GÂY MÊ B NH ỆGÂY MÊ B NH ỆNHÂN TĂNG HUY T ẾNHÂN TĂNG HUY T ẾÁPÁP

BSCKII NGUYỄN THANH HƯƠNGBSCKII NGUYỄN THANH HƯƠNG

27/227/2

M c tiêu h c t p:ụ ọ ậM c tiêu h c t p:ụ ọ ậ

1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh tăng huyết áp.tăng huyết áp.

2. Phân tích được những yếu tố ảnh hưởng do 2. Phân tích được những yếu tố ảnh hưởng do gây mê và phẫu thuật trên bệnh nhân có bệnh gây mê và phẫu thuật trên bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp. tăng huyết áp.

3. Trình bày được các bước của kỹ thuật vô 3. Trình bày được các bước của kỹ thuật vô cảm đối với bệnh nhân được phẫu thuật có cảm đối với bệnh nhân được phẫu thuật có bệnh cao huyết áp kèm theo.bệnh cao huyết áp kèm theo.

4. Nêu ra được các biến chứng trong và sau vô 4. Nêu ra được các biến chứng trong và sau vô cảm để phẫu thuật bệnh nhân có bệnh cao cảm để phẫu thuật bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo.huyết áp kèm theo.

Đ nh nghĩa, phân lo i ị ạĐ nh nghĩa, phân lo i ị ạTHATHA

HAHA Systolic Systolic mmHgmmHg Diastolic Diastolic mmHgmmHg

Tối ưuTối ưu < 120< 120 vàvà < 75 < 75Bình thườngBình thường < 130 < 130 vàvà < 85 < 85THA nhẹTHA nhẹ 140-159 140-159 hoặc hoặc 90-99 90-99THA vừaTHA vừa 160-179 160-179 hoặchoặc 100-109 100-109THA nặngTHA nặng > 180 > 180 hoặchoặc > 110 > 110THA t/thu THA t/thu > 140 > 140 vàvà < 90 < 90Pulse PressurePulse Pressure > 65mmHg > 65mmHgThay đổi theo tư thế Thay đổi theo tư thế Tăng đáp ứng > 20 mmHg Tăng đáp ứng > 20 mmHg Giảm đáp ứng < 20 mmHgGiảm đáp ứng < 20 mmHg

THA nguyên phát & th ứTHA nguyên phát & th ứphátphát

Nguyên phát (primary, essential, 90%):Nguyên phát (primary, essential, 90%): Phóng thíchPhóng thích NE NE (stress), t(stress), thành hành động mạch dày lên , tính vận mạch thay đổiđộng mạch dày lên , tính vận mạch thay đổi

Thứ phát (secondary, 10%):Thứ phát (secondary, 10%): Nội tiết, thận, Tăng ALNS, hẹp eo ĐMC, thuốc Nội tiết, thận, Tăng ALNS, hẹp eo ĐMC, thuốc tránh thai, thai nghén, tránh thai, thai nghén,

THA urgency & THA emergencyTHA urgency & THA emergency

Urgency = THA nặngUrgency = THA nặng Emergency = urgency + RL chức năng tạngEmergency = urgency + RL chức năng tạng - Tạng: TKTƯ (bệnh não do THA), tim mạch (TMCT cấp, OAP, phồng lóc ĐMC, sau - Tạng: TKTƯ (bệnh não do THA), tim mạch (TMCT cấp, OAP, phồng lóc ĐMC, sau

mổ mạch máu), sản giật, thừa CA (pheochromocytome,thuốc).mổ mạch máu), sản giật, thừa CA (pheochromocytome,thuốc).

- Cần hạ HA trong vòng 1 giờ để giảm biến chứng- Cần hạ HA trong vòng 1 giờ để giảm biến chứng

D ch t h cị ễ ọD ch t h cị ễ ọ

A man as old as his arteriesA man as old as his arteries Sir William OslerSir William Osler

THA: 15% dân số. 30% THA không được chẩn đoán THA: 15% dân số. 30% THA không được chẩn đoán và 20-30% điều trị không đến nơi đến chốn.và 20-30% điều trị không đến nơi đến chốn.

