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2016福利要點

MEDICARE ADVANTAGE 計劃

CaliforniaAlameda 縣

H5087

2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日

Easy Choice Best Plan (HMO)

計劃 011

H5087_CA030091_WCM_SOB_CHI CMS Accepted CA6011SOB67479C_0515WellCare 2015 CA_05_15

本手冊為您提供我們承保的內容以及您所需支付費用之摘要。但它並未列出我們承保的每項服務，亦未列出每種限制或排除項目。如需獲得我們承保服務的完整清單，請致電我們並且索取「承保證明」。

您取得 Medicare 福利的方式有許多種

1 選項之一是透過 Original Medicare（按服務收費的 Medicare）享有 Medicare 福利。Original Medicare 是由聯邦政府直接管理經營。

1 另一個選項是透過加入 Medicare 保健計劃（如 Easy Choice Best Plan (HMO)）享有 Medicare 福利。

比較多個 Medicare 選項的建議

本福利要點手冊為您提供有關Easy Choice Best Plan (HMO)的承保內容及您所需支付費用之摘要。

1 如果您想對我們的計劃與其他 Medicare 保健計劃進行比較，請索取其他計劃的福利要點手冊。或者，請使用 Medicare 計劃尋找器 (Medicare Plan Finder)，網址：http://www.medicare.gov。

1 如果您想瞭解更多 Original Medicare 承保範圍以及費用的相關資訊，請查閱您最新的「Medicare 與您」手冊。線上查閱本手冊，網址：http://www.medicare.gov或撥打電話1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取一份。本電話每週 7 天，每天 24 小時提供服務。TTY 用戶請致電1-877-486-2048。

本手冊中各部分的內容

1 Easy Choice Best Plan (HMO) 須知1 月保費、自付額以及對您須支付承保服務費用的限制1 承保的醫療及醫院福利1 處方藥福利

本文件有提供其他格式，如盲人點字和大字體。

本文件有提供非英語版本。如需更多資訊，請撥1-877-374-4056聯繫我們，TTY 用戶請撥1-877-247-6272。

Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para informaciónadicional, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.This document may beavailable in a non-English language. For additional information, call us at 1-877-374-4056,TTY 1-877-247-6272.

本文件可提供非英語版本。如需更多資訊，請致電1-877-374-4056。TTY使用者可致電1-877-247-6272。

福利要點2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日

福利要點 | 1

본문서는영어이외의언어로도제공됩니다.보다자세한정보는 1-877-374-4056번,TTY는 1-877-247-6272번으로문의해주십시오.

Tai liêu nay co thê co săn băng ngôn ngư không phai tiêng Anh.Đê biêt thêm thông tin,hay goi cho chung tôi theo sô 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Easy Choice Best Plan (HMO) 須知

服務時間

1 您可從 10 月 1 日至次年 2 月 14 日致電我們，當地服務時間為：每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。

1 您可從 2 月 15 日至 9 月 30 日致電我們，當地服務時間為：週一至週五，上午8 點至晚上 8 點。

Easy Choice Best Plan (HMO) 電話號碼和網址

1 如果您是本計劃會員，請撥打免費電話1-866-999-3945，TTY 用戶請致電1-800-735-2929。

1 如果您不是本計劃會員，請撥打免費電話1-866-999-3945，TTY 用戶請致電1-800-735-2929。

1 我們的網址：www.easychoicehealthplan.com

誰可以加入本計劃？

若要加入 Easy Choice Best Plan (HMO)，您必須享有 Medicare A 部分福利、投保Medicare B 部分並且住在我們的服務區域。

我們在 California 的服務區域包括下列縣：Alameda。

我可以接受哪些醫生、醫院及藥房提供的服務？

Easy Choice Best Plan (HMO)擁有一個由醫生、醫院、藥房及其他醫療服務提供者組成的醫療網。如果您接受我們醫療網外醫療服務提供者提供的服務，本計劃不會支付此服務費用。

通常，您必須到網絡內藥房領取 D 部分的承保藥物。

其中某些網絡內藥房可提供首選的費用分攤。如果您在這些藥房取藥，您支付的費用可能較少。

您可以在網站(www.easychoicehealthplan.com) 上查閱我們計劃的醫療服務提供者及藥房名錄。

或者，請致電給我們，我們將郵寄一份醫療服務提供者及藥房名錄給您。

福利要點 | 2

福利要點

我們承保哪些福利？

如同所有 Medicare 保健計劃，我們除承保 Original Medicare 承保的所有服務外，還提供更多內容。

1 我們的計劃會員可享有 Original Medicare 承保的全部福利。對於其中某些福利，我們計劃規定支付的費用可能會高於 Original Medicare 規定支付的費用。對於其他福利，您所支付的費用可能較少。

