guÍa prÁctica en diagnÓstico prenatal

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GUA PRCTICA EN DIAGNSTICO PRENATALCamilo Hernndez de Alba, M. D.

INTRODUCCIN

N

uestra generacin es realmente la primera que tiene una idea razonable y

completa del desarrollo del feto en sus distintos estados. A pesar de los esfuerzos realizados a principios de siglo por establecer las normas del cuidado prenatal y la importancia de los beneficios que este le confera al feto, no fu si no hasta principios de la dcada de los sesenta, cuando el diagnstico especfico y la terapia ajustada a las necesidades del feto se convirtieron en una realidad, cuando menos para un trastorno como era la enfermedad hemoltica Rh. Desde entonces el medio ambiente fsico, la anatoma y la fisiologa fetal se hicieron accequibles, surgiendo la visin del feto como paciente. El concepto de Diagnstico Prenatal ( DP ) ha cambiado radiclmente en las dos ltimas dcadas. Mientras hace unos pocos aos era sinnimo de investigacin citogentica, hoy en da se acepta que comprende todas aquellas acciones diagnsticas encaminadas a descrubrir intratero cualquier tipo de defecto congnito (DC).Se entiende por DC " toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural,funcional o molecular, presente al nacer ( aunque pueda manifestarse ms tarde ), externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple".(OMS) Durante muchos aos el estudio de los defectos congnitos fu relegado a un segundo plano, debido no solamente a que no se dispona de los medios y conocimientos necesarios para abordar este complejo tema, sino tambin a que existan otras causas de morbi - mortalidad infantil y neonatal ms relevantes tales como las enfermedades infecto contagiosas y las carencias alimenticias. Adems de poco frecuentes, los DC eran considerados inevitables e incurables. En la actualidad esta situacin ha cambiado sustancialmente en los paises en vias de desarrollo como el nuestro. El avance cientfico y tecnolgico ha permitido el control de dichas enfermedades, pasando entonces las enfermedades crnicas y los DC a adquirir notoriedad en cuanto a los principales determinantes de enfermedad y muerte. En forma paralela, los avances en el conocimiento acerca de la etiologa y patogenia de estas alteraciones fetales, han ido erradicando la idea de que los DC son inevitables e incurables. Finalmente, el incremento en la frecuencia de aparicin de los DC debido a la introduccin de agentes teratgenos y mutgenos en el medio ambiente, hicieron necesario instaurar programas de estudio y control de estas enfermedades.

Entre un 2 a un 3 % de todos los recin nacidos presentan algn tipo de DC identificable al nacimiento. Si ampliamos el perodo de deteccin al primer ao de vida (con la posibilidad de incrementar la deteccin de anomalas de estructuras y rganos internos ) el porcentaje de afectados puede alcanzar el 7 % . Estos DC son responsables de ms del 20 % de las muertes durante el primer ao de vida, lo cual representa un problema de salud de primer orden, que hay que abordar mediante programas de investigacin adecuados. Dada la heterogeneidad de las causas y expresividad de los diversos DC, los profesionales implicados en el DP son mltiples. Se trata de una labor multidisciplinaria en la cual colaboran citogenetistas, genetistas moleculares, ecografistas, bilogos, epidemilogos, patlogos y perinatlogos. El diagnstico de un DC tiene un enorme impacto sobre la pareja, la comunidad y el pas. La pareja que espera ansiosamente la llegada de su hijo, sufre enormes sentimientos de dolor, frustracin y culpa, que si no son superados en forma adecuada terminarn deteriorando su estabilidad. La comunidad recibe con recelo la llegada de un individuo con DC y cuestiona su capacidad de adaptacin, teniendo el pas que disponer de la infraestructura necesaria para rehabilitar a este individuo. El papel del obstetra en el DP de los DC es fundamental y consiste en: 1. Identificar a las pacientes con alto riesgo de transmitir enfermedades genticas a su descendencia (Consulta pre- concepcional ). 2. Informar a la pareja las implicaciones del problema, la tecnologa disponible para el diagnstico, y las alternativas ante un diagnstico positivo. 3. Facilitar la asesora de expertos en consejera gentica para futuros embarazos.

HISTORIA Y EVOLUCIN DEL DIAGNSTICO PRENATAL4.| PRIMERA FASE: ETAPA GENETICA (1956-1967) | SEGUNDA FASE: ETAPA GENETICA - BIOQUIMICA (1968 -1975 | TERCERA FASE: IRRUPCION DE LA ECOGRAFIA (1970 - 1980) | CUARTA FASE: ACCESO DIRECTO AL FETO (19801983) | QUINTA FASE: LA GENETICA MOLECULAR (1983 -1986) | SEXTA FASE: EL AUGE DE LAS TECNICAS DE SCREENING (1986 - 1994) | SEPTIMA FASE: EL FUTURO (1998 - ?) |

5.

D

urante innumerables generaciones las ansiosas preguntas maternas

sobre el estado del feto slo merecan por parte del obstetra, algunas vagas e inexactas respuestas. El misterio de la condicin fetal era absoluto, tanto para la madre como para el obstetra, quien a pesar de sus conocimientos tericos, slo poda informar de la ubicacin aproximada del producto, de su tamao y crecimiento y de la positividad de su latido cardaco. Cualquier otro tipo de informacin sobre el feto, era sencillamente imposible de obtener.

6. Y todo esto ocurra en forma paralela a la conquista del espacio y a la llegada del primer hombre a la Luna. Se daba entonces la irritante paradoja de que, mientras desde Cabo Caaveral, a miles de kilmetros de distancia, los expertos podan seguir minuto a minuto los primeros pasos de los astronautas americanos y registrar sus parmetros biolgicos ( frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, electrocardiograma etc.), los obstetras ramos incapaces de saber como estaba realmente un ser que podamos palpar a menos de dos centmetros de nuestros dedos. 7. Sin embargo, en el transcurso de los ltimos cuarenta aos, al comps de la introduccin de nueva tecnologa, se ha venido logrando una adquisicin progresiva y continuada de conocimientos sobre el feto, que han permitido finalmente diagnosticar prenatalmente la mayora de los defectos congnitos. 8. La historia del diagnstico prenatal es la de la " accesibilidad fetal ". A medida que la nueva tecnologa permita el acceso al feto, se iban quemando etapas en el diagnstico de la condicin fetal. Cronolgicamente es posible identificar diversas fases: 9.

10.

Primera fase: Etapa gentica ( 1.956-1.967 )

11. El primer paso para el conocimiento del medio ambiente fetal fu dado por Bevis (1), en 1.952 al practicar una amniocentesis con propsitos diagnsticos: el estudio de la eritroblastosis fetal. En 1.956, Fuchs y Riis (2) determinaron por primera vez el sexo fetal mediante la investigacin de la cromatina X ( test de Barr ) en lquido amnitico obtenido mediante puncin. 12. El desarrollo durante esos aos de las tcnicas citogenticas (3) y la determinacin del cariotipo (4-6) humano, inducen a practicar los primeros cultivos con el componente celular del lquido amnitico. De esta forma se logran entre 1.965 y 1.966 los primeros cariotipos fetales a partir de amniocitos (5-7), y dos aos despus se efectua el primer diagnstico prenatal de anomalas cromosmicas (8). A partir de ese momento queda abierto el camino para la investigacin cromosmica del feto humano, multiplicndose las comunicaciones de grandes series (8-12) que informan sobre la deteccin de las diferentes cromosomopatas. 13. A partir de entonces y durante mucho tiempo, la expresin " diagnstico prenatal " se hizo sinnima de "diagnstico cromosmico ", convirtindose los genetistas en sus protagonistas . 14.

15. Segunda fase : Etapa gentico - bioqumica ( 1.968 1.975 )16. En 1.968 Nadler (9-10) y Dancis (13) informaron de forma independiente, de los primeros diagnsticos de errores congnitos del metabolismo, diagnosticndose prenatalmente en el curso de los cuatro aos siguientes, ms de cuarenta defectos metablicos innatos (14-15). Posteriormente el nmero de tales defectos diagnosticados prenatalmente ha aumentado de forma gradual.

17. Hacia finales de 1.968, Brock y Sutcliffe (16) confirman la utilidad de la alfa fetoprotena ( AFP ), tanto en el lquido amnitico como en el suero materno para el diagnstico de los defectos del tubo neural fetal. Todos estos hallazgos hacen que el " diagnstico prenatal " no sea slo cito - gentico, siendo a partir de ese momento patrimonio conjunto de genetistas y bioqumicos. 18.

19.

Tercera fase: Irrupcin de la ecografa (1.970 - 1.980)

20. La introduccin de la ecografa bidimensional en la prctica obstetrica (1719), signific por primera vez la posibilidad de estudiar no slo el genotipo fetal, sino tambin su fenotipo, campo en el que la radiologa convencional no haba adquirido un gran desarrollo, en parte por sus limitaciones pero tambin por sus posibles riesgos. Lamentablemente, los primeros equipos tenan una escasa definicin y el diagnstico de los defectos congnitos quedaba limitado a las anomalas ms burdas, por ejemplo la anencefalia (20-23). 21. Es a partir de mediados de la dcada de los setenta, cuando gracias a la progresiva sofisticacin de los equipos ( tcnica digital, escala de grises, biometra informatizada etc ) se consigue el diagnstico prenatal de un nmero creciente de malformaciones ( 24-29 ). La mejora diagnstica ha sido de tal trascendencia que en la actualidad se considera que, mediante este procedimiento y sus variantes ( tiempo real, time motion, Doppler, reconstruccin de imgenes, etc ) es posible el diagnstico prenatal de ms del 90 % de las dismorfias fetales con una cierta expresividad estructural (30-32). 22. Por otra parte la ecografa ha servido de tecnologa de apoyo de la mayora de los procedimientos diagnsticos ( amniocentesis, biopsia de corion, cordocentesis, fetoscopia, etc ). 23. As pues, apartir de este perdo, el diagnstico prenatal ya no ser nicamente de genetistas y bioqumicos, sino tambin y muy especialmente de ecografistas. 24.

25.

Cuarta fase: Acceso directo al feto ( 1.980 - 1.983 )

26. Aun cuando Westin (33) en 1.954, ya efectu algunas fetoscopias; se trataba nicamente de ensayar el procedimiento en mujeres que iban a ser sometidas a un aborto terapetico. De hecho las primeras fetoscopias con una indicacin clnica fueron realizadas por Hobbins y Mahoney (34-35) en 1.973 y Phillips (36) y Rocker (37) en 1.974, y a apartir de 1.980, comienza a ser utilizada como herramienta en el arsenal del diagnstico prenatal en algunos centros especializados (38-40). 27. Gracias a la fetoscopia, no slo es posible ver directamente al feto, sino tambin obtener biopsias de los diferentes tejidos (40-41) para estudios enzimticos o de otra naturaleza, biopsia de hgado (42) o la obtencin de sangre fetal (35,35,41,43-46) . Esta ltima posibilidad permite el diagnstico de la hemofilia y hemoglobinopatas fetales, la evaluacin inmunitaria del

feto ( Ig M ), la prctica del cariotipo mediante el cultivo de linfocitos y el diagnstico de un gran nmero de alteraciones heterocigticas. 28. Por los mismos aos y bajo control endoscpico (47,48) y ecogrfico ( 49,50),se logran efectuar biopsias de corion sin los peligros de su prctica a ciegas, generalizndose dicho procedimiento a apartir de 1.984. Pero cuando pareca que los procedimientos endoscpicos se convertiran en los elementos fundamentales para dar soporte al diagnstico directo del feto ( obtencin de sangre fetal, biopsia de corion, etc ), Daffos y cols (51) demuestran que es posible la obtencin de sangre fetal sin fetoscopia, mediante la puncin directa por ecografa de los vasos umbilicales. 29. Acababa de nacer una nueva tcnica, que dada su relativa simplicidad, modificara profundamente, en los aos siguientes, la estrategia diagnstica en muchos campos: cariotipaje fetal rpido ante la sospecha tarda de una malformacin, confirmacin de infeccin fetal, diagnstico preciso de discrasias sanguneas, estudio del equilibrio cido-bsico fetal, etc. 30.

