guías de práctica clínica de la sociedad española de cardiología en tromboembolismo e...

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La hipertensión pulmonar primaria es una enfermedadde carácter progresivo, más frecuente en mujeres jóve-nes y de mediana edad. Su etiología se desconoce, aun-que existe una predisposición familiar hasta en un 6% delos casos. Las teorías patogénicas actuales se centranen la existencia de disfunción endotelial y fallos en los ca-nales iónicos de las fibras musculares lisas del vaso. Laspruebas diagnósticas se dirigen a descartar las causassecundarias y a evaluar la gravedad de la enfermedad. Eltest vasodilatador agudo es imprescindible para la elec-ción del tratamiento más adecuado. La anticoagulaciónoral está indicada en todos los pacientes. El trasplante depulmón queda reservado a aquellos casos en los que fra-casa el tratamiento médico. La septostomía auricular esun procedimiento paliativo útil en casos seleccionados.La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es unaforma especial de hipertensión pulmonar secundaria;aunque indistinguible clínicamente de la hipertensión pul-monar primaria, su diagnóstico resulta crucial, ya que esposible su curación mediante la realización de tromboen-darterectomía pulmonar.

El tromboembolismo pulmonar es frecuente en pacien-tes hospitalizados, presentando elevadas tasas de morta-lidad (el 30% en pacientes no tratados). El diagnóstico esdifícil, ya que puede acompañar o simular otras enferme-dades cardiopulmonares. Las pruebas diagnósticas no in-vasivas tienen una baja sensibilidad y especificidad. Nue-vas alternativas como la determinación de dímero D o laTAC helicoidal incrementan la precisión diagnóstica. Eltratamiento estándar consiste en la administración de he-parina durante 5-10 días y posteriormente anticoagulantesorales durante 3-6 meses. La prevención con heparinas odextranos en los pacientes de alto riesgo ha demostradoclaros beneficios.

Palabras clave: Hipertensión pulmonar. Embolismo pul-monar. Guías clínicas.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 194-210)

Guidelines of the Spanish Society of Cardiology for Pulmonary Thromboembolism and Hypertension

Primary pulmonary hypertension is a progressive dise-ase. Most affected patients are young and middle-agedwomen. Etiology is unknown, although a familial and ge-netic factor is present in up to 6% of cases. Endothelialdysfunction and abnormalities in calcium channels ofsmooth muscle fibers are the present pathogenetics the-ories. Diagnostic tests try to exclude secondary causesof pulmonary hypertension and to evaluate its severity.Acute vasodilatory test is vital in the selection of treat-ment. Oral anticoagulation is indicated in all patients.Lung transplant is performed when medical treatment isunsuccessful. Atrial septostomy is an alternative and pa-lliative treatment for selected cases. Chronic thromboem-bolic pulmonary hypertension is a special form of secon-dary pulmonary hypertension, clinically undistinguishablefrom primary primary hypertension, is of mandatory diag-nosis because it can be cured with thromboembolec-tomy.

Pulmonary embolism is common in hospitalised patients.The mortality rate for pulmonary embolism continues to behigh: up to 30% in untreated patients. The accurate detec-tion of pulmonary embolism remains difficult, as pulmonaryembolism can accompany as well as mimic other cardio-pulmonary illnesses. Non-invasive diagnostic tests havepoor specificity and sensitivity. The D-dimer level and thespiral CT angiography have also been employed as newalternatives and important tools for precise diagnosis ofsuspected pulmonary embolism. The standard therapy ofpulmonary embolism is intravenous heparin for 5 to 10days in conjunction with oral anticoagulants posteriorly for3 to 6 months. The incidence of deep venous thrombosis,pulmonary embolism and death due to pulmonary embo-lism, can be reduced significantly and shown clear benefitsonly by adoption of a prophylactic strategy with low-mole-cular-weight-heparins or dextrans in patients at risk.

Key words: Pulmonary hypertension. Pulmonary embo-lism. Guidelines.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 194-210)

A R T Í C U L O S ES P E C I A L E S

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiologíaen tromboembolismo e hipertensión pulmonarCarlos Sáenz de la Calzada (coordinador), Violeta Sánchez Sánchez, M. Teresa Velázquez Martín,Rocío Tello de Meneses, Miguel A. Gómez Sánchez, Juan Delgado Jiménez, Pilar Escribano Subías,Francisco García Gallego, Javier Ortigosa Aso, Antonio Melero Pita, María Lázaro Salvador,Raúl Gascueña Rubia y Pedro Hernández Simón

Sociedad Española de Cardiología.

Correspondencia: Dr. C. Sáenz de la Calzada.Servicio de Cardiología. Hospital 12 de Octubre.Ctra. de Andalucía, km 5,4. 28041 Madrid.

Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 2, Febrero 2001; 194-210 Carlos Sáenz de la Calzada et al.– Guías de práctica clínica entromboembolismo e hipertensión pulmonar

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HIPERTENSIÓN PULMONAR

La hipertensión pulmonar (HP) se define como laexistencia de una presión media en la arteria pulmonar(PAPm) mayor de 25 mmHg en reposo o de más de 30 mmHg durante el ejercicio1.

Se han propuesto múltiples formas de clasificación dela hipertensión pulmonar. En la última reunión mundialsobre HP realizada en Evian en septiembre de 19982,avalada por la OMS, se propuso una nueva clasificaciónmás descriptiva que la anteriormente aceptada (tabla 1).

Tradicionalmente se han descrito una serie de facto-res asociados a un mayor riesgo de desarrollar HP. Elmecanismo exacto por el que estos factores producenHP no se ha establecido con exactitud. Teniendo encuenta que el riesgo absoluto es generalmente bajo, esmuy probable que la susceptibilidad individual desem-peñe un papel importante.

En la tabla 2 se describen los factores de riesgoasociados a HP de acuerdo con su probable papelcausal2. Se clasifican en «establecidos» (demostra-dos por grandes estudios, desempeñando un papelimportante en el desarrollo de HP); «muy probable»(en estudios de grandes series de casos que han de-mostrado su asociación con HP); «posible» (se basaen series de casos, registros u opiniones expertas), e«improbable» (incluye factores de riesgo que se hanpropuesto, pero para los que no se ha encontradoasociación cuando se han realizado estudios contro-lados).

TABLA 1. Clasificación diagnóstica

Hipertensión pulmonar arterialHipertensión pulmonar primaria

EsporádicaFamiliar

Secundaria aEnfermedad del colágenoCortocircuitos izquierda-derecha sistémicos

Hipertensión portalInfección por VIHFármacos/toxinas

AnorexígenosOtros

Hipertensión pulmonar persistente del recién nacidoOtros

Hipertensión pulmonar venosaValvulopatía del lado izquierdo del corazónCardiopatía auricular o ventricular del lado izquierdo del corazónCompresión extrínseca de las venas pulmonares centrales

Mediastinitis fibrosanteAdenopatías/tumores

Enfermedad venooclusiva pulmonarOtrasHipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias

y/o hipoxemiaEnfermedad pulmonar obstructiva crónicaEnfermedad pulmonar intersticialSíndrome de apnea del sueñoTrastornos por hipoventilación alveolarExposición crónica a grandes alturasEnfermedad pulmonar del neonatoDisplasia alveolocapilarOtrasHipertensión pulmonar debida a trombosis crónica

y/o enfermedad embólicaObstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximalesObstrucción de las arterias pulmonares distales

Embolismo pulmonar (trombos, tumor, anovulatoriosy/o parásitos, material extraño)

Trombosis in situAnemia de células falciformes

Hipertensión pulmonar debida a enfermedades de la vasculaturapulmonar

InflamatoriaEsquistosomiasisSarcoidosisOtras

Hemangiomatosis capilar pulmonar

TABLA 2. Factores de riesgo y enfermedadesasociadas a hipertensión pulmonar

Fármacos y toxinasEstablecidos

AminorexFenfluraminaDesfenfluraminaAceite tóxico

Muy probablesAnfetaminasL-triptófano

PosibleMetaanfetaminasCocaínaAgentes quimioterápicos

ImprobableAntidepresivosAnticonceptivos oralesTratamiento estrogénicoTabaco

Condiciones médicas y demográficasEstablecidas

SexoPosibles

EmbarazoHipertensión sistémica

ImprobableObesidad

EnfermedadesEstablecidas

Infección por VIHMuy probables

Hipertensión portal/enfermedad hepáticaEnfermedades del colágenoCortocircuitos congénitos izquierda-derecha

ProbablesEnfermedades del tiroides

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA (HPP)

Es una enfermedad poco frecuente y de causa des-conocida. Su incidencia anual en la población generalse estima entre un 1 y 2 casos por un millón de habi-tantes y año3. La mayor prevalencia ocurre en la terce-ra y cuarta décadas de la vida (edad media al diagnós-tico 36 años), aunque hasta un 9% de los casoscomienzan pasada la sexta década. La distribución porrazas es homogénea. Es más frecuente en el sexo fe-menino, tanto en la forma de presentación de los adul-tos como en la forma infantil.

