Hartfalen scholing SynchroonIntroductie zorgprogramma hartfalen

Sandwichcursus huisartsen/praktijkondersteuners 24 november 2016

Max Rubens, kaderhuisarts H&V ziektenBart Kremers, apotheker BrabantfarmaMarcel Grosfeld, cardioloog BernhovenNiek Haenen, cardioloog BernhovenSander de Vos, cardioloog bernhovenMarjo Govers, hartfalen verpleegkundigeHettie van den Bogaard, hartfalen verpleegkundigeRuth van de Biggelaar, dietist DIS

Programma15.30 plenair welkom, inleiding, achtergronden hartfalen 16.20 1e workshop17.00 2e workshop17.40 plenaire afsluiting18.00 maaltijd

Workshops: A Medicamenteuze behandeling: oud en nieuw Sander de Vos, Niek Haenen, Bart Kremers

B Hartfalen van 1e naar 3e lijn en weer terug Marcel Grosfeld, Max Rubens

C Leefstijl en zelfmanagement, wat kunnen we leren van 10 jaar hartfalenpoliMarjo Govers, Ruth van de Biggelaar

Hartfalen

Onderwerpen:

Waarom hartfalen?EpidemiologieCasusWat is hartfalen?Hoe behandel je hartfalen?Hoe begeleid je hartfalen patienten?Waarom multidisciplinaire samenwerking zo belangrijk isHoe gaat de hartfalenzorg er in de bernhoven-Synchroon regio uitzien?

Leerdoelen• Herkennen hartfalen• Wat zijn oorzaken hartfalen• Wat is het mechanisme achter hartfalen• Hoe luidt de behandeling van hartfalen• Hoe kunnen we hartfalenzorg beter organiseren

Waarom hartfalen?• Chronische aandoening bij uitstek…..• Komt steeds meer voor ( prevalentie): 20 per ha praktijk• Steeds meer mensen krijgen het ( incidentie): 7 per jaar in ha praktijk• 25% van de COPD-ers heeft ook hartfalen• 30% van de hartfalen patienten heeft DM• Andere co-morbiditeit• Oude mensen• Lastige diagnostiek, lastige behandeling• Begeleiding belangrijk• Zelfmanagement belangrijk

Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH………….

78 jaarDM sedert 15 jaarHypertensie RR 155/84Med: metformine 2dd850mg

amlodipine 1dd5mghydrochloorthiazide 1dd12,5

Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH………….

“tsja, meissie ik ben niet meer de jongste hè”

“Wat bedoeld u daar precies mee?”

“Nou, ik ben tegenwoordig zo snel moe………”

Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH………….

Moeheid?DM en Hypertensie?

Oud?

Hartfalen?

Definitie Hartfalen (HF)

Hartfalen is een complex van

klachten en/of verschijnselenbij een

structurele of functionele afwijkingvan het hart die leiden tot een

tekortschietende pompfunctievan het hart

NHG standaard Hartfalen 2010

Definitie Hartfalen nieuwe ESC richtlijn

Hoeveel patiënten hebben HF?• Prevalentie 15-20 patiënten per huisartspraktijk

– 0,8% 55-64 jaar– 3% 65-74 jaar– 10% 75-84 jaar– 20% 80++– 27% bij patiënten >65 jaar met COPD!

• Incidentie 7:2350 patiënten in huisartsenpraktijk• Nieuwe ijsberg van de toekomst

Cijfers van RIVM 2009/ERGO Rotterdam Mosterd ea. 1999

Toename prevalentie en incidentie

- Mensen worden ouder- Betere behandeltechnieken

waardoor overleven hartinfarct- Echter wel met een zwakker hart

Sterfte aan HF

• Hoge mortaliteit, vooral bij ouderen!!

• 1 jaar na ziekenhuisopname i.v.m. hartfalen: 20% overleden

• na 4 jaar: 50% overleden

• 2010: 6.424 mensen overleden t.g.v. hartfalen

CBS 2004

Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar ziektebeeld en geslacht in Nederland in 2010

Bron: CBS

Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar ziektebeeld en geslacht in Nederland in 2014

Bron: CBS

Invloed van hartfalen• 75% heeft veel moeite met dagelijkse activiteiten

• 33% heeft depressieve symptomen

• 25% wordt binnen een maand weer opgenomen in ZH

Oorzaken Hartfalen: een structurele of functionele afwijking van het hart:

• Ischaemische hartziekte• Hypertensie• Kleplijden• Ritmestoornis• Cardiomyopathie• Congenitale hartafwijkingen• Infecties(myocarditis)• Roken, alcohol, medicatie• Schildklierfunctiestoornissen• Diabetes, overgewicht, COPD, OSAS• anemie

