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Oficina de Epidemiología e Investigación, Departamento de Salud, Antiguo Hospital de Siquiatría, Edificio A, Oficina 157, Río Piedras, P.R. 00936 Guía para la investigación de brotes de enfermedades transmisibles por alimentos Agosto 2007

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Oficina de Epidemiología e Investigación,

Departamento de Salud, Antiguo Hospital de Siquiatría,

Edificio A, Oficina 157, Río Piedras, P.R. 00936

Guía para la investigación de brotes de

enfermedades transmisibles por alimentos

Agosto 2007

ii

Guía para la investigación de brotes de

enfermedades transmisibles por alimentos

Preparada por:

Encijar Hassan Ríos, MS, DrPH, Epidemióloga de enfermedades transmisibles por

alimentos y por agua, Oficina de Epidemiología e Investigación, Departamento de Salud

de Puerto Rico

Con la colaboración de:

Enid García Rivera, MD, MPH, Epidemióloga del Estado

Directora de la Oficina de Epidemiología e Investigación, Departamento de Salud

de Puerto Rico

Rita M. Goytía Colón, MS, CFSP, Directora de la División de Higiene de

Alimentos, Secretaría Auxiliar para Salud Ambiental, Departamento de Salud de Puerto

Rico

Carmen Matos, MT, Supervisora del Laboratorio de Bacteriología Clínica,

Laboratorio de Salud Pública de Puerto Rico, Departamento de Salud

Norma I. Rivera Horrach, BS, MT, ASCP, Supervisora del Laboratorio de

Higiene, Laboratorio de Salud Pública de Puerto Rico, Departamento de Salud

Mildred Rivera Luna, RN, Coordinadora de Enfermeras, Oficina de

Epidemiología e Investigación, Departamento de Salud de Puerto Rico

iii

Tabla de contenido

Página

Sección 1: Introducción 1

1.1 Definiciones 1

1.2 Meta 1

1.3 Objetivos 2

1.4 Fuentes de notificación

3

Sección 2: Proceso de la investigación y personal al cargo 5

2.1 Investigación de casos sospechosos 5

2.2 Funciones y responsabilidades en el nivel regional 6

2.3 Comunicación del brote 8

2.4 Funciones y responsabilidades en el nivel central 10

2.5 Tareas específicas

11

Sección 3: Investigación ambiental 18

3.1 Introducción 18

3.2 Plan de investigación ambiental en el lugar de los hechos 18

3.3 Entrevista al encargado o administrador del establecimiento 19

3.4 Entrevista a los empleados de alimentos 19

3.5 Educación a los empleados de alimentos 21

3.6 Flujograma de los alimentos implicados en el brote 22

3.7 Inspección sanitaria en el establecimiento 23

3.8 Factores que contribuyen a los brotes de ETA

25

Sección 4: Muestras de alimentos 27

4.1 Introducción 27

4.2 Objetivos de la toma de muestras de alimentos 27

4.3 Notificar al laboratorio 28

4.4 Toma de muestras 29

4.5Transportación 30

4.6 Hoja de Análisis de Intoxicación de Alimentos 30

4.7 Formulario de resumen del evento

31

Sección 5: Muestras clínicas 32

5.1 Introducción 32

5.2 Cuando obtener muestras 33

5.3 Procedimiento para la colección de muestras clínicas 34

5.4 Método de transporte y almacenaje 35

5.5 Manejo de las muestras refrigeradas 36

5.6 Formulario de resumen del evento

39

iv

Página

Sección 6: Investigación epidemiológica 40

6.1 Introducción 40

6.2 Determinar la existencia del brote 40

6.3 Confirmar el diagnóstico 41

6.4 Definición de caso y determinación del número de casos 42

6.5 Desarrollo de hipótesis 43

6.6 Análisis de los datos 43

6.7 Evaluación de la hipótesis 59

6.8 Discusión de los hallazgos

59

Sección 7: Resultados de la investigación 61

7.1 Medidas de control y recomendaciones 61

7.2 Conclusiones 61

7.3 Informe final 62

7.4 Presentaciones 62

7.5 Divulgación pública 63

7.6 Notificación al CDC 63

Sección 8: Referencias

64

v

Lista de apéndices

Apéndice Formulario Título Página

A

ETA-1

Hoja de investigación de caso-enfermedades entéricas

65

B

ETA-1.1

Hoja de investigación de caso-enfermedades entéricas,

Apéndice1-Historial de consumo de alimentos

69

C

ETA-1.2

Hoja de investigación de caso-enfermedades entéricas,

Apéndice 2-Relación con los alimentos implicados

73

D

Instrucciones para llenar la hoja de investigación de

caso de las enfermedades entéricas

75

E

ETA-2

Cuestionario para los empleados de alimentos

78

F

ETA-3

Registro de llamadas

85

G

ETA-4

Autorización para toma de muestra

87

H

ETA-5

Notificación de exclusión del empleado

89

I

Alimento-1

Hoja de inspección de establecimientos

92

J

Alimento-2

Investigación de enfermedades transmitidas por

alimentos en los establecimientos

94

K

Alimento-3

Flujograma del alimento en la investigación de las

enfermedades transmitidas por alimentos

96

L

Subpartes 8-501 del Código de Alimentos 2001 y

Capítulo 2 del Código de Alimentos 2005

98

M

HAI-1

Cadena de custodia de las muestras de alimentos para

análisis químico y bacteriológico

124

N

ETA-6

Resumen del evento

126

O

SA 05

Análisis de intoxicación de alimentos

Laboratorio de Higiene, LSPPR

129

P

Bacteriology Patient Record

Sección de Bacteriología Clínica, LSPPR

131

Q CDC 52.13 Investigation of a foodborne outbreak 133

R

Guidelines for completing the form: Investigation of a

foodborne outbreak

140

Guía para la investigación de brotes de enfermedades transmisibles por alimentos

Sección 1: Introducción

1.1 Definiciones

Una enfermedad transmisible por alimentos (ETA) es aquella relacionada a la

ingestión de alimentos. Las manifestaciones clínicas más comunes de las ETA son las

del tracto gastrointestinal e incluyen nauseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, fiebre,

y dolor de cabeza entre otras. Las ETA pueden ser causadas por microorganismos y por

las toxinas producidas por estos. Además pueden ser producidas por agentes químicos.

Un brote de enfermedades transmisibles por alimentos se define como un

incidente en el cual dos o más personas experimentan una enfermedad similar después de

la ingestión de un alimento en común que ha sido implicado como la fuente probable de

la enfermedad en el análisis epidemiológico.

1.2 Meta

El Departamento de Salud de Puerto Rico (DSPR) es la agencia líder en la

protección del público de las enfermedades transmisibles por alimentos asociadas con un

manejo inadecuado de los alimentos y con prácticas de higiene pobres en los

establecimientos que preparan alimentos. Es la meta del DSPR obtener información de

forma rápida y eficiente con la calidad necesaria para prevenir la propagación de las

ETA. De acuerdo a esta meta, la misión es promover que los brotes de estas

enfermedades sean investigados por un equipo coordinado integrado por la Oficina de

Epidemiología e Investigación (OEI), la Secretaría Auxiliar para Salud Ambiental

(SASA) y el Laboratorio de Salud Pública de Puerto Rico (LSPPR).

2

El propósito de esta guía es definir los roles de la Oficina de Epidemiología e

Investigación, la SASA y el Laboratorio de Salud Pública de Puerto Rico durante la

respuesta a situaciones relacionadas a enfermedades transmisibles por alimentos.

Triada epidemiológica

Agente

(Laboratorio)

Huésped Ambiente

(Epidemiología) (Salud Ambiental)

1.3 Objetivos

Los objetivos de la investigación de brotes de enfermedades transmisibles por

alimentos son los siguientes:

1. Analizar e interpretar los datos recopilados durante la investigación para

determinar el número, distribución y severidad de los casos.

2. Conocer los alimentos implicados en la transmisión de los agentes etiológicos.

3. Identificar los agentes etiológicos a nivel de cepas y serotipos.

4. Determinar los grupos de población a mayor riesgo.

5. Identificar los factores asociados a la transmisión de ETA.

6. Recomendar medidas de prevención y control para disminuir las ETA y los brotes

provocados por ETA.

7. Diseminar los hallazgos de las investigaciones realizadas.

8. Evaluar las intervenciones realizadas.

3

9. Investigar nuevos problemas relacionados a las ETA y describir las tendencias de

las ETA en P.R.

1.4 Fuentes de notificación

El Departamento de Salud recibe alertas sobre la existencia de posibles brotes de

ETA de las formas siguientes:

1. Proveedores de salud: Los casos de enfermedades entéricas son reportados por

los proveedores de servicios de salud y laboratorios a la Oficina de

Epidemiología según lo estipula la Orden Administrativa vigente. Al recibo

del informe de los casos, estos son analizados por el epidemiólogo regional

para detectar conglomerados según las variables de persona, tiempo y lugar o

detectar aumentos en el número de casos reportados de enfermedades

entéricas.

2. Hospitales, centros de medicina primaria, enfermeras de control de

infecciones: Los profesionales que ofrecen servicios de salud pueden

sospechar la presencia de ETA cuando observan un aumento de personas

atendidas con síntomas similares, o según la información disponible, como

por ejemplo, varias personas enfermas que han ingerido el mismo alimento.

Por lo general, las enfermeras de control de infecciones de los hospitales

comunican dicha información a las Oficinas Regionales de Epidemiología.

3. Personas afectadas: Personas que han ingerido alimentos en algún

establecimiento o que han asistido a algún evento y que se han enfermado en

ocasiones lo notifican a la Oficina de Epidemiología. Dichas querellas son

investigadas para determinar si existen otros casos relacionados.

4

4. Secretaría Auxiliar para Salud Ambiental: Las Oficinas Regionales de Salud

Ambiental reciben querellas de personas que se han enfermado y que lo han

asociado a la ingesta de alimentos y el personal de dichas Oficinas lo notifica

a las Oficinas Regionales de Epidemiología.

5. Enfermeras escolares: Las enfermeras escolares cuando detectan la presencia

de casos de estudiantes con síntomas gastrointestinales lo notifican a las

Oficinas Regionales de Epidemiología.

6. Otras fuentes de notificación: los centros de trabajo, los centros de cuido de

niños y los centros de cuido de envejecientes notifican a las Oficinas de

Epidemiología.

5

Sección 2: Proceso de la investigación y personal a cargo

2.1 Investigación de casos sospechosos de ETA

Una vez se recibe la notificación de un caso sospechoso de ETA la enfermera

epidemióloga realizará la investigación del mismo utilizando la Hoja de Investigación de

Caso de Enfermedades Entéricas (completará los Anejos de dicha Hoja de ser necesario)

y recomendará la toma de cultivo para confirmar el caso de ETA si aún no se ha

realizado. Durante la entrevista se explorará la existencia de otros casos relacionados, los

cuales deberán ser entrevistados para ser identificados.

Una vez se identifica la existencia de un brote en una de las regiones de salud, el

epidemiólogo de dicha región debe informar sobre el mismo en la Oficina de

Epidemiología en el nivel central a la Directora de la Oficina de Epidemiología, a la

Coordinadora del sistema de vigilancia de ETA y a la Coordinadora de enfermeras. La

Coordinadora del Sistema de vigilancia de ETA le asignará un número de identificación

al brote el cual será utilizado en los formularios correspondientes. Cuando se altera el

flujo de información y la notificación de un brote llega al Departamento de Salud a través

del nivel central, el nivel regional será informado.

La investigación se iniciará inmediatamente después del conocimiento de la

existencia de un brote. La política es que un equipo del DSPR compuesto por personal de

la Oficina de Epidemiología, la Secretaría Auxiliar para Salud Ambiental y el LSPPR

trabaje en colaboración para investigar el brote de ETA.

6

2.2 Funciones y responsabilidades en el nivel regional

La investigación de los brotes de ETA requiere de la integración de un equipo

formado por un epidemiólogo, un inspector u oficial de salud ambiental y personal de

enfermería. Para la coordinación de la investigación se designará como líder y

responsable al epidemiólogo de la región en la cual se identificó el brote. De estar

ausente el epidemiólogo (vacaciones o enfermedad), la supervisora de enfermeras

asumirá el liderazgo en la investigación mientras el epidemiólogo se integra o la

Directora de la Oficina de Epidemiología tome otra determinación.

Ante la notificación de la posible existencia de un brote de ETA se debe de planificar

y coordinar las actividades que se llevarán a cabo, por este motivo, es fundamental

realizar una reunión con el personal disponible y capacitado que participará en la

investigación. Esta planificación inicial debe ser realizada en muy corto tiempo para

compartir y discutir la información disponible.

La planificación inicial incluirá las actividades siguientes:

1. Asignación de las tareas entre los miembros del equipo.

2. Compartir y discutir toda la información existente hasta ese momento.

3. Notificar al personal de salud ambiental sobre el evento y coordinar la visita al

lugar en cuestión.

4. Activar la vigilancia epidemiológica de ser necesario en hospitales, escuelas,

oficinas médicas privadas, etc.

7

5. Verificar la disponibilidad inmediata de recursos para la investigación:

formularios y equipos para toma y transporte de muestras.

6. Alertar a la sección de Bacteriología Clínica, al Laboratorio de Higiene o a

ambas para coordinar de acuerdo con las características del brote, el número

probable de muestras y el horario de su envío para análisis.

7. Coordinar con la Directora de Epidemiología la solicitud de apoyo a otras

regiones si no existiera personal suficiente o adecuadamente preparado para la

investigación.

El equipo de investigación constituido en el nivel regional realizará la recolección

de información utilizando los formularios establecidos, la toma de las muestras clínicas y

de los alimentos. El epidemiólogo y/o la supervisora de enfermeras o la enfermera

designada para trabajar en la investigación deberán orientar adecuadamente a los

afectados y familiares sobre la importancia de participar en el estudio, así como de

conservar adecuadamente los alimentos que pudieran haber sido la causa del brote para

facilitar la toma de muestras por el personal de la Secretaría Auxiliar para Salud

Ambiental.

Toda investigación deberá estar dirigida por una alta ética profesional de las

personas que intervienen; por lo que el personal debe, ante todo, explicar a los

interesados el propósito de la visita, presentarse de forma cordial y brindar confianza a

los entrevistados. El investigador deberá evitar actitudes que puedan causar el rechazo de

los entrevistados; aun si se sospecha que son responsables por el brote.

8

Las enfermeras con la colaboración de los epidemiólogos (de ser necesario)

realizarán las entrevistas a las personas expuestas al riesgo, tanto aquellas que se

enfermaron como las que no se enfermaron. Se coordinará una visita al lugar en la cual

pueda estar presente el equipo de investigación. El personal de la SASA llevará a cabo la

inspección en el lugar implicado con el objetivo de determinar los posibles factores que

contribuyeron a la contaminación de los alimentos además de tomar las muestras

necesarias. El epidemiólogo o la enfermera llevará a cabo la entrevista a los

manipuladores de alimentos y la(s) enfermera(s) tomarán las muestras clínicas.

Diariamente según se va recopilando la información, el epidemiólogo irá analizando y

resumiendo la misma y enviará un informe breve (puede ser mediante correo electrónico)

al Director de la Oficina de Epidemiología, la Coordinadora de enfermeras y a la

Coordinadora del sistema de vigilancia de ETA. En este informe se debe incluir la

información obtenida hasta el momento: número de personas expuestas, el número de

personas que presentaron síntomas, el número de muestras clínicas y de alimentos

tomadas, el número de personas entrevistadas, las hospitalizaciones, los resultados de las

muestras clínicas, etc.

2.3 Comunicación del brote

Con un mínimo de una vez a la semana se llevará a cabo una reunión entre el

epidemiólogo regional y el personal del nivel central (Director de la Oficina de

Epidemiología, la Coordinadora de enfermeras y la Coordinadora del sistema de

vigilancia de ETA) con el propósito de discutir el estatus de la investigación, los

hallazgos y las recomendaciones pertinentes. De ser necesario se invitará a la Directora

9

de la División de Higiene de Alimentos o algún representante de la SASA y del LSPPR a

las reuniones así como a la(s) enfermera(s). Una vez se halla concluido la recopilación

de los datos, el equipo de investigación deberá de reunirse para discutir los hallazgos y el

epidemiólogo redactará el informe el cual debe incluir los hallazgos de la evaluación

ambiental, los resultados de los análisis de las muestras de alimentos y las clínicas así

como los resultados del análisis epidemiológico. Se enviará una copia del informe en un

periodo no mayor de cuatro semanas después de finalizada la investigación al Director de

la Oficina de Epidemiología y a la Coordinadora del sistema de vigilancia de ETA

quienes lo discutirán y notificarán al epidemiólogo si se considerará final. Una vez el

documento sea final la Coordinadora del sistema de vigilancia de ETA le enviará una

copia a la Directora de la División de Higiene de Alimentos.

El epidemiólogo regional será el encargado de controlar y emitir las

informaciones sobre el brote en el caso de que así sea autorizado por la Directora de la

Oficina de Epidemiología, quien puede optar por asumir esta función o designar a otro

profesional como por ejemplo, al establecer un acuerdo con la Oficina de

Comunicaciones del Departamento de Salud para que sea el portavoz.

La rapidez con que se trabaje garantizará una buena investigación de lo contrario,

se pierde la información ya que las personas olvidan los hechos, se dificulta la toma de

las muestras de las personas y no se encuentran los alimentos para la toma de las

muestras.

Es necesario para el equipo de investigación conocer:

La magnitud e importancia de las ETA.

10

Los objetivos de la investigación de brotes de ETA.

El rol individual en el estudio de los brotes y los procedimientos que les

corresponde desarrollar.

La interpretación adecuada de los resultados de las investigaciones.

2.4 Funciones y responsabilidades en el nivel central

Es el nivel máximo de coordinación en la investigación de brotes de ETA y tiene

carácter normativo y de asesoría al nivel regional. La Coordinadora del sistema de

vigilancia de ETA evaluará los casos identificados por el personal del LSPPR con

patrones similares de ADN. Además participará en la coordinación de la investigación de

brotes de ETA que involucren más de una región de salud. La coordinadora de

enfermeras colaborará en la coordinación de la participación del personal del LSPPR en

los análisis de las muestras clínicas. Además coordinará junto a las enfermeras de la

región involucrada la obtención de los materiales necesarios para la toma de las muestras

clínicas.

El sistema de vigilancia de ETA obtiene la información recopilada sobre los casos

y los brotes de ETA. La información recibida en este nivel es procesada y analizada para

conocer la situación de las ETA en el país. Estas actividades permiten identificar áreas

geográficas, grupos humanos, establecimientos y alimentos de riesgo, así como también

los puntos críticos para formular las medidas de prevención y control. El sistema retro-

alimentará sus fuentes de información mediante informes. La coordinadora del sistema de

vigilancia de ETA creará informes sobre la situación de las ETA en el país, su impacto en

11

la salud y sobre las medidas de prevención y control. Además enviará los informes

pertinentes a la agencia federal correspondiente.

2.5 Tareas específicas

Epidemiólogo regional

1. En colaboración con el personal del nivel central (Coordinadora del Sistema

de Vigilancia de ETA y Coordinadora de Enfermeras) liderará la investigación

del brote.

2. Mantener informado al nivel central (Coordinadora del Sistema de Vigilancia

de ETA y Coordinadora de Enfermeras) del progreso de la investigación y de

los hallazgos.

3. Mantener informado al equipo de investigación sobre el progreso de la

investigación y sobre los hallazgos preliminares.

4. Identificar medios para proveer información a la comunidad sobre los

contactos en el Departamento de Salud para que el público pueda continuar

informando casos.

5. Preparar alertas para los médicos, hospitales y laboratorios cuando sea

necesario activar la vigilancia en coordinación con el nivel central.

6. El epidemiólogo regional enviará una copia del Formulario de resumen del

evento a la Sección de Bacteriología Clínica del LSPPR cuando durante la

investigación de un brote de ETA se tome muestras clínicas.

7. El epidemiólogo regional enviará una copia del Formulario de resumen del

evento al Laboratorio de Higiene del LSPPR cuando durante la investigación

de un brote de ETA se tomen muestras de alimentos.

12

8. Manejo de los datos.

9. Diseño de estudio (caso-control o cohorte) con la colaboración de la

Coordinadora del Sistema de Vigilancia de ETA.

10. Formular la definición de caso (sensitiva y específica).

11. Análisis descriptivo del brote (distribución por edad, sexo, periodo de

incubación, síntomas, resultados de laboratorios, curva epidémica, tasa de

ataque, etc.).

12. Presentar los resultados del análisis estadístico del estudio de caso-control o

de cohorte.

13. Preparar tablas de resumen, informes y presentaciones.

14. Colaborar en la investigación de campo, por ejemplo, mediante la entrevista

de los expuestos.

15. Redactar el informe final basado en los resultados de la investigación de salud

ambiental, la investigación epidemiológica y los resultados de los análisis de

laboratorio. Proveer copia del informe final a la Directora de Epidemiología y

a la Coordinadora del sistema de vigilancia de ETA.

16. En consenso con el equipo de trabajo recomendar la exclusión o restricción de

empleados enfermos en el lugar de trabajo.

17. Notificar por escrito las recomendaciones basadas en los hallazgos de la

investigación al encargado del lugar.

18. Completar el formulario “Investigation of a foodborne outbreak” (CDC 52.13)

y enviarlo junto al informe final a la Coordinadora del sistema de vigilancia.

13

Supervisoras de enfermeras

1. En acuerdo con el epidemiólogo solicita el listado de participantes de eventos

o actividades involucradas en brotes para identificar a los expuestos.

2. Notificar al epidemiólogo cuando se recibe información sobre posible brote de

ETA, si este se encuentra fuera de la oficina.

3. Asignar tareas al personal de enfermería para la pronta intervención en la

investigación de posibles brotes de ETA.

4. Coordinar con el epidemiólogo y el personal de salud ambiental la visita al

establecimiento involucrado en el posible brote de ETA.

