gode modeller for elektronisk meldings- utveksling i ... · 5 sammendrag denne fou-rapporten har en...

www.pwc.no

Gode modeller for elektronisk meldingsutveksling i helsesektoren

Kostnader og gevinster for små kommuner

FoU-rapport til KS/Norsk Helsenett mars 2014

2

www.pwc.no

Innhold

Sammendrag .................................................................................................................................................................. 5

Summary ....................................................................................................................................................................... 8

1 Introduksjon og tilnærming ................................................................................................................................ 13

1.1 Samhandlingsreformen og elektronisk meldingsutveksling ....................................................................... 13

1.2 Kommunal utbredelse (KomUT) ................................................................................................................... 14

1.3 De regionale kompetanseorganisasjonene (2013) ....................................................................................... 15

Region midt ............................................................................................................................................................ 15

Region vest ............................................................................................................................................................. 15

Region øst ............................................................................................................................................................... 16

Region sør ............................................................................................................................................................... 16

Region nord ............................................................................................................................................................ 16

1.4 Ulike utbredelsesmodeller ............................................................................................................................. 17

2 FoU-prosjektet – bakgrunn og formål ............................................................................................................... 18

2.1 Undersøkelsesdesign ..................................................................................................................................... 18

2.1.1 Utvalget av kommuner .......................................................................................................................... 18

2.1.2 Tilnærming ............................................................................................................................................. 19

2.1.3 Avgrensinger ......................................................................................................................................... 20

2.2 Metode for gjennomføring ............................................................................................................................ 20

2.2.1 Dokumentanalyser ................................................................................................................................ 20

2.2.2 Intervjuer ................................................................................................................................................ 21

2.2.3 Kostnads- og gevinstskjema .................................................................................................................. 21

2.2.4 Møter med prosjektgruppen og koordinatorene ................................................................................. 22

3 Status meldingsutbredelse ..................................................................................................................................23

3.1 Overordnet status KomUT (Kommunal utbredelse) ................................................................................... 23

3.1.1 Bruk av system for elektronisk pasientjournal (EPJ-system) i pleie- og omsorgstjenesten ............ 23

3.1.2 Bruk av PLO-meldinger mellom kommune og legekontor ................................................................. 23

3.1.3 Meldingsutveksling med legekontor og leger ...................................................................................... 25

3.1.4 Bruk av PLO-meldinger mellom kommuner og sykehus .................................................................... 25

3.1.5 Type meldinger i bruk ........................................................................................................................... 26

3.2 Erfaringer fra utvalgte kommuner ............................................................................................................... 26

4 Kostnader ............................................................................................................................................................ 28

3

4.1 Spesifisering av kostnader ............................................................................................................................ 28

4.1.1 Kartleggingsskjema kommuner ........................................................................................................... 28

4.2 Kostnader i innføringsfasen ......................................................................................................................... 30

4.2.1 Analyse av en gjennomsnittskommune ............................................................................................... 30

4.2.2 Analyse av kostnadstall per kommune ................................................................................................ 32

4.3 Kostnader i driftsfasen .................................................................................................................................. 36

5 Gevinster ..............................................................................................................................................................39

5.1 Kartlegging av nytteeffekter ......................................................................................................................... 39

5.2 Kort om funn i de ulike hovedgruppene ....................................................................................................... 41

6 Vurdering av faktorer med betydning for meldingsutbredelse ....................................................................... 44

6.1 Beskrivelse og strukturering av vurderingskriterier ................................................................................... 44

6.1.1 Forhold ved kommunene ...................................................................................................................... 44

6.1.2 Forhold ved de regionale kompetanseorganisasjonene ...................................................................... 45

6.1.3 Annet/Eksterne forhold ........................................................................................................................ 47

6.2 Analyse/vurdering ........................................................................................................................................ 48

6.2.1 Suksesskriterier og utfordringer – forhold knyttet til kommunene .................................................. 48

6.2.2 Suksesskriterier og utfordringer – forhold knyttet til kompetansemodeller ..................................... 51

6.2.3 Suksesskriterier og utfordringer – eksterne forhold .......................................................................... 54

7 Konklusjoner og anbefalinger ............................................................................................................................ 58

7.1 Konklusjoner ................................................................................................................................................. 58

7.2 Anbefalinger ................................................................................................................................................... 61

4

Forord Denne FoU-rapporten er utarbeidet av PricewaterhouseCoopers (PwC) på oppdrag fra KS og Norsk Helsenett SF (NHN). Arbeidet har pågått i perioden desember 2012 til februar 2014. Prosjektet er finansiert og fulgt opp faglig av både KS og Norsk Helsenett SF.

Målsettingen med prosjektet har vært todelt. For det første har det forsøkt å gi kunnskap om kostnader og gevinster ved innføring av elektronisk meldingsutveksling i små kommuner. Denne delen av prosjektet er en oppfølging av et FoU-prosjekt som PwC utførte for KS i 2012 med tittelen "Elektronisk meldingsutveksling i kommunen. Kostnader og gevinster." For det andre har prosjektet hatt til hensikt å analysere utbredelsesmodellene som er benyttet NHN-prosjektet "Kommunal utbredelse" (KomUT) og videre vurdere suksesskriterier ved organisering og implementering av elektronisk meldingsutveksling.

Arbeidet er utført av Hege Gabrielsen, Arnstein Gabrielsen, Ane Sofie Vika, Trygve Sivertsen og Knut Arne Askeland i PwC, og ansvarlig partner har vært Thomas Holst. Prosjektansvarlig i KS har vært fagleder Line Richardsen og FoU-rådgiver Anita Eide/Hilde Ravnaas. Fra NHN har prosjektleder for KomUT Heidi Slagsvold vært prosjektansvarlig. Prosjektgruppen har ellers bestått av Per Bendixen (KS), Magne Nicolaisen (KS), Sigrid Askum (KS), Anders Grimsmo (NHN) og Bjørn Larsen (Sandefjord kommune).

Vi takker for et spennende oppdrag og godt samarbeid med oppdragsgiverne underveis i prosjektperioden. Vi vil også takke de 13 kommunene som inngår i utvalget vårt samt KomUT-koordinatorer og samarbeidskommuner for nyttig informasjon og viktige innspill underveis. Vi håper rapporten vil være nyttig i det videre arbeidet med innføring av elektronisk meldingsutveksling.

PwC, 21. mars 2014

Thomas Holst Knut Arne Askeland Partner Prosjektleder

5

Sammendrag

Denne FoU-rapporten har en todelt målsetning. For det første gir den en oversikt over samlede kostnader og gevinster ved innføring av elektronisk meldingsutveksling i små kommuner. For det andre gir den en analyse av utbredelsesmodeller som benyttes i Norsk Helsenett SFs prosjekt "Kommunal utbredelse" (KomUT) og vurderer suksesskriterier ved organisering og implementering av elektronisk meldingsutveksling i helse- og omsorgssektoren.

KomUT-prosjektet har som formål å hjelpe kommunene i gang med elektronisk meldingsutveksling mot sykehus og fastleger. Prosjektet er organisert med fem kompetanseorganisasjoner, nord, midt, vest, sør og øst. Hver kompetanseorganisasjon består av én eller flere koordinatorer samt de samarbeidskommuner som den enkelte koordinator eventuelt har knyttet til seg. Koordinatorene har et overordnet ansvar for å bistå kommunene i sitt geografiske område med innføring av elektronisk meldingsutveksling. De ulike regionene og koordinatorene har etablert ulike utbredelsesmodeller for å gjennomføre aktivitetene i prosjektet.

13 kommuner inngår i utvalget til undersøkelsen. Det har vært viktig å sikre bredde og balanse i utvalget mht. geografi og regiontilhørighet, status i arbeidet med meldingsutbredelse og deltakelse i interkommunale samarbeid innenfor IKT og helse/omsorg. Utvalget består primært av kommuner under 5000 innbyggere, men av praktiske årsaker er det to unntak.

Kostnads- og gevinstkartleggingen er basert på samme metodikk som ble benyttet i forbindelse med FoU-prosjektet "Elektronisk meldingsutveksling i kommunene Kostnader og gevinster" som PwC utførte på oppdrag fra KS i 2012, og tar for seg kostnader knyttet til både pleie- og omsorgsmeldinger og basismeldinger i samhandlingsaksene fra kommunal pleie- og omsorgstjeneste til henholdsvis legekontor og helseforetak. Kostnadstallene er hentet inn ved hjelp av et excelbasert skjema og delt inn i tekniske, organisatoriske og informasjonssikkerhetsmessige kostnader. Analysen deler mellom kostnader i innføringsfasen og kostnader i driftsfasen. Det er knyttet en del usikkerhet til datagrunnlaget for driftsfasen, siden de fleste kommunene i utvalget hadde svært kort eller ingen driftserfaring når materialet ble hentet inn.

Gevinstene er kartlagt ved at kommunene har rangert 21 påstander knyttet til ulike gevinstområder på en skala fra 1 til 5. Analyse og vurdering av utbredelsesmodeller og suksesskriterier for innføring av elektronisk meldingsutveksling er basert på intervjuer, dokumentstudier, workshops og deltakelse i samlinger.

Kommunene i utvalget hadde en gjennomsnittlig kostnad på 534 000 i innføringsfasen. Av dette utgjør ca 2/3 egeninnsats (inkludert opplæring). I driftsfasen viser analysen forventede gjennomsnittlige kostnader på 194 000 kr årlig, hvor egeninnsatsen utgjør ca. halvparten. Kostnader knyttet til tekniske oppgaver utgjør en større andel i driftsfasen enn i innføringsfasen. Det samlede kostnadsbildet for de små kommunene ligger naturligvis betydelig lavere enn for de store kommunene som inngikk i undersøkelsen fra 2012. Samtidig viser tallene for småkommunene at kostnadene pr innbygger er langt høyere enn for de store kommunene.

