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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS FACULDADE DE MEDICINA GRAVIDEZ NA PACIENTE COM DOENÇA FALCIFORME: RESULTADOS MATERNOS E PERINATAIS Vanessa Maria Fenelon da Costa Belo Horizonte 2012

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  • UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS FACULDADE DE MEDICINA

    GRAVIDEZ NA PACIENTE COM DOENA FALCIFORME: RESULTADOS MATERNOS E PERINATAIS

    Vanessa Maria Fenelon da Costa

    Belo Horizonte

    2012

  • Vanessa Maria Fenelon da Costa

    GRAVIDEZ NA PACIENTE COM DOENA

    FALCIFORME:RESULTADOS MATERNOS E PERINATAIS

    Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

    Graduao de Ginecologia e Obstetrcia da

    Faculdade de Medicina da Universidade Federal

    de Minas Gerais, como requisito parcial para a

    obteno do ttulo de Mestre.

    rea de concentrao: Sade da Mulher

    Orientadora: Profa Dra. Regina A. L. P. de Aguiar

    UFMG

    Belo Horizonte

    2012

  • 3

    RESUMO

    Mulheres gestantes com doena falciforme apresentam mais complicaes

    obsttricas, hematolgicas e neonatais do que as sem essa doena. Este estudo

    teve como objetivo comparar os resultados obsttricos, hematolgicos e neonatais

    das pacientes com doena falciforme com um grupo sem a mesma,

    prospectivamente, no perodo de janeiro de 2009 a agosto de 2011. Tais pacientes

    foram acompanhadas simultaneamente por obstetras e hematologistas, seguindo o

    mesmo protocolo de atendimento. Foram estudadas 60 gestaes de pacientes com

    a doena falciforme (30 HbSS e 30 HbSC) e comparadas com 192 gestaes de

    pacientes sadias. Ao analisarmos os resultados, encontramos diferena significativa

    entre o grupo estudo e o controle, em relao idade gestacional do parto (p =

    0,000; OR = 4,96); taxa de cesariana (p = 0,000; OR=5,00); trombose venosa

    profunda (p = 0,003); infeco urinria (p = 0,001; OR = 3,31); peso ao nascimento

    (0,000; HbSS = 2080 g; HbSC = 2737,5 g; controle = 3035g); pequeno para idade

    gestacional (p = 0,019; OR = 2,66); admisso na Unidade Neonatal de Cuidados

    Progressivos (0,000; OR = 4,89). Ocorreu uma tendncia significncia estatstica

    da taxa de bito materno (p = 0,056). Ao analisarmos os subgrupos SS e SC,

    observamos que os achados acima eram mais frequentes nas pacientes com HbSS.

    A anlise multivariada, para avaliar os fatores relacionados prematuridade no

    grupo estudo, mostrou que as crises lgicas e o gentipo so fatores que contribuem

    para a prematuridade. Conclumos que as pacientes com doena falciforme

    apresentam mais complicaes perinatais e maternas do que a populao em geral,

    sendo que, no subgrupo de HbSS, essas complicaes foram mais frequentes. O

    acompanhamento em conjunto com o servio de hematologia pode melhorar esses

    resultados.

    Palavras-chave: doena falciforme, gestao, prematuridade.

  • 4

    ABSTRACT Pregnant women with sickle cell disease (SCD) have more obstetric, perinatal,

    hematological complications them without SCD. This study aimed to compare the

    results of maternal and perinatal in patients with the SCD with a group without SCD,

    prospectively, from January 2009 to August 2011, which was accompanied by both

    obstetricians and hematologists using the same protocol of care. We studied 60

    pregnancies (30 HbSS and 30 HbSC) compared with 192 pregnancies in patients

    without SCD. We found significant differences between the study group and control

    in relation to gestational age at delivery (p = 0.000; OR = 4,96), cesarean section rate

    (p = 0.000; OR = 5.00), deep vein thrombosis (p = 0.003), urinary infection (p =

    0.001; OR = 3.31) birth weight (0.000, HbSS = 2080g; HbSC = 2737.5 g; control =

    3035g), small for gestational age (p = 0.019; OR = 2.66), admission to the UNCP

    (0.000; OR = 4.89). There was a trend toward statistical significance rate of maternal

    death (p = 0.056). When analyzing subgroups SS and SC observed that the above

    findings were more frequent in patients with HbSS. Multivariate analysis to assess

    the factors related to prematurity in the study group showed that the painful crises

    and genotype are factors that contribute to prematurity. We conclude that SCD

    patients have more complications maternal and fetal that the general population, and

    the HbSS subgroup of these complications were more evident. The monitoring in

    conjunction with the hematology service can improve these results.

    Key words: sickle cell disease, pregnancy, prematurity.

  • 5

    Dedico este estudo a todas as gestantes

    com doena falciforme.

  • 6

    AGRADECIMENTOS Aos gestores do Hospital Municipal Odilon Behrens, que permitiram a realizao do

    acompanhamento das pacientes com doena falciforme no ambulatrio.

    equipe do Centro de Educao e Apoio para Hemoglobinopatias, sob a

    coordenao da Dra. Milza, pelo carinho nos momentos difceis e pela torcida a cada

    conquista.

    Aos residentes e plantonistas do Servio de Obstetrcia do Hospital das Clnicas da

    UFMG e do Hospital Municipal Odilon Behrens, pelo auxlio no acompanhamento

    das pacientes com doena falciforme.

    Aos colegas de trabalho, pela cooperao constante.

    Ao meu marido, pelo incentivo, compreenso e apoio.

    Aos meus filhos, Felipe e Mariana, que aceitaram minha ausncia em alguns

    momentos.

    A Patrcia pela ajuda no acompanhamento hematolgico das gestantes com Doena

    Falciforme. Sem ela este trabalho no seria possvel de ser realizado.

    Ao professor Marcos Borato, pela pacincia.

    professora Regina, pela oportunidade.

  • 7

    LISTA DE ABREVIATURAS ACO - Anticoncepcionais orais combinados

    AIG -

    AVE -

    AVEi -

    Adequado para idade gestacional

    Acidente vascular enceflico

    Acidente vascular enceflico isqumico

    Cehmob - Centro de Educao e Apoio para Hemoglobinopatias

    CIUR - Crescimento intrauterino restrito

    Coep -

    COX1 -

    Comisso de tica em Pesquisa

    Ciclo-oxigenase 1

    DF - Doena falciforme

    DIU - Dispositivo intrauterino

    dL - Decilitro

    eNOS - xido ntrico sintetase endotelial

    g - Grama

    Hb - Hemoglobina

    HbAA - Hemoglobina A

    HbAS - Trao falciforme

    HbAC- Portador da hemoglobina C

    HbS - Hemoglobina S

    HbSS - Hemoglobina SS

    Hemominas -

    HOB -

    Hemocentro de Minas Gerais

    Hospital Municipal Odilon Behrens

    HU - Hidroxiureia

    ICAM - Molcula de adeso intercelular

    ITU - Infeco do trato urinrio

    GIG -

    LDH

    l

    Grande para idade gestacional

    Desidrogenase lctica

    Microlitro

    mL - Mililitro

    m/s - Metro por segundo

    OMS - Organizao Mundial de Sade

  • 8

    PA - Presso arterial

    PDGF - Fator de crescimento derivado das plaquetas

    PIG -

    PNAR

    RM

    Pequeno para idade gestacional

    Pr-natal de alto risco

    Ressonncia magnetica

    RN - Recm-nascido

    SOD - Superxido dismutase

    STA - Sndrome torcica aguda

    SUS - Sistema nico de Sade

    TF - Trao falciforme

    tPA-

    UNCP -

    Ativador do plasminognio tissular

    Unidade Neonatal de Cuidados Progressivos

    VCAM - Molcula de adeso vascular

  • 9

    LISTA DE TABELAS

    TABELA 1 - Caracterizao das gestaes em relao idade materna, paridade e idade gestacional no momento do parto............... 62

    TABELA 2 - Resultados maternos nas gestaes acompanhadas com doena falciforme e no grupo controle.................................... 63

    TABELA 3 - Caracterizao dos recm-nascidos em relao ao peso e idade gestacional ao nascimento e ao ndice de Apgar no quinto minuto de vida..............................................................

    64

    TABELA 4 - Resultados perinatais nas gestaes acompanhadas com doena falciforme e no grupo controle.................................... 65

    TABELA 5 - Complicaes maternas relacionadas doena falciforme anteriores gestao.............................................................. 66

    TABELA 6 - Dados hematolgicos das gestaes com doena falciforme 67

    TABELA 7 - Resultados maternos nas gestaes acompanhadas com doena falciforme, segundo o gentipo.................................. 68

    TABELA 8 - Resultados perinatais nas gestaes acompanhadas com doena falciforme, segundo o gentipo.................................. 69

    TABELA 9 - Comparao das complicaes hematolgicas durante a gestao.................................................................................. 69

    TABELA 10 - Anlise univariada dos fatores relacionados prematuridade no grupo estudo...................................................................... 70

    TABELA 11 - Modelo final para prematuridade nas pacientes do grupo estudo ..................................................................................... 71

  • 10

    LISTA DE QUADROS

    QUADRO 1 - Diagnstico da hemoglobinopatia atravs da eletroforese......... 25

  • 11

    SUMRIO

    1 INTRODUO ...................................................................................... 14

    2 OBJETIVOS ......................................................................................... 16

    2.1 Objetivo principal .................................................................................. 16

    2.2 Objetivos secundrios ........................................................................... 16

    3 REVISO DA LITERATURA................................................................ 17

    31. Histrico ................................................................................................ 18

    3.2 Doena falciforme ................................................................................. 18

    3.2.1 Conceito ................................................................................................ 18

    3.2.2 Epidemiologia ....................................................................................... 19

    3.2.3 Fisiopatologia ........................................................................................ 20

    3.2.4 Classificao ......................................................................................... 22

    3.2.4.1 Trao falciforme .................................................................................... 22

    3.2.4.2 Anemia falciforme ................................................................................. 23

    3.2.4.3 Doena da hemoglobina SC ................................................................. 23

    3.2.4.4 Clula falciforme e -talassemia ........................................................... 24

    3.2.4.5 Doena da HbS e HbE .......................................................................... 24

    3.2.5 Diagnstico ........................................................................................... 24

    3.2.6 Sintomatologia ...................................................................................... 26

    3.2.7 Complicaes ....................................................................................... 27

    3.2.7.1 Esplnicas ............................................................................................. 27

    3.2.7.2 Pulmonares . ......................................................................................... 28

  • 12

    3.2.7.3 Hepticas ......... .................................................................................... 29

    3.2.7.4 Neurolgicas ......................................................................................... 30

    3.2.7.5 sseas .................................................................................................. 31