5. Mantener disponible los recursos, materiales y equipos para la toma y

transporte de las muestras.

6. En acuerdo con el epidemiólogo activa la vigilancia y sirve de enlace con el

personal de control de infecciones de los hospitales y con los médicos

privados para identificar nuevos casos.

7. En acuerdo con el epidemiólogo notificar al Supervisor de la Sección de

Bacteriología Clínica del Instituto de Laboratorio sobre el posible brote y las

muestras que se enviarán para ser analizadas.

8. Supervisar y colaborar con las enfermeras en la investigación epidemiológica

(entrevistas y toma de muestras) tanto en la Oficina Regional de

Epidemiología como en el campo.

9. Recopilar diariamente los formularios (cuestionarios, hojas de investigación) e

información obtenida por el personal de enfermería para ser entregado y

discutido con el epidemiólogo.

14

10. Recopilar, confirmar y analizar la información o resultados de laboratorios

recibidos diariamente. Entregar y discutir dicha información diariamente al

epidemiólogo.

11. Coordinar junto al epidemiólogo el envío de los aislados de los patógenos al

Laboratorio de Salud Pública.

12. Realizar reuniones diarias con el personal de enfermería para el resumen de

los hallazgos de las visitas y de las entrevistas.

13. Discutir con el personal de enfermería los resultados de las muestras y las

recomendaciones y seguimiento pertinente.

14. Comunicar al epidemiólogo los hallazgos de los resultados de las muestras y

discutir las recomendaciones y medidas preventivas correspondientes.

15. En ausencia del epidemiólogo la supervisora de enfermería será la responsable

de llevar a cabo la coordinación de la investigación mientras el epidemiólogo

se integra o la Directora de la Oficina de Epidemiología tome otra

determinación.

Enfermeras epidemiólogas

1. Participar en la recopilación de los datos relacionados al evento.

2. Participar diariamente en la reunión del e quipo de trabajo.

3. Coordinar con la supervisora las visitas a realizarse a establecimientos,

hospitales, oficinas médicas, comunidades y hogares de los individuos

involucrados en el evento bajo investigación.

4. Realizar las entrevistas utilizando los formularios correspondientes.

15

5. Ofrecer charlas educativas u orientaciones individuales según sea necesario.

6. Realizar la toma de las muestras.

7. Hacer entrega a la supervisora de la información recopilada en las entrevistas

realizadas.

8. Llevar registro de la labor realizada.

9. Hacer entrega de los resultados de los laboratorios al cliente y dar

recomendaciones sobre las acciones a tomar.

10. En ausencia del epidemiólogo y de la supervisora de enfermería, será la

responsable de llevar a cabo la coordinación de la investigación mientras el

epidemiólogo o la supervisora de enfermeras se integran o la Directora de la

Oficina de Epidemiología tome otra determinación.

Inspector de salud ambiental

1. Realizar la evaluación/inspección ambiental en el lugar y completar los

formularios correspondientes.

2. Tomar las muestras de alimentos y junto al personal regional y del nivel

central de la División de Higiene de Alimentos coordinar el análisis de las

mismas con el Laboratorio de Higiene del LSPPR. Entregar las muestras al

Laboratorio con el formulario correspondiente.

3. Entregar copia de la investigación ambiental a la Oficina Regional de

Epidemiología correspondiente. Discutir los resultados de la investigación

ambiental con el equipo de investigación del brote para la toma de decisiones

sobre las medidas y acciones necesarias.

16

4. Entregar el informe de la inspección sanitaria a la Oficina Regional de Salud

Ambiental para el envío al nivel central.

5. Verificar junto al personal regional de salud ambiental si el establecimiento en

cuestión tiene historial de querellas, de violaciones o de brotes.

6. Realizar el embargo de los restos de los alimentos sospechosos.

7. Cierre de establecimientos.

8. Velar que se cumpla con los criterios de exclusión o restricción de empleados

enfermos en el lugar de trabajo.

9. Levantar orden de exclusión o restricción del empleado basado en certificado

médico que indique que el empleado está libre de la enfermedad infecciosa

transmisible por alimentos. Esta labor se puede llevar a cabo en colaboración

con el personal regional de epidemiología.

Laboratorio de Salud Pública de Puerto Rico - Secciones de Bacteriología Clínica y

Laboratorio de Higiene

1. Asesorar sobre los procesos de toma de muestras, almacenaje y transporte de

las mismas.

2. Recibir y analizar las muestras clínicas y de alimentos.

3. El supervisor o personal autorizado de cada sección del laboratorio

involucrada en la investigación del brote será el punto de contacto con el resto

del equipo de investigación y con el personal del nivel central. Además

informará sobre los resultados de los análisis a la Coordinadora del Sistema

de Vigilancia de ETA y a la Coordinadora de Enfermeras.

17

4. Revisar y actualizar las guías de colección, manejo y transporte de las

muestras clínicas y de alimentos.

5. Notificar y mantener informado al Director del LSPPR sobre la investigación

del brote y el estatus de la misma.

6. Coordinar el envío de muestras al CDC de ser necesario y notificar a la

Coordinadora del Sistema de Vigilancia de ETA sobre dicho trámite y sobre

los resultados del mismo.

7. Responsables de evaluar la cadena de custodia en las muestras de alimentos.

8. Cuando se identifiquen casos con patrones similares de ADN la supervisora

de la Sección de Bacteriología Clínica o el personal designado lo notificará a

la Coordinadora del Sistema de Vigilancia de ETA.

18

Sección 3: Investigación ambiental

3.1 Introducción

Como parte de la investigación de un brote de ETA se llevará a cabo una

inspección en el lugar donde el alimento sospechoso fue mal manejado (preparado y/o

servido) según la situación investigada. Mediante este análisis se podrá probar o rechazar

la hipótesis desarrollada durante la fase epidemiológica de la investigación. El foco de

investigación durante esta fase son los alimentos y los procesos a los cuales fueron

sometidos. Se enfatizará en la fuente y modo de contaminación y las formas mediante las

cuales los contaminantes sobrevivieron y / o proliferaron. Esta fase de la investigación

por lo general se llevará a cabo en el lugar de preparación final del vehículo implicado

epidemiológicamente. El equipo de trabajo durante la investigación ambiental tendrá el

objetivo de determinar los eventos o actividades que contribuyeron al brote de ETA, así

como tomar las medidas preventivas necesarias para controlar el brote y evitar su

repetición.

3.2 Plan de investigación ambiental en el lugar de los hechos

El equipo de investigación (epidemiólogo, enfermera epidemióloga e inspector de

salud ambiental) debe de identificar a la persona encargada o administrador del lugar en

el cual se prepararon los alimentos implicados antes de la visita siempre que sea posible.

Pueden ir considerando las fuentes de información que pudieran ser útiles como por

ejemplo: menús, recetas, manual de operaciones, registros de monitoreo de puntos

críticos de control (HACCP), diagramas de flujo de procesos y registros de ausencias de

los empleados entre otros. Se debe recordar utilizar el tacto en todo momento durante la

visita.

19

3.3 Entrevista al encargado o administrador del establecimiento

Cuando el equipo de investigación llegue al lugar se debe de presentar indicando

sus nombres y la agencia para la cual trabajan y aclarar el propósito de la visita al lugar

en el cual se procesaron o se sirvieron los alimentos implicados. Se debe de enfatizar que

el propósito de la investigación es determinar los eventos o actividades que contribuyeron

al brote de ETA de tal forma que se puedan tomar medidas preventivas, controlar el

episodio y evitar que se repita.

En todo momento se debe crear un ambiente de cooperación entre el equipo de

investigación, la administración y los empleados del lugar. Considere la posición,

sentimientos y preocupaciones de la administración y de los empleados del lugar; es

natural esperar reacciones defensivas. Se le debe informar al administrador o gerente

sobre las actividades que se llevarán a cabo durante la investigación y sobre los

beneficios de los hallazgos de la misma. El equipo de investigación debe mantener una

actitud no sesgada, responder a las preguntas y no olvidar el objetivo de la visita, el cual

es determinar la fuente y el modo de contaminación de los alimentos para identificar los

procesos que no fueron efectivos en la reducción o eliminación de patógenos.

3.4 Entrevista a los empleados de alimentos

Definición de un empleado de alimentos

Un empleado de alimentos es una persona involucrada directamente en la

preparación o manejo de alimentos y en el manejo de equipos, utensilios y superficies en

contacto con alimentos en un establecimiento donde se sirven alimentos como por

ejemplo: facilidades de servicios de salud, centros de cuidado de niños, escuelas,

20

programas residenciales comunitarios y hospitales entre otros. El empleado de alimentos

puede ser el dueño, una persona con tareas de supervisión o de administración, otros

empleados en la nómina, un miembro de la familia, un voluntario, un contratista o

cualquier otra persona que trabaje en la facilidad.

Impacto de los empleados de alimentos en las ETA

Las enfermedades transmisibles por alimentos pueden ocurrir como resultado de

la contaminación de un alimento por un empleado infectado. Los empleados de alimentos

pueden transmitir enfermedades tales como Norovirus, Hepatitis A, Shigella, E. coli

0157:H7 y Salmonella a través de la ruta fecal oral. Esto puede ocurrir ya sea que la

persona presente síntomas o no. Staphylococcus aureus se puede transmitir a los

alimentos de lesiones infectadas de los empleados mediante el contacto directo de la

lesión infectada (manos y brazos) con los alimentos. Además, Staphylococcus aureus

puede estar presente en la cara, la nariz o la boca y se puede transmitir al tocar estas áreas

y luego tocar los alimentos.

Entrevista a los empleados de alimentos

La entrevista a los empleados de alimentos será realizada por una enfermera

epidemióloga utilizando el cuestionario diseñado para este propósito. La enfermera

epidemióloga tomará los cultivos pertinentes o solicitará y revisará los resultados de

laboratorio si el empleado se realizó los cultivos previamente.

21

Cuando se identifica un empleado enfermo el equipo de investigación recomendará

alguna(s) de las siguientes alternativas en acuerdo con el personal del nivel central

utilizando los formularios establecidos:

Restringir los servicios del empleado a áreas y tareas que no presenten un riesgo

de transmitir la enfermedad,

Excluir al empleado del establecimiento; o

La Secretaría Auxiliar para Salud Ambiental puede requerir el cierre del

establecimiento utilizando el método de cierre voluntario o el cierre oficial

dependiendo del resultado de la inspección sanitaria.

Las órdenes de restricción y exclusión serán removidas según se establece en el

Código de Alimentos.

Identificar y disponer de los alimentos contaminados por el empleado enfermo

Mediante la entrevista realizada por la enfermera epidemióloga se identifican las

tareas y responsabilidades de los empleados. Además se determina si existen alimentos

en el establecimiento preparados por algún empleado enfermo y las fechas en que se

prepararon. La decisión de embargar o decomisar alimentos estará basada en las prácticas

de higiene y los métodos de preparación y manejo de los alimentos. Si se considera

apropiado se debe de tomar muestras de los alimentos.

3.5 Educación a los empleados de alimentos

El equipo de investigación brindará educación a los empleados de alimentos sobre los

temas siguientes:

22

1. Importancia de una política o procedimiento para que los empleados de

alimentos notifiquen a la administración cuando tengan una ETA.

2. Importancia de restringir o de excluir a la persona enferma y solicitar

evaluación médica para autorizar su regreso.

3. El personal de enfermería proveerá información a los empleados del

establecimiento sobre la enfermedad en cuestión. Ofrecerá educación sobre

los síntomas, el modo de transmisión, los métodos de prevención y distribuirá

el material educativo pertinente.

4. Importancia del lavado de manos.

5. Política de no contacto con alimentos listos para comer sin guantes.

6. Uso adecuado de guantes y utensilios durante el manejo de alimentos listos

para comer.

7. Temperaturas adecuadas de los alimentos

8. Procedimientos adecuados para enfriamiento rápido y para recalentamiento.

3.6 Flujograma de los alimentos implicados en el brote

El inspector de salud ambiental realizará un flujograma de cada uno de los

alimentos implicados en el brote utilizando la lista de cotejo diseñada para este propósito.

Esta lista de cotejo incluye la información siguiente relacionada a los alimentos: recibo,

almacenaje, descongelación, preparación, enfriamiento, mantenimiento, recalentamiento

almacenamiento de alimentos listos para comer por más de 24 horas, uso de termómetros

y requisitos especiales para algunos alimentos. Además se obtendrá información sobre

el manejo de los equipos y utensilios y sobre el historial del establecimiento.

23

Mediante el cuestionario para los empleados de alimentos administrado por las

enfermeras epidemiólogas se obtendrá información sobre los ingredientes de los

alimentos implicados en el brote. Además se indagará sobre la diferencia en tiempo entre

la preparación y el servicio del mismo, esto es, si los alimentos fueron preparados horas o

días antes de haber sido servidos.

El flujograma de los alimentos implicados tiene como propósito identificar el

posible mecanismo de contaminación, la probabilidad de supervivencia o destrucción de

los patógenos o sustancias tóxicas y la probabilidad de multiplicación. Es importante

conocer las temperaturas y duración de cada proceso para determinar si el alimento pasó

por la zona de peligro (41° F a 135° F) y si es así, cuantas veces esto ocurrió.

Algunos alimentos podrían estar contaminados desde su origen. Posteriormente

estos alimentos pueden contaminar el equipo que se utiliza para su preparación como por

ejemplo los picadores, etc. La contaminación cruzada puede ocurrir cuando los alimentos

cocidos o higienizados se contaminan con patógenos presentes en los alimentos crudos,

utensilios y superficies contaminadas.

3.7 Inspección sanitaria en el establecimiento

El inspector de salud ambiental llevará a cabo una inspección sanitaria en el

establecimiento en cuestión como parte de la investigación ambiental. Durante

inspecciones sanitarias previas de rutina, las operaciones, los alimentos preparados y el

personal pudieron ser diferentes.

Durante la inspección sanitaria se obtendrá información sobre las áreas siguientes:

24

1. Demostración de conocimiento

2. Salud del empleado

3. Buenas prácticas de higiene

4. Prevención de contaminación por las manos

5. Fuente aprobada

6. Protección de contaminación

7. Tiempo y temperatura del alimento potencialmente peligroso

8. Advertencia al consumidor

9. Poblaciones altamente susceptibles

10. Químicos

11. Conformidad con procedimientos aprobados

12. Agua y alimento seguro

13. Control de la temperatura del alimento

14. Identificación del alimento

15. Prevención de contaminación del alimento

16. Uso correcto de utensilios y equipos

17. Utensilios, equipos y máquinas expendedoras

18. Facilidades físicas

19. Otros: cotejo de temperatura en el establecimiento, certificado de salud,

cumplimiento con la Ley 40

25

3.8 Factores que contribuyen a los brotes de ETA

Toxinas naturales

Sustancias venenosas o físicas añadidas intencionalmente o accidentalmente

Adición de ingredientes en cantidades excesivas y que bajo dicha situación

pueden ser tóxicas

Envases tóxicos

Productos crudos o ingredientes contaminados por patógenos

Ingestión de productos crudos contaminados

Alimentos de fuentes contaminadas

Contaminación cruzada

Contacto con alimentos listos para comer con las manos al descubierto

Prácticas de higiene pobres

Limpieza y desinfección inadecuada de los equipos de preparación de los

alimentos

Almacenaje en ambientes contaminados

Tiempo o temperatura insuficiente durante el proceso de la cocción o

recalentamiento

Insuficiente tiempo y/o temperatura durante el recalentamiento

Descongelación insuficiente seguida de cocción insuficiente

Dejar los alimentos a temperatura ambiente por varias horas

Enfriamiento lento

Temperatura fría inadecuada

Preparar los alimentos medio día o antes del momento de servirlos

26

Almacenaje en frío por varias semanas

Dejar los alimentos por tiempo prolongado y/o a temperaturas no suficientemente

calientes

Proceso de descongelación inadecuado

27

Sección 4: Muestras de alimentos

4.1 Introducción

La participación del Laboratorio de Salud Pública es fundamental para la

investigación de brotes de ETA ya que mediante los análisis de las muestras clínicas y de

alimentos se logra la identificación del agente causal. En el Laboratorio de Higiene del

LSPPR se pueden aislar los siguientes organismos:

Bacillus cereus

Clostridium sp.

Escherichia coli 0157:H7

Salmonella sp.

Staphylococcus aureus

Shigella sp.

Listeria monocitogenes

Vibrio sp.

4.2 Objetivos de la toma de muestras de alimentos

1. Determinar la fuente y el modo mediante los cuales ocurrió la contaminación,

supervivencia y proliferación de los agentes etiológicos, así como los procesos

o prácticas que lo permitieron.

2. Reconocer y controlar las fuentes de contaminación.

3. Identificar los factores de riesgo y puntos críticos de control.

Las condiciones en que la muestra es recibida en el laboratorio juegan un papel

muy importante en los resultados de los análisis realizados. El manejo y toma de muestra

28

es de vital importancia por que si se toma de una manera errónea los resultados no serán

confiables y no tendrán valor alguno.

El inspector de salud ambiental verificará si existen los remanentes de alimentos.

El laboratorio analiza solamente los alimentos implicados en el brote. Es importante que

el alimento sospechoso no pierda su integridad para que pueda ser analizado. Los

remanentes que hayan perdido su integridad no son aceptables. La integridad de los

remanentes no se mantiene si:

1. Son descartados en la basura

2. Están fuera de la nevera

3. Están en estado de descomposición

4.3 Notificar al Laboratorio

1. Si hay remanente del alimento sospechoso el inspector de salud ambiental deberá

llamar de inmediato al Laboratorio de Higiene al (787) 274-6842/6840 y notificar

el alimento(s) que se enviará para análisis y el número de muestras.

2. El epidemiólogo regional ofrecerá la información siguiente sobre el brote al

personal del laboratorio utilizando el formulario correspondiente:

o Número de personas expuestas

o Número de personas que presentaron síntomas

o Tiempo que transcurre en aparecer los primeros síntomas

o Síntomas mas importantes y el tiempo que se prolongó la enfermedad

o Si hay personas hospitalizadas

o Alimentos implicados

29

3. Es importante comunicar al laboratorio estos datos para la preparación de los

medios necesarios para procesar las muestras.

4.4 Toma de muestra

1. Tomar las muestras lo mas aséptico posible.

2. Transportadas entre 0 a 4ºC.

3. Utilizar envases estériles.

4. Asegurar que los envases estén bien cerrados para evitar derrames.

5. No manejar ni tocar la parte interior del envase para evitar contaminación.

6. Utilizar utensilios estériles para tomar muestras.

7. Usar "Whirlpack bags" para alimentos sólidos.

8. Tomar de 100-150 gramos de muestra (¼ lbs).

9. Usar envases de polipropileno para muestras líquidas.

10. Tomar de 120-180ml de muestra (4-8 onzas).

11. Llenar envase solamente ¾ para permitir mezclar muestra. Esto aplica para

muestras líquidas.

12. Si va a tomar muestra de agua dejar correr por 2 minutos el agua antes de

tomar la muestra.

13. Cada muestra debe estar acompañada de un control (sólidos y líquidos). De

haber suficiente alimento se toman dos muestras, una será analizada y la otra

como control. En el primer envase se coloca la muestra que se analizará, en el

segundo la muestra control. Este último se rotula como “C”. De no haber

suficiente alimento se toma una muestra de agua de la pluma utilizando el

envase para tomar agua que se distribuye en el laboratorio. Tanto el alimento

30

como el control se colocan en una nevera con hielo y se transportan al

laboratorio.

14. Rotular cada muestra, utilizando un marcador a prueba de agua.

15. Enumerar las muestras en secuencia con la precaución de no omitir números.

16. Tomar un control de temperatura (utilizando un envase para tomar muestra de

agua provista por el laboratorio) para garantizar una transportación adecuada

tanto para las muestras sólidas como para las líquidas.

17. Cada muestra debe estar acompañada de una Hoja de Remisión (Análisis de

Intoxicación de Alimentos).

4.5 Transportación

1. Transportar las muestras en nevera con suficiente hielo.

2. Colocar la muestra de modo que el hielo no la cubra.

3. Controlar la temperatura, debe estar entre 0 – 4ºC. Esta temperatura será leída

en el laboratorio, del envase con agua, que debe tener todo inspector de salud

ambiental en su nevera portátil, utilizando un termómetro calibrado

previamente frío. Se anotará la temperatura de recibo.

4. Muestras no perecederas no necesitan ser transportadas en nevera

5. Las muestras son recibidas por personal autorizado del LSPPR.

4.6 Hoja de Análisis de Intoxicación de Alimentos

1. Acompañar el alimento con la Hoja de Análisis de Intoxicación de Alimentos

debidamente cumplimentada en todas sus partes.

31

2. El formulario debe tener la hoja original con tres copias (original para el

LSPPR, primera copia para la región correspondiente, segunda copia para la

oficina local y la tercera copia para el inspector de salud ambiental).

3. El formulario se debe llenar utilizando letra de molde legible.

4. Nombre completo y firma del inspector.

4.7 Formulario de resumen del evento

El epidemiólogo regional enviará una copia del Formulario de resumen del

evento al Laboratorio de Higiene del LSPPR cuando durante la investigación de un

brote de ETA se tome muestras de alimentos.

32

Sección 5: Muestras clínicas

5.1 Introducción

Las secciones de Bacteriología Clínica y Laboratorio de Higiene del LSPPR se

especializan en el procesamiento, aislamiento e identificación de organismos bacterianos

patógenos, sirve como apoyo a la Oficina de Epidemiología y a la Secretaría Auxiliar

para Salud Ambiental del Departamento de Salud y es además un laboratorio de

referencia donde hospitales y otros laboratorios envían muestras o aislados para

confirmación y serotipificar. En adición a las actividades como laboratorio de referencia,

el LSPPR examina muestras de alimentos y clínicas para identificar patógenos

responsables de enfermedad. Además se realiza una clasificación adicional de las

bacterias en tipos/subtipos/patrones de ADN los cuales permiten comparar las cepas

identificadas en Puerto Rico con las identificadas en otros estados de los Estados Unidos.

