Granulomatosis de Wegener - SciELO Colombia- Scientific ... MED COLOMB VOL. 32 N 3 ~ 2007 137 PRESENTACIŁN DE CASOS Granulomatosis de Wegener comn la glomerulonefritis (GN) con necrosis fibrinoide y

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<ul><li><p>136</p><p>J. de J. Cantillo y cols.</p><p>ACTA MDICA COLOMBIANA VOL. 32 N 3 ~ JULIO-SEPTIEMBRE ~ 2007</p><p>PRESENTACIN DE CASOS</p><p>Granulomatosis de WegenerUna enfermedad de varias caras</p><p>Wegeners granulomatosisA disease with many faces</p><p>JORGE DE JESS CANTILLO, JORGE ERNESTO ANDRS DAZ,RAFAEL ENRIQUE ANDRADE BOGOT, D.C.</p><p>Dr. Jorge de Jess Cantillo Turbay: Coor-dinador Mdico, Servicio de Nefrologa y Dilisis, Hospital El Tunal ESE. Servicio de Terapia Renal, Hospital Universitario Cl-nica San Rafael; Dr. Jorge Ernesto Andrs Daz Ruiz: Coordinador Mdico, Servicio de Terapia Renal, Hospital Universitario Clnica San Rafael. Dr. Rafael Enrique Andrade Prez: Jefe Departamento de Pato-loga y Laboratorios, Hospital Universitario Santa Fe de Bogot. Docente Facultades de Medicina, Universidad Nacional de Colombia y Universidad de los Andes.Bogot D.C.Correspondencia: Dr. Jorge de Jess Can-tillo Turbay. Calle 114 A N 56-34 AP 601, Bogot D.C. Telfonos: (571) 7144372-5602009-5603284-5602464E-mail: md_cantillo@yahoo.com md_cantillo@hotmail.comRecibido: 14/V/07 Aceptado: 25/VII/07</p><p>ResumenLa granulomatosis de Wegener (GW) es una vasculitis de pequeos vasos de etiologa desconocida </p><p>y comnmente asociada a anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (ANCA). Es un desorden multi-sistmico autoinmune caracterizado por inflamacin granulomatosa necrotizante, necrosis de tejidos y grados variables de vasculitis. El patrn clnico clsico es una triada que involucra las vas areas superiores, pulmones y riones; sin embargo, la GW es actualmente reconocida como una enfermedad sistmica altamente polimorfa que puede afectar cualquier rgano. El diagnstico est basado en las manifestaciones clnicas, el resultado de biopsias de lesiones relacionadas y la positividad de ttulos de ANCA. La gran mayora de pacientes con vasculitis asociada a ANCA alcanzan el control temporneo de la enfermedad con la terapia inmunosupresora actualmente disponible. Informamos cuatro nuevos casos de GW en Colombia. (Acta Med Colomb 2007; 32: 136-144)</p><p>Palabras clave: granulomatosis de Wegener, anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo, ANCA, vasculitis asociada a ANCA, vasculitis.</p><p>AbstractWegeners granulomatosis is a vasculitis of the small blood vessels. Its causes are unknown. It </p><p>is commonly associated with anti-neutrophile cytoplasm antibodies (ANCA). It is a multi-systemic autoimmune disorder characterized by necrotizing granulomatous inflammation, necrotizing tissue and various grades of vasculitis. The classic clinical model is a triad involving the upper respiratory tract, lungs, and kidneys. However, Wegeners granulomatosis is currently recognized as a highly polymor-phic systemic illness which can affect any organ. Diagnosis is based on clinical manifestations including biopsies of lesions and positive tests for ANCA. The great majority of patients with ANCA associated vasculitis can control the illness with currently available immunosuppressant therapy. We report on four case of Wegeners granulomatosis in Colombia. (Acta Med Colomb 2007; 32: 136-144)</p><p>Key words: Wegeners granulomatosis, anti-neutrophile cytoplasm antibodies (ANCA), vasculitis associated with ANCA, vasculitis.</p><p>IntroduccinEl trmino vasculitis comprende un nmero de entida-</p><p>des clinicopatolgicas distintas y en las cuales cada una est caracterizada patolgicamente por inflamacin celular y destruccin de las paredes de los vasos sanguneos y clnicamente por los tipos y sitios de los vasos afectados. Aunque mltiples esquemas de clasificacin han sido pro-puestos para categorizar y simplificar la aproximacin a estas enfermedades, recientemente su diagnstico se basa en la identificacin de manifestaciones particulares de patrones clnicos, radiolgicos, de laboratorio y patolgicos (1).