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MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET DE LA POPULATION Unité – Dignité – Travail =-=-=-=-=-= =-=-=-=-=-=-= DIRECTION DES SERVICES PHARMACEUTIQUES, DES LABORATOIRES ET DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE =-=-=-=-=-=

GUIDE THERAPEUTIQUE

DE LA REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE

TOME 2

CHIRURGIE GENERALE

CHIRURGIE PEDIATRIQUE

SPECIALITES CHIRURGICALES

GYNECO-OBSTETRIQUE

SOMMAIRE

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I – CHIRURGIE GENERALE. 4

- Abcès amibien du foi. 5 - Abcès du sein. 7 - Appendicite aigue. 8 - Brulures. 9 - Cholécystite aigue. 12 - Entorses. 14 - Epanchements du genou 16 - Fracture fermée des membres. 18 - Fracture ouverte des membres. 20 - Hernie étranglée. 22 - Lithiase de la voie biliaire principale (angiocholite). 23 - Occlusion intestinale aigue. 25 - Péritonite aigue généralisée. 27 - Rétention aigue d’urine. 29

II – CHIRURGIE PEDIATRIQUE 30

- Hydrocèle et kyste du cordon. 31 - Imperforations ano-rectales. 32 - Invagination intestinale aigue. 33 - Occlusions néonatales. 35 - Omphalocele – Laparoschisis. 36 - Ostéomyélite aigue (OMA). 37 - Sténose hypertrophique du pylore. 38 - Torsion du cordon spermatique. 39

III – OPHTALMOLOGIE 40

- Brûlures oculo-palpébrales. 41 - Chute brutale de l’acuité visuelle. 42 - Conjonctivites. 44 - Contusion oculaire. 46 - Diplopie. 48 - Glaucome aiguë 49 - Hémorragie sous-conjonctivale. 50 - Iridocyclites. 52 - Kératite. 54 - Plaies pénétrantes du globe. 56 - Technique d’appréciation bidigitale du tonus oculaire. 58 - Technique d’application de collyre et gel oculaire. 59 - Technique d’ablation d’un corps étrangers cornéens. 60 - Technique d’injection sous-conjonctivale. 61

IV – ORL. 63

- Abcès de la cloison nasale. 64 - Angines. 66

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- Dyspnée laryngée. 68 - Epiglottite. 70 - Epistaxis. 71 - Otite aiguë 73 - phlegmon péri amygdalien. 74 - Sinusite aiguë. 75 - Syndrome de pénétration (corps étranger laryngé). 76 - Technique de tamponnement antérieur. 78 - Technique de tamponnement antéro-postérieur. 80 - Technique d’exérèse des corps étrangers des fosses nasales. 81 - Technique d’exérèse des corps étrangers de l’oreille. 82 - Trachéotomie. 83

V – STOMATOLOGIE. 86

- Caries dentaires. 87 - Cellulites péri-maxillaires. 89 - Fracture des os de la face. 91 - Glossites. 93 - Luxation temporo-mandibulaire. 95 - Paradontopathies. 96 - Stomatites. 98 - Technique de l’extraction dentaire. 100

VI – GYNECO-OBSTETRIQUE. 101

- Avortements. 102 - Eclampsie. 105 - Grossesse extra utérine. 107 - Hématome retro placentaire. 109 - Hémorragie de la délivrance. 111 - Hémorragie en dehors de la grossesse. 112 - Infections amniotiques. 114 - Infections puerpérales. 115 - Paludisme et grossesse. 116 - Placenta prævia. 118 - Rupture utérine. 120

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Le guide thérapeutique de la République Centrafricaine a pu voir le jour grâce à l’équipe de finalisation représentée par un noyau dur composée de :

Abdoulaye SEPOU, Médecin, Professeur Agrégé de gynécologie et obstétrique à la Faculté des Sciences

de la Santé(FACSS) de Bangui

Docteur Jean Jacques BUREAU, Médecin Pédiatre, Maître Assistant à la FACSS ;

Docteur Ruffin MALENDOMA, Médecin, Spécialiste en ORL, Maitre Assistant à la FACSS ;

Docteur Pascal MBELESSO, Médecin, Neurologue, Maître Assistant à la FACSS ;

Docteur Alfred ISSA MAPOUKA, Médecin, Spécialiste en chirurgie générale, Maître Assistant à la FACSS ;

Docteur Jacob NGABA, Pharmacien-colonel, Pharmaco-chimiste, ancien Assistant de Pharmacognosie et de

Pharmacologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université CHEICK ANTA DIOP de Dakar (Sénégal);

Docteur Sylvie Florentine YAAH MBERYO, Médecin, Point Focal, Médicaments Essentiels, OMS -Bangui

Le comité de lecture et de validation composé de :

(Par ordre alphabétique) Dr Sylvestre BALIGROSS, Médecin- Gynécologue obstétricien,; Dr Etienne DOLIDO, Médecin de santé publique ; Dr Valentin FIKOUMA, Médecin-spécialiste des maladies infectieuses ; Dr Léa GUERET-YASSE, Médecin-Pédiatre ; Dr Patrick IZAMO, Médecin-cardiologue ; Albert IGNALEAMOKO, Médecin-Phtisiologue ; Dr Lucien-Cyriaque KAIMBA, Pharmacien Biologiste; Dr KOSSINDA Frédéric, Médecin Généraliste ; Dr Adolphe KOSSI-MAOUKA, Médecin-néphrologue, maitre Assistant-FACSS ; Dr Francky KOUANDONGUI, Médecin; Dr Léon KOBANGUE, Dermatologue, Dr Narcisse KOMAS, Pharmacien-pharmacologue; Dr Luc NGARIO, Médecin-spécialiste en chirurgie générale ; Dr Didier-Christophe MBOLIDI, Médecin Cardiologue; Dr Timothée MOBIMA, Médecin-radiologue ; Dr Edmond MOUSSA, Médecin-gynécologue ; Dr Pierre NGOUFOLO, Médecin-Stomatologue; Dr Omer OUAVENE, Médecin-Lt-colonel, spécialiste en médecine interne; Dr Georges YAYA Ophtalmologue ; Mr NDITAR Thomas, Technicien en Biochimie Mr Bertrand POUNGUE, Attaché d’administration, informaticien ;

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PREAMBULE

Le médicament, vecteur de santé, peut aussi bien soigner que nuire. Sa délivrance n’est pas un but en soi, c’est une des conditions nécessaires mais non suffisante pour atteindre l’objectif qui est une prise en charge rationnelle des patients.

Pour atteindre cet objectif, il faut que le médicament soit bien prescrit, suite à un diagnostic précis et que le médicament soit bien dispensé et bien utilisé avec une observance sans faille.

L’utilisation des ordinogrammes, des guides thérapeutiques et autres algorithmes est le principe de base pour une prise en charge rationnelle qui permet d’éviter aux patients des pertes de temps, un gaspillage en médicaments et en ressources financières.

Depuis la dévaluation du franc CFA en 1994, la nécessité de développer la prise en charge rationnelle des patients et l’utilisation rationnelle des médicaments essentiels et génériques (MEG) est admise pour améliorer l’accès aux soins et l’accès aux médicaments à moindre coût en faveur de la population Centrafricaine.

Notre pays qui a souscrit au principe de l’initiative de Bamako (IB) fait de la prise en charge rationnelle des patients et de la disponibilité du médicament de qualité, efficace et à moindre coût, des éléments incontournables dans l’offre et la qualité des soins.

Après avoir fait parvenir à tous les acteurs de la santé un ordinogramme, le Ministère de la Santé Publique, de la Population et de la Lutte contre le Sida, désire désormais intensifier son action dans l’amélioration de la qualité des soins délivrés ou dispensés par les Formations Sanitaires (FOSA), en proposant aux prescripteurs une démarche diagnostique, sur des bases scientifiques, la mise à disposition d’un guide thérapeutique national.

Le présent document est produit pour permettre l’apprentissage des prescripteurs. Les Formations Sanitaires périphériques qui ne disposent pas souvent de moyens de confirmation de diagnostics trouvent désormais en

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celui-ci un outil de démarche rationnelle pour une prise en charge globale des patients.

J’engage donc l’ensemble des destinataires, notamment les secteurs publics et communautaires, les responsables des FOSA, les institutions de formation et de prescripteurs à s’inscrire dans la logique de cet outil et en faire un support de formation et de référence pour la supervision technique de la prescription à l’effet d’optimiser les objectifs de qualité des soins dans leurs établissements.

Le Ministre de la Santé Publique, de la Population et de la Lutte contre le Sida

André NALKE DOROGO

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ABCES AMIBIEN DU FOIE

I - DEFINITION C’est une nécrose du parenchyme hépatique d’origine amibienne. II - INTERET Intérêt épidémiologique : fréquence élevée à tous les âges. Thérapeutique et pronostique : urgence chirurgicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : Repose sur la triade : douleur, fièvre, hépatomégalie. - fièvre constante (38° - 40°c) pouvant s’accompagner de frissons ; - douleur spontanée de l’hypochondre droit ; - hépatomégalie douloureuse (douleur à l’ébranlement hépatique) ; - un subictère ; - l’asthénie et l’altération de l’état général sont les signes d’accompagnement. III.2. Diagnostic para clinique : Orienté par l’association de : - la sérologie amibienne positive ; - la NSF qui met en évidence une hyper leucocytose ; - l’échographie hépatique qui confirme le diagnostic ; - La radiographie de l’ASP qui montre une image en coucher de soleil sous

diaphragmatique IV - CONDUITE A TENIR - Repose sur les Imidazolés ;(métronidazole ou flagyl® *500 mg x 3/jr pendant 10

à 15 jours chez l’adulte ; 30 à 50 mg/kg/jr chez l’enfant. - Si surinfection, de l’abcès ; céphalosporine 1g x 2/jours pendant 10 jours. 100

mg/kg/j chez l’enfant. - Antalgique : Paracétamol, Acide Acétyl Salicylique (AAS), Dipyrone,…

Le traitement chirurgical est réservé aux échecs du traitement médical. C’est le drainage de l’abcès amibien.

Il se fait par voie de :

- Laparotomie ; - Hépatotomie ; - Ou par ponction sous écho guidée.

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Prophylaxie, hygiène alimentaire, dépistage et traitement correct de l’amibiase intestinale. V – REMARQUE. Penser : - Aux abcès à pyogènes (portes d’entrées multiples) ; - aux abcès cryptogénétique (foyer dentaires infections urinaires) ; - aux abcès ou kyste hydatique (rare).

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ABCES DU SEIN

I - DEFINITION Collection purulente localisée dans le sein, secondaire à une crevasse ou une lymphangite. II - INTERET Intérêt épidémiologique, thérapeutique (prévention par une bonne hygiène d’allaitement permet de l’éviter). III - DIAGNOSTIC Essentiellement clinique : - fièvre 38-39° C ; - Douleurs locales spontanées pulsatiles ; - tuméfaction fluctuante à la palpation ; - pus jaunâtre à la pression du sein ; - lait recueilli par compression du sein est riche en pus ; - Pontions ramène du pus. IV - CONDUITE A TENIR

- Avant la collection : ▪ Antibiothérapie : Cloxacilline – Oxacilline 1gr x 2 /j pdt 10- 15jours ; ▪ Expression du lait par pression ;

- Au stade de collection : ▪ Drainage chirurgical ; ▪ Antibiothérapie.

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APPENDICITE AIGUE I - DEFINITION L’inflammation aiguë de l’appendice. II – INTERET Epidémiologique : Urgence chirurgicale très fréquente. Diagnostique : souvent difficile.

Absence de parallélisme anatomo-clinico-biologique ; Evolution imprévisible, émaillée de complications.

III - DIAGNOSTIC III.1. Le diagnostic est clinique devant l’association : - D’une douleur spontanée et provoquée de la fosse iliaque droite (le maître

symptôme) ; - Des nausées et parfois des vomissements ; - D’une fièvre à 37,5 ° - 38, 5° C ; - D’une douleur provoquée et d’une défense de la fosse iliaque droite ; - D’une douleur provoquée en haut et à droite aux touchers pelviens ; III.2. Diagnostic para clinique - La numération montre une hyper leucocytose +++ (parfois la NB peut être

normale) ; - L’échographie abdominale peut aider au diagnostic.

IV – CONDUITE A TENIR Le traitement est chirurgical (appendicectomie). Antibiothérapie : Ampicilline + Gentamycine (administrer l’association à la dose suffisante et en 2 prises par jour). Si plastron abcédé, drainage chirurgical ; Si plastron résorbé, appendicectomie dans les suites d’hospitalisation ou dans les 3 mois après hospitalisation. V - REMARQUE • Ne pas méconnaître les appendicites ectopiques.

- recherches de complications : - péritonite appendiculaire, plastron appendiculaire ; - Ne pas confondre avec GEU, torsion de kyste ovarien et douleur de

l’ovulation. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE - Hésiter d’opérer une suspicion d’appendicite. - Opérer un plastron appendiculaire

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LES BRULURES I - DEFINITION Lésions du revêtement cutané et/ou des tissus sous jacents par des agents thermiques, chimiques, ionisants ou électriques. II – INTERET Epidémiologique : très fréquent (accidents domestiques) Conséquences : déséquilibres hydroélectriques ; Séquelles fonctionnelles et esthétiques. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique :

a) La profondeur : 3 degrés d’atteinte possible.

Brûlure du 1er degré : - Erythème suivi d’une desquamation et une dépigmentation transitoire ; Brûlure du 2ème degré : - Superficielle : la couche de Malpighi est respectée. Il existe des phlyctènes,

guérison spontanée ; - Intermédiaire atteinte partielle de la couche de Malpighi. Il existe une atteinte

du derme avec respect de la couche basale, guérison spontanée en 10 jours ; - Profonde : atteinte du derme avec respect des glandes sébacées, cicatrisation

de mauvaise qualité ; Brûlure du 3ème degré : - Destruction totale de l’épiderme et du derme entravant la cicatrisation.

Escarres jaunâtres insensibles. La guérison nécessite une greffe.

b) Le siège. Localisations ayant un mauvais pronostic fonctionnel (zone péri articulaire) ; Localisations ayant un pronostic vital (orifices naturels).

c) L’étendue. Utilise la règle des 9% de WALLACE :

- Membres supérieurs 9% ; - Membres inférieurs 18% ; - Face antérieure du tronc 18% ; - Face postérieure du tronc 18% ; - Tête et cou 9% ; - Organes génitaux 1%.

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d) Le terrain. - Sujet âgé, taré ; - Nourrisson (plus vulnérable).

e) Lésions associées. - Squelette (fracture) ; - Neurologique (coma) ; - Respiratoire ;

IV – CONDUITE A TENIR Sur le lieu de l’accident :

- Stopper immédiatement l’agent vulnérant (lavage abondant) ; - Ne rien mettre sur la brûlure ; - Ne rien faire ingérer ; - Rouler la victime dans un drap propre ;

Dans le service, examiner le brûlé, (4 examens principaux) :

- Rechercher l’atteinte des voies aériennes (inhalation de substance toxique) : dyspnée laryngée, cyanose, encombrement majeur nécessitant une intubation.

- Rechercher un choc périphérique (température, tension artérielle, pouls imprenables) ;

- Evaluer la profondeur et l’étendue de la brûlure (règle de 9% de WALLACE) Chez l’enfant, règle de Lund et de Broweder. La paume de main de patient = 1% de la surface corporelle.

- Pendre le poids et la taille de l’enfant pour évaluer sa surface corporelle pour le traitement.

Sur le plan thérapeutique : IV-1 Traitement médical

- Réhydratation rééquilibration hydro électrolytiques : Ringer de lactate + - G 5% + Albumine 1 g/l, posologie 7000ml/m2 dont 50% dans les premières

heures ; - Traiter les lésions ; - Prévenir les séquelles. - Soins locaux ; - Bain tiède javellisé ; - Traitements de lésions par :

a. 1er degré : simple séchage, si lésion du 1er degré badigeonnage antiseptique ;

b. 2ème degré : rupture ou respect des phlyctènes : pansement gras, lésions profondes ;

c. 3ème degré : excision –aponévrotomie -greffe retardée ; Traitement adjuvant :

d. Traitement de la douleur ; e. Prévenir les phénomènes de garrot ; f. Vaccination antitétanique, antibiothérapie par Pénicilline G pendant 6

jours selon les cas (systématique avant 6 mois).

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V - REMARQUE • Les perturbations hydroélectriques : l’hypo volémie (fuite plasmatique) ;

- Les chutes du débit cardiaque ; - Insuffisance rénale aigue ;

• Les perturbations métaboliques et infectieuses secondaires ;

- Hyper catabolisme ; - Hyperthermie ; - Amaigrissement par dénutrition ; - Diminution de l’immunité cellulaire.

Les 2 premiers jours : les désordres hydroélectriques prédominent. Poursuivre la réanimation hydroélectrique. Contrôler la phase d’hyperhydratation extracellulaire et d’hémodilution (diurèse). De J3 à J15 : les défaillances viscérales et les complications infectieuses prédominent souvent à germes poly résistants.

- Traitement de l’œdème de surcharges, de l’anémie, d’une thrombopénie, d’hémorragie ;

- Couverture de la peau par les greffes si lésions propres ; - Prélèvement bactériologiques et antibiogramme.

Après J15 :

- Problèmes de cicatrisation et de dénutrition prépondérante ; - Les soins locaux prédominent, préparation de la greffe ; - La cicatrisation peut amener une rétraction : d’où l’importance de

rééducation. Traitement de séquelle : garder membre en rectitude dans les brûlures articulaires.

- Esthétiques ; - Fonctionnelles ; - Psychologiques.

VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Maintenir les membres en flexion dans les brûlures articulaires, (risque de rétraction et d’ankylose).

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CHOLECYSTITE AIGUE I - DEFINITION. C’est l’inflammation de la vésicule biliaire d’origine infectieuse révélatrice de 80% de maladie lithiasique. II - INTERET Intérêt thérapeutique : c’est une urgence médico-chirurgicale d’évolution imprévisible. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : Plus souvent chez les femmes âgées (50-60 ans) obèses. - Douleurs spontanées de l’hypochondre droit ; - nausées, vomissement, troubles du transit ; - Une fièvre de 38° C parfois subictère ; - Défense de l’hypochondre droit parfois masse sous hépatique palpable

(plastron, grosse vésicule) ; - Cette douleur inhibe la respiration profonde. III.2. Diagnostic para clinique :

1. Echographie +++ pose le diagnostic : • Epaississement de la paroi ; • Zone hyper échogène avec cône d’ombre postérieure (lithiase) ;

2. APS en position coucher : il existe parfois une lithiase radio-opaque ; 3. NFS : Hyper leucocytose.

IV - CONDUITE A TENIR IV -1 Traitement médical : - Vessie de glace sur le ventre ; - Aspiration gastrique ; - Rééquilibration hydro électrolytique en cas de choc ; - antibiotiques adaptés aux germes (large spectre) :

o Metronidazole 500 mg IV x3/j – Béta-lactamine Ampi : 3 à 6 g/j IV - antispasmodiques :

o Spasfon® , Dipyrone - Référer le malade dans le service indiqué.

