hafizah wijaya (efusi pleura ec peritonitis tbc)

5/20/2018 Hafizah Wijaya (Efusi Pleura Ec Peritonitis Tbc)

1/58

EFUSIPLEURAECPERITONITISTBC

Nama : Hafizah Wijaya.

Nim :030.09.105.Dokter Pembimbing: dr. Sukaenah Shebubakar Sp.P


2/58

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Lomrah

Jenis kelamin : PerempuanUsia : 48 tahun

Bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Dewi sartika no 200 cawang,kramat jati, Jakarta timur.

No. RM : 935918

Tanggal masuk RS : 20-6-2014


3/58

ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis, tanggal 20 Juni

2013, pada pukul 11:30 WIB.

Keluhan Utama :sesak nafas yang memberat

sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.Keluhan Tambahan :

Perut membesar.

Kaki kanan dan kiri bengkak.Mual dan muntah.


4/58

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan

sesak nafas yang memberat sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit. Sesak nafas dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.

Pasien mengatakan 2 minggu yang lalu (6 juni 2014) pasien

post operasi ileus di RS Cianjur. Pasien mengatakan bahwa

sejak 2 bulan yang lalu pasien sulit buang air besar, kentut,dan mual, kemudian pasien ke dokter di RS Cianjur dan

didiagnosis ileus dan dilakukan operasi RS Cianjur dan

diberikan obat ranitidine 1x150 mg, ketoprofren 1x100mg,

levofloxacin 1x500mg. Setelah operasi pasien mengatakan

perutnya kembung, nyeri perut, perutnya bertambah besar

dan keras, mual dan nafsu makan menurun, muntah 1 x

isinya cair.


5/58

Perut tambah membesar, sesak nafas, nyeri dada, batuk

kering, dan kedua tungkai kaki edema sejak 3 hari setelah

operasi. Nyeri dada dirasakan pada dada kanan dan kiri

tetapi lebih nyeri pada dada kanan, nyeri dirasakan terus

menerus. Sejak 4 hari yang lalu sesak nafas semakin

bertambah, sehingga pasien tidak bisa tidur. Sesak dirasakan

terus menerus dan terasa lebih enak jika duduk danmembungkukan badan sehingga tanggal 20 juni 2014 pasien

di bawa ke RSUD Budhi asih. Riwayat batuk lama sejak 5

bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk hilang timbul dan

tidak berdahak dan hanya minum obat warung.


6/58

Demam juga dikeluhkan pasien sejak 2 hari yang lalu.

Pasien tidak mengukur dengan thermometer, tetapi

pasien mengatakan demam tidak terlalu tinggi dan naik

turun, pasien tidak minum obat penurun panas. Keringat

malam, penurunan berat badan secara drastis disangkal.Sulit buang air besar dan kentut dan buang air kecil

lancar.


7/58

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, paru, dan ginjal disangkal.

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat asma disangkal.

Riawayat alergi obat dan makanan disangkal. Riwayat maag (+).

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat operasi ileus 2 minggu yang lalu di RS Cianjur.

Riwayat batuk-batuk lama dan hanya minum obatwarung.


8/58

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhanserupa.

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat asma disangkal. Riawayat alergi obat dan makanan disangkal.


9/58

Riwayat kebiasaan :

Riwayat merokok aktif sebanyak 3 batang sehari sejak 20

tahun yang lalu, tetapi semenjak sakit sudah berhenti

merokok.

Riwayat minum kopi 2 gelas/hari sejak 20 tahunyang

lalu.

Pasien jarang berolah raga dan jarang mengontrol

makananya.

Pasien tidak memiliki kebiasaan minum alkohol dan

narkoba.


10/58

Riwayat sosio-ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggalbersama suaminya, suaminya adalah seorang petani.

Riwayat pengobatan :

Pasien sering minum obat-obatan warung, sepertipromag.


11/58

PEMERIKSAAN FISIK

Status umum

Keadaan umum: Tampak

sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Keadaan gizi : Baik

BB : 60 kg.

TB : 155cm. BMI :24,97normal.

Tanda vital:

- TD : 120/ 80 mmHg.

- Nadi: 84 x/ menit,regular, isi cukup.

- RR: 32 x/ menit.

- Suhu: 36,6 OC.


12/58

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi

merata, dan tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.

refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tak langsung +/+, pupil isokor, gerakan bola

mata baik

Hidung : Deformitas -/-, deviasi septum -/-, sekret -/-,

darah -/-, gerakan cuping hidung +, krepitasi -,

nyeri tekan sinus -/-.


13/58

Telinga : Normotia +/+, deformitas -/-, sekret -/-.

