handlungsanleitung enterale ernährung für den ... · bei abgeheiltem gastrostoma und reizlosen...

Handlungsanleitung enterale Ernährungfür den außerklinischen Bereich

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ltHandlungsanleitung enterale Ernährung

1. Allgemeines1.1 Einleitung Seite 041.2 Hinweise zur Hygiene Seite 051.3 Ernährungssonden Seite 061.4 Hinweise zum Spülen einer Sonde Seite 071.5 Medikamentengabe über die Sonde Seite 071.6 Hinweise zur Pflege einer PEG-Sonde Seite 071.7 Artikelauswahl am Beispiel der B. Braun-Produkte Seite 08

2. Spülen einer PEG-Sonde2.1 Vorbereitung und Material Seite 102.2 Durchführung Seite 10

3. Anschluss der Nahrung an eine PEG-Sonde3.1 Vorbereitung und Material Seite 123.2 Durchführung Seite 12

4. Beenden der Ernährung über PEG-Sonde4.1 Vorbereitung und Material Seite 144.2 Durchführung Seite 14

Handlungsanleitung enterale Ernährung 3

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lt 5. Anschluss einer Leerflasche zur Flüssigkeitsapplikation5.1 Vorbereitung und Material Seite 165.2 Durchführung Seite 16

6. Verbandwechsel PEG-Sonden (1. - 10. Tag nach Neuanlage)6.1 Vorbereitung und Material Seite 186.2 Durchführung Seite 18

1.1 Einleitung

Die enterale Ernährung unterliegt grundsätzlich einer ärztlichen Verordnung. Wurde eine entsprechende Indikation getroffen, der Ernährungsplan für den Patienten erstellt, eine passende Sondenkost und Applikationsform gewählt, erfolgt die praktische Umsetzung der Ernährungstherapie. Die Durchführung einer enteralen Ernährung und aller hierfür notwendigen Tätigkeiten werden ausschließlich von Pflegefachkräften oder geschulten Patienten bzw. deren Angehörigen übernommen.

Diese Handlungsanleitung soll ihnen als Hilfestellung bei der Applikation einer Sondennahrung über eine PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastro-stomie-Sonde) dienen und bietet Informationen zum An- und Abschluss der Sondennahrung sowie dem Spülen und Pflegen einer PEG-Sonde.

Bei der Erstellung dieser Handlungsanleitung wurden u. a. die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)1, die Grundsatzstellung-nahme des MDS zur Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen2 und die RKI-Richtlinien3 berücksichtigt.

MDS = Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V.RKI = Robert Koch-Institut

1. Allgemeines

Literaturhinweise1 Bischoff et al.: S3-Leitlinie der DGEM; Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich.

Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: e101–e154 2 MDS Grundsatzstellungnahme Essen und Trinken im Alter, Herausgeber: Medizinischer Dienst des

Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. 20143 Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert

Koch-Institut (RKI): Infektionsprävention in Heimen. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2005, 48:1061–1080

4 Enterale Ernährung, Hrsg. Kalde S, Vogt M, Kolbig N; Urban & Fischer Verlag, 3. Aufl. 2002

Die B. Braun Melsungen AG dankt dem Diplom-Pflegewirt Herrn Martin Jakob (Pflegeexperte SKW, Eckersdorf) für die kritische Sichtung und die konstruktive Unterstützung bei der Erstellung dieser Handlungsanleitung.

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1.2 Hinweise zur Hygiene bei Durchführung einer enteralen Ernährung

Empfehlungen zum hygienischen Arbeiten beim An- oder Abschluss der Sonden-nahrung und dem Umgang mit Sonden werden u. a. vom MDS 2, in den DGEM Leitlinien 1 und den RKI-Richtlinien 3 ausgesprochen. Um Infektionen durch Mikroorganismen (Bakterien, Pilze, Viren) im Rahmen der enteralen Ernährung zu vermeiden, sollten die in dieser Handlungsanleitung zusammengestellten Empfehlungen berücksichtigt werden. Die Pflege der Zugangswege sollte durch geschultes Pflegefachpersonal und gemäß evidenzbasierter Richtlinien und Pflegestandards erfolgen.

n Besondere aseptische Arbeitsbedingungen sind nur bis zum Abheilen der Punktionsstelle nach Anlage einer PEG-Sonde erforderlich (Kapitel 6).

n Für die Durchführung der enteralen Ernährung ist ein sauberer, desinfizierter und fester Arbeitsbereich notwendig, auf dem alle benötigten Materialien bereitgestellt werden können.

n Die Hände werden vor dem Umgang mit der Sondennahrung oder Überleittechnik gewaschen und desinfiziert.

n Zur korrekten Desinfektion von Händen, Oberflächen und Materialien sind die RKI-Richtlinien 3 und unbedingt die Angaben der Hersteller zu beachten. Es muss sichergestellt werden, dass je nach Anwendungsbereich das richtige Produkt eingesetzt und vorgegebene Einwirkzeiten berücksichtigt werden.