La enfermedad se produce por afección de los vasos pulmonares de pequeño calibre (enfermedadvascular pulmonar), siendo la lesión plexiforme elhallazgo histopatológico típico, sin que sea patogno-mónico ni constante, ya que pueden producirse ha-llazgos clínicos y patológicos similares en algunostipos de HP secundaria (hipertensión portal, infec-ción por el virus de la inmunodeficiencia humana,adictos a cocaína por vía inhalatoria y en aquellospacientes que toman fármacos anorexígenos). En lapráctica clínica, una definición útil es la presencia depresión pulmonar elevada, con presión de enclava-miento pulmonar normal y ausencia de causas se-cundarias.

Hipertensión pulmonar primaria familiar

La incidencia en el registro del NIH fue del 6% detodos los casos de HPP4. Los hallazgos clínicos e his-topatológicos de la forma familiar de la enfermedadson idénticos a los de la forma esporádica, aunque el

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diagnóstico suele hacerse a edades más tempranas enla forma familiar debido a un mayor nivel de sospecha.La forma de herencia es autosómica dominante conpenetrancia incompleta, es decir, que puede saltar ge-neraciones y simular casos esporádicos.

El curso clínico de la HP familiar, su gravedad he-modinámica y sus hallazgos histopatológicos son simi-lares a los de los casos esporádicos.

Patogenia

La etiología de la HPP se desconoce. Su patoge-nia es compleja, y en ella concurren factores genéti-cos (que explican la susceptibilidad individual) yfactores exógenos (fármacos, virus, tóxicos, etc.).En los últimos años se han producido avances im-portantes en el conocimiento de la patobiología dela HPP que explican los procesos moleculares quesubyacen en los cambios complejos del vaso pulmo-nar. De forma esquemática, los aspectos más intere-santes sobre los que se trabaja en la actualidad sonlos siguientes2:

1. Cambios del fenotipo de las células endoteliales yfibras musculares lisas, con proliferación celular y dis-balance de sustancias vasoconstrictoras.

2. Alteraciones de la regulación de la matriz protei-ca intercelular.

3. Implicación de los fenómenos de apoptosis en loscambios vasculares.

4.Alteraciones de los canales iónicos de la membra-na de las fibras musculares lisas (canales de K+).

Clínica

Los síntomas más frecuentes se describen en la ta-bla 3. En la mayoría de los casos el síntoma inicial esla disnea de esfuerzo de aparición gradual, disnea queno suele ser específica. Por ello no es raro que el diag-nóstico de la HPP suela retrasarse hasta 2 años desdeel inicio de los síntomas. La angina y el síncope o pre-síncope, particularmente con el ejercicio, indican unalimitación más intensa del gasto cardíaco. Aproxima-damente el 10% de los pacientes, normalmente muje-res, refieren fenómeno de Raynaud, que se asocia a unpeor pronóstico5.

La exploración física a veces sugiere la presencia deuna enfermedad sistémica asociada a HP secundaria y,por tanto, descarta la HPP. Los signos de HP van a de-pender de la gravedad del proceso (tabla 4).

Diagnóstico y valoración de la hipertensiónpulmonar primaria

El objetivo de las pruebas diagnósticas en los pa-cientes con sospecha de HPP es excluir causas secun-darias y valorar la gravedad de la HP.

TABLA 3. Síntomas

Disnea de esfuerzoAnginaSíncope o presíncopeAsteniaEdemas periféricosFenómeno de Raynaud

TABLA 4. Signos físicos

Segundo ruido reforzado en foco pulmonarGalope ventricular derecho por cuarto tonoFrémito palpable en borde esternal izquierdo (hipertrofia ventricularderecha)Pulso venoso con onda «a»Pulso venoso con onda «v»Presión venosa yugular elevadaSoplo de Graham-SteellSignos de insuficiencia cardíaca derechaGalope ventricular derecho por tercer tono

Determinaciones analíticas

Deben incluirse pruebas funcionales hepáticas yanálisis para anticuerpos del VIH, así como serologíaspara intentar excluir enfermedades del tejido conecti-vo. Los pacientes con HPP pueden presentar títulosbajos de anticuerpos antinucleares sin que existanotros signos de afectación reumatológica.

Radiografía de tórax

Aparecen unas arterias pulmonares centrales promi-nentes con disminución de la vascularización periférica,junto con crecimiento de aurícula y ventrículo derechos.En el 6% de los casos la radiografía de tórax es normal.

Ecocardiografía

Descarta enfermedades congénitas, valvulares ymiocárdicas, y puede proporcionar una estimaciónde la presión sistólica pulmonar, útil para valorarde forma no invasiva la respuesta al tratamiento. Serecomienda determinar los siguientes parámetros2:

1. Velocidad pico de la insuficiencia tricúspide.2. Tiempo de aceleración del flujo pulmonar.3. Período eyectivo del ventrículo derecho (VD).4. Dimensiones y volúmenes del VD.5. Tiempo de desaceleración mesosistólica del pe-

ríodo eyectivo del VD.

Pruebas funcionales respiratorias

Descartan trastornos significativos del parénquimapulmonar o de las vías respiratorias. En la mayoría delos casos la gasometría arterialpresenta una hipoxe-mia con hipocapnia causada por un desequilibrio deventilación-perfusión4.

Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar

Revelan un patrón de función cardíaca alterada, conreducción del consumo máximo de oxígeno, elevaciónde la ventilación minuto, un umbral anaeróbico bajo yun pulso de oxígeno reducido. Existe buena correla-ción entre la distancia recorrida en el test de los 6 mincaminandoy el pronóstico de la HP. Es la prueba quemejor evalúa la situación funcional en la HP permi-tiendo realizar una monitorización no invasiva de larespuesta al tratamiento. En general, se recomiendarealizar una prueba basal y posteriormente durante elseguimiento5.

Gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar

Es normal, o presenta defectos subsegmentarios,particularmente en la enfermedad venooclusiva, en

contraste con los grandes y múltiples defectos deperfusión típicos de la HP de origen tromboembó-lico4.

Arteriografía pulmonar

Es útil cuando la gammagrafía de perfusión pulmo-nar no es concluyente y es de obligada realizacióncuando existen defectos de perfusión segmentarios osubsegmentarios en la gammagrafía que sugieren en-fermedad tromboembólica crónica de grandes vasos4.

Tomografía computarizada (TC)y resonancia nuclear magnética

La evaluación de los siguientes parámetros puedeser útil en el diagnóstico2:

1. Morfología del VD.2. Morfología de la aurícula derecha.3. Morfología de las arterias pulmonares.4. Función ventricular derecha.

En general se recomienda realizar una TC de alta re-solución cuando la capacidad pulmonar total es igual oinferior al 70% o el coeficiente de difusión es igual o inferior al 50% para evaluar el parénquima pulmonary descartar la presencia de enfermedad intersticial pul-monar y enfermedad venooclusiva.

Biopsia pulmonar

En general se considera que conlleva un riesgo ele-vado sin que exista evidencia de que aporte informa-ción clínica adicional. No se recomienda realizarla derutina, y está justificada sólo en determinadas situacio-nes específicas individualizadas, como el diagnósticode vasculitis activa2.

Cateterismo cardíaco

Existe una alteración importante de la hemodinámicapulmonar con un aumento de la presión pulmonar hastatres veces o más su valor normal, aumento de la presiónde la aurícula derecha y un gasto cardíaco bajo. Las pre-siones del lado izquierdo del corazón habitualmente sonnormales, aunque cuando se produce una dilatación gravede las cavidades derechas pueden llegar a comprimir lascavidades izquierdas hasta un grado que limite el llenadoproduciendo un aumento ligero en las presiones diastóli-cas4,5. La presión de enclavamiento pulmonar es general-mente normal, incluso en la enfermedad venooclusiva,debido a la permeabilidad de las grandes venas pulmona-res y a la naturaleza parcheada de la enfermedad en lasvenas5. Sin embargo, en la enfermedad venooclusiva, ladeterminación de la presión de enclavamiento pulmonaren varios sitios puede revelar presiones anormalmenteelevadas en algunos segmentos vasculares5.