    3.2.7.6 Oftalmolgicas ...................................................................................... 31

    3.2.7.7 Cardiolgicas ........................................................................................ 31

    3.2.7.8 Urolgicas ............................................................................................. 32

    3.2.7.9 Hematolgicas . .................................................................................... 32

    3.3 Doena falciforme na gravidez ............................................................. 33

    3.3.1 Fisiopatologia da crise vasoclusiva na gestao .................................. 35

    3.3.2 Complicaes obsttricas ..................................................................... 35

    3.3.3 Complicaes fetais .............................................................................. 36

    3.3.4 Crise falciforme ..................................................................................... 38

    3.3.5 Conduta na gravidez de uma mulher com doena falciforme ............... 39

    3.3.6 Terapia da doena falciforme na gestao ........................................... 42

    3.3.6.1 Hidroxiureia ........................................................................................... 42

    3.3.6.2 Transfuses profilticas ........................................................................ 43

    3.3.6.3 Transplante de medula ssea ............................................................... 44

    3.3.7 O feto da paciente com doena falciforme ........................................... 44

    3.3.8 Aconselhamento reprodutivo ................................................................ 45

    3.3.9 Acompanhamento das gestantes com doena falciforme .................... 47

    3.3.9.1 O pr-natal ............................................................................................ 47

    3.3.9.1.1 O primeiro trimestre .............................................................................. 47

    3.3.9.1.2 Segundo e terceiro trimestres ............................................................... 48

  • 13

    3.3.9.1.3 Conduta no evento agudo durante a gestao ..................................... 49

    3.3.9.1.4 Conduta no parto .................................................................................. 51

    3.3.9.1.5 Conduta no puerprio ........................................................................... 52

    3.3.10 Contracepo ........................................................................................ 53

    4 METODOLOGIA ................................................................................... 55

    4.1 Pacientes .............................................................................................. 55

    4.1.1 Grupo estudo ........................................................................................ 56

    4.1.2 Grupo controle ...................................................................................... 56

    4.2 Mtodos ................................................................................................ 57

    4.2.1 Coleta de dados .................................................................................... 58

    4.2.2 Anlise estatstica ................................................................................. 60

    5 RESULTADOS ..................................................................................... 62

    5.1 Comparao entre os grupos estudo e controle ................................... 62

    5.2 Grupo com doena falciforme ............................................................... 65

    5.3 Modelo de estudo de prematuridade entre as pacientes do grupo

    estudo ...................................................................................................

    69

    6 DISCUSSO ......................................................................................... 72

    7 CONCLUSO................................................................. 82

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................... 83

    ANEXOS ............................................................................................... 92

  • 14

    1 INTRODUO

    Em 2008, sob a coordenao do Centro de Educao e Apoio para

    Hemoglobinopatias (Cehmob), obstetras e hematologistas comearam a estudar as

    mulheres gestantes com doena falciforme (DF) e fui convidada a participar como

    representante do pr-natal de alto risco do Hospital Municipal Odilon Behrens

    (HOB). Nessa poca, percebi uma enorme divergncia entre as condutas obsttricas

    e hematolgicas adotadas e que a DF era pouca conhecida para a maioria de ns.

    Sa da primeira reunio perdida, mas com a certeza de que o que fazamos para

    estas pacientes era muito pouco e que precisaria estudar muito para conseguir

    modificar condutas j bem estabelecidas para os obstetras, principalmente em

    relao transfuso de sangue e s complicaes da DF. Os meses seguintes

    foram dedicados a estudar, inicialmente em livros de medicina interna, aps artigos

    de reviso, para, posteriormente, comear a ingressar nos estudos clnicos, com o

    objetivo de melhorar o atendimento dessas gestantes.

    Em 2009, aps ter acompanhado algumas pacientes com DF, em conjunto com a

    hematologia, de uma maneira intensiva e multidisciplinar, em que todos os casos

    eram discutidos, seguindo o protocolo do Cehmob, surgiu a vontade de mostrar

    nossos resultados. Com o apoio da professora Regina, que abraou nosso estudo,

    iniciamos o acompanhamento prospectivo, juntamente com a hematologia, das

    gestantes com DF, que agora mostrado atravs de duas dissertaes de

    mestrado, abordando os aspectos relacionados obstetrcia e hematologia.

    Ao longo dos anos a maior compreenso sobre a DF possibilitou novas intervenes

    que aumentaram a sobrevida da das pacientes permitindo que atingissem a idade

    reprodutiva e desejassem a gestao.

    Durante a gestao, esse grupo de mulheres apresenta maior taxa de complicaes

    obsttricas, hematolgicas e fetais em relao populao em geral, porm este

    fato no contra indica a gestao.

  • 15

    O acesso precoce e acompanhamento em servios de pr-natal especializado

    podem minimizar a morbidade e mortalidade materna e neonatal, conforme

    evidenciamos na prtica antes, durante e aps a realizao desse estudo.

  • 16

    2 OBJETIVOS

    2.1 Objetivo principal

    Comparar a evoluo clnica da gestao em mulheres com DF com um grupo

    controle sem DF, com nfase nos resultados maternos e perinatais.

    2.2 Objetivos secundrios

    1) Descrever a frequncia de complicaes hematolgicas, infecciosas e obsttricas

    em gestantes com DF.

    2) Determinar as variveis associadas prematuridade em pacientes com DF.

  • 17

    3 REVISO DA LITERATURA

    A DF uma hemoglobinopatia causada por uma alterao na estrutura da

    hemoglobina (Hb). Caracteriza-se pela ocorrncia de falcizao das hemcias e

    hemlise, levando diminuio da quantidade de oxignio que chega aos tecidos,

    resultando em leso tecidual aguda e crnica. Trata-se de doena gentica

    autossmica recessiva, presente em populaes no Mediterrneo, Caribe, Amrica

    do Sul, Amrica Central, e leste da ndia. O diagnstico, frequentemente,

    realizado na infncia. As crianas afetadas tornam-se sintomticas aps quatro

    meses de idade. menos comum na populao adulta, uma vez que a taxa de

    mortalidade ainda elevada1.

    Avanos no acompanhamento hematolgico e a instituio de intervenes gerais

    que se iniciam com o nascimento vm melhorando a sobrevida e a qualidade de vida

    entre os afetados pela DF. Entre as intervenes, destacam-se a deteco precoce

    dessa condio, que realizada por meio do rastreamento ao nascimento, a

    instituio de antibioticoprofilaxia com penicilina, a imunizao contra bactrias

    encapsuladas e, mais recentemente, a terapia com Hidroxiureia 2,3.

    Assim, o nmero de adultos e, em consequncia, de gestantes com DF est em

    elevao. As alteraes fisiolgicas da gravidez podem influenciar significativamente

    as condies clnicas da me e aumentar o risco de complicaes obsttricas e

    hematolgicas. Embora as complicaes maternas, fetais e neonatais sejam mais

    frequentes do que na populao no acometida, a DF, por si s, no

    contraindicao gestao, exceto em casos extremos, como a existncia de

    hipertenso pulmonar, por exemplo1.

    A educao das pacientes e o acesso ao acompanhamento em servios de pr-natal

    especializado, comumente denominado pr-natal de alto risco (PNAR), de forma

    intensiva e multidisciplinar, podem minimizar a morbidade e mortalidade materna e

    neonatal4.

  • 18

    3.1 Histrico

    A primeira descrio da DF foi feita por Herrick, em 1910, em Granada, em um

    jovem negro que sofria anemia hemoltica crnica e ictercia. Apenas em 1940,

    Shermam descreveu o fenmeno da falcizao como um processo de

    desoxigenao dos eritrcitos em pacientes com DF. A herana gentica da DF foi

    definida cientificamente em meados do sculo passado por Neel5.

    No ano de 1952, Singer e Fisher descreveram que os eritrcitos com hemoglobina

    SS (HbSS) e a alta concentrao de Hb fetal (>5%) sobreviviam mais tempo na

    circulao sangunea em relao aos eritrcitos com baixa concentrao de Hb fetal,

    mostrando o possvel efeito protetor desta, fato que foi confirmado, em 1963, por

    Conly. Em 1964, Allison sugeriu que os portadores do gene da DF so mais

    resistentes infeco pelo plasmdio da malria, supondo ser essa a razo da alta

    prevalncia do gene da hemoglobina S (HbS) na frica5.

    No final do sculo passado, as tcnicas de biologia molecular foram aplicadas para

    estudar o gene da beta globina. O primeiro transplante de medula ssea para

    tratamento de DF foi realizado em 1984, sendo, atualmente, realizado em grupos

    selecionados de pacientes. Hoje, polticas pblicas de ateno ao paciente com DF

    vm sendo implementadas em vrios pases, com o objetivo de intensificar as

    pesquisas para melhor compreenso da doena, qualificando o atendimento a esses

    pacientes5.

    3.2 Doena falciforme

    3.2.1 Conceito

    A DF uma hemoglobinopatia resultante de uma mutao do cromossoma 11. A

    mutao leva substituio de um aminocido na cadeia que codifica a beta

  • 19

    globina, resultando na formao de uma Hb com estrutura alterada e instvel, que,

    na presena de baixa concentrao de oxignio, precipita-se, formando uma

    molcula levemente curva, em forma de foice. Essa Hb alterada causa uma doena

    caracterizada por anemia hemoltica crnica, crise vasoclusiva recorrente e

    intermitente, leso progressiva de rgos alvos e morte precoce6.

    3.2.2 Epidemiologia

    A DF tem uma ampla distribuio atravs do globo, sendo a mais comum doena de

    herana monognica. Estima-se que haja 370.000 nascidos afetados a cada ano no

    mundo. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), 5% da populao

    mundial portadora de hemoglobinopatia. As Hb variantes, de maior significado

    clnico, so HbS, C, e E. O gene da HbS tem grande frequncia no oeste da frica,

    onde aproximadamente 25% dos indivduos so heterozigotos para HbS. As

    populaes do mediterrneo, Caribe, Amrica Central e do Sul, Arbia e leste da

    ndia tambm apresentam elevada frequncia do alelo da HbS1,2.

    Outras Hb variantes comuns incluem a hemoglobina E (HbE) e a C (HbC). A

    distribuio de HbE estende-se do leste da ndia, atravs do sudeste da sia,

    apresentando alta incidncia na Tailndia, Laos e Camboja. A HbC restrita a

    partes do oeste da frica e estima-se uma frequncia do gene de aproximadamente

    25%1.

    No Brasil, a distribuio da DF est dispersa na populao de forma heterognea,

    com prevalncia mais alta nos estados com maior concentrao de afro

    descendentes. Os dados do Programa Nacional de Triagem Neonatal mostram que,

    no estado da Bahia, a incidncia de DF de 1: 650, enquanto a do trao falciforme

    (TF) de 1: 17 entre os nascidos vivos. No Rio de Janeiro, a incidncia de 1: 1200

    para a doena e de 1: 21 para o TF. J em Minas Gerais, a proporo de 1: 1400

    com a doena e 1: 23 com TF. Com base nesses dados, calcula-se que nasam, por

    ano, cerca de 3.500 crianas com DF e 200.000 portadoras de TF no pas. Diante de

    tal cenrio, a DF deve ser encarada como problema de sade pblica. Assim, em

  • 20

    agosto de 2005, foi publicada a Portaria de n 1391, que instituiu, no mbito do

    Sistema nico de Sade (SUS), as Diretrizes para a Poltica Nacional de Ateno

    Integral s Pessoas com Doena Falciforme e outras Hemoglobinopatias, com o

    objetivo de mudar a histria natural dessa doena no Brasil, reduzindo a

    morbimortalidade e trazendo qualidade de vida com longevidade a todos esses

    indivduos7.