1 此外，我們的計劃會員享有的福利要多於Original Medicare 承保的福利。本手冊列出其中一些額外福利。

我們承保 D 部分藥物。另外，我們還承保 B 部分藥物。例如，由您的醫療服務提供者施打的化療藥物及某些藥物。

1 您可以在我們的網站上查閱完整的計劃處方藥目錄（D 部分處方藥清單）以及任何限制規定，網址：www.easychoicehealthplan.com。

1 或者，請致電給我們，我們將郵寄一份處方藥目錄給您。

我如何判斷藥物費用？

我們的計劃將每種藥物分類為五個「層級」之一。您需要使用您的處方藥目錄來尋找您藥物所屬的層級，以判斷您需為該藥物支付的費用。您所支付的金額係依照您所獲得藥物的層級以及您已經達到的福利階段來決定。我們將在本文件後段討論所出現的福利階段：最初承保、承保缺口及重大傷病承保。

福利要點 | 3

福利要點


月保費、自付額以及對您須支付承保服務費用的限制

每月$0。另外，您還必須持續支付您的 Medicare B 部分保費。

月保費是多少？

本計劃沒有自付額。自付額是多少？

是。如同所有 Medicare 保健計劃，我們的計劃透過對您的醫療及醫院照護自付費用規定年度限額來為您提供保障。

我所支付的承保服務費用是否有規定任何限額？

本計劃規定的年度限額：

1 為您從網絡內醫療服務提供者處接受的服務支付$6,700。

如果您達到了自付費用限額，您可繼續接受承保的醫院服務和醫療服務，而我們將支付當年剩餘時間所產生的全部費用。

請注意，您仍需要為您的 D 部分處方藥支付月保費和費用分攤。

我們的計劃每年都對特定的醫療網內福利規定承保限額。如需瞭解適用的服務，請聯繫我們。

本計劃支付的費用是否有規定限額？

Easy Choice Health Plan (HMO) 是一間 WellCare 公司，並與 Medicare 簽約的一個 Medicare Advantage 組織。投保 Easy Choice (HMO) 取決於續約情況。

承保的醫療及醫院福利

備註：

1 包含 A1 的服務可能需要事先授權。1 包含 A2 的服務可能需要您醫生的轉介。

門診照護及服務

每年最多 6 次就診：$10 共付款針灸1,2

$200 共付款救護車1

福利要點2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日

福利要點 | 4



矯正脊柱半脫位的推拿治療（一處或多處脊柱骨移位）：$12 共付款

脊椎保健照護1,2

有限的牙科服務（這不包括與照護牙齒、治療牙齒、補牙、拔牙或更換牙齒相關的服務）：$12 共付款

牙科服務1,2

預防性牙科服務：

1 洗牙（每六個月最多 1 次）：您無需支付任何費用$10-55共付款，依服務而定

1 牙科 x 光檢查（最多 1 次）：您無需支付任何費用$0-30共付款，依服務而定

1 牙氟化處理（每六個月最多 1 次）：$9-20共付款，依服務而定

1 口腔檢查（每六個月最多 1 次）：$0-40共付款，依服務而定

我們計劃每年為大多數牙科服務最高支付$1,000。

額外綜合性牙科服務包括：診斷、修復、牙髓手術、牙周病手術、拔牙、假牙修復及其他口腔手術。費用分攤可能因服務不同而異。可能適用若干限制。

糖尿病監測用品：您無需支付任何費用糖尿病用品和服務1,2

糖尿病自我管理訓練：您無需支付任何費用

治療鞋或鞋墊：費用的20%

糖尿病用品與服務限於特定的製造商。

診斷性放射服務（如：MRI、CT 掃描）：$75 共付款診斷檢測、化驗和放射檢查服務以及 X 光檢查（如果您在門診手術機構接受這些服務，所付費用可能會有所不同）1,2