Las secciones del LSPPR que realizan pruebas durante la investigación de brotes

de ETA son:

Bacteriología Clínica

Laboratorio de Higiene

La Sección de Bacteriología Clínica realiza los siguientes cultivos para las

muestras de excreta:

Salmonella

Shigella

Staphylococcus aureus

33

Bacillus cereus

Escherichia coli 0157:H7

Campylobacter jejuni.

Por pedido especial se cultiva para Vibrio cholerae. Las muestras de nariz y

garganta se cultivan para Staphylococcus aureus y Bacillus cereus. Se determinan los

serogrupos de Salmonella y Shigella.

El personal de la Oficina de Epidemiología coordinará los servicios de análisis de

las muestras directamente con el personal del LSPPR. Las enfermeras de control de

infecciones de los Hospitales deben notificar a la Oficina de Epidemiología de la región

en cuestión, dicho personal notificará a la Oficina Central de Epidemiología (Directora de

la Oficina, Coordinadora de enfermeras y Coordinadora del sistema de vigilancia de

ETA) y coordinará con la Sección de Bacteriología Clínica del LSPPR (787-274-7733).

5.2 Cuando obtener las muestras

La calidad del trabajo bacteriológico y el valor del informe clínico dependen de la

manera que se tome la muestra (selección del medio y colección) y el manejo de la

misma (tiempo y temperatura del transporte).

La colección de las muestras se iniciará lo más pronto posible después de ser

notificados de un brote ya que la demora puede impedir el aislamiento e identificación

del agente causal. El diagnóstico de las ETA se puede realizar mejor cuando el agente

etiológico es aislado de las muestras clínicas de las personas mientras están enfermas. Se

debe motivar a las personas a someter o tomarse las muestras mientras están

34

experimentando síntomas o tan pronto como sea posible. Los patógenos o toxinas pueden

permanecer en el tracto gastrointestinal por un periodo corto de tiempo luego de surgir la

enfermedad. Se deben obtener las muestras antes de que la persona reciba tratamiento con

antibióticos.

Una segunda muestra puede ser necesaria si el paciente es un manipulador de

alimentos ya que se requiere corroborar que está sano para regresar a sus funciones. El

trabajador excluido debe traer un certificado médico que indique que sus resultados son

negativos. El personal del DS puede tomar muestras de seguimiento para verificar dichos

resultados. El Código de Alimentos establece específicamente los criterios para remover

órdenes de restricción y de remoción.

5.3 Procedimiento para la colección de las muestras clínicas

Rectal

1. Obtener al menos un “swab” rectal por cada paciente y colocar éstos en el

medio de transporte “Cary Blair” (puede usar Culture swab- Cary Blair

comercial).

2. Para obtener los “swabs” de pacientes (rectal) humedecer cada “swab” en

el medio del transporte e introducir el “swab” en el recto de 1 a 1½

pulgadas, rotando el “swab” suavemente. Asegúrese de que haya obtenido

material fecal en el “swab”.

3. Colocar el “swab” en el envase correspondiente, previamente rotulado con

la información del paciente. Asegúrese que haya material fecal visible en

cada “swab”.

35

4. Después de obtener el “swab” fecal, colocar e introducir hasta el fondo del

tubo.

Garganta

1. Presionar la lengua con un depresor, frotar área tonsilar y la úvula (evitar

tocar la lengua, dientes o encía).

2. Insertar el hisopo en el envase de medio de transporte “Cary Blair”

debidamente rotulado.

Nariz

1. Insertar el “swab” cuidadosamente aproximadamente un centímetro en los

orificios nasales.

2. Insertar el hisopo en el envase de medio de transporte “Cary Blair”

debidamente rotulado.

5.4 Método de transporte y almacenaje

Transportar las muestras lo antes posible al laboratorio siguiendo las indicaciones

siguientes:

Rectal

1. Refrigerar a 4°C, transportar al laboratorio antes de las 24 horas de haber

colectado la muestra para evitar el sobre crecimiento de organismos en

muestras de excreta dejadas a temperatura .ambiente por más de 4 horas.

Garganta y Nariz

1. Transportar al laboratorio a temperatura ambiente antes de las 24 horas de

haber colectado la muestra. NO REFRIGERAR.

36

5.5 Manejo de las muestras refrigeradas

1. Colocar cada muestra (swab “Cary Blair”) en un envase seguro y con

rotulación a prueba de agua para no perder la información por la humedad.

2. Colocar cada muestra en una bolsa plástica “biohazard”.

3. Acompañar cada muestra con la hoja de requisición (“Bacteriology Patient

Record”) debidamente cumplimentada con la información siguiente: nombre

completo del paciente, dirección del paciente, edad, sexo, fecha, nombre del

médico, tipo de cultivo, fecha y hora de la toma de la muestra, nombre de la

persona que tomó la muestra.

4. Transportar todas las muestras en una nevera insulada con “frozen refrigerant

pack”.

Los cultivos se deben enviar al laboratorio lo más pronto posible luego de la toma

de las muestras durante los días y horarios laborables (7:00 AM – 4:30 PM) de lunes a

jueves y viernes sólo las emergencias acontecidas el mismo día. Las muestras se deben

entregar al laboratorio no más tarde de las 3:00 PM.

La selección de las pruebas para las muestras tomadas debe ser guiada por la

información obtenida en la encuesta epidemiológica sobre los síntomas predominantes, el

período de incubación y el alimento que presente la mayor diferencia en la tasa de ataque.

37

Tabla 1. Procedimientos para la colección de muestras relacionadas a la investigación de

brotes de ETA

TIPO DE

MUESTRA

TOMA DE

MUESTRA

ENVASE/VOLUMEN

MÍNIMO

TRANSPORTE

Garganta Presionar la lengua con

un depresor

Frotar área tonsilar y la

úvula

Evitar tocar la lengua,

dientes o encía con el

hisopo

Colocar en envase con

medio de transporte

Hisopo con medio de

transporte Cary Blair

Temperatura

ambiente. No

refrigerar.

Nariz Colocar el hisopo

cuidadosamente

aproximadamente 1 cm

en los orificios nasales

Hisopo con medio de

transporte Cary Blair

Temperatura

ambiente. No

refrigerar.

Excreta (rectal) Cuidadosamente

insertar el hisopo

aproximadamente 1”

por el esfínter

Observar material fecal

Colocar en envase con

medio de transporte

Hisopo con medio de

transporte Cary Blair

≤ 2 horas a

temperatura ambiente

≤ 24 horas a 4 ° C*

Excreta formada Tomar la muestra en

un “cup” de orina

“Cup” de orina con

tapa de rosca

≤ 24 horas 2 – 8 ° C*

Parásitos Coleccionar excreta

formada o diarrea

“Cup” de orina sin

preservativo o envases

10% formalina y PVA

comercial

≤ 24 horas a

temperatura ambiente

Virus Coleccionar 10cc de

excreta/diarrea

“Cup” de orina ≤ 24 horas 2 – 8 ° C*

*Transportar en neverita insulada con “ice pack” de 2 – 8 ° C.

38

Cuando los expuestos han visitado a su médico y se han realizado las pruebas de

laboratorio la enfermera epidemióloga debe solicitar copia de los resultados y en el caso

de los resultados positivos se debe solicitar el envío de los aislados de los organismos

identificados al LSPPR según lo establece la Orden Administrativa vigente. Dicho envío

se debe de coordinar con el personal de la sección de Bacteriología Clínica ya que en

muchos casos se requiere la preparación de medios de cultivos especiales. Además el

personal de dicha sección le orientará sobre el formulario que debe de acompañar la

muestra y los medios de transporte acorde con las regulaciones aplicables.

El LSPPR cuenta con “Pulse Net” el cual es un sistema de alerta de brotes de

enfermedades provocadas por alimentos. Esta red identifica los patrones del ADN en los

aislados de las bacterias identificadas y se pueden realizar comparaciones con la

información en la base de datos del Centro para el Control y la Prevención de

Enfermedades. El sistema de subtipificación molecular estandarizada se conoce como

“pulse-field gel electrophoresis” (PFGE) y puede distinguir cepas de organismos como

Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Listeria, Campylobacter y Vibrio a nivel del

ADN. Al encontrar patrones similares mediante Pulse Net se puede determinar si ocurre

un brote aún cuando las personas afectadas estén geográficamente separadas.

Cuando se identifiquen casos con patrones similares de ADN la supervisora de la

Sección de Bacteriología Clínica o el personal designado lo notificará a la Coordinadora

del sistema de vigilancia de ETA para que se lleve a cabo la investigación

correspondiente.

39

5.6 Formulario de resumen del evento

El epidemiólogo regional enviará una copia del Formulario de resumen del evento a

la Sección de Bacteriología Clínica del LSPPR cuando durante la investigación de un

brote de ETA se tome muestras clínicas.

40

Sección 6: Investigación epidemiológica

6.1 Introducción

La investigación epidemiológica de los brotes de ETA se desarrolla básicamente

en los pasos que se presentan a continuación:

Determinar la existencia del brote

Confirmar el diagnóstico

Establecer la definición de caso

Determinar el número de casos

Desarrollar la hipótesis

Análisis de datos

o Determinar la frecuencia de signos y síntomas

o Describir el brote en términos de tiempo, lugar y persona

o Curva epidémica

o Tasa de ataque

Estudio de casos y controles o de cohorte

Redactar informe final

Establecer las medidas de control y prevención

6.2 Determinar la existencia del brote

Se debe sospechar la presencia de un brote cuando se detecta una ETA exótica

para el área y cuando aparecen varios casos ligados por un evento común que pueden

revelar una aparente similitud en relación a la fecha de inicio de los síntomas, síntomas

predominantes, alimentos sospechosos en común y lugares donde se consumió el

41

alimento sospechoso dentro de las 72 horas anteriores al inicio de los síntomas, además

de cualquier otra información de interés epidemiológico. Los brotes también se pueden

detectar como resultado de la vigilancia habitual de los casos de ETA que se notifican al

sistema de vigilancia de ETA.

Se debe evitar utilizar el término brote hasta tanto se confirme la existencia del

mismo. Algunas herramientas útiles para identificar brotes son los registros de ausencias

de las escuelas o de centros de trabajo, registros de visitas a salas de emergencia y

hospitalizaciones entre otros.

6.3 Confirmar el diagnóstico

El segundo paso de la investigación es la confirmación de que estamos realmente

ante un brote de ETA. En ocasiones se podría diagnosticar erróneamente un brote de

ETA en centros cerrados como, por ejemplo, en situaciones como las causadas por

contaminación cruzada en centros de atención infantil y hogares de ancianos; en

particular, por algunos agentes de alta transmisibilidad como Shigella y el virus de la

Hepatitis A entre otros. También puede suceder lo contrario, es decir, negar su posible

relación con alimentos contaminados. Las muestras clínicas analizadas con métodos

estándares de laboratorio y la investigación epidemiológica, en particular, la curva

epidemiológica son herramientas para determinar si en realidad se trata de un brote de

ETA. Se debe intentar confirmar con exámenes de laboratorio un mínimo de 15% a un

20% de los casos.

42

6.4 Definición de caso y determinación del número de casos

Se debe establecer una definición de caso utilizando criterios sencillos y objetivos

de tal forma que se pueda aplicar con rapidez ya que este es un factor clave en una

investigación de brotes de ETA. Una vez establecida la definición de caso se debe de

aplicar igualmente a todas las personas en la investigación.

En ocasiones los brotes de ETA involucran a un grupo a riesgo que se puede

identificar con facilidad, como por ejemplo, personas que asistieron a una actividad en

particular. En estos casos se debe obtener un listado de los participantes. En otras

ocasiones se debe establecer contacto directo con los hospitales, escuelas, centros de

trabajo, etc. o publicar anuncios o comunicados de prensa para identificar los casos no

reportados.

Cuando se trata de una actividad como por ejemplo una boda, cumpleaños, etc., se

debe solicitar una lista de los asistentes al organizador de la actividad con información

como por ejemplo, el número de teléfono para así contactar a las personas expuestas y

proceder a acordar una cita para llevar a cabo la entrevista y toma de muestra. Además se

debe de solicitar el menú preparado para incluir la información en el cuestionario.

La entrevista deberá comenzar explicándole al entrevistado la importancia de su

contribución en la investigación del brote y los beneficios que ello representa para la

salud pública y la sociedad.

43

6.5 Desarrollo de hipótesis

Se debe revisar los hallazgos del historial de exposición de las personas

entrevistadas, así como la evidencia clínica, de laboratorio y las características

epidemiológicas de la enfermedad para establecer una hipótesis sobre la posible

exposición que provocó la enfermedad.

6.6 Análisis de los datos

En una investigación de campo es importante la rapidez con que se recopilen los

datos, se lleva a cabo el análisis de los mismos y se hagan las recomendaciones

pertinentes.

6.6.1 Determinar la frecuencia de los síntomas

Los signos y síntomas predominantes contribuyen a determinar si el agente

causante del brote provoca una intoxicación, una infección entérica, una infección

generalizada, una infección localizada o una enfermedad neurológica.

Ejemplo de resumen de frecuencias de síntomas en un brote de ETA:

Tabla 2. Frecuencia de los síntomas de los afectados en el brote…( n = X))

Síntomas y signos Número de casos Por ciento (%)

Náuseas

Vómitos

Diarreas

Diarrea con sangre

Dolor abdominal

Fiebre

Escalofríos

Dolor de cabeza

Dolor en el cuerpo

Fatiga

Mareo

Etc…

44

6.6.2 Descripción de tiempo, lugar y persona

Tiempo

Descripción de los casos mediante una gráfica que presente el número de casos

según la fecha en que surgieron los síntomas. Ver curva epidémica.

Lugar

En algunas ocasiones la enfermedad ocurre o se adquiere en un lugar en

particular. La distribución geográfica de los casos provee información o evidencia en

relación al agente y o la naturaleza de la exposición.

Persona

Examinar las características de los casos en términos de edad, sexo y otras

variables que pueden ser útiles en la descripción de la población afectada lo cual a su vez

permitirá detectar el grupo a riesgo y ayudará a identificar la exposición.

6.6.3 Determinar las personas a riesgo de enfermar

La descripción en términos de las variables tiempo, lugar y persona provee

información que sugiere quienes son las personas que están a riesgo. Sin embargo,

aunque parezca obvio que solo un grupo se encuentra a riesgo se debe de auscultar en la

comunidad para asegurarse que no hay otras personas afectadas.

6.6.4 Curva epidémica

Una curva epidémica es un gráfico que presenta la distribución de los casos en el

tiempo, de acuerdo a la fecha de los primeros síntomas, considerando a todos los

afectados en el brote. La unidad de tiempo que se establece en el diseño de la gráfica

45

depende del período abarcado en el brote. Este período variará según la enfermedad. Por

ejemplo, se utilizará una escala en días o semanas para enfermedades con un periodo de

incubación largo y una escala en horas para las intoxicaciones. Como regla general,

intervalos de un cuarto a la mitad del periodo de incubación permiten apreciar mejor el

patrón de tiempo en el brote. La curva epidémica ayuda a determinar si el brote se

originó a partir de una fuente común, como un alimento o agua contaminada, o si la

transmisión ocurrió de una persona a otra.

Brote de fuente común

Una curva epidémica de fuente común se caracteriza por un pronunciado ascenso,

con un descenso generalmente menos abrupto. Ver Figura 1.

Figura 1: Brote de fuente común

Brote de fuente común con transmisión secundaria

Un brote de fuente común de una enfermedad transmisible produce un número de

personas infectadas que a su vez se convierten en fuente del agente para infectar a otros.

Este tipo de transmisión secundaria ocurre usualmente mediante contacto personal

directo. Ver Figura 2.

46

Figura 2: Brote de fuente común con transmisión secundaria

Brote de fuente común continua

Los brotes pueden surgir de una fuente común continua. En estos casos la curva

epidémica tendrá un ascenso rápido como ocurre con los brotes de fuente común sin

embargo, en lugar de observarse un pico se observará una meseta y luego un descenso

marcado si la fuente común es removida o un descenso gradual si la fuente se extermina

por si sola. Ver Figura 3.

Figura 3: Fuente común continua

Transmisión persona a persona

Cuando la transmisión es de una persona a otra se observa un ascenso

relativamente lento y progresivo en la curva epidémica. La curva continuará por un

47

período equivalente a la duración de varios períodos de incubación de la enfermedad. Ver

Figura 4.

Figura 4: Transmisión persona a persona

6.6.5 Determinar el periodo de incubación

El período de incubación es el tiempo que transcurre desde la ingestión del

alimento contaminado hasta la presentación de los primeros signos y síntomas de la

enfermedad. El período de incubación puede variar y el rango depende de la

susceptibilidad individual, el agente, la cantidad de alimento consumido y el tamaño del

inóculo en el alimento, entre otras causas.

El rango del periodo de incubación, el promedio y la mediana, además de la

información sobre los síntomas predominantes permiten evaluar si la enfermedad

investigada es una intoxicación o una infección, ayudando a elaborar una hipótesis sobre

el agente causal y así sugerir los exámenes de laboratorio más adecuados.

48

6.6.6 Tasa de ataque para determinar la comida del día (desayuno, almuerzo, cena)

responsable

Cuando el tiempo aproximado de exposición para grupos que tuvieron comidas en

común (desayuno, almuerzo y cena) se desconoce o no es obvio, se puede determinar con

los métodos siguientes:

Primer método:

1. Calcule la tasa de ataque entre las personas que tuvieron diferentes comidas

(desayuno, almuerzo y cena) en la cual el alimento contaminado pudo haber sido

servido.

2. Para este propósito divida el número de personas que se enfermaron después de

comer una de las comidas en particular (desayuno, almuerzo y cena) entre el número

total de personas que compartieron esa comida (desayuno, almuerzo o cena) y

multiplique el resultado por 100.

3. Haga lo mismo para las personas que no comieron esa comida en particular.

4. Haga el cálculo para todas las comidas (desayuno, almuerzo y cena) en común que

fueron consumidas durante el periodo de incubación de la enfermedad sospechosa.

5. La comida sospechosa o responsable será la que tenga la tasa de ataque mayor para

aquellos que la consumieron y la más baja para los que no la consumieron.

6. Además se puede comparar el por ciento en la diferencia en la tasa de ataque entre los

que consumieron y los que no consumieron la comida en particular (desayuno,

almuerzo y cena) y evaluar el “odds ratio” o el riesgo relativo según el tipo de estudio

y el valor de p.

49

Tabla 3. Tasa de ataque según el historial de participación en el desayuno, almuerzo y

cena

INGIRIERON LOS

ALIMENTOS

NO INGIRIERON LOS

ALIMENTOS

Fecha/

comida

E

(a)

S

(b)

Total

(a + b)

TA (%)

(a/a+b)

x 100

E

(c)

S

(d)

Total

(c+d)

TA

(%)

(c/c+d)

x 100

DT

a/(a+b)

c/(c+d)

RR

(a/a+b)

/(c/c+d)

p-value

1/16

D

A

C

52

89

87

100

150

150

152

239

237

34

37

37

58

21

23

94

44

44

152

65

67

38

32

34

-4

+5

+3

0.90

1.15

1.07

0.55

0.55

0.83

1/17

D

A

C

56

106

78

105

145

130

161

251

208

35

42

38

54

4

32

89

54

64

143

58

96

38

7

33

-3

+35

+5

0.92

6.1

1.13

0.67

<0.000001

0.57

E-enfermos; S-sanos; TA- tasa de ataque; DT-diferencia en las tasas; RR-riesgo relativo;

D-desayuno; A-almuerzo; C-cena

Para completar una tabla como la anterior se debe utilizar la información del

Anejo 1 de la Hoja de investigación de casos de enfermedades entéricas, Historial de

consumo de alimentos, día 0 al día 4 previo al surgimiento de la enfermedad.

Segundo método:

1. Si la enfermedad se ha identificado o se sospecha, la comida sospechosa caerá

dentro del rango del periodo de incubación y debe de estar cerca del punto de la

mediana del periodo de incubación.

50

Tercer método:

1. Haga una gráfica donde presente las comidas (desayuno, almuerzo y cena) y las

fechas en que se consumieron en un eje y la representación de los casos en el otro

eje. La comida sospechosa será aquella con la frecuencia mayor o sea aquella que

la mayoría o todos consumieron.

6.6.7 Tasa de ataque específica por alimento (aplica a estudios de cohorte retrospectivo y

a estudios de casos y controles)

Cuando se sospecha de los alimentos consumidos en una actividad o evento

social en común se determina la tasa de ataque para cada alimento específico. Este

cálculo aplica a estudios de cohorte retrospectivo y a estudios de casos y controles.

Cuando se trata de un brote que surge a raíz de un evento o actividad se debe

obtener la información sobre el menú servido y crear una tabla con dicha información

para ser añadida a la entrevista. Dicha información luego se resumirá según los

ejemplos en las tablas 4 y 6, Tasa de ataque específica por alimento para estudios de

cohorte retrospectivo y Resumen de datos sobre los casos y los controles,

respectivamente.

Cuando los participantes de la actividad han confeccionado los alimentos

implicados en el brote se debe de utilizar el Anejo 2 de la Hoja de Investigación de casos

de enfermedades transmisibles por alimentos, Relación con los alimentos implicados.

51

Estudio de cohorte retrospectivo

Este diseño de estudio se utiliza cuando el grupo completo en el evento es

conocido y se entrevista para obtener información sobre la exposición y la enfermedad.

Los datos de la tabla de tasa de ataque por alimento específico se utilizan para comparar

la tasa de ataque entre enfermos que ingirieron alimentos específicos en un evento con la

tasa de ataque de enfermos que participaron del evento pero que no consumieron el

alimento en cuestión. Puede usar la Tabla 4 como guía.

