Guías para el Manejo de Guías para el Manejo de Adultos con Neumonia Adultos con Neumonia

Adquirida en la Adquirida en la Comunidad (NAC)Comunidad (NAC)

Tratamiento Antimicrobiano y Tratamiento Antimicrobiano y PrevenciónPrevención

Aprobado por American Toracic Society (ATS) en marzo 2001Aprobado por American Toracic Society (ATS) en marzo 2001Am J Respir Crit Care Med Vol 163, pp 1730-1754, 2001Am J Respir Crit Care Med Vol 163, pp 1730-1754, 2001http://www.atsjournals.org/http://www.atsjournals.org/

Guías de Tratamiento para la Guías de Tratamiento para la NACNAC

Principios para el tratamiento de la NACPrincipios para el tratamiento de la NAC– Inicio de la terapia: antes de 8h del ingreso disminuye Inicio de la terapia: antes de 8h del ingreso disminuye

mortalidad a 30 días.mortalidad a 30 días.– Espectro: evitar tto amplio espectro. (menos de la mitad Espectro: evitar tto amplio espectro. (menos de la mitad

se identifica agente causal).se identifica agente causal).– Limitar uso de atb de “último recurso” (ej: vanco).Limitar uso de atb de “último recurso” (ej: vanco).– Uso de guías de tto ha disminuído mortalidad (inicio Uso de guías de tto ha disminuído mortalidad (inicio

precoz, cubren g atípicos y mixtos).precoz, cubren g atípicos y mixtos).

AntimicrobianosAntimicrobianos......

Las Fluoroquinolonas anti-pneumocócicas han asumido un rol Las Fluoroquinolonas anti-pneumocócicas han asumido un rol especial en tto de NAC especial en tto de NAC – buena cobertura para gram positivos, negativos y gérmenes atípicosbuena cobertura para gram positivos, negativos y gérmenes atípicos– con un solo fármaco, una vez al díacon un solo fármaco, una vez al día– actúan sobre pneumococo resistente a PNC (DRNP) (pero también actúan sobre pneumococo resistente a PNC (DRNP) (pero también

hay resistencia para ambos fármacos)hay resistencia para ambos fármacos)– buena llegada a parénquima pulmonar (>concentración que en buena llegada a parénquima pulmonar (>concentración que en

plasma)plasma)– buena biodisponibilidad tanto oral como ev.buena biodisponibilidad tanto oral como ev.

Levofloxacino, Gatifloxacino Levofloxacino, Gatifloxacino oral y ev.oral y ev.

Moxifloxacino, Sparfloxacino Moxifloxacino, Sparfloxacino solo oralsolo oral

Grupo I: no hospitalizados, sin Grupo I: no hospitalizados, sin enf cardiopulmonar, sin F.R.enf cardiopulmonar, sin F.R.

Agente etiológico Tratamiento

Streptococus pneumoniae Nuevos macrólidos:

Mycoplasma pneumoniae Azitromicina o claritromicina (1)

Chlamydia pneumoniae (sola oinfección mixta)

O

Haemophilus influenza Doxiciclina (2)

Virus respiratorios

Misceláneos:

Legionella spp, tuberculosis, hongos

(1) eritromicina no es activa contra (1) eritromicina no es activa contra H. influenzaeH. influenzae, y nuevos macrólidos , y nuevos macrólidos tienen mejor toleranciatienen mejor tolerancia

(2) muchas cepas de(2) muchas cepas de S. pneumoniae son resistentes a tetraciclinas, usar S. pneumoniae son resistentes a tetraciclinas, usar solo en alergiassolo en alergias

Grupo II: no hospitalizados, con Grupo II: no hospitalizados, con enf cardiopulmonar y/o con F.R.enf cardiopulmonar y/o con F.R.

Agente etiológico Tratamiento

Streptococus pneumoniae(+DRSP)Mycoplasma pneumoniaeChlamdia pneumoniaeHaemophilus influenzaGram negativosVirus respiratorios

Beta lactámicos (cefuroximo,amoxicilina alta dosis(1), amoxi-clavulánico, o ceftriaxona)másMacrólidos(2) o doxicilclinao

Misceláneos: Fluoroquinolonas antineumocócicas

Moraxella catarrhalis, Legionella spp,anaerobios(aspirativa), tuberculosis,hongos(1) amoxicilina en altas dosis: 1g cada 8h(1) amoxicilina en altas dosis: 1g cada 8h

(2) amoxi y eritromicina no cubren bien (2) amoxi y eritromicina no cubren bien H. influenzaeH. influenzae, no combinarlos, no combinarlos

Grupo III: hospitalizados, no UTI Grupo III: hospitalizados, no UTI (A) con enfermedad CV y/o F.R.(A) con enfermedad CV y/o F.R.

Agente etiológico Tratamiento

Streptococus pneumoniae(+DRSP)Haemophilus influenzaMycoplasma pneumoniaeChlamdia pneumoniaeGram negativosAnaerobios(aspirativa)Virus respiratoriosLegionella spp

Beta lactámicos ev (cefotaxima,ceftriaxona, ampi-sulbactam,ampialtas dosis)(1)másMacrólidos o doxiciclinaoFluoroquinolonas antineumocócicas(solas)

Misceláneos:Tuberculosis, hongos, P.carinii(1) no usar atb con actividad anti pseudomona si no hay sospecha .(1) no usar atb con actividad anti pseudomona si no hay sospecha .

Grupo III: hospitalizados, no UTI Grupo III: hospitalizados, no UTI (B) sin enfermedad CV ni F.R.(B) sin enfermedad CV ni F.R.

Agente etiológico Tratamiento

S pneumoniae(+DRSP)H influenzaMycoplasma pneumoniaeChlamdia pneumoniaeVirus respiratoriosLegionella spp

Azitromicina ev (sola)Si alergia o intolerancia: doxi + betalactamicooFluoroquinolonas antineumocócicas(sola)

Misceláneos:Tuberculosis, hongos, P.carinii

Grupo IV: hospitalizados, en UTI Grupo IV: hospitalizados, en UTI (A) sin riesgo para Pseudomonas(A) sin riesgo para Pseudomonas

Agente etiológico Tratamiento

Streptococus pneumoniae(+DRSP)Legionella sppHaemophilus influenzaGram negativosStaphilococcus aureusMycoplasma pneumoniaeVirus respiratorios

Beta lactámicos ev (cefotaxima,ceftriaxona)(1)Más uno de los sig.Macrólidos ev (azitro)oFluoroquinolonas ev (levofloxacino,gatifloxacino)

Misceláneos:C. pneumoniae, tuberculosis, hongos

(1) no usar atb con actividad anti pseudomona si no hay sospecha .(1) no usar atb con actividad anti pseudomona si no hay sospecha .

Grupo IV: hospitalizados, en UTI Grupo IV: hospitalizados, en UTI (B) con riesgo para (B) con riesgo para

PseudomonasPseudomonas

Agente etiológico Tratamiento

Mismos agentes que en A másPseudomonas aeruginosas

Beta lactámicos ev anti-pseudo(cefepime, imipenem,meropenem,piperacilina/tazobactam)más quinolona antipseudo (cipro)oBeta lactámicos ev anti-pseudomás aminoglicósido evmás macrólido evo fluoroquinolonas ev no anti-pseudo

Duración de la terapiaDuración de la terapia

ConsiderarConsiderar– patología concomitante y bacteremiaspatología concomitante y bacteremias– severidad de la enfermedad al inicio de ttoseveridad de la enfermedad al inicio de tto– evolución posteriorevolución posterior

GeneralmenteGeneralmente– Neumococo y otras bacterias: 7 a 10 díasNeumococo y otras bacterias: 7 a 10 días– Mycoplasma y clamidia: 10 a 14 díasMycoplasma y clamidia: 10 a 14 días– Antec de tto corticoides: 14 días o másAntec de tto corticoides: 14 días o más

Respuesta clínicaRespuesta clínica

Mayoría de ptes tienen buena respuesta Mayoría de ptes tienen buena respuesta al 3er díaal 3er día– disminución de tos y disneadisminución de tos y disnea– afebril en dos ocasiones separadas por 8hafebril en dos ocasiones separadas por 8h– disminución de leucocitosisdisminución de leucocitosis– tolerancia oraltolerancia oral

Cambio a terapia oral y altaCambio a terapia oral y alta (si no hay (si no hay complicaciones)complicaciones)

Falla en la respuesta a atbFalla en la respuesta a atb

Hasta 10% pueden no responder a tto Hasta 10% pueden no responder a tto inicialinicial– idealmente no cambiar tto dentro primeras 72hidealmente no cambiar tto dentro primeras 72h

CausasCausas– patógeno resistente o atípico (revisar factores patógeno resistente o atípico (revisar factores

de riesgo para otros patógenosde riesgo para otros patógenos– complicación (infección metastásica: complicación (infección metastásica:

meningitis artritis, endocarditis, empiema,etc; meningitis artritis, endocarditis, empiema,etc; no infecciosas: IRA, ICC, IAM,) no infecciosas: IRA, ICC, IAM,)

– dg diferencial no infeccioso (TEP, ICC, Ca, dg diferencial no infeccioso (TEP, ICC, Ca, linfoma, enf inflamatorias pulmonares: linfoma, enf inflamatorias pulmonares: sarcoidosis, Wegener, etc)sarcoidosis, Wegener, etc)

PrevenciónPrevención

Vacuna antineumocócicaVacuna antineumocócica– contiene Ag de 23 serotipos de contiene Ag de 23 serotipos de S S

pneumoniae (85% de NAC en USA)pneumoniae (85% de NAC en USA)– eficacia de 65- 85% (variable)eficacia de 65- 85% (variable)– recomendaciónrecomendación

>65 años todos>65 años todos <65 con enf crónicas (ICC, EPOC, DM, <65 con enf crónicas (ICC, EPOC, DM,

alcoholismo, DHC, esplenectomizados)alcoholismo, DHC, esplenectomizados)

PrevenciónPrevención Vacuna antiinfluenzaVacuna antiinfluenza

– Se renuava cada año para reflejar las Se renuava cada año para reflejar las cepas predominantes de cada temporadacepas predominantes de cada temporada

– eficacia de 70- 90% eficacia de 70- 90% – recomendaciónrecomendación

>65 años todos>65 años todos <65 en instituciones de cuidado, enf cardíaca o <65 en instituciones de cuidado, enf cardíaca o

pulmonar crónica, requirieron cuidados médicos pulmonar crónica, requirieron cuidados médicos en el último año, embarazadas 3er trimestreen el último año, embarazadas 3er trimestre

personal de salud (transmite el viruspersonal de salud (transmite el virus