31.

Quinta fase: La gentica molecular ( 1.983 - 1986 )

32. A partir de 1.980, se logra el estudio de la dotacin gentica contenida en el DNA. La biologa molecular y la ingeniera gentica hacen, por tanto, tambin irrupcin en el campo del diagnstico prenatal donde, segn todos los indicios, en un futuro prximo constituirn un procedimiento de eleccin para el estudio de las enfermedades genticas (52). 33. Los logros ms importantes alcanzados sucesivamente en este campo son : descubrimiento de las enzimas de restriccin (53), que permiten cortar la molcula de DNA en lugares especficos; generacin de la primera molcula de DNA recombinante (54), lo cual hizo posible la clonacin de cualquier gen o fragmento de DNA en clulas bacterianas; perfeccionamiento de la tcnica de Southern blotting (55), que posibilita la visualizacin de una porcin del genoma; descubrimiento de los fragmentos de restriccin de longitud polimrfica que pueden ser utilizados como marcadores genticos; utilizacin de sondas de secuencias repetitivas que dieron paso a los estudios de ligamiento y finalmente la aparicin de la reaccin en cadena de la polimerasa ( PCR ) por Saiki y cols (56), procedimiento que permite la amplificacin selectiva de una determinada secuencia de DNA, hasta una magnitud del orden de 106 en unas pocas horas. 34. Otro avance tecnolgico importante ha sido el desarrollo de la llamada citogentica molecular, especialmente la tcnica de hibridacin in situ que sin necesidad de un cultivo especfico, permite la rpida deteccin de algunas anomalas cromosmicas. 35.

36. Sexta fase: El auge de las tcnicas de screening ( 1.986 1.994 )37. A lo largo de los ltimos 10 aos, los programas de diagnstico prenatal se han visto influenciados profundamente por los procedimientos de screening o tamizaje, tanto bioqumicos como enzimticos.

38. En primer lugar se han generalizado los programas de screening de malformcaiones, establecindose en casi todos los hospitales una ecografa rutinaria entre las 18 y 20 semanas, con el exclusivo propsito de diagnsticar la mayora de los defectos malformativos (57), mostrando esta conducta estadsticamente su gran efectividad (32,58). 39. Pero en segundo lugar, los avances ms sorprendentes han tenido lugar en el screening de aneuploidas mediante marcadores bioqumicos, y con la ultrasonografa mediante la bsqueda sistemtica de marcadores fenotpicos. Entre los marcadores bioqumicos se encuentran la alfa fetoprotena (59,60), la Beta HCG (61) y el estriol srico no conjugado. Su combinacin en un anlisis de regresin multivariado se conoce como el " triple marcador " (62). 40.

41.

Sptima fase: El futuro ( 1.998 - ? )

42. El diagnstico prenatal de los prximos aos estar marcado probablemente por el avance en tres direcciones: 43. Por un lado, el perfeccionamiento de los actuales equipos de Eco - 3D, que permitir una mejor representacin grfica del fenotipo fetal, y en general de sus anomalas y malformaciones. 44. En segundo lugar los avances en el campo del diagnstico preimplantatorio (65). En la actualidad diversos centros cuentan con la posibilidad de sexado embrionario en fase preimplantatoria, y tambin el diagnstico en la misma etapa de algunas enfermedades genticas, utilizando los recursos de la actual biologa y citogentica molecular. En los prximos aos estas posibilidades se extendern a nuevas aplicaciones y se incrementar la aceptabilidad a los mtodos de recuperacin de gametos y embriones. 45. Finalmente en un futuro no muy lejano, ser posible obtener informacin fiable a partir de las clulas fetales contenidas en la circulacin materna. Actualmente y con la tecnologa disponible ( citometra de flujo, anticuerpos monoclonales ,etc ) ya es posible la identificacin , enriquecimiento y estudio de clulas fetales en sangre materna. Se trata por tanto de una posibilidad real, que an no es posible aplicar en la prctica diaria por problemas metodolgicos sugetos a revisin. Cuando se minimizen los mismos, el diagnstico prenatal conocer un cambio radical (70). 46. El diagnstico prenatal ya no es un campo para unos pocos. Se trata de una empresa multidisciplinaria en la cual laboran genetistas, bioqumicos, ecografistas, endoscopistas, especialistas en reproduccin, bilogos, especialistas en ingeniera gentica y sobre todo perinatlogos. Estos sern los que, de un modo u otro, a travs de una subespecializacin en medicina embrionaria y fetal debern coordinar todas estas actividades. 47.

EL ESTUDIO DEL CARIOTIOPO

| 1. EL CARIOTIPO | 2. ANOMALIAS CROMOSOMICAS | 3. MOSAICISMO |

1. El Cariotipo.Tambin llamado complemento cromosmico, se consigue al microfotografiar una clula en metafase y ordenar posteriormente los cromosomas segn criterios establecidos por el International System for Human Cytogenetics Nomenclatures . El cariotipo humano est formado por 23 pares de cromosomas : 44 autosomas + 2 gonosomas o cromosomas sexuales, XX en la mujer y XY en el varn. Los 23 pares se disponen en 7 grupos de tamao decreciente A, B, C, D, E, F, G. Cada par cromosmico se identifica por un patrn de tincin caracterstico, las llamadas bandas cromosmicas. Universalmente el patrn utilizado es el de bandas G, obtenidas mediante tcnicas de tincin especficas

2. Anomalas cromosmicas. | 2.1 ANOMALIAS NUMERICAS | 2.2 ANOMALIAS ESTRUCTURALES | 2.3MARCADORES |

Al analizar el cariotipo podemos hallar diferentes anomalas cromosmicas. Podemos clasificarlas en anomalas numricas y estructurales. 2.1. Anomalas numricas. Aneuploidas: Son ganancias o prdidas de cromosomas del conjunto diploide normal. Se habla entonces de monosoma, trisoma,tetrasoma etc... Las aneuploidas se producen como consecuencia de errores en la divisin celular, principalmente a causa de una no disyuncin meitica. Euploidas: Se refieren a variaciones en la dotacin haploide del individuo. En este caso estamos ante una triploida ( 69 cromosomas ), incompatible con la vida y cuyo origen puede ser un error en la gametognesis en la fecundacin. 2.2. Anomalas estructurales. Delecin: Es la prdida de un segmento cromosmico. Duplicacin: Es la presencia de una copia adicional de un determinado segmento cromosmico. Cuando una copia de un fragmento cromosmico se inserta en otro cromosoma distinto se habla de insercin. Cromosoma en anillo: Rotura de ambos telmeros y posterior fusin de ambos brazos cromosmicos.

Isocromosoma: Es un cromosoma con ambos brazos idnticos. Es frecuente en Xq. Las siguientes anomalas no suelen crear problemas fenotpicos en el individuo portador, pero si crean problemas en la meiosis, pudiendo dar lugar a cariotipos desequilibrados en la siguiente generacin: Inversin: Es un cambio de 180 en la orientacin de un segmento cromosmico. Dependiendo de si contiene o no el centrmero podemos hablar de inversin pericntrica o paracntrica. En el primer caso dar origen a gametos viables desequilibrados mientras que en el segundo caso dar origen a gametos no viables. Translocacin: Es el intercambio de material gentico entre dos cromosomas diferentes. Se habla de translocacin equilibrada cuando el intercambio es total y desequilibrada cuando se produce un defecto o exeso de material cromosmico. Existen distintos tipos de translocacin: Recproca: Rotura e intercambio de material. Tandem: Rotura telomrica y adhesin a otro cromosoma. Robertsoniana: Dos cromosomas acrocntricos unidos a nivel centromrico. Es la ms frecuente y la que origina la trisoma 21 por translocacin. De brazo nico: Rotura a nivel centromrico de dos cromosomas no acrocntricos. 2.3. Marcadores. Son fragmentos cromosmicos, que acompaan a un cariotipo normal. En su mayora se componen de centrmero, lo que les confiere una cierta estabilidad, ms una porcin de material que si es eucromtico ocasionar una trisoma parcial. Tambin pueden ser inestables, apareciendo en mayor nmero y originando distintas poblaciones celulares, en estos casos se les asocia a cierto grado de infertilidad e incluso como origen de aneuploidas.

3. Mosaicismo. | 3.1 LIQUIDO AMNIOTICO | 3.2 BIOPSIA DE CORION | 3.3 SANGRE | 3.4 CONTAMINACIONMATERNA |

Presencia de ms de una lnea cromosmica en un mismo individuo. Constituye un serio dilema en Diagnstico Prenatal ya que se presenta con relativa

frecuencia. Se debe siempre diferenciar el verdadero mosaico del que no lo es ( pseudo mosaico ) y posteriormente confirmar el status cromosmico del feto . 3.1 Lquido amnitico. a) Mosaicismo en una sola clula: In vitro ( 5-7 % ) b) Pseudomosaicismo: Un solo cultivo. In vitro real pero no concluyente ( 1 % ) c) Mosaicismo real: Observacin en ms de un cultivo. ( 0.3 % ) En este ltimo caso se debe valorar la posible patologa y la conveniencia de confirmar el hallazgo en otros tejidos ( sangre ). 3.2 Biopsia de corion. Podemos tener las siguientes situaciones : a) Lnea nica en el semidirecto lnea nica en el cultivo. b) Mosaicismo en el semidirecto lnea nica en el cultivo. c) Lnea nica en el semidirecto mosaicismo en el cultivo. d) Mosaicismo en el semidirecto mosaicismo en el cultivo. Estas cuatro situaciones de mosaico son muy controvertidas, ya que pueden representar lnea pura normal, mosaico verdadero, mosaico confinado a la placenta o lnea pura patolgica. 3.3. Sangre. La frecuencia de mosaicismo en sangre es muy baja ( 0.040 % ), y ms del 50 % de estos casos corresponden a anomalas en cromosomas sexuales, los cuales se presentan frecuentemente en esta forma. 3.4. Contaminacin materna. Aparicin de una lnea femenina que pertenece a la madre y no al feto. Esta situacin la podemos encontrar en lquido amnitico ( 0.16 % ) y en biopsia corial cuando se hace solo cultivo ( 3.8 % ). Si la contaminacin es solo parcial, que es

lo que suele suceder en lquido amnitico, no causa problemas cuando el cariotipo es masculino.

IMPORTANCIA DE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL| IDENTIFICACION DE PACIENTES | NIVELES DE PREVENCION DE DEFECTOS CONGENITOS |

Identificacin de pacientes con alto riesgo de transmitir enfermedades congnitas a su descendencia1. Pareja Edad materna: Mayor de 35 aos en la fecha esperada del parto. Anomala cromosmica en cualquiera de los padres. 2. Gestaciones previas a. Muerte fetal de causa no establecida. b. Prdida recurrente de la gestacin. ( Dos o ms abortos espontneos ) 3. Antecedente de enfermedades genticas en hijos previos a. Cromosmicas: Sndrome de Down, Sndrome de Edwars etc. b. Estructurales: Defectos del tubo neural, Hidrocefalia etc, c. Metablicos: Genitales ambiguos, muerte neonatal temprana. d. Hematolgica: Anemias, hemopatas. e. Retardo mental. f. Malformaciones mltiples . ( Sndromes genticos ) 4. Historia familiar de desrdenes genticos a. Hematolgicos: Hemoflia. b. Neurolgicos: Distrofia muscular, distrofia miotnica. c. Retardo mental: Sndrome de X frgil. d. Fibrosis qustica.

