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Guías de manejo de hipertensión arterial

en pediatría

Dr. Marco A. Escalante Rodríguez

Hospital Agustín O’Horán

Importancia de la HTA

• 2010: 2 millones más de muertes

• Entidad frecuentemente infradiagnosticada: 5% niños

• 15% adolescentes con presión arterial anormal

• Incremento de la prevalencia: Sedentarismo, obesidad, dieta

• Niño con elevación de TA Adulto hipertenso

• 40% tiene hipertrofia ventricular izquierda al diagnóstico

• Papel decisivo del pediatra

De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:171-89

Presión arterial en niños • Valores de normalidad según peso, talla y sexo

• Aumenta con el crecimiento y desarrollo

• PA sistólica aumenta en el primer mes de vida hasta los 5 años

• TAS: Ritmo anual de 1-2 mmHg hasta la pubertad

• TAD: Incremento de 0.5 a 1 mmHg

• Valores de referencia: Tablas de la Task Force for Blood Pressure in Children

Medición de la presión arterial en la edad pediátrica

Mayores de 3 años En cada consulta

Menores de 3 años

Prematuro o bajo peso al nacer

Cardiopatía congénita

Antecedente familiar Enfermedad renal conocida

Malformación urinaria

Tratamiento farmacológico específico

Enfermedades asociadas a hipertensión arterial

Hipertensión intracraneal

Medición de la presión arterial en edad pediátrica

National High Blood Pressure Education Program Working Groupon High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report

on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576

Manguito adecuado

Posición erguida, sentado con pies

colgando

Lactantes: Decúbito

Ambiente tranquilo, reposo 5

minutos

Método: AUSCULTATORIO

Definición

Normal

• Presión arterial sistólica (PAS) o diastólica (PAD) < Percentila 90 para edad, sexo y talla

Normal-Alta

Prehipertensión

• PAS y/o PAD entre Percentila 90 y 95

• Adolescentes con 120/80 mmHg

Hipertensión estadio 1

•PAS y/o PAD Percentila >95 y menor de P 99 +5 mmHg

Hipertensión estadio 2

•PAS y/o PAD Percentila >99 +5 mmHg


Hipertensión de la bata blanca

• Cifras tensionales en percentila 95 en el consultorio

• Disminución de la presión arterial debajo de la

percentila 90 fuera del consultorio

Presión arterial domiciliaria

• Mayor reproductibilidad que en la consulta

• Medir la presión 2 veces al día durante 6-7 días

Medición de TA: MAPA

• Monitorización continua de la TA durante 24 horas de forma ambulatoria

• Propias tablas normalizadas. Ambiente habitual del niño.

• Indicaciones

- Confirmar la HTA antes de iniciar tratamiento farmacológico

- Diabetes tipo 1 y nefropatía crónica

- Trasplantes

- HTA refractaria a tratamiento

Task Force

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2014; 114; 555-576

https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/resources/heart/hbp_ped.pdf

Tablas simplificadas


Percentilar presión arterial

Buscar la percentila del paciente en base a su

talla

Tomar y anotar la presión arterial del

paciente

Usar la tabla en base a su sexo y edad

Ubicar la presión en las percentilas 50, 90, 95 y

99

<90 Normal

>90: Repetir 2 veces en la misma consulta

>95: Iniciar protocolo de estudio

> 99: Referir e iniciar tratamiento

Etiología

• La mayoría: secundaria

• Varía según la edad

• Esencial: Excepcional en lactantes y niños

pequeños

• Aguda y transitoria: Nefritis, infecciones

• Ingesta de fármacos

Etiología

PRIMARIA (ESENCIAL) SECUNDARIA

• Niños mayores (>10 años)

• HTA leve/estadio I

• Postpuberales, sobrepeso u obesidad

• AF de HTA en 70-80% (poligénica)

Niños pequeños (<10 años)