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Test agudo con vasodilatadores

Predice la respuesta a largo plazo con tratamientovasodilatadores orales. Se recomienda realizarlo a to-dos los pacientes para determinar la capacidad de res-puesta al tratamiento vasodilatador2. Los fármacos re-comendados son: el epoprostenol intravenoso, el óxidonítrico inhalado y la adenosina intravenosa. Aunque noexiste consenso en la definición de los pacientes quese consideran respondedores, se puede aceptar la si-guiente división según los hallazgos objetivados du-rante el test3,5:

1. Respondedores:reducción de PAPm igual o supe-rior al 20% o una disminución de la PAPm igual o su-perior a 10 mmHg, con aumento o mantenimiento delgasto cardíaco (GC). Suponen aproximadamente un20% de todos los pacientes con HPP, y presentan unaalta probabilidad de mejoría clínica y hemodinámicatras tratamiento vasodilatador oral, junto con una ma-yor supervivencia.

2. Respondedores de resistencia:reducción de lasRVP superior al 20% sin reducción significativa dela PAPm (la reducción se produce a expensas de un aumento del GC). No se conoce su significado. Nose benefician del tratamiento vasodilatador por víaoral.

3. No respondedores:reducción de las RVP inferioral 20% sin reducción significativa de la PAPm. No serecomienda el tratamiento vasodilatador con antago-nistas del calcio por vía oral ya que no altera el cursoclínico ni la supervivencia.

4. Respuesta desfavorable:descenso de la presiónarterial sistémica media superior al 20% con manteni-miento o disminución del GC. El tratamiento vasodila-tador está contraindicado.

CRIBADO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

Actualmente las principales recomendaciones estándirigidas a intentar identificar la hipertensión pulmo-nar en una fase más precoz de la enfermedad, cuandolos pacientes están asintomáticos o con mínimos sínto-mas, ya que tal vez de esta forma el tratamiento se ini-ciaría en un momento más temprano de la evolución,cuando los mecanismos patogénicos presentes son aúndinámicos o reversibles, lo que aumentaría las proba-bilidades de éxito2. Las pruebas de cribado deberíanser no invasivas, con bajo riesgo, y con una sensibili-dad y especificidad elevadas.

Estas pruebas están especialmente recomendadas enaquellas subpoblaciones con un riesgo elevado de de-sarrollar HP. Actualmente la prueba que se recomiendaes el ecocardiograma transtorácico2.

1. Pacientes asintomáticos:a) Esclerodermia: dada la alta prevalencia de HP se

aconseja realizarlo cada año.

b) Enfermedades hepáticas/hipertensión portal: derealización obligada en todos los pacientes que vayana ser evaluados para trasplante hepático.

c) Familiares de primer grado de paciente con HPP(en el momento del diagnóstico).

2. Pacientes con síntomas indicativos de HPquepertenecen a grupos de riesgo (VIH, anorexígenos, he-patopatía, etc.).

EVALUACIÓN DE LA HIPERTENSIÓNPULMONAR MODERADA

Debido al extendido uso de la ecocardiografía en laevaluación de síntomas no específicamente cardiovas-culares se ha producido un aumento en el número dediagnósticos de HP moderada, que se define como unapresión sistólica pulmonar de 40-50 mmHg. Actual-mente se han aceptado las siguientes recomendacionespara la evaluación de estos pacientes2.

1. Pacientes asintomáticos(hallazgo casual): repetirel estudio en 6 meses junto con una historia clínica yexploración física detalladas.

2. Pacientes sintomáticos:realización de cateterismopara confirmación de los hallazgos hemodinámicos. Silos resultados en reposo no confirman los hallazgos, serecomienda hacer determinaciones hemodinámicas du-rante el ejercicio. Aquellos pacientes con HP moderadaen reposo, o con el ejercicio, deberían ser tratadoscomo el resto de pacientes con HP.

3. Pacientes de alto riesgo para HP:se recomiendarepetir el estudio a los 6 meses, y si se confirma el ha-llazgo, manejo diagnóstico y terapéutico igual al delos pacientes con HP sintomática.

TRATAMIENTO

Aunque la HPP no tiene cura, se han producidoavances importantes tanto en el tratamiento médicocomo en el quirúrgico. Se debe limitar la actividad fí-sica y evitar aquellos fármacos que puedan agravar la hipertensión pulmonar: descongestionantes vasoac-tivos, antihipertensivos cardiodepresores como los blo-queadores beta, y los AINE, ya que posiblemente empeoran la HP4. Es importante insistir en una contra-cepción efectiva en las mujeres, debido a que las so-brecargas hemodinámicas del embarazo, sobre tododel posparto inmediato, son mal toleradas4.

Vasodilatadores

La razón para el uso de vasodilatadores se basa en laobservación de que la vasoconstricción es un factorimportante en la enfermedad. La respuesta al trata-miento vasodilatador en un determinado paciente esimpredecible, por lo que es obligadollevar a cabo eltest agudo durante el cateterismo con agentes de cortaduración, antes de iniciar el tratamiento a largo plazo2.


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Los fármacos empleados para el test agudo son laprostaciclina intravenosa, la adenosina intravenosa o elóxido nítrico inhalado (fig. 1)2,3,5.

Bloqueadores de los canales del calcio

Sólo están recomendados en aquellos pacientes queresponden al test agudo, sin que se haya demostradosu utilidad en el resto de pacientes. Los fármacos quehan sido utilizados más ampliamente a largo plazo sonel nifedipinoy el diltiazem, que producen una mejoríasostenida en un 25 a un 30% de los pacientes2. Las do-sis requeridas para obtener efectos beneficiosos en laHPP son más altas que las que se utilizan en el trata-miento de la hipertensión arterial o en la enfermedadcoronaria, aunque los requerimientos y la toleranciavarían considerablemente. El uso de verapamilo noestá recomendado, debido en parte a sus efectos ino-trópicos negativos (tabla 5).

Los efectos sistémicos del tratamiento a largo plazocon antagonistas del calcio incluyen hipotensión, ede-mas e hipoxemia. Esta última puede aparecer por trescircunstancias: un empeoramiento de la ventilaciónperfusión debido a aumento de la perfusión en zonasde pulmón pobremente ventiladas; hipoxemia venosamixta debido a un deterioro del GC inducido por eltratamiento, y secundaria a shunta través de un fora-men oval permeable cuando se produce vasodilataciónsistémica.

Prostaciclina

Se ha comprobado que el epoprostenol(prostacicli-na, PGI2) en perfusión intravenosa continúa la mejoraen la hemodinámica y aumenta la tolerancia al ejerci-cio alargando la supervivencia en la HPP grave (clasefuncional III-IV de la NYHA) de los pacientes que nohan respondido al test vasodilatador agudo3. Debe seradministrado en infusión intravenosa continua, debidoa su corta vida media (3-5 min) y a que es inactivadopor el pH bajo del estómago. El fármaco es liberadomediante un sistema de bomba de perfusión conectadaa un catéter venoso central permanente. Los efectosadversos mayores relacionados con el tratamiento sederivan principalmente del método de administración,que incluye mal funcionamiento de la bomba, infec-ciones en relación con el catéter y trombosis venosa.

Test vasodilatador agudo• Óxido nítrico inhalado• Epoprostenol i.v.• Adenosina i.v.

Descenso de la PAPm ≥ 20%o descenso ≥ 10 mmHg

Descenso leve o nulo de la PAPm

Tratamiento con bloqueadoresde los canales del calcio

por vía oral

Clase NYHA III-IV Clase NYHA I-II

Mejoría No mejoría NYHA III-IV

NYHA I-II

Anticoagulación+

prostaciclina Anticoagulación+ vigilanciaestrecha

Anticoagulación+ bloqueadores de los canales del calcio por

vía oral

No mejoría

Aumentar la dosis

Trasplante pulmonar

Anticoagulación

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento delpaciente con hipertensión pulmonarprimaria.

TABLA 5. Fármacos vasodilatadores másfrecuentemente usados: vía de administracióny dosis

Fármaco Vía Dosis

Nifedipina Oral 30-240 mg/díaDiltiazem Oral 120-900 mg/díaProstaciclina i.v. 2-24 ng/kg/min (?)

(dosis óptima incierta)

mg: miligramo; ng: nanogramo; kg: kilogramo; min: minuto; i.v. intravenoso.

