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Guia de Práticas Transfusionais em Neonatologia e Pediatria

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Protocolo Transfusional do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) Módulo: Prática Transfusional em Neonatologia e Pediatria 1° Edição, 2013 Comitê Transfusional


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PRÁTICA TRANSFUSIONAL EM NEONATOLOGIA E PEDIATRIA

SUMÁRIO

1. TRANSFUSÃO EM RÉCEM-NASCIDOS E

CRIANÇAS ATÉ 4 MESES DE IDADE ..................... . 4

1.1 Sangue Total ......................................................... 5

1.2 Concentrado de Hemácias (CH) ........................... 7

1.3 Concentrado de Plaquetas (CP) ......................... 10

1.4 Plasma Fresco Congelado (PFC) ....................... 11

1.5 Crioprecipitado .................................................... 12

2. TRANSFUSÃO EM CRIANÇAS COM MAIS DE 4

MESES DE IDADE ................................................... 13

2.1 Concentrado de Hemácias (CH) ......................... 14

2.2 Concentrado de Plaquetas (CP) ......................... 15

2.3 Plasma Fresco Congelado (PFC) ....................... 16

2.4 Crioprecipitado .................................................... 18

3. CONSIDERAÇÕES GERAIS ........................... ..... 19

3.1. Amostras: ........................................................... 19

4. BIBLIOGRAFIA ................................... ................. 19


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PRÁTICA TRANSFUSIONAL EM

NEONATOLOGIA E PEDIATRIA

A prática transfusional em neonatologia e pediatria está

relacionada com alterações fisiológicas características destas

fases. Trata-se de uma população heterogênea com

características específicas em relação ao volume sanguíneo,

aos valores hematológicos, à maturidade do sistema imune,

assim como a resposta fisiológica à hipovolemia e hipóxia.

Distinguem-se em dois períodos: a transfusão em

recém-nascidos indo até 4 meses de idade e os de idade

superior a 4 meses.

1. TRANSFUSÃO EM RÉCEM-NASCIDOS E CRIANÇAS ATÉ 4 MESES DE IDADE

Os recém-nascidos (RN) constituem um grupo de

pacientes que mais consomem sangue e hemocomponentes

em hospitais pediátricos. Quanto menor for seu peso e idade

gestacional, maior a necessidade de transfusão.


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1.1 Sangue Total

Quase sempre, a transfusão de sangue total não

oferece benefícios em relação à transfusão de

hemocomponentes, assim o seu uso extremamente restrito.

Sangue total para exsanguineotransfusão

A exsanguineotransfusão (EXT) é a substituição do

sangue do RN, através da retirada de múltiplas alíquotas, pela

mesma quantidade de sangue de um doador Homólogo.

As indicações para EXT em RN são Doença Hemolítica

do Recém Nascido (DHRN) por incompatibilidade materno-

fetal de anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários

fetais e hiperbilirrubinemia neonatal com risco de kernicterus.

O objetivo da EXT na DHRN é o de corrigir a anemia,

reduzir títulos dos anticorpos maternos circulantes, remover

hemácias sensibilizadas, substituí-las por hemácias não

sensibilizadas e remover a bilirrubina não conjugada antes da

sua difusão para os tecidos, principalmente o tecido cerebral.

O Produto de escolha para a EXT é o sangue total ou

sangue total reconstituído (STR).

O STR é o concentrado de hemácias (CH) reconstituído

com plasma fresco congelado (PFC) cujo hematócrito após

reconstituição seja maior ou igual a 40%.


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Dois Princípios básicos norteiam a escolha

individualizada dos produtos, segundo a presença de

antígenos/ anticorpos dos sistemas eritrocitários:

a) As hemácias a serem transfundidas devem ser

compatíveis com o soro da mãe;

b) O PFC deve ser compatível com as hemácias do RN

Esses princípios são válidos para a escolha de produtos

em toda e qualquer situação de incompatibilidade

materno-fetal.

Dose de Administração (volume):

Duas trocas de volemia removem cerca de 85% das

hemácias e 25-45% da bilirrubina sérica.

RN Termo (2 x 80ml/Kg = 160ml/Kg) e RN Pré-termo (2

x100ml = 200ml/Kg).

O volume transfundido deve ser ajustado para atingir o

mais alto hematócrito (Ht) pós-transfusional, dependendo de

cada situação clínica.

O sangue total ou o CH que compõe o STR devem ter

menos de 5 dias, desleucotizado (aceito como substituto à

doadores com sorologia negativa para evitar a transmissão de

citomegalovírus), não conter hemoglobina S e sofrer

irradiação gama poucas horas antes do procedimento.


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1.2 Concentrado de Hemácias (CH)

Os Recém-nascidos de termo têm valores de

hemoglobina (Hb) no sangue do cordão de 16.9 ± 1.6 g/dl e os

pré-termo de 15.9 ± 2.4 g/dl. O Valor de Hb decresce ao longo

da 1ª semana de vida, verificando-se que às 4-8 semanas os

valores descem até 8,0 g/dl nos recém-nascido pré-termo

(RNPT) com pesos entre 1000g a 1500g e para 7,0g/dl nos

que têm peso inferior a 1000g. Essa anemia fisiológica é auto-

limitada, geralmente bem tolerada e requer tratamento

somente se sintomática.

Para maioria das crianças, transfusões de CH devem

ser consideradas após perda sanguínea de 15% a 20% da

volemia.

São indicados para o tratamento de anemia em

pacientes que necessitem de aumento na capacidade de

transporte de oxigênio.

Indicações:

1. Hb <7g/dl com contagem de reticulócitos <2% e

sintomas de anemia (taquicardia, taquipnéia, paciente

“sugando mal”);

2. Hb <8g/dl e o paciente:

• Halo ou CPAP com FiO₂ ≤ 35%


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• Mais de 6 episódios de apnéia em 12 horas ou 2 em 24

horas com necessidade de ventilação com balão e máscara ,

sem causa aparente .

• FC > 180 bpm ou FR > 80 rpm por 24 horas sem causa

aparente

• Ganho reduzido de peso < 10g/dia por 4 dias, recebendo

oferta calórica ≥ 100kcal/kg/dia.

3. Hb < 10 g/dl e o paciente:

• VM com MAP ≤ 8 cmH₂O

• Halo ou CPAP com FiO₂ >35%

• Cirurgias de pequeno / médio porte


• VM com MAP > 8 cmH₂O

• ICC ou choque

• Necessidade de transporte em RN ventilado

• Cirurgias de grande porte


• Sob oxigenação de membrana extra corpórea.

• Com cardiopatia congênita cianótica

• Choque hipovolêmico refratário a expansão de volume

• ICC refratário a drogas


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Seleção do Hemocomponente:

- No período neonatal e nos pacientes menores de 4 meses

de vida, a expressão dos antígenos ABO pode ser

incompleta e os anticorpos detectados geralmente são de

origem materna. Nesta fase, o que orienta a transfusão de

CH é a compatibilidade com o soro materno, ou transfusão

de CH grupo O com baixos títulos de hemolisinas.

- Preferencialmente hemocomponentes de um único doador

para reduzir a exposição (alíquotas em bolsas pediátricas)

- Desleucotizado (aceito como substituto a doadores com

sorologia negativa para evitar transmissão de

citomegalovírus)

- Irradiação gama: para os RNPT com peso < 1200g e/ou <

28 semanas

Dose: 10ml-15ml/kg /dose

Modo de Administração: Tempo de administração é

habitualmente de 2 horas, não devendo exceder 4 horas de

infusão. A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo

com condições clínicas do paciente.


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1.3 Concentrado de Plaquetas (CP)

A contagem de plaquetas do RN é a mesma da criança

e do adulto.

Indicações:

1. Contagem de plaquetas <20.000/mm³ para profilaxia

de sangramento

2. Contagem de plaquetas <50.000/mm³ se sangramento

3. Contagem de plaquetas <100.000/mm³ se cirurgia

neurológica ou oftálmica .


- Compatibilidade ABO/ RhD: sempre que possível,

plaquetas devem ser ABO e RhD idênticas ao receptor.

- Desleucotizado (aceito como substituto a doadores com

sorologia negativa para evitar transmissão de citomegalovírus)

- Irradiação gama: para os RNPT com peso < 1200g e/ou <

28 semanas

Dose: 5 a 10ml/kg de Concentrado de plaquetas Randômicas

ou por Aférese aumentam o número de plaquetas de 50.000 a

100.000/mm³.


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Modo de Administração : O tempo de infusão da dose de CP

deve ser aproximadamente 30min. em pacientes adultos ou

pediátricos, não excedendo velocidade de infusão de 20-

30ml/kg/hora.

1.4 Plasma Fresco Congelado (PFC)

O plasma fresco congelado é administrado para corrigir

sangramentos por anormalidade ou deficiência de um ou

vários fatores de coagulação, quando os concentrados de

fatores específicos não estiverem disponíveis, na vigência de

alteração no coagulograma com Tempo de Protrombina (PT)

e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) 1,5X o valor do

controle para idade.

Indicações:

1. Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) severa,

quando a transfusão de concentrado de plaquetas e o

crioprecipitado não corrigem o consumo de fator V,VII e

fibrinogênio e o sangramento.

2. Prolongamento do Tempo de Protrombina (PT) e/ou

Tempo de Tromboplastina Parcial

(TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade em pacientes

com sangramento ou que serão submetidos a procedimento

invasivo.


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3. Durante plasmaférese terapêutica, quando há indicação de

PFC.

4. Reversão do warfarin em situações de emergência, tais

como antes de procedimentos invasivos com sangramento

ativo.

5. Coagulopatia dilucional secundária a transfusão maciça.


Deve ser ABO compatível e sem aloanticorpos

Dose: 10 a 15 ml/kg /dia

Modo de Administração: A transfusão deve ser finalizada

em até 4 horas a contar do horário do descongelamento. O

tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 1 hora.

1.5 Crioprecipitado

O Crioprecipitado é uma fonte concentrada de

fibrinogênio, fator VIII e fator XIII e Fator de von Willebrand

(FvW).


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Indicações :

1. Hipofibrinogenemia e disfibrinogemia com sangramento

ativo ou na realização de Procedimentos invasivos

2. Deficiência de fator XIII (FXIII) com sangramento ou em

procedimentos invasivos na indisponibilidade do

Concentrado de FXIII

3. Doença de von Willebrand com sangramento ativo ou antes

de procedimento invasivo, apenas se vasopressina é

contra – indicada e se o concentrado de FvW não é

disponível .


Deve ser ABO compatível

Dose: 10ml / Kg / dose



tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 2 horas.

2. TRANSFUSÃO EM CRIANÇAS COM MAIS DE 4 MESES DE IDADE

A partir desta idade, o suporte transfusional é similar aos

adultos. As diferenças mais significativas relacionam-se com o

volume sanguíneo, a capacidade de tolerar a perda de sangue


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e níveis de Hemoglobina e do Hematócrito, cujos valores são

inferiores aos dos adultos.

2.1 Concentrado de Hemácias (CH)

Indicações:

1. Perda sanguínea aguda ≥ 15% da volemia total

2. Hb < 7g/dl

3. Hb entre 7 e 10g/dl verificar quadro clínico

(taquicardia , hipotensão )

4. Hb < 13g/dl e paciente com:

- Doença pulmonar grave

- Oxigenação de membrana extracorpórea (ECMO)

5. Hb < 14g/dl em pacientes com cardiopatia Congênita

Cianótica


Preferencialmente hemocomponentes de um único

doador para reduzir a exposição (alíquotas em bolsas

pediátricas)

Deve ser ABO e RhD compatíveis, preferencialmente

grupo-específicas

Dose: 10 a 15 ml/kg / dose


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Modo de Administração: Tempo de administração é

habitualmente de 2 horas, não devendo exceder 4 horas de

infusão.

2.2 Concentrado de Plaquetas (CP)

A contagem de plaquetas da criança é a mesma do

adulto. Em geral, o número de plaquetas de 50.000/mm³ é

considerado hemostático, a menos que o paciente apresente

alguma doença de base.

Indicações :

1. Manter a contagem de plaquetas ≥ 100.000/mm³ para

sangramentos em SNC ou preparo de cirurgia de SNC

2. Manter a contagem de plaquetas ≥ 50.000/mm³ se

sangramento ativo ou for submetido à grande cirurgia

3. Manter ≥ 20.000/mm³ em caso de punção lombar ou

pequenos procedimentos

4. Transfusões profiláticas para pacientes com plaquetas

< 10.000/mm³ ou

5. Se sangramento com plaquetas < 20.000/mm³


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Sempre que possível, plaquetas devem ser ABO e RhD

idênticas ao receptor.

Dose: 5 a 10ml/kg /dose para concentrado de plaquetas

randômicas ou por aférese. Para crianças com mais de 10 kg,

uma unidade de concentrado de plaquetas randômicas para

cada 10 kg.

Modo de Administração : O tempo de infusão da dose de CP

deve ser aproximadamente 30 min em pacientes adultos ou

pediátricos, não excedendo velocidade de infusão de 20-

30ml/kg/hora.

2.3 Plasma Fresco Congelado (PFC)

As Indicações da transfusão de plasma em pacientes

acima de 4 meses são similares àquelas dos recém-nascidos

e crianças até 4 meses de idade.

Indicações:

1. Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) severa

quando a transfusão de concentrado de plaquetas e o

crioprecipitado não corrigem o consumo de fator V,VII e

fibrinogênio e o sangramento.


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2. Prolongamento do Tempo de Protrombina (PT) e/ou

Tempo de Tromboplastina Parcial

(TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade em pacientes

com sangramento ou que serão submetidos a procedimento

invasivo.

3. Durante plasmaférese terapêutica, quando há indicação

de PFC.

4. Reversão do warfarin em situações de emergência, tais

como antes de procedimentos invasivos com sangramento

ativo.

5. Coagulopatia dilucional secundária a transfusão maciça.

O PFC é contra-indicado como expansor de volume e

como suplementação nutricional.


Deve ser ABO compatível e sem aloanticorpos

Dose: 10 a 15 ml/kg /dose promove um aumento de 15% a

20% dos níveis dos fatores de coagulação.



tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 1 hora.


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2.4 Crioprecipitado

O Crioprecipitado é uma fonte concentrada de

fibrinogênio, fator VIII e fator XIII e Fator de von Willebrand.

Indicações:

1. Hipofibrinogenemia e disfibrinogemia com sangramento

ativo ou na realização de procedimentos invasivos

2. Deficiência de FXIII com sangramento ou em

procedimentos invasivos na indisponibilidade do

Concentrado de FXIII

3. Doença de von Willebrand com sangramento ativo ou antes

de procedimento invasivo apenas se vasopressina é contra

– indicada e se o concentrado de FvW não é disponível .


Deve ser ABO compatível

Dose: 1 a 2 unidades para 10 kg de peso. Esta aumenta o

nível de fibrinogênio de aproximadamente 60 a 100 mg/dl



tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 2 horas.


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3. CONSIDERAÇÕES GERAIS

3.1. Amostras:

Coletar em tubo próprio com EDTA com identificação, leito,

data da coleta e assinatura do responsável

Tipos de Amostras:

1. Sangue de Cordão Umbilical:

Sempre deve ser comunicado devido a necessidade de

técnica de preparo da amostra diferenciada

2. Sangue Periférico

Validade da Amostras: 72 horas (pacientes internados na CTI

Neonatal e Pediátrica e menores de 4 meses)

4. BIBLIOGRAFIA 1. Ministério da Saúde (Brasil) Guia para uso de

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Autores: Antônio Alexandre Clemente de Araújo Cristiane da Silva Rodrigues de Araújo Simone Medeiros Beder Reis Revisado pela Equipe de Pediatria e Neonatologia - HSVP Revisado e Aprovado pelo Comitê Transfusional - HSVP


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