¤in; artro-dez için cobra plak al›nm›fl olup, ar-trodez gerektiren hasta müracaat›-n›n olmayabildi¤i” oldu¤u bulun-mufltur.MÜS‹AD’a göre; t›bbi malzemelerleilgili en önemli sorunlardan biri tek-nik flartname haz›rlama sorunudur.Mevcut durumda ‹darenin her mal-zeme için teknik flartnamesini kendi-sinin haz›rlad›¤›, teknik flartnamehaz›rlaman›n, malzemelerle ilgili ye-terli ve detayl› bilgiye sahip kadrolarile yeterli zaman ve özene ihtiyaçgösteren hassas bir ifl oldu¤u, has-tanelerin bir ço¤unda teknik flartna-meyi haz›rlayabilecek teknik kapasi-

Hastanelerde Ortopedik T›bbi Malzemelerin Sat›n Al›nmas› ile ‹lgili Sorunlar ve Çözüm Önerileri

8

Tablo 11: Sat›nalma Aflamas›ndaki Sorunlara Yönelik Çözüm Önerileri (Kifli, %)

Hastanelerde Ortopedik T›bbi Malzemelerin Sat›n Al›nmas› ile ‹lgili Sorunlar ve Çözüm Önerileri

9

tenin olmad›¤› belirtilmektedir. Teknik flartname ha-z›rlayan kadrolar; malzeme ile ilgili detayl› bilgi, al-ternatif ürün, komponent, hammadde bilgisi gibiteknik alt yap›ya sahip olmad›klar› için ortaya hata-l›, eksik flartnameler ç›kt›¤› ve sorunlar yafland›¤›ifade edilmektedir9. Dolay›s›yla teknik flartnamede

malzemeler yeterince tan›mla-namad›¤› için, ameliyat esnas›n-

da eksik ve uygun ç›kmayabilmek-tedir.Say›fltay Baflkanl›¤›nca yap›lanaraflt›rmada ise; hastane yönetim-lerinin depolama envanter ifllemle-rini ikinci planda tuttu¤u, depolar›nço¤unlukla s›n›rl› kapasitede ve fizi-ki flartlar›n›n yetersiz oldu¤u, gerek-li bak›m onar›m ifllemlerinin zama-n›nda yap›lmad›¤›, dolay›s›yla mal-zemelerin da¤›t›ma kadar geçensürede uygun ve güvenli koflullardamuhafaza edilmedi¤i, depolar›nbodrum katlarda bulundu¤u, hava-land›rma koflullar›n›n uygun olma-d›¤› belirlenmifltir. Yine hastanele-rin önemli bir k›sm›nda depolardayerlefltirme plan›n›n olmad›¤›, yer-lefltirme ve kullan›ma iliflkin belirli

bir sistem oluflturulmad›¤› için malzemelerin ve mi-adlar›n›n izlenmesinde sorunlar yafland›¤›, depo-larda görevlendirilen personelin dengeli da¤›l›m›n-da da büyük sorunlar oldu¤u, malzemelerin muha-fazas› konusunda personeller aras›nda uyulmas›

gereken kurallar›n tam olarak be-lirlenmedi¤i tespit edilmifltir10. Oy-sa malzeme yöneticileri; hastane-

de kullan›lan malzemelerin merke-zi olarak ihtiyaca göre tedarik edil-mesini, muayenesini, saklanmas›-n›, talep eden birimlere da¤›t›lmas›-n› ve tedarikçilerin kontrolünü sa¤-lamakla yükümlüdür11. Malzemele-rin tedarik, depolama, da¤›t›m veenvanter kontrolünün birbirleriyledirekt iliflkili süreçler olmas›ndandolay›, süreçlerde yap›lacak bir ha-ta etkin bir yönetim yerine kontrold›fl› kalm›fl, zamanla bekleneninüzerinde zafiyete u¤ram›fl bir sis-tem yaratacakt›r12. Böyle zafiyeteu¤ram›fl bir sistemde ya malzeme-ler ihtiyaç durumunda zaman›ndatedarik edilemez ya da gere¤indenfazla al›nabilir ve depoda kalabilir.Bu durum hastaneye pek çok aç›-dan ek mali yük getirebilir, kaliteli,etkin ve memnuniyet verici sa¤l›k