Tabla 4. Tasa de ataque específica por alimento

INGIRIERON LOS

ALIMENTOS

NO INGIRIERON LOS

ALIMENTOS

Alimento E

(a)

S

(b)

Total

(a + b)

TA

(%)

(a/a+b)

x 100

E

(c)

S

(d)

Total

(c+d)

TA

(%)

(c/c+d)

x 100

DT

a/(a+b)

c/(c+d)

RR

(a/a+b)

/(c/c+d)

p-value

pavo 97 36 133 73 2 23 25 8 +65 9.1 <.000001

aderezo 88 33 121 73 11 26 37 30 +43 2.5 0.000005

Etc…

E-enfermos; S-sanos; TA- tasa de ataque; DT-diferencia en las tasas; RR-riesgo relativo

1. Para calcular la tasa de ataque específica para un alimento, divida el número de

personas enfermas que ingirieron el alimento Z por el número total (enfermos y

sanos (a+b)) de personas que ingirieron el alimento Z y multiplique el cociente

por 100.

2. Haga el mismo cálculo para aquellas personas que no ingirieron el alimento Z.

3. Un ejemplo, usando la Tabla 4:

73%100 x b)a pavo;comieron que personas de (total 133

a) pavo;comieron que (enfermos 97

52

4. Calcule la tasa de ataque para cada bebida o alimento para ambos, los que

consumieron el alimento y los que no lo consumieron.

5. Calcule la diferencia en las tasas (DT) para cada alimento y anote el resultado en

la columna correspondiente.

6. Calcule el riesgo relativo y el valor de p para todos los alimentos con una

diferencia en por ciento positiva. De esta forma se obtendrá una mejor guía para

identificar el vehículo que la diferencia en por ciento.

7. La tabla para resumir las tasas de ataque es útil para identificar el alimento que

con mayor probabilidad fue el responsable del brote.

8. Identifique el alimento en la tabla que tenga la tasa de ataque mayor para las

personas que lo consumieron y la tasa más baja para las personas que no lo

consumieron. El alimento con la diferencia mayor entre estas dos tasas es el

sospechoso. La sospecha es mayor si el alimento fue ingerido por la mayoría de

las personas afectadas. Por ejemplo, en la Tabla 4, la tasa de ataque para las

personas que consumieron pavo fue de 73% y para las que no consumieron pavo

fue de 8%. La diferencia entre estas dos tasas (por ciento de diferencia) fue de

+65. Esta fue la diferencia en tasas mayor entre los alimentos incluidos en el

análisis y presentados en la Tabla 4. El riesgo relativo muestra que la tasa de

ataque para los que consumieron pavo fue 9 veces mayor que para los que no

consumieron pavo (73/8).

Riesgo relativo (estudios de cohorte retrospectivo)

El riesgo relativo (RR) es la medida que se utiliza para comparar las tasas de

enfermedad (número de personas enfermas/población) entre poblaciones con un historial

53

de exposición diferente en los estudios de cohorte retrospectivo. Esta medida de

asociación no se utiliza en situaciones en las cuales el investigador selecciona una

proporción de las personas enfermas y sanas para ser entrevistadas. Se puede utilizar

cuando todos los casos y la población expuesta es conocida (análisis de la cohorte).

RR = tasa de enfermedad entre el grupo expuesto/tasa de enfermedad entre el grupo no

expuesto

dc/c

ba/aRR

En los estudios de cohorte retrospectivo se utilizan los datos de la Tabla 4 para

determinar el riesgo relativo como se presenta a continuación.

Tabla 5. Distribución de enfermos y no enfermos según la exposición

ENFERMOS NO ENFERMOS TOTAL

Consumió pavo J (a)

97

(b)

36

(a + b)

No consumió pavo (c)

2

(d)

23

(c + d)

Interpretación del riesgo relativo:

RR=1: No existe diferencia en el riesgo de enfermarse entre las personas expuestas y las

no expuestas.

RR<1: El grupo expuesto tiene un riesgo menor de enfermarse que el grupo no expuesto.

RR>1: El grupo expuesto tiene un riesgo mayor de enfermarse que el grupo no expuesto.

En el caso en que se encuentre un RR > 1, esto demuestra que existe una

asociación entre la exposición y la enfermedad pero no es una prueba de causalidad. Este

cálculo asume que otros factores de riesgo para aquellos que consumieron el alimento

54

(expuestos) y aquellos que no consumieron el alimento (no expuestos) son

aproximadamente iguales.

Estudio de casos y controles

El estudio de casos y controles aplica cuando todos los que estuvieron sometidos

al riesgo no pueden ser identificados o solamente una proporción de personas enfermas

(casos) y personas sanas (controles) pueden ser interrogadas acerca de su exposición.

Cuando se realizan estudios de casos y controles puede usar el formato de la Tabla 6.

Tabla 6. Resumen de datos sobre los casos y los controles

CASOS (ENFERMOS) CONTROLES (SANOS)

Alimento/Bebida C

(a)

NC

(c)

Total

(a+c)

%E

a/(a+c)

x 100

C

(b)

NC

(d)

Total

(a+d)

%E

b/(b+d)

x 100

D%

a/(a+c)

-

b/(b+d)

OR

(ad/bc)

p-value

pavo 97 2 99 98 36 23 59 61 +37 31.0 <.0000001

aderezo 88 11 99 89 33 26 59 56 +33 6.3 0.000006

Etc…

C-consumió; NC-no consumió; %E- por ciento de expuestos; D%- diferencia en

porcentajes; OR-odds ratio

1. Para ambos, casos y controles, se calcula el porcentaje de personas que

consumieron el alimento en particular (porcentaje de expuestos).

2. Compare los dos porcentajes y obtenga la diferencia en porcentajes; calcule el

“odds ratio” y el valor de p.

3. Usualmente, solo una porción de los enfermos o de las personas en riesgo pueden

ser seleccionadas para realizar la comparación ya que no todos pueden ser

identificados y entrevistados. Por lo tanto, el número de casos y de controles

usualmente será más bajo que el grupo identificado en los estudios de cohorte

retrospectivo. En los ejemplos en esta guía se usan los mismos números para

55

demostrar los procedimientos en ambos tipos de estudios, cohorte retrospectivo y

casos y controles.

4. El “odds ratio” es una mejor guía para la identificación del vehículo correcto que

la diferencia de porcentajes.

5. Los totales para los casos (enfermos) y los controles (sanos) son fijos y no

cambian con cada alimento a menos que no haya respuesta sobre la ingestión de

ciertos alimentos.

6. En los estudios de casos y controles se seleccionan para análisis aquellos

alimentos con las diferencias en por cientos mayores (utilizando los datos de la

tabla de resumen de datos de los casos y controles) y los demás se pueden excluir.

“Odds Ratio” (OR)

El “odds ratio” (OR) aplica en situaciones donde no es posible obtener datos de

todos los que estuvieron expuestos a un peligro potencial (alimentos) y se lleva a cabo un

estudio de casos y controles. En estos estudios el historial de exposición de las personas

que tienen la enfermedad (casos) se compara con el historial de exposición de una

población similar (por ejemplo, la misma edad, viven en la misma vecindad, asistieron al

mismo evento u otros atributos en común) que no se enfermaron (controles). Es

imposible calcular el verdadero riesgo en un estudio de casos y controles pero el “odds

ratio” es usado como un estimado del riesgo.

controles los entre exposición de Odds

casos los entre exposición de OddsOR

b/d

a/c bc

ad

56

Usando una tabla de contingencia de 2 X 2 para calcular el riesgo como la que se

presenta a continuación (Tabla 7) utilizando los datos de la Tabla 6, se demuestra si las

personas que se enfermaron tuvieron más probabilidad de haber consumido el alimento

en relación a las personas que no se enfermaron.

Tabla 7. Distribución de los casos y los controles según la exposición.

HISTORIAL DE

EXPOSICIÓN

CASOS CONTROLES TOTAL

Consumió pavo

(a)

97

(b)

36

(a + b)

No consumió pavo (c)

2

(d)

23

(c + d)

Total a+c b+d

(36)(2)

(97)(23)OR

72

2231= 30.9

Interpretación:

OR= 1: No hay diferencia en la exposición entre casos y controles, por lo tanto, la

exposición examinada no se asocia con la enfermedad.

OR< 1: Los casos tuvieron menos probabilidad que los controles de haber sido expuestos

al agente sospechoso.

OR> 1: Los casos tuvieron más probabilidad de haber sido expuestos al agente, por lo

tanto, la exposición pudo haber contribuido a la enfermedad.

En este ejemplo, el “odds” de exposición fue mucho mayor para los casos que

para los controles. Por lo tanto, el “odds” de exposición (consumir pavo) fue mayor para

el grupo que estaba enfermo que para el grupo que no estaba enfermo. El pavo es

probablemente el vehículo del agente etiológico.

57

6.6.8 Análisis estratificado

El análisis estratificado se lleva a cabo para comparar los alimentos con tasas de

ataque similares. En el ejemplo, Tabla 8, las tasas de ataque para aquellos que

consumieron y los que no consumieron un alimento en particular, como por ejemplo

pavo, se comparan con las tasas de ataque para aquellos que consumieron y los que no

consumieron aderezo.

En la Tabla 8 se pueden observar unas tasas de ataque altas cuando se consumió

pavo (73% y 75%) y tasas de ataque bajas (0 y 8%) cuando no se consumió este alimento,

independientemente de si se consumió aderezo. Esta comparación provee evidencia

adicional de que el pavo fue el vehículo en el brote. La información se puede resumir

como aparece en la tabla siguiente:

58

Tabla 8. Análisis estratificado para comparar las tasas de ataque específicas para dos

alimentos

CONSUMIERON

ADEREZO

NO

CONSUMIERON

ADEREZO

TOTAL

Consumieron

pavo

Enfermos (e)

88

(f )

9

(e + f)

97

Sanos (g)

33

(h)

3

(g + h)

36

Total (e + g)

121

(f + h)

12

(e+g) + (f+h)

133

% Enfermos (i)

73

(j)

75

(i)

73

No

consumieron

pavo

Enfermos 0 2 2

Sanos 0 23 23

Total 0 25 25

% Enfermos 0 8 8

Total Enfermos 88 11

Sanos 33 26

Total 121 37

% Enfermos 73 30

6.6.9 Tasas de ataque para alimentos preferidos (alimentos que se consumen versus

alimentos que no se consumen)

Las tasas de ataque para alimentos que se consumen versus los que no se

consumen, se pueden utilizar para identificar el alimento sospechoso implicado en las

situaciones donde las personas enfermas no participaron de desayunos/almuerzos/cenas

en común, cuando se investiga una enfermedad que tiene un periodo de incubación largo

(ejemplo Hepatitis A) o cuando a ocurrido un largo periodo de tiempo entre el

surgimiento de la enfermedad y la entrevista.

En el ejemplo que se presenta en la Tabla 9 se observa una tasa de ataque mayor

en el grupo que compró y consumió el queso de la marca X, por otro lado, se observó una

59

tasa de ataque baja en el grupo que nunca lo consume. Por lo tanto, el queso de la marca

X es el alimento sospechoso en el brote bajo investigación.

Tabla 9. Tasa de ataque para alimentos preferidos

Alimento Usualmente o siempre lo

consume

Nunca lo consume %

diferencia

enfermo sano total Tasa

de

ataque

enfermo sano total Tasa

de

ataque

Leche,

marca A

17 116 133 12.8 5 20 25 20.0 -7.2

Leche,

marca B

9 85 94 9.6 13 51 64 20.3 -10.7

Queso,

marca X

22 102 124 17.7 0 34 34 0.0 +17.7

Queso,

marca Y

20 125 145 13.8 2 11 13 15.4 -1.6

Queso,

marca Z

17 100 117 14.5 5 36 41 12.2 +2.3

6.7 Evaluación de la hipótesis

Evaluar la hipótesis según la información clínica, de laboratorio y epidemiológica

obtenida. Determinar si la exposición propuesta, el modo de transmisión y la población

afectada están acordes con la epidemiología de la enfermedad.

6.8 Discusión de los hallazgos

Preguntas a considerar en la discusión de los hallazgos:

¿Cuán fuerte fue la asociación entre la exposición y la enfermedad?, ¿fue

estadísticamente significativa?,

60

¿Cuán consistente fue la asociación entre la exposición y la enfermedad en este

brote, es consistente con informes de otros brotes similares?

¿Cuán específica fue la asociación entre la exposición y enfermedad?, por

ejemplo, ¿tuvo la misma exposición siempre el mismo resultado?

¿Existió una secuencia de tiempo plausible?, por ejemplo, ¿precedió la exposición

a la enfermedad por un período de tiempo razonable, considerando el tiempo de

exposición y el período de incubación?

¿Existió una relación entre dosis-respuesta?, por ejemplo, ¿tuvieron una mayor

probabilidad de enfermarse las personas que consumieron una mayor cantidad de

alimentos?

¿Es biológicamente plausible que la exposición sospechosa cause la enfermedad

observada, de forma que toda la información (incluyendo los resultados de

laboratorio de muestras clínicas y muestras de alimentos, observaciones

epidemiológicas y observaciones del lugar donde se produjo el brote) tenga

sentido? Debe de existir una explicación racional para la contaminación,

sobrevivencia y proliferación del agente.

¿Se aisló el mismo agente tanto de las personas que se enfermaron como del

alimento implicado?

61

Sección 7: Resultados de la investigación

7.1 Medidas de control y recomendaciones

Teniendo en cuenta las implicaciones legales, el líder del equipo de investigación

debe mantener una comunicación frecuente con la Directora de la Oficina de

Epidemiología, la Coordinadora del sistema de vigilancia de enfermedades transmisibles

por alimentos y la Coordinadora de enfermeras para la toma de decisiones respecto a las

medidas de control. El objetivo de recomendar medidas de control es detener el brote y

prevenir que otras personas se enfermen. Las medidas de control se pueden recomendar

durante la investigación y/o al finalizar la misma dependiendo de la situación.

Las medidas de control y recomendaciones varían según el evento a saber: excluir

o remover a las personas infectadas del manejo de alimentos; remover, retirar y detener la

distribución del alimento o lote implicado epidemiológicamente; detener el

procesamiento o la preparación del alimento implicado epidemiológicamente; cerrar el

establecimiento; recomendar la capacitación de los manipuladores de alimentos y de otro

personal y mejorar las facilidades, entre otras.

A partir de la comunicación del riesgo a la población, es necesario mantener el

monitoreo de la incidencia de la enfermedad para decidir cuando realmente el brote ha

finalizado y evaluar las acciones tomadas.

7.2 Conclusiones

Con la totalidad de los datos analizados, el equipo de trabajo se debe reunir para

hacer la interpretación global y establecer las conclusiones finales del brote.

62

7.3 Informe final

Se debe redactar un informe final para cada brote investigado. El mismo debe ser

lo más completo posible y contener el análisis de la información obtenida durante la

investigación incluyendo: muestras clínicas, muestras de alimentos, investigación

ambiental e investigación epidemiológica. Se debe incluir copia de la inspección

realizada en el lugar por el personal de la SASA y de los flujogramas de los alimentos

implicados. Se debe incluir un análisis de todas las variables incluidas en las entrevistas a

los expuestos y a los empleados de alimentos.

Se debe de incluir en el informe final los nombres de todos los participantes en la

investigación. El informe final debe ser enviado a la Coordinadora del sistema de

vigilancia de ETA y a la Directora de la Oficina de Epidemiología quienes lo discutirán y

se le notificará al epidemiólogo si el mismo se considerará final. Si alguna entidad o

agencia solicita una copia del informe final este puede ser suministrado luego de una

petición por escrito.

Sin información confiable y completa las tendencias en las enfermedades

transmisibles por alimentos y los factores causales son difíciles de determinar. Una

vigilancia adecuada es esencial para detectar y evaluar nuevos riesgos y amenazas

relacionadas a las enfermedades transmisibles por alimentos.

7.4 Presentaciones

En ciertas ocasiones el brote puede dar lugar a que se requiera llevar a cabo

presentaciones en varios lugares incluyendo el local donde ocurrió el brote, en cuyo caso

63

se puede invitar a manipuladores, administradores y comensales. Es importante utilizar

un vocabulario acorde al nivel de los participantes. Las presentaciones sobre las

investigaciones de los brotes estarán a cargo de los epidemiólogos.

7.5 Divulgación pública

Durante la investigación no se dará información a menos que la Directora de la

Oficina de Epidemiología así lo autorice. Una vez se culmine la investigación la persona

designada por la Directora de la Oficina de Epidemiología emitirá las informaciones.

7.6 Notificación al CDC

Se enviará a la Coordinadora del sistema de vigilancia de ETA el formulario del

CDC 52.13 debidamente completado junto al informe final del brote.

64

Sección 8: Referencias

Food and Drug Administration, 2005, Food Code.

International Association for Food Protection, 1999, Procedures to Investigate Foodborne

Illness, 5th edition.

65

Apéndice A

Formulario ETA-1

Hoja de investigación de caso

66

Oficina de Epidemiología e Investigación,

Departamento de Salud, Antiguo Hospital de Siquiatría,

Edificio A, Oficina 157, Río Piedras, P.R. 00936

HOJA DE INVESTIGACION DE CASO-ENFERMEDADES ENTERICAS FAVOR COMPLETAR EN LENTRA DE MOLDE

(LEGIBLE) Fecha notificación: Mes:_______ Día: _____ , 20___

Fuente de notificación: _______________________________ (INDICAR EL NOMBRE DEL PROVEEDOR)

1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Apellido paterno: _____________________ Apellido materno: ___________________ Nombre:______________________

Fecha de nacimiento: ____/____/____ Edad: ________ en años/meses/semanas mes día año

Género: Masculino Femenino Embarazada: Sí No

Estado civil: □ soltero □ casado/convive □ viudo

Ocupación:

□ Preescolar

Asiste a centro u hogar de cuidado diurno Si Nombre y dirección: ____________________________________ No

□ Estudiante

Grado: _______________________ Escuela: _______________________________________________

□ Empleado (tiempo parcial o completo)

Lugar de empleo: ________________________________________________________

Puesto: □ maneja alimentos □ atiende a pacientes □ cuida niños □ ninguno de los anteriores

□ Desempleado

□ Institución carcelaria Nombre de la cárcel: ___________________________________

Dirección física: Urb. o Barrio _______________________________

Calle: ________________________________ Número: __________

Pueblo: _____________________________ Zip-Code:____________

Dirección postal: __________________________________________

____________________________________ Zip-Code ____________

Tel. casa: ( ) - ______-_________

Tel. celular ( ___ ) - ______ - ________

Tel. trabajo: ( ) - ______-_________

Persona contacto:

____________________________________

Tel. contacto: ( ) - ______-_________

Información suministrada por: ____________________________________ Parentesco: ______________________

2. INFORMACIÓN CLÍNICA

Diagnóstico inicial:

_________________________________

Diagnóstico final:

_______________________________

Otro: (especifique)

__________________________________

Hospitalizado No Sí

Nombre del hospital:

_______________________________________________

Nombre del médico del paciente:

_____________________________________

Número de record medico: ______________________

Fecha admisión: ____/____/____ Fecha alta: ____/____/____ mes día año mes día año

Estatus: : Recuperado Enfermo todavía

Murió (Fecha: ____/____/____) Autopsia No Sí mes día año

Fecha del primer síntoma ____/____/____ mes día año

Síntomas Sí No No sabe, no recuerda Fecha comienzo Hora

Nausea

Vómitos

Diarreas Núm. máximo de veces

en 24 horas_________

67

Síntomas Sí No No sabe, no recuerda Fecha comienzo Hora

Diarreas con sangre Núm. máximo de veces

en 24 horas_________

Dolor abdominal

Fiebre

Escalofríos

Dolor de cabeza

Dolor en el cuerpo

Fatiga

Fallo renal

Otros: ____________

3. PRUEBAS DE LABORATORIO □ Sí □ No

Cultivos Lugar Fecha Resultados

Excreta

Sangre

Otros:___________________

4. ESPECIMENES SOMETIDOS AL LABORATORIO DE SALUD PUBLICA PARA

EXAMEN □ Sí □ No

Tipo de muestra Fecha de la entrega Resultados

5. INFORMACION SOBRE CONTACTOS EN EL HOGAR □ Sí □ No

Nombre del contacto Edad Sexo Relación con el caso Enfermo Visitó médico u hospital

Sí No Sí No

6. CONTACTO CON PERSONAS CON SÍNTOMAS PARECIDOS □ Sí □ No

Nombre del contacto Edad Sexo Relación con el caso Ocupación Teléfono Dirección

7. INFORMACION SOBRE EXPOSICION

7a. ¿Asistió a alguna actividad la semana anterior a la enfermedad? □ Sí ¿Cuál? _______________________

¿Dónde? _________________________ Cuando? __________________________ □ No □ No

sabe/recuerda

7b. ¿Viajó fuera de Puerto Rico en el último mes? □ Sí Lugar: ____________________

Cuándo:_______________

□ Avión □ Barco Nombre:____________________ □ No □ No sabe/recuerda

7c. ¿Tuvo contacto con mascotas (aves, tortugas, reptiles, etc.) durante el último mes? □ Sí Tipo de mascota:

_____ ___________________ Lugar: _______________________ □ No □ No sabe/recuerda

7d. ¿Consumió alimentos fuera del hogar en la última semana? □ Sí □ No □ No sabe/recuerda

68

Lugar (Cafetería, restaurante, etc.) Fecha Alimentos consumidos

7e. ¿Dónde hizo las compras de los alimentos para preparar en su casa durante el último mes?