Beispielprodukte zur Hygienischen Händedesinfektion und Wundspülung:

Einwirkzeit bei hygienischer Händedesinfektion

n Softa-Man® 30 Sekunden

n Softa-Man® ViscoRub 30 Sekunden

Zur Pflege von Hautarealen und PEG-Sonden

Einwirkzeit bei der Reinigung von Sondeneintrittspforten

n Prontosan® Wound Spray mind. 1 Minute

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1. AllgemeinesAl

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s Die korrekte Händedesinfektion erfolgt in sechs Arbeitsschritten:Nach dem gründlichen Händewaschen werden mindestens 3 – 5 ml Softa-Man® oder Softa-Man® ViscoRub in die trockene, hohle Hand gegeben und zwischen den Handflächen und Fingern verrieben. Die Hände müssen während der gesam-ten Einreibezeit feucht bleiben – ggf. muss erneut Händedesinfektionsmittel entnommen werden.

Weitere Hinweise zum hygienischen Umgang mit der PEG-Anlage, den Überleitsystemen und der Sondennahrung finden Sie nachfolgend in den Kapiteln.

n Auch der einwandfreie hygienische Zustand von Ernährungspumpe und Infusionsständer muss durch regelmäßige Wischdesinfektion gewährleistet sein.

n Grundsätzlich sind alle Artikel zur Applikation von Sondennahrung Einweg-artikel und sollten nach 24 Stunden gewechselt werden. Leerbeutel bzw. Leerflaschen können – je nach Herstellerangaben – auch länger als 24 Stunden verwendet werden.

n Nahrungsbehälter, Überleitsysteme und andere verwendete Materialien können über die örtlichen Müllsysteme entsorgt werden.

1.3 Ernährungssonden

Mögliche SondenpositionenTransnasal1. nasointestinale Sonde2. nasogastrale Sonde

Perkutan3. PEG-Sonde4. PEG-Sonde mit Intestinalsonde (JET-PEG)5. Button, Gastrotube6. PEJ-Sonde7. FKJ-Sonde

Bei den Sonden unterscheidet man zwischen:Nasale Sonden, die über die Nase bis in das Jejunum (nasointestinal 1) oder den Magen (nasogastral 2) geschoben werden. Die maximalen Liegezeiten der Sonden sind abhängig vom Material. Nasale Sonden aus PVC sollten nach max. drei Tagen (bei Kindern 24 Stunden) gewechselt werden, während Sonden aus PUR bis zu vier Wochen liegen können.

PEG-Sonden (perkutane endoskopische Gastrostomie) werden über die Bauchdecke ohne größeren operativen Eingriff gelegt. Bei guter Pflege können diese Sonden Monate, im Einzelfall sogar Jahre liegen. PEG-Sonden können im Lumen des Magens (3, 5) oder im Jejunum als JET-PEG Sonde (4) enden.

Ein Gastrobutton (5) kann einfach durch ein bereits ausgebildetes Gastrostoma gelegt werden und wird über einen Ballon geblockt.


Ein JET-PEG (4) besitzt i. d. R. einen gastralen und einen jejunalen Ansatz. Der gastrale Schenkel kann bei Magenentleerungsstörungen zum Ableiten von Magensekret genutzt werden.

PEJ-Sonden (perkutane endoskopische Jejunostomie) werden mittels Endoskopie und Punktion des Jejunums von außen durch die Bauchdecke ange-legt (6). Der Eingriff kann ambulant oder in der Klinik erfolgen. Der Aufbau einer PEJ-Sonde gleicht dem einer PEG.

FKJ (Feinnadelkatheter-Jejunostomie) sind jejunal angelegte Sonden, die ope-rativ gelegt werden müssen (7). Der Durchmesser dieser Sonden ist sehr gering und die Gefahr einer Okklusion daher größer als bei anderen Sonden.

1.4 Hinweise zum Spülen einer Sonde1

n Zur Vermeidung von Sondenkomplikationen sollte die Ernährungssonde vor und nach Gebrauch gründlich mit frischem Trinkwasser gespült werden.

n Dies gilt besonders auch vor und nach Applikation von Medikamenten über die Sonde, was grundsätzlich nur bei fehlenden Alternativen erfolgen kann und bei festen Arzneiformen eine geeignete Vorbehandlung derselben erfordert.

n Bei längerem Nichtgebrauch einer Sonde kann empfohlen werden, die Sonde in der Regel 2-mal täglich mit frischem Trinkwasser zu spülen.

