GUA DE PRCTICA CLNICAESTADO CONVULSIVO EN PEDIATRA

I. NOMBRE Y CDIGO:

Estado Convulsivo en Pediatra (Estado epilptico)Cdigo CIE-10 G41 0

II. DEFINICIN:

Crisis convulsiva nica que tiene una duracin mayor de 30 minutos o crisis que se repiten una tras otra sin que haya recuperacin de la conciencia por un periodo mayor de 30 minutos.

La ocurrencia de 3 o ms episodios convulsivos en un periodo de 24 horas, deben ser considerados como estado convulsivo y tratados como tal.

Debido a la aparicin de lesin neuronal todo paciente que llegue al establecimiento convulsionado e historia de convulsin en su casa, debe ser considerado como estado convulsivo.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Suspensin de drogas anti-epilpticas Antecedentes de estado convulsivos previos con ingreso a UCI Pobre entendimiento de la enfermedad Bajo nivel socio cultural Ideas errneas relacionadas a la epilepsia Antecedentes familiares de convulsin.

IV. CUADRO CLNICO:

4.1. ETIOLOGA:

RECIEN NACIDOSLACTANTESNIOS MAYORES

Asfixia perinatal Hemorragia intracraneal Trastornos metablicos y/o electrolticos Infeccin sistmica y del sistema nervioso central Defectos embriolgicos cerebrales Convulsin febril Infeccin sistmica y del sistema nervioso central Trastornos metablicos y/o electrolticos Intoxicaciones Traumatismo encfalo craneano Infecciones del sistema nervioso central Intoxicaciones Epilepsia idioptica Encefalopata hipertensiva Padecimientos degenerativos del cerebro Tumor cerebral

4.2. CLASIFICACIN:

asker RC. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Arch Dis Child 1998,79:78-83, American Pharmaceutical AMotoraNo Motora

GeneralizadoTnico-clnicoTnicoClnicoMioclnicoAusencia tpicaAusencia atpicaAtnicas

ParcialSimpleContinuaComplejo

4.3. FISIOPATOLOGIA:

PARAMETRO< 30 minutos> 30 minutos> 60 minutos (refractario)

ALTERACIONES SISTEMICAS

Presin arterialPaO2PaCO2TemperaturaActividad autonmicaLquido pulmonarAumentaDisminuyeAumentaAumenta 1CAumentaAumenta DisminuyeDisminuyeVariableAumenta 2CAumentaAumentaHIPOTENSINHIPOXIAAUMENTO DE PICFIEBREDISRITMIASEDEMA PULMONAR

ALTERACIONES METABLICAS

PHLactatoPotasio sricoGlucosaCPKDisminuyeAumentaAumentaAumentaNormalDisminuyeAumentaAumentaDisminuyeAumentaACIDOSISACIDOSIS LACTICADISRITMIASHIPOGLICEMIAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ALTERACIONES EN EL SNC

Flujo sanguneo cerebralConsumo de oxgeno cerebralEstado metablico cerebralAumenta 900%Aumenta 300%

CompensadoAumenta 200%Aumenta 300%

Descompensado EDEMA CEREBRALHEMORRAGIAHIPOXIA CEREBRALISQUEMIA

V. DIAGNSTICO:

5.1. DESCRIPCIN CLNICA:

Las convulsiones pueden presentarse con cualquiera de los siguientes patrones de contraccin muscular:Tnicas: contraccin muscular sostenidaAtnicas: ausencia de contraccin muscularClnicas: contraccin muscular peridica con una amplitud y frecuencia regularMioclnica: contraccin muscular peridica con una amplitud y frecuencia irregular

