handreiking voor gemeenten: rechtmatigheid in de wmo …...dit hoofdstuk geeft uitleg over wat...

JEROEN REIJNAERTS

IN SAMENWERKING MET HET VNG EXPERTTEAM FRAUDEPREVENTIE EN HANDHAVING

APRIL 2016

Handreiking voor gemeenten: Rechtmatigheid in de Wmo 2015 en de Jeugdwet

https://vng.nl/

Inhoudsopgave 1 Inleiding 3

1.1 Waaromeenhandreikingrechtmatigheidin

deWmo2015enJeugwet? 3

1.2 Doelvandehandreikingenstappenplan 3

2 Handhavingenonrechtmatighedenindezorg,

watzijndat? 4

2.1 HandhavingindeWmo2015endeJeugdwet 4

2.2 Watiseenonrechtmatigheidenwatisfraude? 6

2.3 Vormenvanfraude 7

2.4 Signalenvanmogelijkeonrechtmatigheid 8

2.5 Stappenplanvoorhetopzettenvaneen

(rechtmatigheids)onderzoekWmo2015en

deJeugdwet 8

3 Bijlagen 9

3.1 Begripsverduidelijking 9

3.2 Onrechtmatighedenindezorg 10

3.3 Mogelijkefraudesignalen 11

2

1.1 WaaromeenhandreikingrechtmatigheidindeWmo2015enJeugwet?

Doordedecentralisatieszijngemeentenuitvoerdergewordenvoorhetsocialedomein:de

Wmo2015,deJeugdwetendeParticipatiewet.Doordenieuwetakenhebbengemeenten

deverantwoordelijkheidgekregenvoormeergemeenschapsmiddelen.Doelmatigheid,

rechtmatigheidenkwaliteitwordendaarmeesteedsbelangrijker.

Misbruikenhetnietnalevenvanregelsenwettenzettenhetdraagvlakvoormaatschappelijke

solidariteitonderdruk.Gemeentenkunnenditvoorkomendooractiefintezettenop

handhavingenfraudebestrijding.Handhavingismeerdanalleenstraffendoptredentegen

mensendiederegelshebbenovertreden.Hetgaatookompreventie:mensenhelpenomzich

aanderegelstehouden,doorhenteinformerenoverrechten/plichtenenhetaanbiedenvan

passendedienstverlening.Zowordtdekansdatmensenfoutenmakenen(on)bewustfraude

plegeneenstukkleiner.

Dezehandreikinggeeftgemeenteneenraamwerkvoorhetopzettenvaneenonderzoekalser

eensignaalvanmogelijkeonrechtmatigheden(fraude,misbruiken/ofoneigenlijkgebruik)is.

Dehandreikingrechtmatigheidgeeftuitlegover(vormenvan)fraudeenonrechtmatigheden.

DaarnaastverschijnteenseparaatstappenplanrechtmatigheidsonderzoekWmo2015en

Jeugdwet.

1.2 Doelvandehandreikingenstappenplan

Aandehandvandehandreikingenhetstappenplankrijgengemeenteninzichtinhoezijde

rechtmatigheidvandezorgkunnencontrolerenbijeensignaalvanmogelijkeonrechtmatigheid

(zoalsfraude,oneigenlijkgebruikoffouten).Hetsignaalwordtonderzochtenkanleidentot

eenbestuursrechtelijkemaatregel.Dezehandreikinggaatverderdande(openbare)informatie

dietotnogtoeinhetlandbekendisoverhandhavinginhetsociaaldomein.

Uitgewerktekadersvoorpreventieen(interne)proactievecontroleopfraudeinhetsociaal

domeinstaannietindezepublicatie1.

1. Inleiding

Dehandreikingenstappenplanbiedeneenkadervoorreactievehandhaving(opsporing,

controleensanctioneren)bijsignalenvanonrechtmatigheid,bedoeldvoordeWet

maatschappelijkeondersteuning2015(Wmo2015)endeJeugdwet.

1.HiervoorwordtverwezennaardeHandreikingfraudepreventieenhandhavingWmo2015enJeugdwet

VerenigingvanNederlandseGemeenten 3

https://vng.nl/onderwerpenindex/sociaal-domein/fraudepreventie-en-handhaving-wmojeugd/publicaties/fraudepreventie-en-naleving-wmo-2015-en-jeugdwet

Eensignaalvaneenonrechtmatigheid,betekentnognietonmiddellijkdatersprakeisvan

fraude.Hetisookmogelijkdateenfoutisgemaaktbijhetinvullenvangegevens,ofdat

ersprakeisvanoneigenlijkgebruik(druistintegendegeestvandewet).Hetisfraudeals

eropzettelijkendoelbewustisgehandeldinstrijdmetregels,methetoogopfinancieel

gewin.GemeentenkrijgendoordenieuwetakenindeWmo2015endeJeugdwet,te

makenmeteenandertypefraudeurdanwaarzebekendmeezijnuitbijvoorbeeldde

Participatiewet.Defraudeurshebbendikwijlseenmeergeorganiseerdkarakter,defraudeis

vaaknieteenduidigvasttestellenenhetbetreftvakerondernemingendanindividuen2.De

regeringheeftgemeentendeverantwoordelijkheidgegevenomtoetezienopdekwaliteit

enderechtmatigheidvandegeleverdevoorzieningen.Diemoetendaarominstaatzijnom

fraudetevoorkomen,optesporenentebestrijden.Eengoeduitgangspunthiervoorisde

cirkelvannaleving3.Dithoofdstukgeeftuitlegoverwatonrechtmatigheidenfraudeinde

maatschappelijkeondersteuningenjeugdhulpinhoudt.Tebeginnenmetkortinzichtinde

wettelijkebepalingenvandeWmo2015endeJeugdwetoverhandhaving.Daarnavolgteen

overzichtvanmogelijkeonrechtmatighedenenfraudesignalen.