Tenggorokkan : uvula ditengah, faring hipermenis +,

tonsil T1-T1 tenang

Mulut/gigi : Oral hygiene kurang, bibir sianosis -, kering -. Leher : pembesaran KGB -, JVP 5+1 cmH20,

trakea di tengah, deviasi trakea -, kaku kuduk (-)


14/58

Thorax : warna kulit sawo matang, tidak ikterik,

tidak pucat, tidak sianosis, efloresensi

bermakna (-), dan jejas (-).

Pulmo

Inspeksi :

Thorax terlihat asimetris kanan lebih terlihat menonjol.

Sela iga kanan dan kiri terlihat melebar, tetapi lebih terlihatmelebar disebelah kanan.

Pada pemeriksaan nafas terlihat tertinggal di kanan.

Palpasi :

Gerakan nafas asimetris dengan bagian kanan tertinggal.

Vokal fremitus kanan dan kiri melemah, tetapi kanan lebih

melemah.

Nyeri tekan (-)


15/58

Perkusi :

- Pada ke dua lapang paru didapatkan sonor, dan redup

mulai dari ics ics 3 pada hemithorax kanan dan mulai dari

ics 4 pada hemithorax kiri.- Batas paru dan hepar sulit dinilai.

- Batas paru dan lambung sulit dinilai.

Auskultasi :suara nafas vesikuler kanan dan kiri melemah, tetapi lebih

melemah yang kanan. Ronkhi basah +/+, wheezing -/-.


16/58

Cor

Inspeksi : pulsasi ictus tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : batas jantung sulit dinilai.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).


17/58

Abdomen

Inspeksi : perut besar, ada luka post operasi di tutup

perban, dilatasi vena (-), venektasi (+),jejas (-), hematom(-),ptekie (-).

Auskultasi : Bising usus ada tetapi berkurang 1x/menit.

Palpasi : Dinding perut : keras, nyeri tekan

(+), defans muscular (+), undulasi (+).

Hati : tidak dapat dinilai

Limpa : tidak dapat dinilai

Ginjal : tidak dapat dinilai

Perkusi : redup, shifiting dullness (-).


18/58

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat kanan dan kiri, pitting edema -/-,

deformitas -/-, ulkus -/-.

Bawah : Akral hangat kanan dan kiri, pitting edema +/+,

deformitas -/- ulkus -/-.


19/58

PEMERIKSAAN PENUNJANG.

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Leukosit 5,9 ribu/ul 3.6-11

Eritrosit 4.3 Juta/ul 3.8-5.2

Hemoglobin 11.4 g/dl 11.7-15.5

Hematokrit 34 % 35-47Trombosit 297 Ribu/ul 150-440

MCV 81 Fl 80-100

MCH 26.8 Pg 26-34

MCHC 33,1 g/dl 32-36

RDW 14.9 %


20/58

Kimia klinik hati

Bilirubin total 0.45 U/L


21/58

METABOLISME

KARBOHIDRAT

Glukosa darah cito 97 mg/dl


22/58

ELEKTROLIT

Elektrolit serum

Natrium (Na) 136 mmol/L 135-155

Kalium (K) 3,9 Mmol/L 3.6-5.5

Klorida (Cl) 104 Mmol/L 98-109

Kalsium (Ca) 7.0 mg/dl 8.4-10.2


23/58

ANALISA GAS DARAH

Ph 7.42 7.35-7.45

pC0 36 mmHg 35-45

pO2 92 mmHg 80-100

Bikarbonat (HCO3) 24 mmol/L 21-28Total CO2 25 mmol/L 23-27

Saturasi O2 98 % 95-100

Kelebihan basa (BE) 0.1 mEq/L -2.5

2.5


24/58

21 juni 2014

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Faal hemostasis

Waktu

perdarahan

2.30 Menit 1-6

Waktu

pembekuan

11.00 Menit 5-15

Protrombin Time

(PT)Kontrol 14.20 Detik

Pasien 17.8 12-17


25/58

Masa

Tromboplastin

(APPT)

Kontrol 33.1 Detik

Pasien 47,3 Detik 20-40

INR

Fibrinogen 522 Mg/dl 200-400

D-dimer 2.0 Mg/l


26/58

Interpretasi:

SGOT meningkat: pasiens sesak O2 menurun sehingga

kontraksi otot jantung meningkat untuk kompensasi sehinggaSGOT meningkat aliran darah meningkat Hb

meningkatO2 meningkat.

APTT meningkat: pada DIC factor pembekuan darah yaitu

factor ekstrinsik factor pembekuan 7 dan vit kterganggusehingga pada penatalaksaan diberikan vit k.