Pueden presentarse como nica manifestacin de convulsiones o acompaar a las convulsiones previamente descritas; movimientos familiares llamados automatismos (Ej. Saborear, masticar, parpadeo, succin, etc.).Hallazgos fsicos: Adems del tipo de movimiento mencionado anteriormente, se debe evaluar estado de conciencia, hipertona, hiperreflexia, signos menngeos, enceflicos, suturas, fontanelas, fracturas de crneo y funciones vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria (incluyendo patrn) y presin arterial).La forma ms comn de estado convulsivo es la generalizada, convulsiva, tnica clnica (gran mal) asociada a perdida completa de la conciencia. La forma puramente tnica es ms comn en adolescentes, mientras que la clnica es vista en lactantes y nios menores. Ocasionalmente puede ser mioclnica con preservacin de conciencia en nios mayores y adolescentes.Las convulsiones neonatales pueden tener manifestaciones clnicas sutiles, ya que debido a las caractersticas de inmadurez de las vas nerviosas, estas se transmiten a efectores con buena conductividad (usualmente vas maduras de efectores vitales), como sistemas respiratorio, digestivo, sentidos. Por lo tanto, parpadeos, pestaeos, hipo, respiracin irregular, saboreo o masticacin pueden ser equivalentes a convulsioens tnico clnicas generalizadas del nio mayor o del adulto.

5.2. INTERACCIN CRONOLGICAS Y CARCTERSTICAS ASOCIADAS:

Fase de prdromosEstado convulsivo inicial:5-30 minutosEstado convulsivo establecido:30-60 minutosEstado convulsivo refractario:> 60 minutos

CRISIS EPILEPTICA: Tiempo

10 minG41.X

ESTADO EPILEPTICO

G40.X------------------------------------------------->INICIO DE CRISIS-----------------------------------------------------------------------05min30min60min

TIEMPO--------------------------------------------------------------------->INICIO DEL TRATAMIENTO del estado epilptico

5.3. CRITERIOS DIAGNSTICOS:

El diagnstico es clnico. La presentacin es sbita y habitualmente se acompaa de prdida de conciencia, taquicardia, midriasis.

5.4.DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Menores 2 aosMayores 2 aos

Apneas Crisis hipxicas Distonias Txicas medicamentosas Tremores Clico del lactante Espasmo del sollozo Apneas Crisis hipxicas Txicas medicamentosas Tremores Clico del lactante Escalofros Delirio febril Tremores nocturnos Parasomnia Sincope Migraa Conversivos Distonas Hiperventilacin

VI.EXMENES AUXILIARES:

Debe realizarse de acuerdo a cada caso y de acuerdo al nivel de resolucin del Hospital. La puncin lumbar para estudio del lquido cefalorraqudeo es de importancia fundamental cuando hay sospecha de infeccin del sistema nervioso central.

6.1DE LABORATORIO:

Biometra hemtica Gases arteriales Glicemia Urea, creatinina Electrolitos: Na, K, Ca, Mg, P Examen toxicolgico Dosaje anticonvulsivantes Puncin lumbar (estudio citoqumico, gram y cultivos, tinta china, adenosindeaminasa, coaglutinaciones). Electroencefalograma (EEG)

6.2 DE IMGENES:

Radiografa de crneo Ultrasonido Tomografa axial cerebral Resonancia magntica nuclear cerebral

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

Objetivos del tratamiento:

Estabilizar al pacienteAsegurar una adecuada funcin cardiorrespiratoria y oxigenacin cerebral mediante el ABC de la reanimacin.

Control de la convulsinIdealmente antes de los 30 minutos administrando medicamentos anticonvulsivantes de primera lnea.

Prevenir o corregir las complicaciones sistmicas, para evitar secuelas posterioresRestablecer el equilibrio metablico corrigiendo la fiebre, hipoglicemia, acidosis lctica y alteraciones electrolticas.

Investigar y tratar la causaDescartando infecciones, traumas, hemorragias, intoxicaciones, etc. Y alteraciones electrolticas.

7.1.MEDIDAS GENERALES:

Posicin lateral izquierda, evitar aspiracin. Mantener vas areas permeables. Administrar oxgeno. Si ventilacin deficiente intubar. Monitoreo de funciones vitales: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial. Control de temperatura: antipirticos medios fsicos. Canalizar va.