Tablo 12: Depolanmas› Aflamas›ndaki Sorunlara Yönelik Çözüm Önerileri (Kifli, %)

Tablo 13: Malzemelere Odaklanma Nedenleri (Kifli, %)

Hastanelerde Ortopedik T›bbi Malzemelerin Sat›n Al›nmas› ile ‹lgili Sorunlar ve Çözüm Önerileri

10

hizmeti sunumunu engelleyebilir.Ortopedik t›bbi malzemelerin klinikte kullan›m› afla-mas›nda karfl›lafl›lan sorunlara iliflkin en fazla kat›-l›m gösterilen çözüm önerisi; “al›m yap›lan firmaameliyat öncesinde ortopedi klinikleri ile irtibat ku-rarak gerekli malzemeleri ve teknik donan›m›n›ameliyat saatinden önce haz›r bulundurmal› veameliyatta bu malzemeler kullan›lmal›d›r”, sat›nal-ma aflamas›nda “talep ve teknik flartname sat›n al-maya zaman›nda teslim edilmelidir” ve depolanma-s› aflamas›nda ise “t›bbi malzeme deposuna mal-zemelerin girifli ve ç›k›fl› barkotlar›na dikkat edile-rek yap›lmal›d›r” fleklinde belirlenmifltir.MÜS‹AD’a göre; Türkiye ‹laç ve T›bbi Cihaz Kuru-mu bünyesinde teknik flartnamelerin standardizas-yonunu sa¤layacak bir kurul oluflturulmal› ve tümihalelere bu kurulun haz›rlad›¤› teknik flartnameler-le ç›k›lmal›d›r. Yine ihale teknik flartnamelerini ha-z›rlayan komisyon ile muayene ve kabul komisyo-nu ayn› olmal›d›r9. Böylece teknik flartnameye uy-gun malzeme temin edilebilecektir.Sa¤l›k Bakanl›¤› hizmet kalite standartlar›na göre;hastanenin tüm depolar› ilgili malzeme ve ekipma-n›n saklanmas›na uygun koflullar› sa¤lamal›, mal-zemeler s›n›flar›na göre tasnif edilerek depolanma-l›, ana ve ara depolarla ilgili gerekli düzenlemeleryap›lmal›d›r. Bu düzenlemelerin (envanter, yerle-flim plan›, stok seviyeleri, stok uyar› seviyesi, flart-lar›, istiflenmesi) amaç ve de¤erlendirme hususlar›kalite standartlar›nda belirtilmektedir13. Ortopedikmalzemelerden depolanmas› gerekenler fizikselolarak uygun ve yeterli depolarda, güvenli muhafa-zas› sa¤lanmal› ve depolarda yerlefltirme plan› ol-mal›d›r. Planlama ile; envanter maliyeti azalt›l›r,üretim sisteminin etkilili¤i maksimize edilir ve hastahizmetleri iyilefltirilir14. Yüksel ve Çeliko¤lu taraf›ndan yap›lan bir araflt›r-maya göre, malzeme ihtiyaç planlama sistemi ku-rulmal› ve böylece sarf malzemelerin envanter kon-trolü ve ameliyattan sonra hastan›n iyileflme süre-cinde gerekli olan malzemeler ve ekipmanlar dabilgisayar arac›l›¤› ile izlenebilmelidir. Bu sistem ile;mevcut durumun incelenmesi ve tedavi sürecininak›fl›n›n belirlenmesi, kullan›lan tüm malzemelerinbelirlenmesi, malzemeler için kodlama sistemioluflturulmas›, malzeme tedarikçilerinin ve tedariksürelerinin belirlenmesi, hastal›klar›n kullan›lanmalzemelerin benzerliklerine göre s›n›fland›r›lma-s›, her bir grup son ürün olarak düflünülerek cerra-hi gereksinim dosyalar›n›n oluflturulmas›, her bir

