guia atencion integral hi per tension arterial

Cuadro de ISBN

CLARIDAD Y PRESENTACIN La informacin que se presenta en esta Gua incluye la atencin integral en salud, por lo que se establecen criterios bsicos y especcos para la deteccin, diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial. Esta gua, presenta en sus anexos la hoja de registro de los resultados de laboratorio, variables clnicas y actividades del / la paciente con diabetes mellitus, hipertensin arterial y obesidad, la cual se ha ido implementando de manera paulatina en las Regiones de Salud del Ministerio de Salud, para facilitar el proceso de divulgacin e implementacin de esta gua de atencin. RIGOR EN LA ELABORACIN DE ESTA GUA DE ATENCIN CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Las fuentes de informacin para la elaboracin de esta Gua estuvo constituda por la revisin sistemtica de la literatura disponible (textos, consultas de internet), estudios de Clase R evidenciados en artculos cientcos, reporte de consensos y otras fuentes secundarias descritas en la bibliografa. Para la misma, se consideraron los lineamientos que establece la Sociedad Panamea de Cardiologa, quienes se basan en las directrices emanadas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la International Society of Hipertension (ISH), la Sociedad Europea de Hipertensin (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) para el manejo de la hipertensin arterial. Para la formulacin de las recomendaciones clnicas, la informacin fue discutida en primera instancia por los miembros del grupo director, de investigacin y redactor, de forma tal que la informacin consensuada, se someti a la revisin del equipo de Salud de Adultos, quienes hicieron algunas correcciones sobre la redaccin de la gua. Posteriormente, fue enviada a la Sociedad Panamea de Cardiologa, para su revisin externa, en donde profesionales de la medicina, especialistas en cardiologa modicaron algunos aspectos clnicos adecundolos a nuestro medio. Las recomendaciones estn evidenciadas en las consultas literarias que se encuentran descritas en la bibliografa.

APLICABILIDAD De presentarse barreras organizativas al momento de la implementacin de esta gua, las mismas debern ser manejadas directamente por el Coordinador Regional de Salud de Adultos junto con la Coordinacin Nacional del Programa de Salud de Adultos, a travs del desarrollo de talleres y seminarios de capacitacin. De acuerdo a los recursos sanitarios utilizados en nuestras regiones e instalaciones de salud, se ha considerado que la implementacin de esta gua de atencin, llevar a la optimizacin de los recursos existentes, debido a que los mismos sern manejados de manera oportuna, ecientes, ecaces y siendo efectivos de acuerdo a los esquemas de tratamiento y criterios de control de citas. De igual forma, al momento de instaurar el tratamiento, debe iniciarse con los medicamentos ms ecientes. Con el n de realizar la monitorizacin o auditora, en pro de lograr una mejora contnua de la calidad, se han propuestos indicadores de gestin, los cuales se encuentran en los anexos de esta gua. INDEPENDENCIA EDITORIAL Esta Gua de Atencin es independiente de la entidad nanciera. Inicialmente fue elaborada sin nanciamiento externo. En la elaboracin de la misma no se presentaron conictos de intereses por parte del equipo tcnico que particip en sta.

Esta gua de atencin es una actualizacin a las Normas para el manejo integral del paciente con hipertensin arterial publicadas por el Ministerio de Salud en el ao 1999.

AgradecimientosA todo el personal de salud de las distintas instancias clnicas y tcnico administrativas que han contribuido a la elaboracin de este documento, en especial a: Dr. Rafael Alonso Daz Falconet Especialista en Cardiologa Funcionario del Servicio de Cardiologa del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Ex presidente de la Sociedad Panamea de Cardiologa. Dr. Bolivar Domnguez Rivera Especialista en Cardiologa Funcionario del Servicio de Cardiologa del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Ex presidente de la Sociedad Panamea de Cardiologa. Dr. Baldomero Gonzlez Especialista en Cardiologa Jefe del Servicio de Cardiologa del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Ex Presidente de la Sociedad Panamea de Cardiologa.

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Gua para la atencin integral de las personas con hipertensin arterial

Ministerio de SaludDra. Rosario Turner Ministra Dra. Dora Jara Viceministra Dr. Cirilo Lawson Director General de Salud Dra. Laura T. de Thomas Sub-directora General de Salud de la Poblacin Dra. Ilka Viejo Coordinacin de Salud de Adulto y Adulto Mayor

Caja de Seguro SocialLicdo. Ren Luciani Director General de la Caja de Seguro Social Dr. Rubn Lpez Director Nacional de Servicios y Prestaciones Mdicas Dr. Jos Kaled Jefe de Programa Salud de Adulto Caja de Seguro Social


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ColaboradoresLic. Edith Castillo Seccin de Salud de Adulto y Adulto Mayor Dra. Emma C. de Crovaris, Seccin de Salud de Adulto y Adulto Mayor Lic. Julia Domnguez, Seccin de Salud de Adulto y Adulto Mayor Lic. Mabel de Ms, Seccin de Salud de Adulto y Adulto Mayor Dr. Anselmo Mc Donald, Seccin de Salud de Adulto y Adulto Mayor Lic. Mara Mojica, Seccin de Salud de Adulto y Adulto Mayor Lic. Amarelys Quintero, de Salud de Adulto y Adulto Mayor Lic Rita Tejada Jimnez, Seccin de Salud de Adulto y Adulto Mayor Dra. Vielka Vega, Seccin de Salud de Adulto y Adulto Mayor Dr. Roldan Vallejo, Seccin de Salud de Adulto y Adulto Mayor Sra. Xiomara de Anderson, Seccin de Salud de Adulto y Adulto Mayor Lic. Alvis Ruiloba, Departamento de Registros Mdicos Lic. Anayansi Tejada, Departamento de Registros Mdicos Lic Xenia E. de De Len, Departamento de Registros Mdicos Dra. Aminta Glvez, Departamento de Registros Mdicos Lic. Aldacira de Bradshaw, Direccin Nacional de Provisin de Servicios de Salud Coordinadores regionales del Programa de Salud de Adulto y Adulto Mayor Regin de Salud de Bocas del Toro Regin de Salud de Coln Regin de Salud de Chiriqu Regin de Salud de Darin Regin de Salud de Herrera Regin de Salud de Los Santos Regin Metropolitana de Salud Regin de Salud de San Miguelito Regin de Salud de Panam Este Regin de Salud de Panam Oeste Regin de Salud de Veraguas Regin de Salud de Kuna Yala Regin de Salud de Ngbe Bugl Dra. Beatriz de Madrid Lic. Marabely de Lpez Dra. Angela de Archibold Dr. Ramn Castillo Lic. Noris de Guerra Dra. Panam Prez Lic. Noris Prez Lic. Ana C. Montenegro Dra. Eyra Quintero Lic. Xiomara Mendieta Dra. Leslie Lao de Rojas Lic. Rosa Cerceo Dr. Camilo Iturralde Lic. Ruth Robinson Lic. Vielka Campos Lic. Gloria de Gutirrez Lic. Itza Del Cid

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Revisin externaDr. Rafael Alonso Daz Falconet, Caja de Seguro Social Dr. Bolivar Domnguez Rivera, Caja de Seguro Social Dr. Baldomero Gonzlez, Caja de Seguro Social

Comit revisor:Dr. ngel Valencia T. Dr. Enrique Prez-Flores Representante a.i. OPS/OMS en Panam Asesor Regional en Enfermedades No Transmisibles, Unidad de Prevencin y Control de Enfermedades y Vigilancia Sanitaria OPS en Washigton, D.C. Ocial Tcnico, Unidad de Prevencin y Control de Enfermedades y Vigilancia Sanitaria OPS en Washington, D.C. Consultora en Nutricin OPS/OMS Panam Consultora, Profesional adscrita de la Caja de Seguro Social en OPS/OMS Panam Consultor en Prevencin y Control de Enfermedades y Vigilancia Sanitaria OPS/OMS Panam

Dr. Alberto Barcel

Lic. Ana Atencio Lic. Sara Daz de Casis Dr. Jos A. Escamilla


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ndiceAgradecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ministerio de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caja de Seguro Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revisin externa / Personal de apoyo / OPS/OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Smbolos y Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. Denicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Clasicacin de la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Tcnica para la medicin correcta de la presin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Poblacin susceptible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Plan de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. Sistema de registro de la informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII. Actualizacin de esta gua. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ii iii iii iv v vi viii ix x 1 2 6 9 10 39 41 42 43

ndice de cuadros y tablasTabla 1 Tabla 2 Tabla 3 Tabla 4 Tabla 5 Clasicacin de los niveles de tensin arterial (mm de Hg), segn la OMS / ISH / SEC / SEH (2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Clasicacin de la hipertensin arterial de acuerdo al JNC VII (2003) . . . . . . . . . . . . . . 2 Estraticacin del riesgo cardiovascular para cuanticar el pronstico SEC/SEH 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Otros factores de riesgo cardiovascular, dao orgnico o enfermedad . . . . . . . . . . . . . . 22 Frecuencia recomendada para los controles mdicos de las personas con hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

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ndice de anexosAnexo 1 Anexo 2 Otras deniciones de hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valores normales de la presin arterial en el sexo masculino por percentiles especcos durante la niez y adolescencia segn edad . . . . . . . . . . . . Anexo 3 Valores normales de la presin arterial en el sexo femenino por percentiles especcos durante la niez y adolescencia segn edad . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 4 Objetivos del estudio clnico del paciente hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 5 Sugerencias para el mantenimiento adecuado del esgmomanmetro . . . . . . . . . . . . . Anexo 6 Gua prctica para el personal de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 7 Recomendaciones nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 8 Funciones, actividades y tareas del personal de salud en el primer nivel de atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 9 Responsabilidades de los niveles ejecutores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 10 Evaluacin del cumplimiento de esta gua de atencin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 45 47 49 51 52 55 57 62 63


