guía práctica de indicadores de calidad asistencial en la enfermedad de gaucher

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Título original: Guía práctica de indicadores de calidad asistencial en la enfermedad de Gaucher © 2016, Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. ISBN: 978-84-xxxxx-xx-x.

Los contenidos expresados en cada uno de los capítulos reflejan la opinión de los autores de cada uno de ellos. En ningún caso, los miembros del comité de redacción, la editorial o los patrocinadores de la obra han de compartir necesariamente el contenido de cada uno de los capítulos, debiéndose remitir el lector a la bibliografía original o a los autores de cada supuesto en caso de precisar información adicional sobre lo publicado.

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Realización: LUZÁN 5, S. A.Pasaje de la Virgen de la Alegría, 1428027 Madride-mail: [email protected]://www.luzan5.es

Comité científicoCarlos Alberto ArenasVocal de la Sociedad Española de Directivos de Salud (SEDISA)

Juan Carlos Bureo†

Servicio de Medicina InternaHospital Infanta Cristina. Badajoz

Jorge Julián FernándezServicio de Medicina InternaHospital do Meixoeiro. Vigo

María Ángeles FernándezServicio de HematologíaHospital Virgen del Puerto. Plasencia (Cáceres)

Vicente GinerServicio de Medicina InternaHospital Virgen de los Lirios. Alcoy (Alicante)

Ramiro NúñezUnidad de HemofiliaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Jesús VillarrubiaServicio de HematologíaHospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Equipo técnicoMarta Grande Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de CalidadHospital General Universitario Gregorio Marañón. SERMAS. Madrid

César LlorenteServicio de Medicina Preventiva y Gestión de CalidadHospital General Universitario Gregorio Marañón. SERMAS. Madrid

Ana Clara ZoniÁrea de Epidemiología. Subdirección de Promoción y Prevención de la Salud. Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid

ÍNDICE

Introducción 7

Material y métodos 9

Fichas de indicadores de calidad asistencial en la enfermedad de Gaucher tipo 1 19

Indicadores de diagnósticoIndicadores de tratamientoIndicadores de seguimiento

Anexo. Panel de expertos 55

7

JUSTIFICACIÓN

El contexto actual en el que se encuentran la mayoría de enferme-dades raras presenta una gran complejidad derivada, entre otras causas, de su etiología poco conocida, de la heterogeneidad en las manifestaciones clínicas, de la ausencia de conocimiento en diferentes niveles de la práctica clínica asistencial y de la falta de recursos para un manejo integral adaptado a las características de estas enfermedades. Por ello, para paliar las carencias existentes en diversos aspectos de su abordaje es necesario desarrollar in-tervenciones que ayuden a la mejora de la situación actual, espe-cialmente en cuanto a su diagnóstico, tratamiento y seguimiento. La variabilidad clínica en el manejo de estas enfermedades es uno de los principales factores a evitar, pero existen escasas iniciativas orientadas a este fin. Así, este documento surge de la necesidad de contar con herramientas que contribuyan a la valoración y me-jora de la calidad asistencial en enfermedades raras, considerán-dose este trabajo como pionero en este ámbito.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

General

Mejorar la atención al paciente con enfermedad de Gaucher tipo 1 a través del desarrollo y validación de indicadores de calidad asistencial que permitan establecer un proceso básico de calidad como elemento imprescindible en la mejora asistencial y organi-zativa continua.

Específicos

> Revisar la literatura científica sobre los indicadores/estándares de calidad del paciente con enfermedad de Gaucher 1.

> Seleccionar aquellos estándares principales que sean asumi-bles por el sistema sanitario español para esta área, mediante el consenso y priorización por un amplio grupo de expertos.

INTRODUCCIÓN

8

> Clasificar los estándares de calidad por escenarios de la asis-tencia sanitaria: diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

> Adopción y uniformización de parámetros específicos y cuanti-ficables que permitan la comparabilidad de actividad y resulta-dos y su mejora en el tiempo.

> Difundir los indicadores de calidad elaborados a partir de los estándares seleccionados, para lograr proponer las evaluacio-nes y medidas correctoras en los servicios implicados.

9

FASES DEL PROYECTO

Para garantizar la viabilidad del proyecto, su rigor metodológico y la adecuación de sus resultados a las necesidades planteadas, se establecieron cuatro fases:

Fase 1. Identificación y validación de criterios.

Fase 2. Selección y revisión de criterios.

Fase 3. Consenso profesional: método Delphi.

Fase 4. Documento final de aplicación de criterios: conversión de los estándares a indicadores de calidad (“Fichas de indi-cador”). Guía práctica de criterios de calidad asistencial.

MATERIAL Y MÉTODOS

Identificación y validación de criterios

Consensoprofesional:

método Delphi

Selección y revisión

de criterios

Guía deaplicaciónde criteriosde calidad

10

Fase 1. Identificación y validación de criterios

En una fase preliminar, se creó un Grupo de Trabajo profesional responsable del proyecto. Para ello, se convocó a un grupo re-ducido de profesionales expertos con capacidad de liderazgo y representatividad del colectivo.

Comité científico:Carlos Alberto Arenas Juan Carlos BureoJorge Julián FernándezMaría Ángeles FernándezVicente Giner Ramiro NúñezJesús Villarrubia

Tras la constitución del grupo, y con la ayuda de un equipo técnico especializado, los doctores Marta Grande, César Llorente y Ana Clara Zoni, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica para la identificación de estándares en la atención a pacientes con enfermedad de Gaucher tipo 1.



de criterios


método Delphi


> Constitución del Grupo de Trabajo (comité científico):• Grupo reducido de profesionales expertos. • Capacidad de liderazgo y representatividad del colectivo.

> Revisión sistemática:• Estrategia de búsqueda.• Selección de artículos.• Análisis y síntesis de la evidencia.

> Diseño y organización de estándares por escenarios: Guía de atención.