5. Origen tnico de poblacin de alto riesgo para enfermedades genticas a. Francia-Canad: Enfermedad de Tay-Sachs. b. Africa: Anemia de clulas falciformes. c. Mediterrneo: B Thalasemia. d. Oriente: alfa y beta Thalasemia. 6. Enfermedades maternas a. Diabetes. b. Fenil cetonuria. c. Infecciones del complejo STORCH. 7. Frmacos maternos a. Anticonvulsivantes. ( Acido valprico ) b. Litio. ( Cardiopata ) c. Warfarina. d. Medicamentos administrados crnicamente. 8. Drogas a. Alcohol. b. Cocana. La pareja con riesgo elevado de tener descendencia con un DC tiene las siguientes opciones: 1. Renunciar a su deseo de procreacin. 2. Tener hijos asumiendo el riesgo. 3. Someterse a tcnicas de diagnstico prenatal con el fin de determinar si el feto est afectado. 4. Inseminacin artificial o donacin de ovocitos evitando la transmisin de un gen mutante portado por uno de los progenitores. 5. Diagnstico preimplantacin.

Niveles de prevencin de defectos congnitos.Las grandes o pequeas deformidades siempre han sido un motivo de angustia para los obstetras, pediatras y cirujanos peditricos. Realmente , cuando aparece

una malformacin, sea del tipo que sea, y sobre todo si es una malformacin mayor, existe un alto grado de preocupacin y frustracin de los padres que no esperaban este descenlace y por tanto no estaban preparados para afrontarlo. En este contexto, parece lgico entonces desarrollar programas de prevencin que estn encaminados a disminuir la incidencia de aquellos defectos congnitos " susceptibles " de ser prevenidos por lo menos en cierta medida, y en este sentido los defectos del tubo neural son la expresin ms clara. Aprovechando los estudios ampliamente realizados sobre los defectos del tubo neural, utilizar esta patologa para ilustrar en forma esquemtica el modelo de niveles de prevencin.

EL ACIDO FOLICO Y LA PREVENCION DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL Puede decirse que de cada mil concepciones 150 terminan en un aborto espontneo, y de los embarazos que alcanzan el trmino, aproximadamente uno de cada 400 presenta una malformacin por cierre incompleto que afecta al cordn espinal o al cerebro (71). Cada ao se presentan aproximadamente 400.000 casos de recin nacidos con defectos del tubo neural en todo el mundo; y en Espaa segn los estudios de ECEMC (72), la prevalencia de recin nacidos con defectos del tubo neural es de 8 por 10.000. Hibbard en 1.964 (73,74) fu el primero que sugiri que el cido flico podra estar implicado en los procesos que dan lugar a defectos del cierre del tubo neural ( espina bfida, encfalocele y anencefalia ). En 1.971 Nelson (75), apartir de los resultados de un amplio estudio prospectivo, conclua que la administracin de folatos durante la gestacin tena un efecto protector, disminuyendo el riesgo para defectos congnitos en los hijos de mujeres suplementadas con cido flico. La hiptesis de que la suplementacin con otras vitaminas tambin podra reducir el riesgo de recurrencia para los defectos del tubo neural, tom fuerza al publicarse en 1.980 y 1.981, por parte de Smithells y colaboradores varios estudios (76,77) en los que se administraron suplementos vitamnicos ( que incluan cido flico ) periconcepcionalmente a mujeres que previamente haban tenido nios afectados, observando una disminucin en la recurrencia en el grupo de madres suplementadas. El Estudio Colaborativo Espaol para las Malformaciones Congnitas ( ECEMC ) (78) dice que " en el momento actual existen evidencias derivadas tanto de ensayos clnicos como de estudios epidemiolgicos observacionales, de que el consumo materno de preparados vitamnicos que incluyen folatos durante el perodo periconcepcional, puede disminuir el riesgo para la aparicin de recin nacidos con defectos del tubo neural ".

El hecho de que la ingesta de cido flico a bajas dosis no parezca conllevar un riesgo para el desarrollo embrionario/fetal, junto con las evidencias actuales del papel protector de esta vitamina en la aparicin de defectos del tubo neural, podra justificar la administracin periconcepcional rutinaria de esta vitamina, a toda mujer que planea quedar embarazada, desde la etapa ms precoz del embarazo en los casos en los que no se haya realizado antes. La valoracin del esquema riesgo/bebeficio, se inclina claramente hacia el posible efecto benfico de estos productos. De hecho podramos estar ejerciendo un efecto protector del desarrollo embrionario y fetal, evitando tambin la deplecin vitamnica materna durante el embarazo. El impacto de resultados como los descritos anteriormente, es de una enorme importancia para la salud pblica, ya que se calcula que cada ao nacen en el mundo 400.000 nios con defectos del tubo neural. Se estima que los gastos mdicos y quirrgicos generados por esta malformacin es superior a los 200 millones de dolares (79). Si la suplementacin se hace con preparados que contienen adems otras vitaminas, debe tenerse en cuenta la inclusin o no de vitaminas A y D, para evitar que se alcancen dosis elevadas de estas sutancias (80). Sera conveniente igualmente asegurar que la dieta de las mujeres en edad reproductiva sea equilibrada y contenga cantidades adecuadas de cido flico. La prevencin tiene en este sentido tres etapas perfectamente definidas: Primaria. Basada en la administracin de folatos a la madre en el perodo periconcepcional; es decir , un mes antes y dos meses despus de la fecundacin. Secundaria. Consiste en el estudio de los marcadores sanguneos y del lquido amnitico, junto con los controles ecogrficos antes de las 20 semanas de embarazo. Terciaria. Una vez aparecida la malformacin y diagnosticada prenatalmente, poner a disposicin del neonato afecto la infraestructura necesaria para garantizarle el mejor manejo evitndole con esto el empeoramiento de su pronstico al agregarle otra noxa ( ej: hipoxia perinatal, ruptura traumtica del saco herniario , etc) .

TCNICA DE DIAGNSTICO PRENATAL

| A. NO INVASIVAS | B. INVASIVAS|

A. NO INVASIVAS| 1. TAMIZAJE BIOQUIMICO DE CROMOSOMOPATIAS | 2. TAMIZAJE ECOGRAFICO DE CORMOSOMOPATIAS Y DEFECTOS ESTRUCTURALES |

1. TAMIZAJE BIOQUIMICO DE CROMOSOMOPATIAS. A.TRIPLE MARCADOR Alfa Feto Protena. Gonadotrofina Corinica Humana. Estriol no conjugado. B. MARCADORES DE PRIMER TRIMESTRE: SP- 1 Free Beta HCG PAPP-A Inhibina A UGP ( Pptido gonadotrfico urinario ) 2. TAMIZAJE ECOGRAFICO DE CROMOSOMOPATIAS Y DEFECTOS ESTRUCTURALES. A. ECOGRAFIA 10 - 14 SEMANAS Determinacin de la Translucencia Nucal. Valoracin anatmica fetal. ( Defectos mayores ) B. ECOGRAFIA 18 - 22 SEMANAS Marcadores ecogrficos de cromosomopata. Detalle anatmico fetal. C. ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL Evaluacin de la superficie fetal (macizo facial, extremidades, genitales). Evaluacin del esqueleto fetal. Mediacin de volumen (peso fetal, lquido amnitico y placenta). Confirmacin de la presencia de anomalas. Evaluacin de la extensin y severidad de la malformacin presente. 3. DIAGNOSTICO PRENATAL EN CELULAS FETALES CIRCULANTES EN SANGRE MATERNA.

B. INVASIVAS| 1. BIOPSIA DE VELLOSIDAD | 2. EMBRIOFETOSCOPIA | 3. AMN PRECOZ | 4. AMN CLASICA |

1. BIOPSIA DE VELLOSIDAD CORIAL. 2. EMBRIOFETOSCOPIA. 3. AMNIOCENTESIS PRECOZ CON AMNIOFILTRACION. 4. AMNIOCENTESIS CLASICA. 5. CORDOCENTESIS. 6. CARDIOCENTESIS. 7. BIOPSIA FETAL. 8. CELOCENTESIS. 9. LAVADO TRANSCERVICAL. 10. DIAGNOSTICO PREIMPLANTACION. A. TECNICAS NO INVASIVAS DE DIAGNOSTICO PRENATAL . 1. TAMIZAJE BIOQUIMICO DE CROMOSOMOPATIAS. Hasta hace pocos aos el criterio fundamental para establecer el riesgo de anomala cromosmica fetal en una determinada gestacin, era la edad de la madre ; con base en la relacin existente entre la edad materna y el riesgo de Sndrome de Down y otras trisomas. Se estableci entonces la " edad mgica " de los 35 aos para ofrecer tcnicas invasivas debido a que a esta edad se equilibra el riesgo de prdida fetal secundario al procedimiento y el riesgo de alteracin cromosmica, y el otro factor que influy en establecer la edad de los 35 aos fu el resultado de los estudios costo-beneficio, que establecan esta como la edad por debajo de la cual el " beneficio " es inferior al costo (81,82) .Con esta poltica de accin se logran identificar el 30 % de los fetos con Sndrome de Down con una tasa de falsos positivos del 10 %. Este bajo ndice de deteccin estimul el estudio de otras alternativas de tamizaje. La utilizacin de la alfa fetoprotena en suero materno ( AFPSM ), fu el primer intento que se realiz para incrementar los ndices de deteccin de la trisoma 21, basndose en la observacin de que los niveles en sangre materna de mujeres portadoras de fetos con sndrome de Down eran ms bajos si se comparaban con las mujeres portadoras de fetos cromosmicamente normales (83). La idea de encontrar criterios adicionales para dar una mayor precisin a la estimacin de " riesgo " se hizo inmediatamente atractiva, dada la escasa eficacia obtenida con la aplicacin de la edad como nico criterio de " screening ".