2.1 HandhavingindeWmo2015endeJeugdwet

IndeWmo2015endeJeugdwetstaatinMemorievanToelichtingeentoelichtingop

handhavingenrechtmatigheid.Hierondereenbeschrijvingophoofdlijnen.

IndeMemorievanToelichtingopdehetwetsvoorstelWmo 20154staatdatdegemeente

verantwoordelijkisvoorzoweldekwaliteitalshettoezichtopdeuitvoering.

Hetrechtmatigbestedenvangeldenrechtmatiggebruikvanvoorzieningeniseenbelangrijk

aandachtspuntindeWmo2015.DeregeringstaatindeMemorievanToelichting(p.31)stil

bijderechtmatigheidvandebestedingvandeverstrektepgbgelden.Deregeringconstateert

‘dat er onder de AWBZ mensen een beroep hebben gedaan op de pgb regeling die niet in

staat waren om de taken en verplichtingen die samenhangen met het pgb goed te vervullen.

Ook is in de afgelopen jaren sprake geweest van een onhoudbare uitgavenontwikkeling als

gevolg van de aanzuigende werking van het pgb. Informele zorg om niet werd vervangen door

zorg geleverd door dezelfde persoon, gefinancierd met een pgb. Bovendien is gebleken dat de

kwaliteit soms ernstig te wensen overliet en er bestond een aanzienlijk risico op fraude.’Een

manier(p125)omderechtmatigheidteverbeteren,ishetinvoerenvanhetpgbtrekkingsrecht

viadeSVB.Hetdoelisdathetpersoonsgebondenbudgetslechtswordtbesteedomdiensten,

activiteiten,roerendezakenofwoningaanpassingenintekopendiedebetrokkenede

ondersteuningbiedendieindemaatwerkvoorzieningisopgenomen.

2.Handhavingenonrechtmatigheden indezorg,watzijndat?

2.Naareenrechtmatigezorginhetgemeentelijksociaaldomein,Fengeretal,2015

3.Voormeerinformatie,zieVNGHandreikingfraudepreventieennalevingsociaaldomein

4.Kamerstuk:MemorievantoelichtingTK2013-2014,33841,nr.2


Inhoofdstuk6vandeWmo2015staatdatdegemeenteverantwoordelijkisvoorhet

rechtmatigheidstoezichtopdenalevingvandewet.Hetdoelvanhettoezichtistebevorderen

datdewetwordtnageleefd,evenalsdeverordeningenderegelsenafsprakenincontracten.

Ondertoezichtwordtverstaan:het verzamelen van informatie over de vraag of een handeling of

een zaak voldoet aan de gestelde eisen (in beleid, wetgeving, verordening, etc.), het zich vormen

van een oordeel daarover (in licht van de geldende eisen) en het zo nodig interveniëren naar

aanleiding daarvan.Indevolgendehoofdstukkenvandehandreikingisditverderuitgewerkt.

Deorganisatieenuitvoeringvanhettoezichtdoorgemeentenisinbeginselvrijgelaten.De

Wmo2015bepaaltslechtsdathetcollegevanB&Wpersonenaanwijstdiezijnbelastmet

hettoezichtopdenalevingvanhetbepaaldebijofkrachtensdewet.Hetgemeentebestuur

isverantwoordelijkvoordekwaliteitencontinuïteitvandemaatschappelijkeondersteuning.

Ditbetekentdatdegemeenteooktoezietopdenalevingvandeeisendiezijngesteldaande

uitvoeringvandewetendieindiennodighandhaaft.Hetisaandegemeenteopwelkemanier

vormeninhoudwordtgegevenaanhettoezicht5.

IndeMemorievanToelichtingwordtnaderingegaanopdeaspectenvanhandhavingin

deJeugdwet6.Toezichtopjeugdhulpkenttweebelangrijkeuitgangspunten.Heteerste

isdatburgers(jongerenenouders)eropmogenvertrouwendatdaarwaarwettelijke

kwaliteitseisenwordengesteldaanjeugdhulp,erookcontroleplaatsvindtopdenaleving

vandievoorschriften.Hettweedeuitgangspuntisdatuitvoerders(jeugdhulpaanbiedersen

gecertificeerdeinstellingen)wetenwaaropzijgecontroleerdwordenenwelkegevolgenhetniet

nalevenvandewetkanhebben.