11

Estrategia de búsqueda

Este trabajo fue realizado de acuerdo con los criterios de elabora-ción de revisiones sistemáticas de la declaración PRISMA (Prefe-rred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Se realizó una búsqueda electrónica sin límite temporal inicial has-ta octubre de 2013. Las fuentes de información consultadas fue-ron Medline (PubMed), Embase y la base de datos de revisiones sistemáticas de Cochrane. También se realizó la búsqueda manual de la bibliografía de los estudios incluidos y de las fichas técni-cas de los fármacos recomendados como tratamiento en Europa. La revisión bibliográfica sistemática se realizó usando términos de búsqueda estándares de la literatura científica. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas y meta análisis, estudios observacionales y guías clínicas. En las ta-blas 1 y 2 quedan recogidos los criterios de búsqueda.

Búsqueda Pregunta Resultado#1 (“gaucher disease”) OR “gaucher 4.040 disease”[MeSH Terms]#2 (“Quality of health care”) OR “Quality 4.672.565

of health care”[MeSH Terms]#3 (Diphosphonates) OR 20.004 Diphosphonates[MeSH Terms] #4 (Glucosylceramidase[MeSH Terms]) 1.696 OR Glucosylceramidase #5 (Enzymes[MeSH Terms]) OR Enzymes 2.415.718#6 ((parc) AND CCL) AND 18 10#7 (Chemokines[MeSH Terms]) OR Chemokines 59.752#8 chitotriosidase 381#9 imiglucerase 282#10 miglustat 281#11 Eliglustat 10#12 Taliglucerase 15#13 “Velaglucerase alfa” 31

Tabla 1. Estrategia de busqueda en PubMed

12

Búsqueda Pregunta Resultado

#14 (((((((((((((Taliglucerase) OR Eliglustat) OR miglustat) 2.429 OR imiglucerase) OR chitotriosidase) OR “Velaglucerase alfa”) OR ((Chemokines [MeSH Terms]) OR Chemokines)) OR (((parc) AND CCL) AND 18)) OR ((Enzymes[MeSH Terms]) OR Enzymes)) OR ((Glucosylceramidase[MeSH Terms]) OR Glucosylceramidase)) OR ((Diphosphonates) OR Diphosphonates[MeSH Terms])) OR ((“Quality of health care”) OR “Quality of health care”[MeSH Terms]))) AND ((“gaucher disease”) OR “gaucher disease”[MeSH Terms])

Búsqueda Pregunta Resultado

#1 ‘gaucher disease’/exp OR ‘gaucher disease’ 5.900#2 ‘health care quality’/exp OR ‘health care quality’ 1.843.919#3 parc AND ccl AND 18 13#4 ‘glucosylceramidase’ OR ‘glucosylceramidase’/ 2.248

exp OR glucosylceramidase #5 ‘chitotriosidase’ OR ‘chitotriosidase’/exp 649

OR chitotriosidase#6 gene’ OR ‘gene’/exp OR gene 2.837.596#7 #5 AND #6 237#8 #4 AND #6 1.173#9 ‘imiglucerase’/exp OR imiglucerase 928#10 ‘miglustat’/exp OR miglustat 830#11 ‘eliglustat’/exp OR eliglustat 67#12 ‘taliglucerase alfa’/exp OR ‘taliglucerase alfa’ 86#13 ‘velaglucerase alpha’/exp OR 134 ‘velaglucerase alpha’#14 ‘bisphosphonic acid derivative’/exp OR 42.583

‘bisphosphonic acid derivative’#15 #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #7 OR #8 OR 1.881.706

#9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 #16 1 AND #15 2.681

Tabla 2. Estrategia de búsqueda en Embase

Tabla 1. Estrategia de busqueda en PubMed (continuación)

13

Análisis de la evidencia y extracción de los datos

Se realizó la lectura crítica de los estudios incluidos. A partir de las recomendaciones seleccionadas, se generaron tablas que pre-sentaban la evidencia más relevante por escenario de atención sanitaria: diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Para cada reco-mendación se extrajo la definición, los comentarios/aclaraciones, el nivel de evidencia y las referencias bibliográficas utilizadas.

Resultados

La búsqueda identificó un total de 5.110 citas. Fueron selecciona-das para la lectura completa 121 citas. De estas, 25 fueron exclui-das: 15 por abordar otros temas (por ejemplo: detalles de sinto-matología) y 10 estudios con resultados parciales o duplicados de estudios incluidos en la revisión. Finalmente se incluyó un total de 96 publicaciones, que generaron 73 recomendaciones iniciales distribuidas en los tres escenarios de asistencia sanitaria: diag-nóstico, tratamiento y seguimiento.

14

Fase 2. Selección y revisión de criterios

Los estándares listados fueron validados mediante consenso por el comité científico. Para ello, se tuvo en cuenta su adaptación al contexto del Sistema Nacional de Salud español. Seguidamente, los listados de estándares resultantes de la revisión sistemática fueron circulados de manera online entre todos los integrantes del comité con el objetivo de realizar una primera revisión individual a fin de optimizar el trabajo en esta fase.

Durante el proceso de revisión y validación, el grupo revisor detec-tó algunos aspectos prácticos relevantes para los que no existía ninguna evidencia científica. En general, estos casos están rela-cionados con alguna cuestión de la atención considerada buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente, por lo que se establecieron como estándares de buena práctica clínica.



de criterios


método Delphi


> Coordinación técnica y facilitación del proceso de revisión de criterios.

> Revisión crítica de los indicadores (Documento de revisión estandarizado).

> Circulación electrónica de aportaciones.> Convocatoria del grupo de trabajo para acuerdo sobre

contenidos:• Consenso y priorización de propuestas.• Discusión y consenso estructurado.• Limitación de propuestas.• Criterios: evidencia, viabilidad, factibilidad.• Edición del documento final conjunto y devolución al comité

para preparación de la siguiente fase.

15

Fase 3. Consenso profesional: método Delphi

A partir de este listado de estándares, se aplicó un procedimiento de priorización y selección (método Delphi), para así reducir su número a los que se considerasen de mayor relevancia.

El método Delphi se desarrolla mediante dos rondas sucesivas de encuesta estructurada al panel experto. Entre ambas rondas, cada participante recibe el procesamiento de los resultados in-termedios logrados por el panel, lo que ofrece la oportunidad de contrastar la opinión personal con la de los restantes panelistas. Con ello se pretende implicar en el proyecto a una amplia repre-sentación del colectivo profesional de reconocido prestigio en el abordaje de la patología. Las cuestiones planteadas se describen a través de aseveraciones, que deban o no ocurrir en la estruc-tura de los servicios o el proceso asistencial a los pacientes de la cuestión en revisión, y los panelistas deben responder a su acuerdo/desacuerdo con cada una de ellas por medio de una única escala Likert de 9 puntos.



de criterios


método Delphi


> Refrendo profesional de propuestas como procedimiento de priorización y selección final de criterios.