診斷測試和程序：您無需支付任何費用

化驗檢查服務：您無需支付任何費用

門診 x 光檢查：您無需支付任何費用

治療性放射服務（如癌症的放射治療）：費用的20%

主治醫生看診：您無需支付任何費用醫生診所就診1,2

專科醫生看診：$12 共付款

費用的20%耐用醫療設備（包括輪椅、氧氣設備等）1

福利要點 | 5


耐用醫療設備（包括輪椅、氧氣設備等）1


如果您前往首選供應商處接受服務，您所需支付的費用可能較少。如需首選供應商清單，請與我們聯絡。

$75 共付款急診照護

如果您在 24 小時內住院，您無需支付您在急診照護中所分攤的該部分費用。如需瞭解其他費用，請參閱本手冊中的「住院照護」部分。

足部檢查和治療，前提條件是您患有糖尿病引發的相關的神經損傷和/或符合特定條件：$12 共付款

足部照護（足部治療服務）1,2

例行足部照護（每六個月最多 1 次就診）：$12 共付款

診斷及治療聽力和平衡問題的檢查：$12 共付款聽力服務1,2

例行聽力檢查（每年最多 1 次）：$0共付款

助聽器選配/評估（每年最多 1 次）：$0共付款

助聽器：$0共付款

我們的計劃每年為助聽器最高支付 $350。

您無需支付任何費用家庭護理1,2

住院就診：精神健康照護1,2

我們的計劃承保一生最多 190 天入住精神病院接受精神健康照護。住院照護限制不適用於普通醫院提供的精神科住院服務。

我們的計劃承保 90 天的住院。

我們的計劃還承保 60 天「終身儲備日」。這是我們承保的「額外」天數。如果您住院的時間超過 90 天，就可以使用這些額外天數。但在您已經用完此 60 天額外天數之後，您的住院承保將限為 90 天內。

1 第 1 天至第 5 天，每天支付$300共付款1 第 6 天至第 90 天，您無需支付任何費用

門診團體治療就診：$40 共付款

門診個人治療就診：$40 共付款

福利保付期不適用。費用分攤適用於每次住院。

福利要點 | 6



心臟復健服務（每天最多 2 次一小時的訓練，最多 36次訓練，最多 36 週）：$12 共付款

門診復健1,2

職能治療就診：$12 共付款

物理治療及語言治療就診：$12 共付款

團體治療就診：$40 共付款門診藥物濫用1,2

個人治療就診：$40 共付款

門診外科中心：$75 共付款門診手術1,2

門診醫院：$25-200共付款，依服務而定

在醫療網內的門診醫院就診時，您需支付手術服務的最高共付款及非手術服務的最低共付款。

請瀏覽我們的網站，查看我們的承保非處方用品清單。非處方用品

我們的計劃為每月購買的承保非處方用品最高支付 $7。

矯形器械：費用的20%矯形器械（矯正器、義肢等）1

相關的醫療用品：您無需支付任何費用

費用的20%洗腎1,2

您無需支付任何費用交通接送1,2

本計劃每年承保最多 12 趟至計劃批准地點的單程交通費用。

$15 共付款急需的服務

如果您在 24 小時內住院，您無需支付急需服務中您所承擔的該部分費用。如需瞭解其他費用，請參閱本手冊中的「住院照護」部分。

診斷和治療眼部疾病和病症的檢查（包括年度青光眼篩檢）：$0-12共付款，依服務而定

視力服務1,2

例行眼部檢查（每年最多 1 次）：$0共付款

隱形眼鏡（每年最多 1 副）：$0共付款

眼鏡（鏡架和鏡片）（每年最多 1 副）：$0共付款

福利要點 | 7


視力服務1,2


鏡架（每年最多 1 副）：$0共付款

鏡片（每年最多 1 副）：$0共付款

白內障手後所需的眼鏡或隱形眼鏡：$0共付款

我們的計劃每年為眼鏡配件最高支付 $100。

您無需為醫療網內 Medicare 承保的視網膜病篩檢和青光眼篩檢支付任何費用，但您需為所有其他醫療網內Medicare 承保的眼部檢查支付最高的共付款。

您無需支付任何費用預防性照護 1.2

本計劃承保許多預防性服務，包括：

1 腹主動脈瘤篩檢1 酒精濫用輔導1 骨質密度測量1 乳腺癌篩檢（乳房 X 光檢查）1 心血管疾病（行為療法）1 心血管篩檢1 子宮頸癌及陰道癌篩檢1 結直腸癌篩檢（結腸鏡檢查、糞便潛血測試、軟式乙狀結腸鏡檢查）

1 憂鬱症篩檢1 糖尿病篩檢1 HIV 篩檢1 醫療營養治療服務1 肥胖症篩檢及輔導1 前列腺癌篩檢 (PSA)1 性傳播疾病篩檢及輔導1 戒煙輔導（針對無煙草引發疾病症狀的人士）1 疫苗，包括流感疫苗、B 型肝炎疫苗及肺炎球菌疫苗1 「歡迎參加 Medicare」預防性訪視（一次性）1 年度「健康」訪視

將承保合約年期間經 Medicare 批准的任何附加的預防性服務

針對 Medicare 承保的預防性服務，無需授權或轉診。對於額外的年度體檢（包括心臟、肺部、腹部以及神經系統的檢查）及 Medicare 承保健康就診所包含的上述服務，需授權或轉診。