DeInspectieJeugdzorgonderzoektdekwaliteitvanzorgvanondermeerjeugdhulpaanbieders,

gesloteninstellingen,VeiligThuisendeRaadvoordeKinderbescherming.Ditbetreft

risico-gestuurdtoezicht,datwilzeggen:hetmeestintensiefopplaatsenwaarderisico’s

voorjongerenhetgrootstzijn.DeInspectieJeugdzorgbetrektdecollegesvanB&Wbij

deuitvoeringvanhaartoezichttaak.ZokunnencollegesvanB&Whunwensenkenbaar

makentenbehoevevanhetjaarwerkprogrammavandeinspectie.Collegeskunnen(in

georganiseerdverband)aangevendatspecialeaandachtvoorambulantejeugdhulpofvoor

nieuwejeugdhulpaanbiedersengecertificeerdeinstellingengewenstis.Ookkaneencollege

inoverlegtredenmetdeInspectieJeugdzorgoveradhoconderzoeknaareenbepaalde

jeugdhulpaanbiederofgecertificeerdeinstelling.

NetzoalsbijdeWmo2015isookbijdeJeugdweteenpgbtrekkingsrechtviadeSVB(p185)

ingevoerd.Doelisdathetbudgetslechtswordtbesteedaanhetinkopenvanjeugdhulp

(ondersteuning,hulpenzorgvoordejeugdigeofzijnouders).Ditmoetmeerwaarborgen

biedenvoorderechtmatigheidvandebestedegelden.

5.HandreikingtoezichtWmo,VerweijJonkerInstituut,2014

6.Kamerstuk:MemorievantoelichtingbijdeJeugdwet,01-07-2013


2.2 Watiseenonrechtmatigheidenwatisfraude?

Gemeentenkrijgenveelsignalenvanmogelijkeonrechtmatighedenindezorg.Nietbijieder

signaalissprakevandaadwerkelijkefraude;erkanooksprakezijnvaneen(menselijke)fout.

Onderonrechtmatigheidwordtverstaan7:

Indebijlagestaateenoverzichtvanverschillendevormenvanonrechtmatigheden.

Onderfraudewordtverstaan8:

Indebijlage3.2wordtaandehandvanhetProgrammaplanrechtmatigezorgvanhet

ministerieVWSnaderingegaanopdevormenvanonrechtmatighedenindeWmo2015ende

Jeugdwet.

7.Programmaplanrechtmatigezorg,minVWS,2015


Het(on)bewustonrechtmatiginrekeningbrengenvanzorg,omdatdedeclaratie

nietovereenkomtmetde(matevan)geleverdezorgofomdatdezorgonterechtwordt

gedeclareerd.

Hetopzettelijkendoelbewustinstrijdmetregelshandelen,methetoogopeigenof

andermansfinanciëlegewin.


2.3 Vormenvanfraude

Indevorigeparagraafisgeconstateerddaterverschillendevormenvanonrechtmatigheden

zijn.Fraudeiseenvormvanonrechtmatigheid.Dezeparagraafgaatinopdeverschillende

vormenvanfraude.

HetministerievanVWS9steltverschillendevormenvanfraudevast(overzichtisnietuitputtend):

VORM VAN FRAUDE TOELICHTING

Spookzorg Niet-geleverdezorgdieweldoordeaanbiederwordtgedeclareerd.

Niet-vergoedezorg Erwordteendeclaratieingediendvoorzorgdieinprincipenietwordtvergoedofalleenonderbepaaldevoorwaarden(bijvoorbeeldopgrondvaneenmedischeindicatie)wordtvergoed.

Declaratie-overtredingen Dezorgkomtinprincipewelvoorvergoedinginaanmerking,maarinhetprocesvandeclaratieontstaanonregelmatighedendoorbijvoorbeeld:-dezelfdezorgtweemaaltedeclareren-eenbedraghogerdanhetafgesprokentarieftedeclareren-hettenonrechterekenenvanhethogeretariefvooreencomplexe

behandeling,terwijlersprakeisvaneenstandaardbehandeling(upcoding)-Onderdelenvaneenbundelzorgactiviteitenaparttedeclarerenmethogere

kosten(opknippen)

Fraudetegendepatiënt Depatiëntwordtgedupeerddoorbijvoorbeeldonterechteeneigenbijdragevoorbepaaldedienstentevragenofdooreenvergoedingvoordeverwijzingtevragen

Ongepastgebruik Dezorgzelfisrechtmatiggeleverdengedeclareerdmaarerisgeenmedischenoodzaakvoordezorg(overbehandeling)ofdenoodzakelijkezorgwordtnietgeleverd(onderbehandeling)

Dubbelebekostiging Geleverdezorgwordtdubbelgeclaimd:1.Bijdepatiëntenbijdezorgverzekeraar.2.Opbasisvanmeerderebekostigingssystemen.3. Bijaanbiedersmeteenvasteeneenvariabelecomponentdoordatietsdatal

indebehandelingzitviadetoeslagnogeenkeerextrawordtgedeclareerd.4. DoorhetopenenvanmeerdereDBC’svooréénzorgvraag,terwijlgeen sprakeisvanmultidisciplinairebehandeling.

Tehogeindicatie Dezorgbehoeftevaneenpatiëntofcliënt/budgethouderkanernstigerwordenvoorgestelddandezeinderealiteitis.

