FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN ROTACIN MEDICINA FAMILIAR CENTRO DE SALUD LA RIVERA

GUIA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA

DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Las Dislipidemias son un conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en la concentracin de lpidos sanguneos en niveles que involucran un riesgo para la salud: Comprende situaciones clnicas en que existen concentraciones anormales de colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (C-LDL), colesterol no HDL y/o triglicridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en especial coronaria. Niveles muy altos de TG se asocian tambin al desarrollo de pancreatitis aguda. Los niveles de colesterol sanguneo estn determinados tanto por las caractersticas genticas del individuo, como por factores adquiridos (dieta, balance calrico, actividad fsica). El colesterol transportado en lipoprotenas de baja densidad (C-LDL) est directamente correlacionado con el riesgo de enfermedad coronaria. El colesterol que forma parte de lipoprotenas de alta densidad (C-HDL) est inversamente correlacionado con el riesgo coronario. Las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), contienen la mayora de los TG del suero y algunas de sus formas son igualmente aterognicas. La hipercolesterolemia es la causa principal de aterosclerosis, siendo su mecanismo el atrapamiento de LDL oxidadas por parte de los macrfagos en la matriz subendotelial, inicindose un proceso inflamatorio que involucra tambin a las clulas musculares lisas. El progreso de la placa aterosclertica lleva a la oclusin del lumen arterial generando enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica, enfermedad cerebrovascular, entre otras. Numerosos estudios han demostrado que con la reduccin de los niveles de C- LDL se producen beneficios tanto en morbilidad como en mortalidad cardiovascular1. Sobre dicha base el blanco fundamental del tratamiento es la reduccin de esta partcula, y el

grado de intensidad teraputica ser en funcin del riesgo global del sujeto. Es as como las medidas teraputicas sern ms intensas en pacientes que ya han desarrollado enfermedad aterosclertica y menos ambiciosas en prevencin primaria.

TAMIZAJEEl tamizaje se hace con la medicin de colesterol total y colesterol HDL para la poblacin general.2 Las Estrategias para garantizar la participacin de todos los segmentos de la poblacin en el tamizaje de dislipidemia son: Publicidad informando la importancia del tamizaje para dislipidemia (uso de carteleras, volantes, correo electrnico, llamadas telefnicas) Horarios flexibles para el tamizaje (la medicin de colesterol total y de colesterol HDL para tamizaje no necesita ayuno) Centros de tamizaje accesibles que ofrezcan una medicin confiable de los niveles de lpidos con personal entrenado en la toma y anlisis de la muestra. Hacer nfasis en personas que no conozcan sus valores previos de perfil lipdico. El paciente que asista al programa de tamizaje debe recibir informacin educativa acerca de la definicin de dislipidemia, los riesgos que conlleva esta enfermedad, recomendaciones dietaras, valores normales de lpidos teniendo en cuenta los factores de riesgo y advertir que en caso de alguna anormalidad debe asistir a consulta medica para confirmacin de la dislipidemia y tratamiento adecuado. Hacer una evaluacin corta de los factores de riesgo ms relevantes a cada persona que participe en el tamizaje. Las indicaciones para remitir a valoracin mdica son: Si la persona tiene 2 o ms factores de riesgo Si la persona no tiene factores de riesgo pero tiene un colesterol mayor o igual a 240 mg/dl o este mismo valor de colesterol con 1 factor de riesgo. Si la persona tiene 2 o ms factores de riesgo y adems un colesterol total mayor o igual a 240.

Para realizar diagnstico de dislipidemia a partir de un tamizaje se requieren mnimo dos mediciones. Cuando los pacientes presenten las siguientes caractersticas no se hace tamizacin con colesterol total y HDL sino con un perfil lipdico mnimo (aspecto del suero, colesterol total, colesterol de HDL y triglicridos) para hacer diagnstico: - Todos los hombres mayores de 35 aos - Todas la mujeres despus de la menopausia - Individuos con familiares en primer grado de consanguinidad que tengan dislipidemia - Individuos con enfermedad cardiovascular - Individuos con uno o ms factores de riesgo para aterosclerosis: HTA,1 2

Estudios AFCAPS/TexCAPS y Woscops, CARE Y 4S. Guias de prctica clnica. Dislipidemias. Carlos Olimpo Mendivil Anaya. Universidad Nacional de Colombia. 2007.

