hastanelerde malnütrisyon: nasıl mücadele edelim?

69
Hastanelerde malnütrisyon: Nasıl mücadele edelim? Dr Bülent Saka

Upload: keely

Post on 15-Jan-2016

91 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Hastanelerde malnütrisyon: Nasıl mücadele edelim?. Dr Bülent Saka. Terminoloji. Nütrisyonel risk Malnütrisyon Sarkopeni Kaşeksi Nütrisyonel tarama Nütrisyonel değerlendirme Enteral beslenme Parenteral beslenme Mikronütrientler İmmunonütrientler. Malnütrisyon risk oranları. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Hastanelerde malnütrisyon: Nasıl mücadele edelim?

Dr Bülent Saka

Page 2: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Terminoloji

• Nütrisyonel risk• Malnütrisyon• Sarkopeni• Kaşeksi• Nütrisyonel tarama• Nütrisyonel değerlendirme• Enteral beslenme• Parenteral beslenme• Mikronütrientler• İmmunonütrientler

Page 3: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Malnütrisyon risk oranları

• Türkiye (2006, 29139 yatan hasta): %15• Dahiliye: %16.4• Cerrahi: %15• Medikal Onkoloji: %44• YBÜ: %52

Page 4: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

İTF GENEL DAHİLİYE SERVİSİ

• Malnütrisyon riski: %57• Yaşlıda maln. riski: %64 • Malnütrisyon: %25

Page 5: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Hastanede yatış süresi

• İTF Genel Dahiliye:– Malnütrisyon (+) vs (-): 40±27 vs 20±17 gün

(p=0.001)

Page 6: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Nozokomiyal infeksiyon riski

• İTF Genel Dahiliye BD: – Maln. (+) vs (-): 45% vs 7%

(p<0.001, OR: 3.298)

Page 7: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

TANI

• Tanı için ÖNCE TARAMA yapmalı !!!

• MN riski varlığında DEĞERLENDİRME yapmalı !!!

Page 8: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

NÜTRİSYON TARAMASI

Page 9: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Subjektif Global Değerlendirme

A. Öykü

1.Ağırlık DeğişimiGeçen 6 ayda genel kayıp: ____kg, %kayıp____

(<%5;hafif, %5-10;orta, >10%;ciddi kayıp)Geçen 2 haftada değişim : Artış ____

Değişim Yok ____Azalma2. Normale göre besin alımında değişimDeğişim yok ____Değişim : ____ Gün ____ HaftaTipi : Suboptimal katı diyet____

Tam sıvı diyet____ Hipokalorik sıvı____ Açlık ____

3.Gastrointestinal semptomlar (2 haftadır süren)Yok____ Bulantı____ Kusma____ Diyare____ İştahsızlık____4. Fonksiyon KapasitesiDisfonksiyon yok ____Disfonksiyon : ____Gün Hafta____Tipi: Suboptimal çalışma____

Ambulatuar____Yatalak____5. Hastalık ve nütrisyonel gereksinimlerle olan ilgisiBirincil tanı : ____________________Metabolik gereksinim: Stres: Yok____ Düşük____

Orta____ Yüksek___

B. Fizik Muayene Her biri için belirtin: 0=Normal, 1+=Hafif, 2+=Orta, 3+=Ağır

Ciltaltı yağ kaybı (triseps, göğüs) __________________________Kas kitlesi kaybı (kuadriseps, deltoidler) __________________________Ayak bileği ödemi____ Sakral ödem ____ Asit____

C. Subjektif Global Değerlendirme Puanlaması

İyi beslenen A____Orta derecede malnütrisyonlu B____Orta-ağır malnütrisyon riski C____Ağır malnütrisyon D____

Page 10: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA)

Page 11: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?
Page 12: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Ciddi nütrisyonel risk

• Son 6 ayda >%10 kilo kaybı• VKİ < 18.5 kg/m2

• SGD testine göre Evre C ve üzeri malnütrisyon• NRS-2002 testine göre Skor 3 ve üzeri• MNA ilk test <12 (MNA toplam skor <17 = malnütrisyon)

