HACIA LA TRANSFORMACIÓN DEL ROL DEL AUDITOR DE SERVICIOS DE

SALUD

Enfoque de dirección, manejo,seguimiento y control de los modelos de riesgo compartido (PGP)

Romelia Idárraga VanegasMedica especialista en Gerencia en Salud, y en auditoria en calidad de

salud; culminando maestria en epidemiologia clinica

PAGO GLOBAL PROSPECTIVO

Suma que se establece por anticipado paracubrir el gasto corriente de la IPS durante unperiodo determinado, para proveer un conjuntode servicios acordados entre IPS y EPS.

Modelos en Contratación de Servicios de Salud, Acemi 2.014; Langenbrunner et, 2.009; Gutierrez et ál, 1.995

INSUMOS PARA CREACIÓN DEL PGP

Anexo de Negociación

NOTA TÉCNICA

Tabla de Costos de Servicios

FACTORES CLAVES PGP

ÉXITO PGP

Seguimiento Modelo

Autorizador

Anexo de Negociación y tabla de costos

Concentración

URGENCIAS HOSPITALIZACION CIRUGÍA

UNIDAD DE

CUIDADOS

INTERMEDIOS

UNIDAD DE

CUIDADOS

INTENSIVOS

ALTO COSTO

(NEUROCIRUGÍA)

VARIABLES PARA LA CONSTRUCCIÓN DE NOTA

TÉCNICA

• La Selección de la autorización ésta definido de acuerdo a las agrupacionesen la construcción de la Nota Técnica

• Se solicita al egreso del paciente• Su correcta aplicación evita sobre registro en la ejecución del PGP

OBJETIVO DEL SEGUIMIENTO A LOS MODELOS PGP

Se realiza con el fin de tener control de loejecutado vs lo negociado en cada de una de lasIPS, para determinar el cumplimiento y de estamanera contribuir a la toma de decisiones quegaranticen la suficiencia de los recursos.

INSUMOS PARA SEGUIMIENTO POR

AUDITORIA

Anexo de Negociación

Contenido definido entre las partes

Tabla de Costos

Servicios incluidos, CUPS

Costo promedio por cada servicio

Bases

BASE DE EJECUCIÓN:

•- Autorizaciones por PGP

- Base soporte de pago

BASE DE SERVICIOS PRESTADOS EN OTRAS

IPS:

- Concentración

SEGUIMIENTO AUDITORÍA PGP

PGP :

Hospitalarios

Cirugía general y Ortopedia

Neurocirugía y Neurología

Oncológicos

Ginecología

COMPARACIÓN ROL AUDITOR

AUDITORÍA CONCURRENTE EN EVENTO

• Revisión 100% facturas

• Enfoque en la prestación de servicios

• Desconfianza?

• Riesgo no compartido

• Tendencia a la sobre utilización en las atenciones

• Ineficiencia

AUDITORÍA CONCURRENTE EN PGP

• No hay facturas que revisar

• Enfoque en calidad de la prestación de servicios

• Relación de confianza

• Se comparte el riesgo

• Prima la PERTINENCIA en las atenciones

• Favorece la optimización de los recursos

ACTIVIDADES AUDITORÍA EN PGP

ACTIVIDADES GESTORES

HOSPITALARIOS

1. Acompañar IPS, Vigilar calidad

registros, dificultades

2. Validación base ejecución,

conciliación

3. Análisis comportamiento

PGP

4. Concurrencia

5. Análisis Indicadores de

Calidad

6. Calidad, eficiencia y control del

costo

7. Vigilar concentración eventos en el

PGP

1. ACOMPAÑAMIENTOIPS

• Modelo autorizador

• Riesgo compartido

• Estrategias de mercadeo

• Mejoramiento continuo en estandares de calidad

• Análisis de Indicadores

• Formulación de planes de mejora

• Atención integral

• Identificación de servicios no incluidos en la Nota Técnica

2. VALIDACIÓN DE BASEDE EJECUCIÓN

Es el proceso de generación, medición, análisis yrevisión de los servicios autorizados en elsistema, por las IPS contratadas para tal fin, enun tiempo de prestación y con esto determinarel total de las actividades realizadas, para luegoser comparadas con la negociación y asíestablecer el cumplimiento de la misma

2.VALIDACIÓN BASE DE EJECUCIÓN Y

CONCILIACIÓNBASE DE EJECUCIÓN

Auditoria: marcación auditable

Grupo auditor valida base y

concilia semanal

Auditoria: seguimiento y

consolida información

Base Final Conciliada

3. ANALISIS COMPORTAMIENTO PGP

• Identificar desviaciones en los servicios

• Comportamiento de las ejecuciones

• Porcentaje de ejecución

3. ANÁLISIS COMPORTAMIENTO DEL

PGP

INFRA-EJECUCIÓN

• No concentración

• IPS no genera autorizaciones por PGP, o las genera por evento

• No acceso a página web

• Otros puntos autorizadores están generando autorizaciones a otras IPS

SOBRE-EJECUCIÓN

• IPS genera múltiples autorizaciones a un mismo paciente

• Recurso humano contratado por evento

• IPS piensa en el evento

• IPS no se acoge el modelo autorizador

4. CONCURRENCIA

• Visita diaria a los pacientes

• Estrategias de estancias hospitalarias

• Gestión de trámites administrativos

• Herramientas de registro:

- Notas de ingreso, evolución y egreso

- Peso y edad gestacional del RN

- Diagnostico principal y secundarios

- Evento principal

- Marcaciones de Indicios de Atención Insegura

5. ANALISIS DE INIDICADORES

• Tabla de indicadores

• Análisis en comité mensual de auditoría con director médico y gerente de la sucursal

• Análisis entre IPS y EPS

• Formulación de planes de mejora y seguimiento

6. REVISIÓN DE CUENTAS

• No hay facturas en el PGP

• Solo se revisan cuentas de servicios excluidos en el PGP

7. VIGILAR CONCENTRACIÓN

EPS

• Línea de Autorizaciones

• Referencia y Contra-Referencia

• Puntos de Atención a Usuarios

• Médicos y especialistas propios

• Centros de Atención de urgencias

IPS

• Brindar atención con calidad y oportunidad

• Mercadeo

AUDITORES

• Auditor PGP

• Auditor de IPS externas

AUDITORÍA ES…

Concurrencia y Gestión

Seguimiento

Vigilancia y Control

Humanización

Calidad Direccionamiento Estrategico