    3.2.3 Fisiopatologia

    A DF caracteriza-se por manifestaes inflamatrias crnicas que esto interligadas

    por trs mecanismos: adeso de eritrcitos, monocitose plaquetas ao endotlio

    vascular, fenmenos inflamatrios exacerbados por episdios agudos e produo de

    mediadores inflamatrios como as citocinas8. Assim, um distrbio monognico no

    nvel molecular, causado por uma mutao nica, produz uma doena multifatorial

    quando considerado o contexto clnico, que se expressa por uma diversidade de

    fentipos. Os mecanismos bsicos que constituem a base das leses teciduais em

    pacientes portadores de DF so anemia, vasocluso com hipxia, necrose, fibrose e

    desorganizao microvascular, sobrecarga de ferro e asplenia8.

    A HbS resulta da substituio da adenina pela tiamina na sexta posio do gene da

    beta globina. A simples substituio de um aminocido hidroflico por um hidrofbico

    a causa fundamental da doena que altera a estrutura da Hb3. As molculas de

    HbS, quando desoxigenadas, organizam-se em longos polmeros de filamentos

    duplos ,que, por sua vez, associam-se em feixes com um duplo filamento central

    rodeado de seis filamentos duplos de polmeros, dando hemcia uma forma

    alongada, conhecida por hemcia em foice ou falcizada8. Essa formao de

    polmeros de HbS dentro das hemcias causa mltiplas alteraes celulares, sendo

    as mais importantes a perda de potssio, o aumento do clcio intracelular, a

    alterao das protenas da membrana, em especial da banda trs, e a exposio

    das molculas de adeso8.

  • 21

    A adeso de eritrcitos ao endotlio vascular , provavelmente, o mecanismo

    primrio pelo qual as alteraes moleculares que ocorrem na hemcia so

    transmitidas aos tecidos. Essa adeso pode causar obstruo, hipxia local e

    agravamento da falcizao, ao mesmo tempo em que desencadeia fenmenos

    inflamatrios que sero mais intensos na presena de necrose tecidual e alterao

    da coagulao. As principais molculas de adeso so a fosfatidilserina, CD36,

    CD49d e BCAM/LU. As molculas CD36 e CD49d esto expressas somente nos

    reticulcitos8,9.

    O xido ntrico tem importante papel na fisiopatologia da DF. Ele um vasodilatador

    produzido pelo endotlio que age inibindo a ativao plaquetria e a adeso de

    molculas, como a molcula de adeso vascular, VCAM-110,11. A meia vida do xido

    ntrico muito curta, por causa da reao com a Hb, produzindo metaglobina e

    nitrato12. A atividade vasodilatadora do oxido ntrico s possvel porque toda a Hb

    est compartimentalizada dentro dos eritrcitos, criando uma barreira funcional que

    impede a entrada do xido ntrico para o interior da molcula de Hb. A hemlise

    libera a Hb no plasma, que consome xido ntrico via reao de desoxigenao com

    a oxihemoglobina, convertendo o xido ntrico em nitrato, causando um estado

    clnico de disfuno endotelial. A hemlise tambm libera arginase 1, que consome

    a arginina, um substrato para produo de oxido ntrico13,14,15.

    Existem alguns genes que interferem nas manifestaes clnicas da DF, como

    aqueles que regulam a sobrevida das hemcias, a adeso das clulas ao endotlio,

    o transporte de nions atravs da membrana da Hb e a osmolaridade urinria. So

    eles: molcula de adeso intercelular (ICAM), molcula de adeso vascular (VCAM),

    ativador do plasminognio tissular (tPA), fator de crescimento derivado das

    plaquetas (PDGF), superxido dismutase (SOD) xido ntrico sintetase endotelial

    (eNOS) e ciclo-oxigenase 1(COX1)2.

  • 22

    3.2.4 Classificao

    O termo doena falciforme aplicvel a um grupo de doenas distintas que tm em

    comum a presena da HbS. A classificao da DF leva em considerao,

    basicamente, se a presena dessa Hb est em heterozigose, homozigose ou

    associado a outras Hb anmalas.

    3.2.4.1 Trao falciforme

    Os indivduos com TF so portadores de um gene da HbS, no existindo

    manifestao hematolgica com significado clnico na grande maioria das vezes. A

    morfologia das hemcias, os ndices das clulas vermelhas e a contagem de

    reticulcitos esto dentro dos valores de referncia habituais. Na eletroforese,

    indivduos com TF produzem hemoglobina HbSA, composta de cadeias alfas

    normais e uma combinao de cadeia beta normal com uma cadeia beta que

    transporta a mutao falciforme. Por causa do emparelhamento seletivo da

    alfaglobina com a cadeia beta normal, a concentrao de HbS menor que50% e

    pode ser menos de 30% na eletroforese de Hb. Em geral, os portadores de TF tm

    uma vida saudvel. Algumas complicaes podem ocorrer como hipostenria

    (dificuldade em concentrar a urina) e hematria. Infarto esplnico pode ocorrer sob

    condies de hipxia e elevada altitude1.

    Durante a gravidez, mulheres com TF so mais susceptveis infeco urinria,

    incluindo pielonefrite. Por isso, gestantes que apresentem TF devem ser rastreadas

    para uma bacteriria assintomtica e tratadas imediatamente16. A hematria pode

    ser vista nas portadoras do TF durante a gravidez, e nenhuma terapia especfica

    est indicada. Tita et al. (2007) estudaram, no perodo de 1991 a 2006, os

    resultados gestacionais em pacientes portadoras de HbAS (trao falciforme) e HbAC

    (portador da hemoglobina C) comparadas com HbAA (hemoglobina A) e concluram

    que a mortalidade perinatal e a incidncia de pr-eclmpsia no estavam

  • 23

    aumentadas nesse grupo de pacientes17. O aconselhamento gentico deve ser

    oferecido aos casais para determinar o risco de DF no feto1.

    3.2.4.2 Anemia falciforme

    A anemia falciforme uma doena autossmica recessiva, causada por duas cpias

    herdadas de HbS, o que resulta na produo de HbSS (2/s2). a forma mais

    grave da doena, caracterizada por fenmenos vasoclusivos frequentes e anemia

    hemoltica1.

    3.2.4.3 Doena da hemoglobina SC

    A hemoglobina C decorrente da substituio da adenina por guanina no gene da

    betaglobina, que resulta da substituio da lisina por acido glutmico. Esse gene

    est presente em torno de 2% dos afroamericanos. As hemoglobinopatias HbAC

    (2/c) e HbCC (2/c2) so condies benignas. O componente heterozigoto para

    HbSC resulta na DF, que, geralmente, menos grave do que a forma homozigota,

    HbSS. Esplenomegalia pode ser um achado no exame fsico. A frequncia de crise

    dolorosa aguda a metade daquela entre as pacientes homozigotas para a HbS, e a

    expectativa de vida duas dcadas maior1.

    A gravidez pode exacerbar sintomas da doena HbSC, mas o curso clnico ,

    geralmente, mais benigno do que na forma homozigota. Algumas pacientes que tm

    doena da HbSC experimentam crise vasoclusiva pela primeira vez durante a

    gravidez. Nas pacientes sintomticas, o acompanhamento na gravidez dever ser o

    mesmo preconizado para as pacientes homozigotas, portadoras de anemia

    falciforme1.

  • 24

    3.2.4.4 Clula falciforme e -talassemia

    A combinao do TF com um defeito no gene da -talassemia produz uma doena

    similar anemia falciforme. A HbS/thal dividida em HbS/+thal e HbS/0, que

    tm, respectivamente, reduo ou ausncia de HbAA. Pacientes que tm HbS/thal

    podem experimentar crise vasoclusiva e outras complicaes da DF. A doena

    mais grave quanto menor a quantidade de HbA, e mais branda quando a HbA

    constitui 25% ou mais da Hbtotal, sendo produzida menor quantidade de HbS. A

    conduta da gravidez nas pacientes com HbS/thal a mesma que na anemia

    falciforme1.

    3.2.4.5 Doena da HbS e HbE

    Hemoglobina E uma alterao estrutural da Hb, sendo mais encontrada nos

    indivduos do sudeste asitico. As hemoglobinopatias HbE (2/e2) e HbEA (a2/e)

    so benignas. Indivduos que so portadores da HbS e HbE podem ter doena

    clnica com hemlise leve. A maioria no apresenta doena vasoclusiva. Raramente,

    os indivduos portadores de HbSE apresentam caractersticas de DF1.

    3.2.5 Diagnstico

    A DF caracterizada por hemlise. A medula ssea responde com aumento da

    produo de clulas vermelhas em cinco a dez vezes, mas com a destruio

    constante, falha em manter o ritmo, resultando em anemia. Esta, geralmente,

    grave, mas pode variar de indivduo para individuo. Tipicamente, a quantidade de

    hemcias de aproximadamente 2 a 3 milhes/L, com reduo de Hb proporcional

    para nveis de 5 a 11g/dL. As hemcias so normocticas e normocrmicas. Ocorre

    reticulocitose em 10 a 20 % dos casos, podendo ser superior a 35%. A contagem de

  • 25

    leuccitos, geralmente, est aumentada entre dez a 30.000, sendo considerado um

    fator de mau prognstico em pacientes com DF13.

    A alta contagem de leuccitos no incio da gravidez indica que as complicaes da

    DF so mais provveis e a vigilncia deve ser intensificada, mas a baixa contagem

    de leuccitos no pode ser considerada segura18.

    No esfregao do sangue perifrico das pacientes com DF, encontramos clulas em

    foice, policromasia relacionada reticulocitose e corpsculos de Howell Jolley,

    indicadores de hipoesplenia19. Os corpsculos de Howell Jolley so uma incluso

    citoplasmtica redonda, basoflica, geralmente nica e intensamente corada. Trata-

    se de fragmento de material nuclear, presente em pequena quantidade de eritrcitos

    na medula ssea de pessoas sadias, mas no observado no sangue perifrico,

    uma vez que removido pelo bao20.

    Embora o hemograma dos indivduos com DF apresente caractersticas especficas,

    o diagnstico de DF firmado pela eletroforese de Hb (QUADRO1). Na forma

    homozigota, o maior percentual de Hb HbS, com pequena quantidade de

    hemoglobina A2 e HbF. O TF identificado pela maior porcentagem de HbAA e

    uma condio assintomtica2,4.