Thường kèm suy vành, bệnh mạch máu não, bệnh Thường kèm suy vành, bệnh mạch máu não, bệnh thận. 30% THA có phì đại thất tráithận. 30% THA có phì đại thất trái

Mỹ : 500.000 ca tai biến về mach máu/năm với Mỹ : 500.000 ca tai biến về mach máu/năm với 250.000 ca tử vong; 1 triệu người bị nhồi máu cơ tim 250.000 ca tử vong; 1 triệu người bị nhồi máu cơ tim với 500.000 người bị chếtvới 500.000 người bị chết

THA chu phẫu: THA chu phẫu: - Mức huyết áp có tương quan với nguy cơ các biến Mức huyết áp có tương quan với nguy cơ các biến

chứng.chứng.- Gặp THA - Gặp THA 15% mổ tổng quát và 50% mổ tim mạch15% mổ tổng quát và 50% mổ tim mạch

Sinh lý b nh và ệSinh lý b nh và ệnguy c c a THAơ ủnguy c c a THAơ ủ

Các y u t chi ph iế ố ốCác y u t chi ph iế ố ố s đi u hoà huy t ápự ề ế s đi u hoà huy t ápự ề ế

1.1. Kiểm soát về thần kinh (thể thụ cảm áp lực = Kiểm soát về thần kinh (thể thụ cảm áp lực = barorécepteurs)barorécepteurs)

2.2. Hệ thống renin - angiotensinHệ thống renin - angiotensin3.3. Yếu tố bài niệu Na+Yếu tố bài niệu Na+ (ANF)(ANF)4.4. Hệ thống kallikrein - kinin, acide Hệ thống kallikrein - kinin, acide

arachidonique, prostacyclin.arachidonique, prostacyclin.5.5. Các yếu tố tế bào nội mạch ( NO, endothelin)Các yếu tố tế bào nội mạch ( NO, endothelin)6.6. Mineralo & glucocorticoidesMineralo & glucocorticoides7.7. Cân bằng muối - nướcCân bằng muối - nước

Sinh lý b nh (1)ệSinh lý b nh (1)ệ

HA = Lưu lượng tim X Sức cản mạch máu ngoại HA = Lưu lượng tim X Sức cản mạch máu ngoại vivi

Cao HA do: Cao HA do: LLT và/hoặc LLT và/hoặc SCMMNV SCMMNV

Angiotensine Angiotensine co mạch và co mạch và Ca++ trong Ca++ trong tế bào nội mạchtế bào nội mạch

hậu gánh thất trái kèm phì đại thất trái hậu gánh thất trái kèm phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm trươngvà rối loạn chức năng tâm trương

Sinh lý b nh (2)ệSinh lý b nh (2)ệ

tính phản ứng với các catecholamin và đặt tính phản ứng với các catecholamin và đặt lại phản xạ áp lực (baroreflex) ở các giá trị cao lại phản xạ áp lực (baroreflex) ở các giá trị cao hơn hơn →→ HA chu phẫu thay đổi mạnh hơn và đột HA chu phẫu thay đổi mạnh hơn và đột ngột hơn ở người THAngột hơn ở người THA

Hoạt tính renin Hoạt tính renin trong THA do mạch thận trong THA do mạch thận Biến loạn mối quan hệ HA / bài tiết Na+ niệuBiến loạn mối quan hệ HA / bài tiết Na+ niệu Các cơ quan đích : tuần hoàn vành, chức năng Các cơ quan đích : tuần hoàn vành, chức năng

bơm của tim, tuần hoàn não, thận bơm của tim, tuần hoàn não, thận (microalbumin niệu)(microalbumin niệu)

THA nh h ng đ n t đi u ả ưở ế ự ềTHA nh h ng đ n t đi u ả ưở ế ự ềhoà hoà l u l ng máu nãoư ượl u l ng máu nãoư ượ

Mất tự điều hoàMất tự điều hoà

Lưu lượng máu nãoLưu lượng máu nãoLưu lượng máu nãoLưu lượng máu não

Nguy cơ bệnh não do THA

Nguy cơ thiếu máu tạng

HA bình thường

THA được kiểm soát kém

HAĐMTB50 100 150 200 250

Ngưỡng trên: chịu được trong t ngắnít cần điều trị

THA mạnNgưỡng dưới: tụt HA → thiếu tưới tạng.nguy hiểm hơn THA Varon J, Marik PE. Chest.

2000;118:214-227.