</p><p>Las vasculitis pueden ser divididas en formas primarias, para lo cual la etiologa es desconocida, y formas secundarias que resultan de una u otra forma de condiciones sistmicas tales como una enfermedad autoinmune o una infeccin conocida (2).</p><p>Las vasculitis de pequeos vasos asociadas a ANCA comprenden un grupo de desrdenes caracterizados por vasculitis necrotizante con escasez de depsitos inmunes (pauci-inmune) en conjunto con autoanticuerpos dirigidos contra constituyentes del citoplasma de los neutrfilos, en particular proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO). Es </p></li><li><p>ACTA MED COLOMB VOL. 32 N 3 ~ 2007 137</p><p>PRESENTACIN DE CASOS Granulomatosis de Wegener</p><p>comn la glomerulonefritis (GN) con necrosis fibrinoide y formacin de semilunas (3).</p><p>Las vasculitis asociadas a ANCA incluye la GW, la poliangetis microscpica (PAM) y su forma renal limitada (GN crescntica y necrotizante idioptica pauci-inmune) y el sndrome de Churg-Strauss. (3-5). Varios estudios han sugerido que la incidencia de estas enfermedades es creciente (6, 7); ms de 20 casos/milln de habitantes/ao estn afec-tados. El diagnstico rpido es esencial para reducir el dao permanente causado por vasculitis y muerte por hemorragia pulmonar y falla renal. Si estas condiciones no son tratadas, tienen una mortalidad de 80% a los dos aos (4).</p><p>La supervivencia de estas condiciones es de 70-80% a los cinco aos. La mortalidad temprana frecuentemente resulta por infecciones oportunistas. Los indicadores de mal pronstico incluyen la edad avanzada, hemorragia pulmonar y enfermedad renal severa. La enfermedad renal en estadio final ocurre en 20-25% de los pacientes (4).</p><p>La GW afecta predominantemente los tractos respira-torios superior e inferior y en los riones puede producir glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) como resultado de GN crescntica y necrotizante. En los pulmones, la GW puede causar hemorragia alveolar difusa (HAD) por capilaritis alveolar. Los ojos, corazn, intestino, piel y el sistema nervioso perifrico pueden tambin estar afectados por vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeo y mediano calibre (5). Informamos cuatro nuevos casos de GW en Colombia.</p><p>Caso 1Hombre de 42 aos de edad quien desde dos semanas </p><p>previas a su admisin present tos seca y rinorrea, posterior-mente tos productiva con expectoracin hemoptoica, dolor pleurtico, malestar general, astenia, adinamia, fiebre ves-peral, disnea progresiva y prdida de peso no cuantificada. Al examen fsico (EF) de ingreso se encontraba polipneico, plido, febril, con TA: 100/65 mmHg, Fc: 100x, Fr 32x, T 39C a la auscultacin cardiopulmonar ruidos cardiacos taquicrdicos, respiracin bronquial y estertores. Los para-clnicos se resumen en la Tabla 1, radiografa de trax con infiltrados alveolares difusos bilaterales en ambos campos pulmonares, parcheados y asociados a broncograma areo; TAC de trax con reas de consolidacin del parnquima pulmonar en parches de predominio en lbulos superiores y mltiples imgenes nodulares de contornos mal definidos de localizacin perifrica que parecen relacionarse con vasos pulmonares. </p><p>Considerando los hallazgos descritos se llev a fibrobron-coscopia la cual report sangre fresca en el rbol bronquial, lavado broncoalveolar (LBA) negativo y citologa LBA con histiocitos 70% y polimorfonucleares (PMN) 30%. Cultivo de esputo con pseudomona fluorescente/putida y bacilos-copia negativa. Las biopsias transbronquiales se muestran en las Figuras 1 y 2. Como parte del estudio del paciente se realiz ecografa renal y TAC de senos paranasales que </p><p>fueron normales. Anlisis y evolucin. Hombre de 42 aos que consult por hemorragia alveolar difusa, sntomas constitucionales