La interrupción de la perfusión de forma brusca puedeser mortal3. Los efectos secundarios del tratamientofarmacológico son frecuentes e incluyen dolor demandíbula, eritema cutáneo, diarrea y artralgias. Eltratamiento con epoprostenol está contraindicado en laenfermedad venooclusiva pulmonar porque puede pro-vocar un edema pulmonar agudo al incrementar el flu-jo sanguíneo anterógrado. El desarrollo de toleranciaes frecuente, por lo que las dosis deben ir incremen-tándose de forma escalonada durante el primer añopara evitar su desarrollo.

Otras propiedades del fármaco distintas a su activi-dad vasodilatadora, que incluyen la inhibición de laagregación plaquetaria y los efectos en el remodeladovascular, pueden ser las responsables de los beneficiosa largo plazo. Puede ser usado como primera opciónde tratamiento o como puente al trasplante. Existe ex-periencia en grupos de pacientes con beneficios clíni-cos y hemodinámicos mantenidos.

Anticoagulación

Estaría indicada en todos los pacientes, ya que exis-te evidencia suficiente de que produce un aumento dela supervivencia en todos los grupos de pacientes conHPP, especialmente en aquellos que no responden altest vasodilatador agudo. La anticoagulación oral es lade elección2, a dosis suficientes para mantener un INRen torno a 1,5-2.

Otras medidas de soporte

Los diuréticosson de utilidad para reducir la precar-ga en pacientes con fallo derecho, particularmentecuando se producen congestión hepática y ascitis, norecomendándose su uso cuando no existe insuficienciacardíaca derecha. Los pacientes con hipoxemia, en re-poso o inducida con el esfuerzo, pueden experimentarmejoría sintomática con oxígeno suplementario. Algu-nos recomiendan el uso de glucósidos cardíacos, comola digoxina, cuando se administran antagonistas delcalcio, dirigidos a contrarrestar el efecto inotrópico ne-gativo de los bloqueadores de los canales del calcio.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Tanto el trasplante pulmonar uni o bilateral como eltrasplante combinado corazón-pulmón se realizan parael tratamiento de la HPP; los rangos de supervivenciason similares en los dos procedimientos. La supervi-vencia al año tras el trasplante pulmonar en la HPP os-cila de un 65 a un 70%6. El trasplante pulmonar debe-ría reservarse para aquellos pacientes con HPP enclase funcional III-IV que no responden al tratamientomédico óptimo, que incluye prostaciclinas, sin queexista consenso actualmente sobre cuál es el momentomás adecuado para realizarlo2. Los rangos de mortali-

dad del trasplante pulmonar son significativamentemás elevados entre los pacientes con HPP que paraaquellos con otras indicaciones para el trasplante. Labronquiolitis obliterante, la complicación mayor a lar-go plazo del trasplante, también se produce con mayorfrecuencia en los pacientes con HPP. No se ha descritorecurrencia de la HP tras el trasplante.

SEPTOSTOMÍA AURICULAR

La creación de un shuntderecha-izquierda mediantela realización de una septostomía auricular disminuyelas presiones de llenado del corazón derecho en pacien-tes con insuficiencia cardíaca derecha grave que no res-ponden al tratamiento médico3. Aunque se basa en ob-servaciones experimentales y clínicas, y se ha realizado en cerca de 60 pacientes, debe considerarsetodavía en fase de investigación, y representa una alter-nativa sólo en determinados pacientes. En general seconsidera indicado en2: a) síncope recurrente y/o falloventricular derecho a pesar de un tratamiento médicoadecuado que incluye el tratamiento con prostaciclinas;b) como puente al trasplante si se produce deterioro clí-nico a pesar del tratamiento, y c)cuando no existe otraopción terapéutica en aquellos países que no puedendisponer del tratamiento con prostaciclinas por su eleva-do coste. Factores que se han relacionado con un malresultado o muerte incluyen una presión de AD superiora 20 mmHg, un índice de resistencias vasculares pulmo-nares superior a 55 UM2, y una supervivencia estimadaal año inferior al 40% según la fórmula desarrollada porel Instituto Nacional de la Salud de los EE.UU6.

PRONÓSTICO

El pronóstico de la HPP no tratada es malo. La me-dia de supervivencia tras el diagnóstico es de 2,5 años,aunque hay pacientes que pueden sobrevivir más tiem-po, particularmente con el uso de los nuevos fármacos.Hoy día las recomendaciones se dirigen principalmen-te hacia un diagnóstico precoz de la enfermedad parauna instauración del tratamiento en una fase más tem-prana de la enfermedad, hecho que se cree podría in-fluir favorablemente en el pronóstico a largo plazo2.La anticoagulación casi duplica el rango de 3 años desupervivencia, y los pacientes que responden al trata-miento con antagonistas del calcio presentan una su-pervivencia a los 5 años del 95%. El epoprostenol aumenta la supervivencia de los pacientes que no res-ponden a los vasodilatadores orales y se asocia a unasupervivencia a los 5 años similar a la del trasplante depulmón o incluso mejor.

Los predictores de supervivencia a largo plazo en laHPP incluyen los indicadores de gravedad de la enfer-medad: datos hemodinámicos basales (PAPm, presiónde AD, índice cardíaco o saturación de oxígeno desangre venosa mixta), clase funcional, tolerancia al


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pulmonar recurrentes, lo que ocurre con frecuencia: enel Urokinase Pulmonary Embolism Trial9, un 20% de lospacientes tuvieron una recurrencia en las dos primeras 2semanas tras el tratamiento, siendo el factor causal másimportante una incorrecta anticoagulación. Una minoríade los pacientes con HTPC son portadores de un síndro-me de hipercoagulabilidad. Se calcula que aproximada-mente el 0,1% de los pacientes que presentan un TEPdesarrollarán HPTC.

Clínica y diagnóstico

La historia clínica del paciente es, por lo general, deescasa ayuda en el diagnóstico de HTPC, ya que lospacientes con un claro episodio de TEP rara vez de-sarrollan HTPC porque el tratamiento anticoagulanteprecoz evita el proceso crónico. Igualmente rara es laexistencia de trombos en el sistema venoso. La enfer-medad se inicia siempre con disnea de esfuerzo, aun-que puede existir síncope, angina, etc., siendo clínica-mente indistinguible de la HP primaria7. Los hallazgosde la exploración física son similares a los de otras for-mas de HP, y se han descrito soplos continuos o sistóli-cos en los campos pulmonares originados por la obs-trucción arterial, como hecho diferencial de la HTPC.

La gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusiónes la prueba que marca el punto a partir del cual eldiagnóstico se orienta hacia el origen tromboembólicode la enfermedad, si bien en la mayoría de los casos lagammagrafía pulmonar infraestima el grado de obs-trucción real del árbol vascular. La arteriografía pul-monar confirma definitivamente el diagnóstico, ade-más de delimitar la extensión de la enfermedad yevaluar la accesibilidad quirúrgica de los trombos.Más recientemente la angioscopia y la tomografía he-licoidal han sido utilizadas con éxito en la localizaciónde trombos en el árbol pulmonar.

Tratamiento

Anticoagulación

Como es lógico, la anticoagulación oral crónica estáindicada en la HP de origen tromboembólico.


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ejercicio (test de 6 min caminando), tratamiento anti-coagulante, fenómeno de Raynaud y la respuesta a va-sodilatadores2,3,5 (tabla 6).

Las causas principales de muerte son el fallo dere-cho progresivo (63%), la muerte súbita (7%) y la neu-monía (7%)5.

FUTURO

Los nuevos enfoques terapéuticos se dirigen a identifi-car los mecanismos patogénicos y mejorar la terapéuticafarmacológica2. Entre los tratamientos actualmente endesarrollo estaría la posibilidad de nuevas vías de admi-nistración para la prostaciclina (subcutánea e inhalada),así como nuevas sustancias: inhibidores de la endotelina1, inhibidores del tromboxano A2 y de la angiotensina, einhibidores de la fofodiesterasa que degrada el NO.También se postula el empleo de tratamientos combina-dos (p. ej., prostaciclina y bloqueadores de los canalesdel calcio). Otras vías de investigación se dirigen a laproducción de sustancias que modulan los canales de K+

de la fibra muscular lisa (responsables de la vasocons-tricción), así como al bloqueo de la angiogénesis y losfactores de crecimiento celular.

HIPERTENSIÓN PULMONARTROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (HPTC)

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica(HPTC) ocurre en un pequeño porcentaje de los pa-cientes que presentan una embolia de pulmón7. Hastatiempos muy recientes esta enfermedad no se diagnos-ticaba, y ello se debe a diversas razones:a) el episodioinicial, la trombosis venosa profunda y el embolismopulmonar agudo (TEP), cursa frecuentemente de for-ma subclínica, y no es identificable en la anamnesisretrospectiva del paciente; b)tras el evento agudo sesucede un período bastante largo libre de síntomas, yc) hasta hace relativamente poco tiempo, el tratamien-to quirúrgico de esta afección estaba limitado a unospocos centros en el mundo, y con unas tasas de morta-lidad operatoria elevadas.