malzemenin envanterde bulunan mevcut miktar›-n›n belirlenmesi ve bu miktarlara göre envanter du-rum kay›tlar›n›n oluflturulmas› sa¤lanabilir15. Ayte-kin taraf›ndan ortopedik implant ve protezlerin han-gi stok kontrol metodu ile yönetilmesi gerekti¤inedair yap›lan bir baflka araflt›rmada ise; Just In Time(JIT) stok kontrol yönteminin seçilerek uygulamayakonuldu¤u belirtilmifltir. Böylece malzeme hareket-lerinin, merkez deponun devre d›fl› b›rak›larak do¤-rudan kullan›c›n›n bulundu¤u noktaya sevk edilme-si sa¤lanm›flt›r. Öncelikle malzemelerin merkez de-poya gelmesi ve ilgili alana ulaflt›r›lmas› esnas›ndaortaya ç›kabilecek olan beklemeler, ulaflt›rmadankaynaklanan israf, fazla ya da eksik stoklardankaynaklanan stok maliyetleri, hatal› ürünlerdenkaynaklanan israf ve süreçte meydana gelebilecekaksakl›klardan kaynaklanan israflar›n ortadan kalk-t›¤›, malzeme hareketlerindeki s›f›r sto¤un, JIT fel-sefesinin hedefi olan s›f›r hatay› beraberinde getir-di¤i tespit edilmifltir16. Yine di¤er bir üniversite has-tanesinde yap›lan araflt›rmada da en uygun malze-me stok konrol yöntemi JIT bulunmufl ve böyleceetkili bir kontrol sistemi kurulaca¤› belirtilmifltir17.ABD, ‹ngiltere ve Hollanda’da yap›lan bir araflt›rmaise, sat›nalma ve tedarikçi sözleflmeleri ile ilgili ris-ki azalmak için, bu sözleflmelerle hastane adap-tasyonunu sa¤layan stratejiler gelifltirilmesi gerekti-¤ini ortaya koymaktad›r18. Hem araflt›rmam›zdahem de literatürde konuya iliflkin sorunlara yönelikfarkl› çözüm önerileri oldu¤unu görmekteyiz.Ortopedik t›bbi malzemeler üzerine odaklanman›nen önemli nedeni maliyetler olarak düflünülmesinekarfl›n, araflt›rmam›zda hizmet kalitesini art›rmakolarak belirtildi¤i tespit edilmifltir. Benzer flekildeSa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan yap›lan bir araflt›rmaraporunda da hastane yöneticilerinin d›fl kaynak-lardan yararlanma nedenlerinin ilk s›ras›nda hastamemnunniyetini sa¤lamak, ikinci s›ras›nda ise su-nulan sa¤l›k hizmetlerinin kalitesini artt›rmak yer al-m›flt›r19. Hastalar›n tedavisi aç›s›ndan temel etkenolan ortopedik t›bbi malzemelerin sat›n al›nmas›,depolanmas› ve kullan›lmas›n›n ne kadar önemlioldu¤u görülmektedir.

SONUÇ ve ÖNER‹LEROrtopedik t›bbi malzemelerle ilgili hem sorunlar›nhem de çözüm önerilerinin çok çeflitli oldu¤u belir-lenmifltir. Kamu e¤itim ve araflt›rma ile üniversite hastanele-rinde ortopedik t›bbi malzemelerin klinikte kullan›l-

Hastanelerde Ortopedik T›bbi Malzemelerin Sat›n Al›nmas› ile ‹lgili Sorunlar ve Çözüm Önerileri

