handout pmod samut case 1-220754

15/06/54

1

ผู้ป่วยชายไทยเดี่ยว อายุ 42 ปี

น ้าหนัก 32 kg สงู 140 cm

BMI 16.327 kg/m2

เชื อชาต ิไทย

ศาสนา พุทธ

อาชีพ ไม่ได้ท างานมาซักพัก

สิทธิการรักษา ประกันสังคม

HIV, DM , CKD, HT withtuberculosis pericarditis

15/06/54

2

CC: 2/6 มาตามนัด ญาติมารับยาแทน

HPI:

2 d. PTAr มาตามนัดเข้ากลุ่มเพื่อรับ ARV ไอมาก คลื่นไส้ อาเจียน พ.วินิจฉัย HIV, Dyslipidemia with URI (เย็นมากผู้ป่วยไม่รอรับยา)

14 d. PTAr มาตามนัด(19/5)ไม่เหนื่อย ปกติ พ.ห้องตรวจ ปกส ส่ง consult Med :notify เคยได้ยา TB พ.med นัดเข้ากลุ่มความรู้ สั่งตรวจ lab: CBC,RPR,LFT,Lipid profile ; Advice.ให้ยาเดิมและได้ยาเพิ่ม topicort ทาผื่น

28 d. PTAr มาตามนัด สบายดี (3/5) Dx HIV DM HT CRF: Advice ยาเดิม นัดตรวจ CD4 , FBS,BUN,Cr,CBC, electrolyte

HPI:

1 mo 16 d PTA: DTX 40 mg% admit (16-26/4/54) Dx HIV with DM with HT with CRF with AGE , (ช่วงนอนรพ. พ. R/O Cardeomegaly,Heart

failure)ไม่ได้รับยา TB ในช่วงที่นอนรพ. และกลับบ้าน

off ยาหมด ได้รับการสั่งจ่ายยากลับบ้าน : OI prophylaxis

1 mo 25 d PTA ท้องเสีย ถ่ายเป็นน้ า 6 ครั้ง ไม่มีไข้ Imp. Acute Diarrhea admit 5 วัน(7-12/4/54) เนื่องจากถ่ายเหลวเป็นน้ าและน้ าตาลต่ า DTX 62 mg% ได้รับยา TB ในช่วงที่นอนรพ. และได้ยากลับบ้าน (TB HT DM)

15/06/54

3

HPI:

2 mo 12 d. PTA ถ่ายเหลวเป็นน้ าบ่อย ไม่อาเจยีน เหนื่อย ออ่นเพลีย R/O Fever with Dyspneoa , AGE : BP 149/102 pulse 104 R 32 onO2 mask with bag [admit 8 วัน (21-29/3/54)] ระหว่างนอน รพ. (22/3/54) Dx Tuberculosis Pericarditis เริ่มยา TB

15/06/54

4

PMH:

15/06/54

5

1. Dx DM > 4 ปี (ก่อนป5ี1)

2. Dx HIV ประมาณ 4 ปี(ธค.51) มี OI Herpes Zoster(51) ฝีกลางหลัง(ปี 52)

3. Dx HT ประมาณ 1 ปี

4. Dx CKD ประมาณ 1 ปี

5. Dx Tuberculosis Pericarditis 2 เดือน 9 วัน(22/3/54)

6. Dx senile cataract(ลอกตอ้กระจก 8/2/54), Strabismus(ตาเหล่) LE มองไม่ตรงตั้งแต่อายุ 4 ปี

MH:

15/06/54

6

วันที่ รายการ5/10/53-3/11/53 glipizide 5 mg 1 x2 ac

4/11/53-26/1/54 glipizide 5 mg 1 x1 ac

27/1/54-31/3/54 glipizide 5 mg ½ x1 ac

1/4/54-15/4/54 glipizide 5 mg 1 x1 ac

5/10/53-16/4/54 Amlodipine 5 mg 1x1 pc

Admitted 21-29/3/54 Dx pericarditis tuberculosis

Admitted 7-12/4/54 Dx Acute diarrhea

22/3/54 rifafour (R150H75Z400E275) 2xhs

23/3/54-16/4/54(25d)