Nombre del supermercado, tienda por departamento, etc. Dirección

7f. Consumo de alimentos crudos durante la semana previa a su enfermedad:

Leche cruda □ Sí □ No □ No sabe/recuerda

Alimentos crudos (carnes, huevos, etc.) □ Sí Especifique: __________________ □ No □ No

sabe/recuerda

7g. Fuente de agua que utilizó para tomar en el último mes:

Fuente Sí No No sabe, no recuerda

Autoridad de Acueductos y Alcantarillados

Pozo de agua privado

Agua no tratada (manantial, lago, río)

Otro: _____________________________

Agua embotellada

Otro: ________________________________

7h. ¿Hierve el agua? □ Siempre □ A veces □ Nunca

7i. ¿Tuvo contacto con agua de piscina, parque acuático, playa, río, lago, jacuzzi, etc. durante el último mes? □ Sí

¿Dónde? ________________________ ¿Cuándo? _______________________ □ No □ No sabe/recuerda

7j. ¿Le han realizado estudios radiológicos intestinales en el último mes? □ Sí ¿Cuándo? ________________

□ No

□ No sabe/recuerda

8. CARACTERÍSTICAS DEL HOGAR Sí No

8a. Tiene agua corriente en el baño y la cocina

8b. Tiene nevera que funciona

8c. Tiene estufa que funciona

8d. Usa jabón en el lavamanos del baño

8e. Disposición de excretas: □ Sistema de Alcantarillados □ Tanque séptico o pozo muro

□ Letrina □ Campo abierto □ Otro: ______________________________

9. EL CASO FORMA PARTE DE UN BROTE IDENTIFICADO AL MOMENTO DE LA

ENTREVISTA

□ Sí ID del brote: _______________________ □ No

10. INFORMACIÓN ADICIONAL

Fecha de la Entrevista: ____/____/____ Nombre y Titulo del Entrevistador: _____________________

mes día año Fecha en que se completó la investigación: ____/____/____

mes día año

69

Apéndice B

Formulario ETA-1.1

Hoja de investigación de caso

Apéndice 1

Historial de consumo de alimentos

70

Oficina de Epidemiología e Investigación,

Departamento de Salud, Antiguo Hospital de Siquiatría,

Edificio A, Oficina 157, Río Piedras, P.R. 00936

HOJA DE INVESTIGACION DE CASO-ENFERMEDADES ENTERICAS

Apéndice 1

Historial de consumo de alimentos

Pregunte sobre el consumo de alimentos durante el día en que surgió la enfermedad y los cuatro días

previos.

Día 0: día en que surgió la enfermedad

Fecha (día/mes/año):_____________________________________

Comida En el hogar Fuera del hogar

(especifique)

Alimentos que consumió

Desayuno

Almuerzo

Cena

Otro (ej.

Meriendas,

etc),

especifique:

71

Día 1: primer día previo al surgimiento de la enfermedad

Fecha (día/mes/año):_____________________________

Comida En el hogar Fuera del hogar

(especifique)

Alimentos que consumió

Desayuno

Almuerzo

Cena

Otro (ej.

Meriendas,

etc),

especifique:

Día 2: segundo día previo al surgimiento de la enfermedad

Fecha (día/mes/año):___________________________________

Comida En el hogar Fuera del hogar

(especifique)

Alimentos que consumió

Desayuno

Almuerzo

Cena

Otro (ej.

Meriendas,

etc),

especifique:

72

Día 3: tercer día previo al surgimiento de la enfermedad

Fecha (día/mes/año):_____________________________________

Comida En el hogar Fuera del hogar

(especifique)

Alimentos que consumió

Desayuno

Almuerzo

Cena

Otro (ej.

Meriendas,

etc),

especifique:

Día 4: cuarto día previo al surgimiento de la enfermedad

Fecha (día/mes/año):____________________________________

Comida En el hogar Fuera del hogar

(especifique)

Alimentos que consumió

Desayuno

Almuerzo

Cena

Otro (ej.

Meriendas,

etc),

especifique:

73

Apéndice C

Formulario ETA-1.2

Hoja de investigación de caso

Apéndice 2

Relación con los alimentos implicados

74

Oficina de Epidemiología e Investigación,

Departamento de Salud, Antiguo Hospital de Siquiatría,

Edificio A, Oficina 157, Río Piedras, P.R. 00936

HOJA DE INVESTIGACION DE CASO-ENFERMEDADES ENTERICAS

Apéndice 2

Relación con los alimentos implicados

1. ¿Preparó usted alguno de los alimentos del menú/implicados? □ Sí □ No

2. Alimentos que preparó Ingredientes

3. ¿Guardó el/os alimento(s) que preparó en nevera? □ Sí □ No

4. ¿Cuanto tiempo transcurrió antes de guardar los alimentos en nevera? _____ horas _____minutos

5. ¿A qué hora se entregó/recogieron el/los alimento(s)? ____________

6. ¿A qué hora se consumieron los alimentos que preparó?

Alimento Hora en que los sirvieron/consumieron

7. Observaciones:

75

Apéndice D

Instrucciones para llenar la hoja de investigación de caso de las enfermedades

entéricas

76

Instrucciones para llenar la Hoja de Investigación de Caso de las enfermedades Entéricas

1. Información del paciente

Nombre: completar los blancos para los apellidos y luego el nombre del caso.

Fecha de nacimiento: completar los blancos según se especifica, mes, día, año.

Edad: indicar la edad del caso.

Género: seleccionar la opción correspondiente.

Embarazada: si es femenino, seleccionar la opción correspondiente (Sí o No) luego de hacerle la pregunta a la

entrevistada.

Estado civil: seleccionar la opción correspondiente, luego de hacerle la pregunta al entrevistado.

Ocupación: seleccionar entre las opciones que se proveen.

Si es un preescolar, preguntar si asiste a un centro u hogar de cuidado diurno. Si asiste a uno de estos preguntar

el nombre y el lugar.

Si es estudiante, preguntar el grado y la escuela o la institución universitaria o colegio.

Si es empleado, preguntarle al entrevistado el lugar de empleo y preguntar si maneja alimentos, atiende

pacientes o si cuida niños.

Si está en una institución carcelaria, indicar el nombre de la misma.

Dirección física: llenar los blancos con la información según indicado en la hoja.

Dirección postal: llenar los blancos con la información según indicado en la hoja.

Teléfono: preguntar los números de teléfono de la casa, celular y trabajo.

Persona contacto: preguntar el nombre de un contacto del entrevistado.

Teléfono del contacto: solicitar un número de teléfono del contacto.

Información suministrada por: en el caso de que la información sea suministrada por otra persona y no por el paciente,

indicar el nombre y el parentesco.

2. Información clínica

Diagnóstico inicial: indique el diagnóstico inicial.

Diagnóstico final: indique el diagnóstico final.

Otro: indique si hay un diagnóstico adicional.

Hospitalizado: indique si el caso está o estuvo hospitalizado

Si está o estuvo hospitalizado, indique el nombre del hospital, el nombre del médico del paciente, el número de

record médico, la fecha de admisión y la fecha de alta.

Estatus: seleccione la opción correspondiente.

Fecha del primer síntoma: indique la fecha correspondiente.

Síntomas: mencione los síntomas y seleccione la opción correspondiente para cada uno: si, no, no sabe. Si la persona

indica que tiene/tuvo el síntoma pregunte la fecha de comienzo del síntoma y la hora.

3. Pruebas de laboratorio: indique si a la persona le hicieron pruebas de laboratorio o no. De ser así, indique las

pruebas, el lugar (nombre del hospital o laboratorio), la fecha y los resultados.

4. Especímenes sometidos al Laboratorio de Salud Pública para examen: indique si se enviaron pruebas para

análisis. De ser así, indique el tipo, la fecha de entrega en el Laboratorio y los resultados.

5. Información sobre contactos en el hogar: indique si el entrevistado vive con otras personas en el hogar. De ser

así, complete la tabla con la información correspondiente.

6. Contacto con personas con síntomas parecidos: indique si el caso ha tenido contacto con personas con síntomas

parecidos fuera del hogar (trabajo, escuela, iglesia, etc.). De ser así, complete la tabla con la información

solicitada.

7. Información sobre exposición

77

7a. Asistió a alguna actividad: preguntarle al entrevistado si asistió a alguna actividad o evento como fiestas patronales,

boda, cumpleaños, ferias, etc. De ser así, preguntar cual fue la actividad, donde se llevó a cabo y cuando.

7b. Viajó fuera de Puerto Rico: preguntar si viajó en el último mes. De ser así, preguntar el lugar y la fecha. Preguntar

además si viajó por avión o por barco. Si viajó en barco, preguntar el nombre del mismo.

7c. Contacto con mascotas: preguntar si tuvo contacto con mascotas (aves, perros, gatos, tortugas, reptiles, etc.) durante

el último mes en el hogar, zoológico, feria, finca, etc. De ser así, preguntar el tipo de mascota y el lugar donde tuvo

contacto con esta.

7d. Consumió alimentos fuera del hogar en la última semana: se refiere a si la persona consumió alimentos en un

restaurante, tienda de comida rápida, cafetería, panadería, etc. Si la respuesta es sí, preguntar el lugar (nombre del

restaurante, cafetería, etc.), fecha y los alimentos que consumió.

7e. Preguntar donde hizo la compra de los alimentos que preparó en su casa en el último mes. Indicar el nombre del

supermercado, tienda por departamentos, etc. y la dirección.

7f. Preguntar por el consumo de alimentos crudos durante la semana previa a la enfermedad. Preguntar específicamente

por el consumo de leche y luego por el consumo de algún otro alimento como huevos, carnes, etc.

7g. Preguntar sobre la fuente de agua más utilizada para tomar durante el último mes. Leer las opciones al entrevistado e

ir marcando la respuesta correspondiente.

7h. Preguntar si hierve el agua: mencionarle las alternativas (siempre, a veces o nunca) al entrevistado y seleccionar la

opción correspondiente.

7i. Preguntar si tuvo contacto con agua de piscina, parque acuático, playa, etc. durante el último mes. Si la respuesta es

sí, preguntar el lugar y fecha.

7j. Preguntar si le han realizado estudios radiológicos intestinales en el último mes y seleccionar la alternativa

correspondiente.

8. Preguntar sobre las características del hogar, leer cada uno de los ítems y marcar la respuesta correspondiente.

En el relacionado a la disposición de excretas, mencionar las alternativas y seleccionar la que aplique.

9. Especificar si el caso forma parte de un brote identificado al momento de la entrevista.

10. Anotar cualquier información adicional relevante para la investigación.

Anotar la fecha de la entrevista, el nombre y el puesto del entrevistador.

Indicar la fecha en la que se completó la investigación del caso.

Una vez se completa la investigación del caso, enviar copia de la hoja de investigación a la Coordinadora del sistema de

vigilancia de enfermedades transmisibles por alimentos.

Apéndices 1 y 2 de la hoja de investigación de caso serán utilizados según su pertinencia en la investigación.

78

Apéndice E

Formulario ETA-2

Cuestionario para los empleados de alimentos

79

Oficina de Epidemiología e Investigación,

Departamento de Salud, Antiguo Hospital de Siquiatría,

Edificio A, Oficina 157, Río Piedras, P.R. 00936

Investigación de enfermedades transmisibles por alimentos

Cuestionario para los empleados de alimentos

Introducción: Este cuestionario fue diseñado para ser utilizado durante la investigación de brotes de enfermedades

transmisibles por alimentos. El contenido o formato puede requerir modificaciones de acuerdo al evento en

particular que se investiga.

Modelo de presentación al empleado:

Buenos días/tardes. Mi nombre es ________________________ y trabajo para la División de

Epidemiología, Región de ____________________, del Departamento de Salud. Me estoy comunicando con

usted debido a que nos encontramos llevando a cabo una investigación ya que nos han informado sobre

varios casos de __________________ en nuestras oficinas y estamos trabajando para identificar la fuente de

infección, de tal forma que podamos prevenir que más personas se enfermen. Entendemos que usted es una

de las personas que prepara y/o sirve alimentos en este establecimiento por esta razón necesitamos hacerle

una entrevista. La entrevista tomará cerca de ______ minutos. ¿Podemos realizar la entrevista en este

momento?

Si la respuesta es no, pregunte: ¿Que otro momento es conveniente para hacer la entrevista?

Día: ______________________________________________________________________

Hora: _____________________________________________________________________

Número de teléfono: ________________________________________________________

I. Información demográfica

Ia. Establecimiento: ________________________________________________________

Ib. Dirección física del establecimiento: _____________________________________________

______________________________________________________________________________

Ic. Teléfono del establecimiento: _____________________________________________________

Id. Nombre del empleado (apellido paterno, apellido materno, nombre): ____________________

Ie. Tel. casa __________________________ Tel. celular: ___________________________

If. Dirección física del empleado: Urb. o barrio________________________________________

Calle________________ Numero _________Pueblo______________ Zip-code____________

80

Ig. Dirección postal del empleado: _____________________________________________

________________________________________________ Zip-code_____________________

Ih. Sexo: ______ (1) femenino ______ (2) masculino

Ii.Edad: _______ (años)

II. Información clínica

IIa. ¿Estuvo usted enfermo durante las pasadas dos semanas?

____ (1) Sí, especifique la condición: ____________________________ ____ (2) No

Si la respuesta es No, pase a la sección III (información sobre el trabajo).

Si el empleado estuvo enfermo, pregunte,

IIb. ¿Tiene/tuvo alguno de los síntomas siguientes? Marque la opción correspondiente para cada uno de los

síntomas.

Síntomas Sí No No sabe, no recuerda,

no está seguro

Nausea

Vómitos

Diarrea

Número máximo de veces

en 24 horas: _____

Diarrea con sangre

Número máximo de veces

en 24 horas: _____

Dolor abdominal

Fiebre

Escalofríos

Dolor de cabeza

Dolor en el cuerpo

Fatiga

Fallo renal

Otros (especifique):

IIc. ¿Cuándo le comenzaron los síntomas? Indique, día/mes/año:

_________________________________________________________________________

IId. Duración de los síntomas: _______ número de días _______ número de horas

IIe. ¿Visitó usted a un profesional de la salud, como por ejemplo, un médico?

____ (1) Sí _____ (2) No

81

Si la respuesta es No, pase a la sección de información sobre el trabajo.

IIf. ¿Cuándo? Indique día/mes/año: __________________

IIg. Nombre del médico/hospital: _____________________________________________

IIh. Número de teléfono del médico/hospital: ____________________________________

IIi. ¿Le tomaron cultivos? ____ (1) Sí _____ (2) No

Si la respuesta es No pase a la pregunta IIn.

IIj. Especifique el tipo de cultivos: __ (1) excreta ___ (2) sangre ___ (3) otro, especifique:

___________________________________________

IIk. Indique la fecha en que le tomaron el cultivo: (día/mes/año): _________________________

IIl. Especifique el laboratorio donde le tomaron el cultivo y la dirección del mismo:

________________________________________________________________

IIm. ¿Cuáles fueron los resultados de los análisis?

_____________________________________________________

IIn. ¿Tomó medicamentos para esta enfermedad/síntomas antes de la toma del (los) cultivo(s)? ____ (1) Sí

____ (2) No

Si la respuesta es No pase a la pregunta IIp.

IIo. Indique el tipo de medicamentos: _________________________________

IIp. ¿Fue hospitalizado? ____ (1) Sí _____ (2) No

IIq. Indique el nombre y lugar del hospital: _________________________________________

Entrevistador favor de hacer la siguiente observación:

IIr.¿La enfermera epidemióloga le tomó cultivo al empleado?

____ (1) Sí _____ (2) No

Si la respuesta es No pase a la sección III. Información sobre el trabajo.

IIs. Indique el tipo de cultivos: _____ (1) excreta _____ (2) sangre _____ (3) otro, especifique:

____________________________

III. Información sobre el trabajo

IIIa. ¿Cuál es la posición que usted ocupa en el trabajo? ________________________________

82

IIIb. Describa las tareas que realiza: ________________________________________________

______________________________________________________________________________

IIIc. Como parte de sus tareas, ¿usted prepara, sirve o maneja alimentos, ayuda a otros a comer o les da

medicamentos orales? ____ (1) Sí _____ (2) No

IIId. ¿Cuáles fueron las fechas específicas que usted trabajó en las últimas dos semanas?

domingo lunes martes miércoles jueves viernes sábado

Última

semana

Penúltima

semana

IIIe. En las últimas dos semanas, ¿usted se ausentó del trabajo? ____ (1) Sí _____ (2) No

Si la respuesta es No, pase a la pregunta IIIg.,

IIIf. ¿Cuándo se ausentó? Indique la fecha (día, mes, año):

____________________________________________________________________________

IIIg. En las pasadas dos semanas, ¿usted trabajó mientras tuvo síntomas de una enfermedad gastrointestinal

como diarreas ó vómitos? ____ (1) Sí _____ (2) No

Si la respuesta es No pase a la pregunta IIIi.,

IIIh. ¿Cuándo? Indique la fecha (día, mes, año):

___________________________________________________________________________

IIIi. En las pasadas dos semanas, ¿tuvo alguien en su hogar síntomas o un diagnóstico de una enfermedad

gastrointestinal? ____ (1) Sí _____ (2) No

Si la respuesta es No pase a la pregunta IIIl.

IIIj. ¿Cuándo? Indique la fecha (día, mes, año):

______________________________________________________________________________

IIIk. ¿En que consistía la enfermedad? _______________________________________________

IIIl. En las pasadas dos semanas, ¿usted viajó fuera de Puerto Rico? ____ (1) Sí _____ (2) No

Si la respuesta es No pase a la, pregunta IIIn.

IIIm. Indique el lugar: ___________________________________________________________

IIIn. ¿Usted prepara o sirve alimentos que no son cocidos antes de consumirlos como por ejemplo, ensaladas,

postres, sándwiches, bebidas o hielo? _____ (1) Sí _____ (2) No

83

IIIo. Si la respuesta es Sí, pídale que mencione los alimentos:

__________________________ __________________________

__________________________ _________________________

__________________________ __________________________

IIIp. ¿Se lava usted las manos siempre después de usar el baño? ____ (1) Sí _____ (2) No

IIIq. ¿Se lava usted las manos con frecuencia durante el día? ____ (1) Sí _____ (2) No

IIIr. ¿Existen ocasiones en las cuales usted tiene contacto sin guantes con alimentos listos para comer?

____ (1) Sí _____ (2) No

IIIs. Si la respuesta es Sí, pídale que especifique: ______________________________________

______________________________________________________________________________

IIIt. ¿Existen ocasiones en las cuales usted no utiliza los utensilios para servir los alimentos?

____ (1) Sí _____ (2) No

IIIu. ¿Trabaja usted en algún otro establecimiento en el cual se sirven alimentos como por ejemplo un centro

de cuido de niños, etc.)? ____ (1) Sí _____ (2) No

Si la respuesta es No pase a la sección IV.

Si la respuesta es Sí, solicite la información siguiente:

IIIv. Nombre del establecimiento: __________________________________________________

IIIw. Número de teléfono del establecimiento: _______________________________________

IIIx. Dirección física del establecimiento: ____________________________________________

______________________________________________________________________________

IIIy. ¿Cuáles fueron las fechas específicas que usted trabajó en el otro establecimiento en las últimas dos

semanas?

domingo lunes martes miércoles jueves viernes sábado

Última

semana

Penúltima

semana

IV. Relación con los alimentos implicados

IVa. ¿Preparó usted alguno de los alimentos del menú/implicados? ____ (1) Sí _____ (2) No

84

IVb. Si la respuesta es Sí, pregunte, ¿Cuál? ____________________________________

Observaciones:

Fecha de la entrevista: ____________________

Nombre y título del entrevistador: __________________

85

Apéndice F

Formulario ETA-3

Registro de llamadas

86

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87

Apéndice G

Formulario ETA-4

Autorización para toma de muestra

88

ETA-4 Oficina de Epidemiología e Investigación

Departamento de Salud, Antiguo Hospital de Psiquiatría,

Edificio A, Oficina 157, Río Piedras, P. R. 00936

Autorización para toma de muestra

El personal de la División de Epidemiología del Departamento de Salud está realizando una

investigación relacionada a (especificar el evento) _________________. Por este motivo

solicitamos su colaboración. Le tomaremos una muestra de ___________________ la cual será

enviada al Laboratorio de Salud Pública del Departamento de Salud para los análisis. Esta prueba

no conlleva costo alguno. El resultado se le notificará tan pronto el Laboratorio nos lo entregue.

La información obtenida es confidencial y se manejará según lo establecido por la ley HIPAA.

Entiendo lo antes expuesto y autorizo se lleve a cabo la toma de la muestra.

______________________________________ _____________________

Nombre del participante (letra de molde) Fecha (día, mes, año)

______________________________________

Firma del participante o del padre o encargado si se trata de un paciente menor de edad

89

Apéndice H

Formulario ETA-5

Notificación de exclusión del empleado

90

Oficina de Epidemiología e Investigación,

Departamento de Salud, Antiguo Hospital de Siquiatría,

Edificio A, Oficina 157, Río Piedras, P.R. 00936

Notificación

Recomendación de exclusión de empleados de alimentos del establecimiento Autoridad legal: Código de Alimento 2005 adoptado en el Reglamento General de Salud

Ambiental 6090 del Departamento de Salud de Puerto Rico

A (administrador o encargado): ______________________________________________

Establecimiento: __________________________________________________________

Dirección física del establecimiento: Urb. o barrio _______________________________

Calle: _______________________________ Número: ___________________________

Pueblo: ___________________________________ Zip-code: _____________________

Teléfono del establecimiento: _______________________________________________

Fax del establecimiento: ___________________________________________________

Se recomienda la exclusión del lugar de trabajo de: (indicar nombre(s) de la(s) persona(s))

1.

2.

3.

Por las razones siguientes:

1. _____ El (los) empleado(s) fueron diagnosticados con una enfermedad transmisible por

alimentos:

□ Salmonellosis

□ Shigelosis

91

□ Norwalk

□ Hepatitis A

□ Campilobacteriosis

□ E. coli 0157:H7

□ Otra: ______________________

2. _____El (los) empleado(s) tienen síntomas (ejemplo: vómitos, diarrea, garganta inflamada

con fiebre, ictericia) de una enfermedad gastrointestinal aguda que puede ser transmisible

por alimentos.