> Participación de 31 expertos de toda España.> Metodología Delphi modificado:

• Dos rondas sucesivas de una encuesta estructurada (escala Likert de 9 puntos).

• Procesamiento y difusión entre los expertos de los resultados intermedios.

> Fortalezas básicas del método:• Anonimato en las opiniones individuales. • Interacción controlada con las opiniones del grupo.• Oportunidades para la reflexión y reconsideración de posturas.• Validación estadística del consenso logrado.

16

El comité científico se reunió de forma presencial con el objeti-vo de revisar y debatir conjuntamente los resultados del Delphi y, atendiendo a estos y al trabajo individual de todos los miembros, seleccionar los estándares de calidad sobre los que se trabajaría y que finalmente se convertirían en fichas de indicadores.

De los 56 estándares iniciales que fueron evaluados y consen-suados mediante el método Delphi, fueron revisados individual-mente y se seleccionaron 29 estándares para su desarrollo pos-terior como fichas de indicador.

17

Fase 4. Documento final de aplicación de criterios: conversión de los estándares a indicadores de calidad (“Fichas de indicador”). Guía práctica de criterios de calidad asistencial

Una vez realizada la selección final de criterios se procedió al aná-lisis de los estándares y al diseño de las fichas de indicadores. En este caso, en base a sus características, de los 29 estándares, 19 de ellos fueron los que finalmente se desarrollaron como fichas de indicador.

Los indicadores quedan definidos mediante fichas inspiradas en el modelo utilizado por la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) en su propuesta de indicadores de calidad para hospitales del Sistema Nacional de Salud publicado en 2012. Cada ficha de indicador tiene la siguiente estructura: título, definición, fórmula/s, aclaraciones, fuente/s de información, nivel objetivo y bibliografía del estándar de referencia.



de criterios


método Delphi


> Selección final de criterios:• Resultados obtenidos en el consenso Delphi.• Validación y supervisión del comité científico.

> Diseño de indicadores de evaluación:• Análisis de estándares y sistemas de información sanitarios.• Diseño de fichas de indicadores: definición explícita de

criterios seleccionados, fórmula de medición, fuentes de información, exclusiones, aclaraciones, categorización, valores objetivos.

• Revisión y valoración por el comité científico.> Revisión y corrección de la versión preliminar. Redacción de

Informe final.> Aprobación por el comité científico, revisión por un experto

externo propuesto por el comité y cierre del documento final.

18

Cada ficha de indicador tiene la siguiente estructura:

El documento final con los indicadores seleccionados y validados por el comité al completo fue revisado por un experto externo al proyecto, el Dr. Fernández Zarzoso, con el objetivo de identificar posibles desviaciones. Una vez validado, se generó la presente Guía práctica de indicadores de calidad asistencial en la en-fermedad de Gaucher.

INDICADOR DE CALIDAD

DEFINICIÓNFÓRMULAACLARACIONESFUENTE/S DE INFORMACIÓNOBJETIVOBIBLIOGRAFÍA

Fichas de indicadores de calidad asistencial en la

enfermedad de Gaucher tipo 1

INDICADORES DE DIAGNÓSTICO

D

23

D1 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

DEFINICIÓNLos pacientes deben someterse a una evaluación inicial completa y global de los órganos y sistemas que con mayor frecuencia pueden verse afec-tados en la enfermedad de Gaucher tipo 1 (EG1) a través de una historia clínica y exploración física detalladas.

FÓRMULASD1.1. Nº de pacientes con EG1 con historia clínica centrada y detallada

x 100 / Nº de pacientes diagnosticados de EG1.D1.2. Nº de pacientes con EG1 con exploración física centrada y com-

pleta x 100 / Nº de pacientes diagnosticados de EG1.

ACLARACIONES• Se define historia clínica completa como aquella con información so-

bre manifestaciones hemorrágicas, astenia/fatigabilidad, dolor óseo, dis-nea y síntomas neurológicos.

• Para considerar la exploración física como completa deben estar reflejados los siguientes aspectos:

– Estado general físico y anímico.– Peso, altura, índice de masa corporal y presión arterial.– Hematomas/petequias. – Exploración abdominal: valoración de visceromegalias, medida del

perímetro abdominal.– Deformidades óseas. – Exploración neurológica: signos de neuropatía periférica, parkinso-

nismo y deterioro cognitivo.– Exploración ocular: estrabismo y/o movimientos extraoculares anor

ma les.

FUENTE/S DE INFORMACIÓNDocumentación clínica.

OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍACapablo JL, Sáez de Cabezón A, Alarcia R, Ara JR. Características clínicas de las

formas neurológicas de la enfermedad de Gaucher. Med Clin. 2011;137:611.Drelichman G, Basack N, Fernández Escobar N, et al. Consenso para la enfermedad

de Gaucher: Grupo Argentino de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad de Gaucher. Hematología. 2013;17(Supl. Enfermedad de Gaucher):2560.

24

Giraldo P, Grupo de Trabajo de las Guías de Actuación en la Enfermedad de Gaucher 1. Guía de actuación en pacientes con enfermedad de Gaucher tipo 1. Med Clin (Barc). 2011; 137(Supl 1):5560.

Jmoudiak M, Futerman AH. Gaucher disease: pathological mechanism and modern management. Br J Haematol. 2005;41(5): 414.

Mistry PK, Cappellini MD, Lukina E, et al. A reappraisal of Gaucher diseaseDiagno-sis and disease management algorithms. Consensus Conference. Am J Hematol. 2011;86(1):1105.

Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, et al. Therapeutic goals in the treatment of Gau-cher disease. Semin Hematol 2004; 41(5):414.

Weinreb NJ, Aggio MC, Andersson HC, et al. Gaucher disease type 1: Revised re-commendations on evaluations and monitoring for adult patients. Semin Hematol. 2004;41(5):1522.