ได้รับยาถึงวันที่ 15

เน่ืองจากวันที่ 16 มา

admit อีกครั้ง

Isoniazid 100 mg 3xhs

Rifampicin 300 mg 1x1 ac

Pyrazinamide 500 mg 2x1 จ, พ, ศ

Ethambutol 400 mg 1.5xhs จ, พ, ศ

Admitted 16-26/4/54 Dx. Dx HIV with DM with HT with CRF with AGE

DTX 40 mg%[ช่วงนอนรพ.r/o heart failure] กลับบ้านได้ยา OI prophylaxis

25/4/54-ปัจจบุัน Co-trimoxazole (400/80) 2x1 pc

Fluconazole 200 mg 1xจ, พฤ

MED:

15/06/54

7

วันที่ รายการ

31/5/54 GPOvirS(30) 1 tab OD

3TC (150) 1x1 hs

D4T(30) 1x1 hs

Co-trimox(400/80) 2x1 pc


Simvastatin(20) 1xhs

Roxithromycin (150) 1x2 ac

Loratadine (10) 1x1 pc

Dextromethorphan (15) 1x3 pc

Tussis mixture 1 ช้อนโต๊ะ x4 pc

Vitamin B complex 1x2 pc

Special mouth wash อมบ้วนปาก 4

ครั้ง

3/5/54 F/U OPD ปกส ได้ยาเดิม

19/5/54 OPD ปกส ส่ง Consult Med notify เคย txt TB

Co-trimoxazole (400/80) 2x1 pc


19/5/54 Topicort cream ทาผื่น เพิ่ม และสั่งตรวจ Lab ชดุใหญ่

15/06/54

8

FH: มีญาติข้างบ้านจัดยาให้ และอาหาร 3 มื้อ และพี่สาวดูแลแต่อยู่คนละบ้านกัน

SH: ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี ่ไม่ดื่มกาแฟ

ALL: ปฏเิสธการแพ้ยาและอาหาร

*5 ตุลาคม 2553 เคยเข้ากลุ่มรับความรู้ ARV

Lab: vital sign

15/06/54

9

รายการ 5/10/53 4/11/53 2/12/53 27/1/54 7/4/54 16/4/54 19/5/54 31/5/54 2/6/54

BW 31 32 32 32 32 32 32BP 160/90

150/90

119/71 122/82

150/102

149/91

130/90

130/98

120/90

ไม่มียา ความดัน

15/06/54

10

รายการ ค่าปกติ 5/10/53 4/11/53 2/12/53 27/1/54 7/4/54 16/4/54 19/5/54 31/5/54RBC 4-6

x106/mcL3.848↓ 3.75↓ 4.11

Hgb 12-16.5g/dL

10.84↓ 11.3 12.2

Hct 37-52 % 35.21 37.5 40.6MCV 83-97 fl 91.5 99.9 98.8MCH 27-33 pg 28.17 30 29.8MCHC 31-35 g/dL 30.79↓ 30↓ 30.2

MPV 6.5-11 fl 7.789 7.03 6.86RDW 10-16 % 14.66 19 18.5Platelet 140-440x103 /mcL 133.7↓ 106↓ 84.5↓Plt smear Normal Decreased Decresed Decresed

Normochromic normocytic

- Normal Normal

ผู้ป่วยมีภาวะ mild

anemiaมี macrocytic

15/06/54

11

รายการ ค่าปกติ 5/10/53 4/11/53 2/12/53 27/1/54 7/4/54 16/4/54 19/5/54 31/5/54WBC 4-11x103/mcL 7.468 4.33 7.04

Neutrophil 37-70 % 47.641 41.2 63

Lymphocyte 10-50 % 40.03 33.6 24

AtypicalLymphocyte

2%

Monocyte 0-12 % 7.816 10.1 8

Eosinophil 0-7 % 3.82 13.8 3

Basophil 0-2.5 % 0.693 1.41

Anisocytosis normal Few

ได้Topicortcream

15/06/54

12

รายการ ค่าปกติ 5/10/53 4/11/53 2/12/53 27/1/54 7/4/54 16/4/54 19/5/54 31/5/54

Blood sugar 70-110 mg/dl 288 68 86 69 62↓+ท้องเสยี admit

40↓admit

131

BUN 7-18 mg/dl 43 39 59

Creatinine 0.6-1.3 mg/dl 2.4 2.2 2.2 2.4Clcr (ค ำนวณ) >90

ml/min18.15↓ 19.8 19.8 18.15↓

Uric acid 2.6-7.2mg/dl

10.2

CO2 21-32mEq/l

12.8↓Bicarb ลด ?