Huy t đ ng chu ph uế ộ ẫHuy t đ ng chu ph uế ộ ẫKích thích α-adrénergicTh a TTTHừ

THA ± Phì đại thất trái

HA caoPhù ph iổ

Giãn m chạ T t HAụ

Thi u máu c timế ơTBMM não

Thi u TTTHếLo n nh p timạ ị

Gi m LLTả

12

THA và các bi n c chu ph uế ố ẫTHA và các bi n c chu ph uế ố ẫ

HA HA THA (%) T t HA (%)ụ

tâm thu tâm thu min

Khô ng b THA (n=435) 126±1 94±1 8ị 19

THA ã ki m soát (n=79) 136±2 100±2 đ ể 17* 20

THA ch a ki m soát (n=40) 154±2 9 ư ể 25* 33

THA khô ng i u tr (n=77) 161±2 98±2 đ ề ị 20* 27

Goldman & Caldera, Anesthesiology, 1979

Nguy c tim m ch và THAơ ạNguy c tim m ch và THAơ ạ

0

5

10

15

20

25

30

< 110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 1600

1

2

3

4

5

PrévalenceRisque relatifPhân bố

(%)Nguy c ơ

t ng đ i ươ ốRR

HA tâm thu (mmHg)Arch Int Med, 1993

THA = y u t nguy cế ố ơTHA = y u t nguy cế ố ơ19621962 Insurance industry Tử vong = SBP > DBPInsurance industry Tử vong = SBP > DBP19651965 London businessmen London businessmen SBP tiên lượng biến chứng SBP tiên lượng biến chứng

bệnh mạch vànhbệnh mạch vành19691969 Framingham Heart Study Framingham Heart Study DBP là 1 DBP là 100 risk risk19741974 Old Age Assistance Old Age Assistance SBP > DBPSBP > DBP19781978 Royal Canadian Air Force Royal Canadian Air Force SBP > DBPSBP > DBP19821982 Italian Rural populationItalian Rural population SBP > DBPSBP > DBP19831983 Hawaiian – Japanese Hawaiian – Japanese SBP > DBPSBP > DBP19851985 British Male Civil ServiceBritish Male Civil Service SBP > DBPSBP > DBP19871987 Oslo, Norwegian Country Oslo, Norwegian Country No difference of CV RiskNo difference of CV Risk20022002 McSpi Perioperative THA tâm thu tiên lượngMcSpi Perioperative THA tâm thu tiên lượng biến chứng trong mổ bắc biến chứng trong mổ bắc cầu mạch vànhcầu mạch vành

Xử trí THA trước mổXử trí THA trước mổ

Đ n ng c a THAộ ặ ủĐ n ng c a THAộ ặ ủTHA Grade I Grade II Grade IIIHAtthu (mmHg) 140-159 160-179 180≥HA ttr (mmHg) 90-99 100-109 110≥

0 y u t kèm theoế ố th pấ v aừ cao

1 ho c 2 y u tặ ế ố* v aừ v aừ cao

3 /ti u đ ng/t ngể ườ ạ * cao cao cao

Bi n ch ng tim m chế ứ ạ r t cao r t cao ấ ấ r t caoấ YTNC: tuổi (> 55 nam, > 65 nữ), nghiện thuốc lá, cholesterol máu > 6,5 mmol/L, tiểu đường, tiền sử gia đình TBMMNTạng: phì đại thất trái, protein niệu hoặc tăng vừa creatinin máu, xơ vữa động mạch, tổn thương động mạch võng mạc

THA đã đ c ki m soát ch a?ượ ể ưTHA đã đ c ki m soát ch a?ượ ể ư

Đích điều trị

→ Giảm thay đổi huyết động trong mổ

Người trẻ : đưa HA về bình thường (<140/90 mmHg)

Người già : HA tâm thu < 160 mmHg

Mosterd, NEJM, 99

B nh kèm theo?ệB nh kèm theo?ệT n th ng c quan đích ổ ươ ơT n th ng c quan đích ổ ươ ơĐánh giá ch c năng th t trái?ứ ấĐánh giá ch c năng th t trái?ứ ấ

Tìm : phì đại thất trái triệu chứng Tìm : phì đại thất trái triệu chứng →→ xử trí gây xử trí gây mê (rối loạn huyết động khi thay đổi TTTH và mê (rối loạn huyết động khi thay đổi TTTH và tần số tim)tần số tim)

Chẩn đoán: lâm sàng (kém chịu đựng khi gắng Chẩn đoán: lâm sàng (kém chịu đựng khi gắng sức), điện tim (dấu hiệu phì đại thất trái), siêu sức), điện tim (dấu hiệu phì đại thất trái), siêu âm tim Doppler (hình thể thành thất, dòng làm âm tim Doppler (hình thể thành thất, dòng làm đầy thất) để đánh giá chức năng tâm trương.đầy thất) để đánh giá chức năng tâm trương.