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IntroduccinLas enfermedades no transmisibles, entre ellas la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, se han convertido en la principal causa de muerte en muchos pases a nivel mundial. Su aporte a la carga mundial de enfermedad es signicativo, as como los costos que representan para los sistemas de salud. Vemos que las enfermedades del aparato circulatorio, principalmente la enfermedad isqumica del corazn y los accidentes cerebro vasculares, guran como primera causa de muerte en Panam al analizar la mortalidad por grandes grupos de causas, y su tendencia es hacia el aumento. La hipertensin arterial o presin arterial alta, constituye un importante problema de salud pblica por ser uno de los principales factores de riesgo para la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares. La presencia de la hipertensin arterial, junto a mltiples factores de riesgos tales como: hbitos alimentarios inadecuados (ingesta de alimentos ricos en grasas y baja ingesta de frutas y vegetales), vida sedentaria, tabaquismo, obesidad, consumo de sustancias nocivas (alcohol, drogas), adems del envejecimiento, aumenta consideradamente la ocurrencia de las enfermedades crnicas no transmisibles. Es por ello que la promocin de la salud debe ser considerada como la principal estrategia para modicar los hbitos o estilos de vida no saludables en la poblacin panamea, enfatizando la importancia de la prctica cotidiana de ejercicios fsicos, la alimentacin saludable y evitar el consumo de sustancias nocivas. El abordaje del paciente con hipertensin arterial debe ser integral, por la cual la participacin coordinada del equipo de salud en su atencin es un elemento clave para el xito del tratamiento y control del paciente. Con la actualizacin de esta gua, pretendemos unicar los criterios de atencin para las personas adultas de 20 aos o ms con hipertensin arterial, fortaleciendo de esta forma la prestacin de servicios de salud por parte del personal mdico de manera integral, ecaz, efectiva, eciente, oportuna y con calidad. La misma en ningn momento debe sustituir el criterio o juicio clnico del mdico al momento de brindar la atencin a las personas. Esta constituye una herramienta para facilitar el abordaje integral del paciente.

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Objetivos1. Objetivo general: Proporcionar al personal de salud una gua para la atencin integral de las personas con hipertensin arterial en las instalaciones del Ministerio de Salud y de la Caja de Seguro Social.

2. Objetivos especcos: Disminuir la morbimortalidad causada por la hipertensin arterial y sus complicaciones. Proponer acciones que faciliten la modicacin de los estilos de vida que constituyen factores de riesgo para hipertensin arterial. Contribuir en el mejoramiento de la calidad de vida de los y las pacientes con hipertensin arterial. Disminuir las complicaciones de la hipertensin arterial a travs de la captacin temprana y el tratamiento oportuno, ecaz, eciente y efectivo. Establecer indicadores de gestin sanitaria que faciliten el monitoreo y evaluacin del cumplimiento de esta gua.


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Smbolos y abreviaturasACTH AINES CAT C1 CO2 dl ECA EKG g HDL HTA IECA JNCVII K+ Kg LDL LOD mg mmHg N Na+ OMS OPS PA PAD PAS Rx SIH SEC SEH THS TG US > < > Hormona adrenocorticotrpica Anti-inamatorios no esteroideos Tomografa axial computarizada Cloro Dixido de carbono Decilitro Enfermedad Clnica Asociada Electrocardiograma Gramo Lipoprotenas de alta densidad Hipertensin arterial Inhibidor de la enzima convertidora de Angiotensina II Comit nacional conjunto americano en deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial. Potasio Kilogramo Lipoprotenas de baja densidad Lesin a rgano diana Miligramo Milmetros de mercurio Nmero Sodio Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Presin arterial Presin arterial diastlica Presin arterial sistlica Radiografa Sociedad Interamericana de Hipertensin Sociedad Europea de Cardiologa Sociedad Europea de Hipertensin Terapia hormonal sustitutiva Triglicridos Ultrasonografa Mayor Menor Mayor o igual que

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I. DenicinHipertensin arterial es la elevacin de la presin arterial por encima de los lmites considerados como normales, tomada en reposo no menos de 10 minutos de descanso en la cual las presiones sistlicas y diastlicas pueden estar elevadas, ambas o slo una de ellas. (Anexo N 1). Las cifras obtenidas se expresan mediante un binomio, cuyo numerador es la presin sistlica y el denominador es la presin diastlica, representada en milmetros de mercurio (mm Hg). Los valores normales establecidos para la niez y la adolescencia van de acuerdo a percentiles especcos de la medicin de la presin sangunea segn sexo, altura en centmetros (cm) y peso en kilogramos (Kg) (Anexos N 2 y 3). Para las personas adultas se considera presin arterial normal, los valores inferiores a 140/90 y superiores a 100/60 mm Hg.


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II. Clasicacin de la hipertensin arterial Segn los niveles de presin arterial Segn los niveles de riesgo Desde el punto de vista etiolgico

Para clasicar la hipertensin arterial, se pueden considerar tres criterios bsicos:

A. Segn los niveles de presin arterial1. Criterios de la OMS / ISH / SEH / SEC. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la International Society of Hypertension (ISH), la Sociedad Europea de Hipertensin (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) distinguen tres grados de presin arterial. Tabla N 1 Clasicacin de los niveles de tensin arterial (mm Hg), segn la OMS / ISH / SEC / SEH (2007)Categora Presin arterial ptima Presin arterial normal Presin arterial normal alta Hipertensin de grado 1(leve) Hipertensin de grado 2 (moderada) Hipertensin de grado 3 (severa) Hipertensin sistlica aislada Oxford 2007 Sistlica < de 120 120-129 130-139 140-159 160-179 > 180 > 140 y y/o y/o y/o y/o y/o y Diastlica < de 80 80-84 85-89 90-99 100-109 > 110 < 90

2. Criterios del JNC VII. El Comit Nacional Conjunto Americano en Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC) que peridicamente emite informe de actualizacin sobre hipertensin arterial y su tratamiento public en mayo del 2003 su clasicacin segn las cifras de presin arterial. Tabla N 2 Clasicacin de la hipertensin arterial de acuerdo al JNC VII (2003)Categora de la presin arterial Normal Pre hipertensin Hipertensin Estadio 1 Estadio 2 P.A.S. < 120 120-139 140-159 > 160 y o o o P.A.D. < 80 80-89 90-99 > 100

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B. Segn los niveles de riesgoPara determinar la implicacin de otros factores de riesgo cardiovascular en la morbilidad de los pacientes hipertensos, se han clasicado a estos en tres grupos o niveles, lo cual orienta tambin al mdico a determinar la prioridad que se le debe dar al tratamiento no medicamentoso para de esta forma evitar complicaciones. 1. Estraticacin del riesgo (JNC VII) 1.1 Grupo de riesgo A Sin factores de riesgo No evidencia clnica de dao a rganos blanco

1.2. Grupo de riesgo B Con factores de riesgo que no incluyen la diabetes mellitus No evidencia clnica de dao a rganos blanco 1.3. Grupo de riesgo C Enfermedad de rganos blanco, evidencia clnica de enfermedad cardiovascular y/o diabetes mellitus Con o sin otros factores de riesgo cardiovascular Estos grupos de riesgo tambin son aplicables a la tabla anterior de la OMS/ISH, SEC/SEH, donde el grupo de riesgo C corresponde a los III y IV de la tabla de la OMS. (Tabla N 3) Tabla N 3 Estraticacin del riesgo cardiovascular para cuanticar el pronstico SEC/SEH - 2007Presin arterial (mm Hg) Otros factores de riesgo y antecedentes de enfermedad Sin otros factores de riesgo Uno o dos factores de riesgo Tres o ms factores de riesgo SM, DO o diabetes Enfermedad cardiovascular o renal Normal PAS 120-129 PAD 80-84 Riesgo promedio Normal alta PAS 130-139 PAD 85-89 Riesgo promedio Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Riesgo moderado Riesgo moderado Grado 3 PAS > 180 PAD > 110

Riesgo bajo Riesgo moderado

Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto

Riesgo bajo Riesgo moderado

Riesgo bajo

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

DO: deterioro orgnico subclnico; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; SM: sndrome metablico; SEC: Sociedad Europea de Cardiologa; SEH: Sociedad Europea de Hipertensin.


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Existe un grupo de pacientes que requieren intervencin agresiva e inmediata: Sujetos de muy alto riesgo: PAS> = 180 mm Hg y/o PAD > =110 mm Hg PAS> 160 mm Hg con PAD baja ( que 210 mm Hg y/o la PAD > que 120 mm Hg, que en cuyo caso debe evaluarse y tratarse inmediatamente. Es importante establecer si se trata de una hipertensin primaria o secundaria. En el caso de nios y adolescentes se debe tomar la presin arterial con el manquito adecuado para su brazo y tomarla en ambos brazos, y comparar las cifras con el Anexo N 2, segn la edad.

C. Diagnstico

1. Historia clnicaEl estudio inicial de los y las pacientes con hipertensin arterial debe incluir: a. Los antecedentes familiares de hipertensin arterial: Accidente vascular cerebral. Enfermedad coronaria. Enfermedad renal. Dislipidemias. Diabetes mellitus.

b. La presencia de factores de riesgo de hipertensin arterial: Consumo de alcohol. Tabaquismo. Ingesta de sal y alimentos con exceso de sodio.


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Sedentarismo. Estrs. Malos hbitos alimentarios. Mujeres post-menopusicas.

c. Inicio, evolucin y tratamiento antihipertensivo previo. d. Tratamientos que est recibiendo por otros padecimientos. e. Sntomas y signos sugerentes de hipertensin arterial secundaria: Edemas. Polidipsia. Poliuria. Palpitaciones.

f. Registro de los medicamentos que inuyen en la deteccin de la presin arterial como son los anticonceptivos, AINES descongestionantes, alcohol, hormonas tiroideas, etc.

2. Sntomas y signosLa hipertensin arterial es generalmente asintomtica, o sea, la persona puede permanecer por muchos aos sin sntomas o sin darse cuenta que padece de hipertensin. Aunque pueden ser sntomas de otra enfermedad la persona puede referir: Dolor de cabeza, tipo punzada o pulstil (cefalea). Sangrado por nariz (epistaxis). Visin borrosa o manchas ante los ojos (alteracin de la visin). Zumbido en los odos (tinitus). Palpitaciones (taquicardia). Mareos, nuseas y vmitos. Fatiga fcil o prdida de fuerza. Irritabilidad, insomnio, nerviosismo. Calambres. Edema, disnea y datos de insuciencia cardiaca. Convulsiones focales y/o generalizadas. Trastornos neurolgicos. Cambios en pulsos femorales. Soplos. Masas palpables. Sudoracin excesiva y palidez de tegumentos. Temblor.