Tabaquismo, Diabetes Mellitus o Pre Diabetes u Obesidad.

SIGNOS Y SINTOMASEn la mayora de los pacientes no existen sntomas especficos, la dislipidemia se detecta solamente durante estudios preventivos por laboratorio, y en algunos casos en que existe alteracin cardiovascular por estudios dirigidos a factores de riesgo. Cuando existen muy elevadas concentraciones de VLDL puede haber xantomas eruptivos o lipomas en piel especialmente en glteos. Elevadas concentraciones de LDL pueden producir xantomas tendinosos en tendn de Aquiles, de rtula, espalda y manos. La elevacin importante de triglicridos puede producir lipemia retiniana. En general las manifestaciones clnicas son ms frecuentes en las dislipidemias primarias donde se puede encontrar: Arco corneal, Xantelasmas, Xantomas y lipemia retiniana.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR El riesgo cardiovascular es la probabilidad de que un paciente presente una de las siguientes condiciones en un lapso de tiempo determinado: - Infarto de miocardio - Accidente Cerebrovascular isqumico o hemorrgico - Muerte sbita cardiaca - Claudicacin intermitente en extremidades inferiores - Angina estable o inestable - Necesidad de revascularizacin coronaria Los factores de riesgo cardiovascular son aquellos hbitos, patologas, antecedentes o situaciones que desempean un papel importante en las probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular en un tiempo determinado.

CLASIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

LipdicosColesterol LDL3 Es capaz de generar disfuncin endotelial y activar varias respuestas que favorecen la migracin de clulas inflamatorias al espacio subintimal dando por resultado la aterosclerosis que es una patologa compleja y multifactorial, probablemente iniciada por la captacin de lipoprotenas de baja densidad (LDL) modificadas por la pared arterial con la posterior formacin de una lesin aterosclertica. Con el tiempo, la3

LIpid Research Clinics Program. JAMA. 1984

lesin puede fisurarse, romperse y formar trombos, produciendo en algunos casos eventos de ictus o de infarto miocrdico.4 La relacin entre niveles de LDL y riesgo de aterognesis es la siguiente: C LDL < 100 mg/dl 100-129 mg/dl 130-159 mg/dl >o= 160 mg/dl Riesgo de aterognesis Bajo Moderado Alto Muy alto Nombre de la categora Optimo Cercano al ptimo Limtrofe Alto

Cualquier nivel de LDL por encima de 100 mg/dl es aterognico5 se considera al LDL como el principal factor de riesgo lipidico y la reduccin del mismo es la meta primordial del tratamiento. Triglicridos Los triglicridos transportan los quilomicrones que son pequeas partculas de lpidos metabolizadas, compuestas en un 80-90% por triglicridos, un 9% de fosfolpidos, un 6% de colesterol y una pequea proporcin de un tipo especifico de protenas. Los quilomicrones se acumulan en las paredes de las arterias muy rpidamente y juegan un papel clave en el desarrollo de enfermedades coronarias 6 por lo que merecen su importancia en el manejo del paciente con riesgo cardiovascular. Los valores de lpidos se categorizan segn el ATP III de la siguiente manera: Triglicridos < 150 mg/dl 150-199 mg/dl 200-499 mg/dl >o= 500 mg/dl Nombre de la categora Normales Limtrofes Altos Muy altos

La cifra de triglicridos debe ser alcanzada una vez se alcance la meta de LDL que es la primordial. La hipertrigliceridemia responde bastante bien al cambio teraputico en el estilo de vida Colesterol no HDL Corresponde a la suma del LDL y del VLDL. Es un buen predictor de riesgo cardiovascular por poseer partculas aterognicas. Para obtener el valor basta con restarle al Colesterol Total el valor del HDL. En la valoracin del riesgo debe siempre calcularse el colesterol no HDL. La meta del c no HDL es siempre la meta del LDL + 30 mg/dl. El colesterol no HDL constituye una meta secundaria del tratamiento despus del LDL74

Fatty Acid Oxidation Products in Human Atherosclerotic Plaque: An Analysis of Clinical and Histopathological Correlates. Waddington EI, Croft KD, et al. Atherosclerosis 167:111-120, 2003 5 Guias de prctica clnica. Dislipidemias. Carlos Olimpo Mendivil Anaya. Universidad Nacional de Colombia. 2007. 6 Revista: Arterioesclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 2004 7 Rationale for use of non.high-density lipoprotein cholesterol as a tool for lipoprotein cholesterol screenig and assessment of risk and therapy. Am cardiology 1998. Havel RJ

Colesterol HDL bajo El nivel de colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) depende casi en igual medida de factores genticos y ambientales; se asocia a hipertrigliceridemia, sobrepeso, vida sedentaria, consumo de tabaco, uso de ciertos medicamentos como andrgenos y una amplia diversidad de trastornos genticos especficos. Generalmente se asocian a triglicridos altos y LDL pequeas conformando el sndrome metablico. Se ha estimado que los sujetos con hipoalfalipoproteinemia familiar, trastorno autosmico dominante asociado a colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) bajo aislado, constituyen el 5% de la poblacin con aterosclerosis prematura. Los sujetos con deficiencia de apo A-1/C-III/A-IV tienen colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) bajo y son propensos a aterosclerosis intensa. Por cada punto que baje el HDL, el riesgo cardiovascular se incrementa en 2-3%8 Niveles de cHDL se categorizan segn al ATP III as: Colesterol de HDL 60 mg/dl Nombre de la categora cHDL Bajo cHDL Alto

El colesterol HDL entre ms alto se logra mas beneficio en reduccin de riesgo cardiovascular en el paciente con dislipidemia. No lipdicos

No ModificablesSexo Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que las mujeres y son afectados en edades ms tempranas.Luego de la menopausia el riesgo de las mujeres aumenta, pero an es menor que en el sexo masculino. Edad Cuatro de cinco pacientes que fallecen por efermedad cardiovascular son mayores de 65 aos. Las edades de mayor riesgo son: hombres > 45 aos y mujeres > 55 aos. Antecedentes Familiares Est reportado como riesgo cardiovascular los antecedentes familiares de cardiopatia coronaria en un familiar de primer grado de sexo masculino antes de los 55 aos o de cardiopata coronaria en un familiar de primer grado de sexo femenino antes de los 65 aos.

Modificables8

High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Circulation 1989. Gordon DJ.

Hipertensin ArterialSe acompaa de mayores niveles de angiotensina II que actua sobre las celulas musculares lisas generando engrosamiento arterial y mayor sntesis de matriz extracelular para la placa aterosclertica9 La HTA es un factor de riesgo de gran importancia para la gensis de enfermedad cardiocerebrovascular y a menudo se presenta con otros factores de riesgo. Las personas con HTA tienen de 2 a 4 veces ms riesgo de presentar enfermedad coronaria, por tanto est enfermedad debe mantenerse en las metas establecidas para su control.10

TabaquismoDisminuye la sntesis de xido ntrico al inhibir la enzima xido ntrico sintetasa provocando un tono vasoconstrictor, adems de mltiples alteraciones en el patrn de molculas de adhesin celular (MAC) en el endotelio que secreta citocinas, factores de crecimiento y otras moleculas que permiten a los monocitos y linfocitos T adherirse y penetrar al espacio subintimal dando lugar a la formacion de la lesion aterosclertica. Aumenta la adhesividad plaquetaria, la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la resistencia a la insulina, lo que lo hace un muy importante factor de riesgo cardiovascular que debe ser intervenido de manera profesional. El tabaco es el responsable de la muerte anual de aproximadamente 3 millones de personas en el mundo y ocasiona el 25% de las enfermedades crnicas. Los fumadores tienen el doble de mortalidad que los que no fuman.

