göran westlander verksamhetschef/överläkare livio … · 2018. 4. 26. · göteborg, sweden....
TRANSCRIPT
-
Manlig infertilitetSFOG-kurs i Reproduktionsendokrinologi och infertilitet på
Krusenbergs Herrgård 25 april 2018
Göran Westlander
Verksamhetschef/överläkare
Livio Fertilitetscentrum
Göteborg
-
Infertilitet i Sverige
• 10-15 % av alla par
• 30-40% manlig orsak
• 7-8% azoospermi
• 1% av manlig
population
-
Göteborg, Sweden
Infertilitet
Självkänsla
Sexualitet
Potens
Manlighet
Boken till mannen!!!
-
Göteborg, Sweden
Fysiologi
• Tubuli seminiferi:
– 300 miljoner spermier per dygn
– 74 dagar spermatogonie-spermatozoo
– Sertoli celler/FSH
• Interstitiellt kompartment:
– Leydig celler/LH
– Testosteron
Testikelparenkym
-
Göteborg, Sweden
Spermatogenes
-
Göteborg, Sweden
Manlig behandlingsutredning:
1. Spermaprov (preparationstest)
2. Klinisk undersökning
3. Laboratorieanalyser
Alla led i utredningen till evidensbaserad nytta och ekonomiskt försvarbar inför
landsting / patienten
-
Göteborg, Sweden
Conventional semen analysis:
Continues to be the only routine test in male
infertility work-up even though such
descriptive assessments cannot discriminate
between the spermatozoa of fertile and
infertile men.
(Guzick et al 2001).
-
Göteborg, Sweden
Konventionellt spermaprov
• Nedsatta spermaprov “idiopatiska” i 75%
av fallen
• ”Normala” spermaprov är i 15 % av fallen
associerade med infertilitet
• ”Overlap” mellan infertila/fertila män
(Nallella et al 2006, Lewis et al, 2008)
-
Göteborg, Sweden
Provinlämning
• Ejakulatfraktion
• Tid till omhändertagande
• Reactive oxygen species (ROS)
• Free radical antioxidants
-
Göteborg, Sweden
Spermaprovsgradering (WHO 2010):
Normal värde Onormalt värde Terminologi
Volym (ml) ≥1,5
-
Göteborg, Sweden
• WHO 1980: 60%
• WHO 1992: 30%
• WHO 1999: 15%(?)
• Tygerberg 1986:
4% cutoff och
15% cutoff
Morfologi
Andel normala: • Vad är egentligen
normalt?
-
Göteborg, Sweden
Asthenozoospermi
• Oxidativ stress
- ROS i serum (vita blkr, makrofager)
• Kartagener’s syndrom
(Immotile cilia syndrome)
-
Göteborg, Sweden
PureSperm Gradient
-
Göteborg, Sweden
Gradient centrifugering (PureSperm®)
• Selektion av funktionella spermier pga
bättre motilitet och högre densitet
• Hjälp inför assisterad befruktning
-
Göteborg, Sweden
2. Klinisk undersökning
• Maskulint habitus?
- Behåring, gynekomasti, röstläge
• Genitalia
- Retentio testis, varicocele,
testikelpalpation, prostatapalpation?
• Ultraljud testis?
-
Göteborg, Sweden
3. Laboratorieanalyser:
• LH,FSH
• Testosteron
• Prolaktin? - Singh et al 2011- EAU guidelines on male infertility, 2012
• Genetisk screening
-
Göteborg, Sweden
Genetisk screening
• Kromosomanalys
- Vid azoospermi (NOA)
- Låg koncentration (totalantal < 10 miljoner spermier)
• CFTR mutationsanalys vid Cystisk fibros /CBAVD
• Y- deletionsanalys? (AZF a,b,c)
- Validitet? Mosaicism? Prediktion? Beslutspåverkan?
(Kramer 2001)
• Spermie DNA fragmentering?
-
Göteborg, Sweden
Y kromosom deletioner
7% av infertila
män (Simoni et al
1999)
Risk för vertikal
transmission
Mosaisism?
-
Göteborg, Sweden
Sperm DNA fragmentation
• Sperm chromatin structure assay (SCSA):
- flödescytometri
- DNA fragmentation index (DFI)
- oberoende prediktor inför AIH behandling
- Cut-off tröskelvärden 20-25-30%
-
Göteborg, Sweden
Orsaker till DNA fragmentering
• Genetisk skada (naturlig process)
• Hög ålder
• Luftförorening / rökning
• Cancerterapi
• Stress, värme, feber
• Spermiepreparationer?