3. Exploracin fsicaSe debe realizar el examen fsico del paciente, registrando en el expediente losGua para la atencin integral de las personas con hipertensin arterial

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hallazgos encontrados: Peso, talla y circunferencia de cintura, fondo de ojo (con inters en retinopatas), cuello (con inters en pulsos, soplos carotideos, presin venosa y tiroides), auscultacin cardiopulmonar (en busca de soplos cardiacos), abdomen (masas palpables, soplos), extremidades (pulsos perifricos, edemas), examen neurolgico. Se prestar especial atencin a las lesiones de los rganos susceptibles (retina, cerebro, corazn, riones), o a las causas secundarias de hipertensin, para ello se determinar dcit neurolgico, aumento de la presin yugular, dcit de pulsos, signos cushingoide, aumento del tamao de los riones, adems de la presin arterial (en ambos brazos).

Examen fsico para diagnosticar hipertensin arterial secundaria, dao a rgano blanco y obesidad visceral. Signos que sugieren hipertensin arterial secundaria y dao a rgano blanco: Cuadro clnico de Sndrome de Cushing. Lesiones em piel de neurobromatosis (feocromocitoma). Palpacin de riones crecidos (riones poliqusticos). Auscultacin de soplo abdominal (hipertensin renovascular). Auscultacin de soplo precordial o torxico (coartacin de la aorta o enfermedad artica). Disminucin y demora del pulso femoral y PA femoral reducida (coartacin de la aorta o enfermedad artica).

Signos de dao orgnico: Cerebro: soplos carotideos, defectos motores o sensoriales. Retina: anormalidades fondoscpicas. Corazn: localizacin y caractersticas del PMI, arritmias, galope ventricular, estertores pulmonares, edema perifrico. Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, extremidades fras, lesiones isqumicas en piel. Arterias carotideas: soplos sistlicos.

Evidencia de obesidad visceral: Aumento de circunferencia de la cintura (en posicin de pie: hombres: >102 cm; mujeres >88 cm) ndice de masa corporal aumentado (peso en Kg / estatura en metro al cuadrado) Sobrepeso: _ 25 Kg /m2; obesidad: _ 30Kg/m2.

4. Estudios de laboratorio y de gabineteLos exmenes a realizar se solicitan y registran en el expediente de acuerdo a su importancia, recursos econmicos del paciente y de la institucin de salud yGua para la atencin integral de las personas con hipertensin arterial/ 15

evolucin de la enfermedad. Se ordenarn de la siguiente manera: a. Primer grupo: Exmenes mnimos: Ayudan a evaluar su estado de salud antes de iniciar el tratamiento y evaluar su respuesta, as como detectar complicaciones. Se solicitarn a todas las personas sospechosas de sufrir hipertensin arterial (por enfermera y/o tcnico en enfermera), para ser referidos al mdico: Hemograma completo y plaquetas. Urinlisis completo. Nitrgeno de urea y creatinina. Glicemia en ayunas. Perl lipdico (colesterol, triglicridos, lipoprotenas de alta y baja densidad (HDL, LDL).

b. Segundo grupo: Exmenes complementarios. Son solicitados por el mdico segn la condicin, riesgo y evolucin de la enfermedad: Electrolitos: sodio y potasio. cido rico o uricemia. TSH, T3, T4 libre. Electrocardiograma. Rayos X de trax postero-anterior.

c. Tercer grupo: Exmenes especializados. Solicitados por el especialista para la valoracin de las complicaciones y etiologa de la hipertensin arterial: Pielograma intravenoso. Ecocardiograma. Ultrasonido renal. Renograma con captopril. Angiografa. Tomografa computarizada. Catecolaminas sricas, cido vanilmandlico en orina de 24 horas, 17 hidroxiesteroide y 17 cetoesteroides en orina de 24 horas. Renina plasmtica. Otros segn criterio mdico.

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5. Codicacin de acuerdo a la clasicacin internacional de enfermedades. 10a Versin (CIE-X): I-10 6. EducacinDebe contar registro en el expediente clnico de las actividades de educacin o consejera que se le brinda a la persona hipertensa en la consulta, haciendo nfasis en la importancia de la prevencin y manejo de los factores de riesgo para el control ecaz de la enfermedad.

7. Referencias a otros serviciosEn la primera consulta mdica de la persona hipertensa debe contar registro en el expediente que ha sido referido a los servicios de enfermera, salud bucal, salud mental, trabajo social y nutricin, para de esta forma recibir una atencin integral.


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8. Algoritmo para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterialReposo de por lo menos 10 minutos sentado en un lugar tranquilo sin ruidos excesivos

Primera visita (medida de presin arterial en dos tomas siguiendo las recomendaciones dadas al principio sobre la forma adecuada de tomar la presin arterial)

P.A.S. > 160 mm Hg y/o P.A.D. > 100 mm Hg (cambios en el estilo de vida)

P.A.S. 140 - 159 mm Hg y/o P.A.D. 90 - 99 mm Hg (cambios en el estilo de vida)

P.A.S. < 140 mm Hg y/o P.A.D.< 90 mm Hg (insistir en estilo de vida)

SI

Toma de P.A. en dos semanas Persistencia de PAS > 140 y/o PAD > 90

NO

Iniciar TX medicamentos + cambios en el estilo de vida

Control en seis meses (insistir en estilo de vida)

Tratamiento inmediato con medicamentos + cambios en el estilo de vida

Control en un ao (insistir en cambios en el estilo de vida)

PA: presin arterial PAS: presin arterial sistlica PAD: presin arterial diastlica

D. Tratamiento y seguimientoExisten dos tipos de tratamiento para la hipertensin arterial, por lo que debe registrarse en el expediente cul o cules se le est indicando al paciente.

1. Tratamiento no farmacolgico Deber recomendarse a todos los pacientes independientemente del grado de severidad de su hipertensin arterial, cambio en su estilo de vida.

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a.

Actividad fsica: La actividad fsica aerbica regular puede ser beneciosa tanto para la prevencin como para el tratamiento de la hipertensin arterial. Adems, favorece la prdida de peso, mejora la capacidad funcional del individuo y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa. Los sujetos sedentarios normotensos, tienen un riesgo de 20 a 50% mayor para desarrollar hipertensin arterial con el paso de los aos, frente a los que desarrollan una actividad fsica regular. Reduccin del estrs: El estrs puede elevar la presin arterial de forma aguda y puede contribuir al desarrollo de hipertensin arterial. Las terapias de relajacin ayudan a disminuir el estrs y a estabilizar los niveles de presin arterial. Abandono del tabaco: El consumo de cigarrillos es un factor de riesgo de primer orden para la enfermedad cardiovascular, por lo que su abandono es un objetivo esencial en todo paciente hipertenso. Los no fumadores deberan tambin ser prevenidos sobre las consecuencias altamente nocivas de este hbito. Los parches o los chicles de nicotina pueden brindar una ayuda excepcional al paciente si ste se encuentra sucientemente motivado para abandonar el hbito. Moderacin en la ingesta de alcohol: Una excesiva ingesta de alcohol puede elevar la presin arterial y causar resistencia a los frmacos antihipertensivos. Control del peso: Existen evidencias que determinan la relacin directa entre peso y presin arterial, as como entre sobrepeso e hipertensin. Otra relacin encontrada entre el peso corporal y la hipertensin arterial se da con respecto a la distribucin de la grasa corporal.

b.

c.

d.

e.

El grado de disminucin de la presin arterial se relaciona con la magnitud de la prdida de peso, pero an una ligera disminucin de peso puede producir un mejoramiento en el perl de la presin arterial. Es importante recomendar al paciente que mantenga su peso dentro de los lmites saludables. Entre las recomendaciones que se le deben indicar al paciente para reducir de peso estn: Consumir frutas en todos los tiempos de comida. Evitar el consumo de chichas y bebidas azucaradas. Tomar ms de ocho vasos diarios de agua. Evitar el consumo excesivo de azcares simples, sodas, chocolates, mieles, dulces y contes.


/ 19

f.

Preparar ensaladas de vegetales para el almuerzo y la cena. Las mismas deben consumirse primero que otros alimentos. Servirse pequeas porciones de alimentos y no repetir. Procurar tener horarios regulares de comida. No consumir frituras: empanadas fritas, carimaolas, hojaldres, tajadas, patacones, papas fritas, tortillas fritas, carnes y pollo frito, chicharrn. Utilice una (1) cucharadita de aceite por persona para dorar los alimentos en sartenes o pailas de hierro o ten. Preera las preparaciones al horno, a la plancha o hervidos. Retire las grasas de la carne y la piel del pollo. Consuma leche y queso bajos en grasas. Coma despacio y mastique bien los alimentos. No coma alimentos entre comidas.

Moderacin en el consumo de sodio: Existe una asociacin entre el consumo de sodio de la dieta y la presin arterial. Mltiples ensayos teraputicos han demostrado una reduccin de las cifras tensionales en respuesta a una restriccin de sodio en la dieta. Esta respuesta es ms evidente en la etnia negra, adultos mayores y personas hipertensas.

Se aconseja reducir la ingesta de sodio por debajo de 1 a 4 g. de sodio diario. Algunos pacientes con hipertensin arterial en estado 1, se controlarn slo con esta medida. Aquellos pacientes que requieren tratamiento farmacolgico, la restriccin de sodio en la dieta disminuir los requerimientos de medicacin hipotensora. Entre las recomendaciones que se le deben dar al paciente para reducir el consumo de sodio estn: Utilizar poca sal para cocinar los alimentos. No utilice: cubitos, gallinitas, caldo de carne o pollo, ajinomoto, salsa china, salsa inglesa, salsa condimentada, sazonadores, consoms de paquetes, sal de ajo, sal de cebolla. Utilice para condimentar sus alimentos: cebolla, ajo, apio, aj, perejil, culantro, cebollina, organo, laurel, tomate natural, albahaca, vinagre, limn, canela, nuez moscada, vainilla. No consuma embutidos: salchichas, jamn, salami, mortadela, chorizos, tocino, tasajo. Utilice tuna en agua.

20 /


g.

No consuma picaritas, taquitos, doritos, man salado, galletas saladas, papitas. No consuma rabito, patitas de cerdo, bacalao, sopa de paquete, sopa de lata o sopa china. Consuma queso blanco bajo en sal. Evite sal en la mesa. Consumo solo sopa casera baja en sal. No consuma alimentos enlatados.