Page 13: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Nütrisyonel değerlendirme

Nütrisyon desteğine ihtiyaç mevcut

GI sistem normal GI sistem fonksiyonel disfonksiyonu

Enteral Nütrisyon Parenteral Nütrisyon

Page 14: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Enteral Beslenme Yolları

• Oral-enteral (Ağızdan beslenme)• Nazoenteral (Tüple beslenme)

– Nazogastrik– Nazoduodenal– Nazojejunal

• Enterostomi (Girişim)– Gastrostomi– Jejunostomi

Page 15: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Enteral Nütrisyon Kontraendikasyonları

• Peritonit• İntestinal obstrüksiyon• İleus• Kusma• Enterik fistül

Page 16: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

GÜNLÜK ENERJİ İHTİYACI (GEİ)

Bazal

Metabolik + Stres faktörü + Aktivite faktörü

Hız

Page 17: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

1-BAZAL METABOLİK HIZ

Harris-Benedict Formülü

Erkek: 66.47 + 13.75 x Ağırlık (kg) + 5 x Boy (cm) - 6.76 x Yaş

Kadın: 655.1 + 9.56 x Ağırlık (kg) + 1.85 x Boy (cm) – 4.68 x Yaş

Page 18: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

GERİATRİK POPÜLASYON

• Çalışmalar, yaşlıların %37-40’ının günlük enerji ihtiyacını karşılayacak düzeyde beslenmediğini, yaklaşık 3 yaşlıdan 2’sinin bir öğün atladığını göstermektedir.

• Sarkopeni (kas kütlesindeki azalma)

• Abdominal yağ dokusu artışı – İnsülin rezistansı– Hipertansiyon– Ateroskleroz– Dislipidemi

Page 19: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

espen• Kırılgan yaşlıda oral nütrisyonel destek

(OND) verin (A sınıfı kanıt)• Terminal evrede hastaya tüple

besleme yapmayın. (B)• Ciddi nörolojik disfajisi olanları enteral

yolla besle (EB). (A)• Ortopedik cerrahi girişim sonrası OND

verin. (A)• Depresyonda EB ver. (C)• Erken orta evredeki demans hastasına

OND veya tüple besleme (TB) uygula (C)

• İleri evre demansta TB verme. (C)

• Aspirasyon pnömonisi riskinin TB ile azaldığı kanıtlanmamıştır.

• Yüksek protein içerikli OND bası yaralarını geriletmektedir (A)

• Bası yaralarında EB ver (C)• Nütrisyonel risk varlığında OND

veya TB erken başla (B)• Ciddi nörolojik disfajide erkenden

EB başla, yutma egzersizi ver (C)• PEG takılmasının ardından 3 saat

sonra EB başlanabilir.(A)• Uzun süreli TB (>4 hafta) yerine

PEG tak. (A)• Barsak fonksiyonlarının

düzenlenmesinde lifli ürünler kullan (A).

Page 20: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

• EB’nin yaşlıda fonksiyonel kapasite ve hayat kalitesini arttırdığına dair net bir fikir oluşmamıştır.

• OND nin yaşlıda ortalama sağkalımı arttırmaktadır (Kanıt A).

Page 21: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Nörolojik hastalıklarda orofarengeal disfaji

• Alzheimer hastalığı %84• Parkinson hastalığı %50-82• Myastania gravis %40• SVO %30• Multipl skleroz %3-43

• ALS %10-30

Page 22: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

SVO/Malnütrisyon

• Başvuru sırasında %15

• 2. haftada %22-35

• Takip sırasında %50

• Bu hastalarda istirahat enerji ihtiyacı azalmaktadır.

Page 23: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

• EN da ASPİRASYON riski !!!

• >4-6 hafta enteral nütrisyon ihtiyacı olduğunda PEG yerleştirilir.