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IV.2. Traitement chirurgical

- Cholécystectomie. Elle sera réalisée à froid. V - REMARQUE - Y penser chez le drépanocytaire. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE - Opérer à chaud.

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LES ENTORSES I - DEFINITION. Ensemble des lésions capsulo-ligamentaires créées par le déplacement momentané des surfaces articulaires au cours d’un mouvement d’amplitude ou de sens anormal. II - INTERET Intérêt épidémiologique, diagnostique et pronostique. Pathologie fréquente, banale mais qui comporte de séquelles invalidantes par instabilité de l’articulation si elle est mal traitée. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : En fonction de la gravité lésionnelle et des signes cliniques, l’entorse est dite bénigne ou grave. • L’interrogatoire recherche :

- La sensation ou non de craquement ; - La sensation ou non de d’instabilité immédiate ; - Le siège exact de la douleur : localisée ou généralisée à toute l’articulation ;

• L’examen physique :

- Met en évidence une tuméfaction localisée ou généralisée ; - Constate une ecchymose localisée ; - Recherche des mouvements anormaux : mouvement de latéralité, tiroir

antérieur… III.2. Diagnostic para clinique • La confirmation radiologique se fait par des épreuves dynamiques bilatérales,

comparatives.

IV - CONDUITE A TENIR

• Entorse bénigne : - Antalgiques : paracétamol, acide acétylsalicylique etc… - Anti-inflammatoires : ibuprofène, indométacine etc… - Immobilisation par « strapping » ou pansement à l’élastoplaste*, ou une

immobilisation plâtrée pendant 8 à 10 jours.

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• Entorse grave :

- Immobilisation plâtrée pendant 4 à 6 semaines. - la chirurgie si lésions sont très graves ; - Antalgiques + Anti-inflammatoires

V - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Massage ; - Ponction intempestive d’une hémarthrose.

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EPANCHEMENTS DU GENOU

I - DEFINITION. Collection liquidienne dans l’articulation de genou d’origine traumatique (hémarthrose) ou non (hydarthrose ou arthrite). II - INTERET Urgences chirurgicales pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel de l’articulation, en raison de complication secondaires : - Abcedation d’une hémarthrose ; - Récidive d’une hydarthrose ; - Récidive d’une arthrite pouvant aboutir à l’arthrose du genou. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : • Recherche des circonstances de survenue : traumatique ou non ;

- Durée (précoce ou tardif) ; - Impotence fonctionnelle (relative ou absolue) ;

• Examen physique recherche : Signes locorégionaux :

o Tuméfaction du genou (gros genou) avec disparition des méplats ; o Recherche des mouvements articulaires anormaux (tiroir antérieur, signe

de latéralité) ; o Choc rotulien (épanchement liquidien) et signe de ressaut (lésion

méniscale) ; o Chaleur locale ; o Douleur ou non ; Signes à distance (adénopathies inguinales) ; Signes d’amaigrissement ; fièvre.

III.2. Diagnostic para clinique : - Radiographie du genou F/P à la recherche d’une fracture des extrémités

(fémur, tibia) ou de la rotule ou de lésions osseuses dégénératives (arthrose) ; - Examen cytobactériologique du liquide de ponction dans certains cas, avec

antibiogramme (arthrite, hydarthrose). IV - CONDUITE A TENIR IV.1. Genou traumatique. - Hémarthrose peu importante : s’abstenir de ponctionner ; - Hémarthrose abondante : ponction évacuatrice dans des conditions d’asepsie

rigoureuse

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- Dans les deux cas immobilisation du genou pendant 21 jours (genouillère plâtrée ou autres genouillères) ;

- Si lésions osseuses sans déplacement : immobilisation plâtrée cruro-pédieux 90 jours en moyenne ;

- Lésions osseuses avec déplacement fracture tassement des plateaux tibiaux, fractures extrémité inférieure du fémur ; réduction et immobilisation plâtrée et référer

IV-2 Genou non traumatique : - Hydarthrose : ponction évacuatrice sous AL et genouillère plâtrée pendant 21

jours ; - Arthrite : arthrotomie avec lavage évacuateur au sérum physiologique ;

drainage et genouillère plâtrée pendant 21 jours ; - Prélèvement du liquide de ponction pour examen bactériologique et

antibiogramme ; - Tumeur du genou : immobilisation (genouillère plâtrée), s’abstenir de toute

ponction et référer (tumeur maligne) ; - Dans tous les cas de traitement adjuvants possibles : antibiotiques et /ou anti-

inflammatoires.

V - REMARQUE

Si ponction envisagé : respecter règles d’asepsie.

VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Ponction systématique de tout épanchement du genou surtout dans des conditions aseptiques douteuses ;

- Oublier d’immobiliser le genou après tout acte sur le genou ; - Injecter systématiquement des médicaments en intra articulaire ; - Ponction à but diagnostic ; - Arthrotomie ; - Ponction sous écho guidée.

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FRACTURES FERMEES DES MEMBRES

I. DEFINITION. Solution de continuité de l’os d’un membre. II. INTERET Intérêt épidémiologique, thérapeutique et pronostique.

▪ Urgence chirurgicale dont la fréquence est élevée et en augmentation (AVP, rixe, conflits armés, sport) ;

▪ Elles mettent en jeu le pronostic fonctionnel (cal vicieux, raideur articulaire, amputation), ou vital dans les fractures ouvertes (choc hémorragique, embolie graisseuse, septicémie, gangrènes) ;

▪ Aspects médico-légaux.

III. DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : Souvent évident :

▪ Tuméfaction, attitude vicieuse du membre (rotation, raccourcissement) III.2. Diagnostic para clinique :

▪ Radiographie F/P confirme la fracture, précise le type. IV. CONDUITE A TENIR IV.1. Membres supérieurs Fracture humérus : ▪ Col chirurgical :

- si impactée ou engrainée, ne pas réduire, faire pâtre thoraco-brachial - Si déplacement : réduction + immobilisation plâtrée thoraco-brachiale en

l’absence de complications (complications vasculo-nerveuse) ou platrée pendant.

- Fracture diaphysaire : réduction + immobilisation plâtrée Brachio-Anté-Brachio palmaire(BAB) si pas de complications

▪ Fracture des 2 os de l’avant bras :

- Chez l’adulte : réduction sous AG + immobilisation plâtrée postérieure ou attelle de fortune et référer car toute fracture de radius et du cubitus chez l’adulte doit être opérée pour préserver la prono-supination ;

- Chez l’enfant : réduction sous AG + immobilisation plâtrée BAB (pour éviter de perturber la croissance osseuse) ;

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Fracture articulaire du coude :

Immobilisation dans un attelle à 90° et référer car toute fracture du radius et du cubitus chez l’adulte doit être opérer pour préserver la pronosupunation ; IV.2. Fracture du membre inférieur ▪ Fracture du fémur :

- une fracture du fémur chez l’adulte doit être immobilisée et référée ; - chez l’enfant, traitement orthopédique, réduction + plâtre pelvipédieux ;

▪ Fracture articulaire du genou :

- immobiliser le genou légèrement fléchi (30°) et référer ; ▪ Fracture des deux os de la jambe :

- réduction sous AG et immobilisation plâtrée, si échec, référer ; ▪ Fracture ouverte :

- 1er temps, obligatoire de prise en charge d’une fracture ouverte est le parage (cf. technique). La suite de la prise en charge est identique.

Traitement médical : antibiotiques +antalgiques. V - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Rechercher un craquement ; - Traiter orthopédiquement une fracture fémur chez l’adulte ; - Evacuer sans immobiliser le membre.

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FRACTURES OUVERTES DES MEMBRES

I - DEFINITION. Solution de continuité au niveau de l’os d’un membre dont le foyer de la fracture communique avec l’extérieur par une ouverture cutanée. II - INTERET Urgence chirurgicale car risques majeurs d’infections : tétanos, gangrène gazeuse, septicémie, ostéite qui mettent en jeu le pronostic vital et fonctionnel.

III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : L’interrogatoire : - précise l’heure, les circonstances du traumatisme ; L’examen note : - une douleur violente et un impotence fonctionnelle - une tuméfaction ; - une déformation ; - un raccourcissement ;

- apprécie l’importance de la plaie (classification de CAUCHOIX et DUPARC) : - a)-Plaie punctiforme ou au contraire large, contuse, décollée, laissant parfois

apparaître un fragment osseux ; - b)-Le siège de la plaie ; - c)-Le degré de souillure. Rechercher les complications : - Vasculaires : pâleur température artérielle basse, tachycardie, pouls filant ; - Nerveuses : tester la mobilité et la sensibilité en aval du foyer fracturaire. III.2. Diagnostic par aclinique : - La Radiographie : précise le siège, le trait et le déplacement de la fracture ; - La Biologie : est demandée dans un but pré-opératoire : - Groupe sanguin et rhésus ; - Taux d’hématocrite ou hémoglobine

IV - CONDUITE A TENIR - Le parage (cf. techniques) : c’est le premier temps chirurgical essentiel car le

pronostic de la fracture en dépend ; - La réduction et l’immobilisation de la fracture ; - L’immobilisation se fait soit par un plâtre fenêtré pour permettre les

pansements, soit par une fixation externe ; - Traitements adjuvants :

o Triple antibiothérapie : B lactamine +Métronidazole + Aminosides .

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o Exemple : Pénicilline G 5 à 10 M d’UI toutes les six heures en IVD lente +Métronidazole en perfusion toutes les 8 heures + Gentamicine 160 mg en une seule injection IM une fois par jour ;

o SAT + VAT ; o Antalgiques + Anti inflammatoires.

V - REMARQUE En cas de fractures comminutives ou complexes, faire un parage, immobiliser dans une attèle et référer. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

Suturer une fracture ouverte

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HERNIE ETRANGLEE

I - DEFINITION. Striction serrée et permanente des organes contenus dans le sac péritonéal d’une hernie. II - INTERET Epidémiologique : pathologie très fréquente. Pronostique : urgence chirurgicale survenant à tout âge, peut engager le pronostic vital par une nécrose ischémique et perforation intestinale. III - DIAGNOSTIC CLINIQUE - Le diagnostic clinique repose sur une tuméfaction de taille variable, dure,

irréductible et douloureuse, non expansive ou impulsive à la toux ou aux pleurs siégeant au niveau des orifices herniaires (ligne blanche abdominale, crurale, ombilicale, inguinale) ;

- Peut s’accompagner de signes occlusifs ou péritonéaux (arrêt matières et gaz) ; vomissements, douleurs abdominales, ballonnement) ;

- Altération état général souvent associée. IV - CONDUITE A TENIR. Le traitement est chirurgical : - Réanimation du patient (sonde naso-gastrique, sonde urinaire, voie veineuse,

remplissage vasculaire) ; - Bilan préopératoire sommaire (groupe sanguin rhésus, hématocrite ou

hémoglobine, glycémie, ionogramme sanguin) ; - Technique (confère technique chirurgicale). V - REMARQUE - Ne pas confondre une hernie étranglée avec d’autres tuméfactions douloureuses

de l’abdomen (abcès, phlegmon, furoncle…) ; - La prévention de l’étranglement repose sur l’opération de toute hernie

diagnostiquée ; - Vérifier orifices herniaires en cas d’un syndrome occlusif ; - Il n’existe pas de traitement médical. - Opérer toute hernie étranglée, même réduite ; VI-CE QU’IL NE FAUT FAIRE Se contenter de la réintégration d’une hernie étranglée après la 6ème heure (réduction d’une anse sphacélée).

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LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE (ANGIOCHOLITE)

I – DEFINITION DE L’ANGIOCHOLITE. Infection aiguë de la voie biliaire principale suite à une obstruction lithiasique. II - INTERET Epidémiologique : complication fréquente (20%) grave de la lithiase biliaire, nécessitant une prise en charge rapide, en raison des complications mécaniques et infectieuses potentielles. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : • Terrain : le plus souvent, femme de poids pléthorique à partir de 60 ans ; • Des crises douloureuses, de l’hypochondre droit, paroxystiques, gênant la

respiration ; • Une fièvre à 40°, frissons ; • Sueurs abondantes ; • Aggravation de l’état général ; • Une hépatomégalie, douloureuse, lisse, à bord inférieur mousse. • Chronologie des signes :

- Douleur de l’hypochondre droit ; - Fièvre ; - NFS - ASP - Echographie abdominale;

III.2. Diagnostic para clinique : Biologie :

- Le bilan hépatique : prouve la rétention avec une bilirubinémie augmentée ; - Cytolyse modérée ; - Transaminases légèrement augmentées ;

• NFS : hyper leucocytose ; • ASP : calculs radiopaques sont visibles ; • L’échographie abdominale : objectivation de la lithiase ; • Les autres explorations (scanner, IRM …) non encore pratiquées en Centrafrique

au moment de finalisation de ce guide. IV - CONDUITE A TENIR IV.1. Traitement médical :

- Lutter contre la douleur ; vessie de glace, anti-inflammatoires : diclofénac ampoule injectable, dosée à 25 mg, donner 3 injections 3 fois par jour,

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Antispasmodiques : spasfon injectable, 3 fois par jour en IV, buscopan injectable, une ampoule, 3 fois par jour.

- Lutter contre l’infection ; antibiotiques à large spectre ou Péni-G : 5 à 10 M UI toutes les heures en IVD

- chez la femme enceinte, le traitement médical permet dans 85% d’atteindre le terme.

IV.2. Chirurgical :

- Référer le malade pour un traitement chirurgical.

V – Ce qu’il ne faut pas faire - Opérer un angiocholite

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OCCLUSION INTESTINALE AIGUE I - DEFINITION. Arrêt permanent des matières et des gaz. II - INTERET Epidémiologique, diagnostique et pronostique : Urgences chirurgicales fréquentes, pouvant engager le pronostic vital par les troubles hydro électrolytiques, la nécrose et perforation intestinale. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : La clinique repose sur : - les douleurs abdominales à type de coliques évoluant par crise ; - les vomissements précoces dans les formes hautes avec des troubles

hydroélectriques importants et déshydratation (occlusion à ventre plat) ; - un ballonnement abdominal plus marqué dans les formes basses ; - un arrêt des matières et des gaz. L’irritation péritonéale (défense abdominale), la fièvre, la tachycardie sont les signes de gravité. La présence d’une cicatrise abdominale est très évocatrice d’une occlusion par bride. L’examen des orifices herniaires et les touchers pelviens aident au diagnostic étiologique (hernie étranglée, tumeur obstructive) III.2. Diagnostic para clinique : La Radiologie de l’abdomen sans préparation, en position debout montre la présence des niveaux hydro-aériques IV - CONDUITE A TENIR Le traitement est chirurgical (si occlusion mécanique) pour rétablir le transit ou mettre en stomie (anus-iliaque). Cette chirurgie doit être encadrée par la réanimation adéquate. Les soins post opératoires : Si occlusion fonctionnelle, faire un traitement médical

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Réanimation : - sonde naso-gastrique, sonde urinaire, voie veineuse ; - correction des déséquilibres hydro électrolytiques ; - ATB : Ampicilline-gentamycine : Métronidazole ; - En post opératoire : poursuite la réanimation, surveiller les complications ; - Alimentation progressive.

V – REMARQUE

- Référer le malade en cas de : o D’étiologie tumorale ; o De complication post opératoire (fistule) ; o Des interventions itératives.


- Opérer sans réanimation préopératoire efficace. - Prescrire des laxatifs ou lavement en cas d’occlusion.

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PERITONITES AIGUES GENERALISEES I – DEFINITION Inflammation aiguë de la cavité péritonéale, d’origine bactérienne ou chimique. II - INTERET Epidémiologique, diagnostique, thérapeutique et pronostique : Urgences médico-chirurgicales fréquentes qui mettent en jeu le pronostic vital par les déséquilibres hydro électrolytiques, le choc radiogénique et le choc vasoplégique liés à l’endotoxine. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique - la douleur brutale ou progressive, localisée dans un quadrant abdominal et se

généralise ensuite, devient intense et permanente ; - les vomissements réflexes au début, - l’arrêt des matières et de gaz est inconstant - la température peut être normale en début ou élevée d’emblée (39-40 C) - le pouls petit et rapide ; - la déshydratation : les yeux enfoncés, les lèvres sèches, la soif intense), c’est le

faciès péritonéal ; - le malade figé en position de chien de fusil avec une respiration superficielle ; - contracture abdominale (ventre de bois) - le silence abdominal à l’auscultation, - les touchers pelviens déclenchent une douleur le « cri de Douglas: »

III.2. Diagnostic para clinique : La recherche des signes para cliniques ne doit pas retarder la prise en charge. NFS : hyperleucocytose neutrophile. Une VS très accélérée. L’ASP qui peut retrouver un croissant gazeux, des niveaux hydro-aériques, des opacités diffuses et des anses cernées de liquide. IV – CONDUITE A TENIR • Bilan préopératoire :

- GS/RH - Urée, Créatinine ;Glycémie - Ionogramme.

• Réanimation médicale • Chirurgie.

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V - REMARQUE Diagnostics (étiologies) :

- La perforation de viscère creux ; - Ulcère gastroduodénal - Les appendicites ; - Péritonites biliaires ; - L’abcès du foie rompu - Abcès pelvien (péritonite gynécologique) - Perforation typhique ; - Septicémie (rare).

VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Opérer sans réanimation efficace

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RETENTION AIGUE D’URINE I - DEFINITION Impossibilité d’uriner malgré (associée à) une envie impérieuse. II - INTERET. Epidémiologique, thérapeutique et pronostique : c’est une urgence chirurgicale qui peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel des reins, donc le pronostic vital. « Pisser ou mourir ». III-DIAGNOSTIC. Le diagnostic est clinique.

• Envie impérieuse de pisser, • des douleurs violentes au niveau pelvien avec agitation. • La vessie est pleine, palpable jusqu’à l’ombilic (difficile chez le malade

obèse d’ où l’intérêt de l’échographie). IV - CONDUITE A TENIR.

• Calmer le malade (le soulager) : • Sondage vésical (cf. technique) ; • En cas d’impossibilité de sondage, cathétérisme sus pubien avec un cathéter

veineux à 2 travers de doigt au dessus de la symphyse pubienne (désinfection et anesthésique local au préalable)

• Cystostomie si les conditions le permettent V - REMARQUE Rechercher les étiologies. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

• Evacuer la vessie rapidement ; • Forcer la sonde ; • Utiliser des instruments trop fermes ou inadaptés pour le sondage (des

sondes plus petites s’enroulent et rendent le sondage très difficile).

