guías, 7

JUAN PABLO MONTOYA LOPERARESIDENTE PRIMER AÑO. MEDICINA INTERNA

U.P.B-H.P.T.U

OBJETIVOS

Exponer las principales recomendaciones de la guía.

Identificar los niveles de evidencia y grados de recomendación que tienen las principales recomendaciones.

Explorar la literatura científica que argumenta este grado de recomendación y nivel de evidencia.

Safdar N, Mermel LA, Maki DG. The epidemiology of catheter-related infection in the critically ill. In: O’Grady N, Pittet D, eds. Catheterrelatedinfections in the critically ill. New York, NY: Kluwer, 2004: 1–23.

EPIDEMIOLOGÍAPATOGÉNESIS

Cada año En USA, 150.000.000 de catéteres.

Solo en la UCI 80.000 infección intravascular asociada al catéter.

En orden de prevalencia : Stafilococo coagulasa negativo percutáneos Stafilococo aureus Cándida especies Bacilos gram negativo entéricos

En orden de prevalencia : Stafilococo coagulasa negativo Implantados QX Bacilos gram negativo entéricos Stafilococo aureus P. auroginosa


TIPOS DE CATETER


REVISIÓN Y ANÁLISIS DE LA LITERATURA

Revisión de literatura publicada desde Enero de 2001 a Junio de 2008

PubMed………..”Catheter-related”, “Infections”, “Cultures”, “Management”, “treatment”, “peripheral”, #Non-tuneled”, “Central venosos

catheter”, “Pediatric”, “Hemodyalisis”, “Antibiotic lock”, “bacteremia”, “Suppurative thrombophebitis”, “endocarditis”, “outbreak”

Nueve revisión……… El comité determinará la necesidad de revisar y restructurar la actual guía, según la

información que se publique

GRADO DE RECOMENDACIÓNNIVEL DE EVIDENCIA

PREGUNTAS QUE SE RESPONDEN EN ESTA GUÍA

I. Diagnóstico. Cuando y Cómo se deben tomar cultivos del catéter y hemocultivos?

II. Cómo deben ser generalmente manejadas las infecciones asociadas al catéter?

III. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venosos de corta duración?

IV. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venoso central no tunelizado y catéter arterial?

V. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venoso de larga duración o implantados, diferentes a los usados en hemodiálisis ?

PREGUNTAS QUE SE RESPONDEN EN ESTA GUÍA

VI. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada catéter usado para hemodiálisis?

VII. Que es antibioticoterapia intraluminal, como es su uso en pacientes con infección de catéter?

VIII. Recomendaciones para tratar patógenos específicos?

IX. Como debe ser manejada la tromboflebitis supurada?

X. Como debe ser manejada la bacteremia persistente o la endocarditis?

XI. Cómo debe ser manejado la infección en sangre asociada al catéter extrahospitalario?


1. Cultivos de catéter solo deben ser tomados si hay sospecha clínica de bacteremia o fungemia asociada al catéter. A II

Mayar sensibilidad, FIEBRE.Mayor especificidad, SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIÓN.

2. Crecimiento de más de 15 UFC/ml de la punta del catéter por método semicuantitativo (roll-plate), o más de 102/ml UFC de la punta del catéter por el método cuantitativo. A I

Diagnosis of Central Venous Catheter-Related SepsisCritical Level of Quantitative Tip Cultures

Arch Intern Med. 1987;147(5):873-877.

Sensibilidad 97.5 %Especificidad 88%

36 PE ………….35VP 103UFC/ml42PNE…………37FP102UFC/ml


3. Para catéter de corta duración cultive la punta y no la porción subcutánea . A II

4. Crecimiento de más de 15 UFC/ml de la punta del catéter por método semicuantitativo (roll-plater), o más de 102/ml UFC de la punta del catéter por método cuantitativo. A I

Diagnosis of catheter-relatedbloodstream infections: is it necessary to culture the subcutaneouscatheter segment? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:566–8.

Sensibilidad 83%Especificidad 82%

VPN: 100%randomized studies that

included 479 patients with central venous catheters and

13 episodes of catheter-related bacteremia.


5. Para catéter de larga duración. No solo envíe a cultivar la punta sino también el reservorio. B II

6. Antes del inicio de la antibioticoterapia, tome las muestras. A I

7. En lo posible tome una muestra por flebotomía. A I


8. Tome muestra de sangre del catéter y de vena periférica . A II

9. Si no se puede tomar muestra de una vena periférica, tome 2 o más muestras de diferentes catéter . B III

Diagnosis of catheter-related bloodstream infections among pediatric

oncology patients lacking a peripheral culture, using differentialtime to detection. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:445–9.

Sensibilidad 61% (39%-80%)Especificidad 94% (82%-99%)

VPP: 81%-93%VPN: 67%-86%

58 pacientes, 21E, 38NE

Diagnosis of catheter-relatedbloodstream infections: is it necessary to culture the subcutaneouscatheter segment? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:566–8.