Los estudios prospectivos combinando AFSM y edad materna (84), una vez demostrado que ambas se comportaban como variables independientes en gestantes menores de 35 aos y utilizando un " cut - off " de riesgo de 1:270, mostraron ndices de deteccin comparables a los obtenidos utilizando slo el criterio de la edad. A partir de este hallazgo se investigaron otros "marcadores" sricos maternos, entre ellos la gonadotrofina corinica (HCGSM) que mostraba niveles ms elevados (85) y el estriol no conjugado (uE3SM) niveles ms bajos (8) con capacidad discriminativa en presencia de fetos con sndrome de Down en segundo trimestre. La no dependencia de las variables ( edad,AFPSM,HCGSM y uE3SM ) era importante dado que, de lo contrario, en la prctica se detectaran los mismos casos de sndrome de Down utilizando distintos marcadores. Esto permiti su integracin en un anlisis de regresin multivariado que se difundi como "triple screening o triple marcador " para la estimacin del riesgo individual para el sndrome de Down. La estimacin del riesgo en una determinada gestante se hace multiplicando el riesgo asociado a su edad para la edad gestacional especfica ( conocido por estudios epidemiolgicos ) (87,88), por el ndice de probabilidad derivado de los niveles sricos de cada marcador. Con esta estrategia aplicable a cualquier edad, se logr incrementar el ndice de deteccin al 60 % asumiendo un 5 % de falsos positivos ( amniocentesis realizadas en fetos no afectos de sndrome de Down ) y utilizando un "cut off " de 1:270. La experiencia acumulada para el segundo trimestre demuestra que la adicin de la HCGSM aumenta la sensibilidad del screening para el sndrome de Down cuando se combina con la edad materna. Aunque estudios recientes sugieren (89), que la utilizacin de la fraccin libre de la B-HCG tendra mayor capacidad discriminativa dados los valores medios de los Mltiplos de la Mediana (MoM ) para esta fraccin en presencia de sndrome de Down, comparados a la de la HCG total. Otros estudios indican menor ndice de falsos positivos y mayor deteccin de otras anomalas cromosmicas con la utilizacin de la HCG intacta (90). El papel del uE3SM ha sido puesto en duda en estudios ms recientes (91,92) indicando que no aade sensibilidad y aumenta el costo y los falsos positivos, por lo que se ha tendido a abandonar su utilizacin. Las bases fisiolgicas (96) que motivaron su utilizacin son las siguientes: Alfa Fetoproteina ( AFP ) es una glicoprotena de PM 70.000 D, cuya secuencia de aminocidos presenta una homologa del 40 % con la albmina. Se sintetiza inicialmente en el saco vitelino y posteriormente en el hgado fetal. Su

concentracin en sangre fetal aumenta hasta alcanzar un mximo de 300 mg/100ml a las 10-13 semanas de embarazo. A partir de este momento, disminuye progresivamente a menos de 100 mg/100ml a trmino y sigue disminuyendo hasta los 5 mg/100ml a los 2 aos de edad, permaneciendo en estos niveles hasta la vida adulta. La AFP puede migrar de la circulacin fetal a la materna a travs de dos mecanismos: 1. Difusin transplacentaria 2. Difusin transamnitica desde la orina fetal. La concentracin en sangre materna es cinco veces inferior a la fetal y va aumentando durante el segundo trimestre debido al incremento de la permeabilidad placentaria. Podemos encontrar por lo tanto aumento de la AFP srica materna por defectos de la barrera feto-amnitica ( Defectos abiertos del tubo neural , defectos abiertos de la pared abdominal , higroma qustico , teratoma fetal , amputaciones fetales , muerte fetal , sndrome nefrtico fetal ) o por defectos de la barrera placentaria ( Hemorragia feto-materna , tumores o infartos placentarios, placentas hipertrficas o qusticas ). Cualquier mnimo compromiso de la integridad placentaria produce repercuciones importantes en los niveles maternos de AFP, debido al gran gradiente de concentracin existente entre el suero materno y el fetal. La causa menos frecuente de elevacin de la AFP en suero materno, es la secundaria a la disminucin de la eliminacin renal fetal por patologa obstructiva o displsica. Los valores de AFP en suero materno estn disminuidos en pacientes portadoras de fetos con Sndrome de Down. Existen diversas etiologas acerca de la causa de esta disminucin siendo la ms aceptada la propuesta por Cukcle y colaboradores quienes abogan por una disminucin de la sntesis heptica fetal. La concentracin de AFP en el suero de fetos con trisoma 13, 18 y monosoma X , es ms baja que la de fetos cromosmicamente normales. Los valores bajos de AFP en suero materno no son exclusivos por tanto del Sndrome de Down. La Gonadotrofina corinica humana ( hCG ) es una glicoproteina compuesta por dos subunidades alfa y beta, que pueden circular libres o unidas.La alfa-hCG se sintetiza en el citotrofoblasto y su concentracin aumenta desde las semanas 810 de embarazon hasta el final . La sntesis de beta-hCG se produce en el sincitiotrofoblasto alcanzando un pico entre las 8-12 semanas de embarazo para disminuir progresivamente hasta alcanzar un valor estable a las 18 semanas. Se ha visto que los niveles de hCG en madres portadoras de fetos con Sndrome de Down son significativamente ms altos. Probablemente estos fetos sufren un retoceso en su desarrollo entre las 7-8 semanas de embarazo, con un retraso de

crecimiento de la placenta con lo que produce hCG equivalente a la sntesis de una placenta de un embarazo normal tres semanas ms joven. Los mtodos biolgicos para reconocer la hCG fueron diseados para identificar partes de la molcula. Parece ser que la deteccin es mayor cuando se emplea beta-hCG libre o hCG intacta que cuando se emplea hCG total. El estriol no conjugado ( uE3 ) es una hormona esteroidea sintetizada por el sincitiotrofoblasto a partir de precursores fetales. Todo el contenido de uE3 en suero materno procede de la actividad fetal y placentaria a diferencia del estriol total. Los niveles de uE3 se encuentran disminuidos en mujeres portadoras de fetos con Sndrome de Down. El mecanismo fisiolgico ntimo de la disminucin de uE3 en estos embarazos permanece incierto. La sntesis de uE3 depende de la corteza suprarrenal y el hgado fetal por un lado y la placenta por otro. La inmadurez funcional de alguno de los rganos implicados en el circuito de sntesis de uE3 en fetos con sndrome de Down, podra explicar los niveles bajos hallados en suero materno. Para realizar un tamizaje de cromosomopatas, es necesario tener en cuenta el factor de individualizacin del riesgo que variar en cada caso en funcin de una serie de factores fisiolgicos que se han de corregir a la hora de hacer el clculo de riesgo. El factor ms importante es la edad gestacional que debe ser corregida con la edad calculada por ecografa. Los marcadores disminuyen su concentracin srica con el aumento del peso materno y aumentan en la gestacin gemelar. Para la realizacin del clculo de riesgo se utilizan los mltiplos de la mediana ( MoM ) de los parmetros bioqumicos. El MoM se obtiene dividiendo la cifra srica obtenida, entre la mediana para esa edad gestacional a la que se ha realizado la determinacin. Se indicar la conveniencia de una tcnica invasiva cuando exista un riesgo con una probabilidad igual o mayor a 1 : 270. Es importante tener en cuenta tambin los valores individuales de los marcadores bioqumicos antes de su integracin en el clculo combinado. Existe indicacin de tcnicas invasivas para estudio de cariotipo fetal ante: MoM AFP: < 0.5 MoM hCG: > 3 MoM hCG: < 0.2 ( Riesgo de trisoma 18 ) MoM AFP: > 3 ( Riesgo de defecto del tubo neural )

La aplicacin del tamizaje bioqumico en segundo trimestre permite detectar el 60 a 65 % de los fetos con sndrome de Down con una tasa de falsos positivos del 5 %. En la bsqueda de la precocidad en el tamizaje de las cromosomopatas, han surgido marcadores bioqumicos en el primer trimestre tales como la free Beta HCG (93), la PAPP-A (94) y la inhibina A (95), que han demostrado indices de deteccin variables cuando son utilizados individualmente y en combinacin, tal y como se observa en las tablas 1 y 2.Tabla 1. Indices de deteccin y falsos positivos de marcadores valorados individualmenteMarcador Indices de deteccin ( % ) F.P. 5 % AFP B-HCG FB-HCG PAPP-A 17 19 23 42 F.P. 10 % 22 43 29 63

Tabla 2. Indice de deteccin con la combinacin de marcadores. MarcadorAFP + B-HCG AFP + PAPP-A B-HCG + PAPP-A FB-HCG + PAPP-A Indices de deteccin ( % ) F.P. 5 % 26 42 55 50 F.P. 10 % 44 60 71 69

Existen distintos factores a tener en cuenta por su influencia en la efectividad de los marcadores sricos maternos y la edad materna aplicados a la deteccin de anomalas cromosmicas fetales (97). Distribucin de la edad materna en la poblacin general de gestantes. El incremento de mujeres embarazadas de edad avanzada en la ltima dcada en la mayora de paises industrializados, resulta en un aumento de la prevalencia del sndrome de Down y otras aneuploidas dependientes de la edad. Este desplazamiento de edad materna permite asumir, en la aplicacin del screening bioqumico, un nmero de falsos positivos en funcin de la mayor prevalencia, modificando el cut-off de riesgo combinado para la prctica de un procedimiento diagnstico. Seleccin del " cut - off ". La seleccin de un determinado punto como corte de riesgo en el resultado del test pretende alcanzar un equilibrio entre ndices de deteccin y de falsos

positivos. En situaciones extremas hipotticas, la seleccin de un cut-off muy bajo permitira virtualmente la identificacin del 100 % a expensas de un nmero elevadsimo de falsos positivos ( procedimientos innecesarios). Por el contrario un cut-off elevado tiende a reducir los falsos positivos, con ndices de deteccin ms bajos y mayor nmero de falsos negativos. El decidir el cut-off es pues una decisin de compromiso en la estrategia de aplicacin del programa de screening. En la aplicacin de distintas combinaciones de marcadores, la valoracin de su eficacia para la eleccin del cut-off se hace escencialmente a travs de las dos variables finales, ndice de deteccin ( sensibilidad) y el correspondiente ndice de falsos positivos. Exigencias. La aplicacin de marcadores bioqumicos exige mantener el rigor metodolgico en todo el proceso, incluyendo la informacin a la gestante de lo que significa el test y su aceptacin voluntaria. La determinacin ecogrfica de la edad gestacional en la que se obtiene la muestra, se considera parte importante en la valoracin precisa de los niveles sricos de los marcadores, puesto que los errores pueden conducir a desviasiones en la valoracin de los MoM, y por tanto en la estimacin del ndice de riesgo. Existen factores de " screening no fiable " como hemorragia feto materna con aumento de AFPSM o embarazo gemelar, que pueden obscurecer el resultado y estimacin de riesgo en el clculo integrado. El informe que llega al clnico debe ser explcito mostrando, adems del ndice de riesgo, los valores individuales de los marcadores, expresados en MoM de los de referencia para cada laboratorio y haciendo notar desviaciones anormales tales como elevaciones de AFP mayor de 2,5 MoM o disminucin de HCG menor de 0.2 MoM, que indican estudio ecogrfico detallado ante la posibilidad de otras anomalas como DTN o trisoma 18 respectivamente o, en general, un pronstico perinatal adverso asociado a elevaciones inexplicables de AFP. Limitaciones. Sin duda,el test ideal de screening ( ndice de deteccin del 100 % sin falsos positivos ) no existe y una de las limitaciones intrnsecas es la existencia de falsos negativos. En la eleccin de alternativas y desde una perspectiva estrctamente tica, parece ms razonable la eleccin de la estrategia que, adems de un menor ndice de falsos negativos, permita una opcin diagnstica a todas las gestantes independientemente de su edad. Otra limitacin, no resuelta todava en la combinacin de los marcadores sricos a la edad, es el de los embarazos gemelares, puesto que la contribucin de dos fetos y dos placentas modifica notblemente los niveles de los marcadores serolgicos.

EXPRESIN FENOTPICA ULTRASONOGRFICO DE LOS DEFECTOS CROMOSMICOS

L

a incidencia de anormalidades cromosmicas en la poblacin general es del

0,5 % aumentando en forma paralela a la edad materna . La gran mayora de los fetos con defectos cromosmicos, tienen anormalidades internas o externas que pueden ser reconocidas durante un examen ecogrfico detallado; (180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200). Es as entonces que la deteccin de una anormalidad fetal durante el estudio ecogrfico, nos debe estimular a la bsqueda minuciosa de rasgos que nos permitan orientar el diagnstico hacia una alteracin de tipo cromosmico. La ecogrfia prenatal puede detectar una o ms anomalas en aproximadamente el 90% de los fetos con trisoma 13, 80 % de los fetos con trisoma 18 y en ms del 50% de los fetos con trisoma 21. En el primer trimestre, una caracterstica comn de muchos defectos cromosmicos (trisomas, Sindrome de Turner y Triploidas) es el incremento de la Translucencia Nucal, la cual bien sea en fetos cromosmicamente normales o anormales, usualmente se resolver espontaneamente durante el segundo trimestre, progresando en raras ocaciones hacia un edema nucal o edema generalizado (hidrops).