25

D2 ESTUDIO ANALÍTICO BÁSICO GENERAL

DEFINICIÓNEn la evaluación inicial de pacientes con EG1 debe realizarse un perfil básico analítico que incluya: hemograma, coagulación básica, bioquímica general, metabolismo del hierro, proteinograma e inmunoelectroforesis sérica.

FÓRMULASD2.1. Nº de pacientes con EG1 a los que se les ha realizado un perfil

básico analítico en la evaluación inicial x 100 / Nº de pacientes diagnosticados de EG1.

ACLARACIONES Para considerar que se ha realizado el perfil básico analítico ha de estar documentada la realización de: • Hemograma. • Coagulación básica. • Bioquímica general con perfil lipídico completo (colesterol total, colesterol

LDL, colesterol HDL y triglicéridos). • Metabolismo del hierro. • Proteinograma.• Inmunoelectroforesis sérica.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍADi Rocco M, Andria G, Bembi B, et al. Minimal disease activity in Gaucher disease:

Criteria for definition. Mol Genet Metab. 2012;107(3):5215.Giraldo P, Grupo de Trabajo de las Guías de Actuación en la Enfermedad de Gaucher

1. Guía de actuación en pacientes con enfermedad de Gaucher tipo 1. Med Clin (Barc). 2011; 137(Supl 1):5560.


26

D3 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA 1: ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD ENZIMÁTICA

DEFINICIÓNLa confirmación diagnóstica exige la demostración de actividad deficiente de la glucocerebrosidasa ácida (GBA) en leucocitos de sangre periférica o en cultivo de fibroblastos.

FÓRMULASD3.1. Nº de pacientes con EG1 a los que se les ha determinado la acti-

vidad de la GBA en leucocitos de sangre periférica o en cultivo de fibroblastos en laboratorio de referencia x 100 / Nº de pacientes diagnosticados de EG1.

ACLARACIONESLa determinación se realizará en un laboratorio de referencia con técnicas estandarizadas y acreditadas.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍADrelichman G, Basack N, Fernández Escobar N, et al. Consenso para la enfermedad



Grabwoski G. Gaucher disease and other storage disorders. ASH Educational Book. 2012;1:138.

Gort L, Coll Mj. Diagnóstico, biomarcadores y alteraciones bioquímicas de la enfer-medad de Gaucher. Med Clin (Barc). 2011;137:126.


27

D4 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA 2: ESTUDIO GENÉTICO MOLECULAR

DEFINICIÓNDebe realizarse un estudio genético a todos los pacientes diagnosticados de EG1. Es fundamental para el consejo genético e indispensable para la identificación de los portadores entre los familiares en riesgo, que serán los de primer grado (padres, hermanos, hijos).

FÓRMULASD4.1. Nº de pacientes con EG1 con estudio genético realizado x 100 / Nº

de pacientes diagnosticados de EG1.

ACLARACIONES• El estudio genético debe incluir: gen de la GBA y de la quitotriosidasa.• Por razones de eficiencia, en un primer paso se testarán las mutaciones

más prevalentes, que en nuestro medio son: N370S, L444P, G377S, D409H, y doble alelo mutado E326K. El estudio se ampliará a otras mutaciones en caso de negatividad a las más prevalentes.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍAAlfonso P, Pocoví M. Genética de la enfermedad de Gaucher. Correlación genoti-

pofenotipo. Med Clin. 2011;137:1722.Giraldo P, Grupo de Trabajo de las Guías de Actuación en la Enfermedad de Gaucher

1. Guía de actuación en pacientes con enfermedad de Gaucher tipo 1. Med Clin (Barc). 2011; 137(Supl 1):5560.



28

D5 BIOMARCADORES

DEFINICIÓNPara evaluar la situación basal del paciente, se debe realizar la determina-ción de alguno de los diversos biomarcadores disponibles y con demos-trada fiabilidad y utilidad clínica: quitotriosidasa y quimiocina CCL18/PARC (pulmonary and activation-regulated chemokine).

FÓRMULASD5.1. Nº de pacientes con EG1 a los que se les ha realizado determina-

ción de quitotriosidasa y/o quimiocina CCL18/PARC al diagnóstico x 100/ Nº de pacientes diagnosticados de EG1.

ACLARACIONES• Quitotriosidasa: actividad aumentada en pacientes con EG1, que des-

ciende con el tratamiento. Se recomienda su medición en el diagnóstico y de forma periódica durante el seguimiento. Mayor experiencia que con quimiocina CCL18/PARC.

• Ambos marcadores tienen comportamientos superponibles.• En caso de mutaciones para el gen de la quitotriosidasa (en homocigotos

no existe síntesis de quitotriosidasa y en heterocigotos está disminui-da), sería recomendable el empleo de quimiocina CCL18/PARC, cuya determinación sería igualmente útil ante discrepancias entre valores de quitotriosidasa y manifestaciones clínicas.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍAAerts JM, Kallemeijn WW, Wegdam W, et al. Biomarkers in the diagnosis of lyso-

somal storage disorders: proteins, lipids, and inhibodies. J Inherit Metab Dis. 2011;34(3):60519.

Di Rocco M, Andria G, Bembi B, et al. Minimal disease activity in Gaucher disease: Criteria for definition. Mol Genet Metab. 2012;107(3):5215.



29

D6 VALORACIÓN DE LA AFECTACIÓN ÓSEA

DEFINICIÓNDado lo habitualmente paucisintomático de las lesiones óseas y su pre-sencia casi universal ya al diagnóstico, se debe realizar una evaluación de la afectación ósea basal mediante: • Resonancia magnética (RM) femoral y de columna lumbar coronal T1 y T2.• Absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA: dual energy X-rayab-

sorptiometry) de columna lumbar y cuello femoral.

FÓRMULASD6.1. Nº de pacientes con EG1 a los que se les ha realizado RM femoral y

de columna lumbar (coronal T1 y T2) basal x 100 / Nº de pacientes diagnosticados de EG1.

D6.2. Nº pacientes con EG1 a los que se les ha realizado DEXA de co-lumna lumbar y cuello femoral basal x 100 / Nº de pacientes diag-nosticados de EG1.

ACLARACIONES• La enfermedad ósea suele ser el aspecto más incapacitante de la EG1.

La evaluación de la extensión y gravedad del daño óseo es especialmen-te importante, ya que puede cursar de forma asintomática y producir complicaciones irreversibles.

