Granulomatosis de Wegener: estado de portador de ... ?· rinorrea, otorrea, hematuria, artr itis, nódulos…

Download Granulomatosis de Wegener: estado de portador de ... ?· rinorrea, otorrea, hematuria, artr itis, nódulos…

Post on 22-Oct-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<ul><li><p>Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (3):249-255 249</p><p>edigraphic.com</p><p>Introduccin</p><p>La granulomatosis de Wegener es una enfermedadsistmica crnica, rara, fatal, de etiologa desco-nocida, caracterizada por vasculitis granuloma-tosa necrosante que produce glomerulonefritis,y si bien afecta principalmente a los rganosdel tracto respiratorio, tambin repercute enotros.1</p><p>La terapia convencional incluye esteroidesy ciclofosfamida, con lo que se ha modificadoradicalmente la evolucin natural de la enfer-medad. No obstante, a largo plazo los pacientesmuestran recadas frecuentes y toxicidad secun-daria acentuada.2</p><p>En la bsqueda de alternativas teraputicasse han probado diversos medicamentos, entreellos metotrexate, azatioprina y, desde 1975,trimetoprim-sulfametoxazol,3,4 solos o combi-nados. Los mecanismos de accin de ste lti-mo se desconocen, pero se han formulado doshiptesis:</p><p>Primera versin: 11 de enero de 2005Versin definitiva: 4 de marzo de 2005Aceptado: 8 de marzo de 2005</p><p>Granulomatosis de Wegener:estado de portador deStaphylococcus aureus yteraputica combinada</p><p>HernandoCervera-Castillo,1</p><p>VernicaTorres-Caballero,2</p><p>Elsa Martnez-Garca,3</p><p>Marcela Pizaa-Serna,4</p><p>Francisco A.Blanco-Favela5</p><p>1Reumatlogoe investigador asociado,</p><p>Hospital General Regionalde Zona 25</p><p>2Mdico familiar,Unidad de Medicina</p><p>Familiar 353Jefa del Servicio</p><p>de Patologa,Hospital General Regional</p><p>de Zona 254Reumatloga,</p><p>Hospital GeneralBelisario Domnguez,</p><p>ISSSTE, Tuxtla Gutirrez,Chiapas, Mxico</p><p>5Investigador titular,Departamento</p><p>de Autoinmunidad,Hospital de Pediatra</p><p>Centro Mdico Nacional,Siglo XXI</p><p>Autores 1, 2, 3 y 5,adscritos al</p><p>Instituto Mexicanodel Seguro Social</p><p>Comunicacin con:Hernando Cervera-Castillo.</p><p>Tel.: 5797 5343.Direccin electrnica:</p><p>cerverach@aol.com</p><p>Palabras clave! Wegener granulomatosis! Staphylococcus aureus! ciclofosfamida! trimetoprim-</p><p>sulfametoxazol</p><p>Key words! Wegeners ganulomatosis! Staphylococcus aureus! cyclophosphamide! trimethoprim-</p><p>sulfamethoxazole</p><p>SUMMARYA series of five cases with Wegeners granulo-matosis (WG) is presented: two women andthree men with an average age of 37 years old,with an average time of evolution of the diseaseof 5 years and systemic clinical presentation (res-piratory, renal and ocular affection); the ANCAwere positive; three of them were carriers of Sta-phylococcus aureus. All the patients receivedcombined therapy composed by trimethoprim-sulfamethoxazole-cyclophosphamide (TMS-CFM) during approximately 29 months of follow-up, except for a pregnant patient. The patientsshowed a satisfactory clinical evolution with im-provement of the manifestations of the disease.We suggest that, due to its benefits, the combi-nation of TMS-CFM can be useful as a thera-peutic alternative in WG.</p><p>RESUMENSe presenta una serie de cinco casos congranulomatosis de Wegener, dos mujeres ytres hombres, con edad promedio de 37 aos,tiempo de evolucin de la enfermedad de cin-co aos, presentacin clnica sistmica (afec-cin respiratoria, renal, ocular) y anticuerposanticitoplasma de neutrfilo positivos; tres pa-cientes fueron portadores de Staphylococcusaureus. Todos recibieron terapia combinadacon trimetoprim-sulfametoxazol-ciclofosfamidadurante aproximadamente 29 meses de se-guimiento, excepto una mujer por gravidez.Los pacientes mostraron evolucin clnica sa-tisfactoria. Se sugiere que por sus beneficios, lacombinacin de trimetoprim-sulfametoxazol-ciclofosfamida puede ser til como alternati-va teraputica en granulomatosis de Wegener.