Gonarthrose et TraumatismesGonarthrose et TraumatismesAspects Médico-légauxAspects Médico-légaux

Alain DaragonAlain Daragon

Service de RhumatologieService de Rhumatologie

CHU RouenCHU Rouen

DiagnosticDiagnostic

Facteurs de risque de survenueFacteurs de risque de survenue Facteurs de risque d’aggravationFacteurs de risque d’aggravation Critères de classification ACRCritères de classification ACR Évaluation de l’impact de la gonarthroseÉvaluation de l’impact de la gonarthrose

– DouleurDouleur– Indice de LequesneIndice de Lequesne

Facteurs de risque de survenueFacteurs de risque de survenue

AgeAge– 25-34 ans: <0,1%; 65-74 ans: 10 à 20%; >75 ans: >30%.25-34 ans: <0,1%; 65-74 ans: 10 à 20%; >75 ans: >30%.

TraumatismeTraumatisme– Fractures, contusions, méniscectomie, certains sports de haut Fractures, contusions, méniscectomie, certains sports de haut

niveau.niveau.

ObésitéObésité– Un poids normal réduit le risque de gonarthrose de 25 à 50%Un poids normal réduit le risque de gonarthrose de 25 à 50%

Facteurs génétiquesFacteurs génétiques Maladies métaboliquesMaladies métaboliques

Facteurs de risque d’aggravationFacteurs de risque d’aggravation

AgeAge Sexe fémininSexe féminin ObésitéObésité Nodosités d’HeberdenNodosités d’Heberden

La cliniqueLa clinique SymptômesSymptômes

– Douleur articulaireDouleur articulaire– Raideur articulaireRaideur articulaire– CraquementsCraquements– Déformation articulaireDéformation articulaire– Gêne fonctionnelleGêne fonctionnelle

Signes physiquesSignes physiques– CraquementsCraquements– Limitations des amplitudesLimitations des amplitudes– Douleur sur l’interligne et périarticulaireDouleur sur l’interligne et périarticulaire– GonflementGonflement– DéformationDéformation– Amyotrophie / faiblesse musculaireAmyotrophie / faiblesse musculaire– InstabilitéInstabilité

Critères de classificationCritères de classification

1.1. Douleur articulaire > 15 j par moisDouleur articulaire > 15 j par mois

2.2. Présence d’un ostéophytePrésence d’un ostéophyte

3.3. Liquide articulaire d’arthroseLiquide articulaire d’arthrose

4.4. Age Age ≥ 40 ans≥ 40 ans

5.5. Dérouillage matinal ≤ 30 mnDérouillage matinal ≤ 30 mn

6.6. Craquements à la mobilisation activeCraquements à la mobilisation active

Diagnostic de gonarthrose si présence de 1et 2; ou 1, 3, 5 et 6; ou 1, 4, 5 et 6. Sensibilité: 94%; Spécificité: 88%.

Liquide synovialLiquide synovial

Aspect : clair, jaune citrinAspect : clair, jaune citrin Viscosité : filantViscosité : filant Cellules : < 1000 éléments / mmCellules : < 1000 éléments / mm33

Protides : 20 gr / lProtides : 20 gr / l Parfois présence de quelques cristaux de Parfois présence de quelques cristaux de

pyrophosphate de calcium ou pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatited’hydroxyapatite

Stades radiologiques : classification de Stades radiologiques : classification de Kellgren et LawrenceKellgren et Lawrence

Grade 0:Grade 0: absence d’arthrose absence d’arthrose Grade I:Grade I: douteux : ostéophyte minime de douteux : ostéophyte minime de

signification douteusesignification douteuse Grade II:Grade II: minime : ostéophyte certain, minime : ostéophyte certain,

respect de l’interlignerespect de l’interligne Grade III:Grade III: modéré : diminution modérée de modéré : diminution modérée de

l’interligne articulairel’interligne articulaire Grade IV:Grade IV: sévère : important pincement sévère : important pincement

articulaire, avec sclérose os sous-chondralarticulaire, avec sclérose os sous-chondral

EvaluationEvaluation

Douleur : EVADouleur : EVA Périmètre de marchePérimètre de marche Consommation d’antalgiques / AINSConsommation d’antalgiques / AINS Indice de LequesneIndice de Lequesne

Indice de LequesneIndice de Lequesne 1. Douleur ou gêne1. Douleur ou gêne Nocturne Nocturne sanssans 00

– Aux mouvementsAux mouvements 11– Sans bougerSans bouger 22

Dérouillage matinalDérouillage matinal < 1mn < 1mn00

– < 15 mn< 15 mn 11– > 15 mn> 15 mn 22

Rester debout ou piétinerRester debout ou piétiner00

– < 30 mn< 30 mn 11 A la marcheA la marche

– Après qq distanceAprès qq distance 11– Dès le débutDès le début 22

Pour se lever d’un siègePour se lever d’un siège– NonNon 00– OuiOui 11

2. Périmètre de marche2. Périmètre de marche Sans limiteSans limite 00 Limité > 1 kmLimité > 1 km 11 1 km ou 15 mn1 km ou 15 mn 22 500 à 900 m ou 7 à 15 mn500 à 900 m ou 7 à 15 mn 33 300 à 500 m300 à 500 m 44 100 à 300 m100 à 300 m 55 < 100 m< 100 m 66 + 1 canne+ 1 canne +1 +1 + 2 cannes+ 2 cannes + 2 + 2

3. Difficultés vie quotidienne3. Difficultés vie quotidienne monter un étage monter un étage 0 à 2 0 à 2 Descendre un étageDescendre un étage 0 à 2 0 à 2 S’accroupirS’accroupir 0 à 2 0 à 2 Marche en terrain irrégulier 0 à 2Marche en terrain irrégulier 0 à 2

Score total : 0 à 24

PiègesPièges

Douleur projetée hanche / genouDouleur projetée hanche / genou Diagnostic différentiel: bursiteDiagnostic différentiel: bursite Absence de parallélisme radio-cliniqueAbsence de parallélisme radio-clinique

La MéniscoseLa Méniscose

« arthrose du ménisque »« arthrose du ménisque » EpanchementEpanchement Dl interligne interneDl interligne interne Limitation extensionLimitation extension Grinding test +Grinding test + Radio Nle (ou méniscocalcinose)Radio Nle (ou méniscocalcinose)

Chondromalacie rotulienneChondromalacie rotulienne

Ramolissement +/- fissuraire du cartilage Ramolissement +/- fissuraire du cartilage rotulienrotulien

Sd douloureux rotulienSd douloureux rotulien Amyotrophie quadricipitaleAmyotrophie quadricipitale Parfois, épanchementParfois, épanchement Radio normaleRadio normale

Traumatisme sur genou sainTraumatisme sur genou sain

Pas de pb médico-légalPas de pb médico-légal Mais risque d’arthrose secondaire par:Mais risque d’arthrose secondaire par:

– ChondromalacieChondromalacie– Lésion ligamentaire (instabilité)Lésion ligamentaire (instabilité)– Lésion méniscaleLésion méniscale– Cal vicieux (genu varum ou valgum)Cal vicieux (genu varum ou valgum)

Traumatisme sur genou Traumatisme sur genou pathologiquepathologique

= problème de l’Etat Antérieur (EA)= problème de l’Etat Antérieur (EA)– AnatomiqueAnatomique– Patent ou latentPatent ou latent– Connu ou inconnuConnu ou inconnu– Stable ou évolutifStable ou évolutif

Traumatisme sur genou Traumatisme sur genou dégénératifdégénératif

Les situations par rapport à l’EALes situations par rapport à l’EA– EA aggrave l’accidentEA aggrave l’accident– Accident aggrave l’EA (patent & stable) :Accident aggrave l’EA (patent & stable) :

» MomentanémentMomentanément

» En permanenceEn permanence

– Décompensation EA (stable, latent ou connu, Décompensation EA (stable, latent ou connu, sans incapacité)sans incapacité)

– Accélération EA (patent & évolutif)Accélération EA (patent & évolutif)

Rôle de l’expertRôle de l’expert

1.1. Analyser EA au moment accidentAnalyser EA au moment accident

2.2. Décrire évolution EA sans accidentDécrire évolution EA sans accident

3.3. Décrire évolution accident sans EADécrire évolution accident sans EA

4.4. Décrire évolution du complexe EA-Décrire évolution du complexe EA-accidentaccident

Décrire évolution du complexe Décrire évolution du complexe EA-accident et ses répercussionsEA-accident et ses répercussions

Sur l’ITTSur l’ITT Sur l’IPP:Sur l’IPP:

– Droit commun:Droit commun:» Tx avant accidentTx avant accident» Tx après accidentTx après accident

– AT:AT:» EA muet révélé (et non aggravé) : non pris en compteEA muet révélé (et non aggravé) : non pris en compte» EA révélé aggravé : indemnisation totale de l’aggravationEA révélé aggravé : indemnisation totale de l’aggravation» EA connu et aggravé : prise en compte EAEA connu et aggravé : prise en compte EA

– Assurance : tx estimé comme si pas d’EAAssurance : tx estimé comme si pas d’EA– Pension militaire : infirmité aggravée par service Pension militaire : infirmité aggravée par service

imputable au serviceimputable au service

Cas cliniqueCas clinique

Homme 58 ansHomme 58 ans Espaces vertsEspaces verts 1,72 m1,72 m 85 kgs85 kgs AVP (non AT) : choc direct sur genou droitAVP (non AT) : choc direct sur genou droit

– Dl face ant genouDl face ant genou– Le soir, épanchementLe soir, épanchement– TTT : repos, ponction, AINSTTT : repos, ponction, AINS

Cas cliniqueCas clinique

EA :EA :– Gonarthrose FP bilat connue (RX)Gonarthrose FP bilat connue (RX)– A déjà eu 1 épanchement à G, 2 à DteA déjà eu 1 épanchement à G, 2 à Dte– Dl après station assise prolongéeDl après station assise prolongée

Cas cliniqueCas clinique

Evolution:Evolution:– Dl quotidienne 3 moisDl quotidienne 3 mois– Arrêt travail 3 moisArrêt travail 3 mois– Puis Puis mais D > G avec mais D > G avec

» Dl en flexion, descente escaliersDl en flexion, descente escaliers

» Dl après 30’ station assiseDl après 30’ station assise

» Marche normaleMarche normale

Cas cliniqueCas clinique

ITTITT

IPP:IPP:– EA :EA :– Après accident :Après accident :

Cas cliniqueCas clinique

ITT : 3 moisITT : 3 mois

IPP:IPP:– EA :EA :– Après accident :Après accident :

Cas cliniqueCas clinique

ITT : 3 moisITT : 3 mois

IPP:IPP:– EA : 0EA : 0– Après accident :Après accident :

Cas cliniqueCas clinique

ITT : 3 moisITT : 3 mois

IPP:IPP:– EA : 0EA : 0– Après accident : 3 %Après accident : 3 %