Page 24: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Bası yaraları

• Malnütrisyon bası yarası gelişimine sebep olmaktadır (OR: 2.29)

Iizaka S et al. Clinical Nutrition 2010: 47-53

Page 25: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

SEPSİS

• Stres faktörü= x1.5• Ateş her +10C için +%10 artış• Protein; 1.5-2.0 g/kg/gün

– Bazen 2-3 g/kg/gün’e ulaşabilir.• Glutamin ?

Page 26: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

KOAH

• Günlük enerji ihtiyacı +%15-20• KOAH’ta karbonhidrat düşür! • ARDS geliştiğinde protein ihtiyacı 1.5-2.0 g/kg

Page 27: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

KARACİĞER HASTALIKLARINDA NÜTRİSYON

• Akut Fulminan Hepatit– Düşük protein 0.6

g/kg/gün

• Akut Alkolik Hepatit– Thiamine, Folik asit,

Vit B6

• Siroz– Ensefalopati varsa

• protein 0.6-0.8 g/kg

– Ensefalopati yoksa• protein 1.0-1.2 g/kg

– Gerektiğinde NG takılabilir.

Page 28: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

KARACİĞER HASTALIKLARINDA NÜTRİSYON

• Kolestatik KC Hastalığı– Vit A, D, E, K– Oral kalsiyum– Orta-zincirli trigliseridler (MCT-oil)***

– Emilimleri için safra asitleri gerekli değil– Yüksek kalorili

Page 29: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

BÖBREK HASTALIKLARI

• Akut/Kronik Böbrek Yetmezliği – Stres faktörü (x1.5)

• Protein Gereksinimi (KBY)– Pre-diyaliz durumunda

– HD/PD 1.0-1.5 g/kg/gün

• D Vitamini eksikliği ?• Demir eksikliği ?• Sıvı kısıtla !!!

0.6-0.8 g/kg/gün

Page 30: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

BÖBREK HASTALIKLARI

• Periton diyalizinde diyalizat sıvısından kaydedilir miktarda glukoz alımı olur. 500-1000 kcal/gün

Page 31: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

KANSER

• GEİ’nin en fazla arttığı neoplaziler:– Lösemiler– Lenfomalar– Sarkomalar– Küçük hücreli AC Kanseri– Mide Karsinomu– Baş-boyun tümörleri

Page 32: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Kanserde Anoreksi-Kaşeksi Sendromu

Page 33: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Tedavi prensipleri

1. Kanser hastalarında enteral nütriyon (EN) için standart formüller önerilmektedir.

2. Günümüzde kanser hastaları için hedef 1,2 - 2g/kg/gün protein desteğidir.

3. Antioksidan vitaminlerin klinik faydaları olduğuna dair veri yok.

Page 34: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

4. Yetersiz beslenen hastalarda bu durum 7 günden uzun sürecekse enteral yolla beslenme destek tedavisi verilmelidir.

5. Enteral beslenmenin yetersiz olduğu veya mümkün olmadığı durumlarda kombine veya tek başına PN verilmelidir.

Page 35: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

6. Tümör kaşeksisi varlığında PN tercih edilecekse lipid içeriği %50’e kadar arttırılabilir.

7. Malnütrisyonu olanlarda perioperatif nütrisyonel destek önemli. EN tercih edilmeli, yeterli olmadığı veya mümkün olmadığı durumlarda EN + PN veya tek başına PN tercih edilmelidir.

8. Terminal dönem olmaksızın ileri evre kanser hastalarında da EN ve/veya PN ile destek tedavisi planlanmalıdır.

Page 36: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

İştah arttırıcılar

1. Steroidler** Yan etkiler !!

2. Progestinler (megesterol asetat)** Tromboz!!

3. Glutamin 4. Siproheptadin

5. Anti-emetikler

Page 37: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

ω-3 yağ asitleri

• ω-3 yağ asitleri kanser hastalarında iştah ve vücut ağırlığını olumlu etkilemektedir.