Pgb-fraude Frauderenmethetpersoonsgebondenbudgetdoordat:1. hetbudgetaanietsanderswordtbesteeddanzorg,2. dehoogtevandedeclaratienietovereenkomtmetdeingekochteof

geleverdezorg,3. decliënt/budgethoudereenonnodigeoftehogeindicatiekrijgt.

Identiteitsfraude Hetdoelbewustverkrijgenenmisbruikmakenvandepersoonsgegevensvananderen.Ditgebeurtbijvoorbeeldwanneerpgb-houdershunDigiDafstaanaaneenzorgbemiddelingsbureaudatvervolgenshetverkregenpgbvooreigengewinopneemt.

Tegen/omdepatiënt Onrechtmatigewervingvanpatiënten,bijvoorbeelddooreenverwijsvergoedingtebetalenaanhuisartsen(verwijsvergoeding).Hetontvangenvaneendubbelevergoedingdooreenonderdeelvaneenbundelzorg-activiteitenapartinrekeningtebrengen.Hetgaatdusomeencombinatievandubbeldeclarerenenopknippen(U-bochtconstructie)



Inhetonderzoek‘naareenrechtmatigezorginhetgemeentelijksociaaldomein’10wordt

geconstateerddatfraudekanontstaandoordateenzorgaanbiederprimairhandeltinzijn

eigenbelangendaarbijeventueelmetderdepartijen,zoalsbemiddelingsbureausofdecliënt,

samenspant.DitkomtvoorinWmoendeJeugdwet.

Wmo2015

IndeWmo2015zittendegrootstefrauderisico’sindeproductgroepen‘begeleiding’en

‘beschermdwonen’.Risico’swordenbepaalddooreenaantalfactoren:eenaantaltakenvande

Wmo2015isrelatiefnieuw,deindicatiestellingdiedoormedischeprofessionalsofaanbieders

zelfwordengedaaniscomplexenresultatenzijnvaaknietdirectzichtbaar(voorbeeld

begeleidingenbegeleidwonen).Daarnaastwordenrelatiefhogebudgettenbeschikbaar

gesteldaanzorgaanbiedersenpgbhouders,dievaakooknogeenseenlanglopendkarakter

hebben.Fraudemetdergelijkelanglopendeenhogebudgettenkanlucratiefzijn.

Jeugdzorg

IndeJeugdzorgervarengemeentenhetgebrekaantransparantiealseenrisico.Medische

professionalsspelenhierineenrol,bijzoweldeindicatiestellingalsdebehandeling.Voor

gecontracteerdeaanbiedersgeldtdatderisico’svooralin(on)bewustefoutenzittenenin

overbehandeling.Somsbestaatdeindrukdatdebehandelingenmedischgeziennietnoodzakelijk

zijn,maardegemeentenheeftnietdemedischeexpertiseofdejuridischemogelijkhedenomde

behandelingentevoorkomen.TotslotbestaatdeindrukdatbijdeJeugdzorgendeWmomeer

onregelmatighedenvoorkomenbijpgb-zorgdanbijzorginnatura.

2.4 Signalenvanmogelijkeonrechtmatigheid

Gemeentenkunnenuiteenlopendesignalenvanonrechtmatighedenontvangen.Hetisin

eersteinstantieaandeconsulent/hetwijkteamomdezesignalenteherkennenenindejuiste

contextteplaatsen(fraudealertheid).Ditbegintvanafhetmomentdateencliëntzichmeldt,

deaanvraagindientenereenindicatiewordtgesteld.Het(keukentafel)gesprekiseengoed

momentomdeintentiesvandecliënten/ofzijnbegeleiderstetoetsen.Doorvragendoor

deconsulent/hetwijkteamlidisessentieelomeengoedeinschattingtemakenofenwelke

jeugdhulp/maatschappelijkeondersteuningnodigis.Anderebelangrijkeaandachtspuntenzijn

hetbeoogderesultaatvandeondersteuning,enaanwelkeeisendezorgmoetvoldoen.Als

decliëntwilkiezenvooreenpgbmoetwordenbepaaldofhijinstaatiseenpgbtebeheren,al

dannietmethulpvaneenderde.

Indebijlage3.3iseenlijstopgenomenvanmogelijkefraudeindicatoren.Deze lijst is niet

uitputtend en dient ter ondersteuning van de fraudealertheid!

2.5 Stappenplanvoorhetopzettenvaneen(rechtmatigheids)onderzoek

Wmo2015endeJeugdwet

Dezehandreikingbestaatuittweedelen.Naasthetalgemenedeeloverfraudeen

onrechtmatigheid,isereenstappenplanrechtmatigheidsonderzoekenopgesteld.Deinde

voorgaandehoofdstukkengenoemdevormenensignalenvanonrechtmatigheidenfraude,

kunnenaanleidinggevenomeensignaalverderteonderzoeken.Omdittekunnendoenis

eenstappenplanopgesteldvoorhetopzettenenuitvoerenvaneendergelijkonderzoek.

DitstappenplanistevindenophetVNGForumsociaaldomein.

10.Naarrechtmatigezorginhetgemeentelijkesocialedomein,Fengeretal,Erasmus,2016


https://forum.vng.nl/do/wbhome?id=123-767762686f6d

3.Bijlagen

BEGRIP OMSCHRIJVING

Klant/cliënt Inwonervoorwiedegemeentezorgorganiseertdatvoldoetaandewettelijkeeisenenaandezorgvraag.