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HYDROCELE – KYSTE DU CORDON

I - DEFINITION. Hydrocèle : épanchement liquidien de la vaginale testiculaire, communiquant ou non. Kyste de cordon : emprisonnement du liquide péritonéal entre le vaginale testiculaire et l’orifice inguinal superficiel. II - INTERET. Une hydrocèle ou un kyste du cordon peut cacher une hernie associée qui peut s’étrangler à tout moment. III - DIAGNOSTIC Essentiellement clinique : Test de transi lumination positif pour l’hydrocèle (ce test consiste à illuminer à l’aide d’une lampe torche placée sous la bourse dans l’obscurité, le contenu liquidien de la vaginale). Le kyste se présente comme une tuméfaction arrondie, rénitente, avec un pôle supérieur convexe, située sur le trajet du cordon. IV - CONDUITE A TENIR - Savoir attendre. - Une hydrocèle peut guérir seul dans l’année qui suit la naissance par sclérose du

processus péritonéo-vaginal. Si elle persiste au-delà d’un an ou augmente de volume, référer en chirurgie pédiatrique pour intervention par voie inguinale.

- Devant un kyste du cordon volumineux ou augmentant progressivement de volume ou persistant après 2 ans, référer en chirurgie pédiatrique pour intervention.

V - REMARQUE Pour toute la pathologie du canal péritonéo-vaginal (hydrocèle, kyste de cordon, hernie) sauf pour les filles, il faut revoir les enfants de 3 à 6 mois après l’intervention pour vérifier la taille, la position et la sensibilité du testicule. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

Ponctionner (car risques d’infections, de péritonites et de récidives…)

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IMPERFORATIONS ANO-RECTALES

I - DEFINITION Absence de communication entre le rectum terminal et l’anus au niveau du périnée. II - INTERET Diagnostique : Savoir diagnostiquer à temps et à la naissance. III - DIAGNOSTIC CLINIQUE Examen systématique de l’anus à la naissance. Absence d’émission de méconium après 24 heures, avec ou sans fistule IV - CONDUITE A TENIR Si diagnostic précoce dès la naissance.

- Voie veineuse périphérique pour alimentation parentérale - Evacuer en chirurgie pédiatrique pour prise en charge.

Si diagnostique tardif avec tableau d’occlusion :

- Arrêt de toute alimentation orale - Aspiration digestive continue - Voie veineuse pour réhydratation, antibiothérapie et évacuation en chirurgie

pédiatrique. V - REMARQUE Il existe une forme haute et une forme basse. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

Sonde gastrique avant la radiographie, alimentation orale, sonde rectale.

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INVAGINATION INTESTINALE AIGUE

I - DEFINITION C’est la pénétration d’un segment intestinal dans un segment sous-jacent. II - INTERET Epidémiologique diagnostique et Thérapeutique. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic Clinique - Enfant de 6 mois à trois ans : Symptomatologie clinique fonctionnelle. - Début brutal : douleur par crises, vomissement, refus de biberon, accalmie

entre les crises puis la crise reprend aussi violente que la précédent. Ne pas attendre la rectorragie pour poser le diagnostic mais la rechercher par le toucher rectal systématique qui peut percevoir la tête de l’invagination ou son extériorisation (invagination prolabée à l’anus).

- La palpitation abdominale note vacuité de la fosse iliaque droite et recherche le boudin d’invagination : masse oblongue

- Toucher rectal : présence de sang au bout de doigt III.2. Diagnostic para clinique : - radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) : opacité sous-hépatique du

boudin ; - Echographie : confirme le diagnostique (très fiable) ; - Lavement en milieu chirurgical sous une bonne prémédication (diazépam ou

hypnovel 0,3 à 0,5 mg/kg en IR avec un double rôle diagnostique et thérapeutique.


- Hospitaliser l’enfant. - Réanimation voie veineuse - Chirurgie pour dés invagination Bilan préparatoire : NFS, GS/RH, lonogramme Critères de dés invagination : - Radiologie : inondation franche et massive des dernières anses grêles ; - Clinique : l’enfant ne crie plus il tête et s’endort.

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Chirurgie si dés invagination impossible ou signes de péritonites (contre indication absolue ou lavement, voie d’abord large (iliaque droite, médiane ou paramédiane), réduction manuelle du boudin (expression manuelle), lésions intestinales : résection et anastomose. Surveillance 48 heures dans le service, ASP de contrôle à J1 (risque de récidive), alimentation dans les 24 heures selon l’état général et en absence de résection. V - REMARQUE Le pronostic des invaginations est bon si : - diagnostic précoce ; - le lavement est réalisé dans les bonnes conditions ; - la surveillance post opératoire est rigoureuse. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Lavement traditionnel ; - Attendre la rectorragie pour faire le diagnostic.

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OCCLUSIONS NEONATALES

I - DEFINITION C’est l’arrêt du transit digestif pouvant survenir à n’importe quel étape du tube digestif depuis le pylore jusqu’à l’anus chez un nouveau né. II - INTERET Diagnostic évolutif et thérapeutique. Risque de décès élevé en cas de diagnostic tardif par déshydratation, péritonite et détresse respiratoire. III - DIAGNOSTIC Il est essentiellement Clinique :

• Le diagnostic posé devant : • Des vomissements verts (bilieux) ; • Un retard ou absence d’émission de méconium ; • un ballonnement abdominal :

- un ventre plat affirme l’occlusion haute (sténose duodénale par exemple) ; - un ventre distendu traduit une occlusion du grêle ou du colon (imperforation

anale, atrésies, volvulus, Hirschsprung …) ; • un syndrome infectieux et une détresse respiratoire. IV - CONDUITE A TENIR

• Arrêt alimentaire ; • Aspiration digestive ; • Voie veineuse périphérique et remplissage ; • Ventilation avec incubation si ballonnement trop important. • Transfert de l’enfant en chirurgie pédiatrique. V - REMARQUE La radio de l’ASP peut aider au diagnostic étiologique. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

• Retarder l’évacuation de l’enfant.

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OMPHALOCELE - LAPAROSCHISIS

I - DEFINITION L’omphalocèle est une éviscération couverte par un sac et le laparoschisis est une éviscération non fermée à travers un défect pariétal para-ombilical droit (absence de fermeture de la paroi) le plus souvent. II - INTERET Il est essentiellement thérapeutique et pronostique. • Urgence néonatale à prendre en charge dès les premières heures de la vie. • Mortalité élevée à cause des malformations associées. III - DIAGNOSTIC Omphalocèle : éviscération médiane couverte par le sac péritonite centré par l’ombilic : 2 types :

- type I : grand diamètre < 4 cm ; - type II : grand diamètre > 4 cm ou type I contenant le foie.

Laparoschisis :

- éviscération para ombilicale droite - extériorisation des viscères abdominaux à travers un defect pariétal para

ombilical séparé du cordon d’implantation normale par un intervalle de peau saine.


- Recouvrir l’éviscération par un sac à grêle stérile ou par les compresses sèches stériles.

- Coucher l’enfant en décubitus latéral droit pour que la malformation repose sur le plan du lit.

- Voie veineuse. - Lutter contre l’hypothermie - Transférer l’enfant dans ces conditions le plus vite dans le service de

chirurgie pédiatrique. - Alimentation parentérale.


• Tenter de réinsérer les viscères dans l’abdomen.

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OSTEOMYELITE AIGUE (O.M.A.)

I - DEFINITION. C’est une infection bactérienne de l’os par voie hématogène souvent le germe en cause est le staphylocoque. II - INTERET Il est essentiellement diagnostique, thérapeutique et pronostic. Evolution vers la chronicité avec des destructions articulaires, séquelles d’arthrites septiques. Ces complications sont souvent liées au retard diagnostic et à un traitement inadapté. III - DIAGNOSTIC Le diagnostic est clinique. Dans le cas typique : douleur métaphysaire brutale circonférentielle à l’extrémité d’un os long. Impotence fonctionnelle du membre atteint, syndrome infectieux marqué avec une fièvre à 38°, une altération de l’état général, des frissons et sueurs. IV - CONDUITE A TENIR

- Antibiothérapie intraveineuse anti staphylocoques double. - immobilisation du membre et évacuation en service de chirurgie

pédiatrique. V - REMARQUE

- Le principe simple « douleurs osseuses + fièvre = antibiotiques + plâtres» met à l’abri d’un certain nombre d’éventuelle complication ;

- Rechercher une porte d’entrée soit cutanée, urinaire, oto-rhino-laryngologie et pulmonaire, méningée.


- Ponction métaphysaire avant l’évacuation.

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STENOSE HYPERTROPIQUE DU PYLORE

I - DEFINITION.

Hypertrophie de la couche musculaire de pylore.

II - INTERET

Intérêt diagnostique thérapeutique et pronostique. Diagnostic clinique précoce pour éviter les désordres hydro électrolytiques pouvant évoluer vers la déshydratation et la mort.

III. DIAGNOSTIC

III.1. Diagnostic clinique :

Le tableau est stéréotypé. Après un intervalle libre de 3 à 4 semaines, rarement au-delà de 3 mois, survienne des vomissements alimentaires, abondant, fait de lait caillé, facile en jet, tardifs après le repas et dont la qualité est plus importante que la quantité ingérée signant la stase gastrique.

L’interrogatoire retrouve une absence de selles, une cassure de la courbe de poids (une perte pondérale). L’examen se fait sur un enfant calme, au mieux après une prise de biberon. Il apprécie l’état général, le degré de déshydratation. L’examen local recherche une voussure épigastrique, des ondulations péristaltiques, l’olive pylorique sous la forme d’une messe oblongue, ferme, sous le rebord hépatique.

III.2. Diagnostic para clinique :

Radiologie : montre des signes indirects et directs.

- Indirects : stase et dilatation gastrique, passage et évacuation pyloriques retardés après transit.

- Directs : canal pylorique opacifié, étroit, allongé (2cm) à concavité gauche, empreinte de l’olive pylorique sur la vase du bulbe. Le transit permet d’étudier la jonction cardio-tubérositaire à la recherche d’un reflux gastro-oesophagien ou d’une malposition cardio-tubérositaire.

- Echographie très spécifique.

V - REMARQUE

- Ne pas sous-estimer la gravité de la sténose hypertrophique du pylore IV - CONDUITE A TENIR

- Référer en chirurgie pédiatrique.

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TORSION DU CORDON SPERMATIQUE

I - DEFINITION.

Rotation du pédicule testiculaire autour de son axe, le cordon spermatique étant le plus souvent en position intra vaginale.

II - INTERET

Intérêt épidémiologique, thérapeutique et pronostic.

Fréquence élevée dans la tranche d’âge scolaire (autour de 6 ans). Urgence chirurgicale mettant en jeu la vitalité du testicule.

III - DIAGNOSTIC

Il est clinique.

C’est un tableau de bourse aiguë : - le testicule est ascensionné, tuméfié, douloureux, non chaud au début, rétracté

à l’anneau ; - le réflexe crémastérien aboli signe une ischémie sévère mais réversible.

Apyrexie ou fièvre.

Il faut préciser le début exact de la symptomatologie car la nécrose apparaît aux environs de 6 heures.


- Savoir détordre manuellement une torsion du cordon en urgence en milieu hospitalier ;

- Tenter un manœuvre de détorsion du cordon et transfert en milieu chirurgical ; - Technique : face au malade, détordre le cordon testiculaire gauche dans le sens

horaire et le testicule droit dans le sens antihoraire (fait gagner le temps pour la vitalité du testicule).

V - REMARQUE

- Aucun geste particulier à domicile ; - Il faut penser aux autres causes non chirurgicales (orchi-épididymite) ; - Tout scrotum aigu n’est pas synonyme d’une orchi-épididymite aiguë. La torsion

du cordon testiculaire doit être la première cause à éliminer et justifie l’exploration chirurgicale même en cas d’erreur diagnostique.


- Garder le malade après détorsion sans transfert en milieu chirurgical.

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BRULURES OCULO-PALPEBRALES I - DEFINITION Lésions du globe et/ou des paupières par des agents physiques (liquides en fusion ou solides), chimiques (acides ou basiques) ou thermiques. II - INTERET

- Epidémiologique : Fréquence élevée ; - Thérapeutique : Prise en charge en urgence ; - Médico-légale : Accident du travail, évaluation des taux d’invalidité.

III - DIAGNOSTIC Il est clinique :

- Toutes les structures du globe ainsi que les paupières peuvent être atteintes (brûlures étendues au visage, au cou, au tronc, aux membres).

- L’interrogatoire détermine la nature de l’agent causal ; - Les principaux signes cliniques prédominent sur les paupières, la conjonctive

et la cornée : o Douleurs vives permanentes ; o Troubles électrolytiques en fonction de l’étendue des lésions ; o Baisse d’acuité visuelle (atteinte cornéenne) ;

- Complications peuvent être d’emblée importantes : o Oblitération des voies lacrymales ; o Atrésie des culs de sac conjonctivaux.

IV - CONDUITE A TENIR L’examen se fait sous anesthésie locale (Novésine® II gouttes à plusieurs reprises) :

- Calmer le blessé et son entourage ; - Mesurer l’acuité visuelle ; - Pratiquer un inventaire minutieux des lésions ; - Rinçage extemporanée des cul de sacs conjonctivaux et des

paupières (sérum physiologique ou à défaut eau propre) ; - Antibiothérapie (Gentalline collyre, Ster Dex® gel) ; - Antalgiques (Paracétamol cp. 500 mg x 3/ jour) ; - SAT à défaut d’une vaccination en cours de validité ; - Référer si l’acuité visuelle est effondrée, abolie ou en cas de perforation

cornéenne, sous pansement protecteur ; d’origine circulatoire et traumatique.


- Négliger les règles d’asepsie (risque de surinfection ; - Négliger l’examen oculaire bilatéral ; - Administrer des produits dits "neutralisants" dans les brûlures chimiques ; - Minimiser la gravité des lésions ; - Retarder l’évacuation.

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CHUTE BRUTALE DE L’ACUITE VISUELLE I - DEFINITION Diminution ou abolition totale et d’installation brutale de l’acuité visuelle chez un sujet jouissant auparavant d’une bonne vision. II – INTERET

- Drame individuel mais également social ; - Urgence de la prise en charge ; - Difficultés d’établir une étiologie précise d’où un traitement

symptomatique; - Aspect médico-légal (certificats médicaux, degré d’inaptitude).

III - DIAGNOSTIC Importance d’une démarche clinique minutieuse :

- Interrogatoire précise les circonstances de survenue ; - Mesure de l’acuité visuelle - Recherche d’éventuelles anomalies oculaires.

Deux cas de figure : III.1. L’examen clinique met en évidence des modifications morphologiques du

globe oculaire :

- Œil rouge, douloureux : glaucome aigu unilatéral ou bilatéral (Cf. traitement médical du glaucome aigu puis référer.

- Iridocyclite (Cf. traitement de l’iridocyclite aig - ü et référer si échec) ; - Ophtalmie métastatique : existence d’un foyer infectieux extra-oculaire,

furoncle, sinusite, abcès dentaire (Traitement de la cause). III.2. L’examen clinique ne découvre aucune modification morphologique du

globe oculaire : L’anamnèse donnera d’importantes informations sur les éléments d’orientation vers une étiologie éventuelle : Origine toxique :

- Intoxication du nerf optique hyatrogène ou accidentelle au plomb (saturnine), à la quinine, à l’ alcool…, dans ces cas, les réflexes photomoteurs sont lents ou même très faibles.

Origine infectieuse : - Les complications chorio-rétiniennes sont prédominantes (méningites,

complications méningo-encéphaliques, affections éruptives du typhus exanthématique, de la sclérose en plaque) aboutissant à une névrite rétrobulbaire.

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Origine circulatoire :

- Hémorragie grave ou minime mais répétitive (syncope, souffrance du nerf optique) ;

- Hypertension artérielle (perturbation de la circulation chorio-rétinienne, thrombose de la veine centrale de la rétine ;

- Embolie de l’artère centrale de la rétine (tuberculose) ; - Embolie graisseuse chez les traumatisés (fracture des os longs).

Origine traumatique : - Traumatisé crânien ou orbitaire (coma après intervalle libre, fracture du

canal optique) ; - Décollement de rétine (myopie moyen ou élevé).


- Prise en charge précoce ; - Traitement étiologique : Toxique et infectieuse ; - Référer les cas d’origine circulatoire et traumatique.


- Penser qu’il n’y a plus rien à faire ; - Administrer m’importe quoi, sans raison.

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LES CONJONCTIVITES I - DEFINITION Inflammations de la conjonctive, uni ou bilatérale. II - INTERET Epidémiologique : Très fréquentes, très contagieuses, parfois sous forme d’épidémie ou de pandémie Clinique : d’étiologie variée (bactérienne, virale, parasitaire, allergique …) Thérapeutique : évolution favorable en général sans séquelles. III - DIAGNOSTIC Signe clinique :

- Sensation de grains de sable dans les yeux ; - Secrétions purulentes (bactérienne), séreuses (virale, parasitaire et

allergique) ; - Absence de baisse d’acuité visuelle ;

Para clinique :

- Prélèvement par écouvillonnage, mise en évidence de l’agent causal (Bactérie, Virus et Chlamydiae) éventuellement antibiogramme.

- Recherche allergologique. IV - CONDUITE A TENIR : Surtout étiologique et s’applique aux deux yeux. Bactérienne : A défaut d’antibiogramme, antibiothérapie locale à large spectre d’action au long cours (durée 14 jours consécutifs) :

- Sous forme de collyre 3 à 6 fois dans la journée (Chibroxine, Gentalline, Rifamicine) ;

- Et sous forme de gel ophtalmique au coucher (Oxytétracycline, Fucithalmic). Parasitaire :

- Anti-chlamydiose par voie orale (Azythromicine 2 cp x 2/j pendant 10 jours) - En association avec le traitement local ci-dessus ;

Virale :

- Traitement symptomatique (anti-viraux : Zovirax gel ophtalmique, antalgiques : Paracetamol)

Allergique : (selon l’agent allergique identifié)

- Anti-histaminiques locaux (chromoglycate de sodium, Lévophtat 0,05%) ou généraux (Célestène 1 à 2 cpx2/j pdt 7 jours au cours des crises) ;

- Conseils d’usage sur la fréquence élevée de la transmission.

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V - REMARQUE

- Conjonctivites du nouveau-né, gonococciques (très purulentes évoluant vers la perforation cornéenne). Traitement : administration à fréquences rapprochées ;

- Conjonctivites compliquées de kératite, d’ulcération cornéenne) ; - LCET : Limbo-conjonctivite endémique tropicale chez l’enfant ; - L’association d’une conjonctivite chronique sur un terrain immunodéprimé.