Gevinstkartleggingen viser at det er/forventes betydelige gevinster ved innføring av elektronisk meldingsutveksling for små kommuner. De kvalitative gevinstene er trolig større enn de kvantitative, og gevinstene antas generelt å være større ved elektronisk meldingsutveksling mot helseforetak enn mot legekontor.

6

Prosjektet har avdekket en rekke faktorer med betydning for meldingsutbredelsen. Disse faktorene er strukturert i tre grupper jf. tabellen under:

1. Forhold knyttet til kommunen

2. Forhold knyttet til kompetanseorganisasjoner

3. Eksterne forhold

Økonomisk situasjon

Bruk av kontanttilskudd til kommuner

Samhandlingsaktører ikke klare til å gå i gang

"Ildsjeler" Organisering med utgangspunkt i

eksisterende interkommunale samarbeid

Leverandør-utfordringer

Deltakelse i interkommunale samarbeid

Organisering med utgangspunkt i leverandørtilhørighet

Manglede nasjonale rammebetingelser

Forankring

Frikjøp av kommunale medarbeidere

Eierskap

Desentral vs regional prosjektorganisasjon

Kompetanse Fokus på teknisk vs organisatorisk

tilrettelegging

Journalføringskultur Én til én bistand til kommunene vs

samlinger/nettverk

Trinnvis tilnærming vs "alt på en

gang"

Fokus på HFer vs fastleger

Analysen viser høy kompleksitet mht. hvordan de ulike faktorene påvirker meldingsutbredelsen. Mange faktorer ser ut til å påvirke hverandre, samtidig som den enkelte faktors betydning varierer fra kommune til kommune. Kompetanseorganisasjonene er etter PwCs oppfatning en sentral forklaringsfaktor for at meldingsutbredelsen har skutt fart etter etableringen av KomUT. Det synes likevel ikke å være én utbredelsesmodell som peker seg ut som mest vellykket. Det er heller ikke grunnlag for å si at noen utbredelsesmodeller ikke har fungert. Kompetanseorganisasjonene spiller gjennomgående en sentral rolle i utbredelsesarbeidet og fremstår som katalysatorer for kommunenes arbeid med elektronisk meldingsutveksling, men det mest avgjørende synes å være knyttet til trekk ved den enkelte kommune i kombinasjon med eksterne forhold. De fleste av kommunene i utvalget trekker fram Samhandlingsreformen som den viktigste utløsende faktoren for å starte arbeidet med elektronisk meldingsutveksling.

Blant forhold ved kommunene synes økonomisk situasjon, forankring i ledelsen, kompetanse i prosjektet å være svært viktige faktorer. I tillegg framstår sterkt engasjerte personer i "ildsjel-roller" som en avgjørende faktor for svært mange. Kompetanse, fleksibilitet, nettverksbygging, tilgjengelighet og informasjonsdeling ser ut til å være viktige suksesskriterier ved kompetanseorganisasjonene/utbredelsesmodellene. Økonomisk støtte i form av kontakttilskudd synes å ha begrenset effekt. Eksterne faktorer som leverandørutfordringer, samhandlingsaktører som ikke er klare, og manglende/svake nasjonale føringer og rammebetingelse trekkes også fram som svært betydningsfulle for utbredelsesarbeidet i kommunene.

En av de viktigste utfordringene prosjektet har identifisert er knyttet til små kommuners kompetanse. Dette gjelder både innenfor prosjektplanlegging og –gjennomføring, men også spesifikt innenfor IKT og meldingsutveksling. Dette henger sammen med at ansatte i små kommuner ofte innehar mange forskjellige roller og at det dermed er svært krevende for dem å utvikle spisskompetanse på alle nødvendige felt. I tillegg anses svak kommuneøkonomi også som noe av bakgrunnen for dette utfordringsbildet.

7

For KS, NHN, kommuner og andre offentlige myndigheter viser rapporten sentrale suksessfaktorer og utfordringer knyttet til innføring av elektronisk meldingsutveksling. Mange av disse, og kanskje de mest sentrale, er knyttet til trekk ved kommunene og eksterne forhold. Samtidig synes det klart at kommunene har behov for ekstern bistand i innføringsfasen, og KomUT-prosjektet framstår som godt organisert og innrettet for å understøttet de lokale prosessene rundt om i landet. Vi anbefaler at den desentraliserte fleksible prosjektmodellen videreføres og videreutvikles for å sikre og støtte en mest mulig effektiv implementering for de gjenstående kommunene. Videre antar vi at nettverket og kompetansen som er etablert gjennom KomUT også kan utgjøre et viktig verktøy for å sikre en mest mulig stabil og robust driftssituasjon.

8

Summary

This R&D-report has two goals. Firstly, it presents an overview of the overall costs and gains related to the implementation of electronic messaging in Norwegian municipalities. Secondly, it gives an analysis of the deployment model used in Norsk Helsenett SFs project "Kommunal utbredelse" (KomUT) and evaluates success criteria related to the organisation and implementation of electronic messaging in the healthcare sector.

The goal of the KomUT-project is to help the municipalities to initiate electronic messaging towards hospitals and primary care doctors. The project is organised as five competence organisations – north, mid, west, south and east. Each competence organisation consists of one or several coordinators and any collaborative municipalities related to these coordinators. The coordinators have the overall responsibility to assist the municipalities in their geographic area with the implementation of electronic messaging. The different regions and coordinators have established various deployment models to carry out the activities in the project.

The selection in the survey is 13 municipalities. It has been important to ensure a broad and balanced selection with regards to geography and religion, status of electronic messaging implementation and participation in intermunicipal collaboration on ICT and healthcare. The selection primarily consists of municipalities with less than 5000 inhabitants. However, two exceptions have been made due to practical reason.

The mapping of costs and gains is based on the same methodology as used in the R&D-project "Electronic

messaging in the municipalities: Cost and Gains" conducted by PwC on behalf of The Norwegian Association of

Local and Regional Authorities (KS) in 2012. It presents costs related to the municipal health care and basis

messaging in the intersection between municipal healthcare, the primary healthcare doctors and hospitals. The cost data was gathered through Excel-based questionnaires and divided in to technical, organisational and information security related costs. This analysis differentiates between costs in early implementation and operation. There are some uncertainties related to the data from the operation phase, as the majority of the municipalities in the selection have short or no experience with operation of electronic messaging at the time the data was gathered.

To map the gains related to the implementation methods, the municipalities rated 21 statements related to different gain parameters on a scale from 1 – 5. Analysis and evaluation of the deployment model for electronic messaging, and success criteria for the effectuation, is based on interviews, document studies, workshops and participation in gatherings.

The municipalities in the selection had an average cost of 534 000 in the initial phase, where approximately 2/3 was own effort (including training). Further, the analysis show that the expected average cost of the operational phase is 194 000 NOK yearly, where of half is estimated to be own effort. The costs related to technical assignments constitute a larger part in the operational phase than in the initial phase. Naturally, the total cost of implementing electronic messaging is considerably lower in small municipalities compared to the large municipalities that were a part of the analysis in 2012. However, the analysis show that cost per habitant is much higher in small municipalities than in the large.

The mapping of the gains show that there is, or is expected to be, considerable gains related to the implementation of electronic messaging in the small municipalities. The qualitative gains are probably higher than the quantitative, and the gains of implementing electronic messaging are in general assumed to be larger towards the hospitals than towards the primary care doctors.

9

The project identified a series of factors that influence the deployment model. These factors are divided in three groups as shown in the table below.

1. Conditions related to the municipalities

2. Conditions related to the competence organisations

3. External conditions

Economic situation Use of cash subsidy to the municipalities

Co-operation parties are not ready to commence

"Enthusiasts" Organisation based on existing intermunicipal co-operation

Supplier challenges

Participation in intermunicipal co-operation

Organisation based on supplier relationship

Lack of national framework conditions

Dedication

Buy-out of municipal employees

Ownership

Decentralised vs regional project organisation

Competence Focus on technical vs organisational adaption

Journaling culture One-on-one assistance to the municipalities vs gatherings/networks

Gradual approach vs "everything at once"

Focus on hospitals vs primary care doctors

The analysis shows high complexity when it comes to the different factors that influence the deployment model. Many factors seem to influence each other, but the individual factors have varying importance in different municipalities. In PwCs opinion, the competence organisations are a central explanatory factor for why the implementation of electronic messaging has escalated after the initiation of KomUT. However, the analysis does not show that a singular method of implementation is more successful than another. It neither gives ground for stating that some methods of implementation have not worked. Still, the competence organisations play a significant part in the implementation work and appear as a catalyst for the municipalities work with electronic messaging. Nevertheless, the most critical factor seems to be individual municipality traits in combination with external factors. The majority of the municipalities in the selection emphasize The Coordination Reform (Samhandlingsreformen) as the most important, and triggering factor, for starting the work on electronic messaging.

Among the conditions related to the municipalities, economic situation, management dedication and competence in the project seem to be very important factors. Additionally, strongly enthusiastic persons ("enthusiasts") stand out as decisive factors for many municipalities. Competence, flexibility, networking, availability, and information sharing seems to be important success criteria for the competence organisations/implementation methods. Economic support by cash subsidy seems to have limited effect. External factors as supplier challenges, co-operation parties that are not ready to commence and lack of national framework conditions are also highlighted as significant for the implementation of electronic messaging in the municipalities.

