handboek herstelgerichte ggz-zorg hzg breda€¦ · diagnose gerichte zorg herstelvisie /...

32
2016 Let van Leeuwen 2016 Concept Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda

Upload: others

Post on 28-Jul-2020

8 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

2016

Let van Leeuwen

2016

Concept

Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda

Page 2: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 1 van 31

Inhoudsopgave 1. Inleiding ....................................................................................................................................................................... 3

1.1 Waarom herstelgerichte zorg ...............................................................................Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

1.2 Wat is herstelgerichte zorg ......................................................................................................................................... 3

1.3 Doelgroep ................................................................................................................................................................... 5

2 Zorgprogramma herstelgerichte GGZ-zorg ........................................................................................................................ 6

2.1 Signaleren en screenen ............................................................................................................................................... 6

2.2 Intake POH GGZ .......................................................................................................................................................... 8

2.3 Begeleiding door POH-GGZ ......................................................................................................................................... 9

2.4 Monitoring en terugvalpreventie ............................................................................................................................. 10

2.5 Het 5 Gesprekken model ......................................................................................................................................... 11

3 Ondersteunende instrumenten ........................................................................................................................................ 14

3.1 Screeners .................................................................................................................................................................. 14

3.2 E-Health .................................................................................................................................................................... 14

3.3 Consultatie ................................................................................................................................................................ 14

3.4 Hoe ondersteunende instrumenten in te passen in het spreekuur .......................................................................... 15

4 Registratie......................................................................................................................................................................... 16

4.1 SOEP-registratie ............................................................................................................................................... 16

4.2 Meten is weten, ORS en SRS ..................................................................................................................................... 17

5 Samenwerking in de keten GGZ........................................................................................................................................ 17

5.1 MDO.......................................................................................................................................................................... 17

5.1.1 Definitie MDO ........................................................................................................................................................ 18

5.1.2 Doel MDO Herstelgerichte GGZ-zorg ..................................................................................................................... 18

5.1.3. Werkwijze MDO .................................................................................................................................................... 18

5.2 Samenwerking met GBGGZ, SGGZ, verslavingszorg en Sociaal Domein ................................................................... 18

5.3 Verwijzen en terugverwijzen .................................................................................................................................... 19

5.4 Sociale kaart GGZ ...................................................................................................................................................... 19

Bijlagen Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda ................................................................................................... 20

Bijlage 1: stroomschema patiënt ......................................................................................................................................... 21

Bijlage 2 SCEGS .................................................................................................................................................................... 22

Bijlage 3 ORS en SRS ............................................................................................................................................................ 24

Bijlage 4 Format MDO GGZ Huisartsenpraktijk Herstelgerichte GGZ-zorg .......................................................................... 26

Bijlage 4.1 ‘Spelregels’ MDO .......................................................................................................................................... 28

Bijlage 4.2 Format Werkwijze MDO ................................................................................................................................ 29

Handreiking uitvoering MDO .......................................................................................................................................... 29

Bijlage 4.3 Format Agenda MDO .................................................................................................................................... 30

Bijlage 4.4 Format verslaglegging MDO .......................................................................................................................... 31

Page 3: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 2 van 31

Page 4: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 3 van 31

1. Inleiding Vanaf 1 januari 2014 is de curatieve GGZ-zorg anders ingedeeld, patiënten blijven langer in de eerste lijn. Door deze verandering is de positie van de huisarts versterkt, de huisarts heeft hiermee een centrale rol gekregen in de GGZ-zorg. Naast een veranderde rol van de huisarts in de GGZ-zorg, hebben huisartsen in het afgelopen jaar meer patiënten met psychische problemen behandeld en de gepresenteerde klachten zijn in toenemende mate complex1. Door de centrale rol van de huisarts en de stijgende zorgvraag is samenwerking en afstemming met de zorgprofessionals in het GGZ-netwerk en sociaal domein belangrijker geworden. Daarnaast sturen de huidige ontwikkelingen in de zorg aan op de patiënt als regisseur van zijn eigen zijn eigen welzijn en gezondheid. Deze veranderingen en ontwikkelingen vragen om een andere organisatie, werkwijze en samenwerking binnen het netwerk van GGZ-zorg met als centrale rol de huisarts en POH-GGZ.

Deze ontwikkelingen zijn voor de HZG Breda de aanleiding om in 2014 de facilitering van e-health, screeners en consultatie te organiseren. De ambitie van de zorggroep voor 2016 gaat verder, de HZG Breda wil de GGZ-zorg verder ontwikkelen. Dit handboek is een beschrijving van de aanpak en organisatie van de GGZ-zorg met als visie de patiënt centraal als regisseur van zijn herstel. Bij het vormgeven van GGZ-zorg in de eerste lijn, gaat HZG Breda uit van de volgende punten:

- Patiënt en zijn herstel centraal. Zorg leveren vanuit de herstelvisie2, wat heeft de patiënt nodig om weer goed te functioneren. Een zorgvraaggerichte aanpak voor patiënten met psychische klachten.

- De zorg organiseren rondom de patiënt en zijn systeem. Een GGZ-zorgnetwerk ontwikkelen rondom de patiënt, samenwerking tussen de GGZ-zorgverleners en het sociaal domein organiseren.

- Bevorderen van zelfmanagement, preventie en zelfredzaamheid van de patiënt door onder andere het inzetten van e-health.

- Matched care, de juiste zorg op maat leveren. Die zorg leveren die het meest passend is voor de patiënt en aansluit op zijn behoefte en herstel.

1.1 Wat is herstelgerichte zorg In de jaren negentig van de vorige eeuw ontwikkelde de Amerikaanse wetenschapper William Anthony een nieuwe visie op het herstel van mensen die lijden aan een psychiatrische ziekte. Hij noemde dit de herstelvisie. De meest geciteerde definitie van herstel volgens William Anthony, directeur van het Psychiatric Rehabilitation Center in Boston (1993): ‘Bij Herstellen gaat het om een zeer persoonlijk en uniek proces waarin iemands opvattingen, waarden, gevoelens, doelen en rollen veranderen. Het leidt tot een leven met meer voldoening, waarin hoop een plaats heeft en men kan geven en nemen ondanks de beperkingen die met de aandoening gepaard gaan. Herstel heeft te maken met het ontstaan van nieuwe betekenis en zin in het leven, terwijl men over de gevolgen van de aandoening heen groeit.’

1 Conclusie uit de derde ggz-peiling LHV juni 2015, ingevuld door 1878 huisartsen 2 De herstelvisie sluit aan bij de opvatting van Jim van Os, psychiater en hoogleraar psychiatrie

Page 5: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 4 van 31

Binnen de GGZ in Nederland maakt hoogleraar psychiatrie Jim van Os zich sterk voor een nieuw concept binnen de GGZ in Nederland en hij heeft de herstelvisie volgens Anthony vertaald naar onze Nederlandse situatie. Binnen de herstelvisie en de herstelgerichte zorg staat de patiënt centraal. De patiënt is regisseur van zijn herstel. De zorgverlener maakt ruimte voor het herstelproces en biedt de patiënt ondersteuning in het proces. Voor herstel ondersteunende zorg zal het protocollair denken en het vanuit een diagnose denken losgelaten moeten worden. De GGZ-problematiek is over het algemeen niet in één protocol te vatten, maar eerder complex en meervoudig. Bij een patiënt met een somatisch klacht is de eerste vraag ‘wat is er gebeurd?’ waarom wordt bij een patiënt met een psychische klacht deze vraag niet zo snel gesteld? De visie van Machteld Hubert over positieve gezondheid sluit aan op herstelgerichte zorg. Zij definieert gezondheid als3:

‘Gezondheid als het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’.