DiabetesIncrementa la generacin de radicales libres de oxgeno que son nocivos para el endotelio y genera procesos de glucosilacin no enzimtica que conducen a modificaciones en la expresin de protenas de adhesin por parte del endotelio. Como vemos la relacin entre la resistencia a la insulina y el proceso aterognico es directa, pero tambin muy compleja. Es probable que la complejidad derive de la interaccin que existe entre genes predisponentes a la resistencia a la insulina con otros que, independientemente, regulan el metabolismo lipdico, el sistema de coagulacin y la biologa de la pared arterial. Hoy conocemos que el factor de transcripcin nuclear kappa-beta regula la expresin de genes que codifican protenas proinflamatorias, claves en el desarrollo de la placa de ateroma, y que en el estado de resistencia a la insulina existen mltiples factores activadores que pueden explicar la precocidad y severidad del proceso aterognico.11 La diabetes dobla el riesgo de mortalidad por enfermedad aterosclertica cardiovascular.9

Hacia el manejo prctico de las dislipidemias. Dr Ivn Daro Sierra. Segunda edicin. Abril 2007. Pag. 9 10 Guia de atencin de la Hipertension Arterial. Ministerio de la Proteccin Social, Republica de Colombia. 11 Diabetes mellitus, inflamacin y aterosclerosis coronaria: perspectiva actual y futura ngel Snchez Recalde y Juan Carlos Kaski. Coronary Artery Disease Research Unit. Department of Cardiological Sciences. St. George's Hospital Medical School. Londres. Rev. Espaola de Cardiologa 2001; 54: 751 763 ISSN : 1579-2242.

Sobrepeso u ObesidadLa regulacin de la homeostasis de la energa se realiza a travs de la interaccin entre el sistema nervioso central (Neurotrasmisores y Neuropeptidos) y el sistema periferico mediante complejos mecanismos. Alteraciones genticas o adquiridas en estos sistemas de regulacin pueden conducir a la obesidad o a la obesidad central. Si se considera al tejido adiposo visceral como un organo secretor, incrementos en su masa pueden generar estados de insulino resistencia la cual puede conducir a la disfuncin endotelial y a la aterosclerosis coronaria12

Inactividad fisicaEl sedentarismo es un factor de riesgo cardiovascular importante porque promueve el sindrome metabolico con resistencia a la insulina y la consiguiente aterognesis La actividad fisica se recomienda como coadyuvante en la modificacin de otros factores de riesgo, disminuye la respuesta inflamatoria en la pared de las arterias, dismiuye el colesterol total mas o menos el 10% sobre todo a expensas del colesterol VLDL, aumenta los niveles de HDL, disminuye los triglicridos y produce cambios en la particula de LDL haciendola menos aterognica.

Dieta AterognicaEl aumento en el consumo de grasas saturadas y otros factores precipitantes producen disfuncion endotelial con un aumento en la permeabilidad vascular a partculas de colesterol malo (LDL) que circulan en la sangre haciendo que estas se depositen en la pared arterial dando origen al proceso de aterosclerosis. La disfuncin endotelial y la acumulacin de LDL activan una respuesta inflamatoria en el cuerpo causando una migracin de clulas blancas al rea afectada que reaccionan con el colesterol LDL formando un compuesto que se deposita en la pared vascular formando la placa ateromatosa. CRITERIOS DIAGNSTICOS El diagnstico de las dislipidemias se realiza atravs del perfil lipdico mnimo (Aspecto del suero, Colesterol total, Colesterol de HDL y Triglicridos) donde se advierte al paciente que debe tener como minimo 12 horas de ayuno y no haber ingerido bebidas alcohlicas 24 horas antes del examen. Con estos datos debe calcularse el colesterol LDL con la formula de Friedewald que solo es vlida si los triglicridos son menores a 400 mg/dl: LDL= Colesterol Total Colesterol HDL (Trigliceridos/5) Tambin calcularse el colesterol no HDL: c no HDL= Colesterol total Colesterol HDL Se solicitarn los controles de perfil lpidico de la siguiente manera:12