Normalizacin del colesterol y triglicridos: Se recomienda reducir las grasas saturadas y el colesterol, la ingesta de grasa no debe ser mayor del 30% de las caloras totales. El control de dislipidemias existentes en pacientes hipertensos es importante puesto que constituye el factor de riesgo ms importante para la cardiopata. Descanso: Es importante para mantener niveles adecuados de presin arterial, el descanso de seis a ocho horas diarias. Aunque estas medidas sean insucientes para un control ptimo de las cifras de tensin arterial, pueden reducir el nmero y las dosis de los frmacos antihipertensivos necesarios para el control de la enfermedad. Estas modicaciones son particularmente tiles en la gran proporcin de hipertensos que tienen factores de riesgo cardio-vasculares asociados, sobre todo dislipidemias o diabetes.

h.

2. Tratamiento farmacolgicoLa decisin de iniciar tratamiento farmacolgico en un paciente, requiere la consideracin de los siguientes factores: Segn las cifras iniciales de la presin arterial en pacientes no complicados. Segn la presencia de dao a rgano blanco y/o la presencia de patologas asociadas.

Para seleccionar el tratamiento adecuado es necesario conocer los niveles de presin arterial, los factores de riesgo y patologas asociadas.


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Tabla N 4 Otros factores de riesgo cardiovascular, dao orgnico o enfermedadOtros factores de riesgo C-V, dao orgnico o enfermedad Normal PAS 120-129 PAD 80-84 Normal alta HT grado I PAS 130-139 PAS 140-159 PAD 85-90 PAD 90-99 Cambios en el estilo de No vida por intervencin algunos meses, luego Tx con drogas si la PA no est controlada Cambios en el estilo de Cambios en vida por el estilo de algunos vida semanas, luego Tx con drogas si la PA no est controlada Cambios en el estilo de vida y considerar Tx con drogas Cambios en el estilo de vida + Tx HT grado II PAS 160-179 PAD 100-109 Cambios en el estilo de vida por algunos meses, luego Tx con drogas si la PA no est controlada Cambios en el estilo de vida por algunos meses, luego Tx con drogas si la PA no est controlada HT grado III PAS> = 180 PAD > = 110

No otros factores de riesgo

No intervencin

Cambios en el estilo de vida + Tx inmediato con drogas

Uno-dos factores de riesgo

Cambios en el estilo de vida


Tres ms factores de riesgo, SM o dao orgnico Diabetes

Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida con drogas

Cambios en el estilo de vida + Tx con drogas

Cambios en el estilo de vida + Tx con drogas


Enfermedad C-V o renal establecida

Cambio en el estilo de vida y tratamiento con droga de inmediato

Hipertensin en estado 1 y 2: Debe iniciarse tratamiento farmacolgico hipotensor cuando transcurrido un perodo de 3-6 meses con el tratamiento no farmacolgico recomendado, la presin arterial permanece en cifras iguales o superiores a 140/90, particularmente en aquellos con repercusin visceral y/u otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. En ningn caso se abandonarn las medidas del tratamiento no farmacolgico.

En ausencia de repercusin visceral y de otros factores de riesgo vascular se debe dar tratamiento medicamentoso adems de las medidas no farmacolgica si la presin permanece en cifras 140-149 / 90-94.22 /


Los datos procedentes de ensayos clnicos sugieren fuertemente que el tratamiento farmacolgico deber iniciarse antes del desarrollo de repercusiones viscerales.

a. Tratamiento farmacolgico inicial: El tratamiento farmacolgicopara la hipertensin arterial en estado 1 y 2 debe iniciarse con un solo frmaco. Los diurticos y beta-bloqueadores son preferidos como tratamiento farmacolgico inicial en hipertensin esencial no complicada, sin patologas clnicas asociadas (diabetes mellitus, dislipidemias). El inicio del tratamiento con diurticos (tiazdicos solos o en combinacin con retenedores de potasio como el triamtereno y el amiloride) es aceptable. Hay evidencias recientes y de metaanlisis desde hace varias dcadas que demuestran que los beta-bloqueadores no reducen la morbilidad ni la mortalidad cardiovascular y se acepta por todas las organizaciones mundiales que en pacientes hipertensos sin patologas asociadas como la diabetes mellitus o dislipidemias y ms si stas estn presentes, se puede iniciar la terapia con medicamentos como los IECAs, BRA II o calcioantagonistas. Para los pacientes con hipertensin arterial en estado 2 se debe iniciar tratamiento con la combinacin de dos medicamentos a dosis bajas, los cuales se deben ir aumentando segn la respuesta. Cuando la presin arterial est 20 mm Hg por encima de la meta hay que iniciar la terapia con dos frmacos. Existe controversia sobre la utilidad de asociar diurticos ahorradores de potasio a los diurticos tiazdicos, a n de prevenir la hipokalmia, aunque en el reporte JNC VII se recomiendan estas combinaciones. En cualquier caso, las tiazidas deben emplearse siempre en dosis bajas, no sobrepasndose de los 25 mg al da. La eleccin del frmaco inicial debe ser individualizada, tomando en consideracin los siguientes factores: 1. Factores sociodemogrcos: Edad, sexo, grupo tnico. En general estos factores por s mismos no son sucientes para alterar el esquema de tratamiento referido. La edad es importante para elegir el frmaco. Los adultos mayores responden mejor a los diurticos y a los calcioantagonistas. En el tratamiento de los jvenes varones hay que tener presente el efecto de disminucin de la capacidad de la ereccin. En las mujeres en edad reproductiva nunca deben usarse los IECAs ni los BRA-II.Gua para la atencin integral de las personas con hipertensin arterial/ 23

La personas de raza negra no responden bien al tratamiento con beta-bloqueadores, ms s a los diurticos y a los calcioantagonistas. La evolucin de la hipertensin en estas personas es ms agresiva y el control es ms difcil. 2. Enfermedades asociadas: Algunos antihipertensivos estn claramente contraindicados en determinadas situaciones clnicas, por lo que todo hipertenso ha de ser debidamente estudiado. Antes de instaurar el tratamiento farmacolgico debemos conocer si existen otras enfermedades como la diabetes mellitus, dislipidemias, enfermedad coronaria, entre otras, que puedan modicar la eleccin del frmaco, as como las metas a ser logradas. 3. Efectos secundarios: Antes de iniciar el tratamiento, se debe considerar los posibles efectos secundarios asociados a cada hipotensor. Una vez instaurado el tratamiento, la aparicin de efectos secundarios que alteran la calidad de vida (disminucin de la lbido con muchos agentes, tos persistente con IECA, etc.), puede requerir la suspensin del agente responsable y su sustitucin por otro hipotensor. 4. Frecuencia de administracin: En pacientes polimedicados, la eleccin de un hipotensor que requiera una sola administracin al da, aporta un benecio adicional, siempre y cuando corresponda al perl de riesgo del paciente. Para facilitar el cumplimiento (complianza) del tratamiento, debemos tratar de utilizar medicamentos en dosis no mayor de dos veces al da.

b. Dosis inicial y continuacin del tratamiento: Como normageneral, se debe iniciar el tratamiento con las dosis ms bajas recomendadas, a n de evitar la aparicin de efectos indeseables. Esta dosis puede irse incrementado a intervalos no inferiores a 14 das hasta alcanzar si fuera necesario la dosis mxima recomendada, siempre y cuando sea bien tolerada por el paciente. Si llegados a este punto la presin arterial contina elevada a pesar de un cumplimiento teraputico correcto debe aadirse un segundo frmaco, preferiblemente un diurtico si no es ste el de inicio. En trminos generales, alrededor del 70% de los pacientes requerirn dos o ms frmacos para el control adecuado de la presin arterial.

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Las combinaciones que tienen efecto sinrgico demostrado son las siguientes: Diurtico ms beta-bloqueador. Diurtico ms IECA (Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina). Diurtico ms ARA II o BRA II (Antagonista de los Receptores de Angiotensina II). Diurtico ms calcio antagonista. Beta-bloqueador ms alfa-bloqueador. Beta-bloqueador ms calcio - antagonista dihidropiridnico de accin prolongada. IECA ms calcioantagonista.

Recordar que no se deben utilizar dos frmacos del mismo grupo. Si hemos decidido que una combinacin de dos frmacos es el tratamiento ms adecuado para el paciente, una vez estabilizada la presin arterial, puede sustituirse por un preparado nico equivalente (JNCVII). Los preparados comerciales con ms de un principio activo a dosis bajas jas pueden ser usados como terapia inicial. (JNCVII)

c. Posibilidad de interacciones medicamentosas: Las posiblesinteracciones entre frmacos antihipertensivos y otros frmacos deben conocerse bien, a n de evitar el empleo de asociaciones peligrosas y de monitorear estrechamente los niveles sricos de ciertos frmacos cuando sea necesario.

d. Costos del tratamiento: A igualdad de ecacia y seguridad debeseleccionarse el tratamiento menos costoso.

e. Tratamiento a poblaciones especcas:1. Hipertensin arterial en nios(as) Todo paciente hipertenso infantil y adolescente debe ser referido al pediatra, porque generalmente su patologa es de origen orgnico. 2. Hipertensin arterial en el embarazo:1 Los criterios para diagnosticar hipertensin arterial en el embarazo son: Aumento de 30 mm Hg o ms en la PAS y/o de 15 mm Hg o ms en la PAD, comparadas con las cifras previas a la 20 semana de embarazo.______________________ 1. Ver Normas tcnicas de la embarazada de alto riesgo obsttrico. Captulo 1, 1996.