Sensibilidad 83%Especificidad 82%

VPN: 100%randomized studies that

included 479 patients with central venous catheters and

13 episodes of catheter-related bacteremia


10. Un diagnóstico definitivo, requiere que un mismo microorganismo crezca del cultivo de la punta del catéter y por lo menos de una muestra de sangre. A I

11. Una vía alterna para hacer diagnóstico definitivo; un mismo microorganismo crezca de hemocultivos tomado de flebotomía y de catéter. A II


14. La evidencia es insuficiente para recomendar toma de cultivos luego de finalizar el tratamiento antibiótico. C III

13. Alternativamente, se puede hacer diagnóstico si hay crecimiento de un mismo microorganismo en dos hemocultivos obtenidos de dos catéter diferentes y que tengan una diferencia de crecimiento de más de 3 veces el número de UFC/ml.B II




VPP: 81%-93%VPN: 67%-86%

58pacientes, 21E, 38NE


16. Linezolide no debe ser usado como terapia de primera línea. A I

15. Vancomicina es recomendada como agente terapéutico empírico en instituciones de salud con alto nivel de aislamiento de MRSA. A II




VPP: 81%-93%VPN: 67%-86%

58 pacientes, 21E, 38NE


18. Además de incluir cubrimiento para bacterias gram positivas, en paciente críticamente enfermos con diagnóstico de BAC de origen femoral, se debe agregar cubrimiento para bacterias gram negativas y para Cándida. A II

17. Tratamiento empírico para bacterias gram negativas debe ser usado en paciente neutropénico, paciente séptico severamente enfermo o paciente que han sido colonizado con estas bacterias AII.

Gram-negativeorganisms predominate in Hickman line-related infections in

non-neutropenic patients with hematological malignancies. J Infect2008; 56:227–33

.The Royal Melbourne Hospital, Victoria, Australia

RETROSPECTIVO273 PACIENTES

68%, BGNVANCOMICINA+CEFEPIME


19. Tratamiento empírico para Cándida debe ser usado en paciente séptico y con alguna de las siguientes características: NPT total, uso prolongado de AB de amplio espectro, malignidad hematológica, trasplante de médula o de órgano sólido. B II

Management of central venouscatheters in patients with cancer and candidemia. Clin Infect Dis

2004; 38:1119–27.

. Anderson Cancer Center, Houston,

RETROSPECTIVO404 PACIENTES Ca y CVC y

Candidemia6o%, Fue por el catéter

20. Para tto empírico de candidemia asociada a catéter puede usar fluconazol si el paciente: no ha estado expuesto en los últimos 3 meses a asoles y el hospital no tiene altas tasas de C.krusei, C. glabrata . A III

. A randomized trial comparingfluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia

inpatients without neutropenia. Candidemia Study Group and the

NationalInstitute. N Engl J Med 1994; 331:1325–30

ECCA, DOBLE CIEGO103 PACIENTES ANFO.B

0.5mg/Kg/d103 pacientes Fluconazol

400mg/d14 dias luego del último

cultivo negativoRr: 1.15 IC(-5, 23), P:0.02


20. Un hemocultivo único positivo para Stafilococo aureus coagulasa negativo, debe tener este mismo germen aislado de otro hemocultivo y de la punta del catéter para hacer diagnóstico. A II

Clinical andepidemiologic significance of coagulase-negative staphylococci

bacteremiain a tertiary care university Israeli hospital. Am J Infect Control

2002; 30:21–5.

907 PACIENTES i cumple el DX 78%. VP

Si solo un hemocultivo positivo 30%VP


III. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venoso de corta duración?

21. Catéter periférico con signos locales de infección debe ser retirado. A I

22. Cualquier drenaje del sitio de implante del catéter debe ser cultivado. A II

IV. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venoso central no tunelizado y catéter arterial?

23. Para pacientes que estén hospitalizados en la UCI con nuevo inicio de fiebre pero sin sepsis severa o evidencia de infección sanguínea, obtenga un hemocultivo del CVC y/o catéter arterial y percutaneo, si son positivos retire el catéter. B II

V. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venoso de larga duración o implantados, diferentes a los usados en la hemodiálisis?

24. Pacientes con infección de catéter tunelizado sin infección en sangre, se les debe retirar el catéter y recibir tratamiento por 7 a 10 días. A II

25. Pacientes con sospecha de infección del sitio de salida, se le debe obtener cultivos del sitio de salida y hemocultivos. A II

VI. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter usado para hemodiálisis?

26. Tratamiento antibiótico empírico debe incluir vancomicina y cubrimiento para BGN (Cefalosporinas de tercera generación, o combinación de una B-lactámico más betalactamasa). A II

Effect of change in vascular access on patient mortality in hemodialysis

patients. Am J Kidney Dis 2006; 47:469–77.

Pacientes a quienes se les cambió catéter por fístula AV3.43 (95% confidence interval

[CI], 2.42 to 4.86)

VI. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter usado para hemodiálisis?