One of the most important challenges the project has identified, is related to the competence in small municipalities, especially within project planning and execution, ICT and electronic messaging. This is connected to the employees in the small municipalities having different roles which make it challenging to

10

develop top competence on all necessary parts of the work. In addition, poor municipal economy is a part of the challenge.

To KS, NHN, municipalities and other public authorities, the report point out several central success factors and challenges related to the implementation of electronic messaging. Many of these, and maybe the most central, are related to municipality traits and external factors. Simultaneously, it seems to be clear that the municipalities need external assistance in the initial phase, and the KomUT-project appear as well organised and arranged to support the local processes throughout the country. We recommend continuing with the decentralised flexible project model, and developing it to ensure and support the implementation in the remaining municipalities as effectively as possible. Additionally, we assume that the network and competence established through the KomUT-project may constitute an important tool to ensure a stable and robust operational phase.

11

Begrepsavklaringer En del fag- og bransjespesifikke ord og begreper brukes hyppig i denne rapporten og nedenfor framgår hvilken betydning/forståelse vi legger til grunn:

Elektroniske meldinger: Meldinger med spesifikt innhold som sendes mellom fagsystemene til ulike aktører i helsetjenesten. Det skilles gjerne mellom pleie- og omsorgsmeldinger og basismeldinger.

Pleie- og omsorgsmeldinger (PLO-meldinger): Elektroniske meldinger som utveksles mellom kommunale pleie- og omsorgstjeneste og henholdsvis legekontor og helseforetak.

Basismeldinger: En samlebetegnelse på de elektroniske meldingstypene henvisning, epikrise, laboratorie- og røntgenrekvisisjoner og –svarrapporter.

Meldingsfunksjonalitet: Funksjonalitet i de ulike aktørenes fagsystem som sikrer at elektroniske meldinger kan sendes og mottas.

Elin-k: Nasjonalt prosjekt i regi av Norsk sykepleierforbund og KS. Mandatet var å utvikle og pilotere standardiserte løsninger for informasjonsutveksling mellom pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, spesialisthelsetjenesten og fastleger. Prosjektet utviklet PLO-meldingene.

Nasjonalt meldingsløft (2008-2012): Nasjonalt program i regi av Helsedirektoratet som ble etablert for å få fortgang i utbredelsen av elektronisk samhandling i pleie- og omsorgstjenesten.

Meldingsløftet i kommunene (MiK) (2010-2011): Nasjonalt program for utbredelse av elektronisk meldingsutveksling mellom kommunale helsetjenester og deres samarbeidsparter. Programmet har vært underlagt "Nasjonalt meldingsløft".

Meldingsutbredelse (2012-2014): Nasjonalt program i regi av Norsk Helsenett HF med overordnet mål å etablere elektronisk meldingsutveksling mellom alle kommuner, sykehus og fastleger i løpet av 2014.

KomUT (2012-2014): Et av prosjektene i "Meldingsutbredelse" med formål å hjelpe kommunene til å komme i gang med elektroniske meldinger, mot sykehus og fastleger.

Kompetanseorganisasjon: I KomUT-prosjektet er landet delt inn i fem regioner som hver utgjør en kompetanseorganisasjon. Den enkelte kompetanseorganisasjon består av én eller flere koordinatorer, samt de samarbeidskommuner som den enkelte koordinator eventuelt har knyttet til seg.

Koordinator: Koordinatorene i KomUT-prosjektet er enten kommuner, kommunesamarbeid eller Norsk senter for telemedisin og samhandling (NST), sistnevnte i nord. Koordinatorene har overordnet ansvar for å bistå kommunene i sitt geografiske område med innføring av elektronisk meldingsutveksling.

Samarbeidskommune: Samarbeidskommunene støtter koordinatorenes arbeid med bistand til kommuner, gjerne innenfor et definert geografisk område.

Utbredelsesmodell: En utbredelsesmodell innebærer hvilke virkemidler, organisering og verktøy som utvikles og benyttes i arbeidet med meldingsutbredelse innenfor den enkelte koordinators geografiske ansvarsområde.

CPP/CPA: Collaboration protocol profile (CPP) og Collaboration protocol agreement (CPA).

EPJ: Elektronisk pasientjournal

Små kommuner: Små kommuner er definert som kommuner med færre enn 5000 innbyggere.

12

Norsk Helsenett SF: Statsforetak som forvaltes av Helse – og omsorgsdepartementet. Foretaket skal innenfor rammen av nasjonal IKT-politikk ivareta nasjonale interesser knyttet til drift og utvikling av IKT-infrastruktur i helse – og omsorgssektoren, og legge til rette for og være en pådriver for sikker og kostnadseffektiv elektronisk samhandling. Selskapet har et ikke-økonomisk formål.

Helsenettet: Selve samhandlingsarenaen innen helse - og omsorgssektoren og summen av alle tilknyttede

aktører løsningene de benytter og de kommunikasjonstjenestene og –komponentene som muliggjør sikker

informasjonsutveksling. Helsenettet er et lukket nettsamfunn som muliggjør utveksling av

pasientinformasjon/personopplysninger med sikker tilgang som tilfredsstiller Normen og øvrige krav fra

offentlig myndighet og tilsyn.

13

1 Introduksjon og tilnærming

1.1 Samhandlingsreformen og elektronisk meldingsutveksling

Elektronisk samhandling har i lang tid blitt vurdert som en nøkkelfaktor for å bedre samhandlingen innenfor helse- og omsorgssektoren og for å lykkes med implementeringen av Samhandlingsreformen. I løpet av de siste ti årene har det skjedd en omfattende utvikling på systemsiden og mange av de sentrale leverandørene av programvare til helsetjenesten har etter hvert fått på plass nødvendig funksjonalitet for å kunne sende og motta et bredt utvalg av meldinger. Mye av dette utviklingsarbeidet har foregått under store nasjonale prosjekter som ”ELIN-k-prosjektet” og ”Nasjonalt meldingsløft”. Utbredelsen av elektroniske meldinger var imidlertid lenge beskjeden. Årsaksforholdene rundt dette er komplekse, men svak nasjonal koordinering, mangel på samtidighet i utvikling og implementering, svært heterogent aktørbilde (leverandører og samhandlingsaktører) og omfattende organisatorisk kompleksitet er sentrale elementer i dette bildet.

1.1.2012 ble Samhandlingsreformen innført. Dette innebar bl.a. ikrafttredelse av nye helselover og ny forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester og kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter. Dette nye lovverket har skapt endrede forutsetninger for samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, og synliggjort nye krav til informasjonsutveksling mellom partene. I stortingsmelding nr. 47 (2008-2009), Samhandlingsreformen, er IKT et sentralt virkemiddel for å understøtte helsepolitiske mål. Et mål for bruk av IKT er at elektronisk kommunikasjon skal være den foretrukne måten å kommunisere på, og det er videre lagt vekt på at IKT i seg selv ikke har noen berettigelse hvis den ikke fungerer som et hjelpemiddel for å yte gode tjenester i hele pasientforløpet. Som en oppfølging av dette arbeider Helse- og omsorgsdepartementet for tiden med en forskrift om IKT- standarder i helse- og omsorgssektoren. Denne forskriften kommer til å ha direkte innvirkning på hvordan utbredelsen av elektroniske meldinger vil foregå framover.

Norsk Helsenett SF (NHN) har fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å være en sentral pådriver i utbredelse av elektroniske meldinger, spesielt rettet mot kommunehelsetjenesten. Konkret innebærer dette et ansvar for å fordele midler, følge opp og koordinere ulike prosjekter som berører dette, og å sørge for at flest mulig aktører tar i bruk elektroniske meldinger så snart som mulig.

I denne sammenheng og i samarbeid med sektoren og KS spesielt, har NHN etablert programmet Meldingsutbredelse (2012-2014), med overordnet mål å etablere elektronisk meldingsutveksling mellom alle kommuner, sykehus og fastleger i løpet av 2014.

Under denne paraplyen er det etablert ulike prosjekter og aktiviteter som til sammen utgjør Program for Meldingsutbredelse.:

1. Kommunal utbredelse (KomUT) har som formål å hjelpe kommunene til å komme i gang med elektroniske meldinger, mot sykehus og fastleger.

2. Samordnet utbredelse (SamUT) – etablere en tverrsektoriell forvaltningsorganisasjon som ivaretar utbredelse av nye og reviderte meldinger.

3. Leverandøroppfølging – strukturer som sikrer bedre bestilling, oppfølging og leveranse fra EPJ-leverandørene.

4. Meldingsteller – utvikle et statistikkverktøy som teller elektroniske meldinger som går i helsenettet.

5. Brukerstøtte – etablering av nasjonal brukerstøttestruktur.

6. OSEAN – innføring av tjenestebasert adressering i hele sektoren.

7. Sikkerhetsprogram – program som skal øke kommunenes kompetanse på informasjonssikkerhet.

14

8. CPP/CPA – utvikle og pilotere samhandlingsprofiler og avtaler mellom ulike aktører registrert i Adresseregisteret, og som forenkler samhandlingen.

1.2 Kommunal utbredelse (KomUT) I KomUT-prosjektet skal NHN sammen med fem kompetanseorganisasjoner (midt, nord, vest, sør og øst), sørge for at alle kommuner i perioden 2012-2014 får bistand og hjelp til å komme i gang med elektronisk meldingsutveksling med sykehus og fastleger. I mai 2012 ble det etablert fire kompetanseorganisasjoner bestående av koordinatorer og samarbeidskommuner i helseregionene midt, sør, vest og øst. I tillegg ble det etablerte FUNNKe-prosjektet (2010) i nord inkludert i KomUT.