de corta evolucin, elevacin de VSG, microhematuria sin proteinuria, funcin renal y ecografa renal normales. Dada la microhematuria mnima, se decidi biopsiar la zona de expresin clnica (transbronquial). Ante la asociacin de vasculitis necrotizante granulomatosa del tracto respiratorio, ausencia de asma eosinofilia y C-ANCA (+), se concluye que el diagnstico es granulomatosis de Wegener. Por la emergencia pulmonar, se inici tratamiento con metilprednisolona 1 g IV/da por tres das y ciclofos-famida (CFM) 1 g IV. Continu con prednisona (PDN) a 1 mg/kg/da VO (induccin de la remisin). Evolucion clni-camente en forma satisfactoria con estabilidad respiratoria y desaparicin de expectoracin hemoptoica. El paciente es controlado ambulatoriamente por nefrologa y neumologa. Contina sin compromiso de la funcin renal.</p><p>Caso 2Paciente masculino de 42 aos quien cuatro meses antes </p><p>del ingreso present otalgia derecha con secrecin serosa a travs del conducto auditivo externo asociado a fiebre no cuantificada, sudoracin profusa y escalofros. Decidi automedicarse con AINES y recibi mltiples antibiticos </p><p>Tabla 1. Reporte de paraclnicos.</p><p> Caso 1 2 3 4Paraclnicos</p><p>Hb g/dL 12.9 13.2 9.6 9.7</p><p>Leucocitos/mm3 12100 9700 11600 13600</p><p>Plaquetas/mm3 504000 438000 459000 616000</p><p>VSG mm/h 52 52 </p><p>PCR mg/L 27 19.1</p><p>Creatinina mg/dL 0.9 4.53 1.64 7.9-8.1</p><p>BUN mg/dL 10 68.8 20.3 77</p><p>Na mEq/L 137 134 140 139</p><p>K mEq/L 4.4 4.7 4.1 4.2</p><p>Proteinuria mg/dL Negativo 500 100</p><p>Hematuria x campo 5-7 20-25 &gt;250 9-11</p><p>Proteinuria gr/da 0.24 2.1 1.4 0.21</p><p>Depuracin Cr (ml/min) 108.8 21.6 68.9 11</p><p>ANAS 1/160 Negativo Negativo Negativo</p><p>Anti DNA Negativo Negativo Negativo Negativo</p><p>C3(80-160) 180 196 110 143</p><p>C4(10-40) 36 33.1 10.5 41</p><p>P-ANCA Negativo Negativo Negativo Negativo</p><p>C-ANCA (+) 1:40 (+) 100 (+) 1.75 (+) - IFI</p><p>AgHBs Negativo Negativo Negativo Negativo</p><p>AntiHCV Negativo No Reactivo No Reactivo No Reactivo</p><p>HIV Negativo Negativo Negativo Negativo</p><p>Anti-MBG Negativo Negativo </p></li><li><p>138</p><p>J. de J. Cantillo y cols.</p><p>por indicacin de mdico particular. Dos meses antes de la admisin fue llevado a ciruga donde le implantaron tubos de aireacin, cinco das despus present inyeccin conjuntival, por lo que oftalmologa considera escleritis, para lo cual formul prednisolona por tres semanas a razn decreciente de 15 mg/da; desde entonces refiri prdida significativa de peso, astenia, adinamia, nuseas, vmito, artralgias in-termitentes de grandes articulaciones y osteomialgias. A la revisin por sistemas refiri cefalea hemicraneana derecha tipo peso, hiporexia con nuseas en el ltimo mes, prdida de peso (11-12 kg), estreimiento, nocturia, orinas espumosas, palidez mucocutnea e hipoacusia bilateral. Antecedentes de otomastoiditis, epiescleritis y enfermedad acidopptica. Al EF hidratado, afebril, plido, sin signos de dificultad respira-toria, TA 140/85 mmHg, Fc 88 x, Fr 16 x, T 37,2C. Como hallazgos positivos escleras hipocrmicas, dolor a la digito-presin de seno maxilar izquierdo, escurrimiento posterior mucoide y limitacin para la extensin de codo izquierdo. Los estudios paraclnicos se resumen en la Tabla 1. Los estudios de imagen mostraron radiografa normal y ecografa renal normal, TAC de trax con imgenes nodulares con densidad de tejido blando en el LSD - LSI y en el segmento lateral del lbulo inferior izquierdo, el ltimo de los cuales presenta contornos mal definidos, opacidades lineales, irregulares, en lbulo inferior izquierdo de localizacin posterior. TAC senos </p><p>paranasales con proceso inflamatorio incipiente limitado al seno esfenoidal derecho. Se consider glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) por lo que se inici trata-miento con tres bolos de metilprednisolona (uno cada da) seguido de PDN a 1 mg/kg/da VO + CFM 100 mg/da VO. El informe