De gedachte van herstelgerichte zorg is:

Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht op diagnose Richtlijn en protocollen gericht op bestrijden symptomen Prognose inherent aan aandoening Hoop = Belofte

Aanpassen en eigen regie Persoongerichte zorg gericht op gezondheid Betekenisvolle doelen bereiken Iedereen kan een zinvol bestaan ervaren Hoop = eigenkracht en regie

Bij herstel gerichte zorg wordt uitgegaan van de basisfilosofie van de 4 vragen van Jim van Os: 1. Wat is er met je gebeurd? 2. Wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid? 3. Waar wil je naar toe? 4. Wat heb je nodig? Hoe de GGZ-zorg binnen de praktijk vanuit de herstelgerichte zorg vormgegeven wordt, wordt in hoofdstuk 2 nader beschreven.

1.2 Waarom herstelgerichte zorg Werken vanuit de herstelvisie is een keuze van HZG Breda en sluit aan op ontwikkelingen in de wereld om ons heen. Deze veranderende wereld wordt gestuurd door politieke, economische en sociale ontwikkelingen. Positieve gezondheid en focus op herstel in plaats van op ziekte passen bij deze ontwikkelingen. De herstelvisie vraagt om een andere manier van werken van de zorgverleners, beginnend bij de POH-GGZ en de huisarts. Dit heeft vervolgens invloed op de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners en de patiënt.

3 Machteld Huber in de Eerstelijns september 2015 Nieuw perspectief op gezondheid daagt eerstelijn zorgverleners uit

Page 6: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 5 van 31

Voor HZG Breda is de gewenste situatie wanneer de patiënt en zijn vraag centraal staat. De patiënt krijgt de regie over zijn herstel en samen met de patiënt wordt gekeken welke zorg en ondersteuning het meest passend is. Samenwerking tussen de verschillende zorgverleners en het sociaal domein is hierbij essentieel. Samenwerking op het gebied van informatie-uitwisseling en afspraken over wanneer welke zorg ingezet wordt. Dit alles in afstemming met de patiënt. Binnen de huidige GGZ is samenwerking nog geen vanzelfsprekendheid. Deze zal vanuit de zorggroep gestimuleerd worden door de organisatie van MDO (multidisciplinair overleg), gezamenlijke scholing, kennisuitwisseling en digitale ondersteuning. Door het maken van afspraken over verwijzen en terugverwijzen met de GBGGZ, GGGZ en het sociaal domein, wordt de zorg rondom de patiënt georganiseerd met de patiënt en diens zorgvraag als uitgangspunt.

1.3 Doelgroep De in dit handboek beschreven hersteldegerichte GGZ-zorg in de eerste lijn, richt zich op zorg aan volwassenen, patiënten van >18 jaar met klachten van psychische of psychosociale aard die begeleid kunnen worden in de eerste lijn, door de huisarts en POH-GGZ. De doelgroep bestaan uit:

x Patiënten die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van psychische en/of sociale klachten, maar deze nu nog niet ervaren;

x Patiënten die zich bij de huisarts melden met (vage) psychische en/of sociale klachten; x Patiënten die binnen de eerstelijn worden behandeld/ begeleid voor hun psychische en/of

sociale problematiek maar deze zorg ook kunnen ontvangen in de huisartsenpraktijk; x Patiënten die in de tweede lijn worden behandeld voor psychische en/of sociale

problematiek, maar die ook in de huisartsenpraktijk behandeld kunnen worden.

Page 7: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 6 van 31

2 Zorgprogramma herstelgerichte GGZ-zorg Binnen het Zorgprogramma GGZ-zorg staat de kolom Huisarts en POH-GGZ centraal. Het hier beschreven programma heeft hierop betrekking.

Daarnaast bestaat de mogelijkheid tot consultatie met de SGGZ. Ook samenwerking met de GBGGZ en het Sociaal Domein maken onderdeel uit van het programma. Met de GBGGZ en het Sociaal Domein zijn afspraken gemaakt over verwijzing en terugverwijzing. De herstelgerichte GGZ-zorg binnen de kolom Huisarts en POH-GGZ bestaat uit de volgende fasen: - Signaleren en screenen - Intake POH-GGZ - Begeleiding door POH-GGZ - Begeleiding gericht op monitoring en preventie Deze fasen worden hieronder nader beschreven.

2.1 Signaleren en screenen Het signaleren en screenen begint in een eerste consult bij de huisarts waarbij een vermoeden van GGZ-problematiek gesignaleerd wordt. Doel van deze fase is de patiënt een passende vervolgstap te bieden, bestaande uit probleemverheldering en gerichte diagnostiek, verwijzing (indien noodzakelijk). De hulp wordt gegeven langs twee dimensies: volgens het stepped care principe en volgens het matched care principe. Dat betekent, niet meer hulp dan nodig en niet minder dan noodzakelijk. Huisarts/POH-GGZ kunnen met behulp van SCEGS4, persoonsgerichte explorerende vragen, nadere verkenning met de vier toegevoegde vragen en screeningsinstrumenten de problematiek en zorgvraag verder in kaart brengen. In overleg met de cliënt wordt dan gekozen voor verder beleid. Na screening zijn er verschillende mogelijkheden:

- Geen GGZ actie nodig - Patiënt wordt doorverwezen - Intake POH GGZ

4 SCEGS is een acroniem in de huisartsenzorg en staat voor exploratie op het gebied van somatiek, cognities, emoties, gedrag en sociaal functioneren

Page 8: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 7 van 31

De patiënt wordt doorverwezen: • Bij (vermoeden van) ernstige psychische klachten (suïcidale gedachten, psychotische stoornissen, ernstige cognitieve stoornissen, verslaving , ontwikkelingsstoornissen, ernstige depressie en angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen) verwijs direct door naar SGGZ. • Bij psychosociale problemen die een rol spelen bij de problematiek verwijs dan door naar AMW. Het gaat vaak om financiële problemen, opvoedingsproblemen, gezinsproblemen. • Verwijs naar de POH-GGZ wanneer verdere probleemverheldering gewenst is of bij vermoeden van milde tot matige klachten; • Verwijs naar de GBGGZ wanneer gericht psychische diagnostiek nodig lijkt en/of sprake is van milde tot matige klachten Voor uitleg over SCEGS en het stroomschema patiënt zie bijlagen. Hieronder wordt deze fase in beeld gebracht:

Tabel: Signalering en screening Signaleren en screenen Beschrijving Patiënt met psychische klachten consult huisarts

Screening door huisarts op basis van SCEGS en bijvoorbeeld 4DKL Wanneer uitkomst screening aanleiding geeft voor vervolgstappen, consult huisarts of direct intake POH GGZ

Wie Huisarts POH GGZ Hoe 1 à 2 consulten huisarts

Overleg Huisarts POH GGZ

Page 9: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 8 van 31

2.2 Intake POH GGZ De uitkomst van de screening kan aanleiding zijn om de patiënt uit te nodigen voor een intake bij de POH GGZ. Dit kan ook direct op verzoek van de huisarts. In de intake worden de hulpvraag en verwachtingen van de patiënt op basis van de basis filosofie in kaart gebracht doormiddel van 4 basisvragen5:

1. Wat is er met je gebeurd? 2. Wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid? 3. Waar wil je naar toe? 4. Wat heb je nodig?

Door deze basisfilosofie is de POH-GGZ in staat het gesprek aan te gaan met de patiënt. Vanuit de vraag en behoefte van de patiënt de empowerment van de patiënt aangesproken. Het doel van de intake is om te komen tot een individueel persoonlijk herstelgericht plan met betekenisvolle doelen. Binnen dit plan kan ook e-health ingezet worden eventueel gecombineerd met begeleiding door de POH-GGZ. In overleg met en op basis van het individuele plan kunnen de volgende vervolgstappen ingezet worden:

- Geen behandeling noodzakelijk. - E-health, de patiënten wordt een e-health module aangeboden. De POH-GGZ begeleidt dit

traject door een combinatie met consulten. - Begeleiding door de POH GGZ. Patiënt heeft behoefte aan ondersteuning op regelmatige

basis. Hiermee wordt voorkomen dat de patiënt in de GBGGZ of de SGGZ terecht komt. - Doorverwijzing. De doorverwijzing kan zijn naar de GBGGZ, SGGZ , maatschappelijk werk of

anders. In dien nodig kan de POH-GGZ consultatie aanvragen bij een specialist uit de GBGGZ of de SGGZ. Stroomschema Intake POH GGZ

5 De DSM-5 voorbij van Jim van Os

Page 10: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 9 van 31

Intake POH GGZ Beschrijving In een gesprek met patiënt brengt de POH-GGZ samen met patiënt de

problematiek in beeld. Eventueel consultatie GBGZZ en/of SGGZ. POH-GGZ stelt individueel herstelgericht plan op met betekenisvolle doelen. POH-GGZ informeert huisarts

Wie POH GGZ en Huisarts Hoe Intake, 1 à 2 consulten

Vaststellen individueel plan met patiënt, 1 consult Overleg Huisarts POH GGZ Eventueel consultatie

2.3 Begeleiding door POH-GGZ De POH GGZ beschrijft in het individueel herstelgerichte plan welke stappen samen met de patiënt gezet gaan worden en welke middelen ingezet worden. De vervolgstappen kunnen bestaan uit: - Geven van psycho-educatie - Begeleiden en ondersteunen van zelfmanagement en e-healthprogramma’s - Interventies gericht op verbetering functioneren patiënt - Preventie/ terugvalpreventie De begeleiding door de POH GGZ wordt opgebouwd uit maximaal 5 tot 7 consulten. In dit traject kan de POH GGZ ook e-health modules inzetten waarbij de patiënt begeleid wordt via e-consulten of gesprekken. De doelgroep die voor begeleiding bij de POH GGZ in aanmerking komt zijn patiënten waarbij de verwachting is dat de doelen van de patiënt binnen een afgebakend aantal consulten en interventies te halen zijn.

Page 11: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 10 van 31

Stroomschema Korte begeleiding POH GGZ

Begeleiding door POH GGZ Beschrijving Begeleiding door POH GGZ bestaat uit 5 tot 8 consulten op basis van een

individueel herstelgericht plan met omschreven betekenisvolle doelstellingen. Inzet van e-health mogelijk Consultatie GBGGZ en/of SGGZ is mogelijk Verwijzing Sociaal Domein mogelijk

Wie POH GGZ en Huisarts Wat Consulten POH GGZ

E-health in combinatie met consulten of e-consulten Overleg Huisarts/ POH GGZ voortgang en afronding traject

2.4 Monitoring en terugvalpreventie De POH-GGZ monitort het begeleidingstraject van de patiënt door ORS en SRS-instrumenten. ORS staat voor outcome rating scale, SRS staat voor session rating scale. Deze instrumenten worden in hoofdstuk 4 nader uitgelegd. In overleg met de patiënt kan het individuele herstelgerichte plan bijgesteld worden. Bij verslechtering van de situatie vindt consultatie plaats of de patiënt wordt doorverwezen. Afhankelijk van de situatie kan de POH-GGZ de begeleiding of behandeling in overleg met de patiënt voortzetten, bijstellen, beëindigen of de patiënt verwijzen. Om terugval te voorkomen worden met de patiënt afspraken gemaakt wat hij moet doen wanneer terugval dreigt, wanneer is het nodig om een afspraak te maken met de huisarts of POH-GGZ.

Page 12: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 11 van 31

Begeleiding gericht op monitoring en preventie POH GGZ Beschrijving De begeleiding van de POH GGZ is gericht op het voorkomen van terugval

en/of voorkomen van verergering van de problematiek In het individueel herstelgericht plan wordt vastgelegd hoe de monitoring plaatsvindt, gesprekken, telefonisch consult en/of e-consult Indien nodig kan consultatie ingezet worden

Wie POH GGZ/ Huisarts en zorgverleners uit het netwerk

Wat Elke 4 tot 8 weken een consult maximaal 5 tot 8 consulten per jaar

2.5 Het Gespreksmodel Herstelgerichte zorg Het gespreksmodel Herstelgerichte GGZ-zorg bestaat uit: - Kennismakingsgesprek bij de POH-GGZ - Verdere begeleiding door de POH-GGZ - Afsluiting begeleiding

2.5.1 Het kennismakingsgesprek bij de POH-GGZ Allereerst is van belang dat wordt benoemd dat het gesprek 20 minuten duurt, dat over een half uur de volgende patiënt moet worden opgehaald in de wachtkamer en het de bedoeling is kennis te maken en te zien of het in het eerste gesprek lukt om helder te krijgen wat de hulpvraag is en wie hierbij het beste kan helpen of dat het misschien zo is dat door er goed over te praten voor de patiënt helder wordt dat deze zelf verder kan, eventueel met een aantal gesprekken bij de POH-GGZ.

Het gesprek wordt gevoerd aan de hand van de 4 vragen van van Os, dit helpt de POH-GGZ én de patiënt om een goed gesprek te hebben en niet af te dwalen of uit te weiden.