Las condiciones para regresar al lugar de trabajo son las siguientes:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________

Nombre de persona contacto en el Departamento de Salud: ______________________________

Teléfono: _____________________________________________________________________

92

Apéndice I

Formulario Alimento-1

Hoja de inspección de establecimientos

93

94

Apéndice J

Formulario Alimento-2

Investigación de enfermedades transmitidas por alimentos en los

establecimientos

95

96

Apéndice K

Formulario Alimento-3

Flujograma del alimento en la investigación de las enfermedades transmitidas

por alimentos

97

98

Apéndice L

Sub-partes 8-501 del Código de alimentos 2001 y Capítulo 2 del Código de

Alimentos 2005

99

100

101

Chapter

2 Management and

Personnel

Parts

2-1 SUPERVISION

2-2 EMPLOYEE HEALTH

2-3 PERSONAL CLEANLINESS

2-4 HYGIENIC PRACTICES

2-1 SUPERVISION

Subparts

2-101 Responsibility

2-102 Knowledge

2-103 Duties

Responsibility 2-101.11 Assignment.*

The PERMIT HOLDER shall be the PERSON IN CHARGE or shall designate a PERSON IN CHARGE and shall ensure that a PERSON IN CHARGE is present at the FOOD ESTABLISHMENT during all hours of

operation.

Knowledge 2-102.11 Demonstration.*

Based on the RISKS inherent to the FOOD operation, during

inspections and upon request the PERSON IN CHARGE shall demonstrate to the REGULATORY AUTHORITY knowledge of

foodborne disease prevention, application of the HAZARD

Analysis and CRITICAL CONTROL POINT principles, and the

requirements of this Code. The PERSON IN CHARGE shall

demonstrate this knowledge by:

23

102

(A) Complying with this Code by having no violations

of CRITICAL ITEMS during the current inspection; (B) Being a certified FOOD protection manager who has

shown proficiency of required information through passing

a test that is part of an ACCREDITED PROGRAM; or (C) Responding correctly to the inspector's questions as they

relate to the specific FOOD operation. The areas of

knowledge include:

(1) Describing the relationship between the prevention of

foodborne disease and the personal hygiene of a FOOD EMPLOYEE;

(2) Explaining the responsibility of the PERSON IN CHARGE

for preventing the transmission of foodborne disease by a

FOOD EMPLOYEE who has a disease or medical condition

that may cause foodborne disease;

(3) Describing the symptoms associated with the

diseases that are transmissible through FOOD;

(4) Explaining the significance of the relationship between

maintaining the time and temperature of POTENTIALLY HAZARDOUS FOOD (TIME/TEMPERATURE CONTROL FOR SAFETY

FOOD) and the prevention of foodborne illness;

(5) Explaining the HAZARDS involved in the consumption of

raw or undercooked MEAT, POULTRY, EGGS, and FISH;

(6) Stating the required FOOD temperatures and times for safe cooking of POTENTIALLY HAZARDOUS FOOD (TIME/TEMPERATURE CONTROL FOR SAFETY FOOD) including

MEAT, POULTRY, EGGS, and FISH;

(7) Stating the required temperatures and times for the

safe refrigerated storage, hot holding, cooling, and reheating of POTENTIALLY HAZARDOUS FOOD

(TIME/TEMPERATURE CONTROL FOR SAFETY FOOD);

(8) Describing the relationship between the prevention of

foodborne illness and the management and control of the

following:

(a) Cross contamination, 24

103

(b) Hand contact with READY-TO-EAT FOODS,

(c) Handwashing, and

(d) Maintaining the FOOD ESTABLISHMENT in a clean

condition and in good repair; (9) Describing FOODS identified as MAJOR FOOD ALLERGENS and the symptoms that a MAJOR FOOD ALLERGEN could

cause in a sensitive individual who has an allergic

reaction. (10) Explaining the relationship between FOOD safety and

providing EQUIPMENT that is:

(a) Sufficient in number and capacity, and

(b) Properly designed, constructed, located,

installed, operated, maintained, and cleaned; (11) Explaining correct procedures for cleaning and SANITIZING UTENSILS and FOOD-CONTACT SURFACES of

EQUIPMENT; (12) Identifying the source of water used and measures

taken to ensure that it remains protected from

contamination such as providing protection from backflow

and precluding the creation of cross connections; (13) Identifying POISONOUS OR TOXIC MATERIALS in the FOOD ESTABLISHMENT and the procedures necessary to ensure

that they are safely stored, dispensed, used, and disposed

of according to LAW; (14) Identifying CRITICAL CONTROL POINTS in the operation from purchasing through sale or service that when not controlled may contribute to the transmission of foodborne illness and explaining steps taken to ensure that the points are controlled in accordance with the requirements of this Code; (15) Explaining the details of how the PERSON IN CHARGE

and FOOD EMPLOYEES comply with the HACCP PLAN if a

plan is required by the LAW, this Code, or an agreement

25

104

between the REGULATORY AUTHORITY and the FOOD

ESTABLISHMENT;

(16) Explaining the responsibilities, rights, and authorities

assigned by this Code to the:

(a) FOOD EMPLOYEE,

(b) CONDITIONAL EMPLOYEE,

(c) PERSON IN CHARGE,

(d) REGULATORY AUTHORITY; and

(17) Explaining how the PERSON IN CHARGE, FOOD EMPLOYEES, and CONDITIONAL EMPLOYEES comply with

reporting responsibilities and EXCLUSION or RESTRICTION of FOOD EMPLOYEES.

2-102.20 Food Protection Manager Certification.

A PERSON IN CHARGE who demonstrates knowledge by being a

FOOD protection manager that is certified by a FOOD protection

manager certification program that is evaluated and listed by a Conference for Food Protection-recognized accrediting agency as conforming to the Conference for Food Protection Standards for Accreditation of Food Protection Manager Certification

Programs is deemed to comply with ¶ 2-102.11(B).

Duties 2-103.11 Person in Charge.

The PERSON IN CHARGE shall ensure that:

(A) FOOD ESTABLISHMENT operations are not conducted in a

private home or in a room used as living or sleeping

quarters as specified under ' 6-202.111;

(B) PERSONS unnecessary to the FOOD ESTABLISHMENT operation are not allowed in the FOOD preparation, FOOD storage, or WAREWASHING areas, except that brief visits and tours may be authorized by the PERSON IN CHARGE if steps are taken to ensure that exposed FOOD; clean EQUIPMENT, UTENSILS, and LINENS; and unwrapped SINGLE-SERVICE and

SINGLE-USE ARTICLES are protected from contamination; 26

105

(C) EMPLOYEES and other PERSONS such as delivery and

maintenance PERSONS and pesticide applicators entering the

FOOD preparation, FOOD storage, and WAREWASHING areas

comply with this Code; (D) EMPLOYEES are effectively cleaning their hands, by

routinely monitoring the EMPLOYEES' handwashing; (E) EMPLOYEES are visibly observing FOODS as they are

received to determine that they are from APPROVED sources,

delivered at the required temperatures, protected from

contamination, unADULTERED, and accurately presented, by

routinely monitoring the EMPLOYEES' observations and

periodically evaluating FOODS upon their receipt; (F) EMPLOYEES are properly cooking POTENTIALLY HAZARDOUS FOOD (TIME/TEMPERATURE CONTROL FOR SAFETY FOOD), being

particularly careful in cooking those FOODS known to cause severe foodborne illness and death, such as EGGS and

COMMINUTED MEATS, through daily oversight of the EMPLOYEES' routine monitoring of the cooking temperatures using appropriate temperature measuring devices properly scaled and calibrated as specified under ' 4-203.11 and & 4-502.11(B);

(G) EMPLOYEES are using proper methods to rapidly cool POTENTIALLY HAZARDOUS FOODS (TIME/TEMPERATURE CONTROL

FOR SAFETY FOODS) that are not held hot or are not for

consumption within 4 hours, through daily oversight of the EMPLOYEES' routine monitoring of FOOD temperatures during

cooling; (H) CONSUMERS who order raw or partially cooked READY-TO­

EAT FOODS of animal origin are informed as specified under ' 3-603.11 that the FOOD is not cooked sufficiently to ensure

its safety; (I) EMPLOYEES are properly SANITIZING cleaned multiuse

EQUIPMENT and UTENSILS before they are reused, through

routine monitoring of solution temperature and exposure

time for hot water SANITIZING, and chemical concentration,

pH, temperature, and exposure time for chemical SANITIZING; 27

106

(J) CONSUMERS are notified that clean TABLEWARE is to be

used when they return to self-service areas such as

salad bars and buffets as specified under ' 3-304.16;

(K) Except when APPROVAL is obtained from the REGULATORY AUTHORITY as specified in ¶ 3-301.11(D), EMPLOYEES are

preventing cross-contamination of READY-TO-EAT FOOD with bare hands by properly using suitable UTENSILS such as deli tissue, spatulas, tongs, single-use gloves, or dispensing

EQUIPMENT;

(L) EMPLOYEES are properly trained in FOOD safety as it

relates to their assigned duties; and

(M) FOOD EMPLOYEES and CONDITIONAL EMPLOYEES are informed of their responsibility to report in accordance with LAW, to the PERSON IN CHARGE, information about their health and

activities as they relate to diseases that are transmissible

through FOOD, as specified under ¶ 2-201.11(A).

2-2 EMPLOYEE HEALTH

Subpart

2-201 Responsibilities of Permit Holder, Person in

Charge, Food Employees, and Conditional

Employees

Responsibilities and 2-201.11 Responsibility of Permit Holder, Person in

Reporting Symptoms Charge, and Conditional Employees.*

and Diagnosis

(A) The PERMIT HOLDER shall require FOOD EMPLOYEES and

CONDITIONAL EMPLOYEES to report to the PERSON IN CHARGE

information about their health and activities as they relate to diseases that are transmissible through FOOD. A FOOD EMPLOYEE or CONDITIONAL EMPLOYEE shall report the information in a manner that allows the PERSON IN CHARGE to reduce the RISK of foodborne disease transmission, including providing necessary additional information, such as the date of onset of symptoms and an

illness, or of a diagnosis without symptoms, if the

or CONDITIONAL EMPLOYEE: 28

FOOD EMPLOYEE

107

reportable symptoms (1) Has any of the following symptoms:

(a) Vomiting,

(b) Diarrhea,

(c) Jaundice,

(d) Sore throat with fever, or

(e) A lesion containing pus such as a boil or infected

wound that is open or draining and is:

(i) On the hands or wrists, unless an impermeable

cover such as a finger cot or stall protects the lesion and

a SINGLE-USE glove is worn over the impermeable cover,

(ii) On exposed portions of the arms, unless the lesion

is protected by an impermeable cover, or

(iii) On other parts of the body, unless the lesion is

covered by a dry, durable, tight-fitting bandage;

reportable (2) Has an illness diagnosed by a HEALTH PRACTITIONER due to:

diagnosis

(a) Norovirus,

(b) Hepatitis A virus,

(c) Shigella spp.,

(d) ENTEROHEMORRHAGIC or SHIGA TOXIN-PRODUCING

ESCHERICHIA COLI, or

(e) Salmonella Typhi;

reportable (3) Had a previous illness, diagnosed by a HEALTH

past illness PRACTITIONER, within the past 3 months due to Salmonella

Typhi, without having received antibiotic therapy, as

determined by a HEALTH PRACTITIONER;

reportable (4) Has been exposed to, or is the suspected source of, a

history of exposure CONFIRMED DISEASE OUTBREAK, because the FOOD EMPLOYEE or

CONDITIONAL EMPLOYEE consumed or prepared FOOD implicated

in the outbreak, or consumed FOOD at an event prepared by a

PERSON who is infected or ill with:

29

108

reportable history of exposure

responsibility of

person in charge to

notify the regulatory

authority responsibility of the

person in charge to

prohibit a conditional

employee from

becoming a food

(a) Norovirus within the past 48 hours of the last exposure,

(b) ENTEROHEMORRHAGIC or SHIGA TOXIN-PRODUCING ESCHERICHIA COLI, or Shigella spp. within the past 3 days of

the last exposure,

(c) Salmonella Typhi within the past 14 days of the

last exposure, or

(d) Hepatitis A virus within the past 30 days of the last

exposure; or

(5) Has been exposed by attending or working in a setting where there is a CONFIRMED DISEASE OUTBREAK, or living in the

same household as, and has knowledge about, an individual who works or attends a setting where there is a CONFIRMED DISEASE OUTBREAK, or living in the same household as, and

has knowledge about, an individual diagnosed with an

illness caused by:

(a) Norovirus within the past 48 hours of the last exposure,

(b) ENTEROHEMORRHAGIC or SHIGA TOXIN-PRODUCING ESCHERICHIA COLI, or Shigella spp. within the past 3 days of

the last exposure,

(c) Salmonella Typhi within the past 14 days of the

last exposure, or

(d) Hepatitis A virus within the past 30 days of the last

exposure. (B) The PERSON IN CHARGE shall notify the REGULATORY AUTHORITY

when a FOOD EMPLOYEE is:

(1) Jaundiced, or

(2) Diagnosed with an illness due to a pathogen as specified

under Subparagraphs (A)(2)(a) - (e) of this section. (C) The PERSON IN CHARGE shall ensure that a CONDITIONAL EMPLOYEE:

(1) Who exhibits or reports a symptom, or who reports

a diagnosed illness as specified under Subparagraphs

30

109

employee responsibility of the

person in charge to

exclude or restrict responsibility of food

employees and conditional employees

to report responsibility of food

employees to comply

(A)(1) - (3) of this section, is prohibited from becoming a FOOD EMPLOYEE until the CONDITIONAL EMPLOYEE meets the criteria

for the specific symptoms or diagnosed illness as

specified under § 2-201.13; and

(2) Who will work as a FOOD EMPLOYEE in a FOOD ESTABLISHMENT that serves as a HIGHLY SUSCEPTIBLE POPULATION and reports a history of exposure as specified

under Subparagraphs (A)(4) – (5), is prohibited from becoming a FOOD EMPLOYEE until the CONDITIONAL EMPLOYEE

meets the criteria as specified under ¶ 2-201.13(I). (D) The PERSON IN CHARGE shall ensure that a FOOD EMPLOYEE who exhibits or reports a symptom, or who reports a diagnosed

illness or a history of exposure as specified under

Subparagraphs (A)(1) - (5) of this section is:

(1) EXCLUDED as specified under ¶¶ 2-201.12 (A) - (C), and Subparagraphs (D)(1), (E)(1), (F)(1), or (G)(1) and in compliance with the provisions specified under ¶¶ 2-201.13(A) - (G); or

(2) RESTRICTED as specified under Subparagraphs 2-201.12

(D)(2), (E)(2), (F)(2), (G)(2), or ¶¶ 2-201.12(H) or (I) and in

compliance with the provisions specified under ¶¶ 2-201.13(D) - (I).

(E) A FOOD EMPLOYEE or CONDITIONAL EMPLOYEE shall report to the PERSON IN CHARGE the information as specified under ¶ (A) of this

section. (F) A FOOD EMPLOYEE shall:

(1) Comply with an EXCLUSION as specified under ¶¶ 2-201.12(A) - (C) and Subparagraphs 2-201.12(D)(1), (E)(1), (F)(1), or (G)(1) and with the provisions specified under ¶¶ 2-201.13(A) - (G); or

(2) Comply with a RESTRICTION as specified under

Subparagraphs 2-201.12(D)(2), (E)(2), (F)(2), (G)(2), or ¶¶ 2-201.12 (H) or (I) and comply with the provisions

specified under ¶¶ 2-201.13(D) - (I). 31

110

conditions of exclusion 2-201.12 Exclusions and Restrictions.*

and restriction The PERSON IN CHARGE shall EXCLUDE or RESTRICT a FOOD

EMPLOYEE from a FOOD ESTABLISHMENT in accordance with the

following:

symptomatic with (A) Except when the symptom is from a noninfectious

vomiting or diarrhea condition, EXCLUDE a FOOD EMPLOYEE if the FOOD EMPLOYEE is:

(1) Symptomatic with vomiting or diarrhea; or

(2) Symptomatic with vomiting or diarrhea and diagnosed

with an infection from Norovirus, Shigella spp., or

ENTEROHEMORRHAGIC or SHIGA TOXIN-PRODUCING E. COLI.

jaundiced or diagnosed (B) ExCLUDE a FOOD EMPLOYEE who is:

with hepatitis A

infection (1) Jaundiced and the onset of jaundice occurred within

the last 7 calendar days, unless the FOOD EMPLOYEE

provides to the PERSON IN CHARGE written medical

documentation from a HEALTH PRACTITIONER specifying that

the jaundice is not caused by hepatitis A virus or other

fecal-orally transmitted infection;

(2) Diagnosed with an infection from hepatitis A virus

within 14 calendar days from the onset of any illness

symptoms, or within 7 calendar days of the onset of

jaundice; or

(3) Diagnosed with an infection from hepatitis A virus

without developing symptoms.

diagnosed or reported (C) EXCLUDE a FOOD EMPLOYEE who is diagnosed with an

previous infection due infection from Salmonella Typhi, or reports a previous

to S. Typhi infection with Salmonella Typhi within the past 3 months as

specified under Subparagraph 2-201.11(A)(3).

diagnosed with an (D) If a FOOD EMPLOYEE is diagnosed with an infection from

asymptomatic infection Norovirus and is ASYMPTOMATIC:

from Norovirus

(1) EXCLUDE the FOOD EMPLOYEE who works in a FOOD

ESTABLISHMENT serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE POPULATION; or

32

111

(2) RESTRICT the FOOD EMPLOYEE who works in a FOOD

ESTABLISHMENT not serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE

POPULATION.

diagnosed with (E) If a FOOD EMPLOYEE is diagnosed with an infection from

Shigella spp. infection Shigella spp. and is ASYMPTOMATIC:

and asymptomatic (1) EXCLUDE the FOOD EMPLOYEE who works in a FOOD

ESTABLISHMENT serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE POPULATION;

or

(2) RESTRICT the FOOD EMPLOYEE who works in a FOOD

ESTABLISHMENT not serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE

POPULATION.

diagnosed with EHEC (F) If a FOOD EMPLOYEE is diagnosed with an infection from

or STEC and ENTEROHEMORRHAGIC or SHIGA TOXIN-PRODUCING E. COLI, and

asymptomatic is ASYMPTOMATIC:

(1) EXCLUDE the FOOD EMPLOYEE who works in a FOOD

ESTABLISHMENT serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE POPULATION;

or

(2) RESTRICT the FOOD EMPLOYEE who works in a FOOD

ESTABLISHMENT not serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE

POPULATION.

symptomatic with sore (G) If a FOOD EMPLOYEE is ill with symptoms of acute onset of

throat with fever sore throat with fever:

(1) EXCLUDE the FOOD EMPLOYEE who works in a FOOD

ESTABLISHMENT serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE POPULATION;

or

(2) RESTRICT the FOOD EMPLOYEE who works in a FOOD

ESTABLISHMENT not serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE

POPULATION.

symptomatic with (H) If a FOOD EMPLOYEE is infected with a skin lesion containing

uncovered infected pus such as a boil or infected wound that is open or draining

wound or pustular boil and not properly covered as specified under Subparagraph

2-201.11(A)(1)(e), RESTRICT the FOOD EMPLOYEE.

33

112

exposed to foodborne (I) If a FOOD EMPLOYEE is exposed to a foodborne pathogen as

pathogen and works in specified under Subparagraphs 2-201.11(A)(4) or (5),

food establishment RESTRICT the FOOD EMPLOYEE who works in a FOOD

serving HSP ESTABLISHMENT serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE POPULATION.

Managing 2-201.13 Removal, Adjustment, or Retention of

Exclusions and Exclusions and Restrictions.

Restrictions The PERSON IN CHARGE may remove, adjust, or retain the

EXCLUSION or RESTRICTION of a FOOD EMPLOYEE according to the

following conditions:

(A) Except when a FOOD EMPLOYEE is diagnosed with an

infection from hepatitis A virus or Salmonella Typhi:

removing exclusion for (1) Reinstate a FOOD EMPLOYEE who was EXCLUDED as

food employee who specified under Subparagraph 2-201.12(A)(1) if the FOOD

was symptomatic and EMPLOYEE:

not diagnosed

(a) Is ASYMPTOMATIC for at least 24 hours; or

(b) Provides to the PERSON IN CHARGE written medical

documentation from a HEALTH PRACTITIONER that states

the symptom is from a noninfectious condition.

Norovirus diagnosis (2) If a FOOD EMPLOYEE was diagnosed with an infection

from Norovirus and EXCLUDED as specified under

Subparagraph 2-201.12(A)(2):

adjusting exclusion for (a) RESTRICT the FOOD EMPLOYEE, who is ASYMPTOMATIC

food employee who for at least 24 hours and works in a FOOD

was symptomatic and ESTABLISHMENT not serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE

is now asymptomatic POPULATION, until the conditions for reinstatement as

specified under Subparagraphs (D)(1) or (2) of this

section are met; or

retaining exclusion for (b) Retain the EXCLUSION for the FOOD EMPLOYEE, who

food employee who is ASYMPTOMATIC for at least 24 hours and works in a

was asymptomatic and FOOD ESTABLISHMENT that serves a HIGHLY SUSCEPTIBLE

is now asymptomatic POPULATION, until the conditions for reinstatement as

and works in food specified under Subparagraphs (D)(1) or (2) of this

establishment serving section are met.

HSP

34

113

Shigella spp. diagnosis

adjusting exclusion for

food employee who

was symptomatic and

is now asymptomatic

retaining exclusion for

food employee who

was asymptomatic and

is now asymptomatic

EHEC or STEC

diagnosis

adjusting exclusion for

food employee who

was symptomatic and

is now asymptomatic

retaining exclusion for

food employee who was symptomatic and is now asymptomatic and works in food establishment serving

HSP hepatitis A virus or

jaundice diagnosis -

removing exclusions

(3) If a FOOD EMPLOYEE was diagnosed with an infection

from Shigella spp. and EXCLUDED as specified under

Subparagraph 2-201.12(A)(2):

(a) RESTRICT the FOOD EMPLOYEE, who is ASYMPTOMATIC for at least 24 hours and works in a FOOD

ESTABLISHMENT not serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE

POPULATION, until the conditions for reinstatement as

specified under Subparagraphs (E)(1) or (2) of this

section are met; or

(b) Retain the EXCLUSION for the FOOD EMPLOYEE, who

is ASYMPTOMATIC for at least 24 hours and works in a FOOD ESTABLISHMENT that serves a HIGHLY SUSCEPTIBLE

POPULATION, until the conditions for reinstatement as

specified under Subparagraphs (E)(1) or (2) , or (E)(1)

and (3)(a) of this section are met.