• Yakın zamanda yapılan kontrollü olmayan faz II çalışmasında elde edilen bulgular ω-3 yağ asitlerinin kanserle ilişkili kaşeksi tablosundaki hastalarda 4,7 g EPA/gün olarak kullanıldığında ağırlık stabilizasyonu veya kilo alımını uyrabildiği yönündedir.

Page 38: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI

• Normal günlük enerji ihtiyacı• İshal takibi ve infeksiyon varlığı?• Barsak dinlendirilmesi doğru değil (PN ile)• CH’da fistül için barsaklar PN ile dinlendirilse bile

tekrar oral alım başlayınca nüks çok fazla.• Striktür varsa lif içeriği azaltılır.

Page 39: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

PANKREATİT

• Günlük enerji ihtiyacı= HBF x 1.5• Protein= 1.5 g/kg

• Barsak dinlendirilmesi ?

• PN = EN (erken dönemde enteral nütrisyon)• Ağır pankreatit vakalarında kısa süreli PN sonrası EN.• EN gerektiğinde endoskopi desteğiyle yerleştirilen

nazo jejunal beslenme.

Page 40: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Glutamin

• Bağışıklık sistemi hücreleri için enerji substratı • Lenfosit proliferasyonu ve lenfosit ile makrofajlar sitokin sentezinde

kullanılmakta• Bunların dışında DNA ve RNA sentezinde kullanılmakta• IL-8 ve TNF üretimini baskılamakta• Makrofajların fagositoz yeteneğini arttırmakta• Anti inflamatuvar faktörlerin sentezini arttrımakta (IL-10)• Oksidatif strese karşı organizmanın cevabında rol almakta• Barsak mukozal bütünlüğünün sağlanmasında katkıda

bulunmaktadır• Yetersizliğinde kas yıkımı hızlanır (kaşeksi), immun modulasyon

bozulur ve stres varlığında yaygın organ hasarları orataya çıkar.

Page 41: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Enteral beslenme ürünleri

1. Standart ürünler2. Diyabet ürünleri3. Yüksek kalorili ürünler4. Proteinden zengin ürünler5. Liften zengin ürünler6. İmmunnütrisyon ürünleri7. Glutamin içeren ürünler8. MCT içeren ürünler9. Düşük ozmolariteli ürünler

Page 42: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Standart ürünler

Page 43: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Diyabet Ürünleri

Page 44: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Enerji Ürünleri

Page 45: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Proteinden zengin ürünler

Page 46: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?
Page 47: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

İmmunonütrisyon ürünleri

• Arginin

• Glutamin

• EPA

– Oral impact– İmpact immunonutrition– Alitraq

Page 48: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Glutamin içeren ürünler

• Alitraq toz

• Resource glutamin

• Dipeptiven flk. (P.E.)

Page 49: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

• Sorun: – Bulantı- Kusma – İshal

NE YAPMALI ??

Page 50: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

İshal

Nedenleri:• Ozmotik ishal:

– Besinlerin yüksek hızda verilmesi (özellikle yüksek osmolaritedeki ürünler)

– Oral diyete intolarans (fazla şeker, laktoz içeren diyetler)

• İnfektif ishal: – Barsak inflamasyonu– Gastro intestinal kolonizasyon– İlaçların özellikle antibiyotiklerin yan

etkileri

Page 51: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Aspirasyon pnömonisi

• Mide içeriğinin kontrolü (Rezidü !!!)

Page 52: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

NGS? PEG?

• Nütrisyonel desteğin 4-6 haftadan daha uzun sürmesi beklenen hastalarda (örn. serebrovasküler olay) PEG önerilir.

• PEG, hasta yakınları tarafından kabul edilmeli!