HTA estadio II o estadio I con signos clínicos que sugieran enfermedad sistémica

AF de HTA en < 40%

HTA Primaria

• Incremento en los últimos años

• Síndrome complejo: distribución anormal de tejido

graso, hiperactividad del sistema simpático,

anormalidades metabólicas y activación del

sistema inmune

• Tratamiento ideal inicial: Dieta y ejercicio

• IECAS

Mieczysław Litwin M, Feber J, Niemirska A, Primary hypertension is a disease of premature vascular aging associated with neuro-immuno-

metabolic abnormalities. Pediatr Nephrol (2016) 31:185–194

Causas HTA secundaria RENAL 68% RENOVASCULAR 10%

Parenquimatosa: Glomerulopatías: GNA,

Nefropatía IgA, Nefropatía LES, GNMP

Nefropatía cicatricial asociada a RVU u otra uropatía

SHU, Poliquistosis renal

ERC, Trasplante renal

Tubular: HTA monogénica

S. Liddle, S. Gordon, Hiperaldosteronismo

• Displasia Fibromuscular

• Estenosis/trombosis A. Umbilical (canalización arterial previa)

• Hipoplasia/estenosis de A. Renal

• Arteritis (Takayasu), S. Aorta media

• Otros: compresión del pedículo (tumores, hematomas..), Williams...

Causas HTA secundaria ENDOCRINAS 11% Otras

Exceso de

catecolaminas

(Feocromocitoma,

neuroblastoma)

Exceso de

glucocorticoides (Sde.

Cushing)

Hipertiroidismo,

hipercalcemia…

• Cardíaca: Coartación aórtica

• Neurológica: HTIC, disfunción autonómica por lesión medular, Guillain-Barré…

• Drogas y fármacos: o Corticoides, anticalcineurínicos

o Anticonceptivos orales

o Simpaticomiméticos, estimulantes

Etiologías por grupos de edad


Anamnesis

• Orientada a buscar datos que sugieran HTA esencial o secundaria y a descartar daño en órganos diana.

• Antecedentes personales y familiares completos.

• Antecedentes perinatales: Peso al nacer

• Ingesta de fármacos

• Alteraciones urinarias: poliuria, polidipsia

• Daño a órgano blanco: Epistaxis, convulsiones…

Clínica

• ASINTOMÁTICA o Síntomas vagos e inespecíficos (cefalea, astenia, alteraciones visuales

inespecíficas, epistaxis…), síntomas de enfermedad de base.

• URGENCIA HIPERTENSIVA: o Hallazgo de HTA estadio 2 (>p99+5 mmHg) asintomática o síntomas leves

o Ingreso / seguimiento ambulatorio estrecho. Tratamiento oral / intravenoso

• EMERGENCIA HIPERTENSIVA: o HTA con clínica grave en órganos diana (encefalopatía hipertensiva, IC)

o Tratamiento intravenoso.

Evaluación del paciente hipertenso

Evaluación de causas identificables

Evaluación de comorbilidades

Evaluación de daño a órgano blanco

Evaluación adicional

Evaluación de causas identificables

Pacientes con presión arterial > Percentila 95

• Historia clínica

• Urea, creatinina, electrolitos, examen general de

orina y urocultivo

• Biometría hemática completa

• Ultrasonido renal

Evaluación de comorbolidades

• Perfil de lípidos

• Glucosa

• Perfil de drogas

• Polisomnografía

Daño a órgano blanco

Corazón

• Ecocardiograma: HVI (14 al 42%)

Ojos

• Examen de retina


Evaluación adicional

• Presión arterial ambulatoria

• Renina plasmática: Mineralocorticoides

• Imagen renovascular: Gamagrama renal con DMSA, USG doppler renal, angiografía, angiotomografía, gamagrama renal con captopril

• Niveles de esteroides

• Catecolaminas en sangre y orina

Exploración física

Peso, talla, IMC Percentilas

Rasgos externos de síndromes Neurofibromatosis, von Hippel-Lindau, Turner, Williams, Cushing, lupus, vasculitis

Cuello Crecimiento tiroideo

Cardiovascular TA y pulso en 4 extremidades; soplo cardíaco o abdominal, hipertrofia ventricular izquierda

Abdomen Masas (Wilms, feocromocitoma, enf poliquística, uropatía obstructiva)

Neurológica Examen oftalmológico

Genitales Hiperplasia adrenal

Extremidades Dolor articular

Tratamiento

• No urgente (salvo crisis hipertensiva)

• El tratamiento va a depender de

o Severidad HTA

o Causa subyacente

o Presencia de otros FRCV

• Objetivos: o Evitar daño sobre órganos diana y reducir el riesgo

CV futuro

o Con los mínimos efectos secundarios del

tratamiento

o Reducir cifras de TA de forma gradual

Modificación del estilo de vida

• Medida terapéutica fundamental. La más difícil de

conseguir.