27/58

Fibrinogen meningkat, d-dimer meningkat: karena

kemungkinan kuman tb masuk ke peritoneum sehingga

terjadi proses peradangan mungkin ada luka

sehingga fibrinogen banyak dipecah menjadi fibrin

sehingga fibrin banyak didalam darah tetapi trombositmenurun sehingga terjadi proses koagulasi tetapi

trombosit menurun sehingga perdarahan terjadi terus

menerus. D-dimer merupakan produk sampingan yang

dihasilin fibrinogen, fibrinogen meningkat

d-dimermeningkat.


28/58

EKG

Interpretasi:

Tachycardia.

R/S inversi di V5 dan V6.

FOTO THORAX


29/58

FOTO THORAX

Gambar 2. Foto thorax PA

Kesan :

Efusi pleura bilateral, TBC aktif pleura.

Jantung dalam batas normal.


30/58

FOTO POLOS ABDOMEN 3 POSISI

Gambar 2. Foto polos

abdomen supine (AP)

Deskripsi:

Jumlah udara usus normaljumlah sedikit.

Distribusi udara terdapat

pada kolon, tidak terdapat

pada usus halus.Udara usus merata.

Gambar 2. Foto polos abdomen supine (AP)


31/58

Gambar 3. Foto polos

abdomen duduk.

Deskripsi:

Peritoneal fat kabur.

Tidak terdapat step

ladder pattern.

Gambar 3. Foto polos abdomen duduk.


32/58

Gambar 4. Foto polos LLD (Left lateral decubitus).

Dari ke 3 foto polos abdomen 3 posisi didapatkan:Kesan: peritonitis.


33/58

RESUME

Dari hasil anamnesis pasien bernama ny. Lomrah didapatkan

pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan sesak

nafas yang memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah

sakit. Sesak nafas dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien

mengatakan 2 minggu yang lalu (6 juni 2014) pasien post

operasi ileus di RS Cianjur. Pasien mengatakan bahwa sejak 2bulan yang lalu pasien sulit buang air besar, kentut, dan

mual, kemudian pasien ke dokter di RS Cianjur dan

didiagnosis ileus dan dilakukan operasi RS Cianjur dan

diberikan obat ranitidine 1x150 mg, ketoprofren 1x100mg,levofloxacin 1x500mg.


34/58

Setelah operasi pasien mengatakan perutnya kembung,

nyeri perut, perutnya bertambah besar dan keras, mual

dan nafsu makan menurun, muntah 1 x isinya cair. Perut

tambah membesar, sesak nafas, nyeri dada, batuk

kering, dan kedua tungkai kaki edema sejak 3 harisetelah operasi. Nyeri dada dirasakan pada dada kanan

dan kiri tetapi lebih nyeri pada dada kanan, nyeri

dirasakan terus menerus. Sejak 4 hari yang lalu sesak

nafas semakin bertambah, sehingga pasien tidak bisatidur. Sesak dirasakan terus menerus dan terasa lebih

enak jika duduk dan membungkukan badan sehingga

tanggal 20 juni 2014 pasien di bawa ke RSUD Budhi asih.


35/58

Riwayat batuk lama sejak 5 bulan sebelum masuk rumah

sakit. Batuk hilang timbul dan tidak berdahak dan hanya

minum obat warung. Demam juga dikeluhkan pasien

sejak 2 hari yang lalu. Pasien tidak mengukur dengan

thermometer, tetapi pasien mengatakan demam tidakterlalu tinggi dan naik turun, pasien tidak minum obat

penurun panas. Keringat malam, penurunan berat

badan secara drastis disangkal. Sulit buang air besar dan

kentut dan buang air kecil lancar.


36/58

Riwayat Penyakit Dahulu didapatkan riwayat maag (+),

riwayat operasi ileus 2 minggu yang lalu di RS Cianjur,

riwayat batu-batuk lama sejak 5 bulan yang lalu dan

hanya minum obat warung. Riwayat kebiasaan pada

pasien, perokok aktif sebanyak 3 batang sehari sejak 20tahun yang lalu, tetapi semenjak sakit sudah berhenti

merokok, senang minum kopi 2 gelas/hari sejak 20

tahunyang lalu. Riwayat pengobatan, pasien sering

minum obat-obatan warung, seperti promag.


37/58

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,

keadaan gizi baik, BB 60 kg, TB 155 cm, BMI 24,97

(normal). Tekanan darah 120/ 80 mmHg, frekuensinadi 84 x/ menit, regular, isi cukup, pernafasan 32 x/

menit, suhu 36,6 OC. Kepala, mata, telinga, leher dalam

batas normal. Hidung terdapat pernafasan cuping

hidung. Thorax didapatkan warna kulit sawo matang,

tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, efloresensi

bermakna (-), dan jejas (-).


