Guillermo fuentes

Download Guillermo fuentes

Post on 06-Aug-2015

355 views

Category:

Education

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<ol><li> 1. Revista Uruguaya de Ciencia Poltica - Vol. 19 N1 - ICP - Montevideo 119EL SISTEMA DE SALUD URUGUAYO EN LA POST DICTADURA:ANLISIS DE LA REFORMA DEL FRENTE AMPLIO Y LAS CONDICIO-NES QUE LA HICIERON POSIBLE *The Health Care System in Uruguay during the post dictatorship: an analysis of theconditions that made Frente Amplios reform possible Guillermo Fuentes **Resumen: A lo largo del siglo XX el sistema poltico uruguayo se caracteriz por su baja capacidad parainstrumentar reformas estructurales en el sector salud en perodos democrticos. Sin embargo, en estecontexto poco propicio para los cambios, el Frente Amplio logr aprobar la construccin de un SistemaNacional Integrado de Salud. Este artculo indagar en los condicionantes poltico-institucionales quepermitieron dicha reforma, al tiempo que intentar comprender la coalicin que sustent esta iniciativa atravs del modo en que esta propuesta dialog con las iniciativas impulsadas por otros actores del sistemade salud. Las conclusiones apuntan a que justamente este armado artesanal de la reforma, que integrlos intereses de gran parte de los actores del sistema, fue clave para su aprobacin.Palabras clave: sistema de salud, regmenes de bienestar, reforma, Uruguay, Frente AmplioAbstract: The Uruguayan political system has historically been characterized by its low capacity toapprove structural reforms in the health care sector during democratic periods, particularly during thepost dictatorship. However, in this hostile environment, the Frente Amplio managed to pass the law thatdetermined the construction of an Integrated National Health Care System. This article will explore theinstitutional and political conditions that allowed the reform, while also trying to understand the coalitionthat gave support to this proposal, and how this proposal interacted with similar initiatives developed byother health care actors. The findings suggest precisely that this sui generis construction of the reformthat incorporated the interests of many of the actors of the system, was key to its approval.Key words: health care system, welfare regimes, reform, Uruguay, Frente Amplio1. IntroduccinLas cuestiones asociadas con la atencin sanitaria de las sociedadescontemporneas entraan un importante grado de complejidad, tanto tcnica comopoltica. En primer lugar, la salud es un bien pblico, en el entendido de que suprovisin no puede quedar sujeta nicamente a lgicas de mercado, entre otrasrazones por las asimetras de informacin existentes entre usuarios y prestadores,adems del hecho de que la intervencin estatal en la regulacin del sistema, trae* Este artculo cont con la invalorable colaboracin de Martn Rodrguez. Sin embargo cualquier error uomisin en el trabajo es total responsabilidad del autor.**Investigador y docente del Instituto de Ciencia Poltica, Facultad de Ciencias Sociales, Universidadde la Repblica, Montevideo. Candidato a Doctor en Gobierno y Administracin Pblica, InstitutoUniversitario de Investigacin Ortega y Gassett, Madrid. </li><li> 2. 120 Guillermo Fuentesaparejadas externalidades positivas1 para el conjunto de la poblacin (Barr 1987). Este sector presenta adems, dificultades asociadas a la complejidad intrnsecadel servicio que se presta, reflejadas por ejemplo en las implicaciones ticas e inclusoreligiosas que intervienen en muchos casos, como es el de la salud reproductiva ola experimentacin con clulas madre. Estas decisiones trascienden muchas vecesla coyuntura y confrontan visiones que atraviesan transversalmente las fronteraspoltico-partidarias. Por otra parte, en tanto poltica sectorial inserta en los sistemas de bienestarsocial contemporneos, la atencin sanitaria tambin presenta particularidades respectoa la poltica educativa o de la seguridad social por ejemplo. As, al observar las diferentesreformas estructurales en los regmenes de bienestar durante las dcadas del ochentay noventa, se puede resaltar como particularidad del sector el hecho de que en lneasgenerales, el mismo ha sido el ms resistente a los embates de reforma pro mercado. Si se considera en particular el caso uruguayo, este panorama de supuestaquietud en materia de reformas en el sector salud no se limita a resistenciasespecficas, sino por el contrario, a una especie de congelamiento del sector a lolargo de todo el siglo XX. Si bien no deben ser ignoradas diversas transformacionespuntuales en el sector sobre todo en los ltimos veinticinco aos (Setaro 2010) locierto es que resulta particularmente interesante el hecho de que las nicas iniciativasde cambio estructural se hayan producido en contextos autoritarios: en 1934 se creel Ministerio de Salud Pblica durante la dictadura de Gabriel Terra, y en 1976 sellevaron adelante entre otras cosas la creacin de la Direccin de Seguros Sociales porEnfermedad (DISSE), la centralizacin de las cajas de auxilio aunque las de mayorcapacidad de lobby quedaron por fuera de este