GOTA

Dr. Sergey LernerDr. Sergey LernerUniversidade PositivoUniversidade Positivo

HIPERURICEMIA

DEPÓSITO CRISTAIS DE MONOURATO DE SÓDIO

- ♂ até 7.0 mg/dl e ♀ até 6mg/dl

- limite de solubilidade : 6.7 mg/dl à 37°c

AUMENTO DA PRODUÇÃO

DIMINUIÇÃO DA EXCREÇÃO principal mecanismo

Purinas nucleotideos

hipoxantina

xantina

acido úrico

xantina oxidase

excreção

intestinal

excreção

urinária

Deposição do excesso nos tecidos

Cristais urato tofos

fagocitose

inflamação

artrite

PRPP (fosforribosilpirofosfato)

EPIDEMIOLOGIA

♂ 20 : 1 ♀

30 – 60 anos

mulheres após a menopausa

antecedentes familiares 30 – 80% pacientes

QUADRO CLÍNICO

Hiperuricemia assintomática

Artrite gotosa aguda

Período intercrítico

Gota tofácea crônica

Artrite gotosa aguda

quase sempre monoarticular

início súbito

dor intensa + edema + eritema duração 3 a 10 dias – comum descamação epidérmica

Artrite gotosa aguda

1ª metatarsofalangeana = podagra

( 50% crise inicial – 90% evolução doença)

joelhos, tornozelos, outras metatarsofalangeanas

cotovelos, punhos e mãos

oligo – poliartrite < freqüência

Fatores desencadeantes

excessos dietéticos

ingestão de bebidas alcoólicas

diuréticos, salicilatos

trauma, infecção, cirurgia

fase inicial ou interrupção tratamento

Período intercrítico – ataques recorrentes

assintomáticos após 1°s ataques agudos

muitos com poucas crises durante a vida

ataques recorrentes → + longos, + articulações

alguns casos fase poliarticular crônica

dor nos períodos intercríticos

alterações persistentes exame físico e RX

Gota tofácea crônica

Tofos (depósitos de urato) nos tecidos

doença prolongada – 5 - 10 anos bursa olecraneana, pavilhões auriculares,

superfícies extensoras e próximas às articulações

das mãos, cotovelos, joelhos e pés

Gota e Rim

sítio extra-articular mais afetado

urolitíase

nefropatia úrica

Urolitíase

cálculos de ácido úrico ou mistos – 33%

excreção elevada ácido úrico pelo rim

baixo PH urinário – solubilidade

predisposição à infecção

Nefropatia úrica

rins atróficos, córtex reduzida

cristais de urato de sódio - intrestício da medula

- papilas e pirãmides

alterações de nefrosclerose e doença hipertensiva

proteinúria 20 – 40 %, discreta e intermitente

Hiperuricemia assintomática níveis elevados ácido úrico (> 7.0 mg/dl)

ausência de sintomas

10% ♂ > 40 anos 7.1 – 8.0 mg/dl = 3% GOTA

8.1 - 9.0 mg/dl = 22% GOTA

> 9.0 mg/dl = 49% GOTA

urolitíase 50% excreção urinária > 1.100 mg/dia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Artrite séptica

Artrite reativa

Artrite psoriática

Outros cristais

Doenças associadas

hipertensão arterial

obesidade

dislipidemia

diabetes mellitus

DIAGNÓSTICO História sugestiva - episódos monoartrites sucessivas, podagra , ♂ ↑ 40ª

hx familar, urolitíase

Hiperuricemia / excreção urinária ( 400 – 800 mg/24h) Cristais em líq. sinovial – birrefringência negativa/amarelados

Rx sugestivo - lesões em “sacabocado”

Etiopatogenia

aumento na produção de ácido úrico : - idiopático

- defeito enzimático

- alto turnover ácidos nucleicos

- dieta rica em purinas

diminuição na eliminação de àcido úrico

- 85% pacientes (independe da função renal global)

Classificação

Gota primária

▪ idiopática

▪ aumento produção de ácido úrico

- ↑ PRPP sintetase /

- def. hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferase

( S. Lesch Nyhan)

Classificação

Gota secundária

▪ ↑ turnover ácido úrico

- neoplasias ( ex.leucoses, mieloma múltiplo, linfoma)

- tratamento quimioterápico

- anemias hemolíticas, policitemias

- psoríase

▪ ↓ excreção - insuf. renal, diuréticos, AAS, álcool

- acidose metabólica, desidratação,

- tuberculostáticos (etambutol, pirazinamida)

TRATAMENTO Crise aguda

Profilaxia de novos ataques

Diminuição dos níveis de ácido úrico

( eliminação dos cristais de urato )

Crise aguda

AINHs naproxeno 500 mg 12/12 h

diclofenaco 50 mg 8/8 h

coxibes (celecoxibe, lumiracoxibe, etoricoxibe)

CORTICOSTERÓIDES prednisona 10 – 40 mg/dia

dexametasona 2 – 4 mg

solumedrol 50 mg

COLCHICINA pouco utilizado

Alimentos com alto teor de purinas

-carnes como vitela, bacon, embutidos; -miúdos como fígado, coração, língua, rim e miolos; -peixes e frutos do mar como sardinha, salmão, bacalhau, ovas de peixe; -bebidas alcoólicas de todos os tipos; -tomate e extrato de tomate; -caldo de carnes e molhos prontos.  

Alimentos com médio teor de purinas

-carne de vaca, frango, porco, presunto; -peixes e frutos do mar como camarão, ostra, lagosta, caranguejo; -leguminosas como feijão (exceto feijão adzuki), soja, grão de bico, ervilha e lentilha,-aspargo, cogumelos, couve-flor, espinafre-cereais integrais como arroz integral, trigo em grão, centeio e aveia; -oleaginosas como coco, nozes, amendoim, castanhas, pistache, avelã. 

Alimentos com baixo teor de purinas

-queijos magros, ovos cozidos, manteiga e margarina; -cereais e farináceos como pão, macarrão, sagu, fubá, mandioca, arroz branco e milho-vegetais como couve, repolho, alface, acelga, agrião; -doces e frutas de todos os tipos.

carnes em geral.

miúdos (fígado, coração, língua e rins).

peixes pequenos.

frutos do mar como as sardinhas, arenque, an-chova, mexilhão, camarão e ovas de peixes.

os caldos e ensopados devem ser evitados porque o ácido úrico é muito hidrossolúvel e quando qualquer tipo de carne é cozido em água, o ácido úrico se difunde e se concentra nos líquidos de cozimento.

certos grãos como feijão, grão de bico, ervilha, lentilha e grãos integrais têm muita purina e devem ser evitados.

Tratamento medicamentoso da hiperuricemia

Alopurinol (cps100 mg)

dose 100 – 300 mg/dia, máx. 900 mg/dia

inibe a enzima xantina oxidaseinibe a enzima xantina oxidase

profilaxia com colchicina (cps 0,5 mg)

dose 0,5 mg 12/12 h, máx. 2 mg/dia

uricosúricos

benzobromarona 50 – 200 mg/dia

probenecid 250 mg 2x/dia até 1 gr, máx. 3 gr

sulfinpirazona 300 – 400 mg/dia

losartan, fenofibrato

Inibidores da síntese de ácido úrico aumento da produção

excreção renal > 600 - 800 mg/dia

nefropatia / urolitíase / insuficiência renal

gota tofácea grave

insucesso com uricosúricos

Indicação de uricosúricos

hipoexcreção com hiperuricemia

excreção renal < 600 mg/dia com dieta regular

< 60 anos de idade

função renal normal

sem evidência de litíase

Tratamento da hiperuricemia

O tratamento da hiperuricemia, nunca deve, iniciar-se ou ser suspenso durante o quadro articular, pois a oscilação dos níveis de ácido úrico pode desencadear ou agravar uma crise.

Hiperuricemia assintomática, habitualmente não deve

ser tratada, a não ser durante tratamento quimioterá-

pico de neoplasia ou com níveis de ácido úrico muito

elevados.