7.2. MEDIDAS ESPECFICAS:

Tratamiento secuencia de la crisis convulsiva

Primer Paso:

1. Diazepam: 0.3 mg/kg/dosis endovenoso lento, el lmite es una dosis mxima acumulada de 10 mg. Usarlo sin diluir, en caso necesario puede diluirse con agua destilada NaCl 0.9%. No usar dextrosa porque lo precipita. Puede repetirse, si es necesario, 2 veces cada 5-10 minutos. Cuando hay dificultad para acceso de una va endovenosa puede administrarse por va rectal a una dosis de 0.5 mg/kg/dosis, el lmite es una dosis mxima acumulada de 20 mg.Alternativa: midazolam 0.2 mg/kg/dosis endovenosa lento o intramuscular, el lmite es una dosis mxima acumulada de 5mg Puede repetirse hasta dos veces con intervalo de 10 minutos

De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso.

Segundo paso:

2. Fenitoina: 15-20 mg/kg/dosis endovenoso diluir con agua destilada, no diluir con dextrosa porque precipita. Puede repetirse cada 10-15 minutos con monitoreo cardiovascular. Velocidad de infusin: no mayor de 50 mg por minuto. El lmite es una dosis mxima acumulada de 1gr.

Deno lograrse el control pasar al siguiente paso.

Tercer paso:

3. Fenobarbital: 15-20 mg/kg/dosis endovenoso. El lmite es una dosis mxima acumulada de 1gr o > 70-80 mg/kg. Puede diluirse con agua destilada o NaCl 0.9%. No usar dextrosa. Puede repetirse cada 10-15 minutos, las veces que sea necesario hasta alcanzar la dosis mxima acumulada. La velocidad de infusin no debe ser mayor de 100 mg/minuto. Considerar intubacin endotraqueal previo al uso de fenobarbital, por depresin ventilatoria y manejo en Unidad de Cuidados Intensvos Peditricos (Anexo 1) En caso de considerarse necesario exceder la dosis mxima acumulada, el paciente deber recibir apoyo ventilatorio, hidratacin e inotrpicos.

Deno lograrse el control pasar al siguiente paso.

Estado convulsivo refractario a tratamiento previo

Cuarto paso (manejo de terapia intensiva):

4. Induccin del coma barbitricoPentobarbital Dosis inicial 5-15 mg/kg endovenoso diluido en NaCl 0.9%. Pasar en una hora. Luego en infusin, la dosis de mantenimiento es 2-5 mg/kg/hora

5. Anestesia general Realizado por anestesilogo.

7.3. CONSIDERACIONES ADICIONALES:

En menores de 1 mes: administrar fenobarbital sin diazepam previo. En mayores de 1 mes: tratamiento secuencial antes descrito Indicar y registrar hora de inicio de tratamiento para cada frmaco.

7.4. ANTICONVULSIVANTES DE TERCERA LNEA:

Midazolam0.1- 0.3 mg/kg en bolo endovenoso, luego 0.05 0.4 mg/kg/hora en infusin.Va intramuscular tiene efecto rpido. Considerar cuando es difcil un acceso endovenoso. Efectos secundario incluyen depresin respiratoria e hipotensin.

Lidocana2 mg/kg en bolo endovenoso, luego 6 mg/kg/hora en infusin. Puede ser usado incluso en convulsiones neonatales. No causa depresin respiratoria, si puede alterar sistema cardiovascular por lo que requiere monitoreo hemodinmico.

Valproato10-20 mg/kg va oral o rectal de carga y 10-15 mg/kg c/8h. Causa menos depresin respiratorio. Es hepatotxico. Puede interactuar con fenobarbital incrementando sus niveles. Ya se dispone de forma parenteral en dosis equivalente.

Hidrato de cloral30 mg/kg por va rectal, tendra efecto propio sinergizando otros anticonvulsivantes.

7.5. DIAGNSTICO PRESUNTIVO Y TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES:

Evaluar episodio convulsivo, revisar la historia clnica previa, los sntomas acompaantes, el examen fsico, los anlisis de laboratorio solicitados, as como procedimientos e imgenes realizados.Tratar el cuadro subyacente: Infeccioso antimicrobianos de acuerdo a edad (meningoencefalitis, sepsis, etc.) Metablico hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, disturbios cido-bsicos. Txico identificacin y tratamiento especfico del agente. Traumtico identificar y tratar las lesiones quirrgicas Neoplsico identificacin e inicio de manejo Vascular

7.6. CRITERIOS DE ALTA: Paciente estable con tratamiento anticonvulsivante de mantenimiento. Factor descompensante identificado y e iniciado tratamiento.