-
Göteborg, Sweden
-
Göteborg, Sweden
Androferti
• L Carnitine 750mg
• Coenzyme Q 10 10mg
• Zinc 5mg
• Folsyra 100 mikrogr
• Selen 25 mikrogr
• Vit B12 0,5 mikrogr
• Vit C 30mg
• Vit E 5mg
-
Göteborg, Sweden
AAS missbruk
(anabola androgena steroider)
• Hormonparametrar(T, SHBG,LH,FSH)
• Pregnyl/Aromatas-
hämmare
• Blandmissbruk
• Periodicitet
//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2a/Hypothalamus_pituitary_testicles_axis.png
-
Göteborg, Sweden
Fysiska tecken / biverkningar:
• Snabb viktökning / oproportionerlig muskelutveckling
• Ödem / Acne
• Striae / Hirsutism / Gynekomasti
• Förändrat libido / Potensproblem
• Hjärtproblem / Störning lipidmönstret
• Leverpåverkan / Prostataförstoring
• Infertilitet
• Testikelatrofi
• Psykiska biverkningar
-
Göteborg, Sweden
Intracytoplasmic sperm injection
(ICSI) Palermo et al 1992
Indikation för ICSI:
✓Lågt spermieantal
(< 1 miljon sp e prep)
✓Låg befruktning efter
rutin IVF
✓Nedsatt
spermierörlighet
-
Göteborg, Sweden
Intracytoplasmic sperm injection
(ICSI) Palermo et al 1992
Indikation för ICSI
(fortsättning):
✓Spermier uthämtade från bitestiklar eller testiklar
✓Hög DNA fragmentering
-
Göteborg, Sweden
Intracytoplasmic morphologically selected
sperm injection (IMSI)
• Undvika spermier med synliga vakuoler i kärnan
• Minska risken för injektion av spermier med skadat
DNA
-
Göteborg, Sweden
Sperm as seen through DC-128 Microscope
at 400 power.
-
Göteborg, Sweden
MSOME (x6000)
(motile sperm organelle morphology examination)
http://www.rbej.com/content/8/1/56/figure/F1
-
Göteborg, Sweden
Twelve years of MSOME (Setti review 2013)
• Åtta av 10 studier visar samband vacuoler-
aneuploidi / akrosomdeffekt / DNA skada
• Lägre vakuolisering efter preparation
• Ökad vakuolisering hos äldre män (>41 åå)
• Ökad vakuolisering vid kryopreservation
• Vakuolens storlek mest viktig parameter
• Tränad personal!
-
Göteborg, Sweden
ESHRE conference, Geneve 2017
Intracytoplasmic morphologically selected sperm
injection in male factor ICSI patients - a prospective
randomized controlled study
Westlander et al, 2017
Summary answer
No difference in number of good quality blastocysts on day 5/6
was found between IMSI and ICSI.
-
Göteborg, Sweden
Azoospermi
(avsaknad av spermier i ejakulat)
• Hormonbrist
•Nedsatt spermiebildning
• Avflödeshinder
• Ejakulationsstörning
•CNS skada
(ryggmärgsskada)
-
Göteborg, Sweden
Aspermi / Azoospermi
Pre-testikulär
azoospermi
Testikulär
azoospermi(non-obstruktiv
azoospermi )
Post-testikulär
azoospermi
Hypogonadotrop
hypogonadism
• kryptorkism
• malign sjukdom
- kirurgi
- kemoterapi
- strålbehandling
• lokalt trauma
• orkit
• Avvikande kromosomodlings
• Okänd genes
Obstruktiv
azoospermi
Förvärvad
• epididymit
• lokalt trauma
• bäckenkirurgi
• sterilisering
• okänd genes
Erektil dysfunktion
Anejakulation
Retrograd ejakulation
• spinal lesion
• perifer neuropati
Kongenital
• CF/CBAVD
Dysfunktionell
aspermi /
azoospermi
Westlander G, (2001)
Thesis: Strategies for infertility treatment in men with azoospermia.
P 16, ISBN 91-628-4790-2
-
Göteborg, Sweden
Non-obstructive azoospermia
(NOA)
• 1% of male population
• 10 % of infertile men
-
Spermieutvinningsmetoder:TESA (testicular sperm aspiration)
-
Spermieutvinningsmetoder:Perkutan testikelbiopsi (BioPince)
-
Spermieutvinningsmetoder:Konventionell TESE (testicular sperm extraction)
-
Spermieutvinningsmetoder:MikroTESE (ad modum Schlegel)
-
MikroTESE fynd:Atrofisk testikel
-
MikroTESE fynd:Varierande tubulitjocklek
-
MikroTESE fynd:Varierande tubulitjocklek
-
Göteborg, Sweden
MDTESE
• Tekniskt mer krävande / upplärningskurva
• Höga kostnader
• Minimalt invasiv / mer skonsam
• Höga “sperm recovery rates”
• Första “icke blinda” tekniken!
-
Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-april 2018
• Antal ingrepp 120 st
• Hittat spermier /ICSI utfört 64 (53 %)
• Cykler som lett till ET 53 (83 %)
• Gravida /ET 24/48 (50%)
• On going/födda barn/ET 16/48 (33%)
• Kumulativt /TESE 7 ytterligare påg. graviditeter
( 3 med frysta TESE sp / 4 FET)
-
Tack för uppmärksamheten!