Fig. 1. Imagen ecogrfica de un feto de 12 semanas

con translucencia nucal de 3.0mn afecto de trisoma 21.

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS ESPECIFICAS.| TRISOMIA 21 (SINDROME DE DOWN) | TRISOMIA 18 (SINDROME DE EDWARS) | TRISOMIA 13 (SINDROME DE PATAU) | SINDROME DE TURNER | TRIPLOIDIA |

Trisoma 21 (Sndrome de Down) Langdon Down describi por primera vez el sndrome en 1.866 observando que la "piel era deficiente en elasticidad, dando la apariencia de ser muy larga para el cuerpo ". Fraser y Mitchell en 1.876 notaron la ausencia de factores hereditarios pero una clara asociacin con la edad materna avanzada. El origen trismico de este sndrome fu descrito por primera vez por Bleyer en 1.934 proponiendo su asociacin a la degeneracin del vulo. Antonarakis en 1.991 analizando polimorfismos de DNA, demuestra que el 95 % de las trisomas 21 no disyuntivas eran de origen materno. Datos obtenidos de diferentes estudios prenatales confirman que la prevalencia de la trisoma 21 aumenta con la edad materna y que la prevalencia durante el embarazo es mayor que al nacimiento. Combinando datos de dos estudios multicntricos en amniocentesis entre las 1620 semanas de embarazo, uno en Estados Unidos envolviendo 56,094 embarazos y el otro en 52,965 casos en Europa, muestra que a las 16-20 semanas la prevalencia de trisoma 21 es aproximadamente un 30 % mayor que al nacimiento. Nicolaides y colaboradores estudian 15,793 embarazos mediante cariotipo entre las 9-14 semanas mostrando que la prevalencia de trisoma 21 es un 50 % mayor a esta edad gestacional que al nacimiento. Se acepta entonces que la prevalencia de trisoma 21 al nacimiento es de 1.0 % , a las 20 semanas 1.3 % y a las 10 semanas 1.9 %, demostrando as la tasa de mortalidad intratero de esta cromosomopata. Las malformaciones mayores que con frecuencia se asocian a la trisoma 21 son : - Ventriculomegalia (usualmente leve) - Cardiopata (principalmente defectos septales) - Atresia duodenal. (Figura 2) - Hidrops.

Fig. 2. Atresia duodenal (imagen de doble burbuja) a las 20 semanas, en un feto afecto de trsoma 21.

Los signos ecogrficos que sugieren la presencia de esta trisoma son : - Edema nucal - Braquicefalia - Aplanamiento de la cara - Golf balls (imagen hiper ecognica en el ventrculo cardaco) - Intestino hiper ecognico - Acortamiento de huesos largos (femur y hmero) - Ectasia pilica - Sandal gap (separacin anormal del grueso artejo del siguiente dedo) - Clinodactilia (hipoplasia de la falange media del quinto dedo) Trisoma 18 ( Sndrome de Edwars ) Descrita por Edwars en 1.960, es la segunda trisoma en orden de frecuencia, con una prevalencia al nacimiento de 0.16 por 1.000 nacidos vivos. De la misma manera que la trisoma 21 , la trisoma 18 aumenta su incidencia con la edad materna avanzada y muestra una tasa de letalidad intrauterina mayor. Los pricipales hallazgos ecogrficos son: - Crneo en forma de fresa - Quistes de plexo coroideo - Agenesia del cuerpo calloso - Cisterna magna aumentada - Hendiduras faciales - Microretrognatia - Edema nucal - Atresia esofgica - Onfalocele ( Fig. 3.) - Defectos renales - Mielomeningocele - Retardo de crecimiento de aparicin precoz

- Acortamiento de las extremidades - Aplasia radial - Superposicin de dedos en manos y pies - Pies en mecedora - Pie equino varo.

Fig. 3. Pie en mecedora en un feto afecto de trisoma 18

Trisomia 13 ( Sndrome de Patau ) Fu descrita por Patau en 1.960 y es la tercera trisoma en orden de frecuencia con una prevalencia al nacimiento de 0.083 por 1.000 nacidos vivos. Al igual que las trisomas 21 y 18 su prevalencia aumenta con la edad materna. Los defectos ms comunes incluyen : - Holoprosencefalia y anomalas faciales asociadas - Microcefalia - Anomalas cardacas - Anomalas renales ( riones aumentados e hiper ecognicos ) - Onfalocele - Polidactilia post axial Sndrome de Turner Al nacimiento la prevalencia del sndrome de Turner es de 0.024 %. La relativa alta frecuencia de aparicin en abortos espontneos en primer trimestre en productos sometidos a diagnstico prenatal, indica que el sndrome puede tener diferentes fenotipos, algunos de los cuales se asocian a una alta letalidad en estados precoces del embarazo. El sndrome de Turner se debe usualmente a la prdida del componente paterno del cromosoma X y a diferencia de las trisomas su prevalencia no depende de la edad materna.

La forma letal del sndrome se presenta con higroma qustico ( Fig.4 ), edema generalizado, derrames pleurales , ascitis, anomalas cardacas y rin en herradura.

Fig. 4. Onfalocele en un feto afecto de trisoma 13.

Fig. 5. Higroma qustico en un feto con sndrome de Turner.

Triploida Poliploida causada por una polispermia o por una falla en la primera divisin mittica, afecta a aproximadamente el 2 % de las concepciones reconocidas. La prevalencia de la triploida no est en relacin con la edad materna, pero si se relaciona fuertemente con la edad gestacional debido a la elevadsima tasa de mortalidad intrauterina de esta patologa . Ecogrficamente existen dos expresiones fenotpicas de la triploida. La primera se caracteriza por una placenta con degeneracin molar altamente letal durante las primeras 20 semanas de embarazo. En el segundo tipo, la placenta es de apariencia normal, pero el feto se presenta con severo retardo del crecimiento de tipo asimtrico, ventriculomegalia, micrognatia, anomalias cardacas, mielomeningocele y deformidades en las extremidades.

DIAGNSTICO PRENATAL DE UN DEFECTO CONGNITOACTITUD DEL OBSTETRA ANTE EL DIAGNSTICO PRENATAL DE UN DEFECTO CONGENITO

Informacin a la paciente. Conducta durante el embarazo. Conducta durante el parto.

INFORMACION A LA PACIENTE 1. Objetivos -Permitir que la paciente asuma la situacin. -Capacitarla para tomar decisiones.

2. Quin debe informar a la paciente? La informacin que va a recibir supondr un shock , crear angustia , y segn la gravedad del cuadro que presentemos, nublar o romper las espectativas que se haba realizado sobre su hijo. Deber ser el obstetra idealmente en conjunto con el especialista en Medicina Fetal, quien aportar la informacin inicial, aunque despus deba derivarla a este ltimo dada la complejidad del diagnstico. Por qu el obstetra? Es una persona conocida, por lo que dispone de un margen de credibilidad a la hora de transmitir noticias negativas. Conoce a la paciente, lo que le permite valorar el grado de apoyo inicial necesario. Est en condiciones de suministrar dicho apoyo.

3. A quin se debe informar? A la paciente por supuesto. Y adems , a aquellas personas de su entorno que la paciente desee. No debemos olvidar que, para asumir la patologa fetal, va a necesitar de un apoyo familiar adecuado. Si las personas que la rodean dudan de la fiabilidad del diagnstico o del mdico, adoptarn actitudes evasivas y negativas haciendo que difcilmente puedan cumplir con su funcin.

4. Que debemos explicar?

No deberamos considerar que hemos informado adecuadamente a una gestante si no hemos sido capaces de transmitirle de manera comprensible : Cul es el defecto? Cul es el grado de seguridad diagnstica? Cules son las posibles consecuencias? Cules son las opciones de tratamiento?

5. Que requisitos debe cumplir la informacin? Debe ser : Clara: El lenguaje empleado ha de ser lo suficientemente difano como para que la gestante entienda lo que queremos transmitirle. Confirmada: Pocas cosas transmiten tanta sensacin de incompetencia como las afirmaciones que ms tarde hay que negar o " maquillar ". Si no estamos seguros debemos dejarlo bien claro, aunque lo ms adecuado es llegar al mximo de seguridad posible antes de comunicarlo a la embarazada. Completa: La gestante tiene derecho a conocer toda la patologa que hemos podido diagnosticar, o que sospechamos con una alta probabilidad. Las verdades a medias no ayudarn a la embarazada, (que tarde que temprano deber enfrentarse con la realidad) nicamente servirn para hacerlos perder credibilidad. Imparcial: El obstetra debe informar, dar apoyo, facilitar opciones , pero no debe olvidar nunca que es la propia embarazada quien debe tomar sus decisiones.

Que se debe evitar? Informaciones precipitadas: Pocas veces es urgente notificar el diagnstico de una malformacin fetal. Las informaciones " de pasillo " o " sobre la marcha " van a aadir mayor angustia a una situacin de por si dolorosa. La gestante puede percibir la sensacin de que damos poca importancia a un hecho que para ella tiene tanta relevancia, o queremos quitrnosla de encima los ms rpido posible. Es importante que la gestante perciba que todo nuestro tiempo est dedicado a ella. Informaciones contradictorias: Consecuencia generalmente de la precipitacin en la informacin inicial. Slo conseguiremos despertar recelo respecto a la fiabilidad del diagnstico o de nuestra capacidad profesional.

Prejuicios personales: Tanto si estos van " a favor " como si van " en contra " del feto. Debemos ser capaces de mantener la independencia suficiente para no guiar nuestra informacin . Actitudes conductistas: Pensemos lo que pensemos, debemos respetar la autonoma de la gestante y facilitar para que sea ella quien tome sus decisiones. Falsos paternalismos: Ocultar informacin para que " no sea tan dolorosa ", tomar decisiones que corresponden a la paciente " para no angustiarla ", etc, pueden crear o perpetuar un conflicto emocional. Debemos apoyar en la responsabilidad, porque negar la realidad, ni la evita ni ayuda a asumirla.

7. Quin debe tomar las decisiones? La gestante y su pareja, despus de haber recibido la informacin adecuada. Los nicos lmites aceptables son los que marcan la ley y la tica. Si sus decisiones no nos parecen correctas, si ticamente no podemos asumirlas, debemos recomendarle que consulte a otro mdico.

8. Que tipo de apoyo necesita la gestante? Las reacciones ante el diagnstico pueden ser de aceptacin sin dificultades o crear diversos grados de conflicto. Es necesario detectar reacciones de negacin, de rechazo, de culpabilidad etc y reconducirlas. Debe asegurarse que el apoyo familiar va a ser el adecuado y evaluar las necesidades de asistencia psicolgica especializada.

CONDUCTA DURANTE EL EMBARAZO 1. Control de la gestante . El control materno debe ser igual al de un embarazo normal. La nica diferencia es que habr un factor de stress sobreaadido. La gestante debe percibir que est recibiendo todas las atenciones, sin llegar a pensar que dado el mal pronstico de su feto a quedado desatendida, porque su salud ya no es importante. Con ello podemos reforzar sentimientos de culpabilidad por lo sucedido.