1.5 Medikamentengabe über die Sonde 2, 4

Grundsätzlich gilt:n Es sind die Einnahmehinweise auf dem Beipackzettel zu beachten!n Medikamente nicht in die laufende Sondenkost geben und jedes Medikament

einzeln verabreichen.n Das Vermischen von Arzneistoffen bedeutet die Herstellung eines neuen Arz-

neimittels und ist unzulässig.n Wechselwirkungen, die nicht auszuschließen sind, können möglicherweise zu

einem Verstopfen der Sonde führen.

Ablauf der Medikamentengabe4:1. Zufuhr der Sondenkost unterbrechen2. Sonde mit 20–50 ml stillem Wasser spülen3. Arzneimittel (in sondengängiger Form) mit Hilfe einer Spritze einzeln in die Sonde

geben; bei Gabe mehrerer Medikamente mit 5 bis 10 ml Wasser zwischenspülen4. Sonde mit 20–50 ml stillem Wasser spülen5. Zufuhr der Sondenkost fortsetzen

Für weitere Informationen sprechen Sie bitte den Arzt oder Apotheker an. Ergän-zend kann unsere Broschüre „Medikamentengabe über Sonde“ genutzt werden.

1.6 Hinweise zur Pflege einer PEG-Sonde1

Die Sondeneintrittsstelle sollte regelmäßig und sorgfältig beobachtet, wie eine Wunde behandelt und in den ersten 5–7 Tagen unter aseptischen Bedingungen verbunden werden.

Bei abgeheiltem Gastrostoma und reizlosen Wundverhältnissen kann der Verbandswechsel 2-mal wöchentlich erfolgen oder – im Ermessen des Arztes – ganz auf einen Verband verzichtet werden. Weitere Angaben finden Sie in Kapitel 6.

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1. Allgemeines

Spritzen z. B. Injekt® Luer 20 ml und

Omnifix® Wund- und Blasenspritze 50/60 ml oder 100 ml

Händedesinfektion z. B. Softa-Man® oderSofta-Man® ViscoRub

Leergefäß zur Flüssigkeitsapplikation z. B. Cliniflex® Leerflasche

Wundspüllösungz. B. Prontosan® Wound Spray

Mullkompressenz. B. Askina® MullkompressenSchlitzkompressen

z. B. Askina® Pad S Schlitzkompressen

Fixierpflasterz. B. Askina® Fix

Fixierpflasterz. B. Urimed® Klett

sterile und unsterile Einweghandschuhe

z. B. Vasco® OP Sensitive und Vasco® Sensitive

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nes 1.7 Artikelauswahl am Beispiel der B. Braun-Produkte


Pumpe mit Überleitsystem und hängendem Bag oder Leerflasche am Infusionsständer

Überleitsystem z. B.Enteroport® plus Set Universal Adapter

Sondennahrung, z. B. Nutricomp® Standard Fibre

Enteroport® plus Pumpe

Cliniflex® LeerflascheAl

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2 31 n Spritze mit frischem Trinkwasser füllen

n Spritze auf das Ansatzstück der Ernährungssonde setzen, Klemme an der Sonde öffnen und mind. 20 ml Flüssigkeit langsam und gleichmäßig applizieren, bis die Sonde frei von Rückständen ist

n Klemme an der Sonde schließen und Spritze entfernen

2. Spülen einer PEG-Sonde

2.1 Vorbereitung und Material

Materialien

Händedesinfektionsmittel (Softa-Man® oder Softa-Man® ViscoRub)Glas mit frischem TrinkwasserOmnifix® Wund- und Blasenspritze50/60 ml oder 100 ml

Hinweis: Vor dem Arbeiten an der Sonde bitte Hände reinigen und desinfizieren, den Arbeitsplatz vorbereiten, wie unter Kapitel 1.2 beschrieben.