15/06/54

13

Liver function ค่าปกติ 2/9/53 7/4/54 16/4/54 19/4/54 31/5/54

Total bilirubin 0-1 mg/dl 0.23 0.16 0.43Direct bilirubin 0-0.3 mg/dl 0.18 0.13 0.28Total protein 6.4-8.2 g/dl 7.5 6.4 6.3Albumin(serum) 3.4-5 g/dl 2.6↓ 2.2 2.3Globulin 2.5-3.5 4.9 4.2 4Alkalinephosphatase

50-136 U/L 286 235 142 98

SGPT/ALT 30-65 U/L 11 182 188 121 10

SGOT/AST 15-37 U/L 864 87 95 22

15/06/54

14

รายการ ค่าปกติ 5/10/53 4/11/53 2/12/53 27/1/54 7/4/54 16/4/54 19/5/54 31/5/54

Cholesterol 0-200 mg/dl 262

triglyceride 30-150 mg/dl 183

LDL-C (ค ำนวณ) 0-130 mg/dl 200.4

HDL-C 40-60 mg/dl 25↓

Sodium 136-145mEq/l

135↓

Potassium 3.5-5.1 mEq/l 5

Chloride 98-107 mEq/l 114

RPR Nonreactive

Nonreactive

15/06/54

15

22/3/54 Echocardiogram :Myocardial disease, severely impaired LV systolic function with moderate pericardial effusion, EF 21%

19/4/54 Anti-HBc: Negative

Anti-HBs: Negative

Anti-HCV: Negative

RPR: Negative

Urine analysis: protein(albumin): 2+

2/6/54 ตรวจ Sputum Smear: Negative

2/6/54 CXR = Cardiomegaly , no pulmonary infiltration

รายการ 2/9/53 22/3/54 19/5/54

CD4 cell/mm3(%) 256(7%) 54(2%) 15(1%)

Medical Problems

15/06/54

16

1. Pericarditis tuberculosis URI

2. HIV infection

3. Hypertension

4. Type 2 diabetes mellitus

5. Chronic kidney disease

6. Dyslipidemia

15/06/54

17

Pericarditis tuberculosis in HIV DM HTN and CKD patient

S: ญาติมารบัยาตามนัด (2/6)

O: 2/6/54 ผลตรวจ Sputum: Negative

CXR = Cardiomegaly,no Pulmonary infiltration

19/5/54 U/A =protein 2+

Scr 2.4 mg/dl, Clcr 18.15 ml/min

7-19/4/54 มี Liver transminase elevation

22/3/54 Eco-cardiogram : abnormally

A: Etiology

ผู้ป่วยชายอายุ 42 ปี น้ าหนัก 32 กิโลกรัม มีโรคประจ าตัวคือ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง CKD (Clcr 18.15 ml/min, stage 4) HIV infection ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น tuberculosis pericarditis ซึ่งมีอุบัติการณ์การเกิด 1-8% ของผู้ป่วยวัณโรค ซึ่งวัณโรคเป็นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ติดเชื้อ HIV ที่มีระดับ CD4 แตกต่างกัน ตั้งแต่มากกว่า 500 cells/mm3 ถึง น้อยกว่า 100 cells/mm3 ในผู้ป่วยรายนี้มี CD4 15 cells/mm3 มีโอกาสเกิดวัณโรคนอกปอด และวัณโรคแพร่กระจายได้มากกว่าปกติ ผู้ป่วยรายนี้มีโรค เบาหวาน และ chronic kidney disease ที่ส่งผลให้ระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยลดลงมีความเสี่ยงต่อการติดเช้ือวัณโรคเพิ่มขึ้น

วันที่ 31 พฤษภาคม ผู้ป่วยมารับความรู้ ก่อนรับยา ARV (เคยเข้าแล้วเมื่อวันที่ 5 ตุลาคม 2553) 2 d.PTAr มีอาการไอมาก คลื่นไส้ อาเจียน พ.วินิจฉัย HIV Dyslipidemia with URI

15/06/54

18

รายการยาที่แพทย์สั่งจ่าย

15/06/54

19



3TC (150) 1x1 hs

D4T(30) 1x1 hs










ครั้ง

A. อธิบายและทบทวนการใช้ยา ตามแพทย์สั่ ง

B. ปรึกษาแพทย์ เรื่ องยาTB

C. ปรึกษาแพทยปรับยา ARV

D. BและC

ท าอย่างไรต่อไป?

