maist09 1 / 2

Saapumispäivä DiaarinumeroMaistraatti täyttää ->

HAKEMUS EDUNVALVOJAN SIJAISEN MÄÄRÄÄMISEKSI

HAKIJA/ HAKIJAT Edunvalvoja/ Edunvalvojat

HenkilötiedotNimi (sukunimi ja etunimi) Henkilötunnus

Yhteystiedot (osoite)

puhelinnumeroSähköpostiosoite

HenkilötunnusNimi (sukunimi ja etunimi)

Yhteystiedot (osoite)

Sähköpostiosoite puhelinnumero

PÄÄMIES/ PÄÄMIEHET

HenkilötiedotHenkilötunnusNimi (sukunimi ja etunimi)

Yhteystiedot (osoite)

puhelinnumeroSähköpostiosoite

HenkilötunnusNimi (sukunimi ja etunimi)

Yhteystiedot (osoite)

puhelinnumeroSähköpostiosoite

HenkilötunnusNimi (sukunimi ja etunimi)

Yhteystiedot (osoite)

puhelinnumeroSähköpostiosoite

HenkilötunnusNimi (sukunimi ja etunimi)

Yhteystiedot (osoite)

puhelinnumeroSähköpostiosoite

EDUNVALVOJAN SIJAISEKSI ESITETTY

HenkilötiedotHenkilötunnusNimi (sukunimi ja etunimi)

Yhteystiedot (osoite)

puhelinnumeroSähköpostiosoite

Sukulaisuus- tai muu suhde edunvalvojaan

maist09 2 / 2

PÄÄMIEHEN LAUSUMA yli 15-vuotiaan lausuma, jos päämies ymmärtää sijaisen määräämisen merkityksen

HenkilötunnusNimi (sukunimi ja etunimi)

Annan suostumukseni sijaisen määräämiseen

En anna suostumusta sijaisen määräämiseen koska,

Allekirjoitus ja nimenselvennys

PÄÄMIEHEN MIELIPITEEN SELVITTÄMINEN

Päämiestä voidaan kuulla ja hänen lausumansa on erillisellä lomakkeella

Päämiehen mielipidettä ei ole voitu selvittää, koska

Allekirjoitukset ja nimenselvennykset

LIITTEET Edunvalvojan sijaiseksi esitetyn suostumus

PERUSTELUT

Kerro maistraatille, minkä vuoksi olet tehtävään esteellinen. Esimerkiksi "olen perinnönjaossa saman kuolinpesän osakas"

Olen itse tai holhoustoimilain 32 § 2-4 momenteissa mainittu sukulaiseni on oikeustoimessa päämiehen vastapuolena alla mainitulla tavalla:

Edunvalvojan ja päämiehen edut saattavat joutua asiassa ristiriitaan, koska

Edunvalvojan sairaus

Muu syy

PÄIVÄYS JA ALLEKIRJOITUS/ ALLEKIRJOI-TUKSET

Allekirjoitus ja nimenselvennysPäiväys (paikka ja aika)

SIJAISEN TEHTÄVÄ Yksilöi tehtävä Esimerkiksi Mallimaa -nimisen kiinteistön (111-202-22-14) kauppa tai ositus ja perinnönjako 1.1.2010 kuolleen Matti Meikäläisen (s. 5.5.1955) jälkeen sekä niihin liittyvät tehtävät

Edunvalvojan sijaisen tehtävänä on edustaa päämiestä/päämiehiä sekä valvoa hänen/heidän etuaan ja oikeuttaan:

Rajoitetussa tehtävässä:

Kaikissa edunvalvojan tehtävissä