4 n Sondenkonnektor verschließen

2.2 Durchführung

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3. Anschluss der Nahrung an eine PEG-Sonde


Materialien

Händedesinfektionsmittel (Softa-Man® oder Softa-Man® ViscoRub)Überleitsysteme, z. B. Enteroport® plus Set Universal AdapterInfusionsständerErnährungspumpe, Enteroport® plusSondennahrung, z. B. Nutricomp Bag

32 n Den Multispike-Anschluss auf den Applikationsport des Nutricomp® Bag aufstecken

n Überleitsystem festschrauben n Durch Drücken des Beutels die Peelnaht öffnenn Die Beutelfolie darf zwischen der Peelnaht und dem

Applikationsport keinen Knick bilden

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oder


1 n Ggf. vor dem Anschluss der Nahrung die Sonde spülen, siehe Kapitel 2

3.2 Durchführung

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n Komplettes Überleitgerät durch langsames Öffnen der Rollenklemme entlüften

n Rollenklemme wieder schließen7 8

9 n Erfolgt die Ernährung mittels Pumpe, das Überleitgerät in die Ernährungspumpe einlegen

n Entlüften kann auch durch Entlüftungsfunktion der Pumpe erfolgen

n Rollenklemme öffnen11 12 n Ggf. Pumpe (nach genauer Einstellung laut Therapieplan) starten

5 n Sondennahrung an den Infusionsständer hängen

6 n Tropfkammer durch Druck bis ca. zur Hälfte befüllen, Luftblasen durch leichtes Klopfen an der Tropfkammer lösen

n Überleitgerät an den Sonden-konnektor adaptieren, ggf. Konusadapter (ist dem Über- leitgerät beigelegt) verwenden, Klemme an der Sonde öffnen

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4. Beenden der Ernährung über PEG-Sonde


Materialien

Händedesinfektionsmittel (Softa-Man® oder Softa-Man® ViscoRub)Glas mit frischem TrinkwasserOmnifix® Wund- und Blasenspritze50/60 ml oder 100 ml

2 31 n Ernährungspumpe abschalten n Rollenklemme schließen n Klemme an der Sonde schließenn Überleitgerät von der Sonde

trennen

n Spritze auf das Ansatzstück der Ernährungssonde setzen, Klemme an der Sonde öffnen und gründlich mit frischem Trinkwasser spülen, bis die Sonde frei von Rückständen ist. (siehe auch Kapitel 2)

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4.2 Durchführung

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5 n Klemme an der Sonde schließen und Spritze entfernen

6 n Sondenkonnektor verschließen

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5. Anschluss einer Leerflasche zur Flüssigkeitsapplikation


Materialien

Händedesinfektionsmittel (Softa-Man® oder Softa-Man® ViscoRub)Cliniflex® LeerflascheÜberleitsystem, z. B. Enteroport® plus Set Universal Adapter InfusionsständerErnährungspumpe, Enteroport® plus

2 31 n Leerflasche mit Flüssigkeit, z. B. stilles Mineralwasser, befüllen

n Den Universaladapter (Weithals-anschluss) mit geschlossener Rollenklemme anschließen und an den Infusionsständer hängen

n Komplettes Überleitgerät durch langsames Öffnen der Rollenklemme entlüften

n Rollenklemme wieder schließen n Erfolgt die Flüssigkeitsapplikation mittels Pumpe, das Überleitgerät in die Ernährungspumpe einlegen

n Entlüften kann auch durch Entlüftungsfunktion der Pumpe erfolgen

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5.2 Durchführung

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n Überleitgerät an den Sonden-konnektor adaptieren, ggf. Konusadapter (ist dem Über- leitgerät beigelegt) verwenden, Klemme an der Sonde öffnen

5 7 n Ggf. Pumpe (nach genauer Einstellung laut Therapieplan) starten

n Rollenklemme öffnen6

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Materialien

Händedesinfektionsmittel (Softa-Man® oder Softa-Man® ViscoRub)unsterile Handschuhe (Vasco® Sensitive)/sterile Handschuhe (Vasco® OP Sensitive)Prontosan® Wound SprayAskina® MullkompressenAskina® Pad S SchlitzkompressenAskina® FixUrimed® KlettMüllbehältnis

6. Verbandwechsel PEG-Sonden (1. – 10. Tag nach Neuanlage)

n Unsterile Einmalhandschuhe anziehen

2 n Hände erneut desinfizieren und sterile Einmalhandschuhe anziehen

4n Hygienische Händedesinfektion durchführen

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n Verband atraumatisch entfernen und zusammen mit den Einmal-handschuhen entsorgen

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6.2 Durchführung

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10 PEG-Sonde mit einer Hand mobilisieren: n Sonde vorsichtig 1 – 2 cm in das Gastrostoma schieben,

und die Sonde regelmäßig um 160° – 180° drehen n Sonde in die ursprüngliche Position zurückbringen und dabei

die innere Haltewand leicht an die Magenwand anziehen

n Inspektion der Einstichstelle und der Sonde. Bei z. B. Infektions- anzeichen, Nachblutungen oder Schmerzen den Arzt informieren.