15/06/54

20

ได้รับกำรสั่งจ่ำยยำ

15/06/54

21



3TC (150) 1x1 hs

D4T(30) 1x1 hs










ครั้ง

Pericarditis Tuberculosis treatment ?ยาที่ได้รับและขนาดยาเหมาะสม?

ระยะเวลาและสูตรยาส าหรับ Pericarditis Tuberculosis กรณี ไม่เคยไดร้ับมำก่อน

A. 2HRZE/4HR

B. 2HRZE/7HR

C. 2HRZE/10HR

15/06/54

22

Start Anti-TB drug 22/3/54

15/06/54

23

American thoracic society 2003

Extrapulmonary Tuberculosis

One in five registered TB patients has extra-pulmonary TB

Only half of these diagnosed before death.

Lymph nodes, pleural, disseminated most common and meningeal,pericardial also common

The high mortality rate associated with untreated tuberculosis pericarditis 2 ( ผล culture ช้า การตัดสินใจรักษามักท าก่อนผลมา)

15/06/54

24

1.Getahun H, et al. The Lancet.2007; 369:2042 – 2049

2.Mayosi BM.et al. Circulation.2005;112 :3608-3616

Case definition

Extra-pulmonary Tuberculosis

One specimen from an extra-pulmonary site culture-positive

OR

Histological or strong clinical evidence consistent with active extra-pulmonary tuberculosis and decision by clinician to treat with full course for TB

4 ปี DM ,HIV

1 ปี HTN,CKD

15/06/5426

2553 2554

27-ก.ย.

4-ต.ค.

5-ต.ค.

3-พ.ย.

4-พ.ย.

26-ม.ค.

27-ม.ค.

22-มี.ค.

23-มี.ค.

24-มี.ค.

26-มี.ค.

27-มี.ค.

31-มี.ค.

1-เม.ย.

15-เม.ย.

glipizide(5) 1x1 1x2 1x1 1/2x1 off 1/2x1 1x1

amlodipine(5) 1x1

Co-trimoxazole(400/80) 2x1

Fluconazole(200) 1 cap จ พฤ

rifafour (R150H75Z400E275) 2xhs

H300,R300 OD

Z1000,E600 OD จ พ ศ

<------------25 วัน--------------->

22/3/54 Dx Tuberculosis Pericarditis2 mo12d :AGE

(21-29/3)

1mo.25 d :AGE,BS 62 (7-12/4)

1mo.16 วัน: AGE,

BS40(16-26/4)

การปรับขนาดยาตามการท างานของไตของผู้ป่วย(5)

15/06/54

27

Z และ E

ยาสองตัวนี้มีคุณสมบัติเป็น concentration-dependent จึงไม่ควรลดขนาดยาลงเพราะจะลดประสิทธิภาพของยา

เพิ่ม dosing interval ในการให้ยา

ส่วน H และ R นั้นไม่จ าเป็นต้องปรับขนาดยาเน่ืองจากมีการก าจดัยาผ่านทางตับ

15/06/54

28

Pyrazinamide

15/06/54

29

ก าจัดทางไตประมาณ 70%(4) metabolism ผ่านตับ

metabolite (pyrazinoic acid and 5-hydroxy-pyrazinoic acid) ถูกก าจัดทางไตและการมีการก าจัดยาในรูปไม่เปลี่ยนแปลงประมาณ 1%-14% ทางไตในผู้ป่วยโรคไตจึงอาจเกิดการสะสมของยาเหล่านี้ได้

25-35 mg/kg/dose สัปดาห์ละ 3 ครั้ง(5,Ellard,1993) จะได้ 800-1120 mg สัปดาห์ละ 3 ครั้ง