2. Control fetal.

Puntos delicados con respuestas a veces divergentes son : Qu tan estricto debe ser el control del feto? Est indicado detener una amenaza de parto prematuro? Est indicado acelerar farmacolgicamente la madurez pulmonar fetal en caso de que se instaure un trabajo de parto prematuro? Estn indicados los tratamientos maternos por justificacin fetal? Est indicado realizar controles de bienestar fetal durante el trabajo de parto? Est indicada la reanimacin al nacimiento?

Excepto en los casos en los que tenemos la seguridad de que la malformacin fetal es incompatible con la vida, la respuesta debe ser si a todas las preguntas. Si el feto va a sobrevivir, o puede hacerlo, no tratarlo, o permitir que nazca prematuramente, puede agravar sus lesiones y ocasionar por ejemplo que un recin nacido con una cardiopata severa pero no letal, tenga adems una parlisis cerebral por anoxia.

CONDUCTA DURANTE EL PARTO 1. Momento del parto Cundo debe inducirse el parto en caso de malformacin fetal ? Cundo podamos responder si a al menos una de las siguientes preguntas: Empeora el feto intratero? Mejora el pronstico neonatal si se finaliza el embarazo? Existe otra indicacin obsttrica para la finalizacin? Es importante recalcar que la angustia materna no se ha incluido en el apartado anterior. La angustia ante la posibilidad de complicacin fetal, es fisiolgica. En la inmensa mayora de las ocasiones no es una indicacin para finalizar el embarazo, sino para valorar la necesidad de apoyo psicolgico adecuado. No pocas veces cuando hablamos de angustia materna, podramos sustituir el trmino por " angustia del obstetra ", que se siente incmodo ante la presin de la

paciente y su familia. Teniendo en cuenta que la probabilidad de que una induccin termine en cesrea es del 30 %, la conducta ms prudente cuando un obstetra considere que est perdiendo su objetividad, es que transfiera la paciente a otro colega. 2. Va del parto. La va del parto de eleccin debe ser la vaginal, excepto si la respuesta a alguno de los siguientes interrogantes fuera afirmativa:

El parto vaginal empeora el pronstico fetal y/o neonatal? Ejemplo: Onfalocele con contenido heptico.

Existen dificultades mecnicas para el parto vaginal? Ejemplo: Teratoma sacrococcgeo, mielomeningocele etc.

Existen otras indicaciones obsttricas para la cesrea? Cesrea anterior, etc.

3. Control materno intraparto. Adems de los controles habituales debe dedicarse especial atencin a :

a. Soporte Psicolgico Es conveniente que la gestante est acompaada en todo momento por un familiar o una persona de confianza. El acompaante ideal es por supuesto el marido. No debe percibir actitudes de rechazo o de abandono por parte del personal mdico adjudicado a su cuidado.

No se debe evitar hablar del feto, de los controles que va a necesitar inmediatamente al nacer o de las complicaciones que pueda desarrollar.

b. Analgesia adecuada Analgesia pero no anestesia. La paciente debe estar despierta y consciente durante todo el perodo de dilatacin y de expulsin, independientemente de que la malformacin sea compatible o no con la vida. Si no es consciente en el momento del nacimiento puede desarrollar fantasas de irrealidad con lo sucedido, de engao por parte del entorno etc. El proceso de elaboracin del duelo ser ms difcil y doloroso.

4. Control fetal intraparto. Debe monitorizarse el feto intraparto? Deben tratarse los eventuales episodios de sufrimiento fetal? Excepto en los casos de malformaciones incompatibles con la vida la respuesta ser siempre afirmativa.

CONSIDERACIONES TICA EN DIAGNSTICO PRENATAL

L

os sistemas que se han diseado para dirigir o guiar ticamente a los

humanos, al igual que cualquier otro sistema, estn sujetos a evolucin. Estos procesos de evolucin son inevitables, pero en el campo de la tica estos hechos no deben ser interpretados en forma tajante. Un acercamiento a los principios de la tica, intenta guiar la evolucin de los sistemas en direcciones que confieran ms beneficios y reduzcan ms el dao a los individuos, grupos y sociedad. La tica tambin evoluciona con otras reas del sistema social que estn diseadas para proteger e incrementar el bienestar de la sociedad, la ley , la ciencia y la tecnologa. La ley es la institucin a travs de la cual las sociedades y comunidades ordenan las prioridades morales y castigan o recompensan de acuerdo con ellas. La ciencia abarca la base constantemente cambiante de

conocimientos a partir de los cuales los seres humanos entienden el universo y sus partes. La tecnologa abarca el total de medios empleados para proporcionar objetos para el sustento y bienestar humanos y para la solucin de problemas. La tica entonces involucra la bsqueda de lo que es mejor para los individuos, grupos y sociedades en el contexto de problemas de toma de decisin de lo que es moral. El pensamiento tico est influido por las posibilidades tecnolgicas, pero estas en s mismas no sirven como fuente de direcciones ticas. Las decisiones humanas basadas en las creencias y principios ticos, reconocidos confusa o claramente, son la principal fuente del orden tico. Los principios legales y las leyes tambin tienen que ser diferenciados de la tica. Las reflexiones ticas con respecto a las leyes deben ir ms all de la simple ecuacin de que lo que es mejor legalmente es mejor ticamente. Por estas razones en las sociedades abiertas la ley, la ciencia, la tecnologa y la tica se encuentran unidas estrechamente en procesos evolutivos. Cambios en un campo van a precipitar cambios en los otros dos. Por lo tanto, es necesario mirar hacia adelante para anticipar las tendencias en los cambios tcnicos que influirn en la evolucin de los aspectos ticos y legales. Las tendencias tcnicas van a introducir nuevas decisiones ticas en el diagnstico prenatal que van a involucrar cada vez ms los intereses de la sociedad. Se acepta que las tendencias tcnicas van a introducir nuevas y ms complejas posibilidades de eleccin para los mdicos, padres y personal que desarrolla las polticas, necesitando cada vez ms expresar los intereses de la sociedad. Algunas de estas tendencias son : 1. Mtodos ms tempranos y seguros de diagnstico prenatal. 2. Posibilidades de tamizaje para todos los embarazos. 3. Terapia fetal. 4. Terapia de genes con clulas somticas humanas. 5. Investigacin sobre la pre-implantacin del embrin humano. 6. Terapia gnica en la lnea germinal humana. 7. Eleccin del sexo fetal. En diagnstico prenatal, la realizacin de tcnicas invasivas, puede originar conflictos ticos en cinco etapas diferentes del proceso diagnstico: 1) En el momento de suministrar la informacin. 2) En el instante de sentar la indicacin. 3) En el acto de realizacin de la prueba. 4) En la comunicacin del diagnstico. 5) En la toma de decisiones posteriores. Respecto a la informacin, est claro que deben ser consideradas como conductas poco ticas las siguientes: No informar el riesgo de defectos congnitos , ni de las pruebas disponibles para detectarlos, por razones ideolgicas o por

simple negligencia profesional. Igualmente proporcionar una informacin sesgada (infra valoracin o supra valoracin de los riesgos de la prueba ) y, finalmente, proporcionar una informacin defectuosa o parcial sobre las reales posibilidades de cada prueba (para lo que sirve y para lo que no sirve). Existen a este respecto dos puntos ticamente conflictivos: Debe el mdico informar a la pareja del riesgo que tiene de transmisin de una determinada enfermedad gentica, si el conocimiento sobre el que basa esta informacin es de carcter estrictamente confidencial? (enfermedad descubierta en otro miembro de la familia). El segundo punto es debe el mdico empearse en informar de forma completa sobre las posibilidades del diagnstico prenatal a aquellas parejas que ya le han manifestado explcitamente su rechazo a dichos procedimientos y a una posible interrupcin?. En el momento de sentar la indicacin deben considerarse conductas poco ticas aquellas que propician una poltica abusiva y liberal de indicaciones ( por razones econmicas ) o por el contrario desaconsejan su realizacin facilitando informacin incorrecta sobre riesgos. En esta etapa existen igualmente algunos puntos ticamente conflictivos: deben realizarse pruebas invasivas nicamente bajo la indicacin de " ansiedad materna " ? debe realizarse una prueba por motivos no mdicos ( sexo fetal). En lo relativo a la realizacin de la prueba, est claro que no debera efectuarla aquel que no tenga una experiencia suficiente, y puede considerarse poco tica su realizacin negligente o sin tomar las medidas adecuadas para salvaguardar la seguridad y confidencialidad de los resultados. La comunicacin del diagnstico igualmente puede ser motivo de conflictos ticos. Parece evidente que la informacin sobre el diagnstico debe ser cuidadosa, personal y adecuada a la formacin y mentalidad del que la recibe. Debe evitarse entonces una comunicacin extempornea o precipitada sin un anlisis o reflexin previa sobre el caso. Por esta razn caben preguntas como: es justificable que el especialista ( genetista, ecografista ) comunique a la paciente el diagnstico, antes que su obstetra?, es justificable que el especialista tome decisiones diagnsticas y/o teraputicas complementarias sin el conocimiento de su obstetra ?, es ticamente justificable que, tras la emisin de un diagnstico patolgico, el obstetra se desentienda del caso argumentado razones de conciencia ? Y, finalmente se toman habitualmente las medidas necesarias para proteger la confidencialidad de los diagnsticos ? Las consideraciones ticas pueden ser especialmente importantes en la posterior toma de decisiones. Si el resultado es claramente patolgico existe una notable unanimidad en que no debe efectuarse un consejo excesivamente unidireccional, sino discutir con la paciente todas las posibles opciones. Despus de analizar estos tpicos ticos que acompaan al Diagnstico Prenatal, es importante que reflexionemos sobre nuestras posiciones y actitudes al respecto. Debemos perder el " miedo " a hablar sobre estos temas, buscando " educarnos " en los diferentes campos del Diagnstico Prenatal, evitando as

suministrar informaciones erroneas y precipitadas a nuestras pacientes, muchas veces producto de trasfondos ideolgicos.

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL MORFOLOGA GLOBALPRIMER TRIMESTRE

Fig. 1. Saco gestacional tnico con vescula vitelina de aspecto normal a las 6 semanas.

Fig. 2. Botn embrionario con una longitud craneocaudal correspondiente 6 semanas de embarazo.

Fig. 3. Binomio embrin- vescula vitelina en un embarazo de 7 semanas.

Fig. 4. 8 semanas. Se visualizan los esbozos de las extremidades.

Fig. 5. Actividad cardaca: 9 semanas. Latidos cardacos embrionarios registrados en modo M.

.Fig. 6 - (a). Corte longitudinal 10 semanas . Se identifica claramente la vescula vitelina.

.Fig. 6 . - (b). El polo ceflico se distingue ms prominente.

Fig. 7. - (a) Cortes longitudinales a las 11 y 12 semanas. 11 semanas: Hernia umbilical fisiolgica (flecha)

Fig. 7 . - (b). 12 semanas: Insercin normal del cordn. Se observa el macizo facial osificado

SEGUNDO TRIMESTRE

Fig. 8. - (a) . Cortes longitudinales a las 20 semanas

Fig. 8. - (b). (a y b.) En el segundo trimestre es posible an obtener una visin en conjunto del feto.

.

Fig. 9. (a) Cortes longitudinales a las 21 y 22 semanas

Fig. 9. -(b). (a y b). Este corte permite a esta edad gestacional realizar una valoracin del perfil bastante aproximada.