n Einstichstelle, Halteplatte und Sonde mit Wundspüllösung (z. B. Prontosan® Wound Spray) benetzen, Einwirkzeit beachten

7

n Zunächst die Einstichstelle mit sterilen Kompressen in der Non-Touch-Methode reinigen

n Dann Sonde und Sonden-konnektor von Pflasterresten und Verkrustungen befreien

8 n Vorgang bei starker Sekretion oder starken Verkrustungen wiederholen

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n … und von der Einstichstelle wegschieben

6n Äußere Halteplatte lockern …5

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6. Verbandwechsel PEG-Sonden (1. – 10. Tag nach Neuanlage)

n Halteplatte mit steriler Kompresse abdecken

12 n Fixierpflaster (z. B. Askina® Fix) zuschneiden und die Sonde fixieren

13 n Ggf. Schlauch mit Fixierpflaster (z. B. Urimed® Klett) zusätzlich fixieren

n Materialien entsorgen und Hände abschließend desinfizieren

14

Hinweis: Bei ausgebildetem Gastrostoma ist ein Verbandwechsel zwei- bis dreimal wöchent-lich ausreichend. Ein Verband ist nach vollständiger Abheilung nicht mehr zwingend erforderlich, allerdings sollte die Sonde fixiert werden, um einen Zug auf die innere Halteplatte zu vermeiden. Ob ein Verbandwechsel mit oder ohne Handschuhe erfolgt, liegt in der Entscheidung des Pflegepersonals.

n Sterile Schlitzkompresse auflegenn Die Haltplatte wieder zurück-

schieben und fixieren

11

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Softa-Man®Zusammensetzung100 ml Lösung enthalten:Wirkstoffe:Ethanol (100 %) 45 g, 1-Propanol (Ph. Eur.) 18 gSonstige Bestandteile:Gereinigtes Wasser, Diisopropyladipat, Macrogol- 6-glycerolcaprylocaprat (Ph.Eur.), Dexpanthenol, (+/-)alpha-Bisabolol, Geruchsstoffe (enthalten Limonen und Linalool), Allantoin.

Anwendungsgebiete:Hygienische und chirurgische Händedesinfektion

Gegenanzeigen:Überempfindlichkeit (Allergie) gegenüber Ethanol oder 1-Propanol oder einen der sonstigen Bestand-teile.

Nebenwirkungen:Kontaktallergie. Hautirritationen wie Rötung und Brennen insbesondere bei häufiger Anwendung.

Warnhinweise:Entzündlich. Behälter dicht geschlossen halten. Von Zündquellen fernhalten. – Nicht rauchen! Nicht in die Augen bringen. Nicht auf verletzter Haut oder auf Schleimhäuten anwenden.Nur zur äußerlichen Anwendung.21-22 °C Flammpunkt nach DIN 51 755

Stand der Information: 02/2012

Pharmazeutischer Unternehmer:B. Braun Melsungen AG34209 Melsungen

Softa-Man® ViscoRubZusammensetzung100 ml Lösung enthalten:Wirkstoffe:Ethanol (100 %) 45 g, 1-Propanol (Ph. Eur.) 18 gSonstige Bestandteile:Gereinigtes Wasser, Butan-2-on, Glycerol, Isopropyl- myristat (Ph. Eur.), (Hexadecyl, octadecyl)[(RS)-2-ethylhexanoat], Octyldodecanol (Ph. Eur.), Edetol, Acrylate (C10-30 Alkylacrylat-Crosspolymer), (+/-)alpha-Bisabolol.

Anwendungsgebiete:Hygienische und chirurgische Händedesinfektion

Gegenanzeigen:Überempfindlichkeit (Allergie) gegenüber Ethanol oder 1-Propanol oder einen der sonstigen Bestand-teile von Softa-Man® ViscoRub.

Nebenwirkungen:Kontaktallergie. Hautirritationen wie Rötung und Brennen insbesondere bei häufiger Anwendung.

Warnhinweise:Entzündlich. Behälter dicht geschlossen halten. Von Zündquellen fernhalten. – Nicht rauchen! Nicht in die Augen bringen. Nicht auf verletzter Haut oder auf Schleimhäuten anwenden.Nur zur äußerlichen Anwendung.52,3 Gew. % Ethanol, 20,9 Gew. % 1-Propanol21 °C Flammpunkt nach DIN 51 755

Stand der Information: 02/2012

Pharmazeutischer Unternehmer:B. Braun Melsungen AG34209 Melsungen

handlungsanleitung enterale ernährung für den ... · bei abgeheiltem gastrostoma und reizlosen...

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