- Administrer systématiquement un traitement traditionnel, une substance inconnue ou une corticothérapie locale ;

- Persister plus d’une semaine dans un traitement sans amélioration.

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CONTUSION OCULAIRE

I - DEFINITION Traumatisme fermé assez violent de la région orbitaire ou du globe oculaire lui-même par un objet dur ou non. II - INTERET - Epidémiologique : Fréquence élevée (motif de consultation) ;

- Evolutif : Complications (iridodialyse, hémorragie, décollement de la rétine) ;

- Médico-légal : Certificats médicaux, taux d’incapacité fonctionnelle III - DIAGNOSTIC Repose sur : L’interrogatoire précise les circonstances de l’accident. Les signes cliniques riches sont dominés par :

- Inflammation plus ou moins importante des paupières, parfois occluses ; - Acuité visuelle est plus ou moins réduite (souvent difficile à mesurer) ; - Douleurs permanentes ou à al palpation ; - Larmoiements et/ou hémorragie palpébrale ; - Hyphéma (hémorragie de la chambre antérieure) selon la sévérité du choc. - Cristallin en place ou sub-luxé ; - Hypertonie intraoculaire ; - Lésion du pôle postérieur ou non (examen du fond d’œil).

IV - CONDUITE A TENIR IV.1. Contusion simple :

- Pas de plaie de paupière ni de fracture orbitaire associée ; - Pas de lésion du pôle postérieur (examen du fond d’œil sans particularité) ; - Pas de perte de substance de l’épithélium cornéen (Test à la fluoréscéine

négatif) ; Traitement :

- Anti-inflammatoires stéroïdiens topiques (Dexaméthasone ou Maxidrol® collyre II gouttes,3 fois/jour, associés à une Antibiothérapie de couverture : Gentalline® collyre II gouttes 3fois/jour + pansement protecteur ;

- Antalgiques : Paracéthamol cp à 500 mg, 2 cp 3 fois/ jour ; - Surveillance clinique : (douleurs, acuité visuelle …).

IV.2. Contusion compliquée :

- Effondrement de l’acuité visuelle ;

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- Hyphéma total (Chambre antérieure non éclairable) ; - Douleurs insupportables ; - Test à la fluorescéine positive (perte de substance de l’épithélium

cornéen) ; - Tension intraoculaire très élevée (sensation d’une bille d’ivoire) ; - Fond d’œil inhabituel (hémorragies du vitré, voile blanchâtre, déchirure) ; - Lésions palpébrales associées ;

Traitement :

- Antalgiques : Paracétamol, Dipyrone cp. 500 mg x 3 par jour ; - Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Nifluril® 2 gélules 250 mg x 2 fois par

jour avant les repas chez l’adulte et suppositoires x 2 par jour chez l’enfant ;

- Antibiothérapie de couverture : Gentalline ou Chibroxine® collyre, II gouttes x 3 par jour. Référer sous pansement protecteur aussitôt que possible.


- Instiller des myotiques (Pilocarpine) ou des mydriatiques (Tropicamide) ; - Minimiser la gravité des lésions et complications éventuelles ; - Porter un pronostic trop hâtif ; - Retarder l’évacuation.

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DIPLOPIE I - DEFINITION Perception d’images dédoublées, juxtaposées d’un même objet par un sujet, les deux yeux ouverts. II – INTERET

- Etiologique : Infectieuse, traumatique, tumorale, métabolique ; - Esthétique, social, handicap visuel : aspect du regard, cas de strabisme

(femme) ; - Thérapeutique : bon pronostic si précocité de la prise en charge (enfants),

mauvais résultats (adultes). III - DIAGNOSTIC Il repose sur l’interrogatoire (subjectif) et l’évaluation de le degré d’angle de déviation (mesurable en cas de strabisme). Lorsque les yeux présentent des axes visuels divergents (strabisme divergeant) et les axes visuels convergeant (strabisme convergeant). IV - CONDUITE A TENIR Elle fait appel à un personnel et une instrumentation spécialisés. (Orthoptiste, synoptophore) et un examen neurologique aussi complet que possible.

- Notifier l’âge du patient (surtout si c’est un enfant) ; - Mesurer l’acuité visuelle œil par œil ; - Evaluer le degré de la déviation angulaire ; - Séances de pénalisation ; - Eliminer toute affection oculaire éventuelle (y compris celle du segment

postérieur) ; - Référer (surtout les enfants de préférence avant l’âge de 5ans).

V - REMARQUE

- Meilleurs résultats chez les enfants (prise en charge avant l’âge de 5 ans) ; - Résultats décevants chez les adultes (déséquilibre des muscles oculo

moteurs) ; - Le pronostic fonctionnel généralement sombre si les manifestations sont

tardives. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Négliger la prise en charge précoce des enfants ; - Retarder l’évacuation.

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HEMORRAGIE SOUS-CONJONCTIVALE I - DEFINITION Epanchement de sang diffus ou localisé dans l’espace sous-conjonctival. II - INTERET Etiologie variable : traumatique habituellement, trouble de la crase sanguine ou spontanée. Médico-légal III - DIAGNOSTIC Il est clinique : mise en évidence d’un œil rouge ou rose bien observable à travers la conjonctive (hyperhémie), indolore, rarement bilatéral.

- Acuité visuelle non affectée - Léger larmoiement - Renforcé par le test à la Néosynéphrine à 5%.


- Rassurer le patient ; - S’assurer qu’il s’agit bien d’une affection conjonctivale (Test à la

Néosynéphrine. Positif si la rougeur disparaît ou s’atténue après instillation d’une goutte de Néosynéphrine à 5%, négatif si aucune modification de l’hyperhémie) ;

- Rechercher une cause traumatique oculaire ou non (RX : fracture orbitaire possible), ou évacuer ;

- Antiseptique : (Dacryosérum®, Vitaseptine® : II gouttes x 3/jours) ; - Protecteur capillaire : (Angiophtal® : II gouttes x 3/jours), - Pansement oculaire facultatif.

V - REMARQUE

- Si aggravation, penser à une affection profonde du globe oculaire lui même ; - Si récidive, penser à un diabète sucré, un trouble de la crase sanguine

(fragilité capillaire). VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Négliger un examen soigneux ; - Prescrire d’emblée une corticothérapie ou une antibiothérapie "passe

partout " ; - Retarder une évacuation sanitaire (en cas d’aggravation).

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IRIDOCYCLITE I - DEFINITION Inflammation de l’une au moins des trois tuniques de l’uvée à savoir l’iris, le corps ciliaire ou la choroïde. II - INTERET Epidémiologique : Affections fréquentes ; Tendance à la chronicité avec complications oculaires ; III - DIAGNOSTIC Les signes cliniques sont dominés par :

- Cercle périkératique à l’inspection (hyperhémie circulaire) est évident ; - Douleur à la palpation du globe - Larmoiement et photophobie discrets ; - Iris en myosis - Acuité visuelle : Jamais abolition totale, sensation de voile,

Deux formes cliniques : Les iridocyclites antérieures : inflammations de l’iris et/ou du corps ciliaire

- Cercle périkértique marqué, synéchies (accolements de l’iris à la face interne de la cornée ou de l’iris à la cristalloïde antérieur ;

- Abolition des réflexes photo-moteurs. Les uvéites postérieures : propagation à la cavité vitréenne : hyalites, inflammations difficiles à traiter. Dans les deux cas, le test à la Néosynéphrine® à 5% est négatif : l’hyperhémie est profonde. IV - CONDUITE A TENIR Doit être précoce et associer :

- Mydriatiques o Atropine à 1%, II gouttes x 2/jour (matin et soir) œil malade ; o Néosynéphrine® à 15% II gouttes x 2/ jour, 15 mm après l’Atropine ;

- Corticostéroïdes en injections sous-conjonctivales associées aux antibiotiques :

o (Dexaméthasone 4mg + Gentalline® 10mg) un jour sur deux, en 3 séances ;

- Référer sous pansement en cas de complication.

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V - REMARQUE

- Causes peu connues (80 % d’entre elles ne font pas la preuve de leur étiologie) ;

- Complications tardives fréquentes (cataracte pathologique, malvoyance, cécité) ;

- Associées souvent à d’autres affections : o Rhumatismales ; o Infectieuses ; o Allergiques.


- Poser un diagnostic erroné sur la base de l’hyperhémie seule ; - Instiller des myotiques (Pilocarpine) qui aggraveraient le tableau clinique :

o Synéchies + + + ; o Hypertonie oculaire.

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GLAUCOME AIGU OU A ANGLE FERME I - DEFINITION Affection oculaire d’installation brutale caractérisée habituellement par une baisse d’acuité visuelle importante, une rougeur du globe (hyperhémie), accompagnée de douleurs oculaires intenses. II - INTERET Diagnostic est essentiellement clinique Urgence ophtalmologique car risque de perte de la fonction visuelle III - DIAGNOSTIC Le signe d’appel est dominé par les caractères de la douleur : d’installation brutale, paroxystique, insupportable, irradiant vers le crâne, (masque de souffrance évident) :

- parfois, accompagnée de nausées de vomissements. - Cornée œdémateuse ; - Pupille en mydriase aréflexique ; - Chute brutale de l’acuité visuelle, parfois abolition de celle-ci ; - Hypertonie oculaire, mise en évidence par la palpation bi digitale (sensation

de bille d’ivoire). Tension oculaire (TO) supérieure à 30 à 40 mm de Hg au tonomètre à aplanation. IV - CONDUITE A TENIR : Le but est de faire baisser rapidement la tension intraoculaire. Prise en charge immédiate. Traitement local aux deux yeux :

- Pilocarpine 2% ou 3% collyre, II gouttes toutes les 6 heures ; - Timoptol® à 0,50%, II gouttes x 2/jour en dehors des contre-indications

pulmonaire (Asthme) et cardiovasculaire (bloc auriculo-ventriculaire) ; Traitement général :

- Diamox® 250 mg (l’inhibiteur de l’anhydrase carbonique) 1cp x 2/24H - Perfusion de mannitol 25% (soluté déshydratante du vitré) si l’état

cardiovasculaire et rénal le permet ; - Si le patient est très agité, un sédatif ou neuroleptique peut être associé au

traitement ci-dessus ; - Référer dès les premiers signes d’amélioration (régression des douleurs).

V - REMARQUE

- Rare dans la race noire, contrairement au glaucome chronique.

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VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE - Poser un mauvais diagnostic ; - Instiller des mydriatiques (Atropine, Mydriaticum) ; - Retarder l’évacuation sanitaire.

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KERATITE I - DEFINITION Inflammation superficielle ou profonde de la cornée (uni ou bilatérale). II - INTERET

- Affection fréquente (la cornée étant la première barrière protectrice du globe) ;

- Evolution possible vers des complications graves (Ulcérations, perforation) ; - Diagnostic facile (test à la fluorescéine).

III - DIAGNOSTIC Il est essentiellement clinique :

- Douleurs oculaires ou avec sensation de grains de sable persistante ; - Larmoiements ; - Photophobie ; - Vision trouble.

Trois formes cliniques : Les kératites ponctuées superficielles caractérisées par des lésions épithéliales de surface mises en évidence à la fluorescéine sous forme de fines granulations bien visibles, peu douloureuses. Les kératites interstitielles ou parenchymateuses ne se colorant pas à la fluorescéine.

- L’acuité visuelle est abaissée ; - Peu ou pas douloureuses ; - S’accompagnent souvent d’une iridocyclite réactionnelle ; - Elles sont en rapport avec certaines affections infectieuses généralisées

(Lèpre, syphilis, tuberculose, onchocercose) ou allergiques. Les kératites ulcéreuses, caractérisées des pertes de substance. La fluoréscéine est positive (feuilles de fougère, carte de géographie, dendritiques).

- Douleurs ; - Photophobie marquée par un blépharospasme ; - Etiologie très variée : bactérienne, virale (herpétique), pouvant se

compliquer d’hypopion (Pus dans la chambre antérieure). IV. CONDUITE A TENIR Prise en charge précoce.

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IV.1. Kératites ulcéreuses :

- Antibiothérapie locale (Gentalline® ou Chibroxine® collyre II gouttes x 3 / jour) + Injections sous conjonctivales (Gentalline® 10 mg/jour, 1 jour sur 2, en 3 séances) ;

- Vérification de la perméabilité des voies lacrymales (sondage si possible) - Antibiothérapie voie générale dans les formes graves (Noroxine®,

Amoxilline) ; - Référer si non amélioration.

IV.2. Kératites interstitielles.

- Même traitement ci-dessus et étiologique si possible ; - Référer si non amélioration.

IV.3. Kératites ponctuée superficielles

- Antibiothérapie voie locale (collyres de Gentalline® ou de Chibroxine®) ; - Surveiller la tension intraoculaire.

V - REMARQUE

- S’assurer du bon diagnostic (AV, Fluo, ATCD, étendue et profondeur des lésions) ;

- Recherche d’un facteur favorisant (terrain diabétique, fragilisé, HIV) ; VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Corticothérapie locale ou générale ; - Retarder une évacuation en cas d’aggravation.

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PLAIES PENETRANTES DU GLOBE

I - DEFINITION Lésions traumatiques ouvertes d’un ou des deux globes oculaires par un objet tranchant ou piquant. II – INTERET

- Epidémiologique : Fréquence élevée (accidents divers, rixes, jeux dangereux) ;

- Thérapeutique : Gravité des lésions, prise en charge en urgence ; - Médico-légal : Accident du travail, évaluation des taux d’invalidité,

infirmité, séquelles. III - DIAGNOSTIC III.1. Clinique :

- Rassurer le blessé et/ou son entourage ; - S’enquérir des circonstances de l’accident (date, heure) ; - Inspection et bilan soigneux sous anesthésie locale si nécessaire ;

III.2. Para clinique :

- Une radiographie standard du crâne (Face centrée sur les orbites et/ou Profil) à la recherche d’un éventuel corps étranger radio-opaque.

Les formes cliniques sont variées : - Lésion punctiforme : piqûre ayant traversé la cornée ou la sclère ; - Lésion étendue : cornéeo-sclérale ou même palpébrale ; - Association d’autres lésions : hernie de l’iris, luxation du cristallin avec ou

sans perte du corps vitré, décollement de la rétine ; - Eclatement du globe, parfois associé à une fracture de l’orbite,

incarcération musculaire. IV - CONDUITE A TENIR Elle est dominée par l’observation rigoureuse des règles d’asepsie :

- Désinfecter au mieux possible sans nuire aux structures lésées ; - Mesurer l’acuité visuelle ; - Pratiquer un inventaire minutieux des lésions ; - Rinçage au besoin les culs de sacs conjonctivaux et des paupières (sérum

physiologique ou à défaut, eau propre) ; - Antibiothérapie (Gentalline® collyre, Ster Dex® gel) ; - Antalgiques (Paracétamol cp. 500 mg x 3/ jour) ; - SAT à défaut d’une vaccination en cours de validité ;

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- Référer sous pansement protecteur si l’acuité visuelle est effondrée, abolie, toute lésion cornéenne étendue, associée à d’autres lésions internes et l’éclatement du globe.

V - REMARQUE

- caractère grave des plaies pénétrantes du globe ; - pronostic fonctionnel généralement sombre de ces lésions.


- Négliger les règles d’asepsie (risque de surinfection ; - Sous estimer les plaies pénétrantes en présence d’une plaie apparence

bénigne ; - Omettre l’examen clinique devant un œdème palpébral important ; - Négliger la sérothérapie antitétanique ; - Retarder l’évacuation.

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TECHNIQUES SIMPLES D’EXAMEN EN OPHTALMOLOGIE A. Technique d’appréciation bidigitale du tonus oculaire I - DEFINITION Palpation du globe avec la pulpe des deux index, les paupières fermées, afin d’évaluer cliniquement la tension intraoculaire. II - INDICATIONS

- Suspicion d’un glaucome (chronique ou aiguë) ; - Suspicion d’une hypotonie anormale.

III - MATERIEL

- Néant

IV - TECHNIQUE

- Le patient, paupières fermées sans les serrer, est assis en face du Médecin, - Doucement, poser les deux index sur la paupière supérieure ; - Les insinuant dans le sillon orbito-palpébral supérieur, sous l’arcade

orbitaire ; - Apprécier la dureté du globe sur le plancher orbitaire ;

V - INTERPRETATION

- Impression de dépressivité relative est normale ; - Sensation de dureté sans aucune dépressivité, en faveur d’une hypertonie

oculaire ; - Sensation de vacuité dépressive, en faveur d’une hypotonie oculaire.

VI - COMPLICATION Aucune VII - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Palper en cas de plaie de cornée, de kératite ulcéreuse ou de corps

étranger.

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B. Technique d’application de collyre ou de gel oculaire I - DEFINITION L’instillation de goutte ou de gel dans l’œil (cul de sac conjonctival). II – INTERET Thérapeutique : application facile III - INDICATIONS

- Conjonctivites ; - Kératites ; - Glaucomes ; - Irrigation conjonctivale.

IV - MATERIEL

- Flacon de collyre ou gel ophtalmique ; - Compresses stériles.

V - TECHNIQUE

- Le patient est assis en face du praticien et regarde vers le haut - Avec l’index de la main gauche (praticien droitier), il baisse la paupière

inférieure ; - Le cul de sac inférieure s’ouvre ; - De la main droite qui tient le flacon de collyre, il y laisse tomber une ou

deux gouttes ; - L’instillation achevée, attendre deux ou trois secondes avant de fermer les

paupières ; - A l’aide d’une compresse stérile, comprimer doucement l’angle interne.

VI - COMPLICATIONS Aucune. VII - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Toucher le globe avec l’extrémité du flacon ; - Fermer les paupières aussitôt après l’instillation.

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C. Technique d’ablation de corps étranger cornéen I - DEFINITION Ablation d’un corps étranger sur la surface de la cornée ou de la conjonctive. II - INTERET Epidémiologique : situations fréquentes. Thérapeutique : geste simple d’exécution.

III - INDICATIONS Corps étrangers solides superficiels sur la cornée ou la conjonctive, quelque soit la nature:

- Végétal ; - Minéral ; - Métallique ; - Animale ; - Autres.

IV – MATERIEL

- Compresses stériles ; - Aiguille lancéolée ; - Bon éclairage, mains libres ; - Fluroscéine collyre ; - Anesthésique de contact (Novésine).

V - TECHNIQUE

- Malade est en décubitus dorsal, la tête bien immobilisée (enfants) ; - Instillation à plusieurs reprises de collyre anesthésique de contact

(Novésine) ; - Maintenir les paupières grandes ouvertes à l’aide du pouce et de l’index ; - Le patient est invité à fixer droit un point devant lui ; - La cornée est éclairée le mieux possible ; - A l’aide d’une aiguille lancéolée, on lève soigneusement le corps étranger ; - En cas de corps étranger métallique, gratter légèrement les berges de la

zone. VI - COMPLICATIONS

- Perforation de la cornée ; - Surinfection.