Fraude Hetopzettelijkendoelbewustinstrijdmetregelshandelen,methetoogopeigenofandermansfinanciëlegewin.

Fraudecoördinator Eeninterneambtelijkefunctie,waarindefunctiehouderbelastismethetaansturenvanhetfraudeteam,monitorenvandevoortgangvanonderzoeken,overzichthebbenvandelopendeonderzoeken,verantwoordelijkisvoorhetonderzoeksprocesenhetevaluerenvanditprocesmetdetoezichthouders.

GGD Gemeenschappelijkegezondheidsdienst.KandooreengemeenteaangewezenzijnalstoezichthouderkwaliteitindeWmo.

Handhaving Hetlatennalevenvanwettenenregels.

InspectieGezondheidszorg DeInspectievoordeGezondheidszorghoudttoezichtopdeveiligheidendekwaliteitvanzorg,geneesmiddelenenmedischeproducten.DeInspectiedoetditdoorzorgaanbiederstecontrolerenopdewettelijkeeisen.HettoezichtvanuitdeInspectiegebeurtdoorrisicogestuurdtoezicht(opbasisvanindi-catorenenbezoeken)enincidententoezicht(onderzoeknaaraanleidingvanmeldingen).

ISZW InspectieSocialeZakenenWerkgelegenheiddieisbelastmetdoenvanstraf-rechtelijkeonderzoekennaarfraudeindezorg.

Jeugdwet Wetvoordejeugdzorg.

Landelijktoezichtjeugd BinnenhetjeugdstelselziendeInspectieJeugdzorg,deInspectievoordeGezondheidszorgendeInspectieVeiligheidenJustitietoeopdenalevingvanwettelijkeeisenvoordeinstellingenendeverplichtingendiegeldenvoorverantwoordejeugdhulp,jeugdbeschermingenjeugdreclassering.

NZa DeNederlandseZorgautoriteitmaakt,vanuithetperspectiefvangoedeenbe-taalbarezorg,regelsenhoudttoezichtopzorgaanbiedersenzorgverzekeraars.

OM OpenbaarMinisterie.OnderdeelhiervanishetFunctioneelParketSpecialistisch,datzichtoelegtopdebestrijdingvancomplexefraude.

Onrechtmatigheid handelen(ofnalaten)dateeninbreukopeenrechtoplevert,instrijdismeteenwettelijkeplichtofinstrijdismethetgeenvolgensongeschrevenrechtinhetmaatschappelijkeverkeerbetaamt.

Opsporingsinstantie InspectieSZW,deNZa,FunctioneelParket(FP)OM,FIODendeIGZ.

Pgb persoonsgebondenbudgetwaarmeeeenbudgethouderviadeSVBzorginkoopt.

Signaal Eentelefonischofschriftelijkberichtmeteenomschrijvingvaneenmogelijkeonrechtmatigheid

SVB SocialeVerzekeringsbank.Verantwoordelijkvoorhetuitbetalenvanhetpgb.

3.1 Begripsverduidelijking


BEGRIP OMSCHRIJVING

Toezichthouder Ambtelijkefunctie.Detoezichthouderverzameltinformatieoverderechtma-tigheidvandeverstrektevoorzieningen/ofdekwaliteitvandeinstellingen,controleertofdieonderdeWmo2015endeJeugdwetvallen,zichdaarovereenonafhankelijkoordeelvormtenzonodigingrijpt.

Wmo Wetmaatschappelijkeondersteuning.

Zin zorginnatura:Gemeentenhebbeneendeelvandezorgingekochtbijzorg-aanbieders.Hiervoorzijncontractenafgeslotenmetdaarinvoorwaardenenkwaliteitseisen.

Zorgaanbieder/-instelling Persoonoforganisatiediezorgverleentaaneencliënt/budgethouderenhier-voorkosteninrekeningbrengt.

3.1 Begripsverduidelijking(vervolg)

3.2 Onrechtmatighedenindezorg

Bijeenfraudesignaaliseraltijdsprakevancontroleachteraf.Degemeentecontroleertofde

betalingofdegeleverdezorgheeftvoldaanaandevoorwaarden/wet.Verschillendevormen

vancontrolezijnmogelijk11:

• Formelecontrole:Voldoetdegeleverdezorgofdedeclaratieaandegeldendevoorwaarden/

regelgeving(bijvoorbeeld:isdezorggeleverdconformzorgplanofzijndejuistetarieven

gehanteerd).

• Materielecontrole:Degemeentecontroleertofdeinrekeninggebrachteprestatie

daadwerkelijkisgeleverd(rechtmatigheid)

• Gepastgebruik:Ondergepastezorgwordtverstaanofdeverleendezorgvoordegebruiker,

ophetmomentvangebruik,noodzakelijk,effectiefendoelmatigis.Ditbetekent,voldoet

deverleendezorgredelijkerwijsaandelaatstestandvandeindewetenschapendepraktijk

gangbarenorm(kwaliteitvanzorg).