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Cifras iguales o superiores a 140/90 si desconocemos las cifras previas a la 20 semana de embarazo. 2.1. Pre-eclampsia eclampsia: La preeclampsia es una situacin clnica especca del embarazo con hipertensin arterial, proteinuria y edema. Puede acompaarse de alteraciones de la coagulacin y funcin heptica. Puede progresar a eclampsia, el cual es un estado convulsivo con grave riesgo para la madre y el feto. La paciente debe ser siempre remitida a la atencin especializada en el menor intervalo de tiempo posible y se deber valorar la decisin de remitirla directamente al medio hospitalario. 2.2. Hipertensin arterial crnica: Es aquella que se maniesta anteriormente al embarazo o se diagnostica antes de la semana 20 de gestacin. Para mujeres que previamente no tomaban medicacin y aquellas que suspendieron el tratamiento farmacolgico al quedar embarazadas y cuyas cifras de presin arterial diastlica estn entre 90 y 100, el incrementar el reposo o cesar la actividad laboral puede ser til. Slo se indicar restriccin en la ingesta de sodio si esta medida fue ecaz antes del embarazo. El tratamiento farmacolgico se debe reservar para pacientes con presin arterial diastlica > 100 mm Hg y no se debe indicar una terapia agresiva, porque corremos el riesgo de ocasionar un bajo ujo tero-placentario. Los IECA y ARA II, estn contraindicados por haberse descrito graves problemas fetales, fundamentalmente insuciencia renal y muerte fetal. La alfa-metil-dopa es sin duda, el frmaco ms utilizado durante el embarazo, habiendo mostrado ecacia y seguridad, y por ello, el ms recomendado. Los betabloqueadores se han mostrado muy ecaces y seguros en la ltima fase del embarazo, pero pueden producir retraso en el crecimiento fetal, utilizados en las primeras fases de la gestacin.

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3. Hipertensin arterial en adultos mayores: En este grupo encontramos: Aumento de la resistencia perifrica vascular. Disminucin de la actividad plasmtica de la renina. Mayor hipertroa ventricular izquierda.

Tratamiento de eleccin: Diurticos: si no hay mejora agregar antagonistas de los canales del calcio o IECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) y bloqueadores alfa y beta adrenrgicos. El diagnstico y estudio de la hipertensin arterial en adultos mayores es igual que en los ms jvenes, pero deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones teraputicas: Para la hipertensin arterial sistlica aislada mayor de 140 mm Hg las modicaciones en el estilo de vida son un factor fundamental del tratamiento. Generalmente se requiere utilizar frmacos en estos pacientes. Para la hipertensin arterial sistlica aislada, el objetivo ser reducirla progresivamente y paulatinamente hasta llegar a 140 mm Hg o menos.

Los tratamientos que no respeten estos pasos y pretendan drsticas reducciones de la presin arterial, pueden producir bajo ujo perifrico y central. En cuanto a los frmacos antihipertensivos, pueden utilizarse todos sin olvidar una serie de normas: Por diversas circunstancias los ancianos son ms sensibles a los frmacos, tanto a los efectos deseados como a los adversos. La dosis de los medicamentos deben incrementarse progresivamente y de acuerdo a la respuesta del paciente. Los frmacos que producen hipotensin ortasttica, deben evitarse (bloqueadores alfa, prazosin, terazosin, doxazocina).


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4. Hipertensin arterial en poblacin de etnia negra: Este grupo se caracteriza por: Niveles de renina plasmtica bajo. Gasto cardiaco mayor. Expansin del volumen intravascular. Menor actividad plasmtica de renina. Tratamiento inicial con diurticos y/o combinarlo con IECA o antagonistas de los canales de calcio (ACC o BCC), vasodilatadores arteriales, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Dada la mayor severidad de la hipertensin arterial, ser ms frecuentemente la terapia con varios frmacos. 5. Hipertensin arterial con diabetes mellitus:2 El objetivo en estos pacientes debe ser reducir la presin arterial a 130/80 mm Hg o menos. Es necesario insistir en los cambios de estilo de vida en estos pacientes en los que la obesidad es frecuente. En estos pacientes los frmacos de eleccin son los bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona. Inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina (IECA). Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Diurticos. Calcioantagonistas. Beta-bloqueadores. Alfa-bloqueadores.

Como en cualquier otro caso deben tomarse en cuenta los efectos adversos de cada medicamento. 6. Hipertensin en diabticos con nefropata. Este grupo se caracteriza por presentar: Microalbuminuria. Proteinuria masiva. Insuciencia renal denitiva______________________ 2. Los pacientes mencionados en los puntos 5 a 11 deben ser manejados conjuntamente con el mdico especialista de acuerdo al recurso disponible.

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Estn indicados: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II BRA II). En estos pacientes se debe considerar, segn la necesidad, el uso de otros frmacos como son: Calcioantagonistas de liberacin lenta. Diurticos. Beta-bloqueadores. Alfa-bloqueadores.Figura N 1 Guas NICE 2006: Escogencia de antihipertensivo en adultos mayores y poblacin de etnia negra Menor de 55 aos Mayor de 55 aos, o paciente de Raza negra de cualquier edad

Tratamiento de primera lnea, Inhibidor de Enzima Convertidota de Angiotensina

Tratamiento de primera lnea, Bloqueadores de los canales del calcio

Si monoterapia no es suciente para alcance de metas, combinar IECA con bloqueador de canales de calcio, o IECA con diurtico

Si terapia doble no es suciente para alcance de metas, combinar IECA con bloqueador de canales de calcio y diurtico

De ser necesario, agregar otro diurtico, alfa o beta bloqueador. Considerar referencia a especialista en hipertensin


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Los beta-bloqueadores ya no son recomendados como tratamiento de primera lnea en el tratamiento de hipertensin arterial, en prevencin primaria (Esta es la opinin del Colegio Britnico de Hipertensin 2006.) 7. Hipertensin arterial con insuciencia renal crnica. Tratamiento con diurticos de asa es importante para disminuir la retencin hidrosalina. Se puede combinar con antagonistas del calcio, IECA y ARA II. 8. Hipertensin arterial en pacientes con enfermedad coronaria. El tratamiento ms ecaz se logra con: Betabloqueadores. IECA. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Calcioantagonistas.

9. Hipertensin arterial con insuciencia cardaca congestiva. Estos pacientes requieren un tratamiento de su patologa de fondo y de la hipertensin arterial por lo que requerir ms de un medicamento a la vez dentro de los cuales los diurticos son indispensables para compensar la falla cardiaca congestiva. IECA. ARA II. Betabloqueadores cardioselectivos. Carvedilol (B1, B2 y alfa bloqueante). Bisoprolol (B1 bloqueador selectivo). Nebivolol (B1 bloqueador selectivo y liberador de oxido ntrico). Metoprolol XL (de accin prolongada) (B1 bloqueador selectivo). Diurticos: Tiazdicos. Tiazdicos con retenedores de potasio como triamtereno o amiloride. Diurticos de asa: Furosemida Bemetanida Bloqueadores de la aldosterona EspirinolactonaGua para la atencin integral de las personas con hipertensin arterial

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10. Hipertensin arterial en paciente con hipertroa ventricular izquierda. Se deben utilizar: IECA. ARA II. Diurticos. Beta-bloqueadores. Calcioantagonistas.

11. Hipertensin arterial en pacientes obesos. El manejo de estos pacientes debe incluir: Reduccin de peso. Control de factores de riesgo asociados como: Dislipidemia. Diabetes mellitus. Sedentarismo. Tratamiento medicamentoso con IECA. ARA II. Diurticos. Calcioantagonistas. Beta-bloqueadores. 12. Hipertensin arterial en pacientes con dislipidemia. En este tipo de pacientes, tambin las modicaciones del estilo de vida son especialmente importante: se debe indicar control de peso, dieta baja en sal, colesterol y grasas saturadas y se debe estimular al aumento de la actividad fsica. Los medicamentos ms ecaces son: IECA. ARA II. Calcioantagonistas. Diurticos tiazdicos. Beta-bloqueadores.

Los alfa-bloqueantes parecen tener un ligero efecto reductor de las concentraciones de colesterol total y LDL- colesterol. Los calcioantagonistas e IECA, no alteran el perl lipdico.Gua para la atencin integral de las personas con hipertensin arterial/ 31

13. Hipertensin arterial en pacientes con obstruccin crnica al ujo areo o asma. Los beta-bloqueantes (incluso los cardioselectivos), pueden agravar la broncoconstriccin y estn en general contraindicados. Los calcio-antagonistas son por lo general, seguros en este tipo de pacientes, pero en raras ocasiones pueden empeorar la hipoxemia al alterar el coeciente de ventilacin / perfusin por vasodilatacin del lecho vascular pulmonar. Todos los frmacos antihipertensivos, salvo los beta-bloqueantes pueden ser usados en estos pacientes. Las teolinas y corticoides pueden empeorar la hipertensin arterial. Adems, las teolinas son arritmognicas. Los beta-estimulantes no parecen empeorar la hipertensin arterial, pero son taquicardizantes y arritmognicos. En especial, los preparados antigripales y antiasmticos que contengan vasocontrictores, deben evitarse (se debe revisar los ingredientes de los compuestos que pueden contener fenilefrina y defenilpropanolamina). 14. Otras situaciones. Empleo de anticonceptivos orales. Las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensin arterial que en general desaparecer a los pocos meses de la suspensin del anticonceptivo. Se debe vigilar especialmente la presin arterial en mujeres que siguen este tipo de tratamiento, si aparece hipertensin arterial se debe recomendar otro mtodo anticonceptivo y si no fuese posible, se valorarn riesgos y benecios.

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3. Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin


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4. Seguimiento integral de los pacientes con hipertensin arterial a. Pacientes en seguimiento durante el primer ao de control.Mdico tratante Mnimo seis (6) controles durante un ao. Primera consulta: diagnstico e inicio del tratamiento. Segunda consulta: una a dos semanas despus del inicio del tratamiento, segn gravedad del paciente y criterio mdico. Tercera y dems consultas en un ao: cada dos (2) meses, si no hay complicaciones. Enfermera Nutricionista Odontlogo Trabajadora social Salud mental Especialistas (cardiologa, medicina interna, oftalmologa, nefrologa, etc.) Mnimo seis (6) controles en un ao. Mnimo tres (3) controles en un ao. Mnimo dos (2) controles al ao. Dos (2) controles al ao. Una consulta (1) durante el ao. Mnimo una (1) consulta anual.

La frecuencia de los controles depender de la respuesta del paciente al tratamiento y su evolucin. b. Pacientes en seguimiento a partir del segundo y tercer ao.Segundo ao Mdico tratante Enfermera y nutricionista Odontlogo Salud mental Trabajadora social Mnimo cuatro (4) controles. Cada tres (3) meses. Mnimo dos (2) controles. Un (1) control. Las consultas necesarias de acuerdo al problema social del paciente. Una (1) consulta al ao. A partir del tercer ao Mnimo tres (3) controles. Cada cuatro (4) meses. Mnimo un (2) control. Un (1) control. Las consultas necesarias de acuerdo al problema social del paciente. A criterio mdico.

Especialistas

El paciente hipertenso, an bien controlado, es un paciente de alto riesgo y debe tener controles con el cardilogo mnimo dos veces al ao o a criterio de su mdico de cabecera.

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Tabla N 5 Frecuencia recomendada para los controles mdicos de las personas con hipertensin arterial Categora PA ptima y normal PA lmite HT nivel 1 HT nivel 2 HT nivel 3 Sin tratamiento (diagnstico) Cada 2 aos Cada ao Cada 1 mes 7-15 das 0-72 horas Con tratamiento Cada 4-6 meses Cada 3-6 meses Cada 2-3 meses Cada 1-2 meses Cada 7-15 das

Consenso Latinoamericano de Hipertensin, SEH, OMS, SIH. Este mismo esquema es vlido para la clasicacin del JNC VII, pero como no existe el nivel 3 los pacientes con HTA nivel 2 sin tratamiento debe controlarse a los 7 a 15 das y si es nivel 2 y ya est con el tratamiento debe verse a 1-2 meses.

E. RehabilitacinPrimer nivel (factores modicables) Estilos de vida no saludables Creacin de clnicas de cesacin para fumadores y fumadoras. Organizacin de grupos de pacientes con hipertensin arterial y sus familiares. Manejo del estrs. Desarrollo de habilidades de autocuidado y destrezas para el diario vivir. Programas de alimentacin saludable. Programas de ejercicios fsicos. Canalizacin de los y las pacientes con farmacodependencias y/o alcoholismo. Trastornos metablicos Plan de alimentacin hiposdica. Plan de alimentacin hipolipdica. Plan de alimentacin saludable.


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Trastornos fsicos Peso adecuado. Ejercicios: Caminatas o aerbicos Relajacin (ambos, mnimos 30 minutos tres veces por semana) Secundario a accidentes cerebrovasculares tipo transitorio. Terapia fsica y terapia ocupacional (ejercicios focalizados). Segundo nivel Secuelas de accidentes cerebrovasculares: hemipleja / parapleja. Terapia fsica. Terapia ocupacional. Terapia de lenguaje. Medicina hiperbrica. Terapia acutica.

Tercer nivel Secuelas de accidentes cerebrovasculares: hemipleja / parapleja. Terapia neuroconductual. Terapia fsica. Terapia ocupacional. Terapia neurognica. Medicina hiperbrica. Terapia acutica.

F. Sistema nico de Referencia y Contrarreferencia (SURCO)Es el conjunto de actividades administrativas y asistenciales mediante los cuales se facilita la continuidad en la atencin del paciente, transrindolo en los servicios de salud de un mismo o diferentes niveles de atencin o grados de complejidad, con el retorno del paciente a la instalacin de origen.3 En la hoja del Sistema nico de Referencia y Contrarreferencia (SURCO), debern anotarse los datos generales de la persona, la evaluacin y tratamiento, el ltimo resultado de electrocardiograma, radiografa de trax postero anterior, hemograma, qumica sangunea y urinlisis. De igual forma, deben cumplirse con el proceso de contrarreferencia.

______________________ 3. Los Ministerio de Salud. La red pblica de servicios de salud - Reorganizacin y denicin por niveles de atencin y grados de complejidad. Septiembre de 2003. Pgina 39.

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Primer nivel Todo paciente con hipertensin arterial deber ser referido por el mdico que le hizo el diagnstico para la evaluacin, tratamiento y seguimiento a las siguientes disciplinas: Enfermera. Nutricin. Trabajo social. Salud bucal. Salud mental. De no contar con algunas de las disciplinas anteriormente mencionadas, el o la paciente debe ser referido a una instalacin de salud de mayor capacidad resolutiva.


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Segundo nivel Todo paciente con diagnstico de hipertensin arterial complicada debe ser referido para evaluacin y tratamiento conjunto a: Medicina interna, medicina familiar o geriatra si se trata de un adulto mayor. Cardiologa. Oftalmologa. Nefrologa. Tercer nivel Cardiologa. Oftalmologa. Endocrinologa. Ginecologa. Nefrologa.

Casos problema que deben manejarse en el segundo o tercer nivel de atencin: Hipertensin arterial rebelde al tratamiento convencional. Hipertensin arterial secundaria. Renal, embarazo y cardiopatas congnitas. Hipertensin arterial en crisis que no ceden a tratamiento adecuado, segn estas normas.

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VI. Sistema de registro de la informacinLa informacin obtenida de todo paciente o usuario que solicita algn servicio en la instalacin de salud, sea para deteccin, evaluacin, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin, parmetros de laboratorio y de gabinete, referencia y/o interconsulta, adems de cualquier otra informacin que se considera necesaria a criterios del o la profesional que ofrece el servicio, deber detallarse en cada uno de los formularios, chas, tarjetas u hojas diseadas para tal n, en las instalaciones respectivas. Se utilizar la hoja de registro para anotar las evaluaciones subsecuentes, las variables clnicas y de laboratorio del paciente. Dicha hoja de registro formar parte del expediente clnico del y la paciente. Deben registrarse obligatoriamente la siguiente informacin en el expediente clnico: Generales de la persona. Antecedentes personales y familiares patolgicos. Historia personal y familiar de factores de riesgo. Exploracin fsica y diagnstico: Peso talla estado nutricional (ndice de masa corporal) Circunferencia de cintura. Presin arterial. Fondo de ojo. Cuello (pulsos, soplos carotideos, presin venosa y tiroides). Evaluacin cardiopulmonar. Evaluacin abdominal (masas, soplos). Evaluacin de las extremidades (pulsos perifricos, edema). Educacin dada al paciente sobre su enfermedad. Seguimiento o evaluaciones subsecuentes. Pruebas de laboratorio y de gabinete. Referencia / contrarreferencia / interconsulta. Atencin de enfermera. Atencin de nutricin. Atencin de salud bucal Atencin de trabajo social. Lista actualizada de medicamentos. Lista actualizada de diagnstico.


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La atencin realizada por la o el profesional, deber anotarse en la hoja de registro diario de actividades y entregarse al Departamento de Registro Mdicos y Estadsticas de la instalacin correspondiente. La atencin de enfermera deber ser registrada en la hoja de evolucin. El control de citas y visitas domiciliarias se anotar en la tarjeta de seguimiento de casos. Actividades de educacin, promocin, prevencin e investigacin epidemiolgica, se registrar en los formularios diseados por el Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas para dar cumplimiento a la misma, o bien en el formulario que utiliza la institucin.

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VII. Actualizacin de esta guaPara llevar a cabo la actualizacin de esta gua, sugerimos que se realice por medio de reuniones talleres y de manera interdisciplinaria entre los diversos profesionales de la salud: mdico, enfermera, odontlogo, trabajadora social, nutricionista del Programa de Salud de Adultos. Por ello, debe constituirse una comisin o grupo de trabajo, donde exista un equipo o responsable de la direccin de la gua, de la bsqueda de la informacin y de la redaccin de la gua. En este proceso, se deben utilizar tcnicas de consenso y mtodos sistemticos para la bsqueda de la informacin (medicina basada en la evidencia cientca), al igual que la transparencia y comunicacin permanente entre los miembros de la comisin. Los coordinadores regionales del Programa de Salud de Adultos o su representante, pueden ser considerados para formar parte de dicha comisin. Conformada la comisin, deben establecerse un plan de accin, formulando los objetivos, recursos, responsables y el cronograma de actividades, de manera tal que se establezca la metodologa a utilizar. Las reuniones que realice la comisin elaboradora o la comisin que actualizar la gua de atencin, debe registrar por medio de actas o a travs de algn medio de vericacin los compromisos y los logros obtenidos. Una vez ha sido elaborado el borrador de la gua, el mismo tiene que ser sometido nuevamente a la revisin de la comisin. Vencida esta etapa, el borrador es enviado a los profesionales de la salud especialistas en el tema, externos e internos a la organizacin, para su revisin y respectivos aportes. De ambas revisiones, el borrador debe revisarse nuevamente, para incluir las correcciones sugeridas. Posteriormente, este segundo borrador debe ser validado por el personal sanitario que labora en las instalaciones de salud, aportando sus sugerencias y recomendaciones. Este proceso debe ser liderizado por los coordinadores regionales del Programa de Salud de Adultos, valindose de las estrategias necesarias. Ya con la versin preliminar de la gua (validada por los niveles operativos), la misma debe ser sometida a una reunin de consenso, para analizar los criterios comunes mnimos, revisar la evidencia cientca y la documentacin que as lo amerite. Vencida esta etapa, entonces se contar con la versin denitiva de la gua de atencin, la cual debe actualizarse cada cinco aos con su respectiva publicacin.


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Bibliografa1. Braunwald Heart Disease. VII edicin. Hipertensin arterial. 2006. (Clase R). 2. Consenso del Comit de Hipertensin Arterial en Panam de la Sociedad Panamea de Cardiologa (Revisin de las recomendaciones del JNC VII, OMS, ISH, SEH, SEC, adaptado a la poblacin panamea). (Clase R). 3. Concenso Latinoamericano sobre hipertensin Hypertension. Volumen 6. No. 2 . 2001. (Clase R). arterial. Journal of

4. Directrices sobre el diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial. OMS ISH. 1999. (Clase R). 5. Sociedad Europea de Hipertensin 2007. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa para el tratamiento de la hipertensin arterial. Comit de recomendaciones. Journal of Hipertensin. Vol 21. Pginas 1011 1053. (Clase R). 6. VII reporte del Comit Nacional Conjunto para la evaluacin, deteccin, diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial. 2004. (Clase R). 7. Harrison, Principios de Medicina Interna. Interamericana Mc Graw Hill XV Edicin. 2002. 2871 pginas 8. Ministerio de Salud. La red pblica de servicios de salud, Reorganizacin y denicin por niveles de atencin y grados de complejidad. Septiembre de 2003. 68 pginas. 9. Ministerio de Salud. Normas para el manejo integral del y la paciente con hipertensin arterial. Panam. 1999 10. Ministerio de Salud. Normas integrales de salud para la poblacin y el ambiente. Panam. 1997. 11. Ministerio de Salud / Caja de Seguro Social. Normas tcnicas, administrativas y protocolos de atencin en salud bucal. Primer nivel de atencin. Panam, agosto de 2004. 12. Ministerio de Salud. Departamento de Comunicacin para la Salud. Polticas de Comunicacin para la Salud. Panam. Noviembre 1995. 20 pginas.