Målet for KomUT er følgende:

Alle kommuner skal være tilknyttet helsenettet innen 31.12.2013. Denne milepælen ble nådd den 20.12.13.

Alle kommuner skal sende og motta pleie- og omsorgsmeldinger innen 31.12.2014.

Alle kommuner skal øke bruken av andre typer elektroniske meldinger (basismeldinger og SYSVAK).

Et av virkemidlene i KomUT-prosjektet er tilskuddsordningen under programmet "Meldingsutbredelse". Målgruppen for KomUT-prosjektet og tilskuddet er aktører som vil påta seg en rolle som kompetanseorganisasjon, gi bistand og veilede kommuner eller bydeler i Midt-, Vest-, Sør- og Øst-Norge. Som nevnt ble FUNNKe-prosjektet innlemmet i KomUT og utgjør kompetanseorganisasjonen i Region nord.

I følge NHN skal kompetanseorganisasjonene:

sikre at alle kommuner i sitt område får tilbud om bistand

holde oversikt i sitt område og rapportere til Norsk Helsenett SF, i henhold til Norsk Helsenett SFs krav (månedlige statusrapporter, jevnlige statusmøter og kvartalsmøter)

følge opp kommunene ved å:

delta på møter

rådgi, teknisk og organisatorisk

arrangere felles samlinger

sikre samarbeid med regionale helseforetak (RHF)/helseforetak (HF) og allmennlegene

Utvalgte koordinatorer (kommuner, kommunesamarbeid eller Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST)) og samarbeidskommuner utgjør til sammen de regionale kompetanseorganisasjonene.

Disse aktørene har bred kompetanse på bruken av meldinger, prosjektorganseiring samt erfaringer fra andre store nasjonale prosjekter som Elin-K og MIK (Meldingsløftet i kommunen).

Koordinatorene har en noe utvidet rolle og ansvar for sin region enn det samarbeidskommuene har. Det skal minimum være én koordinator pr. region. Det er også anledning til å dele regionene opp i mindre enheter, f.eks. fylkesvis eller pr. opptaksområde til helseforetak.

15

1.3 De regionale kompetanseorganisasjonene (2013) I februar 2013 valgte NHN ut 17 koordinatorer og samarbeidskommuner1 som sammen med NHN skal sørge for at alle kommuner i perioden 2012 - 2014 får bistand og hjelp til å komme i gang med elektronisk meldingsutveksling med HF og fastleger. Mange av disse koordinatorene hadde en tilsvarende rolle i 2012.

NHN har bevilget midler og støttet koordinatorene og samarbeidskommunene i sitt arbeid, men ikke lagt seg opp i måten de har valgt å organisere arbeidet på. Figuren under viser hvordan tilskuddsmidler til kompetanseorganisasjonene er fordelt fra 2012-2014. Evaluering av tilskuddsordningen, herunder hvilke effekter tilskuddsordningen gir, ligger ikke innenfor rammen av dette FoU-prosjektet. Variasjonen i tilskudd mellom kompetanseorganisasjonene har likevel relevans i forhold til drøftingene i kapittel 6. Av tabellen framgår det at Region nord har fått ca. dobbelt så høyt tilskudd som hver av de andre regionene og har hatt tilskuddsmidler i en lengre periode.

Koordinator i Region nord er Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin som er en del av Universitetssykehuset i Nord-Norge. I de fire øvrige regionene er det kommuner/ulike kommunesamarbeid som innehar koordinatorfunksjonen.

Under følger en kort beskrivelse av organiseringen i de fem regionene.

Tabell 1: Oversikt over tilskudd gitt til de regionale kompetanseorganisasjonene for utbredelse av meldinger, i millioner kr

Kompetanse-

region Tilskuddsmidler

2011 2012 2013 2014 Totalt

Nord* 4,7 7,5 6,8 4,3 23,3

Vest

2,5 5,1 4,0 11,6

Midt

2,5 5,1 4,0 11,6

Sør

2,5 5,1 4,0 11,6

Øst

2,5 6,1 5,0 13,6

* FUNNKe i nord fikk 4,7 millioner fra Helsedirektoratet og Norsk Helsenett SF i 2011.

Region midt Fra Region midt er det utpekt tre prosjektkoordinatorer: Værnesregionen, Trondheim kommune og IKT Orkidé. Grovt sett har disse ansvaret for kommuner i hver sitt fylke. De tre kompetanseorganisasjonene representerer altså ulike typer organisasjoner og har også organisert arbeidet mot "sine kommuner" noe forskjellig. Eksisterende kunnskap om status i kommunene samt pågående interkommunale IKT-samarbeid har hatt betydning for hvordan koordinatorene ønsket å legge opp arbeidet. Parallelt er det lagt opp til jevnlige møter mellom prosjektkoordinatorene i Region midt og utveksling av materiell. Kompetanseorganisasjonen har løpende hatt tett samarbeid med RHF/HF-nivået, og forankring, veiledning og nettverksbygging er sentrale element i arbeidet.

Region vest I Region vest er det utpekt to koordinatorer og tre samarbeidskommuner: Bergen kommune i samarbeid med Flora og Stryn kommune, og Stavanger kommune i samarbeid med Karmøy kommune. Arbeidet er organisert gjennom det regionale prosjektet "Vestlandsløftet" som dermed utgjør KomUT sin regionale kompetanseorganisasjon i vest. De enkelte koordinatorene jobber mot grupper av kommuner, ut fra hvilke fagsystemer de har, og det er etablert regionale og lokale prosjektgrupper og nettverk. Frikjøp av kompetanse

1 Værnesregionen, IKT Orkidè, Trondheim kommune, Oslo kommune, Hamar kommune, Halden kommune, Skedsmo kommune, Gjøvik kommune, Sandefjord kommune, Vestregionen, Arendal kommune, Bergen kommune, Stavanger kommune, Karmøy kommune, Flora kommune, Stryn kommune, FUNNKe

16

både fra leger og sykepleiere til å bistå i kompetanseoppbygging på tvers av kommuner og fastlegekontor, er noe av det prosjektmidlene benyttes til. I regi av Vestlandsløftet er det laget veiledere og informasjonsmateriell som samtlige koordinatorer benytter seg av. Vestlandsløftet har nært samarbeid med RHF/HF-nivået, og prosjektet er tett integrert i det regionale helseforetakets prosjektaktiviteter knyttet til samhandling i sektoren. Vestlandsløftet har en styringsgruppe med deltakelse fra ulike aktører innenfor helsetjenesten.

Region øst Kompetanseorganisasjon øst består av fylkene Hedmark, Oppland (unntatt Jevnaker kommune), Akershus (unntatt Asker og Bærum kommuner) og Østfold. Koordinatorene er Gjøvik med samarbeidskommune Hamar (Sykehuset Innlandet) og Skedsmo (Akershus universitetssykehus (Ahus) med samarbeidskommune Halden (Sykehuset Østfold). Oslo kommune ble inkludert i Region øst 1. januar 2013. Etablering av felles arenaer mellom sykehus i regionen og tilhørende kommuner har vært en viktig bærebjelke i dette prosjektet. Videre har Region øst hatt fokus på praktisk oppfølging, rutiner for optimal arbeidsflyt og "Norm for informasjonssikkerhet" i den enkelte kommune. Kvalitetssikring av de kommunene som er i gang, at de er i riktig prosess og har riktig oppsett i forhold til sluttbruker, har vært en vesentlig dimensjon.

Det er ikke etablert et felles prosjekt, men koordinatorene møtes jevnlig for å utveksle erfaringer og kompetanse. Arbeidet er organisert blant annet med utgangspunkt i de tilhørende fylkenes historiske engasjement: Nettverksbygging, veiledning og forankring inngår som sentrale elementer.

Region sør Region sør har tre koordinatorer med ansvar for hvert sitt geografiske område som samsvarer med sykehustilhørighet: Arendal kommune (Sørlandet sykehus), Sandefjord kommune (Sykehuset Vestfold/Telemark) og Vestregionen (Vestre Viken). Kompetanseorganisasjonen har tett samarbeid med RHF/HF-nivået. Regionen har også et overgripende samarbeid i form av møter og løpende kommunikasjon for å kunne spille på hverandres kompetanse.

Prosjektkoordinatorene har en utadrettet og operativ rolle mot kommunene og fokus på en ”dele-kultur” der alle får tilgang på relevante dokumenter, rutiner og maler osv.

Hvert av de tre områdene med tilhørende koordinator har egne fremdriftsplaner basert på status og særlige regionale utfordringer. Ulike strukturer, kulturer og eksisterende samarbeidsorganer er eksempler på slike elementer.

Region nord Region nord har en annerledes modell som innebærer videreføring av et etablert prosjekt, FUNNKe, et regionalt program for implementering av elektronisk meldingsutveksling mellom fastleger/helseforetak og pleie- og omsorg/helsestasjoner i 87 kommuner og fire helseforetak i Region nord. Prosjektet ledes av Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST), som er en del av Universitetssykehuset i Nord-Norge HF (UNN), og har omfattet hele regionen fra 2010.

Prosjektet har etablert 17 samarbeidskommuner for å kunne nå ut til alle 87 kommunene i regionen. Svært mange av kommunene er små og mangler kompetanse til å gjennomføre denne type prosjekter, noe som var grunnen til at FUNNKe ble etablert som et eget prosjekt før KomUT, og fikk egne midler fra HOD.