Không cần siêu âm tim ở mọi người THA mà Không cần siêu âm tim ở mọi người THA mà chỉ dành cho người có triệu chứng lâm sàng chỉ dành cho người có triệu chứng lâm sàng suy tim hoặc khó thở mà chưa rõ căn nguyên.suy tim hoặc khó thở mà chưa rõ căn nguyên.

Ch n đi u tr tr c mọ ề ị ướ ổCh n đi u tr tr c mọ ề ị ướ ổ

Có tu iổ Thiazidiques, ICa

Ti u ng ể đườtype 1 ho c 2 + Puặ IECtype 2 ß- cardiosélectifs, l i ti u, IECợ ể

Suy tim IEC, ß- (bisoprolol, carvédilol)

Suy vànhNMCT ß-, IEC, vérapamil

au th t ng cđ ắ ự ß-, ICa

Suy th nậ IEC (bénazépril)

Đi u tr THA tr c mề ị ướ ổĐi u tr THA tr c mề ị ướ ổ

L i ích c a b nh ợ ủ ệc ki m soát t tđượ ể ố

Nguy c m t bù ơ ấho c Ha ,t ng v t ặ ă ọkhi ng ng thu cừ ố

Nguy c t ng tác v i: ơ ươ ớthu c mê, thi u TTTH, ph u thu tố ế ẫ ậ

IEC / A-AT1IEC / A-AT1

Không tăng vọt HA khi ngừng thuốcKhông tăng vọt HA khi ngừng thuốc

Nguy cơ liên quan đến phong bế hệ R-ANguy cơ liên quan đến phong bế hệ R-A

Tụt HA +++ Tụt HA +++ (Coriat 94; Eyraud 99; Bertrand 01(Coriat 94; Eyraud 99; Bertrand 01))

Khi khởi mêKhi khởi mê

Gia tăng khi thiếu TTTHGia tăng khi thiếu TTTH

Giảm đáp ứng với thuốc co mạchGiảm đáp ứng với thuốc co mạch

Ng ng thu c 24 - 48h tr c mừ ố ướ ổNg ng thu c 24 - 48h tr c mừ ố ướ ổColson, Anesth Analg, 1999

Xử trí THA trong mổXử trí THA trong mổ

Nguyên t c và l u ý th c hànhắ ư ựNguyên t c và l u ý th c hànhắ ư ự

BN không THA bình thường có thể có HA cao BN không THA bình thường có thể có HA cao trong mổtrong mổ

HA thay đổi cấp tính và cần can thiệp nhanh HA thay đổi cấp tính và cần can thiệp nhanh bằng thuốc dùng tĩnh mạchbằng thuốc dùng tĩnh mạch

Có đặc trưng là co mạch ngoại vi kèm thiếu Có đặc trưng là co mạch ngoại vi kèm thiếu TTTHTTTH

BN có thể đã bị suy giảm chức năng hai thất BN có thể đã bị suy giảm chức năng hai thất trước mổtrước mổ

Levy JH: Management of systemic and pulmonary hypertension. Tex Heart Inst J 2005;32:467-471.

Monitoring trong mổMonitoring trong mổ: : - HA không xâm lấn- HA không xâm lấn

- HA xâm lấn: bệnh kèm theo, khả năng - HA xâm lấn: bệnh kèm theo, khả năng biến động HA chu phẫubiến động HA chu phẫu

Kỹ thuật vô cảmKỹ thuật vô cảm: phù hợp với bất : phù hợp với bất thường mạch máu, RL chức năng thường mạch máu, RL chức năng tâm trương & điều trị THA:tâm trương & điều trị THA:

- - TTS, NMC: TTS, NMC: ↑↑ nguy cơ tụt HA/ người THA (lợi nguy cơ tụt HA/ người THA (lợi tiểu, IEC) nhưng dung nạp tốt ở sản phụ THA tiểu, IEC) nhưng dung nạp tốt ở sản phụ THA hoặc tiền sản giậthoặc tiền sản giật

HA cao khi kh i mêởHA cao khi kh i mêở Tăng HA ngắn, dễ kiểm soát bằng tăng mức mê THA/NKQ (MTQ tốt) →

Thuốc mê (Eto, Thio, Propofol TCI, MAC bar Sevo) kèm:

Họ morphin liều trung bình (fentanyl 5 - 8 µg/kg, peak)

Lidocaine bolus IV 1mg/kg Chẹn canxi : Nicardipine: bolus IV 1-2mg dò liều

(Song, Anesth Analg, 1997) Esmolol : bolus IV 1,5 mg/kg (Miller, JCTA, 1990)

Rémifentanil IV: bolus IV lúc khởi mê/préeclampsie (Johannsen, 1999).

