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GUIA MANEJO CLÍNICO PACIENTES HOSPITALIZADOS
CON ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CÓDIGO: GI2SSS/QX/ C 91.1
FECHA DE EMISIÓN: 08/04/2011
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GUÍA DE MANEJO CLÍNICO DE HOSPITALIZACIÓN
El Hospital Universitario está concebido como institución de salud de cuarto nivel de atención, que de acuerdo a esta categoría presta asistencia a pacientes con enfermedades de complejidad elevada, a este grupo pertenecen un número significativo de enfermedades hematológicas y con la presente guía nos proponemos señalar los criterios y particularidades de su hospitalización.
Objetivo General: Optimizar el servicio de hospitalización para pacientes con enfermedades hematológicas.
Objetivos EspecíficosIdentificar los criterios de hospitalización de los pacientes con enfermedades hematológicasSeñalar las particularidades de la hospitalización de los pacientes con enfermedades
oncohematológicas.Señalar las particularidades de hospitalización de los pacientes con enfermedades
hematológicas benignas.
Enfermedades 1Leucemias agudas y crónicas.2Linfomas No Hodgkin.3Linfomas Hodgkin.4Mieloma Múltiple y otras discrasias de células plasmáticas.5Hemofilias y Enfermedad de Von Willebrand.6Porfírias.7Urgencias Oncohematológicas.
Leucemias AgudasLeucemia Linfoblástica AgudaDe novoHospitalización en servicio de Medicina Interna de Urgencias:
4. Se realizará aspirado y biopsia de médula ósea para confirmar diagnóstico.5. Se comenzará el tratamiento de las urgencias oncológicas.6. Se indicarán los estudios complementarios: cariotipo, clasificación inmunológica de
leucemia, ecocardiograma, función hepática, renal.7. Traslado a Pensionados
Hospitalización en pensionados1. Estabilización del paciente, completando el tratamiento de las urgencias oncológicas y
tratamientos de apoyo.2. Completar los estudios complementarios pendientes.3. Aislamiento estricto.4. Ejecutar protocolo de QT.5. Una vez completada la QT, se realiza aspirado de médula ósea evolutivo.6. Se valora el alta hospitalaria según el estado del paciente y el resultado del aspirado.
1. Paciente estable con Mielograma en remisión hematológica --- Alta.2. Paciente con Mielograma en remisión, pero afectado de alguna complicación, se
diferirá el alta hasta que se mejore, en caso de que su recuperación se prolongue, no se dará el alta y se pasará a la segunda fase.
3. Paciente con Mielograma sin alcanzar la remisión, se pasará directamente a la segunda fase.
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7. Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)
LLA en ConsolidaciónFase II: Esta fase consiste en quimioterapia de altas dosis y debe comenzar 7 días después de concluida la fase I.
1El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las órdenes médicas.
2Hospitalización en aislamiento estricto.3Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.4Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.5Ejecutar protocolo de QT.6Se esperará recuperación hematológica para dar alta; Conteo de neutrófilos y plaquetas en
ascenso por tres días seguidos y cifras superiores a 500/mmc el primero y a 50 000/mmc el segundo.
7Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)
Fase III: En esta los pacientes serán randomizados en dos grupos; el estándar y el de alto riesgo.
Grupo Estándar8El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las
órdenes médicas.9Hospitalización.10Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.11Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.12Ejecutar protocolo de QT.13Una vez concluido se dará alta.14Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de
hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)
Grupo de riesgo alto: Incluye quimioterapia intensiva15El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las
órdenes médicas.16Hospitalización en aislamiento estricto.17Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.18Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.19Ejecutar protocolo de QT.20Se esperará recuperación hematológica para dar alta; Conteo de neutrófilos y plaquetas en
ascenso por tres días seguidos y cifras superiores a 500/mmc el primero y a 50 000/mmc el segundo.
21Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)
Fase IV22El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las
órdenes médicas.23Hospitalización.24Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.25Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.26Ejecutar protocolo de QT.27Una vez concluido se dará alta.