1. Wat is er met je gebeurd? Hierbij vraag je door over wat er is gebeurd waardoor iemand uit balans is geraakt, wees hierin nieuwsgierig maar zorg dat de vraag beantwoord wordt in de tijd waarin het gesprek plaats vindt en iemand niet de hele levensgeschiedenis gaat vertellen

2. Wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid? Waar ben je goed in en wat vind je lastig, ben je eerder uit balans geweest en wat heeft je toen geholpen je balans te hervinden? Heb je daar hulp bij gehad? Wat is je daarvan bij gebleven?

3. Waar wil je naartoe? Wat is het doel wat je wilt bereiken, op welke termijn verwacht je dit resultaat? Probeer de hulpvraag concreet te krijgen

4. Wat heb je nodig? Wat kan ik voor je doen, wat kun je zelf doen, wie kunnen er nog meer wat doen en zijn deze verwachtingen reëel?

2.5.2 Verdere begeleiding door POH-GGZ In de verdere begeleiding bij de POH-GGZ zullen bovenstaande vragen hulpmiddel blijven om adequaat gesprekken te voeren. Ieder vervolg gesprek begint met de vraag :

‘Wat gaat er beter dan de vorige keer toen we elkaar zagen?’

Page 13: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 12 van 31

Tevens zal er aan het begin en einde van het consult de ORS en SRS worden afgenomen om meetbaar te maken of we op de juiste weg zijn met elkaar. Dit behoeft in het eerste consult enige uitleg en de SRS dient in het gesprek kort besproken te worden alvorens de patiënt zijns weegs gaat. ORS hoeft niet apart, dit komt terug in het stellen/beantwoorden van de genoemde vraag ‘Wat gaat beter dan de vorige keer?”

2.5.3 Afsluiting begeleiding Aan het einde van het gesprek worden afspraken voor het vervolg gemaakt. Zo worden e-healthmodules klaar gezet. En worden dewaar de patiënt aan gaat werken doelen bijgesteld. De registratie wordt in het HIS verwerkt. Aan het eindevan het gesprek wordt de SRS ingezet.

2.5.4 Instrumenten Aan het begin van elk consult wordt de ORS (outcome rating scale) ingezet. Hiermee geeft de patiënt aan hoe het gaat ten opzichte van het vorige gesprek. Deze score biedt een handvat voor het gesprek. Aan het einde van elk consult wordt de SRS (session rating scale) ingezet. Hierin geeft de patiënt aan hoe het consult ervaren is en of de doelen bereikt zijn. Voor verdere uitleg ORS en SRS zie paragraaf 4.2.

Page 14: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 13 van 31

Herstelgerichte GGZ-Zorg Fase Wat Wie Hoe

1. Signaleren en screenen Patiënt met psychische klachten consult huisarts Screening door bijvoorbeeld 4DKL Zorgvraag in kaart brengen Wanneer uitkomst screening aanleiding geeft voor vervolgstappen, consult huisarts of direct intake POH-GGZ

Huisarts POH-GGZ

SCEGS 4DKL Screener TP Andere screener of vragenlijst

2. Intake In een gesprek met patiënt brengt de POH-GGZ samen met patiënt de problematiek in beeld op basis van 4 vragen:

- Wat is er met je gebeurd?

- Wat is je kwetsbaarheid en weerbaarheid?

- Waar wil je naar toe? - Wat heb je nodig?

Eventueel consultatie GBGZZ en/of SGGZ. POH-GGZ stelt samen met de patiënt een individueel herstelgericht plan op met betekenisvolle doelen.

POH-GGZ Patiënt

4 vragen Jim van Os

3. Begeleiding POH GGZ Begeleiding door POH-GGZ bestaat uit 5 tot 8 consulten op basis van een individueel herstelgericht plan met omschreven betekenisvolle doelstellingen. Inzet van e-health mogelijk Consultatie GBGGZ en/of SGGZ is mogelijk Verwijzing Sociaal Domein mogelijk

POH-GGZ Consulten E-health Minddistrict Herstelgericht individueel behandelplan

4. Monitoring en Terugvalpreventie

De begeleiding van de POH GGZ is gericht op het voorkomen van terugval en/of voorkomen van verergering van de problematiek In het individueel herstelgericht plan wordt vastgelegd hoe de monitoring plaatsvindt, gesprekken, telefonisch consult en/of e-consult Indien nodig kan consultatie ingezet worden

POH-GGZ Afspraken over hoe in contact te blijven met patiënt

Page 15: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 14 van 31

3 Ondersteunende instrumenten De HZG Breda is voor de inzet van screeners, e-health en consultatie een samenwerking aangegaan met verschillende leveranciers en psychiaters.

3.1 Screeners Binnen de HZG Breda wordt gebruik gemaakt van de online screeningsinstrumenten van Telepsy. Wanneer de praktijk hier gebruik van wil maken kan via het secretariaat HZG Breda een inlogcode aangevraagd worden. De screener is dan direct beschikbaar voor de praktijk.

3.2 E-Health Binnen het traject van herstelgerichte zorg kunnen e-healthmodules ingezet worden ter ondersteuning van de begeleiding en het herstel van de patiënt. Hiermee kan de patiënt zelf aan zijn herstel werken op momenten wanneer hem/haar dat het beste past. Ook wordt er met het inzetten van e-health gemakkelijker overeenstemming bereikt over het bereiken van de betekenisvolle doelen en het behandelplan, omdat de patiënt zelf meer de regie heeft.

Minddistrict is voor de zorggroep de leverancier van de online modules. Minddistrict biedt een uitgebreid pakket van modules die voor de patiënt ingezet kunnen worden. Het pakket van modules van Minddistrict dat voor de HZG Breda beschikbaar is, is gericht op volwassenen en betreffen begeleide modules.

Het huidige pakket bestaat uit: Basiszorg Activeren Basiszorg Beter slapen Basiszorg Gedachteschema Basiszorg Gedragsexperiment Basiszorg Leren ontspannen Basiszorg Mindfulness Basiszorg Pak je somberheid aan Basiszorg Piekeren Basiszorg Probleemverheldering Basiszorg Sociale vaardigheden Basiszorg Sterker dan alcohol Basiszorg Verwerking Basiszorg Waarden en doelen Basiszorg Zelfbeeld Build you self-esteem (Engelstalig) Mindfulness (Engelstalig) Learn to relax (Engelstalig) Work stress (Engelstalig) Om gebruik te kunnen maken van e-healthmodules van Minddistrict vraagt de praktijk een inlogcode aan bij het secretariaat van zorggroep.

3.3 Consultatie De zorggroep heeft met verschillende psychiaters consultatie afspraken gemaakt. De consultatie bestaat uit 2 vormen, schriftelijke consultatie of een eenmalig bezoek aan de psychiater.