    O teste de solubilidade inadequado para o diagnstico de DF, porque no capaz

    de diferenciar o gentipo homozigoto do heterozigoto e no detectaras formas

    variantes, como a HbSC, HbSE e HbSD2,4.

    QUADRO 1

    Diagnstico da hemoglobinopatia atravs da eletroforese

    Transtorno da Hb HbAS (%) HbSS (%) HbSC (%) HbS/thal (%)

    A 60-75 0 0 10-35

    S 20-40 80-95 40-45 55-80

    C 0 0 50-60 0

    A2 2-3 2,9 0 5,0

    F 2-5 3-20 1-3 5,9

  • 26

    3.2.6 Sintomatologia

    As principais manifestaes clnicas da DF incluem a hemlise e as sndromes

    dolorosas, e suas complicaes que envolvem vrios rgos. A doena est

    associada com o grau variado de anemia, dependo do gentipo, sendo mais grave

    na HbSS e mais leve nas formas heterozigotas. Aps cinco anos de idade, o nvel

    basal de Hb mantm-se estvel, mas, esporadicamente, ocorre queda, como na

    hiper-hemlise, no sequestro esplnico agudo e na crise aplstica21.

    A anemia hemoltica crnica a principal caracterstica da DF. A queda abrupta da

    Hb com evidncia de hemlise chamada de hiper-hemlise. Esta diagnosticada

    quando ocorre piora da anemia na ausncia de causa identificvel de destruio das

    hemcias, como, por exemplo, no sequestro heptico e esplnico, sendo,

    geralmente, acompanhado de reticulocitose ou presena de Hb nucleada no sangue

    perifrico. Reaes transfusionais, agudas ou tardias, so tambm responsveis

    pela hiper-hemlise e o diagnstico deve ser suspeitado na presena da queda de

    Hb aps transfuso. Esta condio tambm pode ser induzida por drogas. Episdio

    isolado de hiper-hemlise, na ausncia de crise lgica, chamado de crise

    hemoltica21.

    A crise aplsica caracteriza-se pela supresso da eritropoiese, causada por infeco

    ou processo inflamatrio, com queda de reticulcitos para valores absolutos

    inferiores a 50.000/mm3, levando anemia grave21.

    A dor na DF a nica caracterstica padro da doena, que tem incio na infncia e

    permanece por toda a vida. Pode ser aguda, subaguda, crnica ou episdica. Os

    pacientes experimentam dor somtica, visceral, neuroptica ou mesmo iatrognica,

    embora quase sempre sejam espontneas. A sndrome dolorosa falciforme varia de

    intensidade, dependendo da localizao e gravidade da leso tecidual. No existe

    teste diagnstico disponvel para definir a extenso, localizao ou gravidade da

    leso tecidual causada pela vasocluso21.

  • 27

    O episdio vasoclusivo, que leva dor por isquemia tecidual, a complicao mais

    comum da DF. A vasocluso ocorre em uma variedade de leitos vasculares, mas

    aqueles localizados nos msculos, peristeo e medula ssea parecem ser mais

    frequentemente afetados. Esses locais so muito inervados. Mudanas neurolgicas

    em resposta persistncia da dor podem causar alterao da sensibilidade e

    aumentar o sofrimento. Os sintomas da dor so, em parte, reflexos da atividade da

    doena, sendo uma melhor compreenso da patognese da doena um importante

    aspecto para o seu controle. O episdio agudo de dor envolve quatro fases:

    prodrmica, inicial, estabilizao e resoluo21.

    As leses agudas e crnicas da DF incluem a sndrome torcica aguda (STA), que

    pode estar acompanhada de pneumonia tpica e atpica, sequestro esplnico agudo,

    crise aplsica, autoesplenectomia (anemia falciforme), esplenomegalia (nas formas

    variantes), acidente vascular enceflico (AVE), hepatomegalia, lceras de perna,

    infarto pulmonar, osteonecrose da cabea do fmur e do mero, leso na medula

    renal e susceptibilidade a infeces, principalmente por bactrias encapsuladas2.

    3.2.7 Complicaes

    3.2.7.1 Esplnicas

    O sequestro esplnico agudo nas pacientes homozigotas ocorre na infncia e, nas

    formas heterozigotas, como HbSC e HbS0, na vida adulta. caracterizado por dor,

    aumento sbito do bao, devido ao aprisionamento de eritrcitos e outras clulas do

    sangue, e choque hipovolmico, devido perda efetiva do volume circulante. A

    concentrao de Hb cai para valores inferiores a 2g/dL e acompanhada de

    reticulocitose e plaquetopenia moderada a grave. O diagnstico correto importante

    para que o tratamento adequado seja iniciado21.

  • 28

    A asplenia funcional leva os pacientes a tornarem-se vulnerveis infeco por

    microrganismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae e Haemophylos

    influenza tipo B, bem como Escherichia coli, Salmonella sp e Klebisiella2.

    3.2.7.2 Pulmonares

    A STA um processo patolgico agudo caracterizado por febre, sintomas

    respiratrios (como tosse e dispneia) acompanhados por um novo infiltrado

    pulmonar, ou sinais de consolidao evidenciados na radiografia de trax. ,

    frequentemente, causada por microrganismos atpicos, como clamdia, micoplasma

    e vrus2, 5.

    Trata-se da segunda maior causa de hospitalizao e bito em pacientes com DF.

    Sua etiologia desconhecida, mas pode ser resultado de infeco por bactrias

    atpicas, atelectasia, embolizao de medula ssea, microcluso vascular ou infarto

    pulmonar15.

    ASTA uma leso pulmonar desencadeada por trs principais mecanismos, todos

    relacionados com a vasocluso: infeco, embolia gordurosa e sequestro de clulas

    falciformes nos vasos pulmonares, que causam infarto pulmonar. A leso pulmonar

    leva diminuio na ventilao, perfuso, causando hipoxemia, aumento da

    desoxigenao da HbS e piora da vasocluso. Novos eventos vasoclusivos reiniciam

    o processo, com infarto da medula ssea e embolia gordurosa15.

    O tratamento consiste em altas doses de opioides para controle adequado da dor,

    fisioterapia respiratria, antibioticoterapia de amplo espectro, hidratao cuidadosa e

    transfuso de sangue, com o objetivo de diminuir a porcentagem de HbS. Repetidos

    episdios podem levar doena pulmonar crnica. A HU pode prevenir a

    recorrncia de STA, mas no pode ser usada durante a gravidez. Um tero dos

    pacientes desenvolve hipertenso pulmonar. Isso aumenta o risco de morte sbita e

    no existe terapia eficaz15.

  • 29

    O diagnstico de tromboembolismo pulmonar em pacientes com DF ,

    particularmente, difcil, porque os achados de tromboembolismo pulmonar e STA

    pela tomografia computadorizada do pulmo e cintilografia so idnticos, j que

    ambos apresentam-se como infarto pulmonar22, 23.

    3.2.7.3 Hepticas

    A hemlise crnica produz uma maior quantidade de bilirrubinas, predispondo a

    formao de pequenos clculos biliares. Esses clculos j podem ser observados

    em pacientes com dois anos de idade, atravs da ultrassonografia. Alcanam uma

    frequncia de 30% aos 18 anos. A coledocolitase rara, porque os clculos so

    pequenos, mas, ao atravessarem os ductos biliares, podem causar pancreatite. O

    acompanhamento ultrassonogrfico dever ser realizado a cada dois anos, para

    avaliar a presena de clculos biliares. Poder ser necessria a realizao de

    colecistectomia21, 24.

    Na presena de febre, vmitos e dor abdominal, o diagnstico de colecistite aguda

    dever ser suspeitado. O tratamento no difere da populao em geral. Dever ser

    realizado com antibioticoterapia de amplo espectro e cuidado de suporte. A

    colecistectomia dever ser realizada aps algumas semanas do tratamento agudo21,

    24.

    O sequestro heptico agudo raro. Caracteriza-se por dor e hepatomegalia sbita,

    acompanhada pela queda da Hb do hematcrito e aumento da contagem de

    reticulcitos. As bilirrubinas, principalmente as conjugadas, e a fosfatase alcalina

    esto muito elevadas, as transaminases esto levemente elevadas, no ocorrendo

    aumento de enzimas pancreticas e choque hipovolmico, porque o fgado no

    aprisiona uma grande quantidade de clulas. A recorrncia comum e pode causar

    insuficincia heptica. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada mostram

    hepatomegalia difusa. A bipsia heptica mostra sinusoides dilatados com eritrcitos

    em foice e eritrofagocitose nas clulas de Kupfer. O tratamento consiste em

    exsanguineotransfuso e cuidados de suporte21, 24.

  • 30

    3.2.7.4 Neurolgicas

    Uma leso oclusiva nos vasos do crebro pode causar dano cerebral. Isso ocorre,

    mais frequentemente, na infncia. Quando ocorre a leso neurolgica, necessrio

    exsanguineotransfuso para diminuir a concentrao de HbS, sem aumentar a

    viscosidade do sangue. Pequenos infartos assintomticos podem ocorrer, causando

    dficit cognitivo. Pacientes podem apresentar hemorragia cerebral secundria a

    pequenos aneurismas, ou anormalidades vasculares, como na doena de

    Moyamoya25. Esta caracterizada por estenose vascular progressiva no polgono de

    Willis, causada por eventos isqumicos sucessivos. O risco de infarto avaliado por

    ultrassom Doppler transcraniano. Pacientes identificadas com risco aumentado de

    acidente vascular enceflico devem ser submetidas transfuso peridica, com o

    objetivo de manter HbS menor que 30%21, 25.

    3.2.7.5 sseas

    Ossos e articulaes so locais comuns de vasocluso e infarto. A hiperplasia de

    medula ssea causa anormalidade de crescimento e osteopenia. Necrose avascular

    de fmur e mero causa dor, podendo ser necessria interveno cirrgica, com

    substituio das articulaes por prtese. A leso inicial pode no ser identificada

    pela radiografia, sendo necessrio o emprego da ressonncia magntica (RM)21, 25.

    Pacientes com DF tm maior tendncia a apresentar osteomielite por salmonela.

    Trata-se de evento raro, mas se houver suspeita, est autorizada a instituio de

    antibioticoterapia25.

  • 31

    3.2.7.6 Oftalmolgicas

    Pacientes com a forma variante de DF que apresentam alta concentrao de Hb, e

    por isso maior viscosidade sangunea, tm risco de apresentar ocluso de pequenos

    vasos da retina. O descolamento da retina pode ocorrer na fase avanada da DF e

    deve ser tratado com foto coagulao a laser. Na ocluso da artria central da retina

    ocorre perda sbita da viso, que deve ser tratada imediatamente com transfuso de

    sangue. A hiperoxigenao e a diminuio da presso ocular podem ser benficas.

    Pacientes com DF devem ser submetidos a exame oftalmolgico anual para

    avaliao da retina2, 26.