Los avances recientes en el tratamiento quirúrgico hanconvertido esta enfermedad en una forma quirúrgica-mente tratable de HP grave, lo que obliga a un correctodiagnóstico y diferenciación de otras formas incurables8.

Etiología y epidemiología

En la mayoría de los episodios de TEP el trombo cau-sante se resuelve por completo. Esto no ocurre en un pe-queño porcentaje de los casos, probablemente debido afactores diversos (defectos de la capacidad fibrinolíticaintrínseca, anomalías funcionales del endotelio pulmo-nar, etc.), pero fundamentalmente a la ausencia de trata-miento anticoagulante y la existencia de TEP repetidos.La HTPC es consecuencia de episodios de embolización

TABLA 6. Indicadores de mal pronósticoen la hipertensión pulmonar primaria

Clase funcional NYHA III-IVPAPm > 85 mmHgPADm > 20 mmHgIC < 2 l/min/m2

Sat O2 AP < 63%Fenómeno de RaynaudDistancia recorrida en el test de los 6 min

PAPm: presión media arterial pulmonar; PADm: presión media auricular dere-cha; IC: índice cardíaco; Sat O2 AP: saturación de oxígeno en arteria pulmonar.

Tromboendarterectomía pulmonar

Las indicaciones de la tromboendarterectomía pul-monar (TEDP) están en la actualidad bien definidas10:a) existencia de un trombo obstructivo crónico en elárbol pulmonar quirúrgicamente accesible; b)ausenciade enfermedades asociadas graves, y c)resistenciasvasculares pulmonares superiores a 300 dinas/s/cm2.

La intervención se realiza mediante esternotomíamedia, en condiciones de hipotermia profunda y para-das circulatorias intermitentes con cardioplejía y en-friamiento del VD. La técnica quirúrgica comprendeapertura de los vasos pulmonares y disección cuida-dosa de la íntima arterial y el trombo adherido. Es im-prescindible la monitorización hemodinámica y elec-troencefalográfica. La mortalidad operatoria se hareducido de forma importante en los últimos años, si-tuándose en la serie de la Universidad de San Diegoen un 8,7% sobre un total de 150 intervenciones11.Las complicaciones postoperatorias más frecuentes serelacionan con la necesidad de realizar parada circula-toria. Así, alrededor de un 10% de los pacientes desa-rrollan un estado confusional postoperatorio cuyaaparición está claramente ligada al tiempo total de pa-rada circulatoria, si bien en ningún caso aparecieronsecuelas neurológicas permanentes en la serie ante-riormente mencionada. El edema pulmonar por reper-fusión es el problema postoperatorio más frecuente(dos tercios de los pacientes) y ocurre siempre en lossegmentos endarterectomizados en las primeras 72 htras la cirugía. Tras la intervención debe instaurarsetratamiento anticoagulante lo antes posible y mante-nerlo de por vida; en algunos centros se administranprostaglandina E1 y corticoides de forma rutinaria enel postoperatorio11.

La mejoría clínica tras la cirugía es generalmenteespectacular, y muchos pacientes perciben un notablealivio de la disnea ya en los primeros días de la conva-lecencia. La cianosis y los signos de fracaso derechodesaparecen rápidamente. Se produce una normaliza-ción precoz de la geometría ventricular derecha en elecocardiograma, así como de los parámetros hemodi-námicos del cateterismo derecho. La gammagrafíapulmonar tras la cirugía se transforma en una «imagenen espejo» de la obtenida antes de la operación, conhiperperfusión de las áreas previamente hipoperfun-didas.

Vasodilatadores

Una minoría de pacientes con HTPC no puede tra-tarse quirúrgicamente debido a la localización distal delos trombos. En estos pacientes el tratamiento conprostaciclina intravenosa crónica produce una mejoríaclínica y hemodinámica a largo plazo, aunque la expe-riencia actual está limitada a un pequeño número depacientes.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

INTRODUCCIÓN

Según datos de los EE.UU. la incidencia de trombo-embolismo venoso (trombosis venosa profunda [TVP]y tromboembolismo pulmonar [TEP]) es de1/1.000/año. Extrapolando se puede concluir que másde 250.000 pacientes son ingresados anualmente enlos EE.UU. por tromboembolismo venoso12. Como lacapacidad de diagnosticar los tromboembolismos ve-nosos es limitada, se estima que la incidencia real esde más de 600.000 pacientes/año. La mortalidad a los3 meses, según el International Cooperative Pulmo-nary Embolism Registry (2.454 pacientes), fue del17,5%. En el Prospective Investigation of PulmonaryEmbolism Diagnosis (PIOPED) la mortalidad global alos 3 meses, fue del 15%, pero sólo el 10% de falleci-mientos a lo largo del primer año se atribuyeron al em-bolismo pulmonar13. El 75-90% de los fallecimientostienen lugar en las primeras horas de producirse elTEP. La causa de muerte en los 10-25% restantes pro-bablemente sean los embolismos recurrentes que tie-nen lugar en las 2 semanas siguientes14.

FISIOPATOLOGÍA

El TEP y la TVP deben considerarse parte de unmismo proceso fisiopatológico. El 90% de los TEP seoriginan en el sistema venoso de las extremidades in-feriores. Otros orígenes posibles son la vena cava infe-rior, las cavidades cardíacas derechas, el sistema veno-so pélvico profundo, las venas renales y las venasaxilares15. Los trombos distales de las extremidades in-feriores (pantorrillas) son una causa infrecuente deembolismo clínicamente significativo y casi nuncaproducen un TEP mortal. Sin embargo, sin tratamien-to, un 20-25% de estos trombos progresan hasta el sis-tema iliofemoral que constituye la fuente de émbolosmás frecuente de los pacientes con TEP15,16.

El espectro del embolismo pulmonar varía desde unembolismo clínicamente insignificante hasta un embo-lismo masivo con muerte súbita dependiendo del tama-ño del émbolo y de la reserva cardiorrespiratoria delpaciente15. La circulación pulmonar tiene gran capaci-dad para reclutar vasos que se hallan poco perfundidosen respuesta a estímulos como el ejercicio. Este reclu-tamiento vascular pulmonar permite a la mayoría de lospacientes con TEP permanecer estables hemodinámica-mente. Sin embargo, cuando tiene lugar un embolismomasivo, este reclutamiento no puede compensar pormucho tiempo la gran pérdida de vascularización pul-monar. Se produce, por tanto, un aumento repentino delas resistencias vasculares pulmonares que puede pro-ducir HP, disfunción del ventrículo derecho y disminu-ción del GC. Cuando esto sucede se producen hipoten-sión, taquipnea, taquicardia y aumento de la presión


202 114


venosa yugular. En pacientes con enfermedad pulmo-nar de base, incluso pequeños émbolos pueden produ-cir HP grave e insuficiencia aguda del VD debido a laexistencia de una limitada capacidad de reclutamientovascular pulmonar.

En los pulmones, las consecuencias del TEP inclu-yen un aumento del espacio muerto alveolar, bronco-constricción, hiperventilación, atelectasias, infarto pul-monar e hipoxia:

1. Al obstruir un vaso pulmonar, disminuye el flujosanguíneo a la región correspondiente, creando unazona de alta relación V/Q o espacio muerto alveolar.Esto produce hipocapnia que estimula la broncocons-tricción aumentando la resistencia de la vía aérea.

2. La obstrucción arterial pulmonar y la liberaciónplaquetaria de agentes vasoactivos como la serotoninaaumentan la resistencia vascular pulmonar.

3. Es frecuente que aparezca hiperventilación cuyomecanismo no es bien conocido. Puede ser responsa-ble en parte la estimulación de los receptores «J».También son frecuentes las atelectasias debido a que laausencia de perfusión conlleva una depleción de sur-factante que produce colapso alveolar.

4. Sólo un 10% de pacientes con TEP presentan in-farto pulmonar ya que el tejido pulmonar recibe oxíge-no de tres fuentes diferentes: las vías aéreas, la circula-ción pulmonar y la circulación bronquial.