anatomopatolgico del espcimen renal se muestra en Figuras 3 y 4. Anlisis y evolucin. Hombre de 42 aos con GNRP, falla renal aguda, C-ANCA (+), glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo III (pauci-inmune), microhema-turia, presencia de ndulos pulmonares, ausencia de asma y eosinofilia. Se concluy que el diagnstico es una vasculitis sistmica primaria de pequeos vasos tipo granulomatosis de Wegener. Posteriormente se torn urmico y requiri apoyo hemodialtico. Durante su estancia hospitalaria, egres en remisin y hemodilisis ambulatoria. En su seguimiento ambulatorio recuper la funcin renal residual; pero con enfermedad renal crnica (ERC) estadio 3.</p><p>Caso 3Hombre de 27 aos quien 10 das antes refiri malestar </p><p>general, astenia, adinamia, tos con expectoracin hemoptoica e hiporexia. Un da antes del ingreso el paciente present pro-gresin de la expectoracin hacia hemoptisis franca asociada a mltiples picos febriles no cuantificados y anorexia. Refiri mltiples episodios similares previos de menor intensidad en el curso de crisis asmticas. Antecedentes de sinusitis crnica, episodios de epistaxis antes del inicio de la enfermedad actual, rinitis alrgica y asma en la infancia. Al EF plido, alerta, orientado, colaborador, polipneico, TA 110/75 mmHg, Fc 106x, Fr: 24x, T 36.7C, mucosas plidas, sin ingurgitacin yugular, faringe de aspecto usual con estigmas de sangrado antiguo, sin desviacin del tabique nasal. Cardiopulmonar con ruidos cardiacos taquicrdicos, reduccin global del murmullo vesicular y estertores en bases. Los estudios paraclnicos se resumen en la Tabla 1. Los estudios de imagen mostraron radiografa de trax con focos asimtricos en parches y dis-tribucin perifrica en ambos campos pulmonares; TAC de trax con reas de consolidacin del parnquima pulmonar </p><p>Figura 1. Biopsia transbronquial: mucosa revestida por epitelio respiratorio con infla-macin y granulomas.</p><p>Figura 2. Biopsia transbronquial: pigmento antractico, inflamacin crnica y granulomas mal formados.</p></li><li><p>ACTA MED COLOMB VOL. 32 N 3 ~ 2007 139</p><p>PRESENTACIN DE CASOS Granulomatosis de Wegener</p><p>de predominio en los lbulos superiores con patrn de vidrio esmerilado perilesional. Por los hallazgos descritos se realiz fibrobroncoscopia que evidenci mucosa traqueal superior en empedrado, asociado a edema generalizado del rbol bronquial y salida de abundante material hemtico de todos los campos bronquiales; endoscopia otorrinolaringolgica con tabique nasal ligeramente desviado. El LBA mostr hemorragia con macrfagos alveolares (Figura 5), presencia de hemosiderfagos (Figura 6). Los estudios anatomopato-lgicos realizados se muestran en las Figuras 7, 8, 9 y 10. Se consider sndrome renopulmonar (SRP) y GNRP por lo que recibi tres bolos de metilprednisolona (uno cada da) IV. Seguido con PDN a 1 mg/kg/da VO + CFM 2 mg/kg/da VO. Anlisis y evolucin. Hombre de 27 aos con GNRP, SRP, falla renal aguda, cANCA(+), glomerulonefritis proliferativa extracapilar, infiltrados de ocupacin alveolar, microhematu-ria y ausencia de eosinofilia. Por lo que se consider vascu-litis sistmica primaria de pequeos vasos clasificada como granulomatosis de Wegener. Con el manejo de inhaladores, </p><p>Figura 3. Biopsia renal: proliferacin extracapilar celular con necrosis. Fragmentacin de membranas basales capilares. Plata metenamina 40x.</p><p>Figura 4. Biopsia renal: proliferacin extracapilar fibrocelular con colapso de asas capilares y cambios cicatriciales. Tricromo de Masson 40x.</p><p>Figura 5. Lavado broncoalveolar: hemorragia con macrfagos alveolares. H-E 40X.</p><p>Figura 6. Lavado broncoalveolar: presencia de hemosiderfagos. Azul de Prusia 40 X.</p><p>Figura 7. Biopsia lesin subgltica: infiltrado inflamatorio crnico difuso en la submu-cosa. H-E 40X.</p></li><li><p>140</p><p>J. de J. Cantillo y cols.</p><p>oxigenoterapia, terapia respiratoria y el inicio de la induccin de la r...</p></li></ul>