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28Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)
Fase V: Incluye quimioterapia intensiva.29El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las
órdenes médicas.30Hospitalización en aislamiento estricto.31Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.32Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.33Ejecutar protocolo de QT.34Se esperará recuperación hematológica para dar alta; Conteo de neutrófilos y plaquetas en
ascenso por tres días seguidos y cifras superiores a 500/mmc el primero y a 50 000/mmc el segundo.
35Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)
LLA en mantenimiento: Este incluye quimioterapia oral y refuerzos Cada dos meses.La quimioterapia oral será realizado en su casa.Refuerzos bimestrales
36El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las órdenes médicas.
37Hospitalización.38Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.39Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.40Ejecutar protocolo de QT.41Una vez concluido se dará alta.42Al alta se entregan todos los documentos necesarios para seguir el tratamiento en su casa y
la cita para consulta externa, con el hemograma.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDADe novoHospitalización en servicio de Medicina Interna de Urgencias:
8. Se realizará aspirado y biopsia de médula ósea para confirmar diagnóstico.9. Se comenzará el tratamiento de las urgencias oncológicas.10. Se indicarán los estudios complementarios: cariotipo, clasificación inmunológica de
leucemia, ecocardiograma transtorácico, función hepática, renal.11. Traslado a Pensionados
Hospitalización en pensionados8. Estabilización del paciente, completando el tratamiento de las urgencias oncológicas y
tratamientos de apoyo.9. Completar los estudios complementarios pendientes.10. Aislamiento estricto.11. Ejecutar protocolo de QT.12. Una vez completada la QT, se esperará recuperación hematológica para valorar el alta;
previamente se realiza aspirado de médula ósea evolutivo.13. Se valora el alta hospitalaria según el estado del paciente y el resultado del aspirado.
1. Paciente estable con Mielograma en remisión hematológica --- Alta.2. Paciente con Mielograma en remisión, pero afectado de alguna complicación, se
diferirá el alta hasta que se mejore, en caso de que su recuperación se prolongue, no se dará el alta y se pasará a la segunda fase.
3. Paciente con Mielograma sin alcanzar la remisión, se pasará directamente a la segunda fase.
14. Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)
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LMA en ConsolidaciónEsta incluye de cuatro a cinco ciclos de quimioterapia intensiva y debe comenzar 28 días después de iniciada la inducción.
43El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las órdenes médicas.
44Hospitalización en aislamiento estricto.45Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.46Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.47Ejecutar protocolo de QT.48Se esperará recuperación hematológica para dar alta; Conteo de neutrófilos y plaquetas en
ascenso por tres días seguidos y cifras superiores a 500/mmc el primero y a 50 000/mmc el segundo.
49Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)
LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICAEsta es una enfermedad de naturaleza crónica que no necesita de hospitalización para hacer el diagnóstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo en ocasiones algunas complicaciones exigen tratamiento hospitalizado, tal es el caso de infecciones sistémicas, citopenias severas de diversas naturalezas, síndromes de compresión medular, y otras menos frecuentes.En estos casos la hospitalización no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados a la resolución rápida para continuar el tratamiento ambulatorio.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICAEsta es una enfermedad de naturaleza crónica que si se detecta precozmente no necesita de hospitalización para hacer el diagnóstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo un número significativo de pacientes son diagnosticados con gran masa tumoral caracterizada por hiperleucocitosis y hepatoesplenomegalias masivas, en estos casos los procedimientos a seguir serán los siguientes:Hospitalización en servicio de Medicina Interna de Urgencias:
12. Se realizará aspirado y biopsia de médula ósea para confirmar diagnóstico.13. Se tomará muestra para cariotipo de médula ósea y estudio molecular de sangre periférica
para BCR/abl; los cuales no necesitan de autorización lo que permite ejecutarlos desde el primer aspirado.