proceso , la renovacin del marcoregulatorio de las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) y la creacindel Fondo Nacional de Recursos (Prez, 2009). La dificultad, o incluso incapacidad, de promover reformas en el sector saluden democracia, puede deberse al hecho de que la poltica sanitaria en Uruguay es unaarena que se ha caracterizado histricamente por la existencia de mltiples actoresprivados y sociales con fuerte poder de veto, que crecieron y fueron desarrollando unmodelo de asistencia en paralelo a un Estado dbil en la materia. Algunos trabajoscomo el de Moraes y Filgueira (1999) y Piotti (2002) por ejemplo, encuentran enestas resistencias corporativas un importante factor explicativo del fracaso en laintroduccin de algunos intentos reformistas durante la dcada del noventa.2 Perodicha incapacidad de instrumentar reformas no eximi la existencia de un amplioconsenso tcnico y poltico respecto a la necesidad de reformar la atencin sanitaria.Sin embargo, estos acuerdos referidos al qu reformar no se han logrado traducir enpropuestas acerca del cmo hacerlo.1 Por ejemplo a la hora de establecer una campaa nacional de vacunacin o la tan controvertida polticade control al consumo de tabaco.2 En este sentido, el caso uruguayo no es excepcional en el contexto internacional, ya que trabajos clsicosen la materia como los de Immergut (1992) justamente han dado cuenta de la importancia que el actormdico ha tenido ya sea presionando pblicamente como corporacin o haciendo lobby parlamentarioen la construccin, o no, de los sistemas nacionales de salud durante el Siglo XX. </li><li> 3. El sistema de salud uruguayo en la post dictadura 121De esta manera, la motivacin de este artculo parte del reconocimiento de quedurante el primer gobierno del Frente Amplio (2005-2009) se comenz a implementaruna reforma estructural del sector sanitario. Independientemente del alcance de lamisma problema ste muy importante, pero que no conformar el centro de estetrabajo las preguntas que se intentarn responder a continuacin son: qu condicionespoltico-institucionales favorecieron al gobierno del Frente Amplio para poder procesaruna reforma estructural en un rea de poltica caracterizada por el bloqueo a este tipode iniciativas? y cules fueron los aportes de los diversos actores tomados en cuentapor el Frente Amplio para construir su propuesta de reforma? Para esto, el artculotomar como marco de anlisis las variables que influyen o condicionan las reformas delos regmenes de bienestar compendiadas por Elosa Del Pino y Csar Colino (2006);mientras que para trabajar la segunda se tomarn en cuenta documentos elaboradosdesde diferentes actores del sector, as como la propuesta electoral del FA en la materiay el posterior contenido de la legislacin del SNIS.2. AntecedentesLos regmenes de bienestar y sus procesos de reforma: la salud en la matriz debienestar uruguayaLa categora rgimen de bienestar ha ocupado un lugar central en la cienciapoltica desde su formulacin terica en el segundo tercio del siglo XX. Diversosestudios3 han hecho hincapi en la construccin nacional diferencial de los mismos,sobre todo de acuerdo a factores poltico-ideolgicos, institucionales y socio-culturalesentre otros. Se tomar como referencia la tipologa clsica de Esping Andersen (1990)de regmenes de bienestar en los pases industrializados.4 En Amrica Latina,5 dentrode los estudios pioneros en esta materia, pueden citarse los trabajos de Carmelo MesaLago,6 quien ofreci la primera tipologa de programas sociales, basada en la fechade creacin de los primeros seguros sociales (pensiones y salud en particular). En lamisma, Uruguay aparece dentro de los pioneros, junto a Argentina, Chile, Cuba,Brasil y Costa Rica, quienes desarrollaron los primeros sistemas de atencin entre las3 Por ejemplo destacan en este sentido Esping Andersen (1990); Pierson (2001); Gough y Woods (2004)entre otros.4 Este autor reconoce tres tipos de acuerdo a las siguientes dimensiones: desmercantilizacin, estratificaciny el rol del Estado en la provisin de los servicios. El EB Socialdemcrata posee los mximos niveles dedesmercantilizacin, con provisin y financiamiento pblico y el ciudadano como objeto de las polticas.El EB Corporativo tiene un menor nivel de desmercantilizacin, se basa en existencia de seguros socialescon contribuciones obrero-patronales, es fuertemente estratificador y la familia es la principal unidad deprovisin de bienestar. Finalmente el EB Residual o Liberal est apoyado en la provisin y estratificacinque genera la participacin de los individuos en el mercado.5 Un buen compendio de la conveniencia de utilizar la nocin de rgimen o Estado de Bienestar enAmrica Latina puede verse en Anta (2008).6 Ver Mesa Lago (1978). </li><li> 4. 