• La RM es el único método que permite valorar la infiltración medular, es la técnica más apropiada para detectar complicaciones óseas y permite la valoración de la respuesta al tratamiento. En T1 es el método de mayor sensibilidad para valorar la infiltración medular y en T2 para detectar lesio-nes focales, infartos óseos activos, osteonecrosis y osteomielitis.

• La DEXA de columna lumbar y cuello femoral mide la densidad mineral ósea, valorando la existencia de osteopenia/osteoporosis, muy frecuente en la EG1.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍARoca M. Aspectos óseos de la enfermedad de Gaucher. Med Clin. 2011;137(Supl

1):2331.Weinreb NJ, Aggio MC, Andersson HC, et al. Gaucher disease type 1: Revised re-

commendations on evaluations and monitoring for adult patients. Semin Hematol. 2004;41(5):1522.

30

D7 VALORACIÓN DE VISCEROMEGALIAS

DEFINICIÓNLas pruebas recomendadas para la valoración del volumen hepático y es-plénico son la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) volumétrica.

FÓRMULASD7.1. Nº de pacientes diagnosticados de EG1 a los que se ha realizado

RM o TC volumétrica para valoración del volumen hepático y es-plénico x 100 / Nº de pacientes diagnosticados de EG1.

ACLARACIONES• Al diagnóstico, la esplenomegalia está presente en el 90 % de los pacien-

tes con EG1 y la hepatomegalia en el 70 %. • Es de interés en el seguimiento de los enfermos dado que su regresión se

encuentra entre los objetivos terapéuticos.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍACassinerio E, Graziadei G, Poggiali E. Gaucher disease: A diagnostic challenge for

internists. Eur J Inter Med. 2014;25:11724.Drelichman G, Basack N, Fernández Escobar N, et al. Consenso para la enfermedad




31

D8 EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD GLOBAL DE LA ENFERMEDAD

DEFINICIÓNSiempre hay que clasificar la gravedad de la EG1 en la evaluación inicial según los índices de gravedad de Zimran, GauSSI-I o GD-DS3.

FÓRMULASD8.1. Nº de pacientes con EG1 con medición de índice de gravedad por

cualquiera de los índices x 100 / Nº de pacientes diagnosticados de EG1.

ACLARACIONES• La escala para valorar el índice de gravedad utilizada será: el índice de

gravedad de Zimran, el índice de puntuación GauSSI-I o GD-DS3.• La gravedad de la enfermedad determinará, entre otros, la estrategia

terapéutica específica (terapia de sustitución enzimática, TES vs. terapia de reducción del sustrato, TRS).


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍACassinerio E, Graziadei G, Poggiali E. Gaucher disease: A diagnostic challenge for

internists. Eur J Inter Med. 2014;25:11724.Di Rocco M, Andria G, Bembi B, et al. Minimal disease activity in Gaucher disease:

Criteria for definition. Mol Genet Metab. 2012;107(3):5215.Di Rocco M, Giona F, Carubbi F, et al. A new severity score index for phenotypic

classification and evaluation of responses to treatment in type I Gaucher disease. Haematologica. 2008;93(8):12118.


Weinreb NJ, Cappellini MD, Cox TM, et al. A validated disease severity scoring sys-tem for adults with type 1 Gaucher disease. Genet Med. 2010;12:4451.

32

D9 HISTORIA FAMILIAR DETALLADA

DEFINICIÓNDado que se trata de una enfermedad de base genética con patrón de herencia autosómico recesivo, los pacientes con EG1 precisan de la reali-zación de una historia familiar detallada.

FÓRMULASD9.1. Nº de pacientes con EG1 con historia familiar detallada x 100 / Nº de

pacientes diagnosticados de EG1.

ACLARACIONESPara considerar historia familiar detallada tiene que reflejarse en la historia clínica información sobre: • Etnicidad y árbol familiar.• Gravedad de la enfermedad en familiares indicando estado de portador

asintomático.• Historia familiar de transfusiones sanguíneas, esplenectomía, fracturas

patológicas, dolor óseo, o hipertensión pulmonar de causa no aclarada.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍADrelichman G, Basack N, Fernández Escobar N, et al. Consenso para la enfermedad




33

D10 CRIBADO EN FAMILIARES

DEFINICIÓNEl estudio genético del gen de la GBA es el método de elección para la identificación de portadores (heterocigotos) o afectados (homocigotos) paucisintomáticos o asintomáticos entre los miembros de una familia. Por ello, una vez identificadas las mutaciones del paciente con EG1 (caso), se debe realizar el estudio en familiares de primer grado (padres, hermanos, hi-jos), que podrían beneficiarse de un diagnóstico precoz y consejo genético.

FÓRMULASD10.1. Nº de familiares de primer grado de pacientes con EG1 a los que

se les realiza estudio genético x 100 / Nº de familiares de primer grado de pacientes con EG1.

ACLARACIONES• Padres: en la mayoría de los casos los padres de un paciente con EG1

son heterocigotos (portadores asintomáticos). • Hermanos: como rasgo recesivo que es, cada hermano de un caso tiene

un 25 % de posibilidades de tener la enfermedad, un 50 % de ser porta-dor y un 25 % de no ser portador ni padecer la enfermedad.

• Hijos: los hijos de un paciente con EG1 son heterocigotos obligados.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍAMistry PK, Cappellini MD, Lukina E, et al. A reappraisal of Gaucher diseaseDiagno-

sis and disease management algorithms. Consensus Conference. Am J Hematol. 2011;86(1):1105.

Pastores GM, Hughes DA. Gaucher Disease. 2000 Jul 27 [Updated 2013 Sep 19]. In: Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 19932014. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1269/

Zuckerman S, Lahad A, Shmueli A, et al. Carrier screening for Gaucher disease. Lessons for lowpenetrance, treatable diseases. JAMA. 2007;298(11):128190.

INDICADORES DE TRATAMIENTO

T

37

T1 TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1: TERAPIA ENZIMÁTICA SUSTITUTIVA (TES)

DEFINICIÓNLa pauta recomendada de inicio de la TES (independientemente del pre-parado enzimático elegido) es de 30 a 60 U/kg de enzima por vía intrave-nosa cada dos semanas.