38/58

Pulmo

Inspeksi :

Thorax terlihat asimetris kanan lebih terlihat menonjol.

Sela iga kanan dan kiri terlihat melebar, tetapi lebih

terlihat melebar disebelah kanan.

Pada pemeriksaan nafas terlihat tertinggal di kanan.Palpasi :


Vokal fremitus kanan dan kiri melemah, tetapi kanan

lebih melemah. Nyeri tekan (-)


39/58

Perkusi :

Pada ke dua lapang paru didapatkan sonor, dan redup

mulai dari ics ics 3 pada hemithorax kanan dan mulai

dari ics 4 pada hemithorax kiri.

Batas paru dan hepar sulit dinilai.

Batas paru dan lambung sulit dinilai.

Auskultasi :

suara nafas vesikuler kanan dan kiri melemah, tetapilebih melemah yang kanan. Ronkhi +/+, wheezing -/-.

Jantung: dalam batas normal.


40/58

Abdomen


perban, dilatasi vena (-), venektasi (+),jejas (-), hematom(-),ptekie (-).

Auskultasi : Bising usus ada tetapi berkurang 1x/menit.

Palpasi : Dinding perut : keras, nyeri tekan

(+), defans muscular (+), undulasi (+).Hati : tidak dapat dinilai

Limpa : tidak dapat dinilai

Ginjal : tidak dapat dinilai

Perkusi : redup, shifiting dullness (-).


41/58

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat kanan dan kiri, pitting edema -/-,deformitas -/-, ulkus -/-.

Bawah : Akral hangat kanan dan kiri, pitting edema +/+,

deformitas -/- ulkus -/-.


42/58

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT

meningkat, SGPT meningkat, albumin menurun, EKG

terdapat sinus tachycardia, pada foto thorax PA kesan

efusi pleura bilateral, TBC aktif pleura, pada foto polos

abdomen 2 posisi didapatkan kesan peritonitis.


43/58

DAFTAR MASALAH.

1. Efusi pleura.

2. Suspek peritonitis TBC.

3. Hipoalbuminemia.

4. Suspek DIC.


44/58

PEMBAHASAN MASALAH.

1. Efusi pleura.

Hasil namnesis: Sesak nafas sejak 2 minggu, batuk kering(+), nyeri dada (+) sejak 3 hari setelah operasi (11 hari

sebelum masuk rumah sakit), demam sejak 2 hari

sebelum masuk rumah sakit.


45/58

Pemeriksaan fisik:

Thorax:

PulmoInspeksi : Thorax terlihat asimetris kanan lebih

terlihat menonjol.

Sela iga kanan dan kiri terlihat melebar, tetapi lebih

terlihat melebar disebelah kanan. Pada pemeriksaan nafas terlihat tertinggal di kanan.

Palpasi :


Vokal fremitus kanan dan kiri melemah, tetapi kanan

lebih melemah.


46/58

Perkusi :

Pada ke dua lapang paru didapatkan sonor, dan redup

mulai dari ics ics 3 pada hemithorax kanan dan mulai dariics 4 pada hemithorax kiri.

Auskultasi :

suara nafas vesikuler kanan dan kiri melemah, tetapi lebih

melemah yang kanan. Ronkhi +/+, wheezing -/-.Pemeriksaan penunjang:

Foto thorax: Efusi pleura bilateral, TBC aktif pleura.

Pungsi pleura: cairan bening kekuningan/ santoktrom

suspek TBC.


47/58

2. Suspek peritonitis TBC.

Hasil anamnesis: perutnya kembung, nyeri perut,

perutnya bertambah besar dan keras, mual, muntah 1 xisinya cair, riwayat batuk-batuk lama.

Pemeriksaan abdomen:


perban, venektasi (+). Auskultasi : Bising usus ada tetapi berkurang 1x/menit.

Palpasi : Nyeri tekan (+), defans muscular (+),

undulasi (+).

Perkusi : redup, shifting dullness (-).

Pemeriksaan penunjang:

Foto polos abdomen 3 posisi, kesan: peritonitis.


48/58

3. Hipoalbuminemia.

Hasil anamnesis: kedua tungkai kaki edema sejak 11 hari

yang lalu.

Pemeriksaan fisik:

Ekstremitas :

Bawah : Akral hangat kanan dan kiri, pitting edema

+/+, deformitas -/- ulkus -/-.

Pemeriksaan laboratorium:Albumin: 2,2menurun.