• Disminución de ingesta de sodio

• Normalización del peso! Objetivo IMC <p85.

• Actividad física: ejercicio aeróbico, ↓ a largo plazo

TAS y TAD.

• Evitar otros FRCV: tabaquismo, alcohol, dislipemias

Actividad física

• Disminuir el sedentarismo

• Limitar uso de juegos electrónicos y la PC (<2 horas)

• Ejercicio aeróbico por 30 a 60 minutos al día 3 a 5 días

Dieta DASH

• Dietary Approaches to Stop Hypertension

• Baja en sal, grasas saturadas,

colesterol y grasa total.

• Frutas, vegetales, y productos lácteos sin grasa o con un contenido bajo en grasa.

• Incluye granos enteros, pescado, aves y nueces.

• Limita el consumo en la dieta de carne roja, dulces, bebidas con azúcares añadidas

• Rica en potasio, magnesio y calcio al igual que en proteína y fibra.

Sal en la dieta

• Japón 1950

• UK 1997: 1 gr = 0.4 mmHg

• 2006 metaanálisis

• Sal en la infancia=

Hipertensión en adulto

• Pretérmino, sobrepeso, PEG

• Asociado a ingesta de

bebidas azucaradas

Lava S, Bianchetti M, Salt intake in children and its consequences on blood pressure Pediatr Nephrol (2015) 30:1389–1396

Tratamiento Clasificación Seguimiento Estilo de vida Tratamiento

farmacológico

Normal En su siguiente revisión

Dieta sana, dormir a tiempo, actividad física

No

Prehipertensión En 6 meses Control del peso, actividad física, dieta

No *ERC, Diabetes e HVI

Estadio I En 1 a 2 semanas con sintomatología 2: Estudiar o referir en menos de 1 mes

Control del peso, actividad física, dieta

Sintomático Secundaria Daño órgano blanco Diabetes A pesar de manejo no farmacológico

Estadio II Estudiar o referir en menos de 1 semana

Control del peso, actividad física, dieta

De inmediato

Tratamiento farmacológico

• No existe el fármaco ideal

• Depende de la causa o mecanismo

• Iniciar a la menor dosis terapéutica: 4 a 8 semanas

• Aumentar progresivamente la dosis

• Segundo fármaco: De no controlarse con el

primero a dosis tope


• Falta de respuesta al tratamiento no farmacológico

• HTA secundaria

• HTA sintomática

• Daño orgánico (lesión en órgano diana)

• HTA estadio 2 (PA >P99 + 5 mmHg)

• Diabetes, dislipemia, enfermedad renal

• Crisis hipertensiva

Combinaciones de fármacos

Grupo farmacológico Indicación Contraindicación

IECA y ARA II Esencia, diabetes, ERC, dislipidemia, falla cardíaca congestiva, antiproteinúricos

Estenosis arteria renal, coartación aórtica, falla renal aguda

Antagonistas del calcio Dislipidemia, trasplante renal *Nifepidino: Hipotensión

Insuficiencia cardíaca congestiva

Diuréticos Retención de agua y sal. No primera línea

Enf suprarrenales, nefropatía pierde sal

Bloq beta adrenérgicos HTA esencial que no responde a cambios de estilo de vida

Asma, diabetes, ICC

Bloq alfa adrenérgicos HTA severa o resistente a otros fármacos

Agonistas alfa 2 adrenérgicos

Adolescentes con HTA resistente

Vasodilatadores HTA grave resistente a otros fármacos.

Objetivos del tratamiento

• Cifras de TA <90%

• Nefropatía crónica: < 75%

• Proteinuria: < 50%

Conclusiones

• Todo pediatra debe estar familiarizado con el manejo de las tablas de referencia de PA según la edad, el sexo y la talla.

• Repercusión de la HTA en la salud. Cambio de paradigma pediátrico

• Importancia de los datos de la anamnesis y las pruebas complementarias de primer nivel para orientar esencial/secundaria y buscar daño en órganos blanco

• Tratamiento dietético y cambios en el estilo de vida

Gracias

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