    3.2.7.7 Cardiolgicas

    A hipertenso pulmonar uma complicao comum na DF, ocorrendo em um tero

    dos pacientes adultos. A velocidade de regurgitao da valva tricspide um

    marcador para hipertenso pulmonar quando superior a 2,5 m/s. A hipertenso

    pulmonar secundria STA recorrente e fibrose pulmonar. A hipertrofia do

    ventrculo direito causada pela hipertenso pulmonar leva a disfuno do ventrculo

    direito27.

    Naoman et al. (2010) estudaram a velocidade de regurgitao tricspide em

    pacientes com DF e mostraram uma associao significante e independente com

    idade, alta concentrao de desidrogenase lctica(LDH) e menor concentrao de

    Hb, concluindo que a hemlise crnica contribui para a patognese da hipertenso

    pulmonar em pacientes com DF27.

  • 32

    3.2.7.8 Urolgicas

    Alteraes geniturinrias so comuns em pacientes com DF, como a hipostenria,

    que a incapacidade de concentrar urina. Varias alteraes renais so associadas

    com a DF, entre elas destacam-se a hematria macroscpica , a necrose papilar, a

    sndrome nefrtica, o infarto renal e o carcinoma da medula renal. A anlise da urina

    com cultura e a avaliao da funo renal pelo exame de urina colhido em 24 horas

    so necessrios. A hematria dever ser tratada com hidratao e repouso e,

    frequentemente, resolve-se em duas semanas. A necrose papilar mais dolorosa e

    pode levar obstruo uretral e necessitar de cirurgia. A sndrome nefrtica

    preocupante, porque pode evoluir para a falncia renal, no sendo acompanhada de

    hipertenso arterial na forma homozigtica da doena28. O carcinoma de medula

    renal tem sido associado com DF e tem pior prognstico. Os sintomas mais comuns

    so dor no flanco, hematria grosseira e perda de peso. A insuficincia renal crnica

    pode ocorrer em 5% dos pacientes. O tratamento com altas doses de eritropoetina

    pode ser necessrio2.

    Considerao especial deve ser dada s gestantes com DF e doena renal. Elas

    tm risco aumentado para o desenvolvimento de pr-eclampsia e devem ser

    monitorizadas para sinais e sintomas dessa doena1.

    3.2.7.9 Hematolgicas

    Pacientes portadores de DF recebem mltiplas transfuses para tratamento de

    complicaes agudas e crnicas durante a vida, tornando-se predispostos

    sobrecarga de ferro e aloimunizao, mesmo quando no esto em regime de

    transfuso crnica. A dosagem de ferritina e a saturao da transferrina so teis

    para identificar pacientes em risco de leso tecidual, mas no so capazes de

    indicar o grau de hemossiderose tecidual. O diagnstico da hemossiderose ,

    atualmente, realizado por bipsia heptica29.

  • 33

    A aloimunizao, incluindo a produo de mltiplos aloanticorpos, comum aps

    transfuso na DF. Os indivduos com DF, geralmente, so afrodescendentes e

    doadores caucasianos. Com o objetivo de diminuir a aloimunizao, o sangue deve

    ser fenotipado para antgenos ( C, c, D, E, e) e antgeno Kell. Alm do mais, existe

    alta frequncia de reao transfusional tardia, que se assemelha crise vasoclusiva,

    mas com a queda da Hb para valores inferiores ao nvel prvio transfuso. A

    reticulocitopenia est presente30. Na ocorrncia de reao transfusional tardia, as

    transfuses sanguneas, mesmo fenotipadas, devem ser evitadas, pois podem

    exacerbar a anemia e levar morte31.

    3.3 Doena falciforme na gravidez

    A primeira publicao sobre as complicaes da DF durante a gravidez ocorreu em

    1941, quando Kobak e et al. demonstraram a elevada mortalidade materna e fetal,

    surgindo, assim, a ideia da contraindicao da gestao para esse grupo de

    mulheres32. Em 1968, Ricks recomendou o uso de transfuso profiltica durante a

    gravidez nas pacientes com DF e demonstrou que os resultados foram melhores nas

    suas pacientes, quando comparadas com as pacientes dos estudos anteriores33. Em

    1988, Koshy et al. publicaram um estudo multicntrico, prospectivo, randomizado e

    controlado, cujo objetivo foi determinar o benefcio da transfuso profiltica

    comparada transfuso por indicao especifica, para melhorar os resultados fetais

    em um grupo de gestantes com DF e idade gestacional maior que 20 semanas.

    Esse estudo mostrou as complicaes maternas, fetais e perinatais em gestantes

    com DF, mas no evidenciou reduo na morbimortalidade materna e fetal entre as

    gestantes que receberam transfuso profiltica34.

    As manifestaes bsicas da DF so anemia hemoltica crnica e crises lgicas.

    Durante a gestao, pacientes com DF podem apresentar desde a ausncia de

    crises lgicas ou apresentar frequncia varivel de crise de dor. Dessa maneira, na

    gravidez, as pacientes devem ser acompanhadas por equipe multidisciplinar,

    composta de obstetra com experincia em DF, anestesiologista, pneumologista,

    cardiologista e hematologista. Esse tipo de conduta tem impacto positivo na reduo

    da morbidade e da mortalidade materna e fetal35.

  • 34

    A maioria das pacientes conhece seu diagnstico antes da gestao, mas a

    confirmao necessria atravs da eletroforese de Hb. O teste de solubilidade

    deve ser evitado, porque ele incapaz de diferenciar os diferentes gentipos36. A

    conduta de acompanhamento durante a gestao no muda para os diferentes

    gentipos. Mulheres com DF apresentam nveis de Hb mais baixos, maior frequncia

    de crises lgicas e resultados adversos37. As pacientes com HbSC tendem a ter

    evoluo mais benigna durante a vida, mas durante a gravidez, esse grupo de

    pacientes pode apresentar a primeira crise vasoclusiva e complicaes

    hematolgicas em fases avanadas da gestao1,37, 38.

    Gestante com DF tem risco aumentado para pr-eclampsia, parto pr-termo e

    crescimento intrauterino restrito (CIUR), infeco de ferida e infeco puerperal39.

    Pacientes com DF podem apresentar disfuno do ventrculo esquerdo, hipertrofia e

    ou disfuno diastlica27. Durante a gestao, elas podem apresentar sinais de

    descompensao cardaca, devido sobrecarga de volume resultante das

    adaptaes do organismo materno gravidez, ou durante a hidratao para

    tratamento da crise lgica3.

    A presena de bacteriria assintomtica associa-se ao maior risco de

    desenvolvimento de pielonefrite, devendo, portanto, ser tratada2.

    Algumas pacientes com DF apresentam complicaes crnicas prvias gestao,

    incluindo acidente vascular enceflico isqumico (AVEi), hipertenso pulmonar com

    doena pulmonar restritiva, disfuno heptica associada com hepatite viral e

    sobrecarga de ferro devido terapia de transfuso e insuficincia renal. A gravidez

    nessas pacientes pode ser contraindicada, tendo como base a gravidade da leso

    do rgo alvo40.

    Em algumas pacientes, essas complicaes so bem controladas com transfuso

    crnica, que deve ser mantida durante a gravidez. A quelao de ferro, necessria

    para tratamento e profilaxia de hemossiderose secundria, no deve ser realizada

  • 35

    na gestao, pois a deferoxamina, medicao de escolha para essa situao,

    considerada categoria C na gestao3.

    3.3.1 Fisiopatologia da crise vasoclusiva na gestao

    H uma variedade de fatores que contribuem para a vasocluso e leso crnica nos

    rgos na DF. Eles incluem adeso dos eritrcitos parede dos vasos, aumento das

    protenas de adeso, dos mediadores inflamatrios e dos fatores de coagulao,

    disfuno endotelial e desequilbrio na regulao do tnus vascular, causado pelo

    consumo de xido ntrico. Aumento de liberao das protenas de adeso e fatores

    de coagulao (incluindo fator de Von Willebrand, fibrinognio e fator VII41) durante a

    gravidez podem exacerbar a adeso dos eritrcitos. A circulao placentria

    materna susceptvel vasocluso, que pode responsabilizar-se por reas de

    fibrose, necrose vilosa e infartos observados nas placentas de mulheres com DF42.

    3.3.2 Complicaes obsttricas

    Gestantes com DF podem apresentar complicaes obsttricas e hematolgicas,

    como pr-eclampsia, anemia grave, crise lgica mais frequente, infeco urinria,

    infeco de vias areas superiores e pneumonia43. Isquemia placentria e leso

    endotelial podem ser fatores responsveis por essas complicaes. Pacientes que

    apresentam hipertenso, diabetes melito e histria de doena renal aumentam ainda

    mais o risco de pr-eclampsia2. A presso de pacientes com HbSS no perodo no

    gestacional menor do que na populao em geral, logo, a presso que atinge

    nveis de 140mmHg de sistlica e 90mmHg na diastlica sinalizam para alta

    probabilidade de pr-eclampsia2.

    Dados retrospectivos sugerem que a taxa de mortalidade est aumentada na

    paciente com DF em comparao populao em geral37. A taxa de abortamento

  • 36

    incerta, mas Serjeant et al. (2004), em estudo prospectivo com pacientes com de

    HbSS, encontraram taxa de 35% comparado com 10,4% no grupo controle43.

    As complicaes intraparto, como descolamento prematuro de placenta, pr-

    eclampsia e parto pr-termo, so mais comuns na paciente HbSS do que HbAA e

    HbSC1,37.Algumas observaes sugerem que pacientes que necessitam de

    transfuso por complicaes da DF podem ter mais risco de parto pr-termo e pr-

    eclampsia44.Essa necessidade de transfuso pode ser indicativa de leso vascular

    aguda ou crnica1.

    A hemorragia ps-parto e anteparto no parecem ser mais comuns em pacientes

    com DF, mas a reteno placentria foi mais prevalente em um estudo de coorte na

    Jamaica em pacientes com HbSS45.

    No existem dados suficientes para sugerir que complicaes periparto so mais

    comuns nas pacientes com DF do que na populao em geral. Todavia, alguns

    estudos demonstraram uma tendncia aumentada em relao a essas complicaes

    nas pacientes com DF, especialmente nas homozigticas43, 46.

    3.3.3Complicaes fetais

    A mortalidade perinatal, no passado, era de 53% para crianas nascidas de

    mulheres com DF38. A taxa diminuiu, nas ltimas trs dcadas, devido melhoria

    nos cuidados obsttricos e neonatais, com uma taxa atual menor que 5%37 44,47. O

    ndice de Apgar de quinto minuto , em mdia, nove em crianas nascidas de me

    com DF, independente do tipo48.

    As crianas afetadas com DF no apresentam manifestaes perinatais, no parto ou

    ps-parto imediato, at que a produo da Hbfetal seja substituda pela produo da

    HbS1,47.

  • 37

    O baixo peso ao nascer e o CIUR podem ser justificados pela anemia crnica e pela

    vasocluso placentria. Porm, estudos recentes no encontraram relao do peso

    ao nascimento com o grau de anemia nas pacientes com DF48.