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ANEXOS


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ANEXO N 1 Otras deniciones de hipertensin arterial

Hipertensin esencial o primaria: Presin elevada de la sangre sin conocer la causa concreta ni apreciarse ninguna lesin orgnica y se asocia a diferentes factores de riesgo (historia familiar, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, etc.). Hipertensin secundaria: Presin arterial sangunea elevada por una causa que puede ser identicada fcilmente mediante estudios tecnocientcos. Ejemplo: enfermedades orgnicas (renales, estrechamiento de la aorta, hipertiroidismo, etc.). Hipertensin arterial lbil: Aquella situacin en la que un mismo sujeto podra presentar cifras de presin arterial por encima o por debajo de 140/90 mm Hg en intervalos cortos y cercanos de tiempo sin que exista repercusin visceral. Hipertensin arterial limtrofe: Valores de presin arterial en el lmite de la normalidad, que requieren habitualmente conrmacin por medio del registro ambulatorio de 24 horas. Hipertensin arterial denida: Cifras de presin arterial constantemente elevadas por encima de los valores considerados normales. Hipertensin arterial refractaria: Cifras de presin arterial no controladas tras tratamiento con tres frmacos en dosis y asociacin adecuadas, debiendo ser uno de ellos un diurtico. Hipertensin arterial maligna: PAD > 140 mm Hg que se acompaa de retinopata grado III o IV y que se asocia a repercusin de otros rganos susceptibles. Urgencia hipertensiva: Elevacin de la presin arterial por encima de 210 mm Hg para el valor sistlico y de 120 mm Hg para el diastlico. Habitualmente no se observan manifestaciones clnicas relevantes. El control suele hacerse con antihipertensivos por va oral siendo casi siempre buena la respuesta, en el trmino de 24 horas. Emergencia hipertensiva: Elevacin de la presin arterial por encima de 230/130 mm Hg y que representa un riesgo vital para el individuo, acompandose de repercusin signicativa en rganos diana (edema pulmonar aguda, encefalopata, sndrome coronario agudo, etc).

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ANEXO N2 Tabla N 1

Valores normales de la presin arterial en el sexo masculino por percentiles especcos durante la niez y adolescencia segn edadEdad Percentiles Presin arterial sistlica (mm Hg) para la talla 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 1 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 80 94 98 105 84 97 101 109 86 100 104 111 88 102 106 113 90 104 108 115 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 119 95 109 113 120 97 111 115 122 99 113 117 124 81 95 99 106 85 99 102 110 87 101 105 112 89 103 107 114 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 83 97 101 108 87 100 104 111 89 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 118 94 108 112 119 95 109 113 120 97 110 114 122 98 112 116 123 100 114 117 125 102 115 119 127 85 99 103 110 88 102 106 113 91 105 109 116 93 107 111 118 95 108 112 120 96 110 114 121 97 111 115 122 99 112 116 123 100 114 118 125 102 115 119 127 104 117 121 129 87 100 104 112 90 104 108 115 93 107 110 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 123 130 88 102 106 113 92 105 109 117 94 108 112 119 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 122 130 107 120 124 132 89 103 106 114 92 106 110 117 95 109 113 120 97 111 115 122 98 112 116 123 100 113 117 125 101 115 119 126 102 116 120 127 104 118 121 129 106 119 123 130 107 121 125 132 Presin arterial diastlica (mm Hg) 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 34 49 54 61 39 54 59 66 44 59 63 71 47 62 66 74 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 56 71 75 83 57 72 76 84 58 73 77 85 59 74 78 86 35 50 54 62 40 55 59 67 44 59 63 71 48 63 67 75 51 66 70 78 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 58 73 77 85 59 73 78 86 59 74 78 86 36 51 55 63 41 56 60 68 45 60 64 72 49 64 68 76 52 67 71 79 54 69 73 81 56 71 75 83 58 72 77 85 59 74 78 86 60 74 79 86 60 75 79 87 37 52 56 64 42 57 61 69 46 61 65 73 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 59 73 78 86 60 75 79 87 61 75 80 88 61 76 80 88 38 53 57 65 43 58 62 70 47 62 66 74 51 66 70 78 54 69 73 81 56 71 75 83 58 73 77 85 60 74 79 87 61 76 80 88 61 76 81 88 62 77 81 89 39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 71 78 55 69 74 81 57 72 76 84 59 74 78 86 60 75 79 87 61 76 81 88 62 77 81 89 63 78 82 90 39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79 55 70 74 82 57 72 76 84 59 74 78 86 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90

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Edad Percentiles Presin arterial sistlica (mm Hg) para la talla 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%12 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 101 115 119 126 104 117 121 128 106 120 124 131 109 122 126 134 111 125 129 136 114 127 131 139 102 116 120 127 105 118 122 130 107 121 125 132 110 124 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 104 118 122 129 106 120 124 131 109 123 127 134 112 125 129 136 114 128 132 139 116 130 134 141 106 120 123 131 108 122 126 133 111 125 128 136 113 127 131 138 116 130 134 141 118 132 136 143 108 121 125 133 110 124 128 135 113 126 130 138 115 129 133 140 118 131 135 143 120 134 138 145 109 123 127 134 111 125 129 136 114 128 132 139 117 130 134 142 119 133 137 144 121 135 139 146 110 123 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 117 131 135 142 120 134 137 145 122 136 140 147

Presin arterial diastlica (mm Hg) 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 80 87 61 76 81 88 63 78 82 90 65 80 84 92 60 75 79 87 60 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 83 90 66 80 85 93 61 75 80 88 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 66 81 86 93 62 76 81 89 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 67 82 87 94 63 77 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 68 83 87 95 63 78 82 90 64 79 83 91 65 79 84 92 66 80 85 93 67 82 86 94 69 84 88 96 64 79 83 91 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 67 82 87 94 70 84 89 97

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ANEXO N3 Tabla N 2

Valores normales de la presin arterial en el sexo femenino por percentiles especcos durante la niez y adolescencia segn edadEdad Percentiles Presin arterial sistlica (mm Hg) para la talla 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 1 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 83 97 100 108 85 98 102 109 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 84 97 101 108 85 99 103 110 87 100 104 111 88 102 106 113 90 103 107 114 92 105 109 116 93 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 101 114 118 125 85 98 102 109 87 100 104 111 88 102 105 113 90 103 107 114 91 105 108 116 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 115 123 100 114 117 125 102 116 119 126 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 94 108 111 119 96 109 113 120 98 111 115 122 100 113 117 124 102 115 119 126 103 117 121 128 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 92 106 110 117 94 107 111 118 96 109 113 120 97 111 115 122 99 113 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 89 102 106 113 91 104 108 115 92 106 109 116 94 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 118 121 129 106 119 123 130 90 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 117 94 108 112 119 96 109 113 120 98 111 115 122 99 113 116 124 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 Presin arterial diastlica (mm Hg) 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 38 52 56 64 43 57 61 69 47 61 65 73 50 64 68 76 52 66 70 78 54 68 72 80 55 69 73 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 39 53 57 64 44 58 62 69 48 62 66 73 50 64 68 76 53 67 71 78 54 68 72 80 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 39 53 57 65 44 58 62 70 48 62 66 74 51 65 69 76 53 67 71 79 55 69 73 80 56 70 74 82 57 71 75 83 58 72 76 84 59 73 77 85 60 74 78 86 40 54 58 65 45 59 63 70 49 63 67 74 52 66 70 77 54 68 72 79 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 41 55 59 66 46 60 62 70 50 64 68 75 52 67 71 78 55 69 73 80 56 70 74 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 41 55 59 67 46 61 63 72 50 64 68 76 53 67 71 79 55 69 73 81 57 71 75 83 58 72 76 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 42 56 60 67 47 61 63 72 51 65 69 76 54 68 72 79 56 70 74 81 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89

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Edad Percentiles Presin arterial sistlica (mm Hg) para la talla 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 12 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 102 116 119 127 104 117 121 128 106 119 123 130 107 120 124 131 108 121 125 132 108 122 125 133 103 116 120 127 105 118 122 129 106 120 123 131 108 121 125 132 108 122 126 133 109 122 126 133 104 117 121 128 106 119 123 130 107 121 125 132 110 123 127 134 110 123 127 134 110 123 127 134 105 119 123 130 107 121 124 132 109 122 126 133 111 124 128 135 111 124 128 135 111 125 129 136 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 127 135 112 126 130 137 112 126 130 137 113 126 130 137 108 121 125 132 110 123 127 134 111 125 129 136 114 127 131 138 114 127 131 138 114 127 131 138 109 122 126 133 110 124 128 135 112 125 129 136 114 128 132 139 114 128 132 139 115 128 132 139

Presin arterial diastlica (mm Hg) 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 80 88 64 78 82 89 64 78 82 90 64 78 82 90 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 80 88 64 78 82 89 64 78 82 90 65 79 83 90 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 90 65 79 83 91 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 91 66 80 84 91 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 66 81 85 92 67 81 85 92 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 67 81 85 92 67 81 85 93 67 81 85 93 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 92 67 81 85 93 68 82 86 93 68 82 86 93

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ANEXO N 4 Objetivos del estudio clnico del paciente hipertenso El Anexo N 4 sintetiza el curso de accin por seguir para la evaluacin diagnstica de los sujetos hipertensos. La consulta clnica cumple con el propsito de conrmar la hipertensin arterial, determinar su nivel y etiologa, estimar su tiempo de evolucin, investigar los tratamientos previos y la respuesta obtenida, sntomas, otros factores de riesgo, dao de rgano blanco, enfermedades cardiovasculares y otras co-morbilidades, as como determinar el riesgo global del paciente (ver tablas).Hipertensin

1. F.R. 2. D.O.B. 3. ECVC

Anamnesis Examen fsico Estudio nal

4. Enfermedades concomitantes 5. Sospecha de H.T.A. secundaria

1-3+ nivel de P.A. RIESGO (cuadro A)