Rémifentanil (1µg/kg/min) vs fentanyl (10 µg/kg) + propofol

Ít thay đổi HA với rémifentanil (Howie, AA, 2001)

Sau khởi mê: giãn mạch, ức chế baroreflex theo liều thuốc mê → Điều chỉnh mức mê theo kích thích mổ

HA cao trong mổHA cao trong mổ

Yếu tố gây HA cao trong mổ: Yếu tố gây HA cao trong mổ: ↑↑ trương trương lực adrenergiclực adrenergic

- Đau: co TĐM Đau: co TĐM ((↑↑SCMMNV)SCMMNV) & TM & TM ((↑↑ máu về máu về tim).tim).

- Thao tác mổ: cặp ĐMC (Thao tác mổ: cặp ĐMC (↑↑SCMMNV), SCMMNV), cặp ĐM cảnh (kích hoạt baroreflex), cặp cặp ĐM cảnh (kích hoạt baroreflex), cặp cuống gan (hoạt hoá cuống gan (hoạt hoá ΣΣ), bơm hơi nội soi ), bơm hơi nội soi bụng (hoạt hoá tiết vasopressine), ga rô bụng (hoạt hoá tiết vasopressine), ga rô chi dưới lâu.chi dưới lâu.

Đi u tr t t HAề ị ụĐi u tr t t HAề ị ụ ( (≥ 20-30% ≥ 20-30% n nền nề ))

Thu c kích thích adrenergicố

Ephédrine : 3 - 6 mg IV

Néosynéphrine : 100-125 µg IV

T t HA và phong b h R-Aụ ế ệ Terlipressine : agoniste récepteurs vasopressine (1 mg IV) (Brabant, Anesth Analg 1999)

Nguy c THA n ng và TMCTơ ặ (Medel, Anesth Analg, 2001)

Bù d ch t ng m c (OAP)ị ừ ứ

30

20

10

PTDVG(mmHg)

100 150 200 250 100 150 200 250

L ng d ch truy nượ ị ề

theo Braunwald, 1997

Dự phòng tụt HA: theo dõi sát HA, bù đủ TTTH, dò liều thuốc mê, dùng thận trọng thuốc chống THA tác dụng dài

Nång ®é thuèc mª cÇn thay ®æi theo møc kÝch thÝch trong mæ

.

Ngän ®åi lo l¾ng

S«ng ngÇmngñ yªn

Hå n­ í cchuÈn bÞ

§ Æt NKQ

Rach da

Co kÐophóc m¹c

§ Ønh nóiphÉu thuËt

B×nh nguyªnhåi tØnh

Cao ®iÓmhåi søc

Nång ®é lý thuyÕt cÇn thiÕt®Óg©y mª ®ñ s©u

C­ê

ng

®ékÝch thÝch

Theo PSA Glass et al., Anesthesia, 3rd ed.

HATB > HATB > 120% nÒn120% nÒn

HATB HATB ⊥⊥(gi¸ trÞ nền)(gi¸ trÞ nền)

HATM <HATM <120% nÒn120% nÒn

BIS > 60BIS > 60 thuèc mªthuèc mª±± thuèc h¹ HAthuèc h¹ HA

thuèc mªthuèc mª Bï dÞch vµ/hoÆc Bï dÞch vµ/hoÆc thuèc co m¹ch råi thuèc co m¹ch råi thuèc mª thuèc mª

40 < BIS < 40 < BIS < 6060

Thuèc h¹ HAThuèc h¹ HA Lý t­ëngLý t­ëng Bï dÞch vµ/hoÆc Bï dÞch vµ/hoÆc thuèc co m¹chthuèc co m¹ch

BIS < 40BIS < 40 Thuèc h¹ HAThuèc h¹ HA thuèc mªthuèc mª thuèc mªthuèc mª

thuèc mªthuèc mª±±Bï dÞch vµ/hoÆc Bï dÞch vµ/hoÆc thuèc co m¹chthuèc co m¹ch

Phác đồ xử trí củaGurman

THA trong m tim m chổ ạTHA trong m tim m chổ ạ THA trước mổ: nguy cơ cao biến THA trước mổ: nguy cơ cao biến

chứng chu phẫuchứng chu phẫu11

30% - 56% số BN mổ tim có HA cao 30% - 56% số BN mổ tim có HA cao cấp tính cần dùng thuốc chống THA cấp tính cần dùng thuốc chống THA tĩnh mạchtĩnh mạch22