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VII - REMARQUE

- Si cette ablation ne peut être réalisée avec l’aiguille lancéolée, adresser le patient à un spécialiste ;

- Evacuer les cas de corps étrangers profonds ou les cas chez les enfants agités ;

- Vérifier l’étanchéité de la cornée à la fluorescéine (si coloration homogène, pas de fuite de l’humeur aqueuse, si diluée, effet Seidle : fuite).

VIII - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Gestes brutaux ou maladroits ; - Tenter d’extraire à tout prix un corps étranger profond ;

D - Technique d’injection sous-conjonctivale I - DEFINITION Injection d’une solution médicamenteuse dans l’espace sous-conjonctival. II - INTERET Thérapeutique : action rapide, bonne diffusion ; III - INDICATIONS Inflammations et/ou infections des tuniques oculaires :

- Kératites ; - Episclérites ; - Iridocyclites ; - Uvéites ; - Et leurs complications.

IV - MATERIEL

- Bon éclairage ; - Compresses stériles ; - Une aiguille 25G à UU ; - Une seringue de 2ml à UU. - Anesthésique de contact (Novésine) ; - Une ampoule d’antibiotique et/ou d’anti-inflammatoire à injecter.

V - TECHNIQUE

- Malade en décubitus dorsal, la tête posée horizontalement, bien

immobilisée ; - Instillation à plusieurs reprises de collyre anesthésique de contact

(Novésine) ; - Charger la seringue d’1 ou 2ml selon la posologie et l’indication ;

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- Maintenir délicatement les paupières grandes ouvertes entre pouce et index d’une main (à défaut de blépharostat) ;

- Patient gardant le regard fixé vers le plafond, en découvrant le cul de sac inférieur ;

- Introduire l’aiguille tangentiellement sous la conjonctive du cul de sac inférieure ;

- Injecter soigneusement et lentement le contenu de la seringue dans le cul de sac ;

- Un chémosis apparaît autour du point d’injection et diffuse le contenu de la seringue ;

- Retirer l’aiguille lentement et relâcher les paupières ; - A l’aide d’une compresse stérile, tamponner le globe, les paupières

fermées ; - Pansement facultatif.

VI - COMPLICATION

- Hémorragie sous conjonctivale diffuse ; - Injection transfixiante de la cornée

VIII - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Embrocher un vaisseau conjonctival lors de l’introduction de l’aiguille ; - Négliger les règles élémentaires d’asepsie.

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ABCES DE LA CLOISON NASALE

I - DEFINITION C’est une collection purulente circonscrite sous la muqueuse de la cloison nasale. II - INTERET

- Épidémiologique: affection fréquente - Thérapeutique : urgence médico-chirurgicale pouvant aboutir à la

destruction du cartilage de la cloison si une prise en charge correcte n’est pas entreprise rapidement.

III - DIAGNOSTIC

- Douleur pulsatile, insomniante localisée au nez - Gène respiratoire progressivement croissante - Fièvre - Tuméfaction du nez (quelques fois) - Obstruction +/- des fosses nasales par une tuméfaction très douloureuse,

rénitente ou fluctuante, développée au dépend de la cloison. IV - CONDUITE A TENIR

- Rassurer le patient - Anesthésie de contacte avec Xylocaïne 5% pendant 15 à 20 minutes - Incision de l’abcès à l’aide d’une lame de bistouri pointue sur la partie

antérieure de la tuméfaction (incision en L renversé) des deux cotés de la tuméfaction

- Aspirer le contenu - Puis mécher l’intérieur des cavités ainsi vidées, avec une mèche imbibée

d’antiseptique (dakin, polyvidone iodé,…) - Tamponnement des deux fosses nasales pour tarir l’hémorragie - Antibiothérapie à large spectre (Chloramphénicol 1g 2fois /jr, Amox+ ac.

Clav 1g 2fois /jr, Cloxacilline 1g 2fois/jr, …) pendant 7 à 10 jrs par voie générale

- Antalgiques par voie générale (Paracétamol 1g toutes les 6 à 8 h en cas de douleurs, AAS idem)

- Dé mécher le lendemain, puis ré mécher uniquement dans les fosses nasales pendant 48 h au maximum, pour plaquer la muqueuse sur la cloison

V - REMARQUE

- En cas de doute diagnostique, faire passer une petite sonde entre la tuméfaction et l’aile du nez, si la sonde passe entre la tuméfaction et l’aile du nez ; c’est une tuméfaction de la cloison, si sonde passe entre la cloison et la tuméfaction, il s’agit d’un gros cornet inférieur.

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- Un hématome de la cloison se manifeste de la même manière et la prise en charge est identique.

VI - CEQU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Confondre un abcès de la cloison avec un gros cornet inférieur - Négliger un abcès de la cloison, risque de nécrose avec affaissement

inesthétique du nez.

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ANGINES

I - DEFINITION Inflammation des amygdales palatines et des parois pharyngées, également appelée amygdalite. II - INTERET Épidémiologique: affection fréquente, quasi obligatoire de l’enfance où les étiologies virales prédominent, suivie des étiologies bactériennes. Thérapeutique : risque de complications (RAA), cardiopathies valvulaires, néphropathies) dues au streptocoque B hémolytique, principal germe à redouter. III - DIAGNOSTIC Signes généraux :

- Fièvre à 38- 39°C ; - Douleurs oropharyngées permanentes ou à la déglutition ; - Asthénie intense (cause virale).

Signes locaux :

- Amygdales palatines augmentées de volume, rouges (angines érythémateuses), ou recouvertes d’enduit blanchâtre (angines érythémato-pultacées), ou recouvertes de vésicules (angines vésiculeuses), ou ulcérées (angine ulcéreuses) ;

- Adénopathies cervicales sensibles, mobiles et fermes. IV - CONDUITE A TENIR Traitement Médical, basé sur une antibiothérapie active sur le streptocoque ou à large spectre :

- Pénicilline V : 1à 3 millions UI/j chez l’adulte et 50 000 à 100 000 UI/kg/j chez l’enfant pendant au moins 10 j ;

- Amoxcilline : 2g/ j en 2 prises chez l’adulte et 50 à 100 mg/kg/j chez l’enfant pendant au moins 10 j.

En cas d’échec ou cas grave, autres molécules possibles :

- Amoxcilline + Acide Clavulanique 1g 2 fois/j ou 50 à 100 mg/kg/j chez l’enfant pendant 7 à 10 j ;

- Céphalosporines : 1 à 2 g /j chez l’adulte et 25 à 50 mg/ kg/j chez l’enfant pdt 7 à 10 J ;

- Macrolides : 1 à 2 g/ j chez l’adulte et 50 mg/kg/j chez l’enfant pdt 7 à 10 j. Associer : antalgiques et ou antipyrétiques (paracétamol ou AAS). Ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (Diclofenac, Ibuprofene, Indométacine,…). Et antiseptiques locaux (Colluhextril®, collublache®, Angispray®,…).

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V - REMARQUE

- Si signes généraux importants et signes locaux unilatéraux ; penser à un phlegmon péri amygdalien ;

- Si signes locaux unilatéraux, peu ou pas de douleur et état général conservé ; penser à une angine de Vincent ;

- Si signes locaux unilatéraux, état général altéré, adénopathie volumineuse ; penser à une hémopathie et référer.

VI - CEQU’IL NE FAUT PAS FAIRE Manipulations endo-buccales intempestives (excision, attouchements,…) car risque de dissémination et septicémie mortelle.

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DYSPNEE LARYNGEE I - DEFINITION C’est une détresse respiratoire qui se manifeste par une bradypnée inspiratoire avec tirage et quelque fois cornage. II - INTERET Épidémiologique; affection fréquente chez l’enfant. Thérapeutique : urgence médico-chirurgicale pouvant entraîner une asphyxie aiguë mortelle. III - DIAGNOSTIC Inspection : étape essentielle, étudie les mouvements respiratoires.

- Détresse respiratoire manifestée à l’inspiration, (inspiration longue et difficile, expiration brève et brutale) ;

- Tirage intercostal ou à plusieurs foyers (dépression des parties molles thoraciques à l’inspiration) ;

- Cornage (bruit du au passage de l’air dans le larynx rétréci) ; - Signes de gravité : sueur, tachycardie, altération de la conscience, cyanose

ou pâleur, hypo ou HTA. IV - CONDUITE A TENIR

- Rechercher des éléments pouvant orienter le diagnostic étiologique pour adapter le traitement (infection, inflammation, traumatisme, corps étranger,…) ;

- Hospitaliser le patient ; - Corticoïdes à fortes doses et durée courte (dexaméthasone 4mg 2 à 3 amp

IVD, hydrocortisone 100mg 2 à 3 amp IVD, à répéter si besoin, 2 à 3 jr ; - Antibiothérapie si étiologie infectieuse ; - HEIMLICH si syndrome de pénétration ou aiguilles implantées dans la

trachée ; - Atmosphère chaude et humide (tissu imbibé d’eau tiède autour du cou) ; - Avoir à portée de main le matériel d’intubation ou de trachéotomie ; - Référer si persistance ou aggravation.

V - REMARQUE Toujours respecter la position adoptée par le patient.

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VI - CEQU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Confondre une dyspnée laryngée avec les autres dyspnées (asthmatique, cardiaque, métabolique, …) ;

- Prolonger inutilement l’examen clinique et para clinique au risque d’aggraver la détresse ;

- Mobilisations intempestive du patient.

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EPIGLOTTITE I - DEFINITION Inflammation aiguë du cartilage épi glottique à point de départ hématogène le plus souvent due à Haemophillus influenzae. II - INTERET Epidémiologique ; affection fréquente chez l’enfant. Thérapeutique ; urgence médicale pouvant entraîner une mort rapide par asphyxie aiguë. III - DIAGNOSTIC Diagnostic essentiellement clinique :

- Début brutal ; - Fièvre élevée (39 à 40°C) ; - Détresse respiratoire s’aggravant rapidement (bradypnée inspiratoire avec

tirage et cornage) ; - Stase salivaire due à une dysphagie douloureuse ; - Position assise tête penchée en avant.

Les examens para cliniques sont inutiles et risquent de retarder la prise en charge. IV - CONDUITE A TENIR Ne doit souffrir d’aucun retard et doit se faire en milieu hospitalier :

- Corticoïdes par voies injectable et à fortes doses (Dexaméthasone 8 à 12 mg IVD , Hydrocortisone200 à 300mgIVD, Béthaméthasone 8 à 12 mgIVD ) 3 à 4j ;

- Antibiothérapie à large spectre par voie injectable (Phénicolés 100 à 200 mg /kg/j, Céphalosporines 50 à 100 mg/kg/j, Aminosides, Amoxicilline + Ac Clav, ….) 7 à 10 j ;

- Oxygénothérapie humide ; - Atmosphère chaude et humide ; - Respecter la position assise tête en avant ; - Surveillance armée (matériel d’intubation ou de trachéotomie à portée de

mains) ; - Intubation endotrachéale ou trachéotomie si aggravation du tableau.

V – CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Tenter d’allonger le patient contre son gré ; - Prolonger inutilement l’examen clinique (examen à l’abaisse langue,

radiographies), risque d’aggravation.

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EPISTAXIS I - DEFINITION C’est une hémorragie d’origine nasale, extériorisée par les narines et/ou par la bouche. II - INTERET Thérapeutique :

- Souvent révélatrice d’une HTA chez l’adulte. - Prise en charge aisée le plus souvent.

III - DIAGNOSTIC Aisé, souvent évident par la constatation de l’hémorragie. Rechercher les signes de gravité (retentissement sur l’état général ; TA, pâleur, état de conscience, fréquence respiratoire, …). IV - CONDUITE A TENIR 2 cas : IV- 1 Devant une hémorragie minime :

- Rassurer le patient (et l’entourage) ; - Faire moucher délicatement pour évacuer les fosses nasales ; - Examen rapide des fosses nasales (confirmer diagnostic et étiologie

éventuelle) ; - Compression bi digitale des ailes du nez sur un patient tête penchée en

avant pendant 5 à 10 minutes environ ; - Si persistance ou récidive, faire tamponnement antérieure (cf. technique) ; - Recherche étiologique ultérieure.

IV- 2 Devant une hémorragie grave :

- Rassurer le patient et entourage ; - Prise de voie veineuse périphérique de sécurité ; - Prélèvement de sang pour groupage ; - Remplissage vasculaire rapidement ; - Hémostase par tamponnement antérieur (cf. technique) ; - En cas de HTA, maîtriser d’abord la tension artérielle à l’aide d’un anti HTA

ou laisser saigner sous contrôle médical strict, avant hémostase afin d’éviter un risque d’accident vasculaire cérébral ;

- Antalgiques : paracétamol 1g toutes les 6 à 8 h si douleurs ; - Antibiothérapie de couverture (risque de surinfection) : amoxcilline 1g

2fois/j 3 à 4 j ; - Surveillance du patient pour apprécier l’efficacité de l’hémostase ;

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- Recherche étiologique à froid (traumatique, tumorale, hématologique, vasculaire, médicamenteuse,...).

V – REMARQUE Ne pas confondre une épistaxis avec :

- une hémoptysie qui est le rejet de sang rouge vif, aéré au cours d’un effort de toux ;

- une hématémèse qui est le rejet de sang souvent mêlé à des débris alimentaires au cours d’un effort de vomissements.

Inefficacité des hémostatiques en situations d’urgence VI - CEQU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- retarder les gestes hémostatiques (recherche d’hémostatique, recherche étiologique)

- faire un tamponnement sur HTA non maîtrisée.

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OTITES AIGUES I - DEFINITION Inflammation aiguë, avec ou sans suppuration des cavités de l’oreille. II - INTERET Epidémiologique : affection très fréquente surtout chez l’enfant. Thérapeutique : prise en charge aisée en dehors des complications (méningite, surdité, chronicité, ….). III – DIAGNOSTIC III.1. Signes essentiels Essentiellement clinique par l’otoscopie qui montre un tympan qui est ; soit inflammatoire, soit congestif, soit bombé, soit perforé laissant s’écouler des secrétions. III.2. Autres signes :

- douleur ressentie à l’oreille (otalgie) ou pleurs inexpliqués chez l’enfant ; - baisse de l’acuité auditive (hypoacousie) ; - fièvre - écoulement de l’oreille (otorrhée) - signes digestifs chez l’enfant (vomissements, refus alimentaires).

IV - CONDUITE A TENIR Le traitement repose sur une antibiothérapie par voie générale :

- amoxicilline 2g en 2 prises /j pendant 10j ; - amoxicilline + ac. Clav. 2g en 2 prises /j 10j ; - macrolides 2g /j en 2 prises ; - céphalosporines 2g/j en 2prises.

Antalgiques et ou antipyrétiques (paracétamole, AAS, …). Désinfection rhino-pharyngée chez l’enfant (Isofra®, Vibrocil®, …). V - REMARQUE Le prélèvement d’oreille pour recherche bactériologique, n’est pas nécessaire, sauf en cas de récidive ou de résistance. V - CEQU’IL NE FAUT PAS FAIRE Instiller des gouttes dans les oreilles avant d’avoir vérifier l’intégrité des tympans (s’abstenir dans le doute).

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PHLEGMON PERI-AMYGDALIEN I - DEFINITION Collection suppurée circonscrite autour d’une amygdale palatine (dans l’espace péri-amygdalien) II - INTERET

- Urgence médico-chirurgicale car risque de septicémie ou d’hémorragie cataclysmique.

- Complication fréquente et redoutable des angines mal traitées ou négligées. III – DIAGNOSTIC

• Signes physiques marqués : - fièvre élevée 38-39°C (voire plus) ; - frissons ; - faciès terreux ; - masque de souffrance ; - position antalgique : tête penchée du côté malade ; - bouche entrouverte laissant couler une salive fétide.

• Signes fonctionnels :

- dysphagie douloureuse irradiant à l’oreille ; - voix nasonnée.

• Signes locaux :

- trismus +/- serré gênant l’examen de l’oropharynx ; - asymétrie de l’oropharynx qui présente une tuméfaction unilatérale,

inflammatoire et l’amygdale qui est projetée vers le centre ; - œdème de la luette.


- Ponction exploratrice de la tuméfaction avec une aiguille pour confirmer la collection purulente ;

- Si présence de pus (laboratoire pour identification de germe et antibiogramme si possible), faire une incision verticale en pleine zone de collection pour évacuer le pus ;

- Rinçage de l’oropharynx avec un sérum additionné d’antiseptique (Povidone iodé) ;

- Antibiotique à large spectre (cf. traitement angine) pendant une dizaine de jours, antalgique et antipyrétique par voie injectable ou voie orale ;

- Adresser le patient en milieu chirurgical 30 à 45 jours après pour amygdalectomie.

V – CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Inciser une tuméfaction avant vérification par une ponction exploratrice (tumeur vasculaire ou autre).

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SINUSITES AIGUES I - DEFINITION Inflammation aiguë avec ou sans suppuration des cavités sinusiennes de la face. II - INTERET Epidémiologique : affection très fréquente. Thérapeutique : diagnostic clinique, traitement médical. Pronostique : risque de complications méningo-encéphaliques. III - DIAGNOSTIC Essentiellement clinique, repose sur 3 signes :( syndrome sinusien) :

- céphalées (frontales, ou fronto-orbitaires, ou rétro-orbitaires) ; - obstruction nasale uni ou bilatérale ; - écoulement nasal plus ou moins purulent.

IV - CONDUITE A TENIR Traitement essentiellement médical, sauf en cas de sinusite bloquée ou de complications :

- Antibiotiques à large spectre ; Phénicolés 1g 2 fois/j, Beta-Lactamine 1g 2 fois/j, cyclines 50 à 100 mg/j, pendant 10 j minimum ;

- Antalgiques : Paracétamol ou AAS 1g 3 à 4 fois/j e cas de douleur ; - Corticoïdes par voie générale pendant 4 à5 j ou par voie locale (Cortifra®,

Deturgylone®, Pivalone®) ; - Décongestionnants ou vasoconstricteurs locaux (Frazoline®, Otrivine®,

Aturgyl®). Traitement chirurgical (sinusite bloquée, carie dentaire, ou complication) référer. V- REMARQUE

- Devant une céphalée intense sans rhinorrhée, penser à une sinusite bloquée - Pas de sinusite avant 12 ans, sauf l’éthmoïdite qui se manifeste par une

tuméfaction douloureuse de l’angle interne de l’œil et des paupières, avec fièvre et douleur (céphalées)


- Tabac à priser ; - Percer les gros cornets (tradition à bannir).