ซึ่งในผูป้่วยรายนี้ได้รับ pyrazinamide 1000 mg

สัปดาห์ละ 3 ครั้ง

Ethambutol

15/06/54

30

ถูกก าจัดออกทางไตในรูปไม่เปลี่ยนแปลง 50%-90%

ผู้ท่ีมี Clcr <30 ml/min ปรับเป็น 15-25 mg/kg สัปดาห์ละ 3 ครั้ง (5,8) จะได้ 480-800 mg สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ผู้ป่วยรายนี้ไดย้า

ethambutol 600 mg สัปดาห์ละ 3 ครั้ง

ขาดยาTB ไป 46 วันแล้ว15/06/54

31



3TC (150) 1x1 hs

D4T(30) 1x1 hs


Fluconazole (200) 1 cap จ,พฤ








ครั้ง

3/5/54 F/U OPD ปกส ได้ยาเดิม

19/5/54 OPD ปกส ส่ง Consult Med notify เคย txt TB

Co-trimoxazole (400/80) 2x1 pc


19/5/54 Topicort cream ทาผื่น เพิ่ม และสั่งตรวจ Lab ชดุใหญ่

HIV infection Pericarditis Tuberculosis

d4T(15) 1 cap OD

3TC(150) 1 tab OD

EFV(200) 2 cap OD

Medicine

15/06/54

32

A. ให้ยาโดยดูผลSputum smear

B. ให้ CAT1 เริ่มต้นใหม่C. ให้ CAT1 ต่อD. ให้ CAT1 ปรับสูตร

15/06/54

33

Anti-Tuberculosis regimen ?

15/06/54

34

O:

15/06/54

35

864

87 95 2211

182 188121

100

200

400

600

800

1000AST,ALT

AST

ALT

2 mo.12d :AGE(21-29/3) 1mo.25 d:AGE,BS62(7-12/4)

16 วัน

O:

15/06/54

36

1mo.15วัน: AGE BS40(16-26/4) off ยาทุกรายการ

15/06/54

37

Liver

function

ค่าปกติ 2/9/53 7/4/54 16/4/54 19/4/54 31/5/54

Total bilirubin 0-1 mg/dl 0.23 0.16 0.43

Direct bilirubin 0-0.3 mg/dl 0.18 0.13 0.28

Total protein 6.4-8.2 g/dl 7.5 6.4 6.3↓

Albumin(serum) 3.4-5 g/dl 2.6↓ 2.2↓ 2.3↓

Globulin 2.5-3.5 4.9 4.2 4

Alkaline

phosphatase

50-136 U/L 286 235 142 98

SGPT/ALT 30-65 U/L 11↓ 182 188 121 10↓

SGOT/AST 15-37 U/L 864 87 95 22

หยุดยา TB มื้อสุดท้ายวันที่ 15/4

ภาวะตับอักเสบท่ีเกิดขึ้นมาจากสาเหตุใด

A.ยาB.สาเหตุอื่นๆ

15/06/54

38

ถ้ำภาวะตับอักเสบมสีำเหตุจำกยำคือยำใด

A. Isoniazid

B. Rifampicin

C. Ethambutol

D. Pyrazinamide

E. Glipizide

F. Amlodipine

15/06/54

39

Etiology(15)

• Hepatocellular steatosis and necrosis Hydrazine [Toxic metabolite]

• onset 8-12 สัปดาห์หลังใช้ยาIsoniazid

• Cholestatsis• onset 2 เดือนแรกของการใช้ยา

Rifampicin

• Hepatocellular hepatitis

• onset หลังจากให้ยาประมาณ 1 เดือนPyrazinamide

15/06/54

40 2 wk.+

หลังเริ่มยา

42

Rifampicin-induced hepatotoxic

Pyrazinamide-induced hepatotoxic

43

„ most severe case พบหลงัจากให้ยาประมาณ 1 เดือน„ กลไกการเกิดเป็น dose-dependent„ พบ 1% ใน standard dose และ 10-20% เมื่อให้ 40-50mg/kg/dose„ เป็นแบบไม่มีอาการ ~20%„ มีอาการทางคลินิก ~ 10%„ liver injury ที่พบมักเป็นแบบ hepatocellular hepatitis

ผู้ป่วยรายนี้เกิด hepatic injury แบบใด?