VIII. COMPLICACIONES:

Broncoaspiracin Edema agudo pulmonar Hemorragia y/o edema cerebral Infarto Arritmias Deshidratacin Hiponatremia Hipoglicemia Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular aguda) Paro cardio-respiratorio

IX. REFERENCIA Y CONTRARREFENCIA:

De ser recibido inicialmente un paciente en el nivel I, debe ser atendido en primer y segundo paso, de no lograr controlar el cuadro convulsivo o presentarse complicaciones, debe referirse a un establecimiento de mayor nivel.

En establecimientos de nivel II, el paciente puede ser atendido desde el primer hasta el tercer paso, en caso de no controlar el cuadro convulsivo o presentarse complicaciones, debe referirse a un establecimiento de nivel III.

Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Emergency Medicine Clinics of North America. Pediatric Emergencies Status Epilepticus in children. Vol 13 No 2 May 1995.

2. Zimmerman J. Diagnosis and Treatment of Status Epilepticus, Pediatric Critical Care. Second edition, 1998. Mosby Year-Book.

3. Rogers Mark. Estado epilptico. Cuidados Intensivos en Pediatra. Segunda edicin 1997. McGraw-Hill Interamericana.

4. SINGH, Narendra C. Status Epileptivus. Manual of Pediatric Critical Care. Primera edicin 1007. W.B. Saunders Company.

5. Marino Paul L. Disorders of movement. The ICU Book. Second Edition 1998. Williams and Wilkins. A Waverly Company.

6. Takemoto, Carol K. Pediatric Dosage Handbook. Fourth Edition 1997-98. Lexi-Comp Inc. Hudson Cleveland, American Pharmaceutical Association.

7. Cerda, Mario. Estado convulsivo prolongado. Cuidados Intensivos en Pediatra. Primera edicin 1996. Chile, Mediterrneo.

8. Devilat, Marcelo. Crisis epilpticas y sndromes epilpticos en nios. Manual de Neurologa Peditrica. Primera edicin, 1994. Chile. Mediterrneo.

9. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Arch Dis Child 1998,79:78-83.

GUA DE PRCTICA CLNICAFIEBRE SIN LOCALIZACIN EN NIOS DE 0-36 MESES

I. NOMBRE Y CDIGO:

Fiebre sin localizacin en nios de 0-36 mesesCdigo CIE-10 R50.9

II. DEFINICIN:

Fiebre:Temperatura rectal igual o mayor a 38.0C

Fiebre sin localizacin:Enfermedad febril aguda (38C).

V. DIAGNSTICO:

5.1. EVALUAR LA FIEBRE:

Si los padres refieren haber determinado la fiebre mediante el tacto (sensibilidad: 84%, especificidad 76%), se debe considerar que el nio tiene fiebre, hasta que se demuestre lo contrario, mediante la toma de temperatura rectal.

En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo u otra causa fsica, se deber aligerar la ropa y controlar la temperatura 30 minutos despus.Si el nio est afebril, pero tiene historia de fiebre documentada debe ser considerado como febril

5.2. DETERMINAR LA CAUSA DE LA FIEBRE:

Historia clnica detallada: tomando en consideracin lo siguiente: Tiempo de inicio y evolucin de la fiebre, as como de cualquier otra manifestacin. Presencia o no de contactos con enfermos. Estado de inmunizaciones. Antecedentes neonatales. Enfermedades crnicas que comprometan la respuesta inmune. Uso de tratamientos recientes (inmunosupresores o antibiticos)

Examen clnico completoCon los hallazgos del examen clnico es posible valorar el riesgo y grado de toxicidad en base a una infeccin bacteriana severa, pudiendo utilizar alguno de los siguientes criterios o escalas (Ver Anexos) dependiendo de la edad del paciente y la experiencia previa del evaluador.

Valoracin del riesgo: Criterios de Rocherter (edad 60 das o menos) Criterios de Boston (edad 28-89 das) Criterios de Philadelphia (edad 29-60 das)

Valoracin del grado de toxicidad: Escala de Observacin del lactante menor (edad 8 semanas o menos) Escala de Observacin de Yale.