(4) If a FOOD EMPLOYEE was diagnosed with an infection from ENTEROHEMORRHAGIC or SHIGA TOXIN-PRODUCING

ESCHERICHIA COLI and EXCLUDED as specified under

Subparagraph 2-201.12(A)(2):

(a) RESTRICT the FOOD EMPLOYEE, who is ASYMPTOMATIC for at least 24 hours and works in a FOOD

ESTABLISHMENT not serving a HIGHLY SUSCEPTIBLE

POPULATION, until the conditions for reinstatement as

specified under Subparagraphs (F)(1) or (2) of this

section are met; or

(b) Retain the EXCLUSION for the FOOD EMPLOYEE, who

is ASYMPTOMATIC for at least 24 hours and works in a FOOD ESTABLISHMENT that serves a HIGHLY SUSCEPTIBLE

POPULATION, until the conditions for reinstatement as

specified under Subparagraphs (F)(1) or (2) are met.

(B) Reinstate a FOOD EMPLOYEE who was EXCLUDED as specified under ¶ 2-201.12(B) if the PERSON IN CHARGE obtains

APPROVAL from the REGULATORY AUTHORITY and one of the

following conditions is met;

(1) The FOOD EMPLOYEE has been jaundiced for more than 7 calendar days;

35

114

(2) The anicteric FOOD EMPLOYEE has been symptomatic with symptoms other than jaundice for more than 14

calendar days; or

(3) The FOOD EMPLOYEE provides to the PERSON IN CHARGE written medical documentation from a HEALTH PRACTITIONER

stating that the FOOD EMPLOYEE is free of a hepatitis A virus

infection. S. Typhi diagnosis - (C) Reinstate a FOOD EMPLOYEE who was EXCLUDED as removing exclusions specified under ¶ 2-201.12(C) if:

(1) The PERSON IN CHARGE obtains APPROVAL from the REGULATORY AUTHORITY; and

(2) The FOOD EMPLOYEE provides to the PERSON IN CHARGE written medical documentation from a HEALTH PRACTITIONER

that states the FOOD EMPLOYEE is free from S. Typhi infection.

Norovirus diagnosis - (D) Reinstate a FOOD EMPLOYEE who was EXCLUDED as removing exclusion or specified under Subparagraphs 2-201.12(A)(2) or (D)(1) who

restriction was RESTRICTED under Subparagraph 2-201.12(D)(2) if the PERSON IN CHARGE obtains APPROVAL from the REGULATORY

AUTHORITY and one of the following conditions is met:

(1) The EXCLUDED or RESTRICTED FOOD EMPLOYEE provides to the PERSON IN CHARGE written medical documentation

from a HEALTH PRACTITIONER stating that the FOOD

EMPLOYEE is free of a Norovirus infection;

(2) The FOOD EMPLOYEE was EXCLUDED or RESTRICTED after symptoms of vomiting or diarrhea resolved, and more than

48 hours have passed since the FOOD EMPLOYEE became

ASYMPTOMATIC; or

(3) The FOOD EMPLOYEE was EXCLUDED or RESTRICTED and did not develop symptoms and more than 48 hours have

passed since the FOOD EMPLOYEE was diagnosed. Shigella spp. diagnosis (E) Reinstate a FOOD EMPLOYEE who was EXCLUDED as - removing exclusion or specified under Subparagraphs 2-201.12(A)(2) or (E)(1) or

restriction who was RESTRICTED under Subparagraph 2-201.12(E)(2) if the PERSON IN CHARGE obtains APPROVAL from the REGULATORY

AUTHORITY and one of the following conditions is met: 36

115

EHEC or STEC

diagnosis - removing

exclusion or restriction

(1) The EXCLUDED or RESTRICTED FOOD EMPLOYEE provides to the PERSON IN CHARGE written medical documentation

from a HEALTH PRACTITIONER stating that the FOOD

EMPLOYEE is free of a Shigella spp. infection based on test

results showing 2 consecutive negative stool specimen

cultures that are taken:

(a) Not earlier than 48 hours after discontinuance

of antibiotics, and

(b) At least 24 hours apart;

(2) The FOOD EMPLOYEE was EXCLUDED or RESTRICTED after symptoms of vomiting or diarrhea resolved, and more than 7 calendar days have passed since the FOOD EMPLOYEE became ASYMPTOMATIC; or

(3) The FOOD EMPLOYEE was EXCLUDED or RESTRICTED and did not develop symptoms and more than 7 calendar days

have passed since the FOOD EMPLOYEE was diagnosed. (F) Reinstate a FOOD EMPLOYEE who was EXCLUDED or RESTRICTED as specified under Subparagraphs 2-201.12(A)(2) or (F)(1) or who was RESTRICTED under Subparagraph 2-201.12(F)(2) if the PERSON IN CHARGE obtains APPROVAL from

the REGULATORY AUTHORITY and one of the following conditions

is met:

(1) The EXCLUDED or RESTRICTED FOOD EMPLOYEE provides to the PERSON IN CHARGE written medical documentation from a HEALTH PRACTITIONER stating that the FOOD EMPLOYEE is free of an infection from ENTEROHEMORRHAGIC

or SHIGA TOXIN-PRODUCING ESCHERICHIA COLI based on test results that show 2 consecutive negative stool

specimen cultures that are taken:

(a) Not earlier than 48 hours after discontinuance

of antibiotics; and

(b) At least 24 hours apart;

(2) The FOOD EMPLOYEE was EXCLUDED or RESTRICTED after symptoms of vomiting or diarrhea resolved and more than 7 calendar days have passed since the FOOD EMPLOYEE became ASYMPTOMATIC; or

37

116

sore throat with fever -

removing exclusion or

restriction

uncovered infected

wound or pustular boil -

removing restriction exposure to foodborne

pathogen and works in

food establishment

serving HSP –

removing restriction Norovirus

(3) The FOOD EMPLOYEE was EXCLUDED or RESTRICTED and did not develop symptomsand more than 7 days have passed since the FOOD EMPLOYEE was diagnosed.

(G) Reinstate a FOOD EMPLOYEE who was EXCLUDED or RESTRICTED as specified under Subparagraphs 2-201.12(G)(1) or (2) if the FOOD EMPLOYEE provides to the PERSON IN CHARGE written medical documentation from a HEALTH PRACTITIONER

stating that the FOOD EMPLOYEE meets one of the following

conditions:

(1) Has received antibiotic therapy for Streptococcus

pyogenes infection for more than 24 hours;

(2) Has at least one negative throat specimen culture for Streptococcus pyogenes infection; or

(3) Is otherwise determined by a HEALTH PRACTITIONER to

be free of a Streptococcus pyogenes infection. (H) Reinstate a FOOD EMPLOYEE who was RESTRICTED as specified under ¶ 2-201.12(H) if the skin, infected wound, cut,

or pustular boil is properly covered with one of the following:

(1) An impermeable cover such as a finger cot or stall and

a single-use glove over the impermeable cover if the

infected wound or pustular boil is on the hand, finger, or

wrist;

(2) An impermeable cover on the arm if the infected

wound or pustular boil is on the arm; or

(3) A dry, durable, tight-fitting bandage if the infected

wound or pustular boil is on another part of the body. (I) Reinstate a FOOD EMPLOYEE who was RESTRICTED as specified under ¶ 2-201.12(I) and was exposed to one of the

following pathogens as specified under Subparagraph 2-

201.11(A)(4) or (5):

(1) Norovirus and one of the following conditions is met:

(a) More than 48 hours have passed since the last day

the FOOD EMPLOYEE was potentially exposed; or

38

117

(b) More than 48 hours have passed since the FOOD EMPLOYEE’S household contact became ASYMPTOMATIC.

Shigella spp., EHEC, (2) Shigella spp. or ENTEROHEMORRHAGIC or SHIGA TOXIN­ or STEC PRODUCING ESCHERICHIA COLI and one of the following

conditions is met:

(a) More than 3 calendar days have passed since the last day the FOOD EMPLOYEE was potentially exposed; or

(b) More than 3 calendar days have passed since the FOOD EMPLOYEE’S household contact became

ASYMPTOMATIC. S. Typhi (3) S. Typhi and one of the following conditions is met:

(a) More than 14 calendar days have passed since the last day the FOOD EMPLOYEE was potentially exposed; or

(b) More than 14 calendar days have passed since the FOOD EMPLOYEE’S household contact became

ASYMPTOMATIC. hepatitis A (4) Hepatitis A virus and one of the following conditions is

met:

(a) The FOOD EMPLOYEE is immune to hepatitis A virus infection because of a prior illness from hepatitis A;

(b) The FOOD EMPLOYEE is immune to hepatitis A virus infection because of vaccination against hepatitis A;

(c) The FOOD EMPLOYEE is immune to hepatitis A virus infection because of IgG administration;

(d) More than 30 calendar days have passed since the last day the FOOD EMPLOYEE was potentially exposed;

(e) More than 30 calendar days have passed since the FOOD EMPLOYEE’S household contact became

jaundiced; or

39

118

(f) The FOOD EMPLOYEE does not use an alternative

procedure that allows bare hand contact with READY­ TO-

EAT FOOD until at least 30 days after the potential

exposure, as specified in Subparagraphs (I)(4)(d) and (e) of this section, and the FOOD EMPLOYEE receives

additional training about:

(i) Hepatitis A symptoms and preventing the

transmission of infection,

(ii) Proper handwashing procedures, and

(iii) Protecting READY-TO-EAT FOOD from

contamination introduced by bare hand contact.

2-3 PERSONAL CLEANLINESS

Subparts

2-301 Hands and Arms

2-302 Fingernails

2-303 Jewelry

2-304 Outer Clothing

Hands and Arms 2-301.11 Clean Condition.*

FOOD EMPLOYEES shall keep their hands and exposed portions of

their arms clean.

2-301.12 Cleaning Procedure.*

(A) Except as specified in ¶ (D) of this section, FOOD EMPLOYEES

shall clean their hands and exposed portions of their arms,

including surrogate prosthetic devices for hands or arms for at

least 20 seconds, using a cleaning compound in a HANDWASHING

SINK that is equipped as specified under § 5-202.12 and Subpart

6-301.

(B) FOOD EMPLOYEES shall use the following cleaning procedure in the

order stated to clean their hands and exposed portions of their arms,

including surrogate prosthetic devices for hands and arms: 40

119

(1) Rinse under clean, running warm water;

(2) Apply an amount of cleaning compound recommended

by the cleaning compound manufacturer;

(3) Rub together vigorously for at least 10 to 15

seconds while:

(a) Paying particular attention to removing soil from

underneath the fingernails during the cleaning

procedure, and

(b) Creating friction on the surfaces of the hands and

arms or surrogate prosthetic devices for hands and arms,

finger tips, and areas between the fingers;

(4) Thoroughly rinse under clean, running warm water; and

(5) Immediately follow the cleaning procedure with thorough

drying using a method as specified under § 6-301.12. (C) TO avoid recontaminating their hands or surrogate prosthetic

devices, FOOD EMPLOYEES may use disposable paper towels or

similar clean barriers when touching surfaces such as manually

operated faucet handles on a HANDWASHING SINK or the handle of

a restroom door. (D) If APPROVED and capable of removing the types of soils

encountered in the FOOD operations involved, an automatic

handwashing facility may be used by FOOD EMPLOYEES to clean

their hands or surrogate prosthetic devices.

2-301.13 Special Handwash Procedures.*

Reserved.

2-301.14 When to Wash.*

FOOD EMPLOYEES shall clean their hands and exposed portions of

their arms as specified under ' 2-301.12 immediately before

engaging in FOOD preparation including working with exposed FOOD, clean EQUIPMENT and UTENSILS, and unwrapped SINGLE­

SERVICE and SINGLE-USE ARTICLES and:

41

120

(A) After touching bare human body parts other than

clean hands and clean, exposed portions of arms;

(B) After using the toilet room;

(C) After caring for or handling SERVICE ANIMALS or aquatic

animals as specified in & 2-403.11(B);

(D) Except as specified in & 2-401.11(B), after coughing,

sneezing, using a handkerchief or disposable tissue,

using tobacco, eating, or drinking;

(E) After handling soiled EQUIPMENT or UTENSILS;

(F) During FOOD preparation, as often as necessary to remove

soil and contamination and to prevent cross contamination

when changing tasks;

(G) When switching between working with raw FOOD and

working with READY-TO-EAT FOOD;

(H) Before donning gloves for working with FOOD; and

(I) After engaging in other activities that contaminate the

hands.

2-301.15 Where to Wash.

FOOD EMPLOYEES shall clean their hands in a HANDWASHING SINK or APPROVED automatic handwashing facility and may not clean their

hands in a sink used for FOOD preparation or WAREWASHING, or in a service sink or a curbed cleaning facility used for the disposal of

mop water and similar liquid waste.

2-301.16 Hand Antiseptics.

(A) A hand antiseptic used as a topical application, a hand

antiseptic solution used as a hand dip, or a hand antiseptic soap

shall:

(1) Comply with one of the following:

(a) Be an APPROVED drug that is listed in the FDA 42

121

publication Approved Drug Products with Therapeutic

Equivalence Evaluations as an APPROVED drug based on

safety and effectiveness; or

(b) Have active antimicrobial ingredients that are listed in

the FDA monograph for OTC Health-Care Antiseptic Drug

Products as an antiseptic handwash, and

(2) Comply with one of the following:

(a) Have components that are exempted from the

requirement of being listed in federal FOOD ADDITIVE

regulations as specified in 21 CFR 170.39 - Threshold of

regulation for substances used in food-contact articles; or

(b) Comply with and be listed in:

(i) 21 CFR 178 - Indirect Food Additives: Adjuvants, Production Aids, and Sanitizers as regulated for use as

a FOOD ADDITIVE with conditions of safe use, or

(ii) 21 CFR 182 - Substances Generally Recognized as Safe, 21 CFR 184 - Direct Food Substances Affirmed as Generally Recognized as Safe, or 21 CFR 186 - Indirect Food Substances Affirmed as Generally

Recognized as Safe for use in contact with food, and

(3) Be applied only to hands that are cleaned as

specified under ' 2-301.12.

(B) If a hand antiseptic or a hand antiseptic solution used as a

hand dip does not meet the criteria specified under Subparagraph (A)(2) of this section, use shall be:

(1) Followed by thorough hand rinsing in clean water

before hand contact with FOOD or by the use of gloves; or

(2) Limited to situations that involve no direct contact with FOOD by the bare hands.

(C) A hand antiseptic solution used as a hand dip shall be

maintained clean and at a strength equivalent to at least 100 MG/L

chlorine.

Fingernails 2-302.11 Maintenance.

43

122

(A) FOOD EMPLOYEES shall keep their fingernails trimmed, filed,

and maintained so the edges and surfaces are cleanable and not

rough.

(B) Unless wearing intact gloves in good repair, a FOOD EMPLOYEE

may not wear fingernail polish or artificial fingernails when

working with exposed FOOD.

Jewelry 2-303.11 Prohibition.

Except for a plain ring such as a wedding band, while preparing FOOD, FOOD EMPLOYEES may not wear jewelry including medical

information jewelry on their arms and hands.

Outer Clothing 2-304.11 Clean Condition.

FOOD EMPLOYEES shall wear clean outer clothing to prevent contamination of FOOD, EQUIPMENT , UTENSILS, LINENS, and SINGLE­

SERVICE and SINGLE-USE ARTICLES.

2-4 HYGIENIC PRACTICES

Subparts

2-401 Food Contamination Prevention

2-402 Hair Restraints

2-403 Animals

Food 2-401.11 Eating, Drinking, or Using Tobacco.*

Contamination (A) Except as specified in & (B) of this section, an EMPLOYEE shall

Prevention

eat, drink, or use any form of tobacco only in designated areas

where the contamination of exposed FOOD; clean EQUIPMENT,

UTENSILS, and LINENS; unwrapped SINGLE-SERVICE and SINGLE-USE

ARTICLES; or other items needing protection can not result.

(B) A FOOD EMPLOYEE may drink from a closed BEVERAGE container if the container is handled to prevent contamination of:

44

123

(1) The EMPLOYEE'S hands;

(2) The container; and

(3) Exposed FOOD; clean EQUIPMENT, UTENSILS, and LINENS;

and unwrapped SINGLE-SERVICE and SINGLE-USE ARTICLES.

2-401.12 Discharges from the Eyes, Nose, and Mouth.*

FOOD EMPLOYEES experiencing persistent sneezing, coughing, or a

runny nose that causes discharges from the eyes, nose, or mouth

may not work with exposed FOOD; clean EQUIPMENT, UTENSILS, and LINENS; or unwrapped SINGLE-SERVICE or SINGLE-USE ARTICLES.

Hair Restraints 2-402.11 Effectiveness.

(A) Except as provided in & (B) of this section, FOOD EMPLOYEES

shall wear hair restraints such as hats, hair coverings or nets, beard restraints, and clothing that covers body hair, that are designed and worn to effectively keep their hair from contacting exposed FOOD; clean EQUIPMENT, UTENSILS, and LINENS; and

unwrapped SINGLE-SERVICE and SINGLE-USE ARTICLES.

(B) This section does not apply to FOOD EMPLOYEES such as

counter staff who only serve BEVERAGES and wrapped or

PACKAGED FOODS, hostesses, and wait staff if they present a minimal RISK of contaminating exposed FOOD; clean EQUIPMENT, UTENSILS, and LINENS; and unwrapped SINGLE-SERVICE and SINGLE-

USE ARTICLES.

Animals 2-403.11 Handling Prohibition.*

(A) Except as specified in & (B) of this section, FOOD EMPLOYEES

may not care for or handle animals that may be present such as

patrol dogs, SERVICE ANIMALS, or pets that are allowed as specified

in Subparagraphs 6-501.115(B)(2)-(5).

(B) FOOD EMPLOYEES with SERVICE ANIMALS may handle or care for

their SERVICE ANIMALS and FOOD EMPLOYEES may handle or care

for FISH in aquariums or MOLLUSCAN SHELLFISH or crustacea in display tanks if they wash their hands as specified under ' 2-301.12 and & 2-301.14(C).

45

124

Apéndice M

Formulario Modelo HAI-1

Cadena de custodia para las muestras de alimentos para análisis

químico bacteriológico

125

Modelo HAl-1

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

DEPARTAMENTO DE SALUD, LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA DE P.R.

SECRETARÍA AUXILIAR PARA SALUD AMBIENTAL

______________________, PUERTO RICO

CADENA DE CUSTODIA DE LAS MUESTRAS DE ALIMENTOS PARA ANÁLISIS QUÍMICO Y BACTERIOLÓGICO

PROGRAMA HIGIENE

DE ALIMENTOS

( ) ANÁLISIS QUÍMICO

NOMBRE DEL INSPECTOR:

( ) ANÁLISIS BACTERIOLÓGICO

FIRMA:

NÚMERO DE

MUESTRA

TOMADA EN: NÚMERO DE

ENVASES PROCEDENCIA DIRECCIÓN

FECHA HORA

ENTREGADO POR: RECIBIDO POR: FECHA: HORA:

ENTREGADO POR: RECIBIDO POR: FECHA: HORA:

ENTREGADO POR: RECIBIDO POR: FECHA: HORA:

ENTREGADO POR: RECIBIDO POR: FECHA: HORA:

OBSERVACIONES:

126

Apéndice N

Formulario ETA-6

Resumen del evento

127

Oficina de Epidemiología e Investigación,

Departamento de Salud, Antiguo Hospital de Psiquiatría,

Edificio A, Oficina 157, Río Piedras, P.R. 00936

Sistema de vigilancia de enfermedades transmisibles por alimentos

Resumen del evento ID del brote: _________

Establecimiento o actividad: ________________________________________________

Fecha de consumo o de la actividad: __________________________________________

Hora de consumo o de la actividad: ___________________________________________

Dirección física del establecimiento o del lugar donde se llevó a cabo la actividad:

Urb. o barrio: ____________________________________________________________

Calle: __________________________________________ Número: ________________

Pueblo: ________________________________________________ Zip-code: ________

Número de personas expuestas: _____________________________________________

Número de personas enfermas: _____________________________________________

Distribución por edad de las personas enfermas

Edad ó grupos de edad Número de personas

128

Síntomas predominantes: (seleccione todos los que apliquen)

____ (1) nauseas

____ (2) vómitos

____ (3) diarreas

____ (4) diarrea con sangre

____ (5) dolor abdominal

____ (6) fiebre

____ (7) escalofríos

____ (8) dolor de cabeza

____ (9) dolor en el cuerpo

____ (10) fatiga

____ (11) mareo

____ (12) Otro(s), especifique: ______________________________________________

Fecha en que comenzaron los síntomas (día, mes, año): ___________________________

Duración promedio de los síntomas: _____ Número de días _____ Número de horas

Personas hospitalizadas: ____ (1) Sí, ¿Cuántas? ________ _____ (2) No

Alimentos implicados: _____________________________________________________

Alimentos ingeridos por las personas enfermas: _________________________________

Se tomaron muestras de alimentos: ____ (1) Sí _____ (2) No

Se tomaron cultivos: ___ (1) excreta ___ (2) sangre ___ (3) otro, especifique: ________

____ (4) No

Persona que informa y puesto: _______________________________________________

Número de teléfono del informante: __________________________________________

Fecha del informe: ________________________________________________________

Observaciones:

129

Apéndice O

Formulario S.A. 05 (11-93)

Análisis de intoxicación de alimentos

Laboratorio de Higiene, LSPPR

130

---------------------------------------------

131

Apéndice P

Bacteriology Patient Record

Sección de Bacteriología Clínica, LSPPR

132

133

Apéndice Q

CDC 52.13

Investigation of a Foodborne Outbreak

134

CDC 52.13 revised November, 2004 Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time for reviewing

instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of

information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays

a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information,

including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta,

Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0004).