ALT ULNALT ALP ULNALP ALT/ULNALT ALP/ULNALP R-ratio

188 65 235 136 2.9 1.7 1.67

15/06/54

44

“Anicteric Cholestasis”

Rifampicin onset 2 เดือนแรกของการใช้ยา>>>pt ได้รับยามา 16 วัน

Benichou c. J hepatol 1990;11:272

No jaundice

15/06/54

45Liver

function

ค่าปกติ 2/9/53 7/4/54 16/4/54 19/4/54 31/5/54

Total bilirubin 0-1 mg/dl 0.23 0.16 0.43

Direct bilirubin 0-0.3 mg/dl 0.18 0.13 0.28

Total protein 6.4-8.2 g/dl 7.5 6.4 6.3↓

Albumin(serum) 3.4-5 g/dl 2.6↓ 2.2↓ 2.3↓

Globulin 2.5-3.5 4.9 4.2 4

Alkaline

phosphatase

50-136 U/L 286 235 142 98

SGPT/ALT 30-65 U/L 11↓ 182 188 121 10↓

SGOT/AST 15-37 U/L 864 87 95 22

ถ้า AP สูงโดยไม่เพ่ิมการขึ้นของบิลิรูบิน อาจมาจาก1. partial biliary obstruction หรือเป็น primary billiary cirrhosis 2. hepatic infiltration เช่น มะเร็งตับ mycobacterial infection การวินิจฉัยควรส่ง GGT , 5’ NT เพ่ิมเติม

large pericardial effusions can cause problems by impairing heart function, liver congestion

The sensitivity of AST was highest at 24 h period and was of 82%. 48 h after onset ofAMI, sensitivity starts declining. Thus AST is not a useful marker for the early detection of AMI as well as also not that much specific, because of its positive results in many other conditions like liver disease, bone diseases, etc.

AST ที่สูงขึ้น มากกว่า 10 เท่า มักบ่งถึง acute liver injury ได้รับสารพิษ นิ่วอุดตันท่อน้้าดีเฉียบพลัน สูงมากกว่า 100 เท่า มักเกิดจากภาวะตับขาดเลือดไปเลี้ยง (20)

http://www.faqs.org/periodicals/201012/2262626431.html#ixzz1RWnbgE6T

15/06/54

46

http://www.faqs.org/periodicals/201012/2262626431.html











การจัดการยาวัณโรค

เมื่อมีภาวะตับอักเสบ

A. ดีแล้วที่หยุดยา นัด 2 wk.มา rechallenge

B. ควรให้ streptomycin และ ethambutol Ofloxacin

C. ควรให้ streptomycin และ ethambutol 2 wk แล้วให้ Isoniazid

15/06/54

47

15/06/54

48

American thoracic society 2003,p 610

15/06/54

49

WHO,2003

เลือกใช้สูตรยา

ยาสูตรไม่เป็นพิษต่อตับคือ 18SEO (5)

หรือ SE 2 wk try H 1 wk 2SHE/10HE (19)

หรือ SE 2 wk try H 1 wk try R 1 wk

2HRE/7HR

กรณีนี้ผู้ป่วยรายนี้ SHE 1 wk HRE OK?

เลือกสูตรที่ไม่มี Rifampicin : 2SHE/10HE

ถ้าให้ isoniazid และ rifampicin เข้าไปใหม่โดยไม่มีอาการผิดปกติให้ใช้สูตร 9 เดือน คือ 2HRE/7HR (5)

(ภาวะตับอักเสบดีขึ้น คือ AST<2 เท่าของ ULN หรือ เป็นปกติ และ total billirubin อยู่ในระดับปกต ิให้ H R rechallenge ) (7)

15/06/54

50

15/06/54

51

American thoracic society 2003,p 637

3-7 วัน

ผู้ป่วยโรคไต (Clcr < 30 ml/min และ dialysis)

ยา การปรับขนาดยาส้าหรับ Clcr < 30 ml/min

และ dialysisEthambutol 15–25 mg/kg per dose three times per week

(not daily) รายนี้ให้ 600 mg three times per week

Ofloxacin Clcr 20-50 mL/minute: ขนาดยาปกติ ทุก 24 ชั่วโมงClcr <20 mL/minute: ลดขนาดยาลงคร่ึงหนึ่งของขนาดยาปกติทุก 24 ชั่วโมงรายนี้ให้ 400 mg OD