</p><p>1. Tiene accin antimicrobiana, pues se piensaque el padecimiento puede ser desencade-nado por un agente infeccioso.</p><p> 2. Ejerce una accin inmunosupresora. Esta l-tima premisa parece menos probable.5</p><p>La idea de una etiologa infecciosa como fac-tor desencadenante o contribuyente en la granu-lomatosis de Wegener no es descabellada, puesse sabe que un subgrupo de pacientes son porta-dores nasales crnicos de Staphylococcus aureus yson ms susceptibles a las recadas.6 Ms an, lapresencia de cepas de Staphylococcus aureus por-tadoras del superantgeno SAg es un factor deriesgo independiente para recadas en granulo-matosis de Wegener, lo que sugiere un efecto enla activacin-reactivacin de la enfermedad.7</p><p>Aqu se presenta una serie de cinco casos degranulomatosis de Wegener, cuatro sometidos aterapia combinada con ciclofosfamida-trimeto-prim-sulfametoxazol. En tres destaca el estadode portador de Staphylococcus aureus.</p><p>http://www.medigraphic.com/medi-artemisahttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm</p></li><li><p>Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (3):249-255250</p><p>HernandoCervera-Castillo et al.</p><p>Granulomatosisde Wegener, alternativa</p><p>teraputica</p><p>edigraphic.com</p><p>Casos clnicos</p><p>Caso 1</p><p>Hombre de 34 aos, con cuadro clnico de ochoaos de evolucin caracterizado por poliartralgia,descarga retronasal purulenta con estras de san-gre, otalgia y lceras orales y leucoeritrocituria.</p><p>Los primeros exmenes de laboratorio indica-ron leucocitos de 10 800 mm3, en examen deorina eritrocitos de 6 a 8/campo, protenas+ y ci-lindros granulosos. El paciente fue tratado por sn-drome de Reiter con indometacina, metotrexate(7.5 a 10 mg/semana) y pulsos de trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina y tetraciclina.</p><p>Al ao el paciente present sangrado de tubodigestivo y anemia secundaria con hemoglobinade 8.7 g/dL, por lo que el tratamiento fue sus-pendido, pero por la persistencia de manifesta-ciones clnicas, ocho meses despus se retom elmetotrexate, indometacina y cursos de ciproflo-xacina, tetraciclina e itraconazol. A pesar demantener ese esquema por un ao, el pacienteempeor al presentar destruccin del septo nasal,rinorrea, otorrea, hematuria, artritis, ndulos sub-cutneos, afeccin ocular derecha (escleritis yvitretis) y vasculitis palpable en miembros infe-riores. Los exmenes de laboratorio indicaron crea-tinina de 2.1 mg/dL, depuracin de creatinina de17.9 mL/minuto y hemoglobina de 9.2 g/dL. Lasbiopsias de mucosa nasal y maxilar mostraron</p><p>lesiones compatibles con granulomatosis deWegener, los anticuerpos anticitoplasma de neu-trfilo patrn perinuclear fueron positivos a di-lucin 1:16 y el cultivo de exudado farngeoresult positivo para Staphylococcus aureus. Enla tomografa axial computarizada de senos para-nasales y mastoides, se encontr sinusitis maxilar,etmoidal, ausencia de septo y mastoiditis izquier-da (figura 1).</p><p>Se prescribi prednisona (30 mg/da), ciclo-fosfamida intravenosa mensual (1 a 1.5 g/m2 su-perficie corporal) y trimetoprim-sulfametoxazol(160-800 mg/da), con lo que cedi la descargaretronasal, se estabiliz la lesin ocular, mejor lafuncin renal, cedi la hematuria microscpica, ladepuracin de creatinina alcanz 34 mL/minutoy la creatinina fue de 2.1 mg/dL, aunque persis-ti el hallazgo de Staphylococcus aureus en exu-dados farngeos.</p><p>A pesar de la mejora clnica, casi ocho me-ses despus el paciente present dolor abdomi-nal y sangrado de tubo digestivo, por lo que sele realiz laparotoma exploradora con la que sedetect lcera duodenal, la cual fue resuelta.Tambin se efectu apendicectoma y la biopsiadel apndice cecal demostr vasculitis y granu-lomas (figura 2). El paciente abandon el segui-miento por razones desconocidas.</p><p>Caso 2</p><p>Mujer de 37 aos, ama de casa, con padecimientode tres aos de evolucin caracterizado por sinusi-tis crnica, tos productiva y descarga retronasalmucopurulenta con estras de sangre, anemia, he-maturia microscpica y prdida de peso de 14 kg.