122Guillermo Fuentesdcadas del veinte y el treinta del siglo pasado (Mesa Lago 2007).7 Al igual que el resto de pases de dicha categora, la matriz de bienestaruruguaya se ha caracterizado histricamente por presentar niveles relativamente altosde cobertura de los distintos bienes y servicios seguridad social, salud y educacin pero la calidad y cantidad de prestaciones estuvieron fuertemente estratificadas.Este patrn general determin justamente que Fernando Filgueira (2007) incluyeraal caso uruguayo dentro de la categora de universalismo estratificado dentro de sutipologa de los regmenes de bienestar latinoamericanos.8 Esta matriz, se estructur enlneas generales en todo el Cono Sur en torno al modelo de proveedor nico familiarbreadwinner, y su pertenencia al mercado formal de trabajo. Brevemente, estemodelo de provisin de bienestar, pionero en la regin y con un importante gradode institucionalizacin, comenz a manifestar ciertos sntomas de crisis estructuralal menos desde la dcada del setenta, asociados entre otras cosas al crecimiento dela informalidad y el crecimiento del desempleo, que determinaron que el mercadoformal de trabajo dejara de ser el mecanismo de integracin al sistema de proteccinsocial. A partir de ese momento, se hicieron ms patentes que nunca las inconsistenciasentre un modelo construido en base a una estructura de riesgos propia de regionesms desarrolladas, y el contexto que este deba enfrentar en Amrica Latina con altosgrados de informalidad y precariedad laboral, procesos de pobreza y exclusin socialestructurales, desigualdades entre el espacio urbano y rural, y una fuerte relacin dedependencia de nios y ancianos, entre otros. En el caso particular de la salud, Fleury identifica como principalescaractersticas: estratificacin y exclusin de ciertos grupos de poblacin; altafragmentacin institucional; base financiera estrecha y frgil basada en salarios; redde servicios muy concentrada; administracin centralizada e ineficiente; orientacinhacia prcticas curativas en vez de hacia medidas preventivas; actores involucradoscon fuertes intereses. Por otra parte, debido a los profundos cambios econmicosy sociales producidos en la regin desde finales de los sesenta: a las enfermedadestpicas relacionadas con situaciones de subdesarrollo se sumaron las que prevalecanen las sociedades industrializadas (Fleury 2001: 8). Dentro de este marco ms general, se inserta y desarrolla un sistema deatencin sanitaria que presenta algunas similitudes y diferencias con los otroscomponentes de la matriz de bienestar, que van a orientar o condicionar algunas delas opciones de poltica y reforma que sern presentadas a lo largo de este trabajo.7 Completan la tipologa el grupo Intermedio, que crearon sus seguros entre los aos cuarenta y cincuenta;y los latecomers en los sesenta y setenta.8 Dicha tipologa, partiendo de la clasificacin de regmenes de bienestar de Esping Andersen (1990),reconoce para Amrica Latina tres tipos de regmenes: Universalismo estratificado; Dual y Excluyente.Adems de los primeros, los pases duales combinaban una casi universalizacin de servicios como laeducacin primaria con importantes segmentaciones y desigualdades en el acceso a otros servicios comolos sanitarios. Por otra parte, en los pases con regmenes excluyentes slo una pequea porcin de lapoblacin acceda a servicios de una mnima calidad: la elite gobernante y algunas corporaciones detrabajadores formales (Filgueira 2007). </li><li> 5. El sistema de salud uruguayo en la post dictadura123 Dentro de las similitudes, se puede sealar fundamentalmente la fuerteinterdependencia con el sistema de seguridad social del pas, que fue el eje y puertade entrada a gran parte de la oferta de bienes y servicios de proteccin social. Esjustamente por este motivo, que la crisis presentada anteriormente, asociadaa la inadecuacin de los problemas o factores de riesgo de la poblacin, impactdirectamente sobre el sistema de salud, minando fuertemente su sustentabilidadeconmica y acentuando las diferencias existentes entre subsectores y entrebeneficiarios. Adems, el sistema de salud en Uruguay tambin se fue construyendocon base en una importante estratificacin del servicio. A lo largo del siglo XX, conla consolidacin del sistema mutual, el acceso a los servicios de atencin con losque contaba cada trabajador dependa del sector productivo al que perteneca y a lacapacidad de los sindicatos de negociar los planes de atencin, en consonancia con elmodelo de bienestar corporativo desarrollado por Esping Andersen (1990). A raz de estas similitudes y complementariedades entre los diversos sectoresdel rea de proteccin social, y de la interdependencia entre salud y seguridad social, esque se puede ver cmo las reformas estructurales de salud en Amrica Latina durantelos noventa fueron promovidas dentro de un marco general de modernizacin yreforma del Estado en su conjunto, pero fundamentalmente las mismas fueronllevadas adelante en muchos casos de forma posterior a la implementacin de lasreformas en el rea de la seguridad social y las pensiones (Mesa Lago 2007). Por otra parte, a diferencia de otras reas tradicionales como la educacin, elsector sanitario presenta algunas particularidades. Las organizaciones profesionalesy sindicales del sector poseen un enorme poder de presin, ya que, apoyados en lacomplejidad de la profesin, la mayora de los cen...</li></ol>