11

mas›, sat›n al›nmas› ve depolanmas› aflamalar›n-da büyük oranda sorunlar yafland›¤›, özel hastane-lerde ise her üç aflamada da çok az oranda sorunyafland›¤› tespit edilmifltir. Kamu e¤itim ve araflt›r-ma hastaneleri en fazla sorun yaflayan hastaneler-dir.Kamu e¤itim ve araflt›rma hastanelerinin ço¤unluk-la tüm sat›nalma yöntemlerini, özel hastanelerin isedo¤rudan temin yöntemini kulland›¤› belirlenmifltir.Üniversite ile kamu e¤itim ve araflt›rma hastanele-rinde malzemelerin sadece %40’› oran›nda, özelhastanelerin ise tamam›n›n 3 günden k›sa süredetemin edildi¤i tespit edilmifltir.Basit sarflar ve sürekli kullan›lan standart malze-meler d›fl›ndaki ortopedik t›bbi malzemeler için,ihale yapman›n ve depolaman›n uygun olmad›¤›belirlenmifltir. Ortopedik t›bbi malzemeleri iyi tan›yan, hekimlereyard›mc› teknik eleman yetifltirilmesi gerekti¤i tes-pit edilmifltir. Hastanelerde mevcut ortopedik t›bbi malzeme ihti-yac›n›n belirlenmesi, sat›n al›nmas›, depolanmas›ve kullan›lmas› sistemleri gözden geçirilmeli ve herhastanenin kendine özgü JIT gibi sistemler seçe-rek uygulamas› sa¤lanmal›d›r.SUT fiyatlar›n›n malzemelere uygun flekilde revizeedilmesi gerekmektedir.Ortopedik malzemelerin üretim, kalite, ambalajla-ma, eksiklik vb. aç›lardan ba¤›ms›z kurulufllarcabelli aral›klarla denetlenmesi sa¤lanmal›d›r.Sa¤l›k hizmet kalitesini art›rmak, ortopedik t›bbimalzemelere odaklanman›n en önemli nedeni ola-rak gösterilmektedir. Bu kapsamda ortopedi vetravmatolojide sa¤l›k hizmetinin kaliteli, etkili ve ve-rimli bir flekilde sunulabilmesi için; do¤ru malzeme-yi do¤ru miktarda, do¤ru zamanda ve optimum ma-liyetle do¤ru yerde bulundurmak gerekmektedir. Hastanelerde ortopedik t›bbi malzeme yönetimineiliflkin tedarikçi ile ‹dare aras›ndaki ba¤lant›y› daiçeren stratejik kararlar al›nmal›d›r.Araflt›rmaya konu sürecin tamam›nda; ilgili mev-zuatlar, bilimsellik, etik kurallar ve deontoloji daimaön planda tutulmal›d›r. Ortopedik t›bbi malzemelerin maliyeti, kalitesi veverimlili¤i ile ilgili ayr›nt›l› araflt›rmalar yap›lmal›d›r.

KAYNAKÇA1. Kavuncubafl› fi. ve Y›ld›r›m S. (2010) Hastane ve Sa¤l›k Kurum-lar› Yönetimi, Siyasal Yay›n Da¤›t›m, 2.Bask›, Ankara, SS:34. 2. Gürel S. ve Ayaz fi. (2007) Konsinye (Ödünç) Medikal Malzeme-