Điều trị chống THA thường cần để xử Điều trị chống THA thường cần để xử trí chảy máu nhiều, TMCT, suy timtrí chảy máu nhiều, TMCT, suy tim33

1. Sladen, IARS Rev Course Lectures, 2002, p100; DeQuattro, J Cardiovasc Pharmacol Ther, 1997.2. Cheung, J Card Surg, 2006, S8; Estafanous, Am J Cardiol, 1980, p685; Landymore, Can J Surg, 1980.3. Cheung, J Card Surg, 2006, S8.

Ki m soát HA trongểKi m soát HA trongể m pheochromocytomeổ m pheochromocytomeổ

Tụt nồng độ catecholaminesTụt nồng độ

catecholaminesPhóng thích

catecholaminesPhóng thích

catecholamines

Cơn tăng huyết ápNhịp nhanh → Loạn nhịp

tim

Cơn tăng huyết ápNhịp nhanh → Loạn nhịp

timTụt huyết ápTụt huyết áp

Gây mê

Chu n b tr c m b ng nicardipine ẩ ị ướ ổ ằChu n b tr c m b ng nicardipine ẩ ị ướ ổ ằIV ?IV ?

Không để huyết áp > 160/90 mmHg trong 24 h trước mổKhông để huyết áp > 160/90 mmHg trong 24 h trước mổ

Không tụt huyết áp < 80/45 mmHg khi thay đổi tư thếKhông tụt huyết áp < 80/45 mmHg khi thay đổi tư thế

Điện tim không thay đổi đoạn ST hoặc sóng T trong ít nhất 1 tuần Điện tim không thay đổi đoạn ST hoặc sóng T trong ít nhất 1 tuần trước mổtrước mổ

Không quá 1-5 ngoại tâm thu thất/phútKhông quá 1-5 ngoại tâm thu thất/phút

Kênh canxi liên quan đến tiết catecholamin ở u, giải phóng ra xi náp + Là các thuốc giãn mạch tốt, dung nạp tốt ⇒ Chống co mạch +++ Combemale F. Ann Chir 1998 ; 52 : 341-9.; Lebuffe G. Anaesthesia 2005 ; 60 : 439-44

Phong bế đủ adrergic ?

Roizen MF. Anesthesiol Clin North Am 1987 ; 5 : 269- 75.

Thu c trong gây mê m pheochromocytomeố ổThu c trong gây mê m pheochromocytomeố ổ

EMC 2002

HA cao sau mổHA cao sau mổ1. Hậu quả của HA cao sau mổ

tăng chảy máu (chỗ khâu mạch máu, mổ thần kinh)phù não (mổ mạch cảnh)phù phổi cấp nếu có rối loạn chức năng tâm trương thấtthiếu máu cơ tim ở người bệnh mạch vành

2. Mức HA thường ngày và sự nhanh chóng thích nghi 3. Các cơ chế gây HA cao

Kích thích adrénergique : đau, làm ấm, hypoxia, ưu thán, rút NKQThay đổi TTTHCai điều trị chống THA → Sớm bắt đầu lại điều trị trước mổ

Cầu bàng quang TBMMN sau một số phẫu thuật

Các thu c ch ng THAố ốCác thu c ch ng THAố ố

VASOACTIVE THERAPYVASOACTIVE THERAPY

VasodilatorsVasodilators Beta BlockersBeta Blockers Other agentsOther agents

BPBP = SVR X CO = SVR X CO

(SV x HR)(SV x HR)

VasoconstrictorsVasoconstrictors

InotropesInotropes

Thu c h HA đ ng IV lý ố ạ ườThu c h HA đ ng IV lý ố ạ ườt ng trong mưở ổt ng trong mưở ổ

Nhanh có tác dụngNhanh có tác dụng

Đáp ứng theo liều dễ dự kiếnĐáp ứng theo liều dễ dự kiến

Dò liều để đạt được HA mong muốnDò liều để đạt được HA mong muốn

Tác dụng chọn lọc trên mạch máuTác dụng chọn lọc trên mạch máu

Duy trì được thể tích tâm thu và lưu lượng timDuy trì được thể tích tâm thu và lưu lượng tim

Nhanh hết tác dụngNhanh hết tác dụng

Ít nguy cơ gây quá tụt HA Ít nguy cơ gây quá tụt HA

Ít nguy cơ các phản ứng xấuÍt nguy cơ các phản ứng xấuLevy JH. Anesthesiol Clin North Am. 1988;17:587-678.Oparil S et al. Am J Hypertens. 1999;12:653-664.