Page 16: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 15 van 31

De consultatievragen hebben betrekking op: - medicatie - diagnose - verder behandelplan Naast het gebruik van de online screener en e-healthmodules kan de huisarts ook gebruik maken van consultatieve raadpleging. De huisarts kan een vraag stellen aan de GGZ-aanbieder op het gebied van diagnostiek, behandeling en medicatie. Op deze manier wordt het beleid van de huisarts ondersteund door het overdragen van kennis door gecontracteerde psychiaters, met als doel om de patiënt zo lang mogelijk in de huisartsenpraktijk te begeleiden. Daarnaast bespaart het de patiënt kosten, omdat het eigen risico niet wordt aangesproken. De Huisartsen Zorggroep heeft met verschillende psychiaters afspraken gemaakt over consultatie. Het actuele overzicht en de contact gegevens zijn te vinden op de website van de zorggroep: www.hzgbreda.nl

3.4 Hoe ondersteunende instrumenten in te passen in het spreekuur Het belangrijkste instrument is de actieve luisterhouding van de POH-GGZ. Wil de patiënt zich gehoord en gekend voelen is het van belang duidelijk te zijn in wat er van elkaar verwacht kan worden.

Het tijdskader van 20 minuten de tijd voor ons gesprek, dan 5 minuten om af te ronden en een nieuwe afspraak in te plannen zodat de pohggz zich ook kan voorbereiden op de volgende patient die na een half uur weer in de agenda staat. De ORS wordt aan het begin ingevuld, tevens wordt de beginvraag gesteld ‘wat gaat er beter dan de vorige keer dat we elkaar zagen’ en aan het einde, na 20 minuten wordt de SRS ingevuld en kan hierover gesproken worden zodat de patient positief de deur uitgaat en zich gehoord voelt. Vervolgens wordt in het HIS volgens de SOEP gerapporteerd om de voortgang te monitoren en de huisarts te informeren.

Indien wenselijk kan een 4dkl, bdi, gds of andere vragenlijsten afgenomen worden om meer duidelijkheid te krijgen over de richting van de klachten die de patient ervaart. Deze lijsten zijn te vinden op http://www.shop-pohggz.nl/downloads/ evt. in verschillende talen.

Ehealth modules kunnen ter ondersteuning worden aangeboden zodat de patient gestimuleerd wordt actief aan de slag te gaan in de thuissituatie, zijn kunnen de psycho-educatie nog eens nalezen, oefeningen doen en deze ook inpassen in het dagelijks leven, het volgende consult kan dan wat verder weg worden gepland omdat er ook via de module feedback gegeven wordt.

Er is ook de mogelijkheid een screener in te zetten als niet duidelijk is wat de hulpvraag is of met welke diagnose de verwijzing moet worden gevuld, deze kan online worden klaargezet voor de patient en kan na overleg met de huisarts worden besproken met de patient alvorens deze informatie op te nemen in bijvoorbeeld een verwijsbrief.

Page 17: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 16 van 31

4 Registratie Na de beschrijving van de verschillende fasen en het gesprekken model op basis van de 4 vragen van Jim van Os wordt in dit hoofdstuk nader ingegaan op de registratie.

De POH-GGZ werkt net als de huisarts in het HIS. Bij de registratie kan uitgegaan worden van de SOEP. Dit geldt ook voor de verslaglegging van de ehealth modules, deze rapporteer je aan de hand van de SOEP.

4.1 SOEP-registratie De SOEP staat voor:

S: Subjectieve informatie. Signalering klachten Wat geeft de patiënt aan. Welke klachten ervaart de patiënt. Wat is belangrijke informatie. Het signaleren van de klachten vindt plaats in het eerste consult waarbij een vermoeden van psychosociale problematiek geconstateerd wordt. De huisarts en POH-GGZ kunnen met behulp van SCEGS, persoonsgerichte explorerende vragen, de 4 vragen van Jim van Os en eventueel screeninsginstrumenten de problematiek en zorgvraag van de patiënt in kaart brengen. Onder de S wordt het antwoord op de vraag ‘Wat is er met je gebeurd?’ of bij een vervolg consult de vraag ‘Wat gaat er beter dan de vorige keer?’ genoteerd. Hier wordt ook de tweede vraag van de herstel gerichte zorg genoteerd: ‘Wat is je kwetsbaarheid/ weerbaarheid?’ of bij een vervolg consult ‘Wat heeft gemaakt dat het nu beter gaat?’ Bij deze vragen gaat het om de sterke kanten en minder sterke kanten, wat helpt om weer in balans te komen. O: Objectieve informatie. Onderzoek De informatie berust op feiten en onderzoek. Wat is de uitkomst van vragen(lijsten) zoals bijvoorbeeld 4DKL. Maar ook wat zie je en neem je waar als POH-GGZ, hoe reageert een patient op interventies of wat merk je op in het contact. E: evaluatie. Wat is de werkdiagnose naar aanleiding van het onderzoek en de bevindingen. Deze benoem je in een episode, liefst zoveel mogelijk koppelen aan de bestaande episode zodat de verslaglegging goed terug te vinden is. P: Plan, (vervolg) beleid, afspraken In overleg met de patiënt worden doelen bepaald en wordt een beleid gekozen. De patiënt kan eventueel ook verwezen worden naar het sociaal domein, GBGGZ of SGGZ. Onder de P worden de antwoorden op de derde en vierde vraag van de herstelgerichte zorg genoteerd. Dus, vraag 3 ‘Waar wil je naar toe?’ Wat zijn de betekenisvolle doelen voor de patiënt. Vraag 4 ‘Wat heb je nodig?’ Wat kun je doen om de doelen te bereiken. Oftewel: het Plan….

Page 18: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 17 van 31

4.2 Meten is weten, ORS en SRS Monitoring zal plaatsvinden door middel van ORS en SRS. ORS6 staat voor outcome rating scale. De outcome rating scale wordt aan het begin van het begeleidingsconsult door de POH-GGZ ingezet. Het geeft aan waar de patiënt staat en hoe de begeleiding verder ingezet kan worden. De feedback uit de outcome rating scale wordt dus meteen ingezet in het consult. ORS meet de ‘disstress’ waargenomen door de patiënt en bestaat uit 4 subschalen; individueel, relationeel, sociaal en algeheel. De patiënt zet op een visuele schaal een streepje tussen laag en hoog, om aan te geven hoe het de afgelopen periode is gegaan. De SRS staat voor session rating scale. Deze wordt na afloop van het consult ingezet. Het geeft feedback over het consult wat een volgende keer beter of anders kan. Het geeft inzicht hoe effectief het consult voor de patiënt was. De SRS heeft eveneens 4 subschalen; relatie, doelen/ onderwerpen, aanpak/werkwijze en algeheel. ORS en SRS helpen om een effectieve begeleiding aan de patiënt te geven. Het geeft inzicht of de patiënt op de goede weg naar zijn herstel is.

De ORS en SRS kunnen in een grafiek verwerkt worden en geven direct inzicht in het effect van de begeleiding. Hiermee wordt duidelijk of de gewenste doelen binnen 5 tot 8 gesprekken behaald worden. Of moeten er andere interventies ingezet worden.

In de bijlage zijn de ORS en de SRS te vinden.