VI. EXMENES AUXILIARES:

Se piden principalmente para hallar una infeccin bacteriana severa.

6.1. DE LABORATORIO:

Se deben solicitar con base en la valoracin clnica: Hemograma: recuento leucocitario y frmula diferencial Hemocultivo Examen completo de orina Urocultivo Anlisis de lquido cefalorraqudeo: se pide de acuerdo a la valoracin clnica (apariencia txica o en nios menores de 3 meses) Citoqumico, bioqumico, gram, coaglutinaciones Cultivo Leucocitos fecales y coprocultivo (si hay diarrea) Protena C Reactiva

6.2. DE IMGENES: Radiografa de trax (si hay dificultad respiratoria o leucocitosis >20000/mm3) Otras radiografas de acuerdo al criterio mdico

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

7.1. TRATAMIENTO CONVENCIONAL:

Consta de 4 fases:

Fase A Evaluacin inicial: Determinar el origen del cuadro febril Historia clnica y examen fsico, completo y detallado Exmenes auxiliares

Fase B Identificacin del riesgo de Infeccin Bacteriana Severa (IBS):Clasificar a los pacientes en grupo de alto o bajo riesgo de IBS, a partir de los distintos datos clnico y de laboratorio y a partir de lo cual se toman las decisiones de manejo.Criterios de bajo riesgo: Apariencia sana Sin evidencia de infeccin Rec. De leucocitos: 5000 a 15000 / mm3 Rec. Absoluto de bandas: = 7Alto riesgo

Criterios de Rochester

1. Edad 60 mmHg y la PaCO2 < 45 mmHg.

2.1. CLASIFICACION:Actualmente la insuficiencia respiratoria se clasifica en:Tipo I o fundamentalmente hipoxmica a la que no se acompaa de retencin de CO2.Tipo II o insuficiencia (falla) ventilatoria a la que se asocia con retencin de CO2.

2.2. FISIOPATOLOGIA:

Cuando la ventilacin es inadecuada, la PO2 desciende y las clulas de los tejidos quedan hipxicas. La PCO2 se acumula acarreando un descenso del pH y el paciente queda acidtico producindose una cascada de disturbios en el organismo.

2.3. ETIOLOGIA:

VIA AREA Y PULMN Crup Edema: angioneurtico Cuerpos extraos Neumonas Asma, bronquilitis, sndrome de obstruccin bronquial Atelectasias Hemorragia pulmonar Edema pulmonar Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Fibrosis intersticial Neumonitis qumica Neumonitis intersticial

PROBLEMAS MECNICOS Xifoescoliosis Trax inestable Transtornos pleurales Enfermedad de Jeune Ascitis Distensin abdominal Tumor mediastinal

CARDIOVASCULARES Cardiopata congnita ciantica Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis constrictiva Taquicardia paroxstica Anemia Embolismo pulmonar Shock

SNC Infecciones Tumores Traumatismos Trastornos de la regulacin respiratoria: hipoventilacin alveolar primaria, asociado a obesidad, muerte sbita Atrofia espinal infantil Sndrome de GUillain Barr Porfiria aguda intermitente Intoxicacin por metales pesados Toxicidad por dinoflagelados (marea roja) Miastenia gravis Intoxicacin por Clostridium botulinum

MUSCULO ESQUELETICO Distrofia muscular Miopata Polimiositis

METABOLICAS Cetoacidosis diabtica Errores innatos Sepsis Hipokalemia Hipermagnesemia Hipofosfatemia

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Edad del paciente (mayor riesgo en neonato y lactante) Bajo peso al nacer en neonatos y lactantes, desnutricin para cualquier edad Exposicin a medio ambiente contaminado Enfermedad crnica concomitante

IV. CUADRO CLINICO:

Los signos y los sntomas dependen de la severidad de la hipoxemia y la hipercapnia y de si la instalacin ha sido rpida o lenta.Dado que es un sndrome, la sintomatologa de inicio corresponder a la enfermedad de base y tendr una comn segn los mecanismos compensatorios que se pongan marcha.