Alteraciones en el eje Hipotalamo-Tejido adiposo y su relacion con el riesgo de atrosclerosis coronaria. Raul I Coniglio, Ernesto Dahinten. Medicina Buenos Aires. 2004. 64: 155-162

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En todos los hombres mayores de 35 aos cada 5 aos como mnimo. En mujeres posmenopusicas cada 3 aos como mnimo En pacientes con dislipidemia que estn fuera de la meta mnimo cada 6 meses En pacientes con dislipidemia que estn en la meta: Riesgo Alto o Muy Alto: Idealmente cada 3 meses, mnimo cada 6 meses. Riesgo Latente e intermedio: cada 6 meses.

Al categorizar el riesgo el paciente quedar ubicado en una de las siguientes categoras de riesgo cardiovascular: Riesgo Bajo: Son los que tienen menos del 1% de riesgo de desarrollar un evento cardiovacular en los prximos 10 aos Riesgo Latente: Son los pacientes que tienen un riesgo menor a 10% de desarrollar un evento cardiovascular en los prximos 10 aos. Riesgo Intermedio: Son las que tienen un riesgo entre el 10 y el 20% de desarrollar un evento cardiovascular en los prximos 10 aos Riesgo Alto: Son las personas que tienen un riesgo mayor o igual al 20% de desarrollar un eventyo cardiovascular en los prximos 10 aos Riesgo Muy Alto: Aqu estn las personas que tienen diabetes y ya han tenido un evento cardiovascular o que ya han tenido un evento cardiovascular previo y tienen al menos dos factores de riesgo cardiovascular no controlados. El riesgo tambin es mayor o igual al 20 % en los prximos 10 aos. Condiciones que otorgan un riesgo obvio para alguna categora: Riego intermedio: Sndrome Metablico: Obesidad central (perimetro abdominal mayor a 80 cm en mujereso 90 cm en hombres) y al menos 2 de los siguientes crterios: Tensin Arterial > o = a 130/85 Triglicridos Sricos > 150 mg/dl cHDL srico < 40 mg /dl Glucemia de Ayuno > 100 mg/dl

Riesgo Alto: Infarto de miocardio previo con o sin sntomas Angina de pecho previa Evento cerebrovascular previo Enfermedad Arterial periferica (claudicacin arterial intermitente) Aneurisma artico Enfermedad aterosclertica carotdea documentada Dislipidemia Aterognica primaria (gentica) Diabetes ms otro factor de riesgo cardiovascular. Riesgo Muy Alto: Evento cardiovascular previo + dos o ms factores de riesgo no controlados Diabetes Mellitus + evento cardiovascular previo

Si la categora de riesgo no es obvia hay que evaluar el riesgo cardiovascular empleando las tablas de Framingham una vez calculados el colesterol LDL y el no HDL. Para categorizar al paciente con las tablas de Framingham se debe buscar en l la presencia de Factores de Riesgo Cardiovascular Mayores: 1. Edad y Sexo > 45 aos en hombres y >55 aos en mujeres 2. Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado (antes de los 55 aos en hombres y antes de los 65 en mujeres) 3. Hbito de fumar. Si o No 4. Hipertensin Arterial. Tensin Arterial Sistlica con tratamiento o sin tratamiento 5. Colesterol de HDL bajo menor de 40 mg/dl. Una vez se han aplicado las tablas de Framingham se categoriza al paciente segn el riesgo encontrado y se conocen las metas de lpidos segn la categora de riesgo: cLDL < 160 40 >40 TG