</p><p>En un primer intento recibi rifampicina yampicilina como tratamiento para sinusitis maxi-lar, bronquitis y probable rinoescleroma, sin em-bargo, persisti la sintomatologa respiratoria yse detect hemoglobina de 9.5 g/dL. Posterior-mente present hematuria microscpica y median-te cultivo farngeo se demostr Staphylococcus aureus,sensible a trimetoprim-sulfametoxazol. Mesesdespus fue hospitalizada por dificultad respi-ratoria aguda secundaria a espasmo larngeo,disfona y anemia; fue tratada con broncodilata-dores y 100 mg de metilprednisolona cada ochohoras, con lo que mejor el cuadro respiratorio.La radiografa y tomografa axial computarizada</p><p>Figura 1. Tomografa axial computarizada de senos paranasales, cortetransversal. Se observa sinusitis maxilar con ventana maxilar y ausencia desepto nasal</p></li><li><p>Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (3):249-255 MG 251</p><p>HernandoCervera-Castillo et al.Granulomatosisde Wegener, alternativateraputica</p><p>edigraphic.com</p><p>de trax fueron normales y las radiografas de se-nos paranasales mostraron sinusitis maxilar. Losexmenes de laboratorio revelaron hemoglobinade 7.1 g/dL, anticuerpos antinucleares positivosa dilucin 1:160, los anticuerpos anticitoplasmade neutrfilo patrn citoplasmtico fueron positi-vos 1:40, la creatinina fue de 1.3 mg/dL y la de-puracin de creatinina, de 37.3 mL/minuto. Labiopsia de mucosa nasal mostr infiltrado in-flamatorio agudo y crnico purulento, con ne-crosis extensa que inclua vnulas, tejido degranulacin y fibrosis sin granulomas (figura 3).Un nuevo cultivo farngeo indic Staphylococcusaureus. Se prescribi trimetoprim-sulfametoxazoly un broncodilatador, con lo que mejor la obs-truccin nasal, sin embargo, persisti flujo retro-nasal purulento, conjuntivitis y anosmia, por loque la paciente recibi 100 mg/da de ciclofos-famida oral y 160-800 mg/da de trimetoprim-sulfametoxazol. Cedi la sinusitis, la descargaretronasal mucopurulenta, la conjuntivitis, la hemo-globina se elev a 12.8 g/dL, la paciente recu-per peso, cedi la hematuria y la depuracin decreatinina se increment a 37.2 mL/min; la ra-diografa de senos paranasales result normal y elexudado farngeo fue negativo para Staphylococcusaureus.</p><p>Despus de dos aos y medio con el trata-miento, la paciente continuaba con 75 mg/dade ciclofosfamida combinados con trimetoprim-sulfametoxazol; la hemoglobina se mantena con14.5 g/dL, leucocitos de 3600 mm3 y creatininade 1.2 mg/dL; slo cursaba con disnea y fatiga;la radiografa de trax era normal y los cultivosfarngeos negativos para Staphylococcus aureus.</p><p>Caso 3</p><p>Hombre de 46 aos de edad que inici su padeci-miento con otitis media izquierda, poliartralgia,conjuntivitis, sinusitis y amaurosis fugaz en ojoderecho; posteriormente desarroll hematuria(eritrocitos 20 a 30/ campo) y albuminuria+++.En los exmenes de laboratorio se identificcreatinina de 5.4 mg/dL, depuracin de creati-nina de 13.6 mL/min y hemoglobina de 7.4 g/dL,por lo cual el paciente recibi transfusin san-gunea. El exudado farngeo mostr Staphylococcussp., pero el urocultivo precis la variedad aureus.Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo</p><p>patrn citoplasmtico fueron positivos a dilu-cin 1:160; los anticuerpos antinucleares y FRtambin fueron positivos.</p><p>El tratamiento inicial consisti en pulsos demetilprednisolona (1 g/24 horas por tres dasconsecutivos) y posteriormente con 10 mg/dade prednisona y 100 mg/da de ciclofosfamida,con el que hubo mejora clnica. Persisti crea-tinina de 1.82 mg/dL, depuracin de creatininade 55 mL/minuto, sedimento urinario con albu-minuria+++ y eritrocituria de 15 a 20/campo. Latomografa axial computarizada de senos parana-sales mostr etmoiditis e hipertrofia de cornetes(figura 4), por lo que al tratamiento se adicion160-800 mg/da de trimetoprim-sulfametoxazol.Con dicha modificacin teraputica, medio aodespus persista visin borrosa en ojo