Indelingen hartfalen• Acuut versus chronisch hartfalen

• Met verminderde ejectiefractie versus behouden ejectiefractie

• NYHA indeling naar ernst

Acuut hartfalenHartfalen is in het algemeen een chronische aandoening.Het kan zich echter ook acuut presenteren:-acuut longoedeem door cardiale oorzaak (astma cardiale)-cardiogene shock, gezien bij acuut coronair syndroom-acute verergering van chronisch hartfalen

NYHA classificatie van HF

[American Heart Association 1994; Hunt 2005; NYHA 1999]

Klasse I Geen klachten bij inspanningKlasse 2 Lichte beperking bij inspanning

Geen klachten in rustKlasse 3 Ernstige beperking bij inspanning

Geen klachten in rustKlasse 4 Ernstige beperking bij inspanning

Ook klachten in rust

Ejectiefractie

Hartfalen met behouden ejectiefractie HF-PEF

Hartfalen met verminderde

ejectiefractie HF-REF

Indeling HF

Normaal HF-REF HF-PEF

Diastole (vullen)

Systole

(pompen)

Normale ventrikels Vergrootte ventrikels Stijve ventrikels

(↓↓ bloed dan normaal)

±60% uitgepomt <40% uitgepomt ±60% uitgepomt

(van kleiner volume)

HF-REF (syst HF) en HF-PEF (diast HF)

HF-REF(LVEF <45%):– Veel meer over bekend– Jongere patiëntengroep

HF-PEF:– Weinig onderzoek– De groep van de toekomst (50-60%)– Ouderen en Vrouw– Hypertensie– Atriumfibrilleren– Veel comorbiditeit

Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH………….

Wat zou je deze patiënt nog meer willen vragen?

Op welke dingen let je als je haar na kijkt?

Welke actie zou je ondernemen?

Anamnese HF

• Dyspneu / Hoesten• ↓ Inspanningsvermogen/moe• Oedeem voeten/benen + ↑Gewicht• ~Slaap (orthopnoe/nycturie)• ↓ Eetlust/anorexie• Verward/geheugenstoornissen

• Oorzaken/triggers/

• VG/ mn. HVZ / OK’s / DM

Verschijnselen van hartfalen-enkeloedeem-gewichtstoename-basale crepitaties over de longen-pleuravocht-tachypnoe-verhoogde centraal veneuze druk-tachycardie-heffende ictus van het hart, met name in linker zijligging-palpabel vergrote lever-ascites-3e harttoon-cachexie

Lichamelijk onderzoek HF• Algemeen• Bloeddruk/pols• Tekenen van overvulling: CVD/Oedeem/pulmonaal & abdominaal• Ademfrequentie• Hart: ictus>MCL, ritmestoornissen, souffles

Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH………….

Moe en kortademig.

Gewichtstoename en enkeloedeem

Risicofactoren

Hartfalen?????

400 pg/ml NT-proBNP ~ 50pmol/l NT-proBNP 100 pg/ml BNP ~ 35pmol/l BNP 125 pg/ml NT-proBNP ~ 15pmol/l NT-proBNP 35 pg/ml BNP ~ 10pmol/l BNP

Algoritme diagnostiek HF

Acuut ontstaan

Symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen

Geleidelijk ontstaan

ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax

ECG is abnormaal of

NT-proBNP ≥ 400pg/ml

Of BNP ≥ 100pg/ml

ECG is normaal enNT-proBNP < 400pg/ml

Of BNP < 100pg/ml

ECG is normaal enNT-proBNP < 125pg/mlOf BNP < 35pg/ml

ECG is abnormaal of

NT-proBNP ≥ 125pg/ml

Of BNP ≥ 35pg/ml

Acuut Hartfalen onwaarschijnlijk echocardiografie

Geleidelijk ontstaan Hartfalen onwaarschijnlijk

NHG standaard Hartfalen 2010

Bijdragend aan diagnose HF

• Verhoogd NT-ProBNP

• Afwijkend ECG

• Afwijkingen bevestigd bij hartecho– LVEF < 50% of diastolische disfunctie

• Bloedonderzoek (oorzakelijk)

• X-thorax: CTR >0,5 + uitsluiten pulmonale afw.NHG standaard Hartfalen 2010

Betekenis aanvullend onderzoek

Normaal ECG en normaal NT-ProBNP sluiten hartfalen vrijwel uit!

Kans nieuw acuut hartfalen

Kans geleidelijk nieuw hartfalen

Negatief ECG < 2% 10-14%

BNP/NT-proBNP < afkappunt

< 4% < 8%

NHG standaard Hartfalen 2010

400 pg/ml NT-proBNP ~ 50pmol/l NT-proBNP 100 pg/ml BNP ~ 35pmol/l BNP 125 pg/ml NT-proBNP ~ 15pmol/l NT-proBNP 35 pg/ml BNP ~ 10pmol/l BNP

BNP/NT-proBNP• Natriuretische peptiden• Geproduceerd door myocyten • Bij toegenomen wandspanning• ANP, BNP/pro-BNP/NT-pro-BNP en CNP• Biomarkers voor hartfalen• Verschillende afkappunten (etiologie)• Obesitas geeft lagere waarden• Zijn biologische ACE-remmers

Andere redenen voor BNP-stijging

• Acuut coronair syndroom• Longembolie• Acute nierinsufficiëntie• Verminderde nierfunctie eGFR<45ml/min• Pulmonale hypertensie (PAH)• Sepsis• Leeftijd >75 jaar• Atriumfibrilleren• Linker ventrikel hypertrofie (LVH)• Ernstig COPD (zonder PAH)

Echocardiografie

RTA hartfalen- zorgprogramma hartfalen

Bij verdenking hartfalen met een afwijkend ECG en/of verhoogd (NT-pro) BNP:

Consult Cardioloog-voor cardiale echografie om diagnose te stellen-aard van het hartfalen vast te stellen-oorzaken van het hartfalen te achterhalen ( en evt. te behandelen)-behandelplan op te stellen

RTA hartfalen- zorgprogramma hartfalen

De Cardioloog:-behandelt en begeleidt patiënten met complexe problematiek samen

met verpleegkundig specialist hartfalen-verwijst stabiele patienten naar de huisarts voor begeleiding door

huisarts en POH-S-verwijst terminale patienten terug voor palliatieve zorg door de huisarts

Bij de cardioloog als het moet, bij de huisarts als het kan !

hartfalen- behandeling

Medicamenteus

Leefstijlmaatregelen en zelfmanagement ( telemonitoring)

Geavanceerde technieken: divices, klepvervanging, bypass chirurgie, stents etc

Medicamenteuze behandeling van HF-rEF

Wanneer toedienen?

Welke medicatie:

Altijd toedienenTenzij contra-indicaties

ACE-i of AII/ARB’sBètablokkersDiuretica (indien overvulling)

Bij aanhoudende symptomen

Aldosteron antagonist of AII/ARB’sDigoxineNitratenIvabradine

ARNI

Stoppen! Anti-arrhytmicaCalcium antagonisten

Pompen of verzuipen, 20-1-2011 39

↓Renale perfusie

H2O & NaCl vasthouden

↑ Effectief circulerend volume

↑ Renale perfusie

Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem

Constrictie arteriolen: ↑RR

Terugresorptie NaCl in tubuli. K-excretie. H20 retentie

Hypofyse

LeverLongen Nieren

Endotheel oppervlak (longen & nieren): ACE

Bijnierschors

Nieren

Sympathische activiteit

Verzamelbuisjes: H2O absorptie

Hartfalen met behouden ejectiefractieHF-pEF

• Géén enkele studie laat reductie van morbiditeit/mortaliteit zien bij behandeling van diastolisch hartfalen

• Alleen effect op symptomen/kwaliteit van leven

HF-pEFAanbevolen behandeling:

– Diuretica: afname vochtretentie/minder dyspnoe en oedemen– Hypertensie behandelen– Adequate ‘rate-control’ bij AF– Na myocardinfarct volgens richtlijn behandelen– Bij combinatie met systolisch hartfalen conform richtlijn hartfalen

behandelen

Niet-medicamenteuze behandelingVoorlichting (NHG brieven)• Gewichtsbeperking bij overgewicht• Zoutarm dieet, vochtbeperking• Zuinig met alcohol (≤ 2 EH/ dag)• Stoppen met roken• Bewegen• Influenzavaccinatie• Zelfmonitoring door dagelijks wegen

Kan goed door POHen hartfalenverpleegkundige!

Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH………….

2 jaar later…….Toename benauwdheid, moeheidMed: furosemide 120 mg

enalapril 10 mgbisoprolol 5 mgspironolacton 10 mgivabradine 5 mg

ECG: LBTB

Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH………….

Zo maar een patiënt op het spreekuur van de POH………….