    Existe aumento da frequncia de alteraes nas placentas de mulheres com DF,

    como reas de infarto e fibrose48. Essas alteraes sugerem vasocluso e presena

    de hipxia, embora, no estudo de Thame et al (2007), o peso ao nascimento no se

    correlacionou com os eventos agudos de vasocluso, como STA, que

    caracterizada pela hipxia aguda48.

    A diminuio do fluxo sanguneo durante os episdios agudos, causada pelo

    aumento da aderncia dos eritrcitos ao endotlio vascular e ocluso vascular nos

    vasos placentrios, no tem sido confirmada pelos estudos de dopplervelocimetria.

    O fluxo sanguneo da artria umbilical, durante esses episdios, no sofre alterao,

    apesar do aumento discreto da resistncia nas artrias uterinas49. provvel que a

    hipxia crnica seja mais responsvel pelo resultado fetal adverso, como restrio

    do crescimento fetal e sofrimento fetal crnico do que o evento agudo de crise

    vasoclusiva1.

    As medidas da dopplervelocimetria no compartimento uteroplacentrio, artrias

    uterinas e umbilicais, no mostraram mudanas aps a terapia de transfuso para o

    tratamento da queda do nvel de Hbbasal50. Dessa maneira, alterao no fluxo

    vascular, mais do que anemia, pode explicar o baixo peso das crianas das mes

    com HbSS que no melhoram com a transfuso1.

    A avaliao do bem-estar fetal pode ser difcil durante o episdio de crise

    vasoclusiva, pelo uso de opioides para o tratamento da crise lgica. O uso de

    opioides pode causar alterao transitria no perfil biofsico fetal e na

    cardiotocografia. Cautela na interpretao desses dados importante, porque eles

    no podem ser preditores do aumento da mortalidade e morbidade perinatal na

    ausncia de outros achados51.

  • 38

    3.3.4 Crise falciforme

    A crise lgica a principal causa de morbidade recorrente na DF. Fatores

    desencadeantes, como ambiente frio, exerccio fsico extenuante, desidratao e

    estresse devem ser evitados3.

    As crises falciformes esto associadas isquemia e ao infarto de rgos, como

    resultado da falcizao dos eritrcitos. Entre os fatores precipitantes destacam-se a

    acidose, desidratao, frio, altitudes elevadas, estresse, fadiga, menstruao e

    infeco52, 53.A apresentao usual dor, que tende a ser identificada pelas

    pacientes como tpicas de crise. As reas mais comumente acometidas pela dor so

    lombar, torcica, fmur, articulao do quadril, costela, joelhos, abdome e cabea1,

    54.

    Algumas vezes, difcil diferenciar entre um quadro de abdome agudo, que

    necessita de cirurgia, e a crise lgica abdominal, sendo mais difcil na presena do

    tero gravdico. necessrio que outras causas de dor abdominal sejam excludas

    antes de estabelecer o diagnstico de crise falciforme abdominal54.

    Entre as pacientes com HbSS, 48% experimentam crise lgica durante a

    gravidez37.As crises falciformes necessitam de internao, tratamento com

    hidratao venosa e controle da dor. aconselhvel que a paciente avalie sua dor

    por uma escala visual e que a analgesia seja avaliada de acordo com a percepo

    de alvio da dor da paciente. O objetivo o rpido alvio da dor54. Os anti-

    inflamatrios no esteroides devem ser evitados para o tratamento da dor em

    gestantes, principalmente nos segundo e terceiro trimestres da gestao. Eles

    podem causar oligoidrmnio e fechamento prematuro do ducto arterioso, sendo que

    esse fechamento ocorre em gestaes com idade superior a 32 semanas1. Os

    opioides so recomendados. A morfina o agente de escolha51.

    A oxigenoterapia deve ser fornecida se a saturao de oxignio for menor do que a

    basal da paciente. Se a saturao basal no for conhecida, a suplementao de

    oxignio deve ser iniciada, caso a oximetria revelar-se menor do que 95%4,51.

  • 39

    Terapias adjuvantes, como os laxativos, antipruriginosos, sedativos e ansiolticos

    devero ser consideradas. Transfuso de sangue poder ser indicada se houver

    sinais e sintomas de anemia (taquicardia, taquipneia, dispneia, fadiga, diminuio da

    Hb, baixa contagem de reticulcitos). A transfuso dever ser realizada com

    hemcias fenotipadas deleucotizadas e testadas para HbS. Em alguns casos, ser

    necessrio exsanguineotransfuso4, 51.

    Durante a gravidez, ocorre aumento da frequncia e da gravidade dos episdios de

    dor, principalmente no terceiro trimestre, podendo resolver apenas depois do parto e

    puerprio. O tratamento o mesmo realizado para as pacientes no gestantes, com

    avaliao imediata do nvel da dor, e administrao imediata de analgsicos4, 51. A

    dor, a frequncia respiratria e o nvel de sedao devem ser avaliados at que haja

    o controle da dor4, 54. Seu objetivo reduzir a falcizao, diminuir a aderncia dos

    eritrcitos ao endotlio, manter adequada oxigenao dos tecidos e controlar a dor

    atravs da hidratao, oxigenioterapia (nos casos necessrios) e identificao e

    retirada dos fatores desencadeantes1. Os opioides no so teratognicos, mas

    podem causar supresso transitria dos movimentos fetais e da variabilidade da

    frequncia cardaca fetal no exame de cardiotocografia1, 51.

    A avaliao cuidadosa das complicaes, durante um evento vasoclusivo,

    necessria. As mais comuns so STA, sequestro esplnico agudo e infarto esplnico

    nas pacientes com bao ainda funcionante. A falncia de mltiplos rgos pode

    ocorrer, com a rpida diminuio da funo pulmonar, heptica e renal. O

    reconhecimento precoce dessas complicaes e incio imediato da terapia

    adequada, transfuso ou exsanguineotransfuso pode, potencialmente, interromper

    a sua progresso e prevenir morbidade e mortalidade1, 40,51.

    3.3.5 Conduta na gravidez de uma mulher com doena falciforme

    A conduta adequada depende, inicialmente, em reconhecer o tipo de DF. A

    eletroforese de Hb deve ser realizada se o tipo de DF for desconhecido. O nvel de

  • 40

    Hb basal e as complicaes j apresentadas so importantes para planejar o

    acompanhamento obsttrico1.

    O acompanhamento pr-natal tem como objetivo identificar e tratar precocemente as

    complicaes hematolgicas durante a gravidez, bem como identificar o risco

    materno para baixo peso, parto pr-termo e pr-eclampsia. A gestante deve ser

    orientada a ter nutrio adequada, com hidratao frequente e evitar fatores

    desencadeantes de crise vasoclusiva como frio e altitudes elevadas2.

    O peso e altura pr-gestacional devem ser conhecidos, com o objetivo de planejar o

    ganho de peso durante a gestao. O exame fsico no inicio do pr-natal deve ser

    completo, incluindo avaliao e registro de tamanho de fgado e bao, frequncia

    cardaca e respiratria2.

    Os exames de rotina de pr-natal devem ser todos realizados, incluindo hemograma

    completo com contagem de reticulcitos, eletroforese de Hb, cintica do ferro, teste

    de funo heptica, eletrlitos, dosagem de zinco, creatinina e ureia plasmtica1, 2,4.

    As pacientes com anemia falciforme (HbSS) apresentam Hb basal de 6 a 8 g/dL e

    reticulocitose. A presena de microcitose sugere associao com talassemia ou

    deficincia de ferro. A queda de reticulcitos nas pacientes com anemia falciforme

    sugere inflamao, infeco, ou deficincia de ferro, ou folato, que suprimem a

    resposta da medula ssea. Mulheres com DF que so heterozigotas (HbSC ou

    HbS/thal)tm Hb basal mais elevada, em torno de 9 a12 g/dL2.

    A taxa de hemlise avaliada pela dosagem de bilirrubina, lactato desidrogenase e

    contagem de leuccitos. A alterao da funo heptica reflete hepatite crnica,

    colelitase, colecistite aguda ou outras causas de toxicidade heptica2.

    A fenotipagem eritrocitria deve ser realizada no inicio do pr-natal, em todas as

    gestantes que j foram submetidas transfuso previamente e aps cada

    transfuso de sangue, com o objetivo de avaliar o risco de doena hemoltica fetal

    por aloimunizao e orientar o banco de sangue para a fenotipagem do sangue a ser

    recebido pela paciente2.

  • 41

    As pacientes devem receber a vacina antitetnica, como todas as gestantes, de

    acordo com sua histria vacinal. Completar as vacinas de hepatite B, hemfilos tipo

    B e pneumococo. A vacina para meningococo deve ser reservada para os casos de

    contato com pessoas doentes51, 55.

    A frequncia de consultas de pr-natal maior do que na populao em geral e

    dever ser individualizada1, 2, 3, 4,51.

    No primeiro trimestre, a preveno da desidratao e controle dos vmitos pode

    reduzir o risco de episdios de crise lgica. No primeiro e segundo trimestres, as

    consultas devem ser a cada trs semanas, para educar a paciente, orientando-a

    para reconhecer os episdios de crise vaso oclusiva e iniciar o tratamento da crise

    lgica, com hidratao oral e analgsicos no domiclio1, 2, 3, 4, 40,51.

    Em cada visita, dever ser solicitado hemograma completo, com contagem de

    reticulcitos1,2,3,4,51. Pacientes em uso crnico de opioides para controle de dor

    devem ser desencorajadas a suspender o uso subitamente, pois pode ser

    desencadeado um quadro de abstinncia materna e prejudicar o feto56.

    Os nveis da presso arterial (PA) nas pacientes com hemoglobinopatia so,

    geralmente, menores quando comparadas populao em geral. Ento, pequeno

    aumento de PA nessas pacientes pode indicar hipertenso induzida pela gravidez,

    autorizando monitorizao intensa. Ainda no foi estabelecido um ponto de corte no

    valor das medidas de PA para predizer essa complicao1, 2.

    As gestantes devem ser acompanhadas, para assegurar que esto recebendo

    adequada nutrio. Elas necessitam aumentar a suplementao de cido flico

    durante o pr-natal para 4mg por dia, para manter a produo de clulas vermelhas.

    A avaliao do hemograma e do nvel basal de ferritina apontar para a necessidade

    de suplementao de ferro1, 2, 3, 4,51.

    O aumento da morbidade est associado a infeces durante a gravidez, portanto a

    paciente dever ser monitorizada para qualquer sinal e/ou sintoma de infeco.

  • 42

    Bacteriria assintomtica dever ser pesquisada e, se presente, tratada

    agressivamente, para evitar pielonefrite2. As gestantes devero ser orientadas a

    evitar contato com pessoas doentes e assegurar que sua imunizao esteja em

    dia51. Durante a gestao, a infeco por parvovrus B19 pode causar crise aplsica

    nas pacientes com DF, levando supresso da medula ssea, com anemia grave e

    fatal. Se a infeco ocorrer, necessrio monitorizao da vitalidade fetal, com

    objetivo de identificar anemia57, 58.