5. Es frecuente la hipoxia en pacientes con TEP de-bido a:

a) Redistribución del flujo sanguíneo hacia zonascon relación V/Q normal creando zonas con baja rela-ción V/Q.

b) Creación de áreas de cortocircuito pulmonar poratelectasias.

c) Cortocircuitos derecha-izquierda a través de fora-men oval permeable si la presión de la cavidades dere-chas supera a la de las izquierdas.

d) Descenso del GC si se produce hipertensión pul-monar y fallo del VD por dilatación, disfunción e is-quemia.

PRONÓSTICO

Según los datos del PIOPED13, que siguió prospecti-vamente la evolución clínica de 399 pacientes duranteun año, la mortalidad global del TEP fue del 23,8%siendo la intrahospitalaria del 9,5%. Sin embargo, sóloel 2,5% de los pacientes falleció directamente a causadel TEP. Los factores predictivos de mortalidad fueronedad superior a 60 años, antecedentes de insuficienciacardíaca izquierda congestiva, enfermedad pulmonarcrónica y cáncer. De los fallecidos a causa del TEP, el90% presentó embolismos recurrentes y el 90% falle-ció en las primeras 2 semanas de su inclusión en el es-tudio. El porcentaje de recurrencia del TEP fue del


115 203

8,3% en un año. La mitad de las recurrencias ocurrie-ron durante la primera semana de inclusión14.

El hallazgo de hipocinesia ventricular derecha en elecocardiograma predice un pronóstico adverso, conuna mortalidad entre 1,5 y tres veces mayor que la delos pacientes sin hipocinesia ventricular derecha12.

FACTORES PREDISPONENTES

La predisposición genética sólo explica una quintaparte de los casos de TEP12. El TEP en este grupo sedebe a la deficiencia hereditaria de factores que inhi-ben o regulan los procesos de coagulación o fibrinóli-sis (tabla 7). Se caracterizan por antecedentes familia-res de TEP, presentación a una edad más temprana yepisodios repetidos de TEP. Otro grupo más ampliocomprende a los pacientes con condiciones adquiridasfavorecedoras de TEP (tabla 8). Los factores de riesgomás frecuentes para el TEP extraídos del estudio PIOPED13 fueron: antecedentes de inmovilización, ci-rugía en los 3 meses previos, cáncer, tromboflebitis ytraumatismo de extremidades inferiores. El tratamien-to con anticonceptivos orales en mujeres no se asocióa un aumento en la frecuencia de TEP excepto en lasmujeres que los tomaban y habían sido sometidas a

TABLA 7. Estados de hipercoagulabilidad primaria

Deficiencia de antitrombina IIIDeficiencia de proteína SResistencia a la proteína C activadaDeficiencia de proteína CAlteraciones del plasminógeno y del activador del plasminógenoSíndrome anticardiolipina

TABLA 8. Condiciones adquiridas asociadascon embolismo pulmonar

Traumatismo o cirugía pélvica o de miembros inferiores(sobre todo fractura/prótesis de cadera)

Cirugía mayor (anestesia general > 30 min)Pacientes inmovilizadosAntecedentes de TVP o EPEstasis venosa (insuficiencia cardíaca derecha,

pericarditis constrictiva, anasarca)Embarazo y pospartoObesidadEdad avanzada (> 70 años)NeoplasiasAnticonceptivos orales o tratamiento hormonal sustitutivo asociado

a cirugía en los 3 meses previosPolicitemia veraQuemadosHemoglobinuria paroxística nocturnaTrombocitopenia inducida por heparina

EP: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.


204 116


una intervención quirúrgica en los 3 meses previos13,17.Las mujeres de 50 años o menos tenían una incidenciamenor de TEP que los varones de dicho grupo deedad; sin embargo esta diferencia desaparecía para lospacientes de más de 50 años de edad17.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA (fig. 2)

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico de TEP es difícil y el diagnóstico di-ferencial es amplio, por lo que es frecuente tanto infra-diagnosticarlo como sobrediagnosticarlo. La estrategiaóptima es una aproximación diagnóstica que incluya

una historia clínica metódica y una exploración físicasuplementadas por determinados tests cuando sea pre-ciso.

Clínica

Los trombos pequeños producen manifestacionespulmonares inespecíficas como dolor pleurítico, ta-quipnea, tos o hemoptisis. Émbolos mayores puedenproducir hipoxia, fracaso hemodinámico y fallo delVD. La situación cardiovascular basal del pacientetambién condiciona las manifestaciones clínicas delTEP. Así, en un individuo con enfermedad pulmonarobstructiva crónica grave incluso pequeños émbolospueden producir signos y síntomas significativos18.

Gammagrafía V/Q

Sospecha clínica de TEP

Probabilidad alta Probabilidad bajaNo diagnósticaProbabilidad intermedia

Tratamiento

Normal Anormal Normal Anormal

Valorar otrosdiagnósticos

Eco MMII

Valorar otrosdiagnósticos

EcoMMII

No diagnósticoalternativo

Diagnóstivoalternativo

Anormal Normal Normal Anormal

Eco MMII

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Normal Anormal

Seguimientoclínico Seguimiento

clínico

Seguimiento clínico Tratamiento

Dímero D Dímero D

Probabilidadclínicabaja

Probabilidadclínica

intermedia/alta

Normal Anormal

Seguimientoclínico ± otrasinvestigaciones

TC espiral oangiografía pulmonar

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico deltromboembolismo pulmonar.


117 205

Síntomas y signos

Los síntomas más frecuentes en pacientes con TEPson disnea, dolor pleurítico, tos, aumento del diámetrodel miembro inferior, dolor en un miembro inferior,hemoptisis y palpitaciones. Los signos más frecuentesson taquipnea, estertores, taquicardia, cuarto tono y re-fuerzo del componente pulmonar del segundo tono18.

Gasometría arterial

El hallazgo de hipoxemia o hipocapnia puede incre-mentar la sospecha diagnóstica de TEP pero estos ha-llazgos no son específicos. Unos gases arteriales nor-males tampoco descartan la existencia de TEP. Sinembargo, diversos estudios han comprobado que el95% de los pacientes con TEP tienen un gradiente al-veoloarterial (A-a) de O2 anormal; por tanto un gra-diente A-a de O2 normal hace poco probable el diag-nóstico de TEP, aunque no lo excluye totalmente12,18.

Radiografía de tórax

Los hallazgos más frecuentes en pacientes con TEPson atelectasias o anormalidades del parénquima pul-monar, derrame pleural, opacidad basal pleural (jorobade Hampton), elevación del hemidiafragma, disminu-ción de la vascularización pulmonar, aumento del tama-ño de la arteria pulmonar en el hilio y cardiomegalia. Elsigno de Westermark (hilio pulmonar prominente condisminución de los vasos pulmonares periféricos) espoco frecuente (en el 7% de los pacientes con TEP en elestudio PIOPED)13,18.

Electrocardiograma

Las alteraciones más frecuentes en los pacientes conTEP son alteraciones inespecíficas del segmento ST ylos cambios de la onda T, especialmente inversión dela onda T en V1-V4 (en el 49% de los pacientes del es-tudio PIOPED). Los signos de sobrecarga derecha(pulmonar, hipertrofia de ventrículo derecho, desvia-ción del eje a la derecha o bloqueo de rama derecha) ola aparición de fibrilación auricular son poco frecuen-tes (un 6% en el estudio PIOPED)12,13,18.

Exámenes complementarios

Sospecha clínica y gammagrafía de ventilación-perfusión

La gammagrafía de perfusión es el test de cribadomás útil para descartar un TEP significativo. Si tantola sospecha clínica como la gammagrafía indican queexiste alta probabilidad de TEP, en el 96% de los pa-cientes éste será confirmado en la angiografía. Si tantola sospecha clínica como la gammagrafía indican que

existe baja probabilidad de TEP, el 96% de los pacien-tes no tendrán signos de TEP en la angiografía. Final-mente, cuando la gammagrafía es normal o casi nor-mal, el riesgo de TEP es muy bajo a pesar de lasospecha clínica. En el estudio PIOPED sólo el 27%de los pacientes reunía una de estas tres condiciones,el resto precisaron más pruebas diagnósticas13.