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SYNDROME DE PENETRATION (CORPS ETRANGERS LARYNGES)

I - DEFINITION Ensemble des manifestations respiratoires consécutives à l’introduction accidentelle d’un corps étranger (CE) dans les voies respiratoires supérieures. II - INTERET Epidémiologique ; accident domestiques très fréquent (jeu chez enfant, alimentaire (gros mangeur, AVP chez adulte) Thérapeutique ; risque de mort subite par asphyxie aiguë III - DIAGNOSTIC Pas d’examens cliniques prolongés, ni para cliniques, car inutiles et risquent d’aggraver le tableau :

- Début brutal, foudroyant ; - Violentes quintes de toux explosives avec reprise respiratoire difficile ; - Dysphonie ; - Agitation, sueurs froides, tachycardie ; - Troubles de la conscience.

IV - CONDUITE A TENIR Libérer les voies respiratoires à tout prix :

- Tenter la manœuvre de HEIMLICH ; - Si échec ou aggravation, planter plusieurs grosses aiguilles (trocarts) dans la

trachée en restant le plus médian possible ; - Corticoïdes par voie injectable à fortes doses (dexaméthasone 4mg 2 à 3

amp IVD, hydrocortisone 100mg 2à 3 amp IVD, …) ; - Oxygène et référer.

La manœuvre de HEIMLICH est indiquée en cas de CE obstructifs. Pour les CE partiellement obstructifs ; aiguilles corticoïdes, oxygène et référer. La manœuvre de HEIMLICH. Le but est de provoquer l’expulsion d’un corps étranger enclavé dans les voies respiratoires supérieures en mobilisant la réserve d’air contenue dans les poumons, sous forme d’air comprimé (effet bouchon de champagne). Le praticien se place derrière le patient, lui enserre la base du thorax avec ses avant-bras, les deux poings en un dans le creux épigastrique, puis comprime brutalement la base du thorax et l’épigastre, tout en imprimant un mouvement vers le haut. On peut être amené à répéter le mouvement plusieurs fois. Si succès,

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retirer le CE de la bouche du patient, corticoïdes et oxygène. En cas d’échec, implanter des aiguilles de gros calibre dans la trachée et référer. Il existe des variantes en fonction de l’âge ; le grand enfant sera maintenu en décubitus dorsal sur un plan dure et avec un poing placé à l’épigastre, exprimer brutalement un mouvement vers le haut, chez le tout petit, on utilisera les deux pouces placés à l’épigastre et provoquera un mouvement brutal vers le haut. Autre possibilité, enfant tête basse maintenu par les pieds et violentes tapes dans le dos. V - CEQU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Tenter des manœuvres intempestives de désobstruction qui risquent d’aggraver la détresse respiratoire ;

- Mobiliser inutilement le patient, risque de migration du CE.

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TECHNIQUE DU TAMPONNEMENT ANTERIEUR I - DEFINITION Moyen mécanique d’hémostase par compression interne des fosses nasales. II - INTERET

- Moyen simple et efficace pour maîtriser une hémorragie nasale de moyenne et de grande abondance ;

- Réalisable en tout lieu. III - INDICATIONS Hémorragies nasales de moyenne et de grande abondance. IV - MATERIEL

- 1 pince à mors longs (coudée si possible) ; - des lames de compresse ou bandes de gaze ; - une bande adhésive (sparadrap) ; - autres non indispensables ; anesthésique de contact ( xylocaïne naphazolinée

5%), compresses grasses (tulle grasse, biogaz), hémostatiques locaux ( HEC, dicynone).

V – TECHNIQUE

- Malade rassuré, assis en face du praticien ; - Mesures de réanimation déjà prises (voie veineuse et début de remplissage),

constantes vitales prises (Pouls, Tension) ; - Evacuer les fosses nasales des caillots de sang par mouchages alternatifs ou

aspiration ; - A l’aide d’une pince saisir la bande de gaze à 3 ou 5 cm de son extrémité (ou

2 compresses dépliées et nouées bout à bout pour en faire une mèche) ; - Enfoncer fermement la pince dans une fosse nasale d’abord en étant

parallèle au plancher des fosses nasale ( horizontale), puis ressortir la pince saisir à nouveau la mèche à 2 cm et l’enfoncer cette fois en étant oblique vers le haut des fosses nasales ;

- Répéter la manœuvre pour obtenir un trajet en zigzag dit en accordéon ; - Bien tasser la mèche pour une bonne hémostase ; - Idem dans l’autre fosse nasale ; - Maintenir le tout en place par une bande adhésive (sparadrap).

VI - REMARQUES

- Il est recommander de mécher les 2 fosses nasales même en cas d’hémorragie unilatérale afin d’obtenir une meilleure compression, garant dune bonne hémostase.

- Geste très mal toléré par les patients car très douloureux, possibilité d’anesthésie locale de contact avec Xylocaïne naphazolinée à 5% 10 à 15 mn

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avant le geste (double avantage ; anesthésie et vasoconstriction) mais pas indispensable et ne doit pas retarder l’hémostase qui est avant tout mécanique ;

- Traitement médical d’appoint avec antibiothérapie de couverture (amoxcilline, B lactamine, phénicolés), antalgique (paracétamol), sédatif (diazépam 10 mg per os ou IM), hémostatiques injectables ou per os

VII SURVEILLANCE

- Vérifier toutes les 15 mn, toutes les 30 mn l’efficacité du tamponnement qui doit rester sec ou légèrement imbibé de sang ;

- Si persistance de l’hémorragie, surveiller ; - Si aggravation, soit renouveler l’opération soit entreprendre tamponnement

antéropostérieur ; - Déméchage 24/48 h après (au delà risque de nécrose ischémique de la

muqueuse, ou surinfection.

VIII CEQU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Négliger les hémorragies nasales même minimes ; - Prescrire des anti-inflammatoires ; - Retarder la prise en charge par la recherche d’hémostatiques.

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TECHNIQUE DU TAMPONNEMENT ANTERO-POSTERIEUR I - DEFINITION Moyen mécanique d’hémostase par compression interne des fosses nasales, en assurant un blocage antérieur et postérieur de celles ci. II – INDICATIONS

- Inefficacité du tamponnement antérieur - Epistaxis graves d’emblée

III - MATERIEL

- Idem tamponnement antérieur, avec en plus ; - Une sonde souple (tubulure de perfusion) - Gros fil de suture

IV – TECHNIQUE

- Plier une compresse en quatre ou la rouler ; - La nouer avec 3 fils en laissant libres 20 à 30 cm de fil ; - patient rassuré et assis ou allongé sur le coté ; - introduire la sonde par une narine, la repérer dans l’oropharynx, la ressortir

par la bouche à l’aide de la pince (une extrémité sort par une narine, l’autre par la bouche) ;

- nouer solidement 2 fils sur l’extrémité de la tubulure sortie par la bouche, en laissant libre le 3eme (fil de rappel) ;

- tirer par l’extrémité nasale pour faire entrer la compresse dans la bouche, la guider avec 2 doigts jusqu’à derrière le palais, maintenir la traction par un clamp ou un aide et libérer la sonde ;

- tamponnement des 2 fosses nasales (cf tamponnement antérieur) ; - nouer les 2 fils sur le tamponnement et maintenir par bande adhésive

(sparadrap) ; - puis traitement médical adjuvant (cf tamponnement antérieur).

V - SURVEILLANCE

- Idem tamponnement antérieur. - Ablation du matériel au bout de 48 H maximum ; déméchage antérieur, puis

postérieur en tirant sur le fil de rappel qui pend par la bouche.

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TECHNIQUE D’EXERESE D’UN CORPS ETRANGER DES FOSSES NASALES

I - DEFINITION C’est l’extraction instrumentale d’une matière enclavée dans les fosses nasales. II - INTERET

- Epidémiologique: Les CE des fosses nasales sont fréquents chez l’enfant (jeux), rares chez adulte (accident, troubles psychiatriques) ;

- Thérapeutique : évolution vers des complications (suppuration) ; - Prise en charge aisée.

III - INDICATIONS Tout corps étranger enclavé dans une fosse nasale. IV – MATERIEL

- Source d’éclairage laissant les mains libres (lampe frontale, projecteur) - 1 micro-pince coudée à bouts striés ou en crochet ; - ou un crochet mousse ou une spatule (à défaut en confectionner un avec du

fil de fer souple recourbé en crochet ou spatule) ; - 1 spéculum nasal ; - facultatif : 1 vaso-constricteur pour rétracter la muqueuse (Xylocaïne

naphazolinée à 5% ou adrénalinée à 2% en contact sur la muqueuse nasale) V - TECHNIQUE

- Immobiliser le jeune enfant enroulé dans un drap, ou fermement tenu par un aide ou parent, tête maintenue par un aide ;

- Adulte et grand enfant rassurés assis en face du praticien ; - Sous bon éclairage, rechercher le corps étranger ; - Si corps étranger peu profond et irrégulier, le saisir à l’aide de la micro-

pince et le tirer à soi ; - Si corps étranger profond ou lisse, introduire la spatule ou le crochet

horizontalement sous le corps étranger, une fois derrière celui ci, redresser l’instrument et tirer vers soit le corps étranger.

VI - REMARQUE : Une hémorragie peut survenir elle sera facilement maîtrisée par une compression bi digitale des ailes du nez pendant 5 à 10 mn. VII CEQU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Repousser le CE dans les fosses nasales pour le faire tomber dans la bouche, risque de fausse route et détresse respiratoire ;

- S’acharner sur le petit enfant récalcitrant, agité, risque de lésions iatrogènes ; référer pour extraction sous anesthésie générale.

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TECHNIQUE D’EXERESE D’UN CORPS ETRANGER DE L’OREILLE I - DEFINITION C’est l’extraction instrumentale d’une substance ou matière enclavée dans le conduit auditif externe. II - INTERET Epidémiologique : accident fréquent chez l’enfant (jeu), rare chez l’adulte (AVP, troubles psychiatriques,…). Thérapeutique : geste aisé, réalisable partout. III - INDICATIONS

- Corps étrangers végétaux ; - corps étrangers volumineux ; - échec de l’extraction par lavage.

IV - MATERIEL

- Source d’éclairage laissant les mains libres (lampe frontale, projecteur,…) ; - Micro-pince à extrémité fine et /ou striée ; - Crochet mousse courbe.

V - TECHNIQUE

- Examen du conduit auditif externe pour repérer le CE, apprécier sa forme, sa nature, son volume, sa consistance ;

- Rechercher une aspérité (partie saillante) à saisir avec la pince et tirer à soi lentement ;

- Ou rechercher un espace libre entre le CE et la paroi du conduit dans lequel on glissera l’extrémité du crochet mousse avant de tirer à soi ;

- Si échec référer. VI - Remarques

- En cas de CE vivant, noyer au préalable l’insecte (bain d’oreille) avant son extraction afin d’éviter des lésions du conduit par l’insecte qui se débat ;

- Chez les jeunes enfants, préférer une extraction sous anesthésie générale risque de lésions iatrogènes suites aux agitations de l’enfant.

VII - COMPLICATIONS Rares, essentiellement des lésions iatrogènes du conduit avec hémorragie vite maîtrisée par un méchage stérile du conduit. VIII - CEQU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Forcer une extraction sur un enfant récalcitrant.

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TECHNIQUE DE LA TRACHEOTOMIE I – DEFINITION Ouverture chirurgicale de la trachée cervicale II – INTERET Geste salvateur par excellence que tout médecin (voire TSS) devrait être à même de réaliser devant un état de détresse respiratoire aiguë d’origine laryngée ou hypo pharyngée. III - INDICATIONS 2 grands groupes d’indications :

- Trachéotomie de sauvetage réalisée en urgence afin de rétablir une ventilation entravée (corps étranger laryngé, œdème laryngé, épiglottite, traumatisme asphyxiant du larynx, …) ;

- Trachéotomie dite réglée ou à froid dont les indications sont en général médicales (coma prolongé, intoxications médicamenteuses, poliomyélite aiguë antérieure forme haute, tétanos grave) et plus rarement chirurgicale (chirurgie programmée du larynx, du thorax, intubation trachéale prolongée, …).

IV – MATERIEL

- 1 jeu de canules de trachéotomie ; - 2 lames de bistouri ( n° 15 et 21) ; - 1 pince à disséquer ; - Des pinces hémostatiques ; - 3 petits écarteurs de Faraboeuf ; - 1 système d’aspiration ; - des ciseaux opératoires à bouts mousses ; - 1 seringue stérile ; - des compresses stériles ; - du fil de suture résorbable ; - du fil de suture non résorbable ; - un anesthésique injectable ; - un désinfectant cutané ; - 2 à 3 paires de gants stériles ; - un ruban adhésif (sparadrap).

V – TECHNIQUE OPERATOIRE a) La trachéotomie réglée Position du malade ; Décubitus dorsal (allongé sur le dos), un champ (drap) roulé sous les épaules pour mettre le cou en extension

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Position des opérateurs :

- Le chirurgien à la droite du patient ; - Un aide à la tête du patient, chargé de maintenir la tête strictement dans

l’axe du corps (rôle capital) ; - Un deuxième aide (si possible) en face du chirurgien.

Déroulement de l’intervention :

- Désinfection du champ opératoire ; - Anesthésie du champ opératoire (soit infiltration traçante en croix, soit

boutons d’anesthésie en losange) ; - Le 1er aide tient la tête strictement dans l’axe du corps ; - Incision cutanée horizontale à 2 travers de doigts au dessus du sternum, ou

verticale strictement médiane depuis le bord inférieur du cartilage thyroïde (pomme d’Adam), jusqu’à 2 ou 3 cm au dessus du sternum (incision conseillée). Incision franche jusqu’au plan musculaire ;

- A l’aide des ciseaux mousses posés sur la ligne blanche, séparer les 2groupes musculaires en exerçant une pression verticale tout en écartant les branches des ciseaux ;

- Puis l’aide « charge » ces plans musculaires sur les écarteurs de Faraboeuf et les écarte latéralement en veillant à équilibrer les forces de traction ;

- Le chirurgien refait les mêmes gestes suivi de l’aide, jusqu’à découvrire la trachée que le chirurgien recherche à l’aide de son index (aspect crénelé de la trachée). Attention la trachée peut être déviée latéralement !

- Une fois la trachée à nu, à l’aide de la petite lame de bistouri, faire une ouverture dans la trachée (confirmée par une issue d’air). Ouverture circulaire conseillée !

- Aspiration et hémostase éventuelle (ligature ou électrocoagulation) ; - Mise en place de la canule par l’ouverture réalisée et fixation en cravate à

l’aide de bandes de compresses ; - Fermeture cutanée autour de la canule ; - Protection de la plaie opératoire par des compresses fendues et passées

autour de la canule, puis fixées par sparadrap ; - Protection de l’entrée de la canule contre entrée accidentelle d’in corps

étranger par une compresse pendante fixée au cou par dessus la canule (bavette).

b) trachéotomie d’urgence C’est une course contre la mort, certaines étapes peuvent être raccourcies ou occultées (anesthésie +/-, temps de dissection plus court, hémostase au second plan, ouverture de la trachée avec la même lame, …). Dans les cas extrêmes, pas d’anesthésie, incision de tous les plans musculaires en un seul temps, jusqu'à la trachée.

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VI – COMPLICATIONS

- Essentiellement des lésions vasculaires (attention à une déviation latérale due à une traction mal équilibrée par l’aide) ;

- Lésions viscérales (œsophage, thyroïde). Référer ; - Présence d’un isthme thyroïdien recouvrant les premiers anneaux

trachéaux ; section de l’isthme entre 2 grosses pinces, exposition de la trachée, finir la trachéotomie, puis ligatures des 2 moignons thyroïdiens avec du gros fil.

VII – SURVEILLANCE ET SOINS DU TRACHEOTOMISE La respiration redevient normale des ouvertures de la trachée et mise en place de la canule. Toute détresse respiratoire secondaire peut signifier :

- Une décanulation accidentelle (canule mal positionnée ou ressortie) ; repositionner la canule ;

- Une obstruction de la canule par des sécrétions trachéales ; aspirer au travers de la canule, si persistance, retirer la partie interne de la canule et la nettoyer, si pas d’amélioration retirer le tout, aspirer, repositionner la canule nettoyée.

Soins : aspirations régulières et fréquentes des sécrétions trachéales. Soins de la canule : la retirer pour la laver à l’eau savonneuse tous les 2 à 3

jours. Soins de la plais opératoire.

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CARIE DENTAIRE I - DEFINITION

- Perte de substance dentaire d’origine poly microbienne II - INTERET

- Epidémiologique : fréquence élevée, problème de santé publique ; - Thérapeutique complications fréquentes et redoutables (cellulite,

septicémie). III - DIAGNOSTIC Essentiellement clinique : 4 stades Stade 1 : 1. Carie de l’email :

- asymptomatique ; - présence tâche blanc crayeux sur l’émail.

Stade 2 : 2. Carie de la dentine ou dentinite.

Signes fonctionnels :

- Douleurs provoquées au sucré, au chaud et au froid. Signes physiques

- présence de cavité qui accroche la sonde. Stade 3 3. Pulpite : Signes fonctionnels :

- douleurs spontanées, intermittentes ; - douleurs nocturnes (le plus souvent) ; - douleurs provoquées au chaud, au froid.

Stade 4 : 1°) Nécrose pulpaire

- Signe fonctionnel : absence de douleurs - Signe physique : destruction totale de la couronne dentaire

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2°)Desmodontite : en cas de surinfection

- douleurs spontanées et continues, pulsatiles, irradiantes ; - douleurs à la pression (le patient reconnaît sa dent), à la mastication ; - mobilité de la dent.

IV - TRAITEMENT Stade 1 :

- Brossage systématique des dents après chaque repas, pendant au moins 3 minutes, en partant de la gencive vers les dents, avec une pâte dentifrice fluorée (ex fluocaryl*, Colgate*, Signal* etc…) ;

Hygiène alimentaire : réduction de la consommation des sucres cariogènes ( sucre, confiseries, bonbons, miel ..) en dehors des repas.

- utilisation de vernis protecteur - scellement des puits et fissures

Stade2 : Obturation de la dent :

- technique de l’ART =traitement par restauration a traumatique (nettoyage manuel de la cavité à l’aide d’un excavateur puis obturation avec matériaux d’obturation.

Stade 3 : référer.

Stade 4 : Antibiotique : Amoxicilline 500mg 2gel x2 Antalgique type Paracétamol cp 500 mg : 2cp 2fois/jour Enfant posologie en fonction de poids. Extraction de la dent. V - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- donner des anti-inflammatoires ; - utiliser les antibiotiques non efficaces sur les germes buccaux (bactrim,

tétracycline) ; - omettre l’antibiothérapie avant l’extraction ; - bains de bouche le jour de l’extraction empêchent la coagulation.

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LES CELLULITES PERI-MAXILLAIRES I - DEFINITION Inflammation des espaces cellulo-graisseux sous cutanés de la face à partir d’une infection dentaire II - INTERET

- Epidémiologique par sa fréquence ; - Thérapeutique à cause des complications (urgence vitale).