derechoy artralgias, la hemoglobina era de 14.4 g/dL,creatinina de 2 mg/dL, proteinuria++ y eritroci-turia de 6 a 8/campo, por lo que se increment ladosis de ciclofosfamida a 150 mg/da, manteniendola combinacin con trimetoprim-sulfametoxazol.A los siete meses de instaurado dicho tratamiento,la evaluacin de potenciales evocados visualesera normal; los exmenes de laboratorio indicaronhemoglobina de 15.2 g/dL, proteinuria+, eritroci-turia de 2 a 3/campo, creatinina de 1.47 mg/dLy depuracin de creatinina de 90.1 mL/min; a laexploracin fsica se detect slo manos de mec-nico. El exudado farngeo mostr Staphylococcusaureus y el urocultivo no indic desarrollo.</p><p>Figura 2. Biopsia de apndice cecal que muestra infiltrado inflamatorio,vasculitis, necrosis fibrinoide y granuloma</p></li><li><p>Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (3):249-255252</p><p>HernandoCervera-Castillo et al.</p><p>Granulomatosisde Wegener, alternativa</p><p>teraputica</p><p>edigraphic.com</p><p>A ms de dos aos, el paciente permanecaasintomtico con creatinina de 0.5 mg/dL, exa-men general de orina normal y VSG de 15 mm/h.Por evidente mejora se redujo la dosis a 75 mg/da deciclofosfamida y a 80/400 mg/da detrimetoprim-sulfametoxazol.</p><p>Caso 4</p><p>Hombre de 42 aos de edad, con padecimientode cuatro aos de evolucin caracterizado porproptosis e hiperemia de ojo derecho y limita-cin para los movimientos oculares. El examenhistopatolgico de biopsias de rbita derechaslo indic proceso inflamatorio agudo y crnico.Se inici tratamiento con 75 mg/da de predni-sona, a pesar del cual el proceso se extendi asenos paranasales y rinofaringe; las biopsias deestos sitios fueron compatibles con la inflama-cin encontrada en la rbita. La determinacinde anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo pa-trn citoplasmtico fue positiva, sin especificarla dilucin. Por la nula respuesta al tratamiento,el paciente recibi radioterapia y ciclofosfamida,tambin con pobre respuesta. Tres aos y mediodespus de comenzado el padecimiento, el pacientepresent atrofia ptica y exoftalmos derecho, portal razn fue intervenido quirrgicamente de se-nos paranasales con enucleacin de ojo derecho;fue egresado con 75 mg/da de ciclofosfamida y5 mg/da de prednisona.</p><p>El paciente continuaba con constipacin na-sal constante con repercusiones para dormir y</p><p>odinofagia; se encontr mucosa nasal y faringecon hiperemia, por lo que se agreg 160-800 mg/da de trimetoprim-sulfametoxazol; los cultivosnasales y farngeos resultaron negativos. Un aodespus de modificado el esquema teraputico,el paciente se mantena asintomtico, con te-lerradiografa de trax normal, hemoglobina de14 g/dL, examen general de orina y creatininanormales.</p><p>Caso 5</p><p>Mujer de 27 aos de edad, quien inici de ma-nera sbita con hemoptisis masiva que deriven sndrome anmico agudo con hemoglobinade 6 g/dL. La tomografa axial computarizadade trax indic infiltrado fijo reticulonodular(figura 5). Las baciloscopias en esputo resulta-ron negativas. La paciente fue tratada con ceftria-xona intravenosa por 14 das; fue egresada pormejora clnica. Un mes despus se le diagnos-tic rinosinusitis crnica agudizada y probablenefropata con repercusin pulmonar.</p><p>En una nueva valoracin se encontr des-carga retronasal con exudado blanquecino, laexploracin en trax fue normal, no se detectedema, la tensin arterial fue de 110/70, la hemo-globina de 12 g/dL, creatinina de 1.2, FR negati-vo, examen general de orina con albuminuria++ ybacteriuria++. Se inici tratamiento con 160-800 mg de trimetoprim-sulfametoxazol, cada 12horas por 10 das, que fue suspendi por ame-norrea y prueba de embarazo positiva. Al mes,la paciente se encontraba asintomtica, con he-moglobina de 11.7 g/dL, depuracin de creati-nina de 53 mL/min y creatinina de 1 mg/dL;los exudados nasal y farngeo indicaron Streptococcusalfa hemoltico y el resultado de anticuerposanticitoplasma de neutrfilo patrn perinuclearfue positivo con dilucin 1:80....</p></li></ul>