Dímeros D

El dímero D es un producto de degradación de la fi-brina que puede estar elevado en situaciones comoTEP, TVP, infarto de miocardio, coagulación intravas-cular diseminada, neumonía, insuficiencia cardíaca,neoplasia o pacientes sometidos a cirugía. Se define sudeterminación mediante ELISA como positiva cuandose alcanzan valores mayores de 500 µg/l. Según diver-sos estudios la sensibilidad y especificidad del dímeroD son del 98-100% y del 35-39%, respectivamente, ylos valores predictivos negativo y positivo del 98-

TABLA 9. Criterios gammagráficos parael tromboembolismo pulmonar (PIOPED)

Probabilidad altaDos o más defectos de perfusión segmentarios grandes

(> 75% de un segmento) sin alteraciones correspondientesde la ventilación o de la radiología o sustancialmente mayoresque las alteraciones correspondientes de la ventilaciónde la radiografía

Dos o más defectos de perfusión segmentarios moderados(≥ 25% y ≤ 75% de un segmento) y un defecto de perfusióngrande sin alteraciones correspondientes de la ventilacióno de la radiografía

Cuatro o más defectos de perfusión segmentarios moderadossin alteraciones correspondientes de la ventilacióno de la radiografía

Probabilidad intermediaTodo lo no definido entre baja y alta probabilidad

Probabilidad bajaDefectos de perfusión no segmentarios (derrame pleural pequeño,

cardiomegalia, elongación aórtica, elevación diafragmática, etc.)Único defecto de perfusión segmentario moderado sin alteración

en la ventilación y con radiografía normalCualquier defecto de perfusión segmentario moderado con

anormalidad claramente mayor en la radiografíaDefectos de perfusión segmentarios moderados o grandes

que afectan menos de 4 segmentos en un pulmón y no másde 3 segmentos en una región pulmonar con defectosacompañantes en la ventrilación iguales o mayoresy radiografía normal o con alteraciones claramente menoresque los defectos de perfusión

Más de tres defectos de perfusión segmentarios pequeños(< 25% de un segmento) con radiografía normal

Probabilidad muy bajaTres o menos defectos segmentarios de perfusión con radiografía

normalNormal

No existen defectos de perfusión

100% y del 36-44%, respectivamente. Por tanto el dí-mero D es útil para descartar el TEP, pero no para con-firmar su presencia. Dada su alta sensibilidad y valorpredictivo negativo, algunos investigadores han sugeri-do que cuando los valores de dímero D sean inferior a500 µg/l, sería innecesario realizar más pruebas diag-nósticas, incluso cuando la gammagrafía de V-Q nofuera concluyente. No obstante, esta actitud se encuen-tra a la espera de futuras valoraciones prospectivas.Debido a su baja especificidad no puede ser utilizadopara confirmar el diagnóstico de TEP12,19-21.

Angiografía pulmonar

Sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico delTEP, aunque un 3% de las realizadas en el estudioPIOPED fueron no diagnósticas y la autopsia reveló laexistencia de TEP en el 1% de los pacientes en los quela angiografía se había interpretado como negativa. Unresultado negativo en la angiografía prácticamente ex-cluye la posibilidad de TEP clínicamente significativo.Los porcentajes de muerte y complicaciones mayoresasociadas con el procedimiento fueron del 0,5 y del1%, respectivamente22.

TAC espiral con contraste

Es una alternativa a la gammagrafía de ventilación-perfusión y a la angiografía. Menos del 10% de estu-dios no son concluyentes en comparación con más del50% de las gammagrafías de V/Q. Comparada con laarteriografía, tiene una sensibilidad del 75-100% paradetección de émbolos en grandes arterias y arteriassegmentarias y una especificidad del 76-100%. Sinembargo, es incapaz de detectar émbolos en arteriassubsegmentarias, por lo que si la sospecha clínica esalta y el resultado de la TAC es normal debe realizarsearteriografía dirigida a explorar el lecho vascular pul-monar distal. En pacientes con insuficiencia renal yalta probabilidad de TEP es preferible realizar directa-mente arteriografía evitando así la doble exposición acontraste12,23.

Angiorresonancia con gadolinio

Es una técnica prometedora que permite ver la ana-tomía del árbol vascular pulmonar y objetivar la con-tractilidad de la pared del VD.

Eco-Doppler de miembros inferiores

Su exactitud es elevada en pacientes sintomáticoscon sospecha de TVP, pero un resultado normal no ex-cluye el EP si el nivel de sospecha es elevado. La tasade detección de TVP por ultrasonidos en pacientesasintomáticos es muy baja y no hay estudios que reco-mienden su uso en estos pacientes12.

Ecocardiograma

Su papel en el TEP no está definido. Puede ser útilpara detectar la presencia de disfunción ventricular iz-quierda, hipertensión pulmonar, abombamiento delsepto interauricular hacia la aurícula izquierda o lapresencia de un trombo en las cavidades derechas.Aproximadamente un 40% de pacientes con EP tienenalteraciones en el ventrículo derecho en la ecocardio-grafía. También sirve para descartar otras patologíasque pueden simular un EP como la disección aórtica oel taponamiento cardíaco12.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es evitar los embolis-mos recurrentes o la propagación del trombo. La re-comendación de la última conferencia de consensosobre terapia antitrombótica del American Collegeof Chest Physicians (ACCP)24 es administrar hepari-na no fraccionada (UFH) intravenosa durante 5 a 10días. La heparinaha demostrado disminuir la mor-talidad de los pacientes con TEP y las recurrenciasno mortales. El fracaso en alcanzar precozmente unestado de anticoagulación (APTT > 1,5 veces elcontrol en un día) se asocia con un aumento en elriesgo de embolismos recurrentes. La anticoagula-ción terapéutica puede alcanzarse más rápidamenteajustando la dosis de heparina en función del peso(80 U/kg en bolo seguidas de 18 U/kg/h sin excederde 1.600 U/h). Los dicumarínicospueden comenzara administrarse al primer día de comenzar con la he-parina para conseguir un INR de 2 a 3 debiendomantenerse un mínimo de 3 meses25. Se recomiendaque se solape con la heparina durante 4-5 días por elteórico efecto procoagulante inicial de los anticoa-gulantes orales. La duración de la anticoagulaciónoral tras un primer episodio de TEP debe ser de almenos 3 meses (de 3 a 6 meses), ya que la resolu-ción de la enfermedad tromboembólica es mayor yla tasa de recurrencia es menor en los pacientes tra-tados durante 3 meses que en los tratados durante 4-6 semanas. Algunos autores defienden la anticoagu-lación indefinida en pacientes con factores de riesgopermanentes o con múltiples episodios de trombo-embolismos. Varios estudios han demostrado la efi-cacia y seguridad de la administración ambulatoriade la heparina de bajo peso molecular(HBPM)como alternativa a la administración de UFH duran-te ingreso hospitalario en el tratamiento de la TVP.Con respecto al TEP, los datos disponibles hastaahora sugieren que la heparina de bajo peso molecu-lar puede ser eficaz y segura en el tratamiento delTEP no masivo; sin embargo, estas conclusiones es-tán limitadas por tratarse de estudios con muestraspequeñas e inadecuado seguimiento. Son necesariosestudios prospectivos aleatorios comparativos usan-


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do diferentes HBPM en diferentes poblaciones antesde que puedan considerarse una alternativa a laUFH en el tratamiento del TEP26.

A pesar de numerosos ensayos, el papel de la trom-bólisis en el TEP agudo es aún controvertido. Variosestudios han demostrado que la trombólisis produceuna mejora más rápida que la heparina sola hemodi-námica, angiográfica, en la gammagrafía de V/Q, enlas alteraciones ecocardiográficas y en la restauraciónde la microcirculación pulmonar debido a que acelerala resolución del trombo. Algunos de estos beneficiosse mantienen durante el seguimiento a largo plazo. Noobstante, no se ha demostrado que esto se traduzca enuna reducción de la morbilidad y mortalidad ya que alas 24-72 h de iniciar la terapia no hay diferencias enel pronóstico de los pacientes tratados con trombólisiso heparina. El riesgo de hemorragia es mayor en lospacientes a los que se realiza una angiografía pulmo-nar para confirmar el TEP antes de la trombólisis; poreste hecho y debido a que la administración intrapul-monar no ofrece ninguna ventaja sobre la intraveno-sa27, se recomienda usar la trombólisis en función delos resultados de técnicas no invasivas y a través deuna vía periférica27-29. Algunos expertos recomiendanrealizar trombólisis en todos los pacientes con TEPagudo30; sin embargo, dado el alto riesgo de compli-caciones hemorrágicas y el hecho de que aún no sehaya demostrado que produzca un beneficio clínica-mente significativo sobre la morbimortalidad, la ma-yoría de los investigadores limitan esta indicación apacientes con TEP masivo, entendiendo por ésteaquellos casos con inestabilidad hemodinámica, hipo-xia grave, oclusión de la arteria pulmonar mayor del40-50% u oclusión de dos o más arterias lobulares31,32.Esta recomendación se basa en el hecho de que elTEP masivo tiene mayor tendencia a asociarse coninestabilidad hemodinámica, hipoxia y disfunción delVD y que la fibrinólisis parece mejorar agudamentedichos parámetros33. La elección del agente trombolí-tico y la dosis óptima del mismo aún permanecen bajocontroversia. Las dosis de los agentes trombolíticosmás usados en el tratamiento del TEP aprobadas porla FDA se hallan resumidas en la tabla 10. Al finalizarla infusión del trombolítico debe determinarse elAPTT cada 4 h hasta que descienda a valores por de-bajo de dos veces el control comenzando entonces laterapia con heparina con o sin el bolo inicial de 5.000U seguido de una infusión continua. La dosis de hepa-

rina debe ajustarse para mantener un APTT entre 1,5y 2,5 veces el control.