Streptomycin 12–15 mg/kg per dose two or three times per week (not

daily) รายนี้ให้ 400 mg three times per week

American thoracic society 2003

ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับยาและขนาดยาดังต่อไปนี้(ต่อ)

isoniazid 300 mg วันละ 1 ครั้ง

ปลายประสาทอักเสบ isoniazid ไปท าให้เกิดการขับออกของ vitamin B6

จากรา่งกายมากขึ้น(7)

Rifampicin 300 mg วันละ 1 ครั้ง

คลื่นไส้ เบื่ออาหาร สารคัดหลั่งเปลี่ยนสี(4)

15/06/54

53

Therapeutic plan

1. Streptomycin 400 mg three times per week

2. Isoniazid(100) 3 tab OD

3. Ethmbutol (400) 1.5 tab three times per week

4. D4t (15) 1 cap OD

5. 3TC(150) 1 tab OD

6. EFV(400)1 tab OD

7. Vitamin B 1-6-12 2x3 pc

15/06/54

54

1 wkthen change

SR

Goal:

Normal liver function test

Heart function Improvement : no cardiomegaly, no pericardial Effusion , pericardial fluid culture -negative

All drugs are Tolerated, no ADRs

อาการเหนื่อย เพลีย หายใจแน่น ,adherence

Vital sign, BW.

Electrocardiogram

Culture : pericardial fluid 15/06/54

55

Therapeutic monitoring :

Toxicity monitoring: (4,7)

15/06/54

56

ติดตามผล rechallege ยา AST, ALT หลังจากได้รับยา 1 สัปดาห์ และตรวจหลังจากนั นอีกประมาณ 4-6 สัปดาห์ หรือเมื่อมีอาการที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยอาจเกิด

ตับอักเสบ BUN , SCr, CBC

Streptomycin ตดิตามการท างานของไต การได้ยินเสียง และการทรงตัว

Isoniazid: peripheral neuropathy, hepatotoxicity

Ethambutol: optic neuritis(แยกการมองเห็นสีแดงกับสีเขียว) , คลื่นไส้ อาเจียน,

hyperuricemia, Thrombocytopenia, Peripheral neuropathy

Ofloxacinระบบทางเดินอาหาร(คลื่นไส้ ท้องอืด) ระบบประสาท(เวียนศีรษะ ปวดศรีษะ นอนไม่หลับ)ระบบผิวหนัง(ผื่น คัน แพ้แสง)

Rifampicin: คลื่นไส้ เบื่ออาหาร สารคดัหลั่งเปลี่ยนสี hepatotoxicity

Patient education:

15/06/54

57

1. แนะน าให้ผู้จัดยาให้ผู้ป่วยจัดยาและดูแลการทานยาให้ครบโดยให้กินยาวัณโรคมื้อเช้าเนื่องจากตอนเย็นผู้ป่วยจะกินยาต้านไวรัสเพื่อให้ผู้ป่วยไม่สับสน และคอยติดตามอาการข้างเคียงต่างๆ ที่เกิดกับผู้ป่วย เน้นย้ าไม่ลืมทานเนื่องจากจะท าให้เช้ือดื้อยาได้และต้องท าการรักษานานขึ้น

2. หากมีอาการคล่ืนไส้ อาเจียน อาจเล่ือนไปทานยาหลังอาหารแทน

3. ให้ค าแนะน าผู้ป่วยถึงอาการของตับอักเสบ ซึ่งได้แก่อาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดท้อง และมีภาวะดีซ่าน (ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีคล้ า) เมื่อเกิดอาการที่บ่งบอกว่าอาจเกิดตับอักเสบ ให้ผู้ป่วยหยุดยาต้านวัณโรคทั้งหมดและรีบมาโรงพยาบาล

4. ให้ผู้ป่วยกินยาต่อไปเมื่อเกิดผื่นที่ไม่รุนแรง(การเกิดอาการคันโดยไม่มีผื่นร่วมด้วย การเกิดผื่นเพียงเล็กน้อย โดยไม่มีการอักเสบของเย่ือบุ หรืออาการไข้ร่วมด้วย) แต่ถ้าอาการผื่นหรือคันรุนแรงขึ้นให้รีบมาโรงพยาบาล

5. แนะน าให้ผู้ป่วยควบคุมอาหารท่ีมีกรดยูริกสูง เช่น สัตว์ปีก ยอดผัก เป็นต้น

Future plan: (7)

15/06/54

58

กรณีทนต่อสูตร HSE ได้

แทน Streptomycin ด้วย Rifampicin

AST หรือ ALT น้อยกว่า 5 เท่า และ ไม่มีอาการของตับ

ไม่มีการเพิ่มสูงขึ้นของ total bilirubin เกิน 2 เท่า

ให้ยาต้านวัณโรคสูตร 2HRE/7HR

(ทางเลือกอื่น 1) 2SHE/10HE, 2)18SEO)

Future plan:(cont.)