Lo iạ C ch T tác d ngơ ế ụ Li u Tác d ng phề ụ ụ

Nicardipine ICa Giãn TĐM 1-2 h 0,5 à 1 mg Nh p tim nhanhịAmp 10 mg 1 à 6 mg/h B c hoố ả

Urapidil α1- Giãn TĐM 1-2 h 25 mg Nh p tim ch m ị ậ25 et 50 mg 5-HT1A ↓ Tonus Σ 0,1 à 1 mg/kg/h

Labétalol α1- & ß- Giãn TĐM 2-6 h 0,25-1 mg/kg Co th t ph qu nắ ế ảAmp 100 mg ↓ LLT < 0,3 mg/kg/h bloc A-V, suy tim

Esmolol ß- ↓ LLT < 30 ’ 500 µg/kg Co th t ph qu nắ ế ảAmp 100 mg <200 µg/kg/min bloc A-V, suy tim

NPS (50 mg) Nitrate Giãn T MĐ 1-2  ’ < 8 µg/kg/min ↓HA, cyan, metHb

TNT (3-15mg) Nitrate Giãn M & TM Đ 5-15  ’ < 1 µg/kg/min Nh c u, ứ đầ ↓ HA

Enalapril* IEC Giãn M & TMĐ 4-6 h 1 - 5 mg ↓ HA

Fenoldopam* DA+ Giãn T MĐ 10-15  ’ < 0,6 µg/kg/min ↓ HA

Thu c ch n kênh canxiố ẹThu c ch n kênh canxiố ẹ

Kiểm tra tốt HA trước mổ Không tăng vọt HA khi ngừng thuốc Không tụt HA nặng do điều trị (Brabant,

Anesth Analg, 99) Không kiểm soát đáp ứng huyết động khi

kích thích đau (Sears, BJA,94) Không giảm tỷ lệ TMCT chu phẫu

(Slogoff,1988)

Generic NameGeneric Name Brand NameBrand Name

First First GeneratioGenerationn

NifedipineNifedipine ProcardiaProcardia®®, Adalat, Adalat®®

Second Second GeneratioGenerationn

Nicardipine/Nicardipine Nicardipine/Nicardipine I.V.I.V.

AmlodipineAmlodipineIsradipineIsradipineFelodipineFelodipineNisoldipineNisoldipine

CardeneCardene®®/Cardene /Cardene I.V.I.V.

NorvascNorvasc®®

DynaCircDynaCirc®®

PlendilPlendil®®

SularSular®®

Third Third GeneratioGenerationn

ClevidipineClevidipine Cleviprex™Cleviprex™

Whiting RL, et al. Angiology. 1990;41:987-991.

Calcium Channel Calcium Channel BlockersBlockers

NicardipineNicardipine(dihydropyridine(dihydropyridine

))

DiltiazemDiltiazem(benzothiazepine)(benzothiazepine)

VerapamilVerapamil(phenylalkylamine(phenylalkylamine

))

Giãn mạch ngoại Giãn mạch ngoại vivi11 ++++++++++ ++++++ ++++++

Giãn mạch vànhGiãn mạch vành22 ++++++++++ ++++++ ++++++++

Ức chế nút xoangỨc chế nút xoang22 ++ ++++++++++ ++++++++++

Ức chế nút nhĩ Ức chế nút nhĩ thấtthất22 00 ++++++++ ++++++++++

Ức chế co bóp timỨc chế co bóp tim22 00 ++++ ++++++++

1. Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. 2. Adapted from Goodman and Gilman’s: The Pharmacologic Basis of

Therapeutics. 9th ed. 2001.

Dihydropyridine CCB: Dihydropyridine CCB: NicardipineNicardipine

Giãn TĐM chọn lọc1Giãn TĐM chọn lọc1 ↓↓ SVR có ý nghĩa 2-6SVR có ý nghĩa 2-6 Giãn mạch não, vànhGiãn mạch não, vành

Chọn lọc cơ trơn mạch máu1 Chọn lọc cơ trơn mạch máu1 Ít ức chế cơ tim Ít ức chế cơ tim Không ức chế nút nhĩ-thấtKhông ức chế nút nhĩ-thất

Không tăng ý nghĩa ALNSKhông tăng ý nghĩa ALNSOates JA. Brown NJ. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Goodman and Gilman’s Pharmacological

Basis of Therapeutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1997:645-668.