5 Samenwerking in de keten GGZ Door het ontwikkelen van een zorgprogramma GGZ waarbij afspraken gemaakt worden over de invulling van de GGZ-zorg en afspraken gemaakt worden over verwijzing en terugverwijzing, wordt de patiënt, met psychische problematiek, die zorg geboden die zijn herstel bevordert. Door de benadering van de patiënt vanuit de herstelvisie, is de verwachting dat de patiënt een hogere kwaliteit van zorg ervaart. Zelfmanagement wordt gestimuleerd. Kwaliteit van de GGZ-zorg binnen het gehele zorgnetwerk verhogen door uitwisseling van informatie en kennis. Dit kan bereikt worden door het vormgeven van MDO en scholing.

5.1 MDO Het doel is om praktijken te faciliteren in het organiseren van het MDO. Bijvoorbeeld minimaal 4x per jaar MDO organiseren waarbij verschillende GGZ-netwerkpartners betrokken en het sociaal domein betrokken zijn. Binnen de GGZ-zorg is samenwerking binnen het GGZ-netwerk, in belang van de patiënt, wenselijk. Door de zorgverleners in het netwerk te spreken, worden de lijnen kort gehouden en kunnen voor complexe zorgvragen gezamenlijk afspraken gemaakt worden over de inzet van zorg en begeleiding te behoeve van het herstel van de patiënt. MDO verhoogt hiermee de effectiviteit en efficiëntie van de zorg.

6 Handleiding Client Directed Outcome Information, Mark Crouzen 2010

Page 19: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 18 van 31

5.1.1 Definitie MDO Het MDO is een multidisciplinair overleg dat leidt tot een besluit over verwijzing naar passende zorg. Het MDO betreft een (structureel) overleg tussen professionals van verschillende disciplines waarin de onderlinge samenwerking besproken wordt. Het MDO heeft betrekking op de zorg van individuele patiënten. Binnen het MDO kan het gaan om het bespreken van de wijze van doorverwijzing, terugverwijzen, bereikbaarheid, taakverdeling, het signaleren van knelpunten of tekorten in de zorg etc.

5.1.2 Doel MDO Herstelgerichte GGZ-zorg Binnen de herstelgerichte GGZ-zorg is het vertrekpunt van het MDO de vraag; wat wil de patiënt en wat heeft de patiënt nodig om te kunnen functioneren binnen zijn eigen mogelijkheden, met behulp van de eerste lijn en het sociaal domein. Het MDO binnen de herstelgerichte GGZ-zorg heeft tot doel:

- De behandeling en begeleiding van de patiënt onderling af te stemmen - Afspraken maken over verwijsprocedure, zorginhoud en terugrapportage - Gezamenlijk betekenisvolle doelen te definiëren gericht op herstel van de patiënt - Uitwisseling van informatie over elkaars werkwijze en expertise in de GGZ-zorg. Weten wie

doet wat en hoe kunnen we elkaar vinden

5.1.3. Werkwijze MDO Het MDO dient efficiënt en doelmatig te zijn. Efficiënt door niet meer deelnemers uit te nodigen dan noodzakelijk. Doelmatig door vooraf een duidelijke agenda op te stellen, de vraagstelling aan het MDO helder te formuleren en die informatie te verzamelen en in te brengen die relevant is voor de vraagstelling.

Hoe om te gaan met de patiëntengegevens in het kader van de wet bescherming persoonsgegevens en privacy vraag van de deelnemers van het MDO extra aandacht:

- Patiënten c.q. casussen kunnen alleen indien de patiënt hier uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven. Leg deze toestemming ook vast in het dossier.

- Patiëntgegevens kunnen alleen besproken en uitgewisseld worden met BIG-geregistreerde zorgverleners. Ga na of de aanwezigen van een MDO aan deze voorwaarde voldoen.

- Gegevens uitwisselen kan alleen via een beveiligde manier zoals via het KIS of beveiligde mail zoals zorgmail.

De werkwijze voor het MDO bestaat uit verschillende fasen:

1. Voorbereiding 2. Uitvoering 3. Monitoring

De werkwijze wordt in de bijlagen verder beschreven.

5.2 Samenwerking met GBGGZ, SGGZ, verslavingszorg en Sociaal Domein Binnen de regio Breda en omgeving zijn ketenafspraken Basis GGZ gemaakt. Met de verschillende GGZ-zorgaanbieders zijn afspraken gemaakt over signaleren, klachtenexploratie, diagnostiek en behandeling. In een apart document is beschreven wie wat doet binnen de GGZ-keten.

Page 20: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 19 van 31

Er is beschreven welke disciplines bij de processtappen die de patiënt maakt betrokken zijn. Tevens is er een beschrijving wat elke discipline in de verschillende fasen doet. De kernafspraken zijn een hulpmiddel om de samenwerking binnen het GGZ-zorg netwerk vorm te geven.

5.3 Verwijzen en terugverwijzen Binnen het hierboven genoemde project is ook een verwijsprotocol opgesteld. De verwijsafspraken zullen met deelnemende praktijken gedeeld worden en kunnen een handvat bieden om op lokaal niveau afspraken te maken.

5.4 Sociale kaart GGZ Voor het goed verwijzen en het bevorderen van samenwerking binnen het GGZ-zorg netwerk is een sociale kaart opgesteld. Deze is nog niet digitaal beschikbaar.

Page 21: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 20 van 31

Bijlagen Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda

Page 22: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 21 van 31

Bijlage 1: stroomschema patiënt

Page 23: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 22 van 31

Bijlage 2 SCEGS Signaleren en screenen met SCEGS Het toepassen van SCEGS7 heeft al een effect op de patiënt en zijn/haar ideeën en gevoelens met betrekking tot de klachten. Deel het consult in drie fasen: 1. exploreren; hieronder valt ook de diagnostiek in engere zin; 2. informeren; 3. plannen maken Exploreren Het exploreren vormt de basis voor de andere twee fasen van het consult. De huisarts probeert tijdens deze fase een zo gedetailleerd mogelijk beeld te vormen van de klachten van de patiënt en van zijn verwachting over de hulpverlening. Verwachtingen, cognities, vermijding en omgevingsfactoren dienen dan ook zo expliciet mogelijk aan de orde te komen. Dit is de klinische betekenis van het hanteren van het bio psychosociaal model. Het acroniem SCEGS biedt een handvat voor deze fase. Uitleg SCEGS De S staat voor somatisch Het uitdiepen van de klachten met behulp van de speciale anamnese en gericht op lichamelijk onderzoek. De huisarts kan zich hierdoor een goed beeld vormen en de patiënt voelt zich serieus genomen. Pas als de patiënt ervan overtuigd is, dat de huisarts zijn klachten goed begrepen heeft, ontstaat er ruimte om ook andere aspecten van de klachten, zoals cognities, te bespreken. De C staat voor cognitief Wat ziet de patiënt als verklaring voor zijn klachten, heeft hij zelf ideeën over een mogelijke oorzaak? Ziet hij zichzelf als iemand die vatbaar is voor ziektes, denkt hij dat bepaald gedrag ziekte bevorderend is of de klachten verergert? Hoe denkt de patiënt dat het beloop van de klachten zal zijn? Welke verwachtingen heeft hij van de arts? Als de eigen ideeën van de patiënt over de klachten en hun oorzaak niet aan bod komen in de exploratieve fase, dan is de kans groot dat de ‘alternatieve’ uitleg die de arts over de klachten geeft, niet aanslaat. De E staat voor emotioneel Wat doet de klacht met iemand? Wordt hij er wanhopig, moedeloos of juist opstandig van? Is hij erg ongerust over de klachten? Waarover maakt hij zich dan precies ongerust? Emoties rond de klachten, maar ook catastroferende gedachten (‘deze pijn gaat nooit meer over!’) kunnen een negatieve invloed op het klachtenbeloop hebben zonder dat patiënt of huisarts zich dit bewust zijn. De G staat voor gedragsmatig Wat doet iemand als hij klachten heeft? En helpt dat of juist niet? Zijn er activiteiten die achterwege gelaten worden sinds er klachten zijn of toen de klachten toenamen? Welke activiteiten? Wat is de reden om ze achterwege te laten? Denkt de patiënt dat ze schadelijk zijn, of heeft hij ook daadwerkelijk gemerkt dat ze de klachten verergeren?