15/06/54

59

ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาด้านการมองเห็นและคาดว่าเนื่องมาจาก ethambutol

มองไม่ชัด ลดความสามารถในการมองเห็น สูญเสียการมองเห็นสีแดง-เขียว ตาบอด ควรให้ผู้ป่วยหยุดยาทันทีและไปพบจักษุแพทย์

หากผู้ป่วยมีระดับ uric acid สูงกว่า 13 mg/dl

พิจารณาให้ยา allopurinol 100 mg OD

หากผู้ป่วยเกิดปลายประสาทอักเสบ

vitamin B6 100 mg ต่อวัน (VitaminB1,6,12 วันละ 20 เม็ด)

เอกสารอ้างอิง

15/06/54

60

1. National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010. Sep 2010

2. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th ed. New York: McGraw-Hill;2008

3. แนวทางการด าเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ TB. กระทรวงสาธารณสุข 2551

4. Thomson D, Glocer HT, FitzGerald N, Beattie WG, Banga MS, Cirillo M, et al.MICROMEDEX® 2.0 (Healthcare Series) [Online]. 2010. n.d. [cited 2011 May 29]; available from: URL: http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian

5. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Disease Society of America. Treatment of Tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003;167: 603-62.

6. Heather JM. How should we treat tuberculosis in adult patients with chronic kidney disease?. Department of Respiratory Medicine, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, London, United Kingdom. Pol Arch Med Wewn. 2010; 120 (10): 417-422

7. สุทธิพร ภัทรชยากุล, ยุทธิชัย เกษตรเจริญ, เพชรวรรณ พึ่งรัศมี.แนวทางการติดตามและจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากยาต้านวัณโรค

8. Charleys FL, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL.phenobarbital. Drug information handbook. 2010 Lexi-comp

http://thomsonreuters.com/content/corporate/biographies/board/w_geoffrey_beattie

http://thomsonreuters.com/content/corporate/biographies/board/vindi_banga

http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian

9. ปรีชา มนทการติกุล, ปวีณา สนธิสมบัติ, นวภรณ์ วมิลสาระวงค์, สทุธพิร ภัทรชยากุล.คู่มือส าหรับเภสัชกร การดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวแีละผูป้่วยโรคเอดส,์ พิมพ์ครั้งที ่2. กรุงเทพมหานคร: สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล. มิถุนายน 2550

10. Salim S. AK, Kogieleum N, Anneke G, et al. Timing of Initiation of Antiretroviral Drugs during Tuberculosis Therapy. N Engl J Med 2010;362:697-706.

11. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. January 10, 2011; 1–166.

12. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, MMWR April 10, 2009 / Vol. 58 / No. RR-4

13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42(6):1206–52.

14. American diabetes association. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care Jan 2011;34(S1):S11-61.

15. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. 2007

16. Alma T, Martin JB, Rob EA, Wiel CML, Andre JAM, Richard D.Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity: Concise up=to=date review. Journal of Gastroenterology and hepatology 2008,192-202

17. Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed.WHO/HTM/TB/2009.420

18. Getahun H, Harrington M, O'Brien R, Nunn P. Diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis in people

with HIV infection or AIDS in resource-constrained settings: informing urgent policy changes. The Lancet 2007;

369:2042 – 2049

19. World Health Organization .Treatment of Tuberculosis guidelines for national programmes. 3rd edition,2003

20. พิสิฐ ตั้งกิจวาณิชย์ , ปยิะวัฒน์ โกมลมิศร.์Interpretation and approach to abnormal LFT. . [cited 2011 july 8 ]; available

from: URL: http://www.academic.hcu.ac.th/forum/board_posts.asp?FID=56&UID= 15/06/54

61

15/06/5462

handout pmod samut case 1-220754

Documents