2 jaar later…….Toename benauwdheid, moeheidMed: furosemide 120 mg

enalapril 10 mgbisoprolol 5 mgspironolacton 10 mgivabradine 5 mg

ECG: LBTBEcho cor: ejectiefractie LV 30%

Divices en operatieve behandelingen • Meer gebruik van devices• Resynchronisatie pacemakers• Ventriculaire assistentie devices• Nieuwe transcatheter klepinterventies• Etc etc

Devices bij HF

Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen, CBO 2010

Consultatie cardioloog?-twijfel aan de diagnose-verrichten van echocardiografie-onvoldoende verbetering of plotse verslechtering-mogelijke indicatie voor chirurgie of device-recent myocardinfarct-angineuze klachten met indicatie PCI of CABG-jonge patiënten-verdenking cardiomyopathie-HF-rEF, ejectiefractie <35% en onvoldoende verbetering met 3 middelen

Palliatieve zorg bij hartfalen

• Zelfde aspecten als bij andere terminale ziekten

• Duidelijk ander beloop

Risicofactoren passend bij slechte prognose

• Hogere leeftijd• Eerdere opname/frequente decompensaties• Afwezigheid reversibele oorzaken• Onvoldoende reactie op behandeling• Ernstige comorbiditeit• Aanwezigheid depressie• Gewichtsverlies > 7,5% in 6 maanden, sinustachycardie, lage bloeddruk, lage urineproductie• Zeer ernstige disfunctie linkerventrikel, sterk vergroot hart en een EF< 25%• Herhaaldelijk laag natrium, progressieve nierfunctiestoornis, NT-pro-BNP boven de 2000 pg/ml• Slechte levenskwaliteit , NYHA IV• Afhankelijk bij de meeste ADL activiteiten• Klinische beoordeling als zijnde aan het levenseinde

HartfalenzorgBernhoven-Synchroon

Bernhoven: NVVC Connect hartfalen

Synchroon: zorgprogramma hartfalen

NVVC Connect Hartfalen

• Werkgroep Hartfalen cardiologen/huisartsen• Projectleider: Marcel Grosfeld• Enquête cardiologen/ huisartsen• Verpleegkundig specialist hartfalen, Physisian Assistant: Hans van Maren

• Opstellen protocollen RTA hartfalen, etc• Kick-off (februari 2017?)

Zorgprogramma hartfalen

• Omschrijft de hartfalenzorg in de huisartspraktijk• Conform programma’s DM, CVRM d.w.z.:• Patientenselectie, inclusiecriteria, praktijkprotocol, includeren• (voor)financiering door Synchroon, aanvraag bij

zorgverzekeraars• Start met geselecteerde praktijken

Zorgprogramma hartfalen• Doel: hartfalenzorg in de huisartsenpraktijk te optimaliseren en te

komen tot goede samenwerkingsafspraken met overige hulpverleners in de Synchroon-Bernhoven regio.

• Visie: de zorg voor hartfalen patienten integreren tot één geheel waarbij zorg verleent wordt vanuit het ziekenhuis als dit moet en vanuit de huisartsenpraktijk als dit kan.

Zorgprogramma hartfalen• Centraal: de patient . • Ondersteund door hulpverleners: Cardioloog, verpleegkundig specialist

cardiologie, hartfalen poli, huisarts, POH-S, doktersassistente, apotheker, diëtist, fysiotherapeut, psycholoog

• Ondersteuning bij zelfmanagement• Zo nodig gebruik van telemonitoring• Alles in het KIS, geen exclusie bij verwijzing of consultatie

Zorgprogramma hartfalen• Inclusiecriterium: diagnose gesteld middels cardiale echo• Exclusie: terminaal stadium hartfalen• Geïncludeerde hartfalen patienten blijven in de DM DBC doch worden

ge-excludeerd uit de CVRM DBC• DM en hartfalen controles vinden gezamenlijk plaats• Controles in de ha praktijk bij stabiele patiënt: 3 maandelijks door POH,

jaarcontrole door huisarts

Protocol huisartsenpraktijk• Geselecteerde praktijken• Scholing medewerkers• Randvoorwaarden• Opstellen praktijkprotocol• Selectie patienten• Inclusie patienten• Behandelen/begeleiden volgens omschreven plan• Registratie in het KIS

1 ½ lijns Hartfalenzorg

• Hartfalenmodule KIS• Alle patienten ! ( cardioloog-huisarts)• Toegankelijk voor cardioloog en verpleegkundig specialist• Complexe/instabiele patient: hoofdbehandelaar cardioloog• Stabiele zorg: hoofdbehandelaar huisarts• Gezamenlijke registratie in KIS

WORKSHOPS !!!!!!A Medicamenteuze behandeling: oud en nieuw

Sander de Vos, Niek Haenen, Bart Kremers

B Hartfalen van 1e naar 3e lijn en weer terug Marcel Grosfeld, Max Rubens

C Leefstijl en zelfmanagement, wat kunnen we leren van 10 jaar hartfalenpoli

Marjo Govers , Hettie van den Boogaard, Ruth van de Biggelaar

17.50 Plenaire afsluiting, uitreiking boek ‘Zorg rondom hartfalen