14. Se comenzará el tratamiento de la hiperleucocitosis y del síndrome de lisis tumoral.15. Se indicarán otros estudios complementarios para evolucionar a los pacientes:
hemograma, electrolitos, función hepática, renal.16. Traslado a Pensionados
Hospitalización en pensionados Se completará el tratamiento de las complicaciones enunciadas. Una vez estable se dará alta con cita para consulta externa de hematología y orden de
hemograma. No esperará resultado de cariotipo, ni de estudio molecular para salir se alta; estos se
verán por consulta externa.
LINFOMAS NO HOGDKINEste incluye un grupo heterogéneo de enfermedades, cuyas características clínicas difieren, unos tienen comportamiento crónico, otros son agresivos y otros muy agresivos, esto determina que la conducta médica también difiera.
Linfomas Indolentes: En este grupo se incluyen: Linfoma linfocítico de células pequeñas.
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Linfoma linfoplasmocítico- Macroglobulinemia de Waldestron. Linfoma folicular de células pequeñas hendidas. Linfoma folicular mixto de células grande y pequeñas hendidas Linfoma de la zona marginal esplénica. Linfoma de la zona marginal:
1. Nodal 2. Extranodal (MALT)
En estos casos la enfermedad es de naturaleza crónica que no necesita de hospitalización para hacer el diagnóstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo en ocasiones algunas complicaciones exigen tratamiento hospitalizado, tal es el caso de infecciones sistémicas, citopenias severas de diversas naturalezas, síndromes de compresión medular, y otras menos frecuentes.En estos casos la hospitalización no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados a la resolución rápida para continuar el tratamiento ambulatorio.
Linfomas agresivosB
1MM, Plasmocitoma2Linfoma de células del Manto3Linfoma Folicular de células grandes (grado III)4Linfoma Difuso de células grandes5Linfoma de Células grandes Mediastinal
T Linfoma de células grandes Anaplásico. Linfomas de células T periférico.
1. Hepatoesplénico.2. Subcutaneo, Paniculitis like.
Linfoma de la Línea media T/NK. Linfoma Angioinmunoblástico T. Linfoma T enteropático.
En estos casos la enfermedad es de naturaleza agresiva cuando se detecta precozmente que no necesita de hospitalización para hacer el diagnóstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo debido a su crecimiento rápido puede presentarse asociado a complicaciones obstructivas, compresivas, con infiltración en serosas (pleura, pericardio) asociadas a derrames; entre otras que necesitan de terapia urgente en medio hospitalario.En estos casos la hospitalización no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados a la resolución rápida de las complicaciones para continuar el tratamiento ambulatorio.
Linfomas muy agresivos Linfoma de Burkitt. Linfoma linfoblástico B o T. Linfoma del SNC.
Estos linfomas por su naturaleza y por el tratamiento intensivo que necesitan, deben ser hospitalizados en condiciones similares a las leucemias linfoblásticas agudas.
LINFOMAS HODGKINLa enfermedad es de naturaleza crónica que no necesita de hospitalización para hacer el diagnóstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo en ocasiones algunas complicaciones exigen tratamiento hospitalizado:
1Síndromes mediastinales (tipo vena cava superior o por compresión de vía aérea)
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2Infecciones sistémicas3Citopenias severas4Síndromes de compresión medular5Infiltración de serosas
En estos casos la hospitalización no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados a la resolución rápida para continuar el tratamiento ambulatorio.
Linfomas Hodgkin y no Hodgkin en recaídaLa conducta ante pacientes en recaída por un linfoma varía notablemente según el tipo histológico y la edad del paciente, pues estos aspectos determinan el tratamiento que deben recibir. Los pacientes que deben recibir protocolos agresivos de rescate deben ser hospitalizados.
50El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las órdenes médicas.
51Hospitalización.52Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.53Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.54Ejecutar protocolo de QT.55Una vez concluido se dará alta.