Ajustes del tratamiento:• Es necesario el aumento de la dosis cuando la visceromegalia, la ane-

mia, la trombocitopenia y/o los biomarcadores no mejoran después de 6 meses de tratamiento, o si el paciente no logra alcanzar los objetivos terapéuticos específicos.

• La reducción de la dosis puede contemplarse cuando se hayan cumpli-do todos los objetivos terapéuticos relevantes. Y siempre de forma muy progresiva y realizando un seguimiento más estrecho.

• No se recomienda la interrupción del tratamiento (“vacación terapéuti-ca”) dada la naturaleza progresiva de la enfermedad.

FÓRMULAST1.1. Nº de pacientes con EG1 que comienzan tratamiento con TES con

dosis inicial de 30 a 60 U/kg por vía intravenosa cada 2 semanas x 100 / Nº de pacientes con EG1 que comienzan tratamiento con TES.

T1.2. Nº de pacientes con EG1 en tratamiento con TES < 60 U/kg in-travenosa cada 2 semanas que no han alcanzado los objetivos terapéuticos y han aumentado la dosis x 100 / Nº de pacientes con EG1 en tratamiento con TES < 60 U/kg intravenosa cada 2 semanas que no han alcanzado los objetivos terapéuticos.

T1.3. Nº de pacientes con EG1 en tratamiento con TES que han cumpli-do los objetivos terapéuticos y han reducido la dosis x 100 / Nº de pacientes con EG1 en tratamiento con TES que han alcanzado los objetivos terapéuticos.

T1.4. Nº de pacientes con EG1 en tratamiento con TES e interrupción del tratamiento / Nº de pacientes con EG1 en tratamiento con TES.

ACLARACIONES• Aunque no hay estudios comparativos directos, la evidencia sugiere que

todas las TES son aproximadamente equivalentes en eficacia, seguridad y tolerancia.

• No existen regímenes definitivamente establecidos por la evidencia, debiendo ser prioritaria siempre la individualización en la toma de deci-siones considerando el índice de gravedad de la enfermedad, edad de presentación, comorbilidades, afectación ósea y presencia de patología irreversible.

38

• La respuesta al tratamiento es variable; en general, se produce en los primeros 6 meses del inicio del tratamiento e incluye la reducción del volumen del bazo y del hígado, la resolución de la trombocitopenia y la anemia, y la disminución de la fatiga. La mejora de la enfermedad esquelética puede no observarse hasta los 2-3 años de iniciado el tra-tamiento específico.

• Las reducciones de dosis no deben ser más frecuentes de cada 6 meses y deben acompañarse de una nueva evaluación completa de la enferme-dad. En caso de aumento de los biomarcadores significativamente en dos determinaciones consecutivas, se recomienda la vuelta a la dosis anterior.

• Si el paciente padece enfermedad ósea avanzada y se ha alcanzado el objetivo terapéutico, no se debe modificar la dosis.


OBJETIVOT1.1 100 %.T1.2 100 %.T1.3 50 %.T1.4 0 %.

BIBLIOGRAFÍAAndersson HC, Charrow J, Kaplan P, et al. Individualization of long-term enzyme

replacement therapy for Gaucher disease. Genet Med. 2005;7:10510. Ben Turkia H, González DE, Barton NW, et al. Velaglucerase alfa enzyme replacement

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40

T2 TRATAMIENTO ESPECÍFICO 2: TERAPIA DE REDUCCIÓN DE SUSTRATO (TRS)

DEFINICIÓNMiglustat está indicado en el tratamiento oral de pacientes adultos con EG1 leve o moderada o imposibilidad para la administración de TES.

FÓRMULAST2.1. Nº de pacientes con EG1 leve o moderada o imposibilidad de ad-

ministración de TES que están en tratamiento con miglustat x 100 / Nº de pacientes con EG1 leve o moderada o con imposibilidad de administración de TES.

ACLARACIONES• Miglustat se utilizará únicamente en aquellos casos en los que no sea

adecuada la TES. • Está contraindicado en el embarazo, la lactancia y en varones en el mo-

mento de planificación familiar. • No se recomienda en niños y adolescentes.• A diferencia de la TES, miglustat es capaz de atravesar la barrera hema-

toencefálica.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍACox TM, Aerts JM, Andria G, et al.; Advisory Council to the European Working Group

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42

T-3 OBJETIVO TERAPÉUTICO 1: CONTROL DE LA ANEMIA

DEFINICIÓNAlcanzar una concentración de hemoglobina ≥ 11 g/dl para las mujeres y ≥ 12 g/dl para los hombres y mantener los valores estables tras 12 y 24 meses de terapia específica.

FÓRMULAST3.1. Nº de pacientes con EG1 que hayan tenido anemia y hayan alcan-

zado una concentración estable de ≥ 11 g/dl para las mujeres y ≥ 12 g/dl para los hombres tras terapia específica durante 1224 meses x 100 / Nº de pacientes con EG1 con terapia específica durante 1224 meses que tienen o han tenido anemia.

ACLARACIONESLa corrección de la anemia tiene por objeto:• Eliminar la dependencia de las transfusiones. • Mejorar los síntomas del síndrome anémico.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍAGiraldo P, Roca M. Objetivos terapéuticos en la enfermedad de Gaucher. Med Clin

(Barc). 2011;137(Supl1):469.Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, et al. Therapeutic goals in the treatment of Gau-

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peutic goals for type 1 Gaucher disease patients treated with imiglucerase. Am J Hematol. 2008;83(12):8905.

43

T-4 OBJETIVO TERAPÉUTICO 2: CONTROL DE LA TROMBOCITOPENIA

DEFINICIÓN

Pacientes sin esplenectomía:• Con trombocitopenia moderada (> 40×109 plaquetas/l): alcanzar re-

cuento plaquetario 1,52 veces superior a los valores basales en el pri-mer año de terapia específica o duplicación a los 25 años.

• Con trombocitopenia grave (< 40×109 plaquetas/l): alcanzar recuento plaquetario 1,5 veces superior a los valores basales en el primer año de terapia específica o duplicar el recuento plaquetario el segundo año y seguir aumentando ligeramente durante el segundo hasta el quinto año de terapia específica.

Pacientes con esplenectomía: • Normalización del recuento plaquetario en el primer año con terapia es-

pecífica.