7 Het SCEGS model is ontwikkeld door Henriëtte van der Horst en Nettie Blankenstein voor de NHG. 30 Handleiding bouwstenen zorgpaden 2012-12

Page 24: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 23 van 31

De tweede S staat voor sociaal Welke gevolgen hebben de klachten in sociaal opzicht? Hoe reageert de omgeving erop? Bezorgd? Overbezorgd? Negatief? Hoe gaat het op het werk en thuis? Kan de patiënt nog werken met de klachten, naar tevredenheid functioneren in allerlei opzichten? Overbezorgdheid kan er toe leiden dat mensen meer ziektegedrag en vermijdingsgedrag vertonen dan nodig is. Onverschilligheid kan er toe leiden dat de klachten met meer kracht gebracht moeten worden om de gewenste aandacht te krijgen, met als onvermijdelijk gevolg dat ze ook als ernstiger ervaren worden. Deze psychosociale informatie wordt meestal niet spontaan door de patiënt gegeven. De huisarts zal in deze fase actief naar de vijf elementen van SCEGS vragen. De volgorde waarin de vijf aspecten van de klacht aan de orde komen, is niet belangrijk. Alleen naar het somatische aspect kan de arts het best vroeg in het consult doorvragen, omdat dit over het algemeen aansluit bij de verwachtingen waarmee de patiënt het spreekuur bezoekt. Hierbij past goed het laten invullen van de 4DKL. De vragenlijsten staan weergegeven in een aparte sectie. Op basis van de exploratie kan informatie worden gegeven over mogelijke oorzaken van de klachten en kan in overleg met de patiënt een plan worden gemaakt voor nadere diagnostiek en behandeling. Tips voor de te gebruiken gesprekstechnieken tijdens de explorerende fase: • actief luisteren; actief doorvragen; • stimuleren in woord en gebaar; papagaaien; • verhelderen; wat bedoelt u met…; • ordenen; samenvatten en structureren.

Page 25: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 24 van 31

Bijlage 3 ORS en SRS

Onderstaande vragen lijsten betreffen de Outcome Rating Scale (ORS) en de Sessions Rating Scale (SRS). De ORS wordt aan het begin van elk consult ingezet, de SRS aan het eind van het consult.

De scores uit de ORS en de SRS worden in een grafiek verwerkt.

Page 26: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 25 van 31

Page 27: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 26 van 31

Bijlage 4 Format MDO GGZ Huisartsenpraktijk Herstelgerichte GGZ-zorg

Inleiding Binnen de GGZ-zorg is samenwerking binnen het GGZ-netwerk, in belang van de patiënt, wenselijk. Door de zorgverleners in het netwerk te spreken, worden de lijnen kort gehouden en kunnen voor complexe zorgvragen gezamenlijk afspraken gemaakt worden over de inzet van zorg en begeleiding te behoeve van het herstel van de patiënt. Multidisciplinair overleg (MDO) verhoogt hiermee de effectiviteit en efficiëntie van de zorg. Dit format kan gebruikt worden bij de start van het MDO en biedt een handreiking voor de inrichting en opzet van het MDO. Het is zeker geen statische werkinstructie. Elke huisartsenpraktijk kan het overleg invullen naar de wensen en mogelijkheden van de participanten zolang de insteek het belang en herstel van de patiënt is. Definitie MDO Het MDO is een multidisciplinair overleg dat leidt tot een besluit over verwijzing naar passende zorg. Het MDO betreft een structureel overleg tussen professionals van verschillende disciplines waarin de onderlinge samenwerking besproken wordt. Het MDO heeft betrekking op de zorg van individuele patiënten. Binnen het MDO kan het gaan om het bespreken van de wijze van hulpverlening, doorverwijzing, terugverwijzen, bereikbaarheid, taakverdeling, het signaleren van knelpunten of tekorten in de zorg etc. Doel MDO Herstelgerichte GGZ-zorg Binnen de herstelgerichte GGZ-zorg is het vertrekpunt van het MDO de vraag; wat wil de patiënt en wat heeft de patiënt nodig om te kunnen functioneren binnen zijn eigen mogelijkheden (evt. ondersteund door de mogelijkheden binnen de eerste lijn en het sociaal domein). Het MDO binnen de herstelgerichte GGZ-zorg heeft tot doel:

- De behandeling en begeleiding van de patiënt onderling af te stemmen - Afspraken maken over verwijsprocedure, zorginhoud en terugrapportage - Gezamenlijk betekenisvolle doelen te definiëren gericht op herstel van de patiënt - Uitwisseling van informatie over elkaars werkwijze en expertise in de GGZ-zorg. Weten wie

doet wat en hoe kunnen we elkaar vinden Werkwijze MDO Het MDO dient efficiënt en doelmatig te zijn. Efficiënt door niet meer deelnemers uit te nodigen dan noodzakelijk. Doelmatig door vooraf een duidelijke agenda op te stellen, de vraagstelling aan het MDO helder te formuleren en die informatie te verzamelen en in te brengen die relevant is voor de vraagstelling. De werkwijze voor het MDO bestaat uit verschillende fasen:

1. Voorbereiding 2. Uitvoering 3. Monitoring

De werkwijze wordt in de bijlagen verder beschreven.