1.Clarke B, et al. Br J Pharmacol. 1983;79:333P. 2.Lambert CR, et al. Am J Cardiol. 1987;60:471-476. 3.Silke B, et al. Br J Clin Pharmacol. 1985;20:169S-176S. 4.Lambert CR, et al Am J Cardiol. 1985;55:652-656.5. Visser CA, et al. Postgrad Med J. 1984;60:17-20. 6. Silke B, et al. Br J Clin Pharmacol. 1985;20:169S-176S. 7. Nishiyama MT, et al. Can J Anaesth. 2000;47:1196-1201.

Bolus 1-2 mg. Bolus 1-2 mg.

Truyền 5 mg/h, dò liều 2.5 mg/h cứ 5 minutes Truyền 5 mg/h, dò liều 2.5 mg/h cứ 5 minutes - 15 mg/h max - 15 mg/h max

T1/2:T1/2: Tái phân bố: t½ = 2.7 minutesTái phân bố: t½ = 2.7 minutes Trung bình: t½ = 44 minutesTrung bình: t½ = 44 minutes Kết thúc sau truyền kéo dài = 14.4 hoursKết thúc sau truyền kéo dài = 14.4 hours

Sau ngừng, nồng độ thuốc giảm nhanh, ít Sau ngừng, nồng độ thuốc giảm nhanh, ít nhất 50% trong 2 h đầunhất 50% trong 2 h đầu

Onset Onset Thời gian Thời gian tác dụngtác dụng Tác dụng phụTác dụng phụ Lưu ý đặc biệtLưu ý đặc biệt

5-10 min5-10 min 15-30 min: 15-30 min:

có thể > 4 hcó thể > 4 h↑↑ HR, bốc hoả, HR, bốc hoả, viêm tĩnh mạch viêm tĩnh mạch chỗ tiêmchỗ tiêm

Hay dùng trong Hay dùng trong hypertensive hypertensive

emergencies; thận trong emergencies; thận trong với hội chứng vành cấpvới hội chứng vành cấp

Nicardipine và Nicardipine và NitroprussideNitroprusside

Tác dụng phụTác dụng phụ NicardipineNicardipine11 NitroprussideNitroprusside22

Tụt HATụt HA 5.6%5.6% 36.9%36.9%

Bốc hoảBốc hoả NANA 9.8%9.8%

NônNôn 4.9%4.9% 11.0%11.0%

Chóng mặtChóng mặt 1.4%1.4% 6.8%6.8%

Đau đầuĐau đầu 14.6%14.6% 27.6%27.6%

ThiocyanateThiocyanate NANA 14.0%14.0%

Đau chỗ tiêmĐau chỗ tiêm 1.4%1.4% NANA1. Cardene IV [package insert]. 2. Nitropress [package insert].

Nicardipine vs Adrenergic Nicardipine vs Adrenergic BlockersBlockers

DrugDrug NicardipineNicardipine EsmololEsmolol LabetalolLabetalol

Đường dùngĐường dùngBolusBolus

Truyền liên tụcTruyền liên tụcBolusBolus

Truyền liên tụcTruyền liên tụcBolusBolus

Truyền liên tục Truyền liên tục

OnsetOnset NhanhNhanh NhanhNhanh VừaVừa

Hết tác dụngHết tác dụng NhanhNhanh NhanhNhanh Chậm hơnChậm hơn

Tần số timTần số tim11 Ít tăngÍt tăng GiảmGiảm +/–+/–

SCMMNVSCMMNV GiảmGiảm 00 GiảmGiảm

Lưu lượng timLưu lượng tim11 TăngTăng GiảmGiảm +/–+/–

Cân bằng OCân bằng O22 cơ tim cơ tim22 DươngDương DươngDương DươngDương

Chống chỉ địnhChống chỉ định Hẹp van ĐMC Hẹp van ĐMC

Chậm nhịp xoangChậm nhịp xoang

Bloc tim >1°Bloc tim >1°

Suy tim rõSuy tim rõ

Sốc timSốc tim

Chậm nhịp Chậm nhịp xoangxoang

Bloc tim >1°Bloc tim >1°

Suy tim rõSuy tim rõ

Sốc timSốc tim

Xin chân thành cám n!ơXin chân thành cám n!ơ