FÓRMULAST4.1. Nº de pacientes con EG1 no esplenectomizados que hayan teni-

do trombocitopenia basal moderada y recuento plaquetario 1,52 veces superior a los valores basales tras 1 año de tratamiento con terapia específica x 100 / Nº de pacientes con EG1 no esplenec-tomizados con terapia específica durante ≥ 12 meses que tienen o han tenido trombocitopenia basal moderada.

T4.2. Nº de pacientes con EG1 no esplenectomizados que hayan tenido trombocitopenia basal moderada con duplicación de recuento pla-quetario respecto a los valores basales tras ≥ 2 años con terapia específica x 100 / Nº de pacientes con EG1 no esplenectomizados y tratamiento con terapia específica (≥ 2 años) que tienen o han tenido trombocitopenia moderada.

T4.3. Nº de pacientes con EG1 no esplenectomizados que hayan tenido trombocitopenia grave con recuento plaquetario 1,5 veces supe-rior respecto a los valores basales tras 1 año con terapia específica x 100 / Nº de pacientes con EG1 no esplenectomizados con te-rapia específica (≥ 12 meses) que tienen o han tenido trombocito-penia grave.

T4.4. Nº de pacientes con EG1 no esplenectomizados que hayan tenido trombocitopenia grave con duplicación de recuento plaquetario respecto a los valores basales tras ≥ 2 años con terapia específica x 100 / Nº de pacientes con EG1 no esplenectomizados y terapia específica durante > 2 años que tienen o han tenido trombocito-penia grave.

44

T4.5. Nº de pacientes con EG1 esplenectomizados que hayan tenido trombocitopenia grave con recuento plaquetario normal respecto a los valores basales tras 1 año con terapia específica x 100 / Nº de pacientes con EG1 esplenectomizados con terapia específica du-rante ≥ 12 meses que tienen o han tenido trombocitopenia grave.

ACLARACIONES• Teniendo en cuenta que los pacientes con EG1 esplenectomizados tie-

nen mayores tasas de complicaciones y peor pronóstico vital y que la tasa de mejoría de los valores de plaquetas circulantes suele ser satisfactoria con la terapia específica, la esplenectomía debe evitarse.

• La esplenectomía está contraindicada, excepto si otras medidas no lo-gran controlar la trombocitopenia potencialmente mortal o existe clínica de compresión abdominal retroperitoneal.

• Se considera trombocitopenia persistente grave el recuento plaquetario <60×109/l después de 45 años con tratamiento.


OBJETIVOT4.1. 100 %.T4.2. 100 %.T4.3. 100 %.T4.4. 100 %.T4.5. 100 %.





45

T-5 OBJETIVO TERAPÉUTICO 3: CONTROL DE LA HEPATOMEGALIA

DEFINICIÓNReducción del volumen hepático hasta alcanzar 11,5 veces del volumen normal a partir de los 12 meses de terapia específica.Volumen normal: 2,5 % del peso total en kg (evaluación cuantitativa por técnicas de imagen, preferentemente RM o TC).

FÓRMULAS T5.1. Nº de pacientes con EG1 que hayan tenido hepatomegalia y ha-

yan reducido el volumen hepático hasta 11,5 veces del volumen normal con terapia específica durante al menos 12 meses x 100 / Nº de pacientes con EG1 y terapia específica durante al menos 12 meses que tienen o han tenido hepatomegalia.

T5.2. Nº de pacientes con EG1 que hayan tenido hepatomegalia y hayan reducido el volumen hepático hasta 11,5 veces del volumen nor-mal con terapia específica durante al menos 3 años x 100 / Nº de pacientes con EG1 y terapia específica durante al menos 3 años que tienen o han tenido hepatomegalia.

ACLARACIONES

Clasificación de la hepatomegalia: • Moderada: volumen hepático > 1,25 veces del volumen hepático normal. • Grave: volumen hepático > 2,5 veces del volumen hepático normal.


OBJETIVOT5.1. ≥ 20 %.T5.2. ≥ 30 %.





46

T-6 OBJETIVO TERAPÉUTICO 4: CONTROL DE LA ESPLENOMEGALIA

DEFINICIÓNReducción del volumen esplénico hasta alcanzar 2-8 veces el volumen esplé-nico normal (0,2 % del peso total en kg) a partir de los 12 meses de terapia específica. Hay que hacer una valoración volumétrica cuantitativa a partir de estudio con RM o TC.

FÓRMULAST6.1. Nº de pacientes con EG1 que hayan tenido esplenomegalia tratados

durante al menos 12 meses con terapia específica y hayan alcanzado un volumen esplénico hasta 2-8 veces de lo normal x 100 / Nº de pacientes con EG1 y tratamiento con terapia específica durante al menos 12 meses que tienen o han tenido esplenomegalia.

T6.2. Nº de pacientes con EG1 que hayan tenido esplenomegalia tratados durante 2-5 años con terapia específica y hayan alcanzado un volumen esplénico hasta 2-8 veces de lo normal x 100 / Nº de pacientes con EG1 y tratamiento con terapia específica durante 2-5 años que tienen o han tenido esplenomegalia.

ACLARACIONES• La reducción de la esplenomegalia tiene como objetivo aliviar los síntomas

relacionados (distensión abdominal, saciedad precoz, infartos esplénicos así como la plaquetopenia grave cuando no responde a tratamiento específico).

• Clasificación de la esplenomegalia (evaluación cuantitativa por técnicas de imagen, preferentemente RM):

– Volumen esplénico > del volumen normal (0,2 % del peso total en kg). – Moderada: > 5 y ≤ 15 veces del volumen normal. – Grave: > 15 veces del volumen normal.


OBJETIVOT6.1. ≥ 30 %.T6.2. ≥ 50 %.

BIBLIOGRAFÍAGiraldo P, Roca M. Objetivos terapéuticos en la enfermedad de Gaucher. Med

Clin (Barc). 2011;137(Supl1):46-9.Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, et al. Therapeutic goals in the treatment of

Gaucher disease. Semin Hematol. 2004;41:4. Weinreb N, Taylor J, Cox T, et al. A benchmark analysis of the achievement of

therapeutic goals for type 1 Gaucher disease patients treated with imigluce-rase. Am J Hematol. 2008;83(12):890-5.