Alto y muy alto

Estudios especiales (cuadro B)

Bajo

Intermedio

(evaluar progresin y regresin)

(mejor estraticacin)

Fin del estudio

Estudio ampliado

Algoritmo diagnstico del paciente hipertenso. F.R.: Factores de riesgo; D.O.B: dao de rgano blanco; E.C.V.C.: Enfermedad cardiovascular clnica; HT: hipertensin; PA: presin arterial. (Adaptado del Consenso Latinoamericano de Hipertensin, 2001)


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Cuadro A Estudios especiales para detectar hipertensin secundaria Etiologa Coartacin de la aorta Enfermedad de Cushing Aldosteronismo Hipertensin renovascular Poliquistosis renal Neuropatas Feocromocitoma Apnea obstructiva del sueo Enfermedades tiroideas Estudios Radiografa de trax, tomografa computarizada de trax Cortisol libre, prueba de dexametasona Hipocalemia, cociente aldosterona/renina (ambos en ng/ml, > 50), 17 OH Esteroides y 17-cetoesteroides en orina de 24 horas Radiorrenograma con captopril, Dopplerduplex de arterias renales, arteriografa renal. Ecografa Ecografa, anlisis de orina, depuracin de creatinina, proteinuria Metanefrinas, cido vanilmandlico y catecolaminas urinarias Oximetra nocturna, polisomnografa Tirotrona (TSH), tiroxina (T4)

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ANEXO N 5 Sugerencias para el mantenimiento adecuado del esgmomanmetro 1. En los manmetros de mercurio, el extremo superior del tubo de la ventana de aireacin, debe mantenerse libre, para permitir fcil acceso y salida de aire a travs del mismo. 2. Los manmetros aneroides y los aparatos electrnicos deben calibrarse regularmente con un manmetro de mercurio, conectndolos en forma paralela a una fuente comn de presin. 3. Evite que el esgmomanmetro reciba golpes bruscos, ya que stos afectan el funcionamiento normal del mismo. 4. Una vez utilizado el esgmomanmetro, doble cuidadosamente el brazalete, enrolle el tubo de caucho y gurdelo en lugar seguro y temperatura menor de 30C. 5. Efectuar revisiones peridicas (cada mes) del esgmomanmetro, comparndolo con otro que funciones adecuadamente, con la nalidad de mantener el instrumento en condiciones ptimas, para obtener lecturas conables al medir la presin arterial.


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ANEXO N 6 Gua prctica para el personal de salud Intervencin para personas con hipertensin arterial con peso normal Sesin 1 Captar en el programa de hipertensin para el tratamiento y seguimiento. Orientar para que la persona consuma poco sodio en la alimentacin y mantenga la ingesta adecuada de potasio, magnesio y calcio. Sesin 2 Indicar la cantidad de sodio que debe consumir. Asesorar sobre la lectura de las etiquetas de los alimentos en kilocaloras y el tamao de la porcin. Sesin 3 Ensear a identicar las fuentes de sodio y potasio diarias. Sesin 4 Orientar para el cambio de hbitos de compra de alimentos reduciendo el nmero de alimentos procesados. Sesin 5 Instruir sobre el problema que causan los alimentos ricos en sodio. Sesin 6 Ensear a preparar alimentos conservando el mximo contenido de potasio. (Ejemplo: usando el mnimo de agua posible o consumindolos crudos. Sesin 7 Ensear a utilizar otras alternativas para sazonar como hierbas y especies. Evaluar la intervencin antihipertensiva y el cambio de la preparacin de alimentos. Sesin 8 Modicar las recetas para disminuir el contenido de sodio. Revisar libros de recetas con preparaciones bajas en sodio. Estimular a las personas en la actividad fsica. Sesin 9 Distribuir y/o compartir recetas bajas en sodio y ricas en potasio. Elaborar mens para estas y ocasiones especiales. Sesin 10 Ensear como mantener el peso adecuado y los cambios de conducta. Elaborar mens para estas y ocasiones especiales.

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Gua prctica para el personal de salud Intervencin para personas con hipertensin arterial con exceso de peso Sesin 1 Captar en el programa de hipertensin para el tratamiento y seguimiento. Brindar recomendaciones nutricionales para bajar de peso. Asesorar sobre los benecios de la actividad fsica. Sesin 2 Asesorar sobre la inuencia del estilo de vida. Asesorar sobre las etiquetas de los alimentos en kilocaloras y el tamao de porcin. Orientar sobre el alcance del ejercicio sobre los niveles de tensin arterial. Sesin 3 Hacer ajustes al plan de alimentacin si es necesario. Comprometer a la persona para iniciar un mnimo de actividad fsica normal. Sesin 4 Ofrecer asesora sobre la compra y preparacin de alimentos en los restaurantes. Intercambiar las experiencias del grupo acerca de actividad fsica. Sesin 5 Evaluar y brindar soporte social y refuerzo de la personalidad, para establecer control sobre las situaciones que estn relacionadas con el comer. Instruir sobre tcnicas de respiracin y relajamiento. Sesin 6 Ensear a identicar las meriendas y bebidas bajas en caloras y alimentos grasosos. Explicar diferentes modalidades de actividad fsica. Sesin 7 Establecer metas realistas. Adecuar el tratamiento de acuerdo a los hbitos y costumbres del paciente. Evaluar la intervencin antihipertensiva y el cambio en la preparacin de los alimentos. Evaluar los cambios positivos de la actividad fsica formal sobre la presin arterial. Sesin 8 Evaluar la motivacin y el compromiso personal. Evaluar los cambios que deben seguirse en la sesin, preparacin de los alimentos. Estimular a las personas en la actividad fsica.


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Sesin 9 Planicar preparaciones de alimentos para estas. Modicar recetas favoritas. Orientar sobre la importancia de estilo vida saludable. Sesin 10 Ensear como mantener el peso adecuado y los cambios de conducta. Revisar logros. Evaluar los cambios permanentes en el estilo de vida de manera individual. Este mtodo se utilizar para 10 sesiones grupales una vez por semana, durante la intervencin intensiva. Los primeros 15 minutos de la sesin se deben revisar tanto la ingesta diaria como las metas y progresos que se establecieron al inicio de la semana. Incluir 15 minutos de actividad fsica. Todas las sesiones deben iniciar con la toma del peso, circunferencia de cintura y presin arterial de los participantes. Al terminar cada sesin, enfatizar los objetivos de la sesin. Tambin es importante ensear cmo se debe descansar y tcnicas de relajacin mental entre jornadas de trabajo y al nal de la jornada de trabajo rutinario para lograr un descanso fsico y mental reparador. Incluir siesta en la hora de almuerzo o 20 minutos de caminata o ejercicio aerbico.

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ANEXO N 7 Recomendaciones nutricionales Objetivos: Contribuir a reducir y mantener la presin arterial dentro de cifras capaces de evitar complicaciones. Alcanzar y/o mantener un peso saludable. Reduccin de peso Reducir el ndice de masa corporal si est con sobrepeso u obesidad. Recomendaciones nutricionales para bajar de peso (Guas alimentarias para Panam) y/o plan de alimentacin hipocalrica. La ingesta de sodio depende de las complicaciones de cada caso. (Plan de alimentacin con restriccin de sodio). Observar la ingesta de potasio, calcio y magnesio. Reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol. La ingesta de grasas no debe ser mayor de 30% de las caloras totales. Se recomienda la abstinencia. Caminar o realizar ejercicios de tipo aerbicos regularmente (30 minutos de 3 a 5 veces por semana). Suspender el consumo de tabaco. Tomar de 8 a 10 vasos de agua por da. Importancia del control y tratamiento individualizado. Estilo de vida saludable. Importancia del cumplimiento del programa diettico y de ejercicios. Manejo adecuado del estrs.

Sodio

Grasas

Bebidas alcohlicas Ejercicios

Tabaco Agua Educacin del paciente y su familia


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Plan de alimentacin bsico con restriccin de sodio Las dietas con diferentes niveles de restriccin de sodio son indicadas de acuerdo a la gravedad de la hipertensin arterial, de las complicaciones cardiacas vasculares y al nivel de edema o retencin de lquidos. Clasicacin: 4. Restriccin leve de sodio: no ms de 4 gramos de sal diarios Para todo paciente con diagnstico de hipertensin y algn dao leve del corazn. Es permitido aadir una pequea cantidad de sal en la coccin de los alimentos. Se prohbe el consumo de alimentos, aderezos y condimentos con monoglutamato de sodio o benzoato de sodio u otro preservativo a base de sodio. 5. Restriccin moderada de sodio: no ms de 3 gramos de sal diarios. Para todo paciente con edema leve o con tendencia a desarrollarlo. Se permite agregar poca sal durante la preparacin de uno de los alimentos que consume en cada comida. No se permite ningn tipo de alimento en conserva que contenga sodio. 3. Restriccin severa de sodio: 2 gramos o menos de sal diarios. Se indica cuando la hipertensin arterial persiste, a pesar de los alimentos y de la dieta con restriccin moderada de sodio, el paciente presenta edema e insuciencia cardiaca congestiva, la sal debe ser reducida a 2g o menos.

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ANEXO N 8 Funciones, actividades y tareas del personal de salud en el primer nivel de atencin Medicina general Realizar la historia clnica completa a todo paciente con sospecha o diagnstico conrmado de hipertensin arterial. Solicitar y registrar las pruebas de laboratorio y de gabinete correspon-diente. Prescribir el tratamiento farmacolgico y registrarlo en el expediente. Realizar el seguimiento clnico a todo paciente hipertenso (nuevo y subsecuente). Referir a enfermera y nutricin todo paciente que ingresa con el diagnstico de hipertensin arterial. Realizar interconsultas con otros profesionales de la institucin segn necesidad. Referir a especialistas de otras instituciones de acuerdo a la evolucin de la enfermedad y condicin clnica de la persona. Cumplir con el sistema de referencia y contrarreferencia. Realizar visitas domiciliarias como parte del equipo bsico de salud, de acuerdo al nuevo modelo de atencin de salud. Coordinacin con el equipo de salud de la instalacin correspondiente. Intervenir conjuntamente con el equipo interdisciplinario de salud en la realizacin de actividades de promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin de la hipertensin arterial. Participar en las actividades de edu

guia atencion integral hi per tension arterial

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