El papel exacto de la embolectomíapercutánea omediante cirugía abierta en el TEP agudo es controver-tido. Tradicionalmente se había reservado para aque-llos pacientes con TEP masivo que experimentabandeterioro hemodinámico a pesar de la trombólisis. Pro-bablemente también represente un papel en aquellospacientes en los que la trombólisis esté contraindicada.La mortalidad perioperatoria de la embolectomía enseries no controladas es del 29-37%. Durante el trata-miento de estos pacientes críticos, suele requerirse nor-adrenalina o dobutamina para mantener la presión me-dia de la arteria pulmonar y asegurar una adecuadaperfusión de la arteria coronaria derecha34,35.

El filtro en la vena cava inferiorestá indicado enaquellos pacientes con TEP o TVP en los que estécontraindicada la anticoagulación, en los que presen-tan TEP o TVP a pesar de estar adecuadamente anti-coagulados o en los que presentan una hemorragia ac-tiva. También se ha empleado en pacientes con TEPmasivo en los que otro embolismo pulmonar podríaser fatal36.

PREVENCIÓN

La incidencia de trombosis venosa profunda, embo-lismo de pulmón y muerte debida a éste puede reducir-

TABLA 10. Agentes trombolíticos en el embolismo pulmonar agudo (dosis aprobadas por la FDA)

Bolo Mantenimiento Dosis alternativa

Estreptocinasa 250.000 U en 30 min 100.000 U/h en 24 h 1.500.000 U en 1 hUrocinasa 4.400 U/kg en 20 min 4.400 U/kg/h en 12-24 h 3.000.000 U en 2 hTPA 100 mg en 2 h – 0,6 mg/kg en 2-15 min

TABLA 11. Riesgo de tromboembolismo venoso posquirúrgico

AltoCirugía ortopédica mayor de miembros inferioresCirugía urológica en pacientes > 40 años con EP o TVP recienteCirugía pélvica o abdominal extensa por enfermedad maligna

ModeradoCirugía general en pacientes > 40 años de > 30 minutos

de duraciónCirugía general en pacientes > 40 años en tratamiento con

anticonceptivos oralesCesárea urgente en mujeres > 35 añosBajo

Cirugía menor (< 30 min) en pacientes > 40 años sin otrosfactores de riesgo

Cirugía no complicada en pacientes < 40 años sin otros factoresde riesgo

EP: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.

se significativamente sólo mediante la adopción demedidas profilácticas. Los pacientes que fallecen debi-do a TEP lo hacen en las primeras horas, por tanto,ninguna medida terapéutica puede tener un impactocomparable a la profilaxis. Es fundamental que todoslos pacientes sean evaluados y estratificados de acuer-do con el riesgo de EP y que se instaure el régimenprofiláctico adecuado (tablas 11 y 12). Las modalida-des de que disponemos son las siguientes:

1. La primera medida a tener en cuenta es la movili-zación precozdel paciente encamado.

2. Compresión mecánicamediante dispositivos neu-máticos o medias de compresión gradual que aumen-tan el flujo sanguíneo y la actividad fibrinolítica endó-gena al estimular el endotelio vascular.

3. Filtro de vena cava inferior. Bloquea la migra-ción de los trombos originados en el sistema venoso

profundo de los miembros inferiores, pero no evita suformación. No ha demostrado aumentar la superviven-cia frente al tratamiento con heparina; además, en ca-sos raros puede originar trombosis de la cava y edemamasivo de miembros inferiores. No obstante, su uso esnecesario en pacientes con contraindicación al trata-miento anticoagulante, embolismo recurrente a pesarde anticoagulación y pacientes de muy alto riesgo o enlos que un segundo episodio podría ser fatal (HP gravecrónica secundaria a EP, cirugía de fractura de caderacon EP reciente)37.

4. Profilaxis farmacológica12,15.

a) Heparina no fraccionada subcutánea (UFH): seutiliza a dosis bajas fijas vía subcutánea como profila-xis. Las dosis habituales son 5.000 U cada 8-12 h. Norequiere controles hematológicos, es económico y re-duce significativamente la tasa de TVP y TEP inclu-


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TABLA 12. Profilaxis del tromboembolismo venoso

Riesgo Procedimiento Profilaxis

Bajo Cirugía menor No recomendadaModerado Neurocirugía Medias de compresión gradual ± compresión neumática intermitente

UFH 5.000 U dos veces al díaCirugía general (abdominal torácica Compresión neumática intermitente

o ginecológica)UFH 5.000 U/8-12 hEnoxaparina 40 mg/día s.c.Dalteparina 2.500 o 5.000 U/día s.c.Medias de compresión gradual pueden asociarse a las medidas farmacológicas

Alto Prótesis de cadera UFH s.c. ajustada según APTTAnticoagulación oral (INR 2,5) comenzando la noche previa a la cirugíaCompresión neumática intermitenteEnoxaparina 30 mg s.c. 2 veces al díaDanaparoid 750 U s.c. 2 veces al día

Prótesis de rodilla Enoxaparina 30 mg s.c. 2 veces al díaArdeparina 50 U/Kg s.c. 2 veces al día

Fractura de cadera Anticoagulación oral (INR 2-3) comenzando la noche previa a la cirugíaHBPM s.c. comenzando la noche previa a la cirugíaPueden asociarse medias de compresión gradual a dichas medidas

Traumatismo múltiple HBPM (elección), p. ej., enoxaparina 30 mg s.c. dos veces al día UFH a dosis bajas fijas

Anticoagulación oralCompresión neumática intermitente

Lesión medular con parálisis HBPM (profilaxis más eficaz)de miembros inferiores UFH ajustada según APTT

Otras situaciones Cesárea urgente UFH a dosis bajasHBPM

Bypass aortocoronario no complicado Medias de compresión gradualUFH 5.000 U dos o tres veces al día

Hospitalización médica Medias de compresión gradualUFH 5.000 U dos o tres veces al día, según severidad del riesgoCompresión neumática intermitente

Hospitalización en UCI Medias de compresión gradual y compresión neumática intermitenteUFH 5.000 U dos o tres veces al día

Embarazo con historia de EP Dalteparina 5.000 U/día s.c.idiopática o TVP Enoxaparina 40 mg/día s.c.

VFH: heparina no fraccionada; ATP: actividad de protrombina; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

yendo el TEP fatal. La dosis inicial se administra 2 hantes de la cirugía continuando después de ésta inclusoambulatoriamente. No aumenta la incidencia de he-morragias mayores, aunque sí la tasa de hematomas.Debe monitorizarse el plaquetócrito regularmente paradetectar la rara pero importante trombocitopenia indu-cida por heparina.

b) Heparina de bajo peso molecular (HBPM): nu-merosos estudios aleatorios han demostrado que estan eficaz o más que la heparina no fraccionada en laprevención de trombosis venosa con tasas bajas dehemorragia similares a los de la UFH. Ha reemplaza-do a esta última debido a su mayor biodisponibilidady absorción y a la necesidad de un menor número deinyecciones y menor tasa de trombocitopenia induci-da. Tres HBPM (enoxaparina, dalteparina y ardepari-na) y un heparinoide (danaparoid) han sido aproba-dos por la FDA para indicaciones profilácticasespecíficas (tabla 12). Es habitual comenzar la profi-laxis antes de la anestesia en los pacientes que van aser sometidos a cirugía toracoabdominal. En Europala profilaxis en la prótesis total de cadera o de rodillase inicia la noche previa a la cirugía mientras que enlos EE.UU. se inicia 12-24 h tras la cirugía. Con res-pecto a la duración de la profilaxis tras procedimien-tos de alto riesgo, diversos estudios apoyan la exten-sión del tratamiento hasta 28-35 días tras la cirugíapor haberse comprobado la aparición de trombosisvenosa en dichos días.

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