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Monfort Codinach M, Jané Salas E.Halitosis: Diagnóstico y tratamiento

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/155

INTRODUCCIÓN

Debido a los múltiples factores que pueden causar oagravar la halitosis, es imprescindible hacer un diag-nóstico detallado para identificar todos y cada uno

RESUMEN

Introducción: Debido a los múltiples factores que pueden causar o agravar la halitosis, y que el tratamientodepende de eso, es imprescindible hacer un diagnóstico detallado para identificar todos y cada uno de ellos.Diagnóstico: En la halitosis es esencial hacer un diagnóstico etiológico. Por ello hay que prestar atención a laanamnesis para poder descartar las pocas probabilidades de una causa sistémica, preguntar al paciente sobrediferentes aspectos de la halitosis, fijándose en los aspectos psicológicos de la patología, realizar una minucio-sa exploración oral y las pruebas complementarias.Tratamiento: Debemos enfocarlo según la etiología y los objetivos perseguidos son reducir el número debacterias, el número de sustratos proteicos y neutralizar los compuestos volátiles sulfurados.Conclusiones: Es básico el correcto diagnóstico etiológico para realizar un tratamiento exitoso. Para esto elcontrol mecánico de la placa es necesario pero no suficiente, considerando los posibles efectos adversos delos agentes químicos por la larga duración de los tratamientos.Palabras clave: Halitosis, compuestos volátiles sulfurados, diagnóstico, tratamiento.

SUMMARY

Introduction: Due to the many factors that can cause or aggravate halitosis, and considering that treatmentdepends on it, it is essential to make a detailed diagnosis to identify each and every one of them.Diagnosis: Is essential to do an etiological diagnosis. Therefore we must pay attention to the anamnesis to ruleout the few chances of a systemic cause, ask the patient about different aspects of halitosis, looking at thepsychological aspects of the disease, a thorough oral examination and complementary tests.Conclusions: It is basic the correct etiological diagnosis to successful treatment. For this, mechanical plaquecontrol is necessary but not enough, considering the possible adverse effects of chemical agents by the longduration of treatment.Key words: Halitosis, volatile sulfur compounds, diagnosis, treatment.

Fecha de recepción: 15 de enero de 2014.Aceptado para publicación: 19 de marzo de 2014.

* DDS, Diplomada en Medicina Oral. Máster en Odontoepediatría. Facultad de Odontología. Universidadde Barcelona.

** PhD, DDS, MD. Profesor Asociado Medicina Bucal. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.

Monfort Codinach M, Jané Salas E. Halitosis: Diagnóstico y tratamiento. Av. Odontoestomatol 2014; 30 (3):155-160.

Halitosis: Diagnóstico y tratamientoHalitosis: Diagnosis and treatment

Monfort Codinach M*, Jané Salas E**

de ellos. Para ello, nos valdremos de una historiaclínica, un interrogatorio específico de la halitosis, laexploración clínica y las pruebas específicas paracuantificar el problema: la prueba organoléptica ylos detectores de gases.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAVol. 30 - Núm. 3 - 2014

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DIAGNÓSTICO

Se debe realizar una historia clínica completa, inclu-yendo todos los aparatos y sistemas, haciendo men-ción especial en el área otorrinolaringológica. Éstaes, considerando la poca frecuencia de halitosis deorigen extraoral, la más frecuente. Es importantetambién, analizar los fármacos que el paciente estétomando, sobre todo aquellos de uso crónico y xe-rostomizantes. Los hábitos tóxicos, higiénicos y die-téticos pueden modificar el aliento, por lo que tam-poco hay que olvidarlos (1-3). El interrogatorio de lahalitosis nos orientará sobre la carga psicológica delproblema. No solo en cómo afecta al paciente, sinotambién los posibles orígenes psicológicos del malaliento. Para ello preguntaremos al paciente todo loque consideremos importante sobre la halitosis:¿quién le dijo que tenía halitosis?, ¿cómo le influen-cia en sus relaciones sociales?, ¿la atribuye a algunacausa?, ¿con qué frecuencia?, ¿mal sabor de boca oboca seca?, ¿ha consultado antes?, entre otras (4,5).

Una vez recogida toda la información pasaremos ala exploración oral, en la que no debemos olvidarninguno de los tejidos. Hay que prestar especial aten-ción en la cubierta lingual y la patología periodontal,las dos causas más frecuentes de halitosis. A pesarde esto, es importante recordar, que cualquier cir-cunstancia que favorezca el acúmulo de placa favo-rece la aparición de mal aliento. Para cuantificar lacubierta lingual el índice más utilizado, con diferen-tes modificaciones es el de Winkel (6-8) (Figura 1).Consiste en dividir la lengua en sextantes (tres pos-teriores y tres anteriores) y cuantificar la cubierta encada una de ellas del cero al dos, siendo el cero laausencia de cubierta y el dos una cubierta importan-te. Una vez puntuados los seis se realiza la suma y seda una cantidad sobre doce. Podemos considerarcomo cubierta fisiológica valores inferiores o igualesa cuatro; moderada, hasta ocho y severa, por enci-ma de ocho. La higiene debe analizarse no solo de lacavidad oral sino también de prótesis y aparatos. Elflujo salival es otro parámetro interesante a analizar,debido a la relación establecida entre xerostomía yhalitosis (2,9,10).

Llegados a este punto, pasaremos a realizar las prue-bas específicas del mal aliento. Antes es importantedar una serie de instrucciones que el paciente debe

cumplir para que los resultados sean lo más exactosposibles. Le indicaremos al paciente que no ingieracomidas fuertes 48 horas antes de la prueba, nofumar ni beber café o alcohol 12 horas antes, nocomer nada las 8 horas previas y no usar chicles,colutorios ni perfumes o cremas con olor esa mismamañana.

La primera prueba que debemos realizar es la prue-ba organoléptica. Sigue siendo el estándar de oropara la mayoría de los autores, por citar uno de losúltimos podemos hacer referencia a las reflexionesrecientemente publicadas por el profesor AntonioBascones en Medicina Clínica (11). Consiste en olerel aliento del paciente colocándonos a unos 10 cen-tímetros de su boca. A pesar de ser una pruebamuy subjetiva con mucha variabilidad intra e inter-

Fig. 1. División lingual en sextantes. En base a la aplicación delíndice de Winkel, et al. (6). 0: No hay restos; 1: Capa fina que

permite ver el color rosado de la mucosa lingual; 2: No se puedeidentificar el color rosado a través de la cubierta lingual.



examinador, sigue siendo el patrón de referenciapara diagnosticar halitosis. Para establecer una nu-meración se usa la escala de Rosenberg (12), delcero al cinco. Se puntúa como cero la ausencia deolor y como cinco el olor más fuerte que se puedaimaginar. Se considera halitosis en puntuaciones dedos o más (13,14).

En cuanto a los detectores de gases disponemos dedos sistemas diferentes. El halitómetro y la cromato-grafía de gases. La diferencia entre ambos radica enque el primero nos da un solo número de todos losgases juntos, mientras que la cromatografía de ga-ses nos cuantifica los tres compuestos volátiles sul-furados más frecuentes por separado. Para tomar lamuestra con el halitómetro (Halimeter®) se insertauna cánula en la boca del paciente y se le pide querespire normalmente. Pasados treinta segundos apa-recerá una cantidad medida en partes por millón(ppm), que será la cantidad de compuestos volátilessulfurados presentes en la boca del paciente. Habla-remos de halitosis en aquellos pacientes cuyos re-sultados sean superiores a 75 ppm y dos o más enla prueba organoléptica. En el caso de la cromato-grafía de gases, disponemos del OralChroma® quenos permite su uso en clínica y en unos pocos minu-tos. Nos dará la cantidad de metilmercaptano, hi-drógeno de sulfuro y sulfuro de dimetil del alientodel paciente. Se diagnosticará como mal aliento va-lores superiores a 112 ppm en el caso del hidrógenode sulfuro y 26 ppm para el metilmercaptano, siem-pre con una prueba organoléptica igual o superior ados (14). Una vez recopilada toda esta información,ya conocemos todos los posibles factores que pue-den influir en el aliento del paciente y sobre los cua-les debemos incidir.

TRATAMIENTO

Es solo después de analizar todos los aspectos previa-mente comentados que nos podemos plantear el tra-tamiento. Los objetivos que perseguiremos son (4):— Reducir el número de bacterias que metabolizan

los compuestos sulfurados.— Reducir el número de sustratos proteicos que

permiten metabolizar a las bacterias en sulfuro.— Neutralizar los compuestos volátiles sulfurados,

causantes principales del mal olor.

Para ello disponemos del control mecánico y el quími-co y, actualmente, se están ensayando los probióticos.

Se ha visto que hay una relación directa entre la re-ducción mecánica de placa y la reducción de com-puestos volátiles sulfurados. Esta reducción mecáni-ca se realiza con el cepillado, limpieza de los espaciosinterproximales, los raspadores linguales, etc. Peroambas reducciones son transitorias, lo que hace quesea un método necesario pero no suficiente. Entre elcepillado y el raspador, está comprobado que laduración del efecto de este último es mayor, ya que lareducción bacteriana también es mayor (4).

Dentro del control químico encontramos diferentesantimicrobianos presentados en multitudes de vehí-culos como dentífricos, colutorios, chicles o pastillaspara chupar. Algunos de ellos con buenos resultados(15). Debido a que la cubierta lingual del dorso pos-terior es un origen frecuente, se ha propuesto el usode los colutorios en forma de gargarismos, como unmecanismo efectivo para reducir la placa de esta lo-calización. Los compuestos más usados son (16,17):— Clorhexidina: Es el producto antiplaca y antigin-

givitis más efectivo, pero a concentraciones ha-bituales (0,12% y 0,2%) y durante un tiempo pro-longado, se asocia a diferentes efectos adversosentre los que encontramos tinciones dentales,disgeusia e irritación de la mucosa. Se ha des-cartado como primera opción de tratamientodebido a que son tratamientos largos. Por esto,se han propuesto diversas opciones entre las queencontramos reducir la concentración (al 0,05%)y combinarlo con otros antimicrobianos. Es deimportancia, dado el carácter crónico del proble-ma utilizar formulaciones de clorhexidina que ten-gan poco efecto de tinción dental (18).

— Triclosán: Un antimicrobiano efectivo, al que sele ha visto mayor sustantividad y actividad anti-séptica cuando se combina con sales de Zinc ocopolímeros.

— Sales de cinc: Las más frecuentemente usadasson el lactato de Zn, el citrato de Zn, el sulfato deZn y el cloruro de Zn. Su mecanismo de acciónes la oxidación de enzimas bacterianas alterandosu metabolismo y la neutralización de los com-puestos volátiles sulfurados. El problema quepresentan, al igual que la clorhexidina, es la tin-ción y disgeusia a concentraciones habituales.



— Aceites esenciales: Se les ha atribuido efectosantimicrobianos, por lo que se han incluido enotras fórmulas antisépticas para aumentar suefecto. Algunos de ellos con especial acción so-bre las bacterias especialmente productoras desustancias olorosas y en algunos preparados,como el Air-lift®, sin sustancias asociadas de di-fícil unos continuado.

— Agentes oxidantes: Como el dióxido de cloro queademás de oxidar las enzimas bacterianas, tam-bién oxidan los aminoácidos, sustrato para la pro-ducción de los compuestos mal olientes.

— Probióticos: Consistes en el uso de organismosvivos en cantidades adecuadas para producir unbeneficio en la salud del huésped. A pesar quelos estudios muestran resultados significativos,se necesitan más para poder aportar evidenciacientífica.

ACTITUD TERAPÉUTICA

Una vez recopilados todos los posibles factores cau-santes o modificadores y conociendo los diferentes

mecanismos de los que disponemos, aplicaremosun tratamiento según el caso (Figura 2).

Si estamos frente a una “halitosis fisiológica”, en-tendiendo por ello la causada por la hiposialia noc-turna, por una dieta hiperproteica, una lengua ve-llosa y también se incluye aquí el paciente concubierta lingual sin patología asociada, la impor-tancia del tratamiento recae en eliminar la placabacteriana del paciente. Además de ello es impor-tante explicarle los otros factores como los sustra-tos proteicos o el tabaquismo, que influirán en eléxito de nuestro tratamiento. Hay que hacer espe-cial hincapié en la higiene lingual, recomendando eluso de raspador, y añadir además algún tipo de an-timicrobiano que nos ayude con el control químico.Este control de placa mecánico y químico consisteen la base del tratamiento en todos los tipos dehalitosis (3,4).

Si nos encontramos con algún paciente, que ade-más de la cubierta lingual, tiene patología oral quepuede ser el origen de la halitosis no será suficientepautar instrucciones de higiene oral mecánica y quí-

Fig. 2. Esquema del tratamiento en la halitosis.

Presenciaobjetivablede halitosis

NoSí: Halitosisgenuina

Halitosispatológica Pseudohalitosis HalitofobiaHalitosis

fisiológica

Cubiertalingual sinpatol. oral

Oral SistémicaTransitoria



mica. En este caso será necesario aplicar el trata-miento adecuado a la patología. Dentro de las dife-rentes enfermedades, como ya se ha apuntado ante-riormente, la patología dentoperiodontal es una delas principales causas de mal aliento, por lo que esimprescindible controlarla para poder obtener resul-tados favorables para el mal olor.

Los pocos pacientes que presentes una patologíasistémica que pueda relacionarse con la halitosis, lamayoría de casos vendrán ya diagnosticados por elmédico, y en algunos casos, será el mismo médicoel que nos lo remita para intentar resolver o mitigarel problema. Por ello es importante que el pacienteentienda la influencia de su enfermedad en el alien-to, que puede dificultar la eficacia del nuestro. Enestos casos hay que intentar modificar todos aque-llos factores que puedan influir negativamente, comoel tabaco o el alcohol, usar el control mecánico yquímico de la placa explicado anteriormente y resta-blecer la salud oral del paciente.

Finalmente, hemos de hablar de la pseudohalitosisy la halitofobia, dos entidades con mucho peso psi-cológico. La pseudohalitosis suele relacionarse conel síndrome de boca ardiente, con disgeusias, xe-rostomía y otras entidades parecidas que confun-den al paciente. En este caso, además del controlmecánico, químico y restablecer la salud oral delpaciente, es importante empatizar con él y hacerleentender que en todas las pruebas ha dado negati-vo en el diagnóstico de la halitosis. A diferencia delos pacientes con halitofobia, a los que deberemosremitir al psicólogo o psiquiatra, los pacientes conpseudohalitosis responden bien al tratamiento, yentienden que realmente no sufren un mal alientoobjetivable.

CONCLUSIONES

Por tanto, podemos concluir que es básico el correc-to diagnóstico de todas la posibles etiologías pararealizar un tratamiento exitoso. A pesar que el con-trol mecánico es necesario, no es suficiente y debe-mos complementarlo con otros agentes químicosque ayuden al control de placa. Considerando siem-pre los posibles efectos adversos, debido a largaduración de los tratamientos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bollen CM, Beikler T. Halitosis: the multidisciplinaryapproach. Int J Oral Sci 2012;4:55-63.

2. Tangerman A , Winkel EG. Intra- and extra-oralhalitosis: finding of a new form of extra-oralblood-borne halitosis caused by dimethylsulphide. J Clin Periodontol 2007;34:748-55.

3. Zalewska A, Zatonski M, Jablonka-Strom A,Paradowska A, Kawala B, Litwin A. Halitosis: acommon medical and social problem. A reviewon pathology, diagnosis and treatment. ActaGastroenterol Belg 2012;75:300-9.

4. Ayilikci Bu, Colak H. Halitosis: from diagnosis tomanagement. J Nat Sci Biol Med 2013;4:14-23.

5. Zalewska A, Zatoñski M, Jab³onka-Strom A,Paradowska A, Kawala B, Litwin A. Halitosis: acommon medical and social problem. A reviewon pathology, diagnosis and treatment. ActaGastroenterol Belg 2012;75:300-9.

6. Winkel EG, Roldan S, Van Winkelhoff AJ, Herre-ra D, Sanz M. Clinical effects of a new mouthrinsecontaining chlorhexidine, cetylpyridinium chlorideand zinc-lactate on oral halitosis. A dual-center,double-blind placebo-controlled study. J ClinPeriodontol 2003;30:300-6.

7. Lundgren T, Mobilia A, Hallström H, Egelberg J.Evaluation of tongue coating indices. Oral Dis2007;13:177-80

8. Van Tornout M, Dadamio J, Coucke W, QuirynenM. Tongue coating: related factors. J ClinPeriodontol 2013;40:180-5.

9. Zaitsu T, Ueno M, Shinada K, Wright FA,Kawaguchi Y. Social anxiety disorder in genuinehalitosis patients. Health Qual Life Outcomes.2011;3(9):94-8.

10. Tornout M, Dadamio J, Coucke W. Tonguecoating: related factors. J Clin Periodontol 2010;40:180-5.



11. Bascones-Martinez A. Halitosis: un problemamédico y social. Med Clin (Barc) 2014. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.medcli.2014.01.002

12. Rosenberg M, Kozlovsky A, Wind Y, Mindel E. Self-assessment of oral malodor 1 year following initialconsultation. Quintessence Int 1999;30:324-7.

13. Brunner F, Kurmann M, Filippi A. The correlationof organoleptic and instrumental halitosismeasurements. Schweiz Monatsschr Zahnmed2010;120:402–8 .

14. Van den Broek A, Feenstra L, de Baat C. A reviewof the current literature on aetiology andmeasurement methods of halitosis. Journal ofdentistry 2007;35:627-35.

15. De Luca-Monasterios F, Chimenos Küstner E,López-López J. Halitosis. Análisis del aliento an-tes y después de masticar chicle. Med Clin (Barc)2014 Feb 19. pii: S0025-7753(14)00021-9. doi:10.1016/j.medcli.2013.11.038 [Epub ahead ofprint].

16. Fedorowicz Z, Aljufairi H, Nasser M, OuthouseTL, Pedrazzi V. Mouthrinses for the treatment ofhalitosis. Cochrane Database Syst Rev 2008;8:

CD006701. doi: 10.1002/14651858.CD006701.pub2.

17. Roldán S, Winkel EG, Herrera D, Sanz M, VanWinkelhoff AJ .The effects of a new mouthrinsecontaining chlorhexidine, cetylpyridinium chlorideand zinc lactate on the microflora of oral halitosispatients. A dual-centre, double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2003;30: 427-34.

18. Cortellini P, Labriola A, Zambelli R, Pini Prato G,Nieri M, Tonetti MS. Chlorhexidine with an antidiscoloration system after periodontal flapsurgery: a cross-over, randomized, triple-blindclinical trial. J Clin Periodontol2008;35:614-20.

CORRESPONDENCIA

Dr. Enric Jané SalasCampus Universitario de BellvitgeDepartamento de OdontoestomatologíaFacultad de Odontología. Pabellón de GobiernoFeixa Llarga, s/n08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Correo electrónico: [email protected]

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