TRANSLUCENCIA NUCAL METODLOGA DE LA DETERMINACIN

Fig 10. - (a). Determinacin de la translucencia nucal. Corte sagital. La medida se realiza entre la parte externa del tejido que recubre la columna a nivel cervical y la parte interna de la piel (flecha superior). Es fundamental obtener una clara identificacin del amnios el cual flota libremente (flecha inferior). en la cavidad amnitica hasta la semana 16 cuando se fusiona completamente con el corion.

Fig. 10. - (b) Traslucencia nucal normal y patolgica. 11. semanas: Traslucencia nucal en feto cromosnicamente normal.

Fig. 10. - (c). 12. semanas: Traslucencia nucal patolgica en feto afecto de trisoma 21.

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL POLO CEFALICODESARROLLO DEL POLO CEFALICO

Fig. 11. - (a). 9 Semanas . Cavidad qustica en la parte posterior del polo ceflico correspondiente al romboencfalo

Fig. 11.- (b).11 semanas. Corte transversal.Plexos coroideos voluminosos e hiperecognicos.

Fig. 11. - (c). 13 semanas. Corte transversal. Se Fig. 11. - (d). 15 semanas. En un corte sagital. los individualizan las estructuras medias plexos coroideos

CORTES PRONTO-OCCIPITALES NORMALES

Fig. 12.-(a). Estructuras cerebrales identificables en cortes fronto-occipitales a las 20 semanas. (1) plexo coroideo

Fig. 12. -(b) (2) ventrculos laterales

Fig 12. - (c). (3)Tlamo (4) Cavum del septum pellucidum

Fig 12. - (d). (5) Hemisfrios cerebelosos (6) Cisterna Magna.

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL CARACORTES PRONTO-OCCIPITALES NORMALES

Fig 13.-(a). Cortes Tangenciales de la cara 23 semanas.

Fig 13 - (b). 25 semanas

Fig. 14. - (a). Perfil 30 semanas: (1) Nariz. (2) Labios (3) Mentn

Fig. 14. - (b). 34 semanas

ORBITAS - CRISTALINOS - OREJAS

Fig. 15. - (a). Orbitas y distancia interorbitaria. Corte mentobregmtico

Fig. 15. - (b) DIO medida entre los puntos medios de cada rbita

Fig.16.

Fig. 16.(b). Cristalinos

Fig 17. - (a).Pabelln de la oreja. Cortes tangenciales a las 32 semanas (1-3)

Fig. 17.- (b).Pabelln de la oreja. Cortes tangenciales a las 32 semanas (1-3)

Fig. 17. - (c). Corte transversal (2)

LABIOS - ORIFICIOIS NASALES - TABIQUE NASAL

Fig 18.(a). Labios

Fig. 18. - (b) a y b. El plano de corte pasa por la punta de la nariz y el extremo del mentn.

Fig 19.- (a). Orificios nasales

Fig. 19. - (b). Orificios nasales

Fig.20. Tabique nasal. 30 semanas

LENGUA - MAXILARES

Fig 21.- (a). Lengua 25 semanas

Fig. 21.- (b). 34 semanas.

Fig 22.-(a). Maxilares Maxilar superior 33 semanas. Las flechas ilustran los alvolos dentarios

Fig. 22. - (b).Maxilar inferior 33 semanas

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL COLUMNA VERTEBRALCOLUMNA VERTEBRAL NORMAL

Fig 23.-(a).Aspecto en Primer Trimestre. Corte longitudinal 15 semanas

Fig. 23.- (b). Corte coronal 15 semanas

Fig 24. - (a).Segundo Trimestre. 21 semanas. Corte longitudinal

Fig. 24.- (b). 25 semanas. Corte longitudinal

Fig 25. - (a).Tercer Trimestre Corte transversal. 36 semanas. Las flechas indican los ncleos de osificacin

Fig. 25. - (b). Corte sagital. 36 Semanas

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL TORAXTORAX - ASPECTOS NORMALES

Fig 26. - (a).Reja Costal.

Fig. 2 - (b).ay b. Cortes tangenciales y frontales a las 21 semanas

Fig 27.- (a). Diafragma.

Fig. 27. - (b). (a y b). Cortes longitudinales (a las 33 y 38 semanas), de la cpula diafragmtica, poco ecognica que delimita el rea pulmonar y heptica

TORAX NORMAL - CONTENIDO

Fig 28. - (a). Pulmones Corte coronal. 32 semanas.

Fig. 28. - (b). Corte transversal. 32 semanas.

Fig 29.- (a). Corazn Corte 4 Cmaras. Proyeccin apical. 32 semanas. Ventrculo izquierdo (1). Ventrculo derecho (2). Aurcula izquierda (3). Aurcula derecha (4).

Fig. 29. - (b). Proyeccin subcostal. 36 semanas. Ventrculo izquierdo (1). Ventrculo derecho (2). Aurcula izquierda (3). Aurcula derecha (4).

VALVULA A-V SEPTUM I-V

Fig 30. -(a). Septum I-V. Septum I-V. 32 semana Fig. 30.- (b). Septum I-V ntegro entre las flechas. 35 semanas

Fig 31. Vlvulas A-V. Vlvula mitral (1). Vlvula tricspide (2).

Fig. 32. Vlvulas A-V.Vlvula mitral (1). Vlvula tricspide (2).

GRADES VASOS - TRACTOS DE SALIDA VASOS INTRATORACICOS

Fig 33.- (a). Tractos de Salida. 36 semanas. Ventrculo derecho (1). Arteria pulmonar (2).

Fig. 33.-(b).Ventrculo izquierdo (3). Aorta (4).

Fig 34. - (a).Vasos Intratorcicos. Cayado artico (1). Aorta descendente (2). Vena cava (3).

Fig. 34.- (b). Cayado artico (1).Vasos del cuello. Cartida (2).

ECO MODO M

Fig 35. A nivel Ventricular. 37 semanas. Pared Ventrculo Derecho (1). Vlvula Tricspide (2).

Fig 36. A nivel auricular. 32 semanas. Pared Aurcula Derecha (1). Vlvula Tricspide (2).

Septum I-V (3). Vlvula Mitral (4). Pared Ventrculo Izquierdo (5).

Septum I-A (3). Vlvula Mitral (4).Pared Aurcula Izquierda (5).

Fig 37. A nivel del foramen oval. 36 semanas. Pared Aurcula Derecha (1). Septum I-A (2). Vlvula del foramen oval (3). Pared aurcula izquierda (4).

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL ABDOMENABDOMEN FETAL NORMAL

Fig 38. (a).Aspecto Global. 15 semanas. Cmara gstrica (1). Vejiga (2).

Fig. 38.- (b). 33 semanas. Corazn (1). Cmara gstrica (2). Hgado (3). Vejiga (4).

Fig 39.- (a). Grandes Vasos Intrabdominales. 33 semanas. Aorta abdominal (1).

Fig. 39- (b). 33 semanas. Aorta por debajo de las renales (1). Bifurcacin en la pelvis (2-3).

ABDOMEN FETAL NORMAL

Fig 40.- (a). Estmago y vescula biliar. 22 semanas. Corte transversal del estmago

Fig 40. - (b). Vescula biliar a las 34 y 38 semanas respectivamente.

Fig 40. - (c). Vescula biliar a las 34 y 38 semanas respectivamente

Fig 41.- (a). Riones y Glndula Suprarrenal. 35 semanas. Corte longitudinal rin.

Fig 41. -( b). 35 semanas. Corte transversal. Se visualizan los dos riones

Fig. 41.-( c).35 semanas. Corte transversal. Glndula suprarrenal (1).

ABDOMEN FETAL NORMAL

Fig. 42. - (a).Imgenes intestinales y clicas. 32 semanas. Intestino delgado (1).

Fig. 42. - (b). 32 semanas. Instestino delgado

Fig. 42. - (c). 32 semanas. Colon (2).

Fig. 42. - (d). 35 semanas. Vejiga (1). Colon (2).

SISTEMA UMBILICOPORTOCAVA

Fig 43 - (a).Vena umbilical. 33 semanas.Porcin intraheptica (1).

Fig. 43. - (b). 36 semanas. Vena umbilical intraheptica (2), Venas suprahepticas (2).

Fig 44. - (a). Seno de la porta, suprahepticas y Fig. 44. - (b). 36 semanas. Conducto venoso (1). conducto venoso. 36 semanas. Vena umbilical (1). Conducto venoso (2). Suprahepticas (3).

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL EXTREMIDADESCINTURA ESCAPULAR Y PELVICA

Fig. 45.- (a). Cintura escapular.21 semanas. Omoplato vista lateral (1).

Fig. 45. - (b). 21 semanas. Corte transversal alto del torax a nivel de ambas clavculas (2).

Fig. 46. (a) Cintura plvica.20 semanas. Corte transversal a nivel de la plvis que muestra los dos ilacos (1).

Fig. 46. -(b). 20 semanas. Corte bajo lumbar. El ala ilaca (3) . esta separada del squion (2).

EXTREMIDADES SUPERIORES

Fig. 47.- (a).Aspectos normales en diferentes Fig. 47.- (b). 25 semanas. Se delimitan los dedos. edades gestacionales. 20 semanas. El antebrazo y la mano estan bien definidos.

Fig. 47.- (c). 31 semanas.

Fig. 47. - (d). 36 semanas. Imgenes que permiten valorar claramente los cinco dedos y

descartar patologas tales como polidactilia y ectrodactilia.

EXTREMIDADES INFERIORES

Fig. 48.-(a). Aspectos normales de piernas y pies 20 semanas. Corte longitudinal que involucra nalga, muslo, pierna y pie.

Fig. 48. - (b).26 semanas. Corte longitudinal de pierna y pie.

Fig. 48. - (c). 30 semanas.Planta del pie.

Fig. 48. - (d). 36 semanas.Perfil del pie, ntese la relacin conservada entre la pierna y el pie

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL ORGANOS GENITALESORGANOS GENITALES FEMENINOS

Fig. 49.- (a). Genitales externos XX. Labios mayores (1) . 32 semanas.

Fig. 49. - (b). Labios menores fusionados (2). 32 semanas.

Fig. 49. - (c). 30 semanas. Labios.

Fig. 49. - (d). 38 semanas. Labios mayores (1) Ntese la hipertrofia del cltoris (2).

ORGANOS GENITALES MASCULINOS

Fig. 50.- (a). Pene y bolsa escrotal. 17 semanas. Fig. 50. - (b). 21 semanas. Los testculos an no descendidos.

Fig. 50. - (c). 30 semanas. Los testculos dentro del escroto.

Fig. 50. - (d). 36 semanas. Corte sagital. Se observa el canal uretral.

ORGANOS GENITALES MASCULINOS

Fig. 51.- (a). Bolsa escrotal y su contenido. 25 semanas.

Fig. 51.- (b). 30 semanas. Se observan los testculos en un corte perpendicular al polo plvico.

Fig. 51.- (c). 34 semanas.

Fig. 51.- (d). 38 semanas. Al final del tercer trimestre es frecuente observar lquido en el escroto en escasa a moderada cantidad que corresponde al hidrocele fisiolgico.

CORDON UMBILICAL

Fig. 52. - (a). Diferentes cortes. 18 semanas.Cordn umbilical en la base de insercin a nivel del abdomen fetal.

Fig. 52. - (b). 22 semanas. Asa libre.

Fig. 52.- (c). 28 semanas. Corte transversal que ilustra los tres vasos que componen el cordn umbilical, vena umbilical (1) y arterias umbilicales(2-3).