Page 53: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Parenteral beslenme endikasyonları

• Fonksiyonel olmayan GIS • Barsakların dinlendirimesi gereken durumlar• Ağır pankreatit• Enteral beslenmenin tolere edilememesi• Enteral beslenmenin metabolik ihtiyaçları

karşılayamadığı durumlar• Geniş GIS rezeksiyonu (Kısa barsak

sendromu, özellikle <100 cm rezidü)• Yüksek debili fistüller

Page 54: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

PARENTERAL FORMULA

• Hazır solüsyonlar (santral yolla):– Aminomix-1 1000, 1500, 2000 (1 kcal/ml)– Oliclinomel N7 1000, 1500, 2000 cc.– Kabiven 1000, 1500, 2000, 2500 ml

Page 55: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

• Hazır solüsyonlar (Periferik yolla):– Aminomix-2 1000, 1500, 2000 (0.7 kcal/ml) – Oliclinomel N4 1000, 1500, 2000– Kabiven periferal 1000, 1500, 2000 cc

Page 56: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Lipid solüsyonlar

1. LCT (Soya+Alfa tokaferol)• Yüksek ω-6/ω-3 oranı (Proinflamatuvar)

2. MCT+LCT

3. Zeytinyağı içerenler (MUFA)

4. Özel yağ asidi içerikli• MLF (MCT+LCT+Balık yağı)• SMOF (Soya+MCT+Zeytinyağı+Balık yağı)

Page 57: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Klinik Cevap ?

• Beslenme toleransının takibi

• Genel durum takibi

• Antropometrik ölçümler ile takip

• Laboratuvar parametreler ile takip (Albumin, prealbumin, RBP)

Page 58: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

PE beslenme komplikasyonları

• Metabolik– Hiperglisemi– Hipoglisemi– Hiperozmolarite– Elektrolit imbalansı – Mikronütrient eksiklikleri (Tiamin, Bakır,

selenyum, çinko, askorbik asit)– Hiperlipidemi– Refeeding sendromu! (Özellikle kronik

malnütrisyonlu kaşektik hastalar)

Page 59: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Re-Feeding sendromu

• Katabolik fazdan hızla anabolik faza geçildiğinde insülin sentezi ile birlikte Protein ve Glikojen sentezinde hızlı artış ve hücre/ECS arasında sıvı/elektrolit şifti olması sonucu;– Hipokalemi– Hipomagnezemi– Hipofosfatemi– Tiamin eksikliği– Su ve tuz retansiyonu/ödem

ortaya çıkmasıdır.

Page 60: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Re-feeding sendromu• KKY• Dehidratasyon• Hipotansiyon• Pre-renal azotemi• Ani ölüm• Metabolik asidoz• Hiperglisemi ozmotik diürez• İnsülin salınımı lipogenez ve yağlı karaciğer• CHO artışı CO2 artışı, hiperkapni• Rabdomyoliz• Akut solunum yetersizliği• Konvülziyon• Hemoliz• Aritmi

Page 61: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Önlenmesi

• 10 kcal/kg/gün ile beslenmeye başla• Hedefe 4-7 günde ulaş• Monitorizasyon• Oral tiamin• Vit B kompleksi ver• Elektrolit takibi ve replasmanı

Page 62: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

PE beslenme komplikasyonları

• GIS atrofisi, gastroparezi• Böbrek fonksiyonlarında bozulma• Transaminaz ve kolestaz enzim artışı• Karaciğer yağlanması• Kolesistolitiazis (Bakteriyal çoğalma,

malsekresyon) Özellikle >4 hf beslenme

Page 63: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Nütrisyon timleri

• Hekimler

(İç Hastalıkları, Genel Cerrahi ve Nöroloji AD)• Diyetisyen• Hemşire (eğitimli)• Psikolog • Fizyoterapist

• Diş Hekimi

Page 64: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Hastanede kateter sepsisi

Beslenme Timi

%18-35 %0-4

Keohane PP. Lancet. 1983

Page 65: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

Parenteral beslenme desteği sırasında sepsis

BDE

%12.5 %5.1

Page 66: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?

BDE maaliyeti azaltmaktadır

BDE için harcanan her 1 USD, toplamda 4.2 USD kazandırmaktadır.

Page 67: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?
Page 68: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?
Page 69: Hastanelerde malnütrisyon:  Nasıl mücadele edelim?