    Mulheres que tm anemia falciforme tm mais risco de parto pr-termo. Em 30% a

    50% das gestaes, o parto acontece antes de 36 semanas, sendo a mdia de

    idade gestacional de 34 semanas37.

    A HU diminui a frequncia de crises de vasoclusivas nas pacientes com DF, mas,

    durante a gravidez, deve ser suspensa, porque teratognica1,2,3,4,51.

    3.3.6 Terapia da doena falciforme na gestao

    3.3.6.1 Hidroxiureia

    Nas pacientes no grvidas, a HU tem sido usada na DF. Ela capaz de aumentar a

    Hbfetal, alterar a interao da Hb com o endotlio vascular e causar efeito

    mielossupressor nos neutrfilos59. A HU tem sido associada com resultados

    reprodutivos ruins em ratas, incluindo perda ps-implantao, reduo do peso fetal

    e placentrio. Ela deve ser descontinuada em 3 a 6 meses antes da gravidez, por

    causa do seu possvel efeito teratognico. Se ocorrer gravidez com o uso da HU,

    esta deve ser suspensa imediatamente1, 51,59.

  • 43

    3.3.6.2 Transfuses profilticas

    As transfuses profilticas foram largamente utilizadas no passado para o

    tratamento de DF durante a gravidez. Entretanto, em 1988, Koshy e colaboradores

    realizaram um trial comparativo entre transfuso profiltica e teraputica,que mudou

    essa prtica. Eles acompanharam 72 mulheres gestantes portadoras de DF, que

    foram randomizadas em dois grupos: 36 pacientes receberam transfuso profiltica

    e 36 pacientes apenas por indicao (Hb menor que 6g/dL e hematcrito menor que

    18%). Outro grupo, com 89 pacientes, sendo 66 SC e 23 com Sthal, no foi

    randomizado, apenas acompanhado e recebeu transfuso apenas por indicao. As

    complicaes obsttricas, como parto pr-termo, rotura prematura pr-termo de

    membranas, placenta prvia, descolamento prematuro de placenta, pr-eclampsia,

    trabalho de parto pr-termo, corioamnionite, infeco puerperal, assim como a

    gestao mltipla e o parto cesrea, no apresentaram diferena estatstica entre os

    dois grupos randomizados. Os resultados perinatais, sofrimento fetal agudo,

    aspirao de mecnio, Apgar menor que 7 no quinto minuto, peso ao nascer, CIUR,

    natimorto, neomorto e mortalidade neonatal no apresentaram diferena significativa

    entre os grupos estudados. Os resultados hematolgicos, crise lgica, crise

    convulsiva, cefaleia, sequestro esplnico, STA, tromboembolismo pulmonar,

    insuficincia cardaca congestiva, anemia severa, pielonefrite, infeco urinria,

    sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica e colecistite no mostraram diferena

    significativa nos resultados, exceto no nmero de pacientes com crise lgica34.

    Apesar de no ser recomendada durante a gravidez, a transfuso profiltica pode

    ser indicada nas pacientes com manifestaes graves da doena, ou complicaes

    obsttricas, e que no respondam conduta conservadora, como a STA e anemia

    aguda grave (Hb menor que 5-6g/dL). Tambm pode ser indicada nos casos onde

    h necessidade de antecipao do parto atravs de cesariana1, 2, 3, 4, 46,51.

    importante lembrar que o nvel de Hb materna no se correlaciona com as

    complicaes maternas e fetais43, 48e que transfuses mltiplas aumentam o risco de

    transmisso de doenas virais por sangue contaminado, isoimunizao, reao

  • 44

    transfusional tardia, sobrecarga de ferroe aumento das necessidades de

    hospitalizao durante a gravidez34.

    Antgenos sanguneos devero ser pesquisados, principalmente o grupo de

    antgenos Rh (C/c/D/E/e) e antgeno Kell. Estes podem ser responsveis pela

    doena hemoltica neonatal60. A fim de evitar a isoimunizao, o sangue dever ser

    sempre fenotipado, deleucotizado e testado para HbS1,2,3,4,34,51.Aps cada

    transfuso, dever ser solicitado a pesquisa de anticorpos irregulares e a

    fenotipagem eritrocitria1,2,3,4,51,60.

    3.3.6.3 Transplante de medula ssea

    O transplante de medula ssea a nica opo de cura para as pacientes com DF.

    Um trial multicntrico de transplante de medula ssea aps mieloablao apresentou

    excelentes resultados em crianas com DF, com uma taxa de sobrevida global de

    93%a 97%,e sem evento vasoclusivo entre 82% a 86%.Para os adultos com doena

    grave, o transplante de medula ssea no tem sido considerado, devido aos efeitos

    colaterais da mieloablao. Recentemente, a diminuio da intensidade da

    quimioterapia tem apresentado bons resultados. A principal limitao para o

    transplante de medula ssea em crianas e adultos a ausncia de doadores

    compatveis61.

    3.3.7 O feto da paciente com doena falciforme

    O exame de Doppler tem mostrado restrio no fluxo uteroplacentrio, indicando

    possvel leso vascular em gestantes portadoras de DF. A circulao fetal no

    diretamente afetada pelas clulas falciformes maternas e o fluxo de sangue na

    artria e veia umbilical parece ser menos afetado, como mostra a avaliao dos

    vasos fetais50atravs do Doppler. Existe pequena evidncia de resposta inflamatria

  • 45

    na circulao fetal, com recrutamento dos leuccitos nas paredes dos vasos fetais

    nas gestantes com DF. Os nveis de interleucina8 e interleucina6 no esto

    aumentados no sangue de cordo. Entretanto, ocorre aumento do fator de Von

    Willebrand e fator de crescimento endotelial. A redistribuio do CD31 (PECAM-1)

    sugere uma resposta fetal hipxia62. A reduo da sntese do xido ntrico

    endotelial pode levar ao aumento do xido ntrico placentrio, levando pr-

    eclampsia e eclampsia63.

    A restrio na circulao uteroplacentria est associada ao baixo peso ao nascer e

    CIUR nos filhos de mulheres com DF64. Mudanas agudas no fluxo da artria

    umbilical no ocorrem durante eventos agudos (crise vasoclusivas)50 e o fluxo

    uteroplacentrio alterado no melhora aps terapia de transfuso aguda, ou crnica,

    para reduo da anemia ou falcizao das hemcias50.

    Gestantes com DF tm mais risco de abortamento espontneo, parto pr-termo,

    CIUR e perda fetal. Assim, exames de ultrassonografia devero ser realizados

    regularmente para avaliar o crescimento fetal. A realizao de cardiotocografia pode

    ser til para avaliar o bem-estar fetal a partir de 32 semanas de gestao1,2,3,4,51.

    A partir de 24 a 28 semanas, o ultrassom mensal recomendado para

    acompanhamento do crescimento fetal. A paciente dever ser orientada a contar os

    movimentos fetais diariamente a partir de 28 semanas de gestao. A

    dopplervelocimetria dever ser realizada a partir de 28 semanas de gestao1,2,3,4,51.

    3.3.8 Aconselhamento reprodutivo

    Mulheres com DF que atingem a idade reprodutiva tm o direito de planejar uma

    famlia. As orientaes pr-concepcionais incluem o esclarecimento sobre as

    complicaes associadas gravidez e a importncia de manter hbitos saudveis

    de vida. O casal dever receber aconselhamento gentico com o objetivo de avaliar

    o risco de terem filhos com DF51.

  • 46

    A avaliao pr-concepcional deve ser adaptada a cada paciente, fornecendo

    informaes necessrias sobre as complicaes hematolgicas durante a gravidez,

    como aumento do risco de hospitalizao, crises lgicas mais frequentes, infeco,

    anemia grave, aumento do risco de morte; sobre as complicaes obsttricas, como

    risco de parto pr-termo, pr-eclampsia e reteno placentria; e sobre

    complicaes fetais, como aumento do risco de abortamento, alteraes de

    crescimento fetal, mortalidade perinatal e risco de hemoglobinopatia no recm-

    nascido (RN)3, 51,65.

    Aos casais que apresentam mais risco de transmisso de hemoglobinopatia, deve

    ser oferecido aconselhamento gentico. O objetivo no desencorajar a gestao,

    mas orient-los sobre os riscos fetais3, 51.

    A consulta hematolgica dever otimizar o nvel de Hb com a adio de cido flico

    de 1 a 4mg diariamente1,2,3,4,51. A avaliao da necessidade de suplementao de

    ferro dever ser realizada atravs da avaliao da ferritina e da transferrina. A

    diminuio da ferritina e o aumento do nvel srico de transferrina asseguram o

    diagnstico correto de deficincia de ferro. A anemia ferropriva ocorre em torno de

    20% das pacientes com DF3.

    A consulta com nutricionista dever ser realizada com o objetivo de otimizar a

    nutrio. Estudos mostram um aumento da deficincia de vitaminas e minerais

    secundrios ao estado hipermetablico e ao nvel socioeconmico, logo,

    necessria suplementao de vitaminas e minerais deficientes3, 51.

    Medicamentos teratognicos devero ser suspensos antes da gestao, como HU66

    e a terapia de quelao de ferro. Alguns devem ser substitudos, como, por exemplo,

    os inibidores de enzima de converso da angiotensina1, 2, 3, 4,51.

    As vacinas devero ser atualizadas, evitando aquelas que so produzidas com vrus

    vivo atenuado, pois so contraindicadas durante a gestao. Anualmente, as

    pacientes devero ser vacinadas para influenza e H1N1 e, a cada 5 anos, para

    Streptococcuspneumoniae1,2,3,4,51,55.

  • 47

    3.3.9 Acompanhamento das gestantes com doena falciforme

    3.3.9.1 O pr-natal

    O pr-natal dever ser direcionado com o objetivo de iniciar medidas para preveno

    de crise lgica, complicaes fetais, monitorar e prevenir a progresso da leso de

    rgo alvos, identificar precocemente as infeces e tentar, com isso, reduzir a

    morbidade e evitar a mortalidade materna e fetal3.

    3.3.9.1.1 O primeiro trimestre

    No primeiro trimestre, a histria clnica deve ser detalhada, com o objetivo de

    identificar os fatores que possam influenciar a gravidez como aloimunizao, doena

    renal, neurolgica, pulmonar e cardaca, que podem se agravar durante a gestao.

    A histria deve incluir investigao de passado de transfuso, terapia de quelao

    de ferro, eventos tromboemblicos, AVEi, STA e lceras crnicas. As informaes

    detalhadas sobre os fatores desencadeantes de dor, localizao e o regime eficaz

    de controle da dor devero ser anotados1, 2, 3, 4,51.