49/58

4. Suspek DIC (disseminated intravascular coagulation).

DIC didapatkan berdasarkan hasil laboratorium:

SGOT meningkat: pasiens sesak

O2 menurun

sehinggakontraksi otot jantung meningkat untuk kompensasi

sehingga SGOT meningkat aliran darah meningkat Hb

meningkatO2 meningkat.

APTT meningkat: pada DIC factor pembekuan darah yaitu

factor ekstrinsik factor pembekuan 7 dan vit k

terganggusehingga pada penatalaksaan diberikan vit k.


50/58

Fibrinogen meningkat, d-dimer meningkat: karena

kemungkinan kuman tb masuk ke peritoneum sehingga

terjadi proses peradangan mungkin ada luka

sehingga fibrinogen banyak dipecah menjadi fibrin

sehingga fibrin banyak didalam darah tetapi trombositmenurun sehingga terjadi proses koagulasi tetapi

trombosit menurun sehingga perdarahan terjadi terus

menerus. D-dimer merupakan produk sampingan yang

dihasilin fibrinogen, fibrinogen meningkat

d-dimermeningkat.


51/58


52/58

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

1. IVFD clinimix 24 jam.

2. Asering + kcl 25 meq/ 12 jam.

3. Ondansentron 2x1.

4. Vit k 3x1.

5. Kalnex 3x1.

6. Ca glukonas 1x1.

7. Pantoprazole 2x1.

8. Albumin 100 cc s/d ke 3 baru periksa albumin ulang.9. Meropenem 3x1.

10. Amikasin 2x 1gr.

11. Ciprofloxacin 2x 400 mg.


53/58

Non medikamentosa:

1. Rencana mantoux test.

2. Rencana USG abdomen.


54/58

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam.

Ad sanationam : dubia ad malam.

Ad fungsionam : dubia ad malam.

FOLLOWUP


55/58

S O

20

-6-

20

14

- Sesak (+), nyeri dada (+).

- Perut kembung (+).

- Nyeri perut (+).

- Perut bertambah besar dan

keras.

- Mual (+),nafsu makan

menurun (+), batuk kering (+).

- Kedua tungkai kaki bengkak

(+).

- BAB (-) sejak 3 hari SMRS.

CM, TSS.

TD: 120/ 80 mmHg, FN: 84 x/

menit,RR: 32 x/ menit

Suhu: 36,6 OC.

Toraks:Sn ves, rh basah +/+,

wh -/-.Abdomen:

Buncit, defence muscular

(+), undulasi (+), SD (-), NT

(+), BU (+) menurun

1x/menit.

Ekstremitas : pitting oedema

ekstremitas bawah +/+.

A P


56/58

A P

- Efusi pleura.

- Suspek ileus

obstruktif.

- Hipoalbumine

mia.

- IVFD aminofluid : clinimix= 1:1/12 jam.

- Asering/ 12 jam.

- Ondansentron 2x1.

- Vit k 3x1.

- Kalnex 3x1.

- Ca glukonas 1x1.

- Pantoprazole 2x1.

- Rencana foto thorax.

- Rencana foto abdomen 3 posisi.

- Rencana pungsi pleura.

- AGD.

- Cek albumin.

21 Sesak (+) CM TSS


57/58

21-

6-

20

14

- Sesak (+).

- Nyeri dada (+).

-Perut kembung (+).

- Nyeri perut (+).

- Perut bertambah besar

dan keras.- Mual (+).

- Nafsu makan menurun

(+).

- Kedua tungkai kaki

bengkak (+).

CM, TSS.

TD : 110/70.

FN : 90x/m.

RR: 30 x/m.Suhu : 36,4.

Mata : ca-/-, si-/-.

Toraks:

- BJ I/II reg, m(-), g(-).

- Sn ves, rh basah +/+, wh -/-.

Abdomen:

Buncit, defence muscular (+),

undulasi (+), SD (-), NT (+), BU (+)

menurun 1x/menit.

Ekstremitas : Pitting oedema

ekstremitas bawah +/+.


58/58

- Efusi

pleura

ec

suspek

peritonit

is TBC.

- Hipoalbu

minemia

.

- IVFD clinimix 24 jam, asering + kcl 25 meq/ 12 jam.

- Ondansentron 2x1.

- Vit k 3x1.- Kalnex 3x1.

- Ca glukonas 1x1.

- Pantoprazole 2x1.

- Albumin 100 cc s/d ke 3 baru periksa albumin ulang.

- Mantoux test.

- USG abdomen.

- Meropenem 3x1.

- Amikasin 2x 1gr.

- Ciprofloxacin 2x 400 mg.

hafizah wijaya (efusi pleura ec peritonitis tbc)

Documents