ZorgverzekeraarsNederlandonderscheidtdevolgendesoortenonjuistheden12:

11.ToelichtingpersberichtControleenFraudebeheersing2014,ZorgverzekeraarsNederland,2015


GECONSTATEERDE ONJUISTHEID

TOELICHTING

Technischefout Debetreffendedeclaratieistechnischnietinorde.Alsdedeclaratienietaanalletechnischevoorwaardenvoldoet,zoalseenjuistevullingvandeafgesprokenvelden,wordthetberichtafgewezenenteruggestuurdnaardezorgaanbieder

Foutieveofonterechtedeclaratie

Debetreffendedeclaratieisfoutenerhadnietopdezewijzegedeclareerdmogenworden.Hierbijkanbijvoorbeeldhettariefnietjuistzijn,kandeverwijzingont-breken,voldoetdedeclaratienietaandevergoedingsvoorwaardenofheeftdebehandelingnietplaatsgevondenmaarisdezewel(onopzettelijk)gedeclareerd.

Fraude Erwordtopzettelijkendoelbewustinstrijdmetregelsgehandeld,methetoogopeigenofandermansfinanciëlegewin.

Oneigenlijkgebruik Hetisookmogelijkdatdedeclaratievolgensderegelswelistoegestaan(naardelettervandewet),maardatdezorgverzekeraartegelijkvanmeningisdatdezetoegestanesituatienietdebedoelingisgeweestvanderegel(ingaattegendegeestvandewet).Ineendergelijkgevalsprekenvanoneigenlijkgebruik.

Ondoelmatig/ongepast Delaatstesoortonjuistheidisdiewaawrindezorgwelisgeleverdzoalsdezeisgedeclareerd,maarwaardepatiëntookgoedgeholpenzouzijngeweestmetandereofminderzorg.


Dematewaarinersprakeisvanonrechtmatighedenineensector,heefttemaken

meteenaantalfactoren13.Allereerstdecomplexiteitvandewet-enregelgevingende

bekostigingssystematiek.Aanbiedersengemeentenkrijgennieuweuitdagingenophet

gebiedvanadministratie,internecontroleenverantwoording.Dezecomplexiteitkunnen

onduidelijkheidenhetmakenvanfoutenindehandwerken.Tentweedeishetrelatief

eenvoudigomdezorgmarkttebetredenvooraanbiedersmetverkeerdeintenties.Beperkte

opstartkostenmakenhetaantrekkelijkomeenondernemingtebeginnenindezorg.Vooral

decuratieveggzenaanbiedersofbemiddelingsbureausdieopbasisvanpgb’swerken,zijnde

afgelopenjarenkwetsbaargeblekenvooraanbiedersmetverkeerdeintenties.Tenderdespeelt

degeringepakkansmeeevenalsdebeperktemogelijkhedenomfraudetebewijzen.

Tenvierdespelendefinanciëlebelangenvanaanbiederseenrol.Alshetleverenvanminder

ofkwalitatiefmindergoedezorgfinanciëlevoordelenbiedt,kanditleidentotnorm-en

regeloverschrijding.Totslotspeeltdepositievanpatiëntenencliënteneenrol.Weliswaar

kunnenpatiëntenencliëntenonrechtmatighedenmelden,maarditgebeurtweinigomdatzij

hunaanbiedervertrouwen.Indepraktijkgebeurthetgeregelddataanbiedersmisbruikmaken

vandekwetsbaarheidvandepatiëntdooronterechtedeclaratiesintedienen.Hetgebeurtook

datpatiëntenzichkwetsbaarderofziekervoordoenbijeenindicatieommeerzorgtekrijgenen

daarmeeeenhogerpgb.

Uitonderzoekblijktdathetmerendeelvandefraudegevallennietmetopzetgebeurd.

ZorgverzekeraarsNederlandheeftonderzochthoevaakendoorwieerfraudewordtgepleegd14.

Over2014zijner1857fraudesignalenonderzocht.Daarvanbleekhetindehelftvande

gevallenomeenadministratievefouttegaan.Ineenderdevandegevallenwasersprakevan

fraude.Vandevastgesteldefraudevondbijnatweederdeplaatsviapgb’s.Bijeenvermoeden

vanfraudewasditjuistinbijnatweederdevandegevallenindeGGZ.

3.3 Mogelijkefraudesignalen

Fraude-indicatorenzijneenhulpmiddelomdealertheidopmogelijkeonregelmatighedente

vergroten.Hetgaatomaanwijzingen,datzijnnoggeenbewijzen.Alsersprakeisvaneen

aanwijzingisnaderonderzoeknodigomdeaanwijzingteontkrachtenoftebevestigen.

1. Gedragvandeindividueleaanvrager

Hieronderwordenenkelegedragskenmerkenvaneenaanvragergegeven,dieaanleidinggeven

omextraalerttezijnofdegevraagdezorgdejuistezorgisdiedecliëntnodigheeft.Decliënt:

• Wilzelfbellenennietofuitsluitendop06-nummerteruggebeldworden;

• Wilallespersoonlijkmeteenspecifiekemedewerkerafhandelen;

• Iszeldentebereikenen/ofneemt(ingevalvancontact)steedszelfcontactop;

• Vermijdtduidelijkeschriftelijkecommunicatie;

• Geeftontwijkendeantwoordenbijvragen;

• Dreigtalsnelmethetinschakelenvaneenadvocaat,deOmbudsman,etc.;