47

T-7 OBJETIVO TERAPÉUTICO 5: CONTROL DE LA AFECTACIÓN ÓSEA

DEFINICIÓN• Disminuir o eliminar el dolor óseo (medida del dolor: escala 010 para

conocer la intensidad del dolor en las últimas 24 horas) en el primer o segundo año de terapia específica.

• Mejorar la densidad mineral ósea (Z score lumbar y femoral obtenidos de DMO) tras 3 a 5 años de terapia específica.

• Prevenir la osteonecrosis y el colapso subcondral.

FÓRMULAST7.1. Nº de pacientes con EG1 con afectación esquelética tratados con

terapia específica durante al menos 12 meses que consiguen re-ducción del dolor respecto al inicio del tratamiento x 100 / Nº de pacientes con EG1 con afectación esquelética y dolor óseo trata-dos con terapia específica durante al menos 12 meses.

T7.2. Nº de pacientes con EG1 con afectación esquelética tratados con terapia específica durante al menos 3 años que consiguen mejoría de la densidad mineral ósea respecto al valor al inicio del trata-miento x 100 / Nº de pacientes con EG1 con afectación esquelé-tica y osteopenia/osteoporosis tratados con terapia específica du-rante al menos 3 años.

T7.3. Nº de pacientes con EG1 con afectación esquelética tratados con terapia específica durante al menos 3 años que desarrollan osteo-necrosis/colapso subcondral a lo largo del tratamiento x 100 / Nº de pacientes con EG1.

ACLARACIONES• La osteopenia y la deformidad en matraz de Erlenmeyer de la porción

distal de los fémures y proximal de tibias son muy frecuentes y reversibles con terapia específica.

• Los síntomas esqueléticos también están presentes aunque son algo menos frecuentes, incluidas las “crisis óseas” (episodios limitados de do-lor óseo intenso), osteonecrosis y fracturas patológicas.

• Diversas formas de daño óseo aparecen en más del 90 % de pacientes con EG1 al diagnóstico, aunque la mayoría son asintomáticas, debiendo hacer una búsqueda y seguimiento activos de las mismas.


48

OBJETIVOT5.1. ≥ 20 %.T5.2. ≥ 50 %.T5.3. ≥ 30 %.





INDICADORES DE SEGUIMIENTO

S

51

S-1 PLAN DE SEGUIMIENTO

DEFINICIÓN• Una vez alcanzados los objetivos terapéuticos, se deben realizar visi-

tas de seguimiento al menos cada 12 meses en casos no leves o en tratamiento específico, y al menos cada 24 meses en casos leves y sin tratamiento específico.

• Ante cualquier cambio de régimen terapéutico específico o aparición de alguna complicación significativa se debe realizar una evaluación com-pleta a los 36 meses tras el evento.

FÓRMULASS1.1. Nº de pacientes con EG1 no leve o en tratamiento específico que

en los últimos 12 meses han tenido un seguimiento adecuado x 100 / Nº de pacientes con EG1 no leve o en tratamiento específico.

S1.2. Nº de pacientes con EG1 leve y sin tratamiento específico que en los últimos 24 meses han tenido un seguimiento adecuado x 100 / Nº de pacientes con EG1 leve y sin tratamiento específico.

S1.3. Nº de pacientes con EG1 con cambio de régimen terapéutico específico o aparición de complicaciones a los que se realiza una evaluación completa a los 36 meses del evento x 100 / Nº de pacientes con EG1 con cambio de régimen terapéutico específico o aparición de complicaciones.

ACLARACIONESEl seguimiento adecuado debe incluir:• Anamnesis y exploración física completas. • Analítica básica (hemoglonina, plaquetas, quitotriosidasa y/o CCL-18/

PARC, perfil lipídico completo, bioquímica básica con perfil hepático y proteinograma).

• TC o RM con medición de los volúmenes hepático y esplénico. • RM espinal y femoral en T1 y T2.• Densitometría ósea (DEXA) de columna y caderas.• Evaluación del dolor con escala validada. • Calidad de vida SF36.


OBJETIVO100 %.

52

BIBLIOGRAFÍAGiuffrida G, Cingari MR, Parrinello N, et al. Bone turnover markers in patients with

type 1 Gaucher disease. Hematol Rep. 2012;4:709.Hughes D, Cappellini MD, Berger M, et al. Recommendations for the management

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53

S-2 NO CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

DEFINICIÓNEn caso de falta de consecución de los objetivos terapéuticos deberán valorarse otras causas diferentes a la propia enfermedad o el fracaso te-rapéutico, como pudiera ser el desarrollo de comorbilidades, anticuerpos neutralizantes o el incumplimiento terapéutico.

FÓRMULASS2.1. Nº de pacientes con EG1 que no responden a tratamiento espe-

cífico que tienen registro en documentación clínica de, al menos, valoración de posible incumplimiento terapéutico y aparición de posibles comorbilidades x 100 / Nº de pacientes con EG1 que no responden a tratamiento específico.

ACLARACIONES• Puede considerarse la determinación de anticuerpos neutralizantes en

pacientes que no alcanzan objetivos terapéuticos o desarrollan proble-mas de tolerancia a la administración de la enzima.

• No obstante, su determinación es de dudosa interpretación clínica y utilidad.


OBJETIVO100 %.

BIBLIOGRAFÍAArends M, van Dussen L, Biegstraaten M. Malignancies and monoclonal gammo-

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55

ANEXO

Ana ArribasJosé Balanzat Abelardo Bárez Horacio CanoAntoni Castro Jaime Dalmau F. Javier de la SernaMireia Deltoro Enrique de RamónMaría Rosario DomingoRafael Fernández de la PueblaFerrán GarcíaInmaculada GarcíaCristina Garfia Vicente Giner Pilar GiraldoMiguel López

Armando LuañaElisa LuñoPedro MartínezRafael MartínezMontserrat MoralesSilviana NovelliAlicia RodríguezBelén RoigInmaculada RoigYolanda Ruiz del PradoXavier SolanichMiguel Ángel TorralbaLaura Vicente Lucía Villalón

Panel de expertos

ES

/C-A

NP

RO

M/G

CB

/16/

0003

Ene

ro 2

016

guía práctica de indicadores de calidad asistencial en la enfermedad de gaucher

Health & Medicine