III - DIAGNOSTIC Essentiellement clinique 3 types : III.1. Cellulite circonscrite :

L’infection est localisée

- Signes fonctionnels :

• Douleurs continues rebelles aux antalgiques ; • Insomnie ; • Céphalées ; • haleine fétide.

- Signes généraux : • Fièvre ; • Altération état général ; • Dysphagie.

- Signes physiques :

• Tuméfaction uni latérale de la face adhérant au plan osseux ; • Trismus variable ; • Dent causale mobile et souvent douloureuse ; • Fluctuation.

III.2. Cellulite diffuse

- signes généraux : fièvre, pâleur, frisson, respiration superficielle ; - signes physiques : infiltration diffuse de toute une région de la face,

dure, la peau garde le godet, trismus serré. Dent causale mobile et parfois douloureuse

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c) Cellulite diffusante Infection nécrosante :

- extension rapide - gangrène gazeuse - manifestation générale accentuée - mort survient rapidement

IV – CONDUITE A TENIR IV.1. Cellulite circonscrite Traitement médical : Pénicilline G voie parentéral (2à 5 millions d’UI/jour pendant 10j), associée au métronidazol en comprimé dosé à 250 mg (Flagyl®) :

2cp, 2 fois/j pendant 10jours ; ou Amoxicilline gélule dosé à 500 mg : 2 gel, 3 fois/j pendant 10jours, associée au métronidazol comprimé dosé à 250 mg : 2cp, 2 fois/j pendant 10jours ; - Traitement Chirurgical : drainage collection par voie buccale ou voie

cutanée ; - Extraction de la dent causale ; - Bains de douche à l’eau salée.

IV.2. Cellulite diffuse

• Hospitalisation ; • Traitement médical ;

- Péni G5 a 10nu /j en perfusion ; - Flagyl® 100ml toutes les 8 heures (Gentamycine 160mg injectable) ;

• Traitement chirurgical ; - drainage cutané ; - drainage buccal ; - Extraction de la dent causale.

IV.3. Cellulite diffusante Référer au service de la réanimation VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Donner dose insuffisante d’antibiotiques ; - Prescription d’anti-inflammatoire ; - Prescription de Tétracyclines, Bactrim* et Ampicilline (inefficaces).

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LES FRACTURES DES OS DE LA FACE I - DEFINITION Solution de continuité des os de la face II – INTERET

- épidémiologique : pathologie fréquente (par AVP, sport, conflits) ; - Thérapeutique : urgence vitale, risque de mort par asphyxie, choc

hémorragique. III - DIAGNOSTIC III.1. Clinique • Signes cliniques :

- Douleurs ; - Irrégularité des contours osseux ; - Perte de l’articulé dentaire ; - Ecchymose périorbitaire ; - Déformation de la face, aplatissement de l’hémiface ; - Œdème des paupières ; - Trouble visuel : diplopie ; - Rhinorrhée (sang ou LCR) ; - Hémorragie ; - Troubles respiratoires (dyspnée).

III.2. Para cliniques :

- radiographie standards ; - incidence face et profil.

IV – CONDUITE A TENIR

1. en cas d’asphyxie par chute de la langue : tracter la langue et la fixer à la peau du thorax libérer les noies respiratoires supérieures, si impossible trachéotomie ;

2. en cas d’hémorragie : pansement compressif ou suture hémostatique au gros fil, compenser les pertes hémorragiques ;

3. Sérum antitétanique ; 4. Pénicilline G (10j) ; 5. Anti-inflammatoire (Ibuprofène ou Diclofénac) ; 6. Référer.

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V - REMARQUE Vérifier la vitalité dentaire au chaud et au froid.

V- CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Suturer une plaie s’il y a fracture ; - Manipulations intempestives.

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LES GLOSSITES

I - DEFINITION Inflammation de la muqueuse linguale qui peut être isolée (glossite vraie) ou associée à d’autres atteintes muqueuses (glosso-stomatite). II - INTERET

- Epidémiologique : fréquence élevée chez l’adulte et l’enfant ; - Pathologique : association avec d’autres maladies).

III - DIAGNOSTIC Clinique essentiellement ; III.1. Glossites isolées : souvent indolores, découverte fortuite ;

- glossite exfoliatrice marginée ; tâches rouges cernées de liseré blanchâtre en forme de carte de géographie ;

- langue scrotale (plicaturée) : les papilles linguales sont hypertrophiées et la muqueuse linguale est épaissie (aspect de scrotum) ;

- glossite losangique médiane à partir de 30 ans ; - langue dépapillée placard rouge, losangique en avant du V lingual ; - langue noire, pilleuse ou villeuse : chez les sujet âgées, cas immuno

dépression allongement des papilles sous forme de toison. III.2. Glosso-stomatites

1. langue rouge ; peut être diffuse, aspect rouge vif, sec 2. langue blanche- saburrale, fièvre +++, trouble digestif ;

- langue blanche, plaque blanche ressemblant au lait caillé (muguet) ; - langue blanche : lichen plan buccal ;

3. glossodynie ; sensation de brûlure linguale, les douleurs sont tenaces, déglutition douloureuse avec salive mousseuse.

IV - CONDUITE A TENIR IV.1. Dans les glossites isolées :

- Recherche étiologique - Hygiène bucco dentaire - Brossage des dents - Bain de bouche eau salée

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IV.2. Glosso-stomatites :

- hygiène bucco-dentaire - bain de bouche eau tiède salée - antibiotique Rovamycine® 3 MUI 1 cpx2/j pendant 10 jrs - lichen plan et leucoplasie (suppression tabac et alcool)

V - REMARQUE Devant les glossites recherche étiologique ; elles sont souvent révélatrices d’une affection cachée qu’il faut rechercher. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Biopsie devant une glossite losangique.

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LA LUXATION TEMPORO MANDIBULAIRE

I - DEFINITION La perte des rapports des surfaces articulaires temporo-mandibulaires avec déplacement du condyle mandibulaire. II - INTERET

- épidémiologique : fréquence relativement élevée. III - DIAGNOSTIC Clinique : nous parlerons essentiellement des luxations unilatérale et bilatérale. a) Luxation bilatérale :

- Patient, bouche béante laissant la salive s’écouler ; - Impossibilité de fermeture buccale ; - Ecartement des dents antérieures mais les molaires se touchent ; - Dépression en avant du conduit auditif ; - Les joues sont aplaties ; - Mâchoire inférieure est portée en avant ; - Douleurs articulaires.

b) Luxation unilatérale :

- La bouche est moins ouverte ; - Le menton se porte du côté sain.

IV – CONDUITE A TENIR Dans la luxation récente pratiquer la manœuvre de NELATON. Technique :

1. le malade est assis sur une chaise la tête contre le mur ; 2. l’opérateur est placé en face du malade, les pouces sur les molaires

inférieures et les autres doigts en crochet sous les angles mandibulaires ; 3. le praticien exerce une forte pression en bas et en arrière pour accentuer

l’ouverture de la bouche ; 4. il exerce une forte pression vers le bas et ramène la mandibule pour rentrer

les condyles dans leur cavité ; 5. mise en place d’une fronde mentonnière (bandage autour de la tête et du

menton) ; 6. conseiller le patient d’éviter d’ouvrir grand la bouche.

V - REMARQUE Si la manœuvre est impossible référer. Dans les fractures sous condylienne haute, la déviation se fait du côté sain.

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LES PARADONTOPATHIES I - DEFINITION Affection des tissus de soutien de la dent. II - INTERET Epidémiologique : fréquence élevée, problème de santé publique. Thérapeutique : souvent en rapport avec d’autres pathologies, complications fréquentes. III - DIAGNOSTIC Est clinique et para clinique. Il existe deux groupes de parodontopathies :

- parodontose ; - parodontite.

III.1. Parodontose : essentiellement chez adulte. Clinique :

- perte d’attache de la dent ; - dénudation régulière des dents ; - absence de douleur ; - Mobilité dentaire.

Para clinique : résorption régulière de l’os alvéolaire. III.2. Parodontites chronique habituelle (PCH). Clinique :

- saignement gingival ; - douleurs ; - mobilité dentaire ; - fétidité de l’haleine ; - tartre +++.

Para clinique : cliché rétro alvéolaire

- présence de poches parodontales ; - lyse de l’os alvéolaire (alvéolyse).

III.3. Parodontites aiguë juvénile (PAJ) (chez le jeune à partir de 15 ans). Clinique :

- saignement gingival - douleurs

100

- mobilité dentaire des incisives centrales et des premières molaires) - fétidité de l’haleine - tartre

Para clinique : la radiographie (panoramique dentaire) montre les poches parodontales et une alvéolyse. IV – CONDUITE A TENIR a) Parodontose.

- Traitement local : détartrage bain de bouche (eau salée, eludril, Synthol®) bain de bouche 3 fois/j ;

- Traitement médicamenteux ; - Insadol 6 comprimé/j pendant 1 mois ; - Piascledine® cp 300 mg : 1 comp/j pdt 1 mois ; - Référer pour chirurgie.

b) Parodontite chronique habituelle (PCH).

1) traitement médicamenteux :

- Amoxicilline 500 2gl x2/j 10 j - Brufen® cp 400 : 2 comp 2 fois /j pdt 5 jours. - Bain de bouche (eau salée, éludril)

2) Détartrage –curetage. 3) Extraction dentaire si alvéolyse terminale.

4) Referez pour chirurgie.

c) Parodontite aiguë juvénile (PAJ). Même traitement que PCH sauf ici les antibiotiques sont des tétracyclines. V - REMARQUE Ne pas négliger les affections parodontales souvent à l’origine des cardiopathies.

101

LES STOMATITES I - DEFINITION Inflammation de la muqueuse buccale depuis les lèvres jusqu’aux piliers antérieurs du voile du palais. II - INTERET

- épidémiologique (fréquence élevée) - étiologique : souvent premiers signes d’une pathologie cachée ;

III - DIAGNOSTIC Est essentiellement clinique. Il existe 4 formes de stomatites :

• Stomatite ulcéreuse ; - ulcéreuse superficielle (aphtes) : ulcérations douloureuses arrondies

fond jaunâtre ; - Ulceronecrotique (NOMA) chez enfant malnutrie de 2 à 10 ans

tuméfaction des joues ou des lèvres évoluant vers une ulcération, une nécrose et perte de substance ;

- Altération de l’état général ; - Fièvre ; - Ebranlement des dents ; - Perte tissulaire au niveau de la face ;

• stomatite vésiculeuse (zona, varicelle, herpes)

- douleurs ; - vésicules confluentes ; - dysphagie.

• Candidose buccale ; - plaque blanche au niveau de la muqueuse buccale qui se reforme aussi

tôt après élimination ; - Sensation de cuisson dans la bouche.

IV – CONDUITE A TENIR

• Stomatite ulcéreuse superficielle : - Bain de bouche à l’eau salée, ou solution pour bain de bouche

(chlorhexidine : Eludril®) ; - Attouchement à l’acide trichloracétique ; - Antalgique : paracétamol comprimé à 500 mg, donner 2cp, 2 fois/ jour; - Si altération de l’état général, prescrire un antibiotique de la famille

des béta-lactamines, genre Amoxicilline gélule à 500 mg : prendre 2 gel, 2 fois/jour pendant au moins 5 jous;

- NOMA : Référer.

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• Stomatite vésiculeuse

o zona, herpes : - attouchements des ulcérations à l’acide trichloracétique ; - vitaminothérapie B (Vit B Complexe cp, prendre 2 cp 2 fois/ j, pdt 15j ; - antalgique : Paracétamol cp 500 mg, prendre 2 cp, 2 fois par jour pdt 5

jours - applications locales de pommade Bacitracine 4 applications par jours

(herpes).

o Candidose : - bain de bouche (eau salée, ou Eludril* 3 fois /jrs) ; - localement Daktarin® gel buccal 4 fois/j ; - Mycostatine comprimé gynécologiques, prendre 6 à 8 cp/jr pdt 21jrs.

Référer si complications ou persistance. V - REMARQUE Rechercher la cause des stomatites. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Antibiotiques sur les candidoses buccales.

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TECHNIQUE DE L’EXTRACTION DENTAIRE

I - DEFINITION Sortie mécanique d’une dent hors de son alvéole après destruction des nerfs ou dévitalisation. II - INDICATIONS

- Destruction couronnaire ; - Dents cariées et infectées ; - Dents mobiles (stade 4) ; - Traitement pré-prothétique.

III - MATERIEL

- Seringue à usage unique ou seringue à crapule ; - Anesthésique ; - Aiguille dentaire ou aiguille à intramusculaire ; - Syndesmotome ; - Elévateur (haut ou bas selon la dent à extraire) ; - Davier (haut ou bas en fonction de la dent à extraire) ; - Curettes ; - gants d’examen ; - Compresses ou coton.

IV - TECHNIQUE :

- Anesthésie locale ou locorégionale ; - Section des ligaments soutenant la dent (syndesmotomie) ; - Elévation de la dent ; - Sortie de la dent ; - Curetage alvéolaire ; - Suture si extraction multiple.

V - CE QU’I NE FAUT PAS FAIRE :

- Les bains de bouche le jour de l’extraction ; - Laisser une racine fracturée dans l’alvéole ; - Paniquer en cas de complication.

VI - REMARQUES :

- Couverture antibiotique systématique ; - Notion de terrain.

105

AVORTEMENT I - DEFINITION L’avortement est l’expulsion du produit de conception avant 28 semaine d’aménorrhée (SA) ou 6 mois. Il est spontané quand le processus se déclenche seul. L’avortement est provoqué si le processus est déclenché par une intervention extérieure. II - INTERET L’avortement est fréquent à Bangui, surtout les avortements clandestins provoqués. Les complications de ces avortements clandestins provoqués sont les hémorragies et les infections. Si l’avortement est répété (3 avortements successifs), il pose un problème social (instabilité pour la femme). III - DIAGNOSTIC III.1. Clinique :

- Aménorrhée ; - Douleurs abdomino-pelviennes dont l’intensité varie selon le stade évolutif ; - Saignement vaginal dont l’abondance varie selon le stade évolutif. - Utérus ramolli, augmenté de volume correspondant à l’âge de la grossesse ; - Col fermé /peu ou pas modifié.

III.2. Para clinique :

- Test de grossesse positif ; - Echographie pelvienne : apprécie la vitalité embryonnaire ou recherche des

débris ovulaires. III.3. Stades évolutifs Avortement inévitable :

- Saignement vaginal de moyenne ou de grande abondance ; - Douleurs abdomino-pelviennes intermittentes de plus en plus rapprochées et

d’intensité croissante ; - Utérus, augmenté de volume correspondant à l’âge présumé de la grossesse ; - Col raccourci et ouvert ; - Absence d’expulsion du produit de conception.

Avortement incomplet :

- En plus de la persistance du saignement et des douleurs pelviennes, - Col raccourci et ouvert ; - Expulsion partielle du produit de conception.

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Avortement complet : - Saignement vaginal minime provenant de la cavité utérine ; - Douleurs abdomino-pelviennes peu intenses ; - Utérus de consistance plus ou moins ferme, augmenté de volume, mais

inférieur à celui correspondant à l’âge présumé de la grossesse ; - Col fermé.

III.4. Complications immédiates et lointaines des avortements provoqués

- Mort subite au moment de l’introduction d’une sonde dans le col ; - Hémorragie plus ou moins grave ; - Infection locorégionale ou généralisée ; - Perforation utérine par le matériel d’avortement ; - Infarctus utérin ; - Gangrène gazeuse ; - Stérilité ; - Douleurs pelviennes persistantes.

IV - CONDUITE A TENIR • Évaluer rapidement : pouls, TA, fréquence respiratoire, température ; • S’il existe des signes de choc, mettre en route une réanimation ; • En cas de menace d’avortement :

- Aucun traitement médical n’est nécessaire ; mais en cas de douleurs administrer un antispasmodique ;

- Conseiller à la patiente d’éviter les efforts physiques et les rapports sexuels ; - Si le saignement cesse adresser la patiente en CPN ; - Si le saignement reprend ou est persistant, réévaluer la patiente pour

apprécier la vitalité embryonnaire, ou rechercher une GEU. • En cas d’avortement inévitable ou d’avortement incomplet :

- Prendre les dispositions nécessaires pour procéder à une évacuation utérine immédiate par curage ou curetage ;

- Assurer la prise en charge de la douleur (Ibuprofène/paracétamol, soutien verbal, anesthésie para cervicale si nécessaire) ;

- Instaurer une antibiothérapie : Ampicilline 2 g par jour, pendant 08 jours. • En cas d’avortement complet :

- Observer la patiente et rechercher un saignement éventuel ; - Instaurer une antibiothérapie : Ampicilline 2 g par jour, pendant 08 jours.

• En cas d’avortement septique : - Faire une triple association d’antibiotiques jusqu’à 48 heures après la

disparition de la fièvre (Ampicilline 2 g en IV toutes les 6 heures + 160 mg de gentamicine par 24 heures + Métronidazole injectable 500 mg toutes les 8 heures) ;

- Faire le curage ou le curetage 24 heures après avoir débuté l’antibiothérapie. • En cas de lésions traumatiques post-abortum :

- Réparer les lésions selon la voie d’abord appropriée (voie haute ou basse) ; - Effectuer un curage ou un curetage si nécessaire ; - Administrer une antibiothérapie : Ampicilline 2 g par jour, pendant 08 jours. - Faire une irrigation vaginale en cas d’utilisation de substances caustiques

intra-vaginales.

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• Le traitement de la complication dépendra de la cause. V - REMARQUE Ne pas confondre un avortement avec :

- Appendicite aiguë ; - Torsion d’un kyste d’ovaire ; - GEU.


- Laisser sortir de l’hôpital la patiente sans lui expliquer les mesures d’hygiène et la fécondité ultérieure et sans lui fournir une méthode de contraception ;

- Administrer des hormones, des hémostatiques ou des tocolytiques, car ces produits n’empêcheront pas l’avortement.

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ECLAMPSIE I - DEFINITION L'éclampsie est un état convulsif, survenant par accès, à répétition, suivi d'un état comateux. Elle est souvent précédée d’un état pré-éclamptique. II - INTERET Cet accident met en danger la vie de la mère et du fœtus. Les complications sont fréquentes : anurie, hémorragie, ictère avec coma hépatique, troubles psychiques. III - DIAGNOSTIC Essentiellement clinique

- Céphalées ; - Troubles de la vision ; - Douleur épigastrique en barre (annonce la crise) ; - TA diastolique > 90 mmHg ; - Convulsions ; - Coma, si répétition des crises. - Oligurie (diurèse < 400ml en 24 heures).