    Na primeira consulta, devero ser solicitados os seguintes exames: Hb, hematcrito,

    contagem de reticulcitos, pesquisa de anticorpos irregulares para aquelas

    gestantes com passado de transfuso, ureia, creatinina, proteinria de 24 horas,

    urina rotina, urocultura, funo heptica, que diretamente quantificam a anemia

    hemoltica crnica1, 2,3,4,51.

    As infeces do trato urinrio (ITU) baixo e pielonefrite ocorrem mais frequentemente

    e a persistncia dessas pode ser secundria necrose papilar renal. Todas as

    infeces urinrias nessa populao devero ser consideradas complicadas e o

    tratamento dever ser realizado por um perodo de10 a 21 dias1, 2, 3, 4,51.

  • 48

    A hipertenso pulmonar, que piora durante a gestao, dever ser rastreada pelo

    ecocardiograma e confirmada pelo estudo hemodinmico da artria pulmonar67, em

    todas as pacientes com DF.

    O exame oftalmolgico est indicado, principalmente naquelas gestantes com

    diagnstico prvio de retinopatia, caso no tenha sido realizado no ano anterior 3,26,51.

    O exame ultrassonogrfico de primeiro trimestre recomendado, porque confirma a

    viabilidade e a datao da gestao, oque mais tarde poder ser til no diagnstico

    de restrio de crescimento fetal, que comum nesse grupo da populao1, 2, 3, 4,51.

    Nos pases onde liberada a interrupo da gestao, oferecido o diagnstico pr-

    natal para todas as pacientes. O maior desafio a incapacidade de prever a

    gravidade da doena, dificultando o aconselhamento dos pais em relao ao

    prognstico do filho. O diagnstico pr-natal realizado pela bipsia de vilosidade

    corinica na 10 semana de gestao, ou amniocentese na dcima quinta semana.

    A cordocentese reservada para os centros onde no se realiza o diagnstico pelo

    teste de DNA, sendo realizada coleta do sangue fetal para eletroforese de Hb3, 51.

    As gestantes devero ser orientadas de como evitar os fatores que desencadeiam

    as crises lgicas, dos analgsicos seguros na gravidez, do regime de analgesia

    domiciliar, da hidratao oral constante e de procurar atendimento mdico na

    vigncia de febre ou ausncia de melhora da dor com o tratamento

    domiciliar1,2,3,4,51,54.

    3.3.9.1.2 Segundo e terceiro trimestres

    No existe terapia especfica ou tratamento para prevenir o CIUR ou a mortalidade

    perinatal. A realizao de ultrassom antes de 20 semanas de gestao propicia boa

    datao e permite diagnstico precoce de CIUR.O ultrassom de avaliao do

  • 49

    crescimento fetal dever ser realizado a partir de 24 a 28 semanas de gestao e a

    avaliao seriada da vitalidade fetal, a partir de 32 semanas, podem alterar a

    conduta e melhorar os resultados1, 2,3,4,51.Na presena de CIUR, o intervalo de

    avaliao fetal deve diminuir.

    Os exames solicitados na primeira consulta devero ser repetidos. Alguns autores

    recomendam a pesquisa de anticorpos irregulares no terceiro trimestre,

    independente da histria de transfuso de sangue1,2,3,4,51. Se se diagnosticar

    aloimunizao em qualquer fase da gestao, medidas especficas de

    acompanhamento fetal devero ser realizadas, com o objetivo de diagnosticar

    anemia fetal51.

    As transfuses so indicadas para as pacientes com STA, queda de hematcrito

    maior de 20%, ou Hb menor de 5 a 6 g/dL, e crise lgica com piora da anemia1,

    2,3,4,52,68,.

    A transfuso de sangue est associada aloimunizao, reao hemoltica

    transfusional tardia, sobrecarga de ferro e ao aumento do risco de transmisso de

    doenas virais e, por isso, deve ser reservada para indicaes mdicas precisas,

    como as descritas acima60, 30,31

    3.3.9.1.3 Conduta no evento agudo durante a gestao

    A maioria das pacientes com DF so jovens, relativamente saudveis e podem

    evoluir com uma gravidez segura at o termo. Entretanto, 70% das pacientes

    experimentam crise de dor vasoclusiva na gestao, sendo a principal causa de

    atendimento das emergncias dos hospitais54. O maior desafio o controle da dor.

    No est claro se o nmero de crises vasoclusivas durante a gestao correlaciona-

    se com a morte materna precoce ou com piores resultados perinatais3. Muitas

    pacientes que no apresentavam crise vasoclusiva frequente antes da gestao

    podem apresentar um episdio que necessita de hospitalizao no transcorrer da

    gravidez3.

  • 50

    A correlao da gravidade da crise vasoclusiva com gentipo parece positiva, mas

    existe uma grande quantidade de variveis em cada gentipo. As crises lgicas so

    mais relacionadas com HbSS, baixos nveis de Hbfetal e altas concentraes de

    Hb69,70.

    Algumas pacientes que j apresentaram crise vasoclusiva so capazes de identific-

    las como tpicas. Geralmente, tratam em regime domiciliar, mas a incerteza da

    segurana dos analgsicos em relao ao feto as faz procurar atendimento

    hospitalar, sendo este um ponto importante de orientao durante o pr-natal3,51,54.

    A conduta inicial no tratamento da dor na paciente com DF a compreenso e

    valorizao dos sintomas, seguido por esquema de analgesia que englobe controle

    imediato da dor de modo eficaz e seguro, avaliando, a cada passo, o protocolo

    disponvel do servio3, 51.

    A crise lgica tem, geralmente, predileo por alguma parte do corpo, mas o incio e

    a gravidade so imprevisveis71. A dor pode ser precipitada por um evento

    especifico, como baixas temperaturas, desidratao, infeco, estresse, hemorragia,

    consumo de lcool, mas, na maioria das vezes, a causa no identificvel3.Ela pode

    durar at 10 dias, necessitando de internao. No existem achados clnicos e

    laboratoriais que sejam patognomnicos de crise lgica3, 71. Sinais objetivos no

    exame fsico so frequentemente ausentes. Os exames laboratoriais, hemograma,

    marcadores de hemlise e marcadores de infeco devero ser monitorizados, com

    o objetivo de diagnosticar as complicaes da crise3. Mudanas no valor basal da

    Hb, presena de clulas falciformes no sangue perifrico e contagem global e

    diferencial de leuccitos no so indicadores confiveis de vasocluso aguda3.

    A conduta na crise lgica no diferente na gravidez. Os narcticos so os

    principais medicamentos para controle da dor e podem ser usados nas doses

    convencionais e ajustada para cima, porque indivduos com DF tendem a

    metabolizar os narcticos mais rapidamente3. A hidratao com soro glicosado

    isotnico e soro fisiolgico deve ser realizada na proporo de 4:1, sendo

    imprescindvel o acompanhamento do balano hidroeletroltico3. A oxigenioterapia

  • 51

    inicialmente melhora a crise vasoclusiva, mas pode causar reduo aguda e

    transitria de clulas vermelhas. Isso acontece em consequncia da alta tenso de

    oxignio, que inibe a produo de eritropoetina e supresso dos reticulcitos aps

    as primeiras 48 horas72.

    A crise vasoclusiva causa morbidade, que pode levar ao bito materno. Algumas

    dessas morbidades, como sepse, STA, crise aplsica, AVE, fenmenos

    tromboemblicos, hipertenso pulmonar, cardiomiopatia e insuficincia renal,

    quando associadas gravidez, podem ser fatais. Portanto, pacientes que

    apresentam, durante a gestao, relato de episdios vasoclusivos, necessitam de

    avaliao completa dos fatores etiolgicos para determinao de conduta

    apropriada40, 65.

    3.3.9.1.4 Conduta no parto

    O parto dever ocorrer em instituies capazes de tratar as complicaes maternas

    (obsttricas e da DF), com equipe experiente em acompanhar gestantes com DF3, 51.

    A via de parto dever ser definida por indicao obsttrica1, 3,4,40,52.O trabalho de

    parto espontneo prefervel, porque crises falciformes podem estar associadas

    com a induo do parto. Existem relatos que o uso da prostaglandina pode levar ao

    aumento de falcizao das hemcias73. A crise vasoclusiva aguda no indicao

    de cesariana1, 3.A literatura no revela taxa de cesariana estatisticamente diferente

    para mulheres com DF, quando comparadas com um grupo controle, variando entre

    15% a 20% dos partos na maior parte dos estudos43.

    A dor durante o parto pode ser aliviada com narctica anestesia regional e bloqueio

    do nervo pudendo. A combinao dessas tcnicas pode ser necessria se, durante o

    trabalho de parto, a mulher apresentar crise vasoclusiva. Assim, a analgesia dever

    ser garantida para todas as pacientes durante o trabalho de parto1, 3, 4, 40,51.

  • 52

    A hidratao adequada dever ser mantida durante todo o trabalho de parto. A

    oxigenioterapia dever ser oferecida, com objetivo de manter a saturao de

    oxignio basal. A hipoxemia e hipotenso devem ser evitadas1, 3, 4, 40,51.

    No caso de cesariana, a transfuso profiltica deve ser realizada, com o objetivo de

    se manter a Hb em 8 g/dL, para evitar crise vasoclusiva causada pela perda de

    sangue. Se o valor da Hb for superior a 8 g/dL, a transfuso ser avaliada de acordo

    com a prtica obsttrica3.

    3.3.9.1.5 Conduta no puerprio

    No puerprio, as mulheres com DF apresentam maior risco de fenmenos

    tromboemblicos, infeco, desidratao e piora da anemia40.

    No ps-parto imediato, a hidratao venosa deve ser mantida, com o objetivo de

    prevenir a desidratao. O risco de trombose diminudo pela deambulao precoce

    e uso de meias elsticas3. Os parmetros hematolgicos devero ser avaliados

    continuamente. Se valores da Hb foram inferiores ao basal, a transfuso dever ser

    realizada.

    Sinais de infeco como febre, dor abdominal e disria, devero ser investigados de

    forma intensiva, na presena do diagnstico de infeco, o uso de antimicrobianos

    deve ser precoce, uma vez que essas pacientes progridem facilmente para sepse

    grave3.

    O aleitamento materno deve ser incentivado, com exceo das mulheres que

    necessitam do uso de HU. A HU excretada no leite materno e existe chance de

    causar efeitos colaterais no RN, no sendo, por isso, considerada compatvel com o

    aleitamento materno3, 4.

  • 53

    3.3.10 Contracepo

    Para os casais que no desejam a gestao, os anticoncepcionais orais

    combinados(ACO) de baixa dose, progesterona injetvel, mtodos de barreira e o

    dispositivo intrauterino (DIU) so mtodos aceitveis. Alguns estudos mostram

    melhora da DF com uso da progesterona oral ou injetvel, causado pela diminuio

    do sangramento vaginal, pelo aumento da Hbfetal e do hematcrito74, 75.

    A OMS considera o uso do DIU e da progesterona, oral ou injetvel, categoria 1 para

    o uso entre mulheres com DF, o que significa que no h restries pa