Form approved OMB No. 0920-0004

Electronic Foodborne Outbreak Reporting System

Investigation of a Foodborne Outbreak

This form is used to report foodborne disease outbreak investigations to CDC. It is also

used to report Salmonella Enteritidis and E. coli O157:H7 outbreak investigations

involving any mode of transmission. A foodborne outbreak is defined as the occurrence of two or more cases of a similar illness resulting from the ingestion of a common food

in the United States. This form has 6 parts. Part 1 asks for the minimum or basic

information needed and must be completed for the investigation to be counted in the CDC annual summary. Part 2 asks for additional information for any foodborne

outbreak, while Parts 3 – 6 ask for information concerning specific vehicles or

etiologies. Please complete as much of all parts as possible.

CDC Use Only

__-___________

State Use Only ______________

Part 1: Basic Information

1. Report Type 3. Dates 4. Location of Exposure

A. Please enter as many dates as possible

Reporting state ________________

□ Please check if this a final report Date first case became ill __ __/__ __/__ __ __ __

If multiple states involved:

Month Day Year

□ Exposure occurred in multiple states

B. Date last case became ill __ __/__ __/__ __ __ __ □ Exposure occurred in single state, but cases

□ Please check if data does not support a Month Day Year resided in multiple states

FOODBORNE outbreak Date first known exposure __ __/__ __/__ __ ____

Other states: __________________

_____________________________

Month Day Year _____________________________

2. Number of Cases Date last known exposure __ __/__ __/__ __ __ __ Reporting county_______________

Month Day Year

Lab-confirmed cases______(A) If multiple counties involved:

Including _______ secondary cases □ Exposure occurred in multiple counties

Probable cases______(B) □ Exposure occurred in one county, but cases

resided in multiple counties

Including _______ secondary cases

Other counties: ________________

Estimated total ill__________ _____________________________

_____________________________

(If greater than sum A + B)

5. Approximate Percentage of 6. Sex 7. Investigation Methods (Check all that apply)

Cases in Each Age Group (Estimated percent of □ Interviews of only cases □ Case-control study

the total cases) □ Food preparation review □ Cohort study

<1 year _____% 20-49 yrs _____%

Male___________% □ Investigation at factory or production plant

1-4 yrs _____% ≥50 yrs _____% □ Investigation at original source

5-19 yrs ____% Unknown _____%

Female___________% (farm, marine estuary, etc.)

□ Food product traceback

□ Environment / food sample cultures

8. Implicated Food(s): (Please provide known information)

Name of Food Main Ingredient(s) Contaminated Ingredient(s) Reason(s) Suspected Method of Preparation

(See codes just below) (See attached codes)

e.g., Lasagna e.g., Pasta, sauce, e.g., Eggs e.g., 4 e.g., M1

eggs, beef

1)

2)

3)

□ Food vehicle undetermined

Reason Suspected (List above all that apply) 1 - Statistical evidence from epidemiological investigation 2

- Laboratory evidence (e.g., identification of agent in food)

3 - Compelling supportive information

4 - Other data (e.g., same phage type found on farm that supplied eggs) 5 -

Specific evidence lacking but prior experience makes it likely source

135

9. Etiology: (Name the bacteria, virus, parasite, or toxin. If available, include the serotype and other characteristics such as phage

type, virulence factors, and metabolic profile. Confirmation criteria available at http://www.cdc.gov/foodborneoutbreaks/guide_fd.htm or

MMWR2000/Vol. 49/SS-1/App. B)

Etiology Serotype Other Characteristics Detected In

(e.g., phage type) (See codes just below)

1) □ Confirmed

2) □ Confirmed

3) □ Confirmed □ Etiology undetermined Detected In (List above all that apply)

1 - Patient Specimen(s) 3 -Environment specimen(s) 2 - Food Specimen(s) 4 - Food Worker specimen(s)

10. Isolate Subtype

State Lab ID PFGE (PulseNet designation) PFGE (PulseNet designation) 1) 2) 3) 11. Contributing Factors (Check all that apply. See attached codes and explanations) □ Contributing factors unknown

Contamination Factor □C1 □C2 □C3 □C4 □C5 □C6 □C7 □C8 □C9 □C10 □C11 □C12 □C13 □C14 □C15 (describe in Comments) □ N/A

Proliferation/Amplification Factor (bacterial outbreaks only) □P1 □P2 □P3 □P4 □P5 □P6 □P7 □P8 □P9 □P10 □P11 □P12 (describe in Comments) □ N/A

Survival Factor (microbial outbreaks only)

□S1 □S2 □S3 □S4 □S5 (describe in Comments) □N/A □ Was food-worker implicated as the source of contamination? □ Yes □ No If yes, please check only one of following

□ laboratory and epidemiologic evidence □ epidemiologic evidence (w/o lab confirmation) □ lab evidence (w/o epidemiologic evidence) □ prior experience makes this the likely source (please explain in Comments)

CDC 52.13 revised November, 2004

136

Part 2: Additional Information 12. Symptoms, Signs and Outcomes 13. Incubation Period 14. Duration of Illness

Feature Cases with Total cases for whom (Circle appropriate units) (Among those who recovered)

outcome/ you have information (Circle appropriate units)

feature available Shortest______(Hours, Days)

Healthcare provider

Longest______(Hours, Days) Shortest______(Hours, Days)

visit Median ______(Hours, Days) Longest______(Hours, Days)

Hospitalization

□ Unknown Median ______(Hours, Days)

Death

□ Unknown

Vomiting

Diarrhea

Bloody stools

∗ Use the following terms, if appropriate, to describe other common

Fever

characteristics of cases

Abdominal cramps Anaphylaxis Headache Tachycardia

HUS or TTP

Arthralgia Hypotension Temperature reversal

Asymptomatic Bradycardia Itching Thrombocytopenia

Bullous skin lesions Jaundice Urticaria

*

Coma Lethargy Wheezing

*

Cough Myalgia

* Descending paralysis Paresthesia

Diplopia Septicemia

Flushing Sore throat

15. If Cohort Investigation Conducted:

Attack rate* = __________/ __________________________________ x 100 = ________% Exposed and ill Total number exposed for whom you have illness information

* The attack rate is applied to persons in a cohort who were exposed to the implicated vehicle. The numerator is the number of persons who were

exposed and became ill; the denominator is the total number of persons exposed to the implicated vehicle. If the vehicle is unknown, then the attack

rate should not be calculated. 16. Location Where Food Was Prepared 17. Location of Exposure or Where Food Was Eaten (Check all that apply) (Check all that apply)

□Restaurant or deli □ Nursing home □ Restaurant or deli □ Nursing Home □ Day care center □ Prison, jail □ Day care center □ Prison, jail □ School □ Private home □ School □ Private home □ Office setting □ Workplace, not cafeteria □ Office Setting □ Workplace, not cafeteria □ Workplace cafeteria □ Wedding reception □ Workplace cafeteria □ Wedding Reception □ Banquet Facility □ Church, temple, etc □ Banquet Facility □ Church, temple, etc. □ Picnic □ Camp □ Picnic □ Camp □ Caterer □ Contaminated food imported into U.S. □ Grocery Store □ Hospital □ Grocery Store □ Hospital □ Fair, festival, temporary/ mobile service □ Fair, festival, other temporary/ mobile services □ Unknown or undetermined □ Commercial product, served without further preparation □ Other (Describe) _____________________________________ □ Unknown or undetermined

□ Other (Describe) ________________________________ 18. Trace back

□ Please check if trace back conducted

Source to which trace back led: Source Location of Source Comments (e.g., Chicken farm, Tomato processing plant) State Country

CDC 52.13 revised November, 2004

137

19. Recall 20. Available Reports (Please attach)

□ Please check if any food product recalled □ Unpublished agency report

Recall Comments □ Epi-Aid report

□ Publication (please reference if not attached)

__________________________________________________________

__________________________________________________________ __________________________________________________________

__________________________________________________________ __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

21. Agency reporting this outbreak 22. Remarks ___________________________________________ Briefly describe important aspects of the outbreak not covered above (e.g., restaurant closure, immunoglobin administration, economic impact, etc) Contact person: ________________________________________________________ Name _____________________________________ ____________________________________________ Title ______________________________________ ____________________________________________ Phone _____________________________________ ____________________________________________ Fax _______________________________________ ____________________________________________ E-mail ____________________________________

Part 3: School Questions 1. Did the outbreak involve a single or multiple schools?

□ Single □ Multiple (If yes, number of schools____)

2. School characteristics (for all involved students in all involved schools) a. Total approximate enrollment

_____ (number of students) □ Unknown or Undetermined

b. Grade level(s) (Please check all grades affected)

□ Preschool □ Grade School (grades K-12)

Please check all grades affected: □K □1st □2nd □3rd □4th □5th □6th □7th □8th □9th □10th □11th □12th □ College/University/Technical School □ Unknown or Undetermined

c. Primary funding of involved school(s)

□ Public □ Private □ Unknown or Undetermined 3. Describe the preparation of the implicated

item: □ Heat and serve (item mostly prepared or cooked

off-site, reheated on-site) □ Served a-la-carte □ Serve only (preheated or served cold) □ Cooked on site using primary ingredients □ Provided by a food service management company □ Provided by a fast food vendor □ Provided by a pre-plate company □ Part of a club/ fundraising event □ Made in the classroom □ Brought by a student/teacher/parent □ Other ___________________ □ Unknown or Undetermined

4. How many times has the state, county or local health

department inspected this school cafeteria or kitchen in the

12 months before the outbreak?* □ Once □ Twice □ More than two times □ Not inspected □ Unknown or Undetermined

5. Does the school have a HACCP plan in place for the

school feeding program?*

□ Yes □ No □ Unknown or Undetermined

*If there are multiple schools involved, please answer according to the most

affected school

CDC 52.13 revised November, 2004

138

implicated food item provided to the school through the National School If Yes, Was the implicated food item donated/purchased

Lunch/Breakfast Program? by :

□ USDA through the Commodity Distribution Program

□ Yes

□ Purchased commercially by the state/school authority

□ No

□ Other_____________________________

□ Unknown or Undetermined

□ Unknown or Undetermined

Part 4: Ground Beef 1. What percentage of ill persons (for whom information is available) ate ground beef raw or undercooked? _____% 2. Was ground beef case ready? (Ground beef that comes from a manufacturer packaged for sale and not altered or repackaged by the

retailer) □ Yes □ No □ Unknown or Undetermined

3. Was the beef ground or reground by the retailer?

□ Yes □ No □ Unknown or Undetermined

If yes, was anything added to the beef during grinding (e.g., shop trim or any product to

alter the fat

content)___________________________________________________________________

_________

Part 5: Mode of Transmission (Enterohemorrhagic E. coli or Salmonella Enteritidis only)

1. Mode of Transmission (for greater than 50% of cases) Select one: □ Food □ Person to person □ Swimming or recreational water □ Drinking water □ Contact with animals or their environment □ Unknown or Undetermined

Part 6: Additional Egg Questions 1. Were Eggs: (Check all that apply)

□ in-shell, un-pasteurized? □ in-shell, pasteurized? □ liquid or dry egg product? □ stored with inadequate refrigeration during or after sale? □ consumed raw? □ consumed undercooked? □ pooled?

2. If eggs traced back to farm, was Salmonella Enteritidis found on the farm?

□ Yes □ No □ Unknown or Undetermined

Comment:_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

CDC 52.13 revised November, 2004

139

Contamination Factors:1

C1 - Toxic substance part of tissue (e.g., ciguatera) C2 - Poisonous substance intentionally added (e.g., cyanide or phenolphthalein added to cause illness) C3 - Poisonous or physical substance accidentally/incidentally added (e.g., sanitizer or cleaning compound) C4 - Addition of excessive quantities of ingredients that are toxic under these situations (e.g., niacin poisoning in bread) C5 - Toxic container or pipelines (e.g., galvanized containers with acid food, copper pipe with carbonated beverages) C6 - Raw product/ingredient contaminated by pathogens from animal or environment (e.g., Salmonella Enteriditis in

egg, Norwalk in shellfish, E. coli in sprouts) C7 - Ingestion of contaminated raw products (e.g., raw shellfish, produce, eggs) C8 - Obtaining foods from polluted sources (e.g., shellfish) C9 - Cross-contamination from raw ingredient of animal origin (e.g., raw poultry on the cutting board) C10 - Bare-handed contact by handler/worker/preparer (e.g., with ready-to-eat food) C11 - Glove-handed contact by handler/worker/preparer (e.g., with ready-to-eat food) C12 - Handling by an infected person or carrier of pathogen (e.g., Staphylococcus, Salmonella, Norwalk agent) C13 -

Inadequate cleaning of processing/preparation equipment/utensils B leads to contamination of vehicle (e.g., cutting boards)

C14 - Storage in contaminated environment B leads to contamination of vehicle (e.g., store room,

refrigerator) C15 - Other source of contamination (please describe in Comments) Proliferation/Amplification Factors:

1

P1 - Allowing foods to remain at room or warm outdoor temperature for several hours (e.g., during preparation or holding for service)

P2 - Slow cooling (e.g., deep containers or large roasts) P3 - Inadequate cold-holding temperatures (e.g., refrigerator inadequate/not working, iced holding inadequate) P4 -

Preparing foods a half day or more before serving (e.g., banquet preparation a day in advance) P5 - Prolonged cold storage for several weeks (e.g., permits slow growth of psychrophilic pathogens) P6 - Insufficient time and/or temperature during hot holding (e.g., malfunctioning equipment, too large a mass of food) P7 - Insufficient acidification (e.g., home canned foods) P8 - Insufficiently low water activity (e.g., smoked/salted fish) P9 -

Inadequate thawing of frozen products (e.g., room thawing) P10 - Anaerobic packaging/Modified atmosphere (e.g., vacuum packed fish, salad in gas flushed bag) P11 - Inadequate fermentation (e.g., processed meat, cheese) P12 - Other situations that promote or allow microbial growth or toxic production (please describe in Comments)

Survival Factors:

1

S1 - Insufficient time and/or temperature during initial cooking/heat processing (e.g., roasted meats/poultry, canned foods, pasteurization)

S2 - Insufficient time and/or temperature during reheating (e.g., sauces, roasts) S3 - Inadequate acidification (e.g., mayonnaise, tomatoes canned) S4 - Insufficient thawing, followed by insufficient cooking (e.g., frozen turkey) S5 - Other process failures that permit the agent to survive (please describe in Comments)

Method of Preparation:

2

M1 - Foods eaten raw or lightly cooked (e.g., hard shell clams, sunny side up eggs) M2 - Solid masses of potentially hazardous foods (e.g., casseroles, lasagna, stuffing) M3 - Multiple foods (e.g., smorgasbord, buffet) M4 - Cook/serve foods (e.g., steak, fish fillet) M5 - Natural toxicant (e.g., poisonous mushrooms, paralytic shellfish poisoning) M6 - Roasted meat/poultry (e.g., roast beef, roast turkey) M7 - Salads prepared with one or more cooked ingredients (e.g., macaroni, potato, tuna) M8 - Liquid or semi-solid mixtures of potentially hazardous foods (e.g., gravy, chili, sauce) M9 - Chemical contamination (e.g., heavy metal, pesticide) M10 - Baked goods (e.g., pies, éclairs) M11 - Commercially processed foods (e.g., canned fruits and vegetables, ice cream) M12 - Sandwiches (e.g., hot dog, hamburger, Monte Cristo) M13 - Beverages (e.g., carbonated and non-carbonated, milk) M14

- Salads with raw ingredients (e.g., green salad, fruit salad) M15 - Other, does not fit into above categories (please describe in Comments)

M16 - Unknown, vehicle was not identified 1 Frank L. Bryan, John J. Guzewich, and Ewen C. D. Todd. Surveillance of Foodborne Disease III. Summary

and Presentation of Data on Vehicles and Contributory Factors; Their Value and Limitations. Journal of Food Protection, 60; 6:701-714, 1997. 2 Weingold, S. E., Guzewich JJ, and Fudala JK. Use of foodborne disease data for HACCP risk

assessment. Journal of Food Protection, 57; 9:820-830, 1994. CDC 52.13 revised November, 2004

140

Apéndice R

Guidelines for completing the Form: Investigation of a Foodborne

Outbreak (CSC 52.13)

141

Revised: November, 2005

Guidelines for Completing the Form: “Investigation of a Foodborne Outbreak”

Foodborne and Diarrheal Diseases Branch Centers for Disease Control and Prevention

I. Report Type

Indicate if this is a final report and if the data does not support a foodborne outbreak but

you are nevertheless reporting this outbreak to CDC.

II. Number of Cases Provide number of laboratory-confirmed cases and number of presumptive cases. If

applicable, also provide an estimate of the total number of ill persons if you suspect that

this number exceeds the sum of the laboratory-confirmed and presumptive cases.

III. Dates Indicate dates that the first and last known case patients became ill, and the dates that the

first and last known exposure took place. If available, please attach a copy of the epidemic

curve along with this report form.

IV. Location of Exposure Provide the two-letter state abbreviation and select the full name of the county in which

exposure took place. If multiple states or counties were involved, list them in the “other

states” or “other counties” section.

V. Approximate Percentage of Cases in Each Age Group This item seeks to identify unique patterns of age distribution for the outbreak, as well as

to identify age groups most affected. Indicate the approximate percentage of all cases

(lab-confirmed and presumptive) in the various age groups listed.

VI. Sex Estimate the percentage of males and females, using all cases (laboratory-confirmed and

presumptive combined). VII. Investigation Methods

Check off all boxes that describe the methods used to investigate this outbreak. VIII. Implicated Food(s)

List the food item(s) implicated as a result of the investigation. Please be as specific as

possible, and if known include main ingredient(s), contaminated ingredients, reasons

suspected and method of preparation.

a. The name of the implicated food alone does not provide sufficient detail when one

ingredient of many is the actual source of contamination. Identification of an

implicated ingredient(s) provides a basis for identifying ingredients that may be

involved in other outbreaks. The contaminated ingredient(s) is the ingredient

that actually was contaminated with the agent, when such a distinction can be

made.

b. Reasons suspected should be chosen from the list below the table.

142

Revised: November, 2005

c. Method of preparation refers to common food preparation processes. By

identifying the food safety hazards associated with each method and the frequency

with which they occur, appropriate interventions and priorities can be set for

whole categories rather than just for a specific food. A list of codes to be used for

the method of preparation is found on page 6 of the form. IX. Etiology

a. Identify the bacterium, virus, parasite, or toxin responsible for the outbreak, using

the criteria set forth in MMWR 1996 / Vol. 45 / ss-5 / Appendix B. The name

should follow standard taxonomy. Give as much detail as you have about the

organism or toxin.

b. If more than one etiology was identified, please include all of them in the

“Etiology” section

c. Check off all boxes that correspond to the specimen(s) from which the etiologic

agent was isolated or identified.

X. Isolate Subtype If known, include the PFGE pattern designation for first and second enzyme as confirmed

by PulseNet, CDC. The state laboratory assigns a unique identification number to each

isolate and this number should go under the “State Lab ID” section. XI. Contributing Factors

a. Factors that contribute to the occurrence of outbreaks are classified according to

contamination, survival, and proliferation. A factor should be checked only if the

investigator has strong evidence that it actually occurred in this outbreak; just

because a factor has been cited in similar outbreaks in the past does not mean it was

involved in this outbreak. Contamination factors relate to how the agent got onto

or into the food vehicle. Proliferation factors relate to how microbial agents were

able to increase in numbers and/or produce toxic products prior to the vehicle being

ingested. Survival factors refer to processes or steps that should have eliminated or

reduced the agent but did not because of one of these factors. Explanations and

examples of the codes are provided on page 6 of the form. If the choice of “other” is

made for any of the factors, please describe in the “Remarks” section. b. If one or more food workers are implicated as the source of contamination, please

indicate what evidence was used to support this conclusion. The choice of “prior

experience makes this the likely source” is provided for situations when conclusive

laboratory and epidemiologic evidence is absent, but other factors may prompt the

investigator to suspect the food worker(s). If a food worker is implicated in the

absence of laboratory and/or epidemiologic evidence, please explain in the

“Remarks” section. XII. Symptoms, Signs and Outcomes

For each outcome listed, provide the number of patients with the outcome, and the total

number of patients for whom you have such outcome information available. If applicable, list

other outcomes (and the relevant numbers) in the blank spaces provided.

143

Revised: November, 2005

A list of possible outcomes is provided to the right of the table.

XIII. Incubation Period

Indicate the shortest, median, and longest incubation period, and indicate whether

each period is measured in hours or days.

XIV. Duration of Illness Indicate the shortest, longest and median duration of illness among those who recovered.

Indicate whether each period was measured in hours or days.

XV. If a Cohort Investigation was Conducted Report the attack rate if a cohort investigation was conducted only when you have an

implicated vehicle. This is the vehicle attack rate, not the event attack rate. The formula

is provided to aid in keeping our definition of attack rates consistent across

investigations.

XVI. Location where Food was Prepared? Indicate where suspected/implicated food was prepared. Select all applicable options.

XVII. Location of Exposure or where Food was Eaten?

Indicate where suspected/implicated food was eaten. Select all applicable options. XVIII. Traceback

Indicate whether a traceback investigation was conducted and include all available

information.

XIX. Recall Indicate whether there was a recall associated with this outbreak and include all available

information.

XX. Available Reports Indicate whether there are any additional reports and include them as an

attachment. References should be cited for published papers.

XXI. Agency Reporting this Outbreak Include the contact information for the agency reporting this outbreak.

XXII. Remarks

Describe other important aspects of the outbreak that may not have been reported

elsewhere in the form. Parts 3-6: Additional Sections

Fill in additional information in the appropriate section(s) if the outbreak was associated

with a school, ground beef, Enterohemorrhagic E. coli, Salmonella enterica Enteritidis, or

eggs.