• Geeftaanalgrotebedragentehebbenvoorgeschotenomdatdezorgverleneralzorg

heeftverstrekt;

• Wilonderhandelenoverdeindicatiebesluit,wiluitruilvanfuncties;

• Wordtbegeleiddooriemandmeteencommercieelbelangbijhetaangaanvaneenpgbof

diezelfdetoekomstigezorgaanbiederis;

• CliëntheeftzijnDigiDaaneenbegeleider,instellingofbemiddelaargegevenomvoorhem

deaanvraagtedoen




2. Fraude-indicatorenmetbetrekkingtotdeaanvraag:

Indicatorenvoormogelijkefraudebijeenaanvraagzijn:

• Vreemdeofonduidelijkeaanvraagmetditoondertekening(afwijking);

• Huisbezoekisnietmogelijk;

• Decliëntofhetbemiddelingsbureauvraagthetalvoorde‘zoveelstekeer’aan;

• Gestandaardiseerde(plakkenenknippenvantekst)aanvragen;

• Onduidelijkeofvageziektebeelden;

• Familievraagtaan,levertzorgenvoertpgb-administratie;

• Stoornissenenbeperkingenkomennietovereenmethetziektebeeld;

• Ziektebeeldendieniethorenbijeenleeftijdscategorie;

• Zorgaanvraagvooriemandindetentie;

• Bijzorginnaturawordtdecliëntdooreeninstellingopeenwachtlijstgeplaatstenbijeen

pgbiserweldirecttoegangtotzorg;

• Cliëntenontvangengiftenofcadeauswanneerzijzorgafnemenbijeenbepaaldeinstelling;

• Deadministratieisteperfectvoorbereideningevuld;

• Tijdenshuisbezoekenwordenzakenaangetroffendievragenoproepenoverdegeleverde/te

leverenzorg;

• Erkomenklachtenbinnenoverdekwaliteitvandegeleverdezorg.

3. Gedragvandepersoonvanhetbemiddelingsbureaudateenaanvraagdoet

namensdecliënt:

• Agressieveopstellingofaanmatigendgedragvaneenbemiddelaar;

• Alleencontactmogelijkviahetbemiddelingsbureau;

• Erisaltijdiemandaanwezigvanhetbemiddelingsbureau,omdatdecliëntonvoldoendede

Nederlandsetaalmachtigis;

• Wilallespersoonlijkmetspecifiekemedewerkerafhandelen;

• Geeftontwijkendeantwoordenbijvragen;

• Gaatnietinopcontactverzoekenvandemedewerkervandegemeente.




Dezorgverzekeraarshebbendevolgendelijstmetindicatiesvoorfraude:

BIJ DECLARATIES VAN CLIËNTEN:

ONDERWERP OMSCHRIJVING

Notaalgemeen • eerderingediendenafgewezen• extreemhogebedragen• extreemhogebehandelfrequentie• verschillendehandschriften/kleurpennen• ontbrekendeverklaringarts• nietondertekenddeclaratieformulier• declaratieformulieronvolledigingevuld• gegevenszorgverlenerkloppenniet• veelnota’svanéénhulpverlener• notapastnietbijhetmedischverledenverzekerde• notanummeringkloptniet• behandelinginrelatietotdedagindeweek• overdrevenveelstempels• typefouteninnota• opvallendeafstandwoonplaats/zorgverlener• verzekerdeoverlegtuitsluitendkopieën• basisvandenotaisgekopieerd• plaatsstempelsopdocumententelkensgelijk• Identiekehandtekening(bijv.stempel)• aanpassingeninbedragofdata• gebruikpostadres• nota/behandelingisnietgespecificeerd• gebruikcorrectiemiddelen• totaalvanverstrekkingennadertlimietbedrag• maxdekking:notaopnaamandergezinslid• restitutienotawaarnaturaderegelis• notanietopnaamverzekerde/naamlatertoegevoegd• naamzorgverlenerrelatiefamilienaam• zelfdezorgverlenermaarnotainandereopmaak

Gedragverzekerde • vaakbellendeverzekerde• verzekerdebeltzelf,wilnietteruggebeldworden• grotebedragenzijnvoorgeschoten• wilallesmetéénmedewerkerafhandelen• issnelbereidmetmindergenoegentenemen• dringtherhaaldelijkaanopsnellebehandeling• informeertregelmatignaardestandvanzaken• iszeldentebereikenen/ofneemtsteedszelfop• vermijdtduidelijkeschriftelijkecommunicatie• deverzekerdevraagtvoorafnaardedekking• kortvoordatdeclaimwerdingediendwerddepremieachterstandvoldaan• wilcontantafrekenen• ontwijkendeantwoordenbijvragen• opvallendgoedopdehoogtevanvoorwaarden• dreigtalsnelmetstappen(advocaat,CVZetc.)• omgevingmagnietsweten• terugvragenvannota’sdoorverzekerden• geentoestemmingvooropvrageninfobijderden


BIJ DECLARATIES VAN CLIËNTEN (VERVOLG):