Fig. 52. - (d). 30 semanas. Corte transversal de cordn umbilical de dos vasos. Arteria umbilical (A) y vena umbilical (V).

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL EMBARAZOS MULTIPLEEMBARAZOS MULTIPLES

Fig. 53.- (a). Gemelar bicorial - biamnitico. Fig. 53.- (b). Membrana interamnitica. Signo Lambda. Se establece precozmente el Obsrvese el grosor de la membrana diagnstico de corionicidad. En este caso se trata correspondiente a un embarazo gemelar bicorial de un embarazo bicorial - biamnitico. biamnitico.

Fig. 53.- (c). Polos ceflicos .

Fig. 53.- (d). Corte transversal a nivel del abdomen en embarazo bicorial - biamnitico.

Fig. 54. - (a).Gemelar monocorial Fig. 54. - (b).Gemelar monocorial monoamnitico. 12 semanas. Corte longitudinal. monoamnitico. 12 semanas. Corte longitudinal. Se observa nica masa placentaria y ausencia de Se observa nica masa placentaria y ausencia de

membrana divisoria.

membrana divisoria.

Fig. Fig. 55. Embarazo mltiple. 5 semanas.se observan tres sacos gestacionales bien definidos correspondiente a fecundacin in vitro.

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL CROMOSOMOPATIASTRISOMIA 21 (SINDROME DE DOWN)

Fig. 56. - (a). Hallazgos ecogrficos en feto con trisoma 21. Aumento significativo de tejido celular subcutneo en la regin retronucal.

Fig. 56. - (b). Imagen de "Doble Burbuja" caracterstica de la atresia duodenal.

Fig. 56. - (c). Separacin anormal del grueso artejo del siguiente dedo. Signo de la sandalia (Sandal-Gap).

Fig. 56.- (d). Quistes placentarios asociados a fetos cromosmicamente anormales.

TRIMOMIA 18 (SINDROME DE EDWARS)

Fig. 57. - (a). Hallazgos ecogrficos en feto con Fig. 57.- (b). Disminucin en la distancia trisoma 18. Perfil que ilustra microretrognatia . interorbitaria correspondiente a un hipotelorismo

Fig. 57. - (c). Ausencia de cmara gstrica en el corte transversal a nivel del abdomen que en el estudio post-mortem se correlacion con una atresia esofgica.

Fig. 57. - (d). Pies en mecedora.

Fig. Fig. 57.- (e). Manos en garra caractersticos de la trisoma 18.

TRISOMIA 13(SINDROME DE PATAU)

Fig. 58. - (a). Hallazgos ecogrficos en feto con trosoma 13. Onfalocele con contenido heptico y ascitis.

Fig. 58. - (b). Pie equinovaro.

SINDROME DE TURNER (46 X 0)

Fig. 59. - (a). Hallazgos ecogrficos en feto con Fig. 59. - (b). Hidrops fetal secundario, se observa Sndrome de Turner. Gran higroma qustico. ascitis y derrame pleural. Caracterstico de esta alteracin cromosmica.alformaciones Fetales

IMAGENES EN DIGANSTICO PRENATAL MALFORMACIONES FETALES

EXCENCEFALIA Y ANENCEFALIA

Fig. 60. - (a). Excencefalia. 18 semanas. Se observa tejido cerebral flotando libremente en ausencia de calota. Asociado un defecto lumbosacro.

Fig. 60. - (b). 25 semanas. Corte frontal. Es clara la ausencia de calota con tejido cerebral expuesto.

Fig. 61. Anencefalia. 14 semanas.Ausencia de calota observndose un tejido cerebrovascular expuesto. No hay masa enceflica.

HIDROCEFALIA DE APARICION TEMPRANA

Fig. 62. - (a). 18 semanas.Corte sagital.

Fig. 62. - (b). Corte transversal. Estas formas de inicio precoz se hallan con frecuencia asociadas a anomalas cromosmicas.

QUISTE DE PLEXO COROIDEO

Fig. 63. 20 semanas. Corte transversal. El quiste se presenta como una zona anecoca bien delimitada dentro de los plexos coroideos muy ecognicos. Su evolucin es hacia la desaparicin en las 26-28 semanas.

HIDROCEFALIA SEVETA

Fig. 64.- (a). 30 semanas. Corte transversal. Hoz del cerebro (1) plexo coroideo (2) el cual al perder su piso constitudo por la pared externa del ventrculo se desplaza hacia afuera dando la imagen de "Badajo de campana".

Fig. 64. - (b). Manto cortical. Gran dilatacin del sistema ventricular

Fig. 65. - (a). 33 semanas. Hidrocefalia comunicante con incremento del DBP

Fig. 65. - (b). Plexo coroideo flotando en un gran ventrculo dilatado. Imagen en "Badajo de Campana"

ENCEFALOCELE

Fig. 66. - (a). Encefalocele occipital. 33 semanas. Corte longitudinal. Se observa una masa de ecogenicidad mixta en la regin occipital.

Fig. 66. - (b). Corte transversal. Es indispensable demostrar la solucin de continuidad del defecto seo para confirmar el diagnstico.

Fig. 67. - (a). Higroma Qustico. 18 semanas. Corte transversal.

Fig. 67. - (b). 30 semanas. Corte longitudinal. Imagen caracterstica qustica septada localizada posteriormente en la regin cervical.

ANOMALIAS EN LA FORMA DEL CRANEO

Fig. 68.Crneo normal a las 32 semanas.

Fig. 69. Deformidad del crneo con la tpica forma en "trebol". Enanismo tanatofrico.

ANOMALIAS DEL MACIZO FACIAL

Fig. 70. Hipoplasia Ocular Izquierda. 34 semanas. Es llamativa la asimetra en las orbitas.

Fig. 71.Labio Leporino bilateral 22 semanas.

SINDROME DE VENTRICULO IZQUIERDO HIPOPLASICO

Fig. 72. Corte 4 cmaras normal a las 32 semanas.

Fig. 73. Hipoplasia ventricular izquierda. 32 semanas.

DERRAME PERICARDIO

Fig. 74. Derrame pericrdico en feto isoinmunizado. 34 semanas.

ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS

Fig. 75. - (a). Onfalocele. 18 semanas. Corte transversal. Se observa masa que protruye del abdomen en su cara anterior. La flecha indica la membrana amnitica peritoneal que delimita el defecto.

Fig. 75. - (b). 32 semanas. Corte transversal, gran anillo herniario que permite el paso de gran parte del contenido abdominal.

Fig. 76. - (a). Gastrosquisis. 30 semanas. El Fig. 76. - (b). Colon. Hay un engrosamiento de la defecto compromete todas las capas de la pared pared intestinal secundario a la exposicin al abdominal permitiendo la evisceracin de las asas lquido amnitico. delgadas.

PENTALOGIA DE CANTRELL

Fig. 77. Ectopia Cordis. Corte transversal alto a nivel del abdomen. 30 semanas. Se observa defecto de pared abdominal alto asociado a ectopia cordis. Ntese el corazn insinundose dentro del onfalocele Se trata de una malformacin que engloba 5 alteraciones. 1. Onfalocele 2. Ectopia cordis 3. Defecto del esternn bajo 4. Defecto del diafragma anterior 5. Cardiopata.

Fig. 78. Imagen macroscpica del feto correspondiente a una pentaloga de Cantrell. Es evidente el defecto abdominal extenso, asociado a excencefalia y alteraciones de las extremidades La necropsia confirm cardiopata y defecto anterior del diafragma.

MEGAVEJIGA

Fig. 79. - (a). Megavejiga. 13 semanas. Corte longitudinal. Se observa masa hipoecica ocupando todo el abdomen.

Fig. 79. - (b). 27 semanas. Corte longitudinal. El abdomen fetal se halla distendido por una gran masa lquida

ASCITIS

Fig. 80. Ascitis complicando el abdomen de un feto con onfalocele. 34 semanas. Las visceras flotan dentro del lquido y son fcilmente distinguibles.

Fig. 81.Ascitis secundaria a peritonitis meconial en un feto de 28 semanas. El lquido libre es abundante y distiende el abdomen fetal.

DILATACIONES PELVICAS RENALES

Fig. 82.- (a,b). Ectasia Pilica Izquierda Grado I Fig. 82.- (c). 30 semanas. Corte transversal. y Grado II. 26 semanas. Corte transversal y Pelvis renal dilatada con parnquima renal normal longitudinal del rion izquierdo.

Fig. 82. - (d). 34 semanas. Corte transversal ectasia pilica

Fig. 82.- (e). 35 semanas. Corte longitudinal y transversal ectasia pielocalicial.

DISPLASIAS RENALES

Fig. 83. - (a). Displasia Renal Infantil. Potter tipo I. 22 semanas. Corte longitudinal.

Fig. 83. - (b). 22 semanas. Corte coronal. Los riones aumentados de tamao estan

Los riones estn compuestos por mltiples microqustes que le dan el aspecto ecogrfico hiperecognico en "esponja"

ocupando prcticamente todo el abdomen

Fig. 84. - (a,b). Displasia Renal Multiqustica. Potter II (a). 28 semanas. Corte longitudinal rin derecho normal (b).Corte longitudinal. Rin izquierdo con mltiples masas anecicas no comunicadas entre si

Fig. 84.- (c). Compromiso bilateral. Mltiples quistes y riones aumentados de tamao, no funcionales.

ESPINA BIFIDA - MIELOMENINGOCELE

Fig. 85. - (a). Mielomeningocele lumbosacro. 30 semanas. Hidrocefalia asociada.

Fig. 85. - (b). Corte coronal. Se observa la separacin anormal de las apfisis vertebrales por la presencia de la masa de tejido neural

Fig. 85. - (c). Corte longitudinal. La proyeccin lateral permite observar la masa protruyendo no cubierta por piel.

Fig. 86. - (a). Meningocele lumbosacro extenso. Fig. 86. - (b). Corte transversal . Imagen en "V" caracterstica secundaria a la separacin anormal 34 semanas. Corte sagital. Gran defecto de las apfisis transversas permitiendo la lumbosacro. herniacin de las meninges Se observan las meninges expuestas sin piel recubriendo el rea.

EXTREMIDADES ANORMALES

Fig. 87. - (a). Anomalias sutiles. Hipoplasia falange media del quinto dedo, el cual se apoya sobre el siguiente (Clinodactilia)

Fig. 87. - (b). Separacin anormal del grueso artejo del siguiente dedo. Sandal - Gap. Son defectos sutiles menores que suelen asociarse a la trisoma 21

Fig. 88. Pie equino varo Fig. 89. Manos en garra. Posicin anormal de los En el corte sagital de la extremidad inferior el pie dedos en las manos de un feto con trisoma 18. pierde su relacin normal con el eje de la pierna.

HIDROCELE

Fig. 90. - (a).Hidrocele Bilateral.30 semanas. Los tejidos se hallan rodeados por una moderada cantidad de lquido el cual suele ser fisiolgico y desaparece en los primeros das de vida.

Fig. 90. - (b). 32 semanas. Gran distensin escrotal. Los testculos aparecen pequeos rodeados por una gran cantidad de lquido. Se trata de un feto en estado de hidrops severo..

GEMELOS SIAMESES

Fig. 91. - (a). Siameses toraco-onfalpagos Fig. 91.- (b). Corte transversal a nivel abdominal. Corte transversal a nivel del torax. Las cavidades Hay unin clara compartiendo hgado. cardacas se encuentran unidas.

Fig. 92. RX que ilustra la hiper extensin de la columna cervical

Fig. 93. Al nacimiento se confirma la unin a nivel del torax y abdomen.