lerin Yönetimi, 5. Ulusal Dezenfeksiyon Sterilizasyon Kongresi, SS:146-152.3. A¤ufl H. (2005) K›r›k Tedavisinde Osteosentez Materyali Seçi-mi,Uygulama Özellikleri ve ‹yileflmeye Etkileri, Düzenleyenler: Gör-geç M., Öztürk ‹., Aksoy B. ve Bombac› H., Ortopedi ve Travmato-lojide Biyomateryaller kitab› bölümü, Türk Ortopedi ve Travmato-loji Derne¤i, ‹stanbul, SS:44-484. Bilgen Ö.F. (2005) Total Kalça Protezinde Materyal ve Dizayni,Düzenleyenler: Görgeç M., Öztürk ‹., Aksoy B. ve Bombac› H., Or-topedi ve Travmatolojide Biyomateryaller kitab› bölümü, Türk Or-topedi ve Travmatoloji Derne¤i, ‹stanbul, SS:98-111.5. Korkusuz F. Ve Korkusuz P. (2005) Biyomalzemelerde YeniUfuklar ve Doku Mühendisli¤i Yaklafl›mlar›, Düzenleyenler: GörgeçM., Öztürk ‹., Aksoy B. ve Bombac› H., Ortopedi ve TravmatolojideBiyomateryaller kitab› bölümü, Türk Ortopedi ve Travmatoloji Der-ne¤i, ‹stanbul, SS:132-141.6. Sosyal Güvenlik Kurumu Sagl›k Uygulama Tebligi (2011),www.sgk.gov.tr 7. 4734 Say›l› Kamu ‹hale Kanunu (2003), www.kik.gov.tr 8. Y›l› Kamu ‹hale Genel Tebli¤i, (2011) www.kik.gov.tr 9. Müstakil Sanayici ve ‹fladamlar› Derne¤i (MÜS‹AD) (2009) Sa¤-l›k Sektörü 2008 Y›l› De¤erlendirmesi ve Sa¤l›k Sektörünün Gele-ce¤i, Cep Kitaplar›:25, Ofset Bas›m Yay›m, ‹stanbul, SS:27-39.10. T.C.Say›fltay Baflkanl›¤› (2005) Performans Denetim Raporu,Sa¤l›k Bakanl›¤›na Ba¤l› Hastanelerde ‹laç, T›bbi Sarf Malzemesive T›bbi Cihaz Yönetimi, Ankara, SS:1-77.11. The American Society for Hospital Personel Administration OfThe American Hospital Association (AHA), Printed in the UnitedStates of America, Minnesota, 1985: 409-433.12. Türk M. Ve fieker M. (2011), Stratejik Stok Yönetimi: Bir KamuHastanesi Örne¤i, Uluslararas› ‹nsan Bilimleri Dergisi, Cilt:8, Sa-y›:1, SS:713-72713. Sa¤l›k Bakanl›¤› Performans Yönetimi ve Kalite Gelifltirme Dai-re Baflkanl›¤› (2009) Hizmet Kalite Standartlar› Rehberi, Perfor-mans ve Kalite Serisi:1, Bakanl›k Yay›n No:753, Editör: Prof.Dr.Se-bahattin Ayd›n ve Dr.Mehmet Demir, Ankara, SS: 166-168.14. Lee A. (1999) A Study of Production Management, Universityof Salford Research Unit15. Yüksel H. ve Çeliko¤lu C.C. (2001) Hastanelerde Malzeme En-vanter Kontrolünde Malzeme ‹htiyaç Planlamas› Sisteminden Ya-rarlan›lmas›, D.E.Ü.‹.‹.B.F. Dergisi, Cilt:16, Say›:2, SS:163-17516. Aytekin S. (2009) Tam Zaman›nda Stok Yönetim (Just-In-Time)Felsefesinin Hastane ‹flletmelerine Uygulanabilirli¤i ve Bir Üniversi-te Hastanesi Örne¤i, Bal›kesir Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitü-sü Dergisi Cilt: 12 Say›: 21, SS:102-115.17. K›sakürek M.M. ve Elden S. “Hastanelerde En Uygun StokKontrol Yönteminin Analitik Hiyerarfli Süreci ‹le Seçimi: CumhuriyetÜniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma Hastanesinde Bir Uygulama”C.Ü. ‹ktisadi ve ‹dari Bilimler Dergisi, Cilt 1, Say›: 2, 2011: 215-233.18. Kirkman-Liff B.L., Huijsman R., Grinten T. And Brink G. (1997)Hospital Adaptation to Risk-Bearing: Managerial implications ofChanges in Purchaser-Provider Contracting, Health Policy 39,SS:207-223.19. Türkiye Cumhuriyeti Sa¤l›k Bakanl›¤› (2010) Türk Sa¤l›k Siste-minde Kurum D›fl›ndan Hizmet Al›m› Uygulamalar› Araflt›rma Ra-poru, Editör: Prof. Dr.Recep Akda¤, Araflt›rma Serisi:1,Refik Say-dam H›fz›ss›hha Merkezi Baflkanl›¤› H›fz›ss›hha Mektebi Müdürlü-¤ü (HMM) Sa¤l›k Bakanl›¤› Yay›n No: 791, V: 24, Ankara, SS:32-35. 20. Büyüköztürk fi. (2005) Sosyal Bilimler ‹çin Veri Analizi El Kita-b›, ‹statistik, Araflt›rma Deseni SPSS Uygulamalar› ve Yorum, Göz-den Geçirilmifl 5. Bask›,Pegem A Yay›nc›l›k, Ankara.