Los pacientes cuya recaída es diagnósticada en el curso de una complicación, deben:Hospitalización en servicio de Medicina Interna de Urgencias:
17. Se comenzará el tratamiento de las urgencias oncológicas.18. Se indicarán los estudios complementarios necesarios para confirmar diagnóstico y para
valorar el estado clínico del paciente: biopsias, estudios de imagenología, ecocardiograma, hemograma, función hepática y renal.
19. Traslado a PensionadosHospitalización en pensionados
15. Estabilización del paciente, completando el tratamiento de las urgencias oncológicas y tratamientos de apoyo.
16. Completar los estudios complementarios pendientes.17. Aislamiento estricto.18. Ejecutar protocolo de QT.19. Una vez completada la QT valorará alta según estado clínico. 20. Se entregará:
1. Orden de hospitalización para el nuevo ciclo.2. Protocolo.3. Formulaciones de medicamentos.
MIELOMA MÚLTIPLE Y OTRAS DISCRASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS.Los pacientes con estas afecciones suelen ser tratados de forma ambulatoria, sin embargo; en el debut de la enfermedad pueden presentarse complicaciones que necesitan de hospitalización:
1Hipercalcemia.2Fracturas patológicas.3Síndromes de compresión medular.4Síndrome de hiperviscosidad.5Citopenias.6Infecciones.7Desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido – básico.
Hospitalización en servicio de Medicina Interna de Urgencias:20. Se comenzará el tratamiento de las urgencias oncológicas.21. Se realizará aspirado y biopsia de médula ósea.
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22. Se indicarán los estudios complementarios necesarios para confirmar diagnóstico y para valorar el estado clínico del paciente: biopsias, electroforesis de sangre y orina, estudios de imagenología, ecocardiograma, hemograma, función hepática y renal.
23. Traslado a Pensionados
Hospitalización en pensionados21. Estabilización del paciente, completando el tratamiento de las urgencias oncológicas y
tratamientos de apoyo.22. Completar los estudios complementarios pendientes.23. No necesita de aislamiento salvo en caso de neutropenia severa.24. Ejecutar protocolo de QT y RT.25. Una vez estabilizado el paciente se valorará el alta hospitalaria para continuar tratamiento
de forma ambulatoria.
HEMOFILIAS Y ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND.El sangrado es la manifestación clínica fundamental de estos pacientes y su espectro es muy amplio desde sangrado sencillos que pueden recibir tratamiento ambulatorio hasta sangrados muy graves que requieran de hospitalización en unidades de cuidados intensivos.En el servicio de urgencia se realizará una evaluación del paciente y se determinará la necesidad de hospitalización, la aplicación del tratamiento precoz y los exámenes complementarios a realizar.
URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICASLos pacientes con leucemia, linfomas y mielomas pueden presentar una serie de complicaciones categorizadas como urgencias médicas, pues de no llevar tratamiento inmediato, pueden ocasionar la muerte.
Conducta en pacientes que llegan al servicio de urgencias, estos exigen un manejo multidisciplinario y aunque en todos es necesario la hospitalización, la sala de hematología no es la primera opción
1En un paciente con diagnóstico confirmado de cáncer que cursa con complicaciones propias del tratamiento o de la neoplasia directamente.