福利要點 | 8



您無需為從 Medicare 認證安寧機構獲得的安寧照護支付任何費用。您可能需要支付部分藥費和喘息照護費用。安寧照護在我們計劃的承保範圍之外。請與我們聯絡以瞭解詳情。

安寧照護

住院照護

我們的計劃承保 90 天的住院。住院照護1,2

我們的計劃還承保 60 天「終身儲備日」。這是我們承保的「額外」天數。如果您住院的時間超過 90 天，就可以使用這些額外天數。但在您已用完此 60 天的額外天數之後，您的住院承保將只限於 90 天內。

1 第 1 天至第 5 天，每天支付$225共付款1 第 6 天至第 90 天，您無需支付任何費用


如需瞭解精神健康住院照護的資訊，請查閱本手冊中的「精神健康照護」部分。

精神健康住院照護


我們的計劃承保最多 100 天的 SNF 住院。專業護理機構 (SNF)1,2

1 第 1 天至第 20 天，您無需支付任何費用1 第 21 天至第 100 天，每天支付$100共付款

在每個福利保付期，我們的計劃最多承保 100 天的住院。福利保付期從您住進專業護理機構那一天開始。當您在 SNF 連續 60 天沒有接受任何專業護理，該福利保付期即結束。福利保付期的數量沒有限制。

處方藥福利

對於 B 部分藥物，如化療藥物1：費用的20%我需支付多少費用？

其他 B 部分藥物1：費用的20%

您需支付以下費用，直至您的年度總藥費達到 $3,310為止。年度總藥費是由您和我們的 D 部分計畫雙方支付的全部藥物費用。

最初承保

您可以在網絡內的零售藥房和郵寄購藥藥房領取藥物。

福利要點 | 9


最初承保

處方藥福利

標準零售費用分攤三個月的用藥一個月的用藥層級

$18 共付款$6 共付款層級 1（首選副廠藥）

$45 共付款$15 共付款層級 2（副廠藥）

$141 共付款$47 共付款層級 3（首選原廠藥）

$297 共付款$99 共付款層級 4（非首選原廠藥）

未提供費用的33%層級 5（專用層級）

標準郵寄購藥費用分攤三個月的用藥一個月的用藥層級

$18 共付款$6 共付款層級 1（首選副廠藥）

$45 共付款$15 共付款層級 2（副廠藥）

$141 共付款$47 共付款層級 3（首選原廠藥）

$297 共付款$99 共付款層級 4（非首選原廠藥）


首選郵寄購藥費用分攤三個月的用藥一個月的用藥層級

$0$6 共付款層級 1（首選副廠藥）

$37.50 共付款$15 共付款層級 2（副廠藥）

$117.50 共付款$47 共付款層級 3（首選原廠藥）

$247.50 共付款$99 共付款層級 4（非首選原廠藥）

福利要點 | 10


最初承保

處方藥福利

三個月的用藥一個月的用藥層級


如果您居住在長期照護機構，則支付的金額與在零售藥房支付的金額相同。

您可以在網絡外藥房領取藥物，但支付的金額要高於在網絡內藥房支付的金額。

大多數 Medicare 藥物計劃都有承保缺口（亦稱為「甜甜圈洞」）。這表示，您支付的藥費可能會發生暫時的變更。在年度總藥費（其中包括我們的計劃已支付的藥費和您已支付的藥費）達到$3,310之後，就進入承保缺口階段。

承保缺口

當您進入承保缺口之後，您需支付本計劃承保的原廠藥費用的45%及本計劃承保的副廠藥費用的58%，直至您的總費用達到 $4,850為止，即結束承保缺口階段。並非所有人都會進入承保缺口階段。

根據本計劃，其實您為處方藥目錄內的原廠藥和副廠藥支付的費用較低。您支付的費用因層級不同而異。您需要使用您的處方藥目錄來尋找您藥物所屬的層級。請參閱以下圖表以瞭解您需為該藥物支付的費用。

標準零售費用分攤三個月的用

藥一個月的用

藥承保的藥物層級

$18 共付款$6 共付款全部層級 1（首選副廠藥）

標準郵寄購藥費用分攤三個月的用

藥一個月的用


$18 共付款$6 共付款全部層級 1（首選副廠藥）

福利要點 | 11


承保缺口

處方藥福利

首選郵寄購藥費用分攤三個月的用

藥一個月的用


$0$6 共付款全部層級 1（首選副廠藥）

在您的年度自付藥費（包括透過您的零售藥房以及郵寄購藥方式所購買的藥物）達到$4,850之後，您支付的藥費需高於：

重大傷病承保

1 費用的5%，或1 副廠藥（包括視為副廠藥的原廠藥）的共付款$2.95及所有其他藥物的共付款$7.40。

福利要點 | 12

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