Page 28: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 27 van 31

Deelnemers De huisartsenpraktijk die het MDO organiseert bepaalt de deelnemers voor een MDO. Deze kunnen per praktijk verschillen. Wie uitgenodigd wordt is ook afhankelijk van de casussen die besproken worden. Voor het MDO herstelgerichte GGZ-zorg kan het MDO gevormd worden door:

- Huisarts(en) (verplicht) - POH-GGZ (verplicht) - Psycholoog - Wijkverpleegkundige - Maatschappelijk werk - Psychosomatisch fysiotherapeut - Psychiater

Binnen de herstelgerichte GGZ-zorg heeft het sociaal domein een duidelijke plaats, daarom wordt het maatschappelijk werk ook betrokken bij het MDO. Frequentie Uitgangspunt is om 4 tot 6 maal per jaar samen te komen. Bij escalerende situaties of wanneer hier behoefte aan is, kan de frequentie opgehoogd worden. Voor het MDO wordt voorgesteld 2x per jaar een MDO met de psychiater te organiseren en 4x per jaar met de zorgnetwerkpartners uit de eerstelijn. Voorzitterschap MDO Het is raadzaam voor elk MDO een voorzitter te benoemen. De voorzitter heeft tot taak de agenda op te stellen, de deelnemers uit te nodigen en eventueel de casuïstiek te verzamelen en ter voorbereiding op het MDO rond te sturen met de agenda. Tijdens het MDO bewaakt de voorzitter de tijd en zorgt voor een rapportage. Het voorzitterschap kan bij de POH-GGZ of de huisarts belegd worden. Ook kan er voor gekozen worden dat de POH-GGZ de organisatie van het MDO oppakt en één van de andere aanwezigen de gespreksleider/ voorzitter van het MDO is. Registratie De zorgdoelen die in het MDO vastgesteld worden, zullen in het HIS in het behandelplan vastgelegd worden. De POH-GGZ noteert de afspraken in het behandelplan van de patiënt. Daar waar nodig doet iedere discipline dit voor zich in het eigen dossier of behandelplan. Voor de verslaglegging is in de bijlage een format opgenomen. Privacy Hoe om te gaan met de patiëntengegevens in het kader van de wet bescherming persoonsgegevens en privacy vraag van de deelnemers van het MDO extra aandacht:

- Patiënten c.q. casussen kunnen alleen indien de patiënt hier uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven. Leg deze toestemming ook vast in het dossier.

- Patiëntgegevens kunnen alleen besproken en uitgewisseld worden met BIG-geregistreerde zorgverleners. Ga na of de aanwezigen van een MDO aan deze voorwaarde voldoen.

- Gegevens uitwisselen kan alleen via een beveiligde manier zoals via het KIS of beveiligde mail zoals zorgmail.

Page 29: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 28 van 31

Bijlage 4.1 ‘Spelregels’ MDO Het is raadzaam om bij de start van een MDO de volgende ‘spelregels’ met de verschillende disciplines af te stemmen. Zodat iedereen weet wat hij/zij kan verwachten van het MDO en wat aan inspanning en inbreng verwacht kan worden. ‘Spelregels’ MDO Voor een efficiënt en doelmatig MDO zullen vooraf met elkaar afspraken gemaakt moeten worden. Deze afspraken zijn bindend voor alle deelnemers:

1. De POH-GGZ ziet erop toe dat de MDO’s voor een periode van een jaar ingepland worden. Dat er een agenda opgesteld wordt en er een ruimte beschikbaar is.

2. Iedere deelnemer kan onderwerpen of casuïstiek aanleveren. Uiterlijk 2 weken voor het geplande MDO worden de stukken aangeleverd bij de POH-GGZ, rekening houdend met privacy en veilige informatieoverdracht.

3. Voor elke ingebrachte casus is een heldere vraagstelling geformuleerd. 4. De POH-GGZ stuurt de agenda en stukken uiterlijk een week voor het geplande MDO naar de

aanwezigen. 5. Iedere deelnemer bereidt het MDO voor. 6. De POH-GGZ rapporteert de doelen en afspraken. 7. Elke discipline is verantwoordelijk dat de eventueel bijgestelde doelen, begeleiding of

behandeling opgenomen wordt in het zorgplan waar deze discipline verantwoordelijk voor is. 8. De huisarts of POH-GGZ informeert de patiënt over de uitkomst van het MDO en de

aanpassing van de begeleiding en het behandelplan. 9. De patiënt wordt expliciet om toestemming gevraagd voor het bespreken van zijn casus in

het MDO. Deze toestemming wordt ook vastgelegd in het dossier. Voor elk MDO of bij uitwisseling patiëntengegevens wordt opnieuw toestemming gevraagd aan de patiënt.

10. De deelnemers aan het MDO zijn BIG-geregistreerd en houden zich aan de geheimhoudingsplicht en de wet bescherming persoonsgegevens.

Page 30: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 29 van 31

Bijlage 4.2 Format Werkwijze MDO De werkwijze van het MDO bestaat uit 3 fasen, deze worden hier nader toegelicht. Fase Stappen Verantwoordelijke Voorbereiding Vaststellen welke disciplines aanwezig zijn HA en POH-GGZ Data voor een jaar vooruit plannen en vastleggen POH-GGZ Agenda opstellen POH-GGZ Casuïstiek verzamelen, vraagstelling(en) formuleren Alle disciplines

Ruimte reserveren POH-GGZ Uitnodiging met agenda en stukken aan genodigden

sturen POH-GGZ

Uitvoering Doelen uit vorig MDO evalueren en eventueel bijstellen Voorzitter

Casuïstiek en vraagstelling bespreken aan de hand van handreiking MDO

Allen

Rapportage van de gemaakte afspraken over zorgdoelen, verwijzing en terugverwijzing

POH-GGZ

Monitoring Rapportage van doelen en afspraken in zorgplan/ behandelplan

POH-GGZ

Patiënt informeren over doelen en plannen POH-GGZ of HA

Handreiking uitvoering MDO - De casus wordt mondeling toegelicht. Korte beschrijving situatie. Korte beschrijving

probleem of dilemma. - De vraagstelling aan het MDO wordt geformuleerd. - De deelnemers kunnen vragenstellen ter verheldering. Nog geen discussie of oplossingen. - De voorzitter vat de inbreng kort samen en toetst bij de inbrengen of de samenvatting juist

is. - De deelnemers hebben gelegenheid om voorstellen en oplossingen aan te dragen. - De inbrenger geeft aan welke suggesties aanspreken. Hierover kan kort gediscussieerd

worden. - Vaststellen welke acties opgepakt worden. Genotuleerd wordt welk besluit genomen is, wie

en hoe dit opgepakt wordt.

Page 31: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 30 van 31

Bijlage 4.3 Format Agenda MDO Datum: Tijdstip: 16.00-17.00uur Locatie: Praktijk … 16.00-16.05 uur Opening en vaststellen agenda

Vaststellen van voorzitter en notulist.

16.05-16.15 uur Notulen en actiepunten voorgaand overleg 16.15-16.50 uur Bespreken van de ingebrachte stukken en casuïstiek.

Samenvatten conclusies en afspraken per casus alvorens over te gaan naar volgende casus.

16.50-16.55 uur Agenda volgend overleg samenstellen, casus aanleveren 16.55-17.00 uur Afsluiting en rondvraag

Page 32: Handboek Herstelgerichte GGZ-Zorg HZG Breda€¦ · Diagnose gerichte zorg Herstelvisie / Herstelondersteunende zorg Aanwezigheid van ziekte en symptomen Groepsgerichte Zorg gericht

Handboek Herstelgerichte GGZ-zorg HZG Breda 2016 Pagina 31 van 31

Bijlage 4.4 Format verslaglegging MDO MDO datum Vraagstelling

Suggesties/ Oplossingen

Besluit/ Actie

Wie

Hoe

Wanneer