Sistema Patología Manifestaciones Clínicas más frecuentes
Tipo de cáncer
Aproximación terapéutica y Orientación
Metabólicas
Hipercalcemia( 20-30% )
Letargia, confusión, anorexia, nausea, constipación, poliuria y
polidipsia
Mama, pulmón, mieloma, linfoma
Hidratación/diuréticos, Bifosfonatos IV, Calcitonina,
Corticoides, otros. Por: Md urgencias y MI
Síndrome de Lisis Tumoral (Cairo-Bishop)
Hiperuricemia, azoemia, hipercalemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia, acidosis, convulsiones, arritmias, falla renal aguda. 1-5 días post-tto
Linfoma, leucemia,
sólidos
LEV, Alopurinol, Insulina, Dextrosa, Hidróxido de
Aluminio, Gluconato de Calcio, Bicarbonato, diálisis,
diuréticos, otros. Por: MU, MI, nefrología
Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (1-2%)
Hiponatremia normovolémica anorexia, náuseas, mialgia,
cefalea, compromiso neurológico gradual
Pulmón Restricción de líquidos, Furosemida, corrección
gradual del sodio.Por: Md urgencias, MI
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Neurológicas
Compresión medular (2.5-6%)
Dolor dorsal o lumbar, paresia, radiculopatía, hipoestesia, compromiso de esfínteres
Mama, pulmón, próstata, linfoma
RMN. Glucocorticoides.Considerar opciones de
cirugía, radioterapia.Por: MI, neurocirugía, hemato-
oncología, Hipertensión endocraneana, lesiones focales
Focalización neurológica, convulsiones, cefalea, vómito,
papiledema, herniación en evolución
Pulmón, mama,
melanoma, otros
RMN. Glucocorticoides, Manitol. Lorazepam, Fenitoina.
Considerar cirugía, radioterapia
Por: MI, neurocirugía, hemato- oncología,
Cardiovasculares
Derrame pericárdico
Disnea, dolor torácico, fatiga, edema, tos, hipotensión,
ortopnea, taquicardia, otros (disfagia, hipo, disfonía)
Pulmón, mama, linfoma,
melanoma
Considerar cirugía, quimioterapia, radioterapiaPor: MI, cirujano, hemato-
oncología, Síndrome de Vena Cava Superior
Disnea, edema facial y MsSs, tos que se exacerba al agacharse y acostarse
Pulmón, linfoma, catéter
Considerar radioterapia, quimioterapia, corticoides,
cirugía, Por: MI, hemato- oncología,
radioterapia, cirujanoHematoló
gicasHiperviscocidad x Ig G o M
Cefalea, vértigo, convulsiones, alter. visuales y mentales, sangrados, disnea, ICC
Discrasias de células
plasmáticas
Plasmaféresis, glucocorticoides, agentes
quimioterapeúticosPor: MI, hematología
Hiperleucocitosis /leucostasis
Igual a hiperviscocidad, con mayor disnea y fiebre
Leucemia (LMA)
Leucoféresis, quimioterapia, Hidroxiurea, profilaxis de SLTPor: Pediatría/MI, hematólogía
Infecciosas
Neutropénico febril
PMN <1.000 (severa <500),T°>38.3°C o 38°C por 1hora, 5-10días post-qxtx, con o sin
foco evidente
Leucemia, linfoma, sólidos
Antibióticos de amplio espectro. Estratificar el riesgo y
considerar internación o egreso
Por: MI/Ped, infectología
Efectos adversos del
manejo
Quimioterapia radioterapia o cirugía
Vómito incoercible, diarrea, constipación, extravasación. Mucositis. Complicaciones
quirúrgicas agudas
Todos Hidratación, fármacos, medidas de soporte.
Considerar ajustes al manejo (dosis).
Por: Md urgencias. Cirujano de turno IC al cirujano tratante
PORFIRIA AGUDALas crisis de Porfiria constituyen una urgencia que necesita de tratamiento multidisciplinario de: medicina de urgencias, medicina interna y hematología; suelen requerir hospitalización en unidades de cuidados intensivos o intermedios, su traslado a salas de medicina interna debe efectuarse después que las complicaciones hemodinámicas se han controlado y los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básico corregidos.
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CÓDIGO: GI2SSS/QX/ C 91.1
FECHA DE EMISIÓN: 08/04/2011
VERSIÓN: 1
PAGINA: 9 DE 9
TIPO DE DOCUMENTO: INTERNA RESTRINGIDA
NO. DE COPIA:
Elaboró:
Firma: Nombre: Dr. Lazaro CortinaMd. Especialista Hematología
Revisó:
Firma: Nombre: Dra. Emilce ArevaloSubdirectora UES Medicina Interna
Aprobó:
Firma: Nombre:Dr. Laureano Quintero Director Operativo Servicios de Salud