27. Los pacientes que están recibiendo Vancomicina y se les encuentra un EMS, deben ser cambiados a cefalotina. A II

VII. Que es antibioticoterpia intraluminal, como es su uso en pacientes con infección de catéter?

28. En pacientes con ISAC, en tratamiento antibiótico luminal local, siempre debe estar acompañado de terapia antibiótica sistémica por 7-14 días. B II

29. No hay recomendación para usar etanol como terapia antibiótica luminal local.C III


30. Para ISAC no complicadas, trate con antibioticoterapia sistémica por 5-7 días si el catéter es removido o por 10-14 días si el catéter no es removido. Adicione en este último caso, tratamiento antibiótico luminal local. B III

31. Alternativamente, pacientes sin ISAC complicada pueden ser observados sin antibioticoterapia si no tiene implantes ortopédicos o cardiacos, se quita el catéter y posterior toma de hemocultivo negativo. C III

Stafilococo sps coagulasa negativo


33. El tratamiento médico incluye: Retiro del catéter infectado y recibir tratamiento médico de 4-6 semanas. B II

Stafilococo aureus

Staphylococcus aureus catheter-associated bacteremia. Minimal effective therapy andunusual infectious complications associated with arterial sheath catheters.

Arch Intern Med 1995; 155:1161–6.

Tipo de Estudio: C-S55 pacientes con Dx de bacteremia por S. aureus asociada al catéter, sin

complicaciones tempranas 18 casos fueron adquiridos en la comunidad

32 NosocomialesFalla en el tratamiento médico (0%-4.8)


34. Pacientes que van a ser considerados candidatos para tratamiento de corta duración, requieren eco trans esofágica. B II

Stafilococo aureus

Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1072–8.

Duke University Medical Tipo de Estudio: C-S

104 pacientes con Dx de bacteremia por S. aureus asociada al catéter, Ecografía Trans Toracica: 7% Vegetaciones

Ecografía trans Esofágica: 25 % tienen vegetaciones


35. Se recomienda retirar catéter de corta duración. B II

Enterococcus sps

Management of catheterrelatedStaphylococcus aureus bacteremia: when may sonographic study be unnecessary? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:713–9.

Hospital Universitary Vall d'Hebron, Barcelona, Spain 268 pacientes con dx de bacteremia asociado al catéter causada por Enterococcus.

48 pacientes se le retiro el catéter. Cura: 88%13 NO se le retiró el catéter: 38%


36. Se recomienda retirar catéter de larga duración si hay absceso alrededor del catéter, tromboflebitis supurada, sepsis, endocarditis, lesiones metastásicas. B II

Enterococcus sps

37. Ampicilina es la droga de elección para los enterococcus sensibles a esta.Vancomicina es la droga de elección para enterococcus resistente a ampicilina. A II

38. Un curso de tratamiento antibiótico de 10-14 días, para infección en sangre asociada al catéter por Enterococcus spsp. C III


39. Deben recibir antibioticoterapia empírica para cubrir BGN los pacientes: críticamente enfermos, sepsis severa, neutropénicos, catéter femoral, o se sabe que tiene un foco de infección por BGN. A II

Bacilos gram Negativos


40. El catéter debe ser retirado en caso . A II

Candida sps

41. El tratamiento antimicótico está indicado en toda fungemia por Candida sps asociada al catéter. A II

IX. Como debe ser manejada la tromboflebitis supurada?

42. Debe ser sospechada en todo paciente con persistente bacteremia o fungemia sin otra fuente de infección intravascular. A II

43. El Dx requiere hemocultivos positivos, más imagenología que demuestre trombo. A II

44. No hay evidencia sobre el uso de heparinas. C III

45. Paciente con diagnóstico de tromboflebitis supurada, requiere entre 4-6 semanas de antibioticoterapia. B III

X. Como debe ser manejada la bacteremia persistente o endocarditis?

46. Ecocardiografía trans Esofágica debe ser realiza a todo paciente con infección en sangre asociada a catéter y: alteraciones estructurales cardiacas o elementos protésicos cardiacos. A II

47. La endocarditis no debe ser descartada solo por una Eco Trans Esofágica inicial normal. B II

XI. Cómo debe ser manejado la infección en sangre asociada al catéter extrahospitalario?

48. Establecer factores a los que el paciente a estado expuesto como: periodo de tiempo, ubicación del paciente. A II

49. Un estudio de casaos y controles debe ser realizado, para intentar identificar factores de riesgo. B II

PREGUNTAS QUE NO SE HAN RESPUESTO

I. Las guías llaman por hacerle ETE a todo paciente con bacteremia por S. aureus asociada al catéter, pero hay algunos expertos que recomiendan, no hacerla si el paciente tiene resolución rápida de la bacteremia y mejoría clínica ?

II. Puede ser omitido el tratamiento médico antibiótico en paciente de bajo riesgo con bacteremia por Stafilococo sps coagulasa negativo asociada al catéter cuando las manifestaciones clínicas se han resuelto solo por quitarle el catéter ?

III. Cómo deben ser manejados los pacientes con hemocultivos positivos de la punta del cateter y con hemocultivos negativos de flebotomía ?

guías, 7

Lifestyle