Buitenland • notaafkomstiguitrisicoland• geencontactmetalarmcentrale• welcontactmetalarmcentrale:verzekerdewilzelfbetalen• onduidelijkheidoverdevaluta• tijdenselkebuitenlandsereiskostengemaakt• verzekeringwordtvlakvoorvertrekafgesloten• behandeling/indicatienietinverhouding• hotelkostenalsgevolgvanziekenhuisopname• notacontantbetaaldzonderbetalingsbewijs,• notacontantbetaaldmetgeleendgeld• gedeclareerdtariefistehoog(naarNederlandstarief)• ontbrekenvertalingnota• vertalingdoorverzekerdezelf• ongevraagdvertalingbijnota• terugkerendincident• ontbrekenvoorschriftarts• geennabehandelinginNederland• helefamiliemedischekosten• verzekerdekomtvanoorspronguitvakantieland

BIJ INSCHRIJVING VAN CLIËNTEN:


Inschrijvingsformulier • gebruikvaneenpostbusadres• aanvraagformulieronvolledig• aanmeldingsformulierisnietondertekend• verzekeringsverledenonbekend• ingangsdatumaanvraagverzekeringisnietaansluitendaan‘vorige’verzekering• eerdereaanmeldingenbijandereverzekeraarszijnniettotstandgekomen• gegevensnietbekendbijGBA• geheimadresinGBA• overigegezinsledenonder18jaarwonenopanderadresdanaanvrager• tandartsverklaringnietofonvolledigingevuld• tandartsverklaringnietondertekend

Onjuistegegevens • adresaanvragerbestaatniet• verstrekkenvaneenvalsrekeningnummer/rekeningopnaamvanander• verstrekkenvanonjuist/valsBSN• erzijndoorhalingen/wijzigingenopinschrijfformulieraangebracht• schrijfwijzenamen/adressennietconsequent• eerdereaanvragenzijnniettotstandgekomen• vreemdelingendocumentontbreekt/isaangepast• meldingjustitieoververvalsingc.q.ID-fraude

Gedragverzekerde • aspirant-verzekerdegeeftgeentoestemmingvooropvraagmedischinformatie(AV)

• aanvragerwenstdirect(voorlopig)polisblad• betrokkenereageertnietopverzoekaanvullendegegevensteverstrekken• naverzendingvraagtverzekerdenieuwpolisbladaan• heeftgeheimtelefoonnummer• heeftgeenvastewoonplaats• vaakbellendeverzekerde• verzekerdebeltzelf,wilnietteruggebeldworden• wilallesmetspecifiekemedewerkerafhandelen• dringtherhaaldelijkaanopsnellebehandeling• informeertregelmatignaardestandvanzaken• iszeldentebereikenen/of(ingevalvancontact)neemtsteedszelfop• vermijdtduidelijkeschriftelijkecommunicatie• ontwijkendeantwoordenbijvragen• dreigtalsnelmetstappen(advocaat,CVZ,etc.)• vraagtmeerderemaleneenofferteaan• binnen6maandennaingangsdatumhogekosten


BIJ ZORGVERLENERS:


Algemeen • achterstandswijken• meerbehandelingendeclarerendanwerkelijkgegeven• declarerenvanniettoegestanecombinatiecodes• dataveranderenzodatfoutievecombinatiecodestochwordenvergoed• dubbeledeclaratiezoweldigitaalalspapierennota’s• behandelingopzon-enfeestdagen• hoogaantalbehandelingenperpatiënt• behandelingvanfamilieleden(ofzichzelf)• naafwijzingvolgteennieuwenotameteenanderedatum• nota’szonderlogozorgverlener• navolmakenvanhetcumulatiefvanverzekerde,declarerenopnaamvan

eengezinslid• veeldeclaratiesvanbehandelingenvanuitdeZVWennietvanuitAV

Paramedisch • veelverschillendediagnosecodesbijéénverzekerde• veelchronischepatiënten• fysiotherapeutisookalternatiefgenezer• fysiotherapiepraktijkzitineensportschool• omzettenvaneennietchronischenaarchronischecode• knippenvanbehandelingen

Hulpmiddelen • deaanvraagvermeldtexactgewensteindicatie• veeldeclaratiesvanéénleverancierbijeenuitgebreidedekking• leverancierdeclareertaltijddemaximalevergoedingvaneenverzekerde• leverancierdeclareertmeteennieuwhulpmiddelnaafloopgebruikstermijn

vanoudehulpmiddel• frequentdeclarerenvantoebehorenvanhulpmiddel(denkaanbatterijen)

Alternatief • zorgverlenerzitopgroteafstandvandewoonplaatsvanverzekerde• alternatiefartsistevensanderezorgverlener(bijv.fysiotherapeut)• declaratieeersteachtbehandelingenvanpatiëntdannaarvolgendgezinslid• nota’szijnnietgespecificeerd(behandelsoort+behandeldatum)• handmatigvermeldenlidmaatschapberoepsvereniging

Vervoer • declarerenvanafwijkendekilometers• naastdeclaratievanvervoergeendeclaratievoorbehandelingopdiedag• veeldeclarerenvanrolstoelvervoer

De rechten van dit document zijn eigendom van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), Den Haag.

Niets uit dit document mag zonder toestemming van de VNG geopenbaard, gekopieerd of vermenigvuldigd worden.


handreiking voor gemeenten: rechtmatigheid in de wmo …...dit hoofdstuk geeft uitleg over wat...

Documents