IV - CONDUITE A TENIR IV.1. Sur le plan médical :

- Si la patiente est inconsciente ou dans un état convulsif, la mettre en position latérale de sécurité ;

- Assurer la liberté des voies aériennes supérieures et éviter la morsure de la langue (pose de la canule de Guédel ou mouchoir plié en plusieurs épaisseurs) ;

- Prendre une voie veineuse et mettre un sérum salé ou un Ringer lactate ; - Arrêter la convulsion : faire 10mg de diazépam (Valium) en IVD lente ; - Poursuivre le traitement de l’hypertension artérielle ; - Responsabiliser un membre de l’équipe pour la surveiller en permanence :

TA, pouls, température, diurèse, état de conscience et la survenue d’autres crises.

IV.2. Sur le plan obstétrical : • En cas de grossesse de moins de 37 SA :

- Faire le traitement médical décrit et surveiller la grossesse ; - En cas de souffrance fœtale, anticiper l’accouchement par césarienne si

l’âge de la grossesse ≥ 34 SA, soit 7 mois ½) ;

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• En cas de grossesse de plus de 37 SA : - S’il n’y a pas de signes de souffrance fœtale chronique attendre le

déclenchement spontané de l’accouchement ; - S’il y a des signes de souffrance fœtale chronique, déclencher le travail avec

de l’ocytocine ou pratiquer une césarienne, selon l’état du col. V - REMARQUE Ne pas confondre l’éclampsie avec :

- Epilepsie : convulsions antérieures, tension artérielle normale ; - Tétanos : trismus, spasmes du visage, du cou et du tronc, dos arqué.

VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE • Oublier de rechercher les complications.

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GROSSESSE EXTRA-UTERINE (GEU) I - DEFINITION La grossesse extra-utérine ou grossesse ectopique est la nidation et le développement de l’œuf en dehors de la cavité utérine. II - INTERET L’évolution de la GEU se fait vers les accidents hémorragiques qui peuvent entraîner la mort de la patiente. III - DIAGNOSTIC III.1. Clinique

- Aménorrhée qui peut être perturbée par des saignements anormaux ; - Douleurs abdomino-pelviennes intermittentes ; - Saignements vaginaux de petite abondance qui peuvent apparaître avant la

date prévue des règles ; - Syncope ou lipothymie (signe présent parfois). - Abdomen ballonné, douloureux (appelé cri de l’ombilic, si GEU rompue). - Utérus légèrement augmenté de volume, mais plus petit que celui de l’âge

présumé de la grossesse ; légèrement ramolli et souvent latéro-dévié ; avec un col fermé ;

- Masse latéro-utérine, oblongue et sensible/douloureuse (signe présent parfois). III.2. Par aclinique

- Échographie pelvienne : œuf ou sac ovulaire en dehors de la cavité utérine. L’absence de ces signes n’élimine pas une GEU ;

- Test biologique de grossesse positif. Un test négatif n’élimine pas une GEU ; - Ponction du Douglas ou abdominale (si GEU rompue) : sang incoagulable.

4. CONDUITE A TENIR Le traitement de la GEU est chirurgical, si la structure peut le faire, sinon évacuer :

- Si hémopéritoine, pratiquer immédiatement une laparotomie sans chercher à corriger la TA par la transfusion ou les macromolécules en cas de choc et sans attendre les résultats des examens complémentaires demandés ;

- Faire rapidement l’hémostase et une salpingectomie totale de la trompe atteinte ;

- Vérifier l’état de la trompe controlatérale ; - Si hémorragie importante, faire une autotransfusion en utilisant le sang

épanché dans l’abdomen à l’aide d’une poche de don de sang traité avec un anticoagulant.

- La réanimation est effectuée au fur et à mesure que l’on opère.

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V - REMARQUE Il faut toujours penser à une grossesse extra-utérine en cas de douleurs pelviennes chez une femme en âge de procréer (15 à 49 ans). VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Laisser sortir de l’hôpital la patiente sans lui fournir une méthode de contraception.

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HEMATOME RETROPLACENTAIRE I - DEFINITION C’est le décollement prématuré du placenta normalement inséré (survient avant la sortie du fœtus). II - INTERET Pronostique : Il entraîne généralement le décès fœtal et souvent des complications maternelles (état de choc, troubles de la coagulation, insuffisance rénale) menaçant la vie maternelle. III - DIAGNOSTIC III.1. Clinique

- Femme au 3ème trimestre de grossesse ; - Douleur inaugurale, violente en coup de poignard ; - Saignement fait de sang noirâtre. - Signes de choc ; - Pâleur des conjonctives et des muqueuses ; - Contracture utérine à la palpation (tout l’utérus est dur : utérus de bois) ; - La hauteur utérine (HU) varie souvent d’un examen à un autre ; - Les BDCF sont souvent absents. - Au toucher vaginal, le col et le segment inférieur ont une consistance dure.

III.2. Para clinique

- L’échographie permet de vérifier la vitalité fœtale. Elle peut montrer un hématome rétro placentaire.


- Prendre une voie veineuse avec un cathéter N° 16 ou 18 ; - Démarrer un remplissage avec du Ringer lactate et adapter le débit à l’état

hémodynamique ; - Réaliser un test de coagulation au lit du malade ; - Surveiller les signes vitaux (pouls, TA, fréquence respiratoire, température) ; - Corriger les troubles de coagulation en transfusant du sang frais ; - Si fœtus vivant :

o Césarienne sauf si la femme est en travail et que cela est avancé (dilatation complète, présentation engagée).

- Si fœtus mort : o État hémodynamique instable, stabiliser et faire une césarienne ; o État hémodynamique stable, déclencher et diriger le travail ; o Si au bout de 2 h pas d’évolution, césarienne.

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IV - REMARQUE Ne pas confondre un hématome rétro placentaire avec :

- Rupture utérine ; - Placenta prævia.


- Laisser sortir de l’hôpital la patiente sans lui fournir une méthode de contraception.

- Oublier de vérifier les répercussions rénales de l’accident.

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HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE

I - DEFINITION

C’est un saignement d’origine utérine survenant dans les 24 heures qui suivent un accouchement, dont la quantité est supérieure à 500 ml et ayant un retentissement sur l’état de la mère.

II - INTERET Pronostique : elle entraîne souvent un état de choc. C’est la cause la plus fréquente de décès maternel en Centrafrique.

III – DIAGNOSTIC : Essentiellement clinique

- Accouchée récente qui saigne beaucoup (lit mouillé de sang rouge vif) ; - Signes de choc. - Le placenta est totalement retenu dans l’utérus, ou il manque quelques

cotylédons ; - Consistance de l’utérus : fermé, bien rétracté ou au contraire mou. - Spéculum ou valve : Vérifie périnée, vagin, col utérin et permet de reconnaître

les autres causes de saignement.


- Si rétention placentaire : o Faire une délivrance artificielle, en cas de rétention totale du placenta ; ou

une révision utérine, en cas de rétention partielle du placenta (quelques cotylédons) ;

o Administrer de l’ocytocine (10 U en IV) ; o Massage de l’utérus ; o Compression bimanuelle de l’utérus ;

- Si persistance de l’hémorragie de la délivrance : o Faire une compression de l’aorte abdominale ; o En cas d’échec, faire une hystérectomie d’hémostase.

- Administrer par voie parentérale (IM ou en perfusion IV) 2 g d’amoxicilline pendant 08 jours ;

- Réanimer en cas de choc.

V - REMARQUE

Ne pas confondre une hémorragie de la délivrance avec :

- Les hémorragies contemporaines de la délivrance dues aux lésions vulvaires, vaginales ou cervicales.


- Laisser sortir la patiente de l’hôpital sans lui fournir une méthode de contraception.

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HEMORRAGIE EN DEHORS DE LA GROSSESSE I - DEFINITION C’est un saignement qui survient en dehors des menstruations, dont l’origine est l’un des organes génitaux de la femme. II - INTERET La cause doit être identifiée avant tout traitement. La prise en charge doit éviter la survenue d’un état de choc. III - DIAGNOSTIC III.1. Clinique

- Saignement plus ou moins abondant, en dehors des règles ; - L’examen au spéculum précise l’origine utérine, vaginale ou vulvaire du

saignement. III.2 Para clinique

- La courbe de température met en évidence des cycles anovulatoires ; - L'échographie recherche une anomalie utérine ou ovarienne ; - Les dosages hormonaux précisent le niveau de la perturbation hormonale.

III.3. Causes

- Un saignement consécutif à des prises médicamenteuses ; - Une tumeur féminisante ; - Des troubles de l'hémostase, comme dans la thrombopathie ; - Une infection génitale ; - Un Cancer génital ; - De façon particulière, on a l’immaturité hypothalamo-hypophyso-ovarien à la

puberté. IV - CONDUITE A TENIR

- Le traitement des hémorragies d'origine organique est causal. - Dans le cas d’hémorragie fonctionnelle abondante : faire une injection IV de

Prémarin®. Un traitement œstroprogestatif prendra le relais des oestrogènes IV, Ethynylœstradiol 100 mg + Lutéran® : 2 comprimés du 20ème au 30ème jour pendant 2 cycles. Un traitement progestatif, du 15ème au 25ème jour, prendra le relais du précédent pendant quelques mois ;

- Faire un curetage hémostatique en l’absence de médicaments (Prémarin®).

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V - REMARQUE - Eliminer d’abord :

o Un avortement spontané ou provoqué, avec rétention placentaire ; o Une grossesse extra-utérine ;

- En dehors du souci d’arrêter le saignement abondant, le traitement d’une hémorragie génitale ne se fait que par rapport à la cause.

VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE - Prescrire un œstroprogestatif en pilule qui arrête le saignement certes, mais qui

bloque l'axe hypothalamo-hypophysaire.

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INFECTION AMNIOTIQUE I - DEFINITION

C’est l’infection qui survient pendant la grossesse, après 22 semaines d’aménorrhée (5 mois environ) et touche le liquide amniotique.

II - INTERET

Elle menace le fœtus, pouvant entraîner la mort in utero.

III - DIAGNOSTIC

3.1. Clinique

- Rupture prématurée des membranes de plus de 12 heures ; - Douleurs abdominales, avec un utérus sensible ; - Ecoulement vaginal aqueux ; - Fièvre (Température > 38° C) ; - Frissons ; - Rythme cardiaque fœtal, souvent accéléré.

3.2. Para clinique

- L’examen cytobactériologique du liquide amniotique détermine le germe en cause.


- Administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques : 2 g d’ampicilline toutes les 6 heures + 160 mg de gentamicine par 24 heures ;

- Poursuivre le traitement jusqu’à l’accouchement et l’arrêter si l’accouchement s’est fait par voie basse ;

- Si une césarienne est pratiquée, poursuivre le traitement antibiotique et associer Métronidazole 500mg en perfusion toutes les 8 heures ;

- Préparer le matériel pour une éventuelle réanimation du nouveau-né.

V - REMARQUE

- Envisager le traitement par des antibiotiques appropriés, d’une rupture prématurée des membranes de plus de 12 heures.


- Négliger la prise en charge médicale du nouveau-né.

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INFECTION PUERPERALE I - DEFINITION

C’est l’infection qui survient dans les suites de couches et qui a pour porte d'entrée la zone d’insertion placentaire.

II - INTERET Diagnostique et thérapeutique : Le diagnostic et le traitement doivent être faits précocement pour éviter l’évolution vers l’abcès pelvien, la péritonite, le choc septique et les complications ultérieures comme la dyspareunie ou la stérilité.

III - DIAGNOSTIC

La forme la plus fréquente est l’endométrite.

III.1. Clinique

- Accouchement dans des conditions difficiles ; - Rupture prématurée des membranes de plus de 12 heures ; - Fièvre (Température > 38 °C) ; - Frissons. - Lochies purulentes, nauséabondes. - Utérus mal rétracté, sensible.

III.2. Para clinique

L’analyse cytobactériologique des lochies permet d’identifier le germe en cause.

VI - CONDUITE A TENIR

- Administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques : 2 g d’ampicilline toutes les 6 heures + 160 mg de gentamicine par 24 heures + 500 mg de Métronidazole en perfusion toutes les 8 heures ;

- Si la fièvre ne disparait 72 heures après le début du traitement, réexaminer la patiente et revoir le diagnostic.

V - REMARQUE

- Les mesures d’hygiène doivent être respectées chez une femme enceinte présentant une rupture prématurée des membranes.


- Faire de touchers vaginaux répétés en cas de rupture prématurée des membranes.

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PALUDISME ET GROSSESSE I - DEFINITION C’est l’infection de la femme enceinte par le parasite du paludisme. II - INTERET

- Chez les femmes enceintes, le paludisme à Plasmodium falciparum (fréquent en Centrafrique) peut être mortel s’il n’est pas détecté et traité suffisamment tôt.

- Il peut entraîner un paludisme néonatal grave. III - DIAGNOSTIC III.1. Clinique

- Femme enceinte se plaignant de : o Céphalées ; o Asthénie ; o Douleurs musculaires ou articulaires ;

- Elle présente des frissons, une altération de la conscience, un ictère si le paludisme est compliqué.

- La température est élevée (Fièvre > 38° C) ; - Les muqueuses sont pâles ; - On peut palper une grosse rate (splénomégalie).

III.2. Para cliniques

- Gouttes épaisses : positive ; - Frottis sanguin : détermine l’espèce parasitaire ; - NFS : évalue la gravité de l’anémie.


- Paludisme simple : 25 mg de Quinine par /kg/jour à répartir en 3 perfusions de 500 ml de sérum glucosé 5% à passer en 4 heures chacune. (42 gouttes/mn). (Relais par quinine par voie orale dès que possible). Durée totale du traitement : 7 jours

- Paludisme grave : Même protocole que la paludisme simple, mais remplacer le glucosé 5% par le glucosé 10% ;

- Faire le traitement symptomatique de la fièvre si T° ≥ 38° C : 60 mg /kg/jour de paracétamol ;

- Si vomissements, administrer un antiémétique (10 mg de métoclopramide (primpéran®) ou 10 mg de métopimazine (vogalène®) ;

- Quelque soit le type de paludisme : relais par le traitement préventif intermittent, au-delà de 16 semaine (SA) : à raison de 3 comprimés de

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Sulfadoxine + pyriméthamine à 16 SA et à 32 SA, sauf chez les femmes enceintes VHI/SIDA, il faut donner la dose à 24 semaines pour avoir trois doses exigées de traitement antipaludique.

- Pathologies associées : Diazépam10 mg inj en IV (2 mn) en cas de convulsions. Corriger l’anémie par la transfusion, au besoin.

V - REMARQUE

- Toujours évoquer le paludisme chez une femme enceinte fébrile. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Négliger le traitement préventif intermittent et les mesures d’hygiène du milieu.

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PLACENTA PRAEVIA I - DEFINITION C’est l’insertion totale ou partielle du placenta sur le segment inférieur de l’utérus. II - INTERET C’est la cause la plus fréquente d’hémorragie au cours du dernier trimestre de la grossesse. Dans ses formes graves, le placenta prævia entraîne des saignements pouvant aboutir au décès maternel et fœtal. C’est une urgence obstétricale. III - DIAGNOSTIC III.1. Clinique

- Femme au 3ème trimestre de grossesse ; - Hémorragie de survenue inopinée et indolore ; - Saignement tendant à se répéter ; - Sang rouge vif, provenant de la cavité utérine ; - Pâleur des conjonctives et des muqueuses ; - Signes de choc (quelques fois) ; - Présentation souvent haute, excentrée et anormale ; - Utérus souple en dehors des contractions utérines ; - Les BDCF sont présents ; - Fait avec prudence, donne la sensation de matelas entre la présentation et le

segment inférieur. On peut, dans d’autres cas, percevoir le bord placentaire. III.2. Para clinique

- L’échographie obstétricale montre que la distance entre le bord inférieur du placenta et l’orifice cervical interne est < 5 cm.


- Prendre une voie veineuse avec un cathéter N° 16 ou 18 pour la réanimation ; - Éviter les touchers vaginaux, sauf si on est en milieu chirurgical ; - Si l’hémorragie est abondante et continue, pratiquer une césarienne sans tenir

compte de l’âge gestationnel ; - Si arrêt de l’hémorragie, surveiller évolution de la grossesse ; en cas de

reprise, pratiquer la césarienne ; - Si l’hémorragie est minime, hospitaliser la patiente et surveiller l’évolution de

la grossesse jusqu’à la survenue de l’accouchement ; - Corriger l’anémie si nécessaire, par des transfusions sanguines.

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IV - REMARQUE

- Ne pas confondre une Rupture utérine avec : un placenta prævia ; Une hémorragie rétroplcentaire.

- Expliquer à la patiente le risque de rupture au cours des grossesses ultérieures ;

- Revoir la patiente au bout de 3 mois après la sortie pour faire une hystérographie de contrôle


- Laisser sortir de l’hôpital la patiente sans lui fournir une méthode de contraception.

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RUPTURE UTERINE I - DEFINITION Solution de continuité non chirurgicale de l’utérus. Elle survient généralement au cours du travail ou de l’accouchement le plus souvent sur un utérus cicatriciel. II - INTERET Pronostique : cet accident met en danger d’emblée la vie de la mère et de l’enfant. Le risque de rupture utérine ultérieure est élevé. III - DIAGNOSTIC Il est essentiellement clinique :

- Antécédent d’utérus cicatriciel ; - Vive douleur abdominale spontanée, ou au cours d’une manœuvre sur

l’utérus ; - Saignement vulvaire plus ou moins abondant, faisant suite à la douleur ; - Signes de choc ; - Pâleur des conjonctives et des muqueuses ; - Abdomen sensible ; - Forme anormale de l’utérus ; - Parties fœtales palpables sous la peau de l’abdomen ; - Disparition fréquente des mouvements du fœtus et des bruits du cœur du

fœtus ; - Absence de la présentation au détroit supérieur ou élévation de la

présentation. IV - CONDUITE A TENIR

- Évaluer rapidement l’état général de la patiente (pouls, TA, fréquence respiratoire, température) ;

- Rechercher les signes de choc latent ou patent et démarrer une réanimation ; - Pratiquer une laparotomie dès que la patiente est stabilisée pour extraire

l’enfant et le placenta ; - Réparer la lésion utérine si les berges ne sont pas nécrosées ; - Si les lésions sont nécrosées ou s’étendent au col et au vagin, faire une

hystérectomie totale ; - Administrer des antibiotiques.

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V - REMARQUE Ne pas confondre une rupture utérine avec :

o Placenta prævia ; o Hématome rétroplacentaire.

- Expliquer à la patiente le risque de rupture au cours des grossesses ultérieures ;

- Revoir la patiente au bout de 3 mois après la sortie pour faire une hystérographie de contrôle.


- Laisser sortir la patiente de l’hôpital sans lui fournir une méthode de contraception.

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