Prosjektmidlene fra NHN går direkte til FUNNKe. Samarbeidskommunene får 250 000 kr for å koordinere. FUNNKe innførte allerede før oppstart av programmet "Meldingsutbredelse" en ordning som innebærer at alle deltakende kommuner gis et kontanttilskudd på 50.000 kr. Forpliktelsen ved å motta tilskuddet er at kommunen vedtar at arbeidet med å iverksette elektronisk utveksling av helseopplysninger starter opp

Viktige elementer i arbeidet er bred forankring i kommuneledelsen, fri tilgang til veiledning og support, etablering av lokale nettverk som kan nyttiggjøres også i driftsfasen, deling av erfaring og kompetanse. I tillegg jobber FUNNKe mot helseforetakene gjennom nettverk og kompetansespredning.

17

1.4 Ulike utbredelsesmodeller Ut fra beskrivelsen over ser vi at de ulike kompetanseorganisasjonene har vektlagt ulike dimensjoner i sitt arbeid, både når det gjelder organisering og fokus i arbeidet. Det er således lite hensiktsmessig å beskrive disse ulikhetene som fullstendige og separate modeller. Mer meningsfullt fremstår det å identifisere ulike elementer eller kjennetegn ved måten å organisere arbeidet på som de ulike regionene vektlegger i større eller mindre grad. Når vi senere i analysen tar for oss de ulike faktorene som påvirker meldingsutbredelse, vil altså måten å organisere arbeidet i kompetanseorganisasjonene på være en av disse.

Eksempler på forhold ved måten å organisere arbeidet i KomUT som varierer innen og mellom regioner er:

Organisering med utgangspunkt i eksisterende interkommunale samarbeid




Fokus på teknisk vs organisatorisk tilrettelegging

Én til én bistand til kommunene vs samlinger/nettverk

Trinnvis tilnærming vs "alt på en gang"

Fokus på helseforetak vs fastleger

Disse faktorene og deres betydning for kommunenes arbeid med elektronisk meldingsutveksling vil drøftes nærmere i kapittel 6.

18

2 FoU-prosjektet – bakgrunn og formål

De nevnte initiativene og meldingsprosjektene som har pågått i Norge i flere år, har frembragt erfaringer innenfor meldingsutveksling og meldingsutbredelse som vil være nyttige for kommuner, legekontorer, helseforetak og andre aktører som ennå er i startgropen av dette arbeidet. PwC gjorde i 2011-2012 en utredning på oppdrag for KS som bl.a. kartla kostnader og gevinster for kommunene ved innføring av elektroniske meldinger. Utvalget av kommuner ble gjort blant hovedsamarbeidskommunene i prosjektet ”Meldingsløftet i kommunene” og ble dermed bestående av mellomstore/store kommuner med betydelig prosjekterfaring knyttet til meldingsutveksling. Kartleggingen var begrenset til pleie- og omsorgsmeldinger og elektronisk meldingsutveksling mellom kommuner og fastleger.

Rapporten fra PwC ga mye innsikt, men kommunene som ble undersøkt var forholdsvis store og ikke nødvendigvis representative for små kommuner som skulle påbegynne arbeidet. KS og NHN ønsket derfor å gjøre en tilsvarende kartlegging som kunne fungere som beslutningsgrunnlag for små kommuner. I tillegg ønsket man å inkludere meldinger mot helseforetak i analysen.

I tillegg til en utvidet analyse av kostnader og gevinster for små kommuner ønsket KS og NHN en analyse av KomUTs ulike utbredelsesmodeller for innføring av elektronisk meldingsutveksling.

Prosjektets formål er å skape innsikt i kostnader og gevinster ved innføring av elektronisk meldingsutveksling slik at også små kommuner blir motivert til å ta dette i bruk. I tillegg ønsker man å undersøke om ulike måter å organisere arbeidet og jobbe på gir ulik effekt. Dette gjøres gjennom å:

Kartlegge kostnader og gevinster for små kommuner ved å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling mot helseforetak og fastleger.

Analysere utbredelsesmodellene som velges innenfor de enkelte kompetanseorganisasjoner.

Vurdere suksesskriterier ved organisering og implementering knyttet til et utvalg av modeller

FoU-prosjektet skal altså gi innsikt i hvilke økonomiske og organisatoriske utfordringer implementering av elektronisk meldingsutveksling innebærer, og samtidig tjene som beslutningsgrunnlag for det utviklings- og implementeringsarbeidet som må gjennomføres i kommunesektoren de nærmeste årene.

2.1 Undersøkelsesdesign

2.1.1 Utvalget av kommuner Utvelgelse av kommuner til deltakelse i prosjektet ble gjort etter diskusjoner i prosjektgruppen og med representanter for de regionale koordinatorene i KomUT og oppdragsgiver. De kommunene som ble valgt ut ble undersøkt både med hensyn til kostnader/gevinster og når det gjaldt implementeringsprosessen og erfaringer med ulike måter å organisere arbeidet på. I utgangspunktet var det ønskelig med kommuner med et innbyggertall under 5000, men av praktiske hensyn ble også enkelte noe større kommuner inkludert i utvalget. Det var videre viktig å sikre en bredde i utvalget på følgende områder:

Geografi og regiontilhørighet

Status i meldlingsutbredelse

Deltakelse i interkommunale samarbeid (IKT og helsefaglig)

19

Tabell 2: Nøkkeltall for de 13 kommunene som inngår i utvalget

Region Kommune Innbyggere Koordinator HF EPJ-system

Sør Marnardal 2 286 Arendal kommune Sørlandet sykehus HF (SSHF)

Profil

Vinje 3 700 Sandefjord kommune Sykehuset Telemark HF (ST)

Profil

Vest Sokndal 3 257 Stavanger kommune Helse Stavanger CosDoc

Granvin 923 Bergen kommune Helse Bergen CosDoc

Leikanger 2 236 Bergen kommune Helse Førde Gerica

Øst Gjerdrum 6 152 Skedsmo kommune Akershus universitetssykehus HF (Ahus)

CosDoc

Rømskog 688 Skedsmo kommune Sykehuset Østfold HF (SØ)

Profil

Nord Nordkapp 3 228 FUNNKe Helse Finnmark Profil

Lyngen 3 028 FUNNKe Universitets sykehuset i Nord- Norge

Profil

Vestvågøy 10 848 FUNNKe Nordlands sykehusene

Profil

Midt Snillfjord 981 Trondheim kommune St.Olavs hospital HF

Gerica

Gjemnes 3 004 IKT Orkide` Helse Møre og Romsdal HF

Profil

Leka 573 Værnesregionen/MUNT Helse Nord-Trøndelag HF

Profil

2.1.2 Tilnærming Kartlegge kostnader og gevinster

PwC utviklet i forbindelse med KS-prosjektet "Elektronisk meldingsutveksling i kommunene - Kostnader og gevinster" (2012) et Excel-basert spørreskjema som også i dette arbeidet har vært det sentrale verktøyet i kostnadsberegningen som er gjort. Basisdokumentet har vært Helsedirektoratets ”Veiviser – Hvordan komme i gang med elektronisk meldingsutveksling i kommunen". Veiviserens innhold, struktur og kronologi har vært utgangspunktet for kartleggingen av de ulike kostnadselementene som inngår i kommunenes arbeid ved innføring og drift av elektronisk meldingsutveksling. Veiviserens hovedområder er knyttet til informasjonssikkerhet, tekniske og organisatoriske oppgaver. Kommunene har så langt som mulig fastsatt kostnader og synliggjort egeninnsats basert på de enkelte aktivitetene innenfor hvert av disse områdene.

Når det gjelder kartlegging av nytte har prosjektet beskrevet mulige kvalitative og kvantitative nytteeffekter knyttet til elektronisk meldingsutveksling. Kommunene har supplert denne listen og gjennomført en rangering av nytteverdien for de ulike påstandene, på bakgrunn av sine erfaringer med meldingsutveksling.

Vurdere utbredelsesmodeller

Samtlige kommuner i Norge er tilknyttet en regional kompetanseorganisasjon, men kan ikke selv velge kompetanseorganisasjon med tilhørende utbredelsesmodell. Antall kommuner i vårt utvalg er begrenset og disse har kun erfaring med kompetanseorganisasjonen de selv tilhører. For å kunne si noe om effekten av ulike utbredelsesmodeller og erfaringer fra interaksjonen mellom koordinatorene og kommunene, ble det underveis i prosjektet besluttet å gjennomføre intervjuer med koordinatorene og enkelte samarbeidskommuner. Et annet

20

viktig hensyn i forhold til denne beslutningen var rapportens praktiske nytteverdi for kommunene. I forlengelsen av dette ble det besluttet at prosjektet skulle fokusere på å vurdere faktorer med betydning for meldingsutbredelse. I tillegg til forhold ved de ulike kompetanseorganisasjonene og måten disse har organisert arbeidet på omfatter dette:

Forhold ved kommunene

Annet/eksterne forhold

2.1.3 Avgrensinger En fullstendig samfunnsøkonomisk analyse av et tiltak, prosjekt eller innføring av ny tjeneste omfatter kostnader og nytte for alle berørte parter. De beregningene som presenteres i denne analysen omfatter kun kommunene. Andre grupper som typisk vil berøres er først og fremst legekontorene, helseforetakene og pasientene. Men også andre offentlige instanser som for eksempel NAV og tannhelsetjenesten vil kunne være berørte parter. Det er ikke en del av prosjektet å trekke inn andre berørte parter enn kommunen.

Prosjektets hovedfokus er kostnader knyttet til innføring av elektronisk meldingsutveksling. I tillegg vil vi identifisere og drøfte de mest sentrale gevinstområdene, men det ligger ikke innenfor rammen av dette prosjektet å gjennomføre studier for å kartlegge kommunenes tidsbesparelser som følge av overgangen til elektronisk rapportering. Således vil det kun være kostnadssiden som er kvantifisert. Nyttesiden drøftes, men kvantifiseres ikke.

I forbindelse med analysen av utbredelsesmodeller vil vi presisere at dette prosjektet ikke innebærer en evaluering av tilskuddsordningen som NHN forvalter, herunder måloppnåelse og effekt av tilskuddsordningen.

2.2 Metode for gjennomføring PwCs tilnærming bygger på flere datakilder og metoder for datainnsamling som gir oss mulighet til å bygge funn fra ulike kilder, for å få et helhetlig bilde av situasjonen.

2.2.1 Dokumentanalyser PwC har sett det som viktig å bygge arbeidet på foreliggende kunnskap for å få en samlet kunnskapsutvikling om elektronisk meldingsutveksling generelt og kommunenes erfaring med dette. Dokumentanalysene har pågått gjennom hele prosjektet. Blant de mest sentrale dokumentene vi har benyttet for å tilegne oss informasjon i prosjektet er:

Policydokumenter:

Veiviser - Hvordan komme i gang med elektronisk meldingsutveksling i kommunen, Helsedirektoratet 2011

Høringsnotat m/ konsekvensutredning - Forslag til forskrift om IKT- standarder i helse- og omsorgssektoren, Helse- og omsorgsdepartementet, 2013

Dokumentasjon og rapporteringer fra hovedsamarbeidskommunene:

Meldingsutbredelse i kommunehelsetjenesten, Statusrapport KomUT, Oktober 2013

Søknader til NHN om tilskuddsmidler for kommuner til utbredelse av elektronisk kommunikasjon mellom pleie og omsorgstjenesten og fastleger/ spesialisthelsetjenesten NHN om tilskuddsmidler

Foreliggende forskning/utredninger:

Elektronisk meldingsutveksling i kommunene - Kostnader og gevinster, PwC 2012

NORUT samfunnsforskning/NST: Samfunnsøkonomisk analyse av elektronisk meldingsutveksling i norsk helsesektor(2006) (Aanesen, M., M.Moilanen, F.Olsen og H.Jacobsen)

Medisinskfaglig analyse av behovet for enklere kommunikasjon i tilknytning til bruken av elektronisk pasientjournal, Anders Grimsmo, 2007

Veileder for implementering av pleie- og omsorgsmeldinger mellom helseforetak og kommuner, Akershus universitetssykehus HF (Ahus), kommunene på Romerike og i Follo og Campus Kjeller.

21

ELIN-k-prosjektet – Utvikling av løsninger for elektronisk informasjonsutveksling med utgangspunkt i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene. Foreløpig evalueringsrapport, 02/2012

Del 2 av ELIN-k fase 2 - Fullføring av ELIN-k fase 2 mellom Skedsmo kommune, Oslo kommune og Ahus, evalueringsrapport, 07/2012

NORUT samfunnsforskning Evaluering av Prosjekt elektronisk samhandling Ahus ( 2008) (Ellingsen, Aanesen)

NORUT Samfunnsforskning: Economic gains from electronic message exchange: The importance of working procedures. International Journal of Medical Informatics 79 (2010) (Aanesen, Moilanen, Olsen)

2.2.2 Intervjuer Det er gjennomført to runder med intervjuer med de utvalgte kommunene, gruppevis og individuelt (vår og høst 2013).

I vårintervjuene var tema:

Kartlegge "nåsituasjonen", herunder erfaringer med manuelle rutiner

Forberede kostnads- og nyttekartlegging, herunder bevisstgjøre på hvordan kommunene bør tilpasse sin prosjektrapportering til aktiviteter definert i veileder

Kartlegge gjeldende utbredelsesmodell og en første kartlegging av hvordan denne kommer ut på utvalgte kriterier

I høstintervjuene var tema:

Kartlegge gevinster, basert på erfaringer med overgangen fra manuelle rutiner til elektronisk meldingsutveksling

Diskutere og kvalitetssikre kostnadskartleggingen (kartleggingsskjema ble sendt ut i forkant av intervjurunden)

Kartlegge og diskutere erfaringer med valgt utbredelsesmodell

Høsten 2013 ble det gjennomført individuelle- og gruppeintervjuer med KomUT-koordinatorer for samtlige regioner. Tema for disse intervjuene var:

Suksesskriterier og utfordringer i måten kompetanseorganisasjonen har organisert arbeidet på

Suksesskriterier og utfordringer knyttet til egenskaper ved den enkelte kommune

Suksesskriterier og utfordringer knyttet til eksterne faktorer

2.2.3 Kostnads- og gevinstskjema Det Excel-baserte kartleggingsskjemaet for kommunenes kostnader og gevinster ble sendt ut til kontaktpersonene i de utvalgte kommunene tidlig i prosjektet, mens tallene først ble hentet inn mot slutten av prosjektet. Siden skjemaet både var omfattende og detaljert var kvalitetssikring av dataene viktig, ikke minst for at alle respondentene hadde en felles oppfatning av hva de enkelte kostnadskategoriene omfattet.

For å sikre en felles forståelse av innholdet i kostnadskartleggingen og ha en arena for å drøfte eventuelle uklarheter, gjennomførte vi gruppeintervjuer med kommunene både i forkant og etter at skjemaet ble sendt ut.

22

2.2.4 Møter med prosjektgruppen og koordinatorene Underveis i prosjektet ble det avholdt jevnlige møter med en bredt sammensatt prosjektgruppe. Forankring av undersøkelsesdesign og presentasjon av foreløpige funn var særlige viktige tema i disse møtene.

Prosjektteamet møtte og hadde jevnlig dialog med de regionale kompetanseorganisasjonene gjennom hele prosjektperioden, både enkeltvis og samlet som en gruppe.

23

3 Status meldingsutbredelse

3.1 Overordnet status KomUT (Kommunal utbredelse) Norsk Helsenett SF (NHN) presenterte i november 2013 en kartlegging av bruk av elektronisk pasientjournal og elektronisk meldingsutveksling i pleie- og omsorgstjenesten og helsestasjonstjenesten. Kartleggingens formål var å få en oversikt over status i alle kommuner, og grunnlag for videre arbeid i KomUT-prosjektet.

Kartleggingen ble gjennomført i samarbeid med kompetanseorganisasjonene i nord, midt, vest, sør og øst. Disse bidro til at samtlige 428 kommuner har svart på spørsmålene.

Ved oppstart av Meldingsutbredelsesprogrammet og KomUT-prosjektet var 58 kommuner i gang med pleie- og omsorgsmeldinger med legene og 4 kommuner med helseforetak/sykehus. I slutten av desember 2013 var disse tallene henholdsvis 261 og 173. Totalt var det 300 kommuner som var i gang med PLO- meldinger, som viser en god fremdrift i prosjektet i perioden 2012 og 2013.

Hovedfunn i kartleggingen til NHN fra november:

61 % av alle kommuner har tatt i bruk pleie- og omsorgsmeldinger, enten det er med sykehus eller

leger. De fleste store bykommuner er i gang, og de små kommunene har en positiv utvikling fra fjoråret (13 % i 2012 og 48 % i 2013).

54 % av alle kommuner melder at de er i gang med pleie– og omsorgsmeldinger mellom pleie- og omsorgstjenesten og legekontor. De samhandler med totalt 2 666 leger og 805 legekontor.

121 kommuner har tatt i bruk pleie- og omsorgsmeldinger i samhandling med helseforetak (HF) /sykehus. Disse kommunene samhandler elektronisk med 16 HF-er. Enkelte HF-er har hatt, og vil fortsatt ha utfordringer som kan påvirke utbredelsen i kommunehelsetjenesten.

145 kommuner sender/mottar basismeldinger med HF/sykehus.

3.1.1 Bruk av system for elektronisk pasientjournal (EPJ-system) i pleie- og omsorgstjenesten

At kommunene allerede benytter elektronisk pasientjournal (EPJ) til løpende klinisk journalføring er av avgjørende betydning for at de tar i bruk elektroniske meldinger. Flere av de spesialtilpassede meldingene for pleie- og omsorgstjenesten er basert på stor grad av strukturering og automatisk uttrekk av informasjon fra journal til meldingen som skal sendes.

Status per oktober 2013 var at 95 % av kommunene bruker elektronisk pasientjournal i pleie- og omsorgstjenesten i stor grad. Kun to kommuner rapporterer at de bruker journalsystem ”i liten grad” i sitt daglige arbeid. Disse kommunene er små og geografisk plassert i nord (Finnmark og Nordland). Begge disse kommunene er tilknyttet helsenettet.

Det er 17 kommuner som bruker journalsystemet ”i noen grad”. Disse er små og geografisk plassert i nord (6 i Finnmark, 9 i Nordland og 2 i Troms).

21,8 % av kommunene i Region nord har ikke tatt i bruk elektronisk pasientjournal på en slik måte at de kan utveksle meldinger med fastleger og sykehus.

3.1.2 Bruk av PLO-meldinger mellom kommune og legekontor Pleie- og omsorgsmeldingene (PLO-meldinger) er standardiserte elektroniske meldinger som er utviklet for å dekke behovet for informasjonsutveksling mellom pleie- og omsorgstjenesten, fastlege og sykehus. Det er i hovedsak disse meldingene som erstatter faksbasert kommunikasjon.

24

Ved utgangen av oktober 2013 er det 233 kommuner som sender/mottar pleie- og omsorgsmeldinger. I de kommunene som er i gang, er 75 % av befolkningen dekket (når alle leger i disse kommunene har tatt meldingene i bruk).

110 av 228 små kommuner i er i gang (48 %). Tallene viser at de aller fleste av de store kommunene har tatt i bruk meldingsutveksling mellom legekontor og pleie- og omsorgstjenesten, men det er også en positiv utvikling på antall små kommuner i løpet av det siste året.

I figurene under vises andel kommuner som er i gang med elektronisk utveksling av pleie- og omsorgsmeldinger med leger, regionsvis og fylkesvis. Region nord og fylket Finnmark spesielt har færrest kommuner som er i gang, mens bildet i Region øst er sammensatt. Regionen som sådan ligger lavt, men har enkeltfylker, eksempelvis Oslo og Østfold som ligger relativt høyt. Tabellene viser også at regionen Vest har kommet godt i gang med meldingsutveksling med legene.

Figur 1: Andel kommuner i gang med PLO-meldinger med leger, per 1.1.2014 (region)

Figur 2: Andel kommuner i gang med PLO-meldinger med leger per 1.1.2014 (fylke)

56% 46%

66%

87%

47%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Midt Nord Sør Vest Øst

100%

100%

94%

84%

81%

75%

73%

67%

65%

64%

61%

50%

50%

48%

45%

43%

41%

38%

21%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Oslo

Sogn og Fjordane

Hordaland

Nord-Trøndelag

Buskerud

Troms

Vest-Agder

Aust-Agder

Rogaland

Vestfold

Østfold

Møre og Romsdal

Telemark

Sør-Trøndelag

Hedmark

Nordland

Akershus

Oppland

Finmark

25

3.1.3 Meldingsutveksling med legekontor og leger NHN har også kartlagt hvor mange leger og legekontor det er i kommunen (fastleger og andre som praktiserer allmennmedisin), og om kommunen samhandler elektronisk med disse legene og legekontorene.

Rapportering fra koordinatorene og samarbeidskommunene i oktober 2013, viser at det totalt er 1 465 legekontor og 4 558 leger i de 428 kommunene (fastleger og andre som praktiserer allmennmedisin). Det oppgis i NHNs undersøkelse at 2 665 leger og 805 legekontor samhandler elektronisk med kommunen, dvs hhv 58 % av legene og 55 % av legekontorene samhandler elektronisk med kommunen i 2013.

3.1.4 Bruk av PLO-meldinger mellom kommuner og sykehus På nasjonalt nivå i oktober hadde 28 % av kommunene startet meldingsutveksling inn mot helseforetak. Dette gir en dekningsgrad på totalt 63 % av befolkningen i Norge. Når dataene brytes ned på kommunestørrelse fremkommer at 64 av 228 små kommuner, eller 35 %, er i gang med samhandling med sykehus.

Figurene under viser andel kommuner som er i gang med elektronisk utveksling av pleie- og omsorgsmeldinger med helseforetak, regionsvis og fylkesvis i slutten av desember 2013. Region sør og øst, og særlig Agderfylkene, skiller seg ut med høye andeler av kommuner som er i gang. Den lave andelen i Region midt henger sammen med at journalsystemet til helseforetakene i regionen ennå ikke er klargjort for elektronisk samhandling.

Figur 3: Andel kommuner i gang med PLO-meldinger med helseforetak/sykehus per 1.1.2014 (region)

Figur 4: Andel kommuner i gang med PLO-meldinger med helseforetak/sykehus per 1.1.2014 (fylke)

1%

36%

57%

44%

64%

0%

20%

40%

60%

80%

Midt Nord Sør Vest Øst

100%

100%

100%

95%

71%

67%

67%

61%

50%

46%

41%

33%

27%

19%

16%

4%

0%

0%

0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Aust-Agder

Oslo

Vest-Agder

Akershus

Vestfold

Troms

Østfold

Hordaland

Oppland

Rogaland

Hedmark

Buskerud

Nordland

Sogn og Fjordane

Finmark

Sør-Trøndelag

Møre og Romsdal

Nord-Trøndelag

Telemark

26

Alle regionale helseforetak har ett eller flere HF-er som er i gang med PLO-meldinger med kommunen.

Tallene fra kartleggingsrapporten fra NHN i nov 2013 viser i tillegg at 16 av 32 HF-er samhandler med kommunen, noe som er en økning på ca. 50 % fra oktober 2012.

Det er altså en god utvikling når det gjelder elektronisk meldingsutveksling (PLO-meldinger og basismeldinger) mellom kommune og HF/sykehus.

Enkelte HF/sykehus mener det er ressurskrevende å ta i bruk meldingene. I tillegg til teknisk tilrettelegging må det gjennomføres opplæring av et betydelig antall ansatte i alle avdelinger, og rutiner for å håndtere meldingene må på plass. Det enkelte HF-et må også tilrettelegge for både elektroniske meldinger og papirrutiner, da det i en lang periode vil være kommuner i opptaksområdet som ikke er i gang med elektronisk meldingsutveksling.

3.1.5 Type meldinger i bruk Koordinatorene og samarbeidskommunene har i oktober 2013 rapportert at den mest brukte pleie- og omsorgsmeldingen mellom kommune og lege er forespørsel/svar på forespørsel (dialogmeldingen) og mellom kommune og sykehus alle de godkjente meldingene (unntatt Utskrivingsrapport).

Sykehus i Norge har i flere år mottatt og sendt de standardiserte elektroniske basismeldingene henvisning, epikrise og rekvisisjon/svar i immunologi, medisinsk biokjemi, mikrobiologi, patologi og radiologi.

3.2 Erfaringer fra utvalgte kommuner Kommunene som inngår i utvalget i dette FoU-prosjektet er små kommuner. De fleste har startet arbeidet med elektronisk meldingsutveksling, men det er store variasjoner i hvor langt arbeidet er kommet og hvilke aktører det samhandles mot. Det ser ut til at flere av kommunene har startet med elektronisk meldingsutveksling mot NAV. Dette gjelder meldingsutveksling knyttet til vederlagsberegninger for institusjonsopphold. Ingen av kommunene som inngår i utvalget kan sies å være i en driftsfase ved oppstart av FoU-prosjektet.

Små kommuner har ofte en oversiktlig struktur og relativt få aktører som inngår i meldingsutvekslingen. Ofte er legekontor og eksempelvis sykehjem samlokalisert. I mange små kommuner er det kommunen selv som eier og driver legekontoret, inklusive journalsystemet, og således indirekte subsidierer noe fastlegenes kostnader ved elektroniske meldingsutveksling.

Alle kommunene i utvalget benytter EPJ-system, men det er store variasjoner i modenheten når det gjelder rutiner for dokumentasjon i elektronisk journal. I flere kommuner forekommer det dobbeltføring, dvs at eksempelvis håndskrevne journaler og timelister på papir er beholdt selv om kommunen har kjøpt inn og tatt i bruk EPJ-system.

Mange av kommunene opplever at fremdriften hindres av faktorer utenfor deres påvirkning. Et vanlig scenario er at kommunene mangler mottakere for de elektroniske meldingene ettersom sykehus og legekontor ikke har vært klare for å gå i gang med elektronisk meldingsutveksling.

Tabellen under gir en overordnet status når det gjelder elektronisk meldingsutveksling for kommunene som inngår i utvalget.

27

Tabell 3: Status kommuneutvalg (elektronisk samhandling mellom kommunal PLO og legekontor og mellom kommunal PLO og HF) (Pr. januar 2014)

Region Kommune Innbyggere Antall legekontorer

Antall leger

Kommune /legekontor

Kommune /HF

Sør Marnardal 2 281 1 4 I gang

Vinje 3 728 1 5

Vest Sokndal 3 312 1 2 I gang

Granvin 905 1 1 I gang I gang

Leikanger 2 277 1 5 I gang

Øst Gjerdrum 6 295 1 6 I gang

Rømskog 677 1 1 I gang

Nord Nordkapp 3 220 1 6

Lyngen 2 993 2 3

Vestvågøy 10 979 6 11

Midt Snillfjord 978 1 1 I gang

Gjemnes 2 559 1 2 I gang

Leka 557 1 3

Av tabellen fremgår at 61 % av kommunene i utvalget er i gang med elektrolisk meldingsutveksling. Bare én av kommunene i utvalget samhandler elektronisk med både legekontor og helseforetak, mens fem av 13 kommuner ikke har startet å sende eller motta elektroniske meldinger, verken mot legekontor eller HF. Av de fem som ikke er i gang er tre plassert i nord, en i sør og en i midt.

Våre data viser imidlertid at samtlige kommuner har EPJ-system og er tilknyttet NHN.

Status meldingsutbredelse oppsummert:

• Flere kommuner har startet den elektroniske meldingsutvekslingen mot NAV

• 21,8 % av kommunene i Region nord har ikke tatt i bruk elektronisk pasientjournal på en slik måte at de kan utveksle meldinger med fastleger og sykehus.

• Ved oppstart av prosjektet kunne ingen av kommunene i utvalget sies å være i en driftsfase

• Alle kommunene i utvalget benytter EPJ-system, men stor variasjon i modenhet

• Mange av kommunene opplever at fremdriften hindres av faktorer utenfor deres påvirkning

• En kommune i utvalget samhandler elektronisk med både legekontor og helseforetak

• Samtlige kommuner i utvalget har EPJ-system og er tilknyttet helsenettet

28

4 Kostnader

4.1 Spesifisering av kostnader Formålet med kostnadsanalysen er både å øke den generelle kunnskapen om kostnader ved innføring av elektronisk meldingsutveksling i små kommuner, og samtidig gi små kommuner et beslutningsgrunnlag til bruk i implementering av elektronisk meldingsutveksling. Videre danner kostnadene grunnlaget for hvor store nyttevirkningene må være for at prosjektet skal være samfunnsøkonomisk forsvarlig. Vi vil understreke at vi i dette prosjektet kun har sett på kommunens kostnader ved innføring av elektronisk meldingsutveksling med fastleger og helseforetak, og at dette således ikke representerer det fullstendige kostnadsbildet som ville vært utgangspunkt dersom vi skulle utført en samfunnsøkonomisk kostnads/nytte analyse. For eksempel er ikke fastlegenes kostnader ved innføring av elektronisk meldingsutveksling inkludert, så fremt det ikke er et kommunalt legekontor. Tilsvarende gjelder helseforetakenes kostnader.

Metoden for kostnadskartlegging tilsvarer den som ble benyttet i rapporten "Elektronisk meldingsutveksling i kommunene - Kostnader og gevinster" (PwC 2012). Kartleggingen bygget på erfaringer som fem kommuner (en mellomstor og fire store) gjorde seg i forbindelse med Meldingsløftet, og var avgrenset til PLO-meldinger mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og legekontor.

I dette prosjektet er også meldingsutveksling mot helseforetakene inkludert i kostnadskartleggingen. Funnene fra 2012-rapporten anses likevel å være relevante som et sammenlikningsgrunnlag. Når man først har innført én meldingstype mot én samhandlingsaktør synes de vesentligste investerings- og driftskostnader å være tatt. Dette er bekreftet i intervjuer, både med kommuner og med representanter for programmet ”Meldingsutbredelse” i kommunene i regi av Norsk Helsenett, som blant annet har erfaring fra kommuner som har pilotert basismeldinger mot helseforetakene. Det betyr at det i liten grad forventes ytterligere kostnader for kommuner som har tatt i bruk PLO-meldinger mot legekontor og som utvider meldingsutvekslingen til å gjelde basismeldinger og meldingsutveksling med helseforetak. Imidlertid pekes det på at gevinsten blir større og større for hver melding som tas inn i den elektroniske meldingsutvekslingen, og for hver nye aktør som kommer med.

Kostnader knyttet til elektronisk meldingsutveksling består dels av engangskostnader i form av anskaffelser, endring av rutiner og opplæring (innføringsfasen) og dels av driftskostnader over prosjektets levetid (driftsfasen). Ressursbruken i innføringsfasen og driftsfasen kan deles inn i driftsutgifter og organisasjonens tidsbruk i form av egeninnsats og opplæring. På tross av at egeninnsats og opplæring i noen tilfeller kan gjennomføres innenfor organisasjonens eksisterende rammer, antar vi at organisasjonen i utgangspunktet ikke har ledig kapasitet, noe som betyr at tidsbruk går på bekostning av andre oppgaver, og dermed har en kostnad.

4.1.1 Kartleggingsskjema kommuner Spesifisering av utgifter, egeninnsats og opplæring er basert på data fra kommunenes kartleggingsskjema der de kostnadssetter de enkelte aktivitetene som er beskrevet i veiviseren. En slik detaljeringsgrad ble gjort for å sikre at rapporterte kostnadstall dekker alle aktiviteter som er spesifisert i Helsedirektoratets veiviser, "Veiviser - Hvordan komme i gang med elektronisk meldingsutveksling i kommunen". Når egeninnsats skal kartlegges er det erfaringsmessig en tendens til at de involverte underestimerer tidsbruken, og det er derfor et poeng å bryte ned aktivitetene på et mest mulig detaljert nivå for å ”minne” respondentene på hvilke aktiviteter de har gjennomført.

Det er krevende for kommunene å vurdere og fordele kostnadene i prosjektet på aktivitetene i veilederen. For enkelte kommuner ligger aktivitetene tilbake i tid, for andre kommuner er prosjektet i en tidlig fase hvor kommunen må estimere forventet ressursbruk frem mot full drift. Det er store forskjeller i hvor god kontroll kommunene har på ressursbruk. Kommuner hvor meldingsutveksling er definert som eget prosjekt i økonomisystemet har ofte bedre oversikt over den totale ressursbruken. Øvrige kommuner må i større grad

29

basere besvarelsen på skjønn. Ikke alle enkeltposter er utfylt i alle kommunene, da det i noen tilfeller vil være vanskelig å skille hvorvidt en kostnad for eksempel knytter seg til oppfølging av avvik eller testing av løsningen. I presentasjonen av resultatene har vi derfor aggregert kostnadstallene på de tre hovedaktivitetene informasjonssikkerhet, tekniske aktiviteter og organisatoriske tiltak.

Flere av kommunene befinner seg i overgangen fra innføring/prosjekt til drift og har derfor uttrykt at det er vanskelig å oppgi gode tall for egeninnsats i driftsfasen. Utvalget for driftsfasen er derfor begrenset til åtte kommuner hva angår egeninnsats.

Tidsbruk knyttet til opplæring tar utgangspunkt i antall kurs, lengde og antall deltakere per kurs, som til sammen gir totalt antall kurstimer for prosjektet. I drift beregnes ressursbruk til oppfriskning og til opplæring av nyansatte. Beregning av egeninnsats tar utgangspunkt i hver prosjektdeltakers timeforbruk per aktivitet. Kommunene har oppgitt kostnaden per time egeninnsats og opplæring i form av bruttoårslønn for yrkesgruppen som utfører oppgaven. I tillegg kommer 12 % til å dekke sosiale kostnader og 14,1 % til å dekke arbeidsgiveravgift. Øvrige kostnader er regnet før merverdiavgift og baserer seg altså på kommunenes vurdering av kostnadene.

I tabellen nedenfor vises eksempler på type aktiviteter innenfor de ulike kategoriene som kommunene har kostnadsfestet.

Innføringsfasen Driftsfasen

Dri

ftsu

tgif

ter

Oppgradering av maskinpark

Anskaffelse av meldingsmodul, meldingstjener, virksomhetssertifikat

Tilkobling til helsenettet

Kjøp av konsulenttjenester

Testing og pilotering av løsning

Meldingsfunksjonalitet og meldingstjener

Brukerstøtte

Vedlikeholdsutgifter og bruksavgift - Norsk Helsenett

Oppdatering av virksomhetssertifikat (hvert 3. år)

Eg

en

inn

sats

Prosjektgjennomføring med mer. Eksempelvis:

o Forankring internt/eksternt

o Kartlegging og bruk av EPJ,

dokumentasjonsrutiner, opplæringsbehov

o Etablere rutiner for oppgradering av fagsystem

og testrutiner.

o Etablere interne retningslinjer for bruk,

behandling og overvåking av elektroniske

meldinger

o Etablere eksterne samhandlingsrutiner/ avtaler

o Risikovurdering

Tidsbruk prosjektgruppen

Forberedelse og tilretteleggelse for tilkobling

til helsenettet (inkl. Norm for

informasjonssikkerhet)

Brukerstøtte og oppfølging av avvik/feil

Brukerstøtte

Eventuell vaktordning

Oppfølging av avvik/feil

Risikovurdering ved endringer som har

betydning for meldingsutvekslingen.

Op

plæ

rng

Ansattes deltakelse på kurs Opplæring av nyansatte

Repetisjonskurs for ansatte

Tabell 4: Eksempel på kostnader

30

4.2 Kostnader i innføringsfasen

4.2.1 Analyse av en gjennomsnittskommune Innføringsfasen karakteriseres av driftsutgifter, egeninnsats og opplæring. Driftsutgifter kan være programvarelisenser og teknisk utstyr. Egeninnsats omfatter blant annet prosjektledelse og endrede rutiner. Summen av driftsutgifter, egeninnsats og opplæring er prosjektets totale kostnad. Innføringsfasen inkluderer alle engangskostnader, uavhengig om de er definert som investering eller drift i kommuneregnskapet.

Innføringsfasen

Informasjonssikkerhet 19 000

Meldingstjener og meldingsfunksjonalitet i fagsystem 103 000

Tilknytning Norsk Helsenett 21 000

Virksomhetssertifikat 2 000

Øvrige tekniske utlegg 27 000

Egeninnsats tekniske oppgaver 70 000

Tekniske oppgaver 223 000

Opplæring 111 000

Egeninnsats organisatoriske tiltak 177 000

Utgifter organisastoriske tiltak 4 000

Organisatoriske tiltak 293 000

Gjennomsnittlig totalkostnad 534 000

Median totalkostnad 432 000

Gjennomsnittlig kostnad per innb 186

Tabell 4: Kostnader i innføringsfasen basert på gjennomsnittstallene for kommunene i utvalget

Spesifisering av kostnader oppsummert:

• Investerings- og driftskostnader knyttet til PLO-meldinger mellom helse- og omsorgstjenesten og fastlegene utgjør de vesentligste kostnadene knyttet til innføring av elektronisk meldingsutveksling

• Gevinsten øker for hver melding som tas inn i den elektroniske meldingsutvekslingen, og for hver nye aktør som kommer med

• Grunn til å tro at de vesentligste kostnadene er dekket når meldingsutveksling mot én aktør er innført

• Tallene for små kommuner forventes å være sammenliknbare med resultatet for store kommuner

• Kommuner hvor meldingsutveksling er definert som eget prosjekt i økonomisystemet har ofte bedre oversikt over den totale ressursbruken

31

Vårt utvalg tilsier en gjennomsnittlig kostnad i størrelsesorden 534 000 kroner til innføring av elektronisk meldingsutveksling. Dette beløpet fordeler seg med 247 000 kroner til egeninnsats, 111 000 kroner i opplæring og 176 000 kroner i form av driftsutgifter (f.eks. maskiner og utstyr). Mediankostnad er 432 000 kroner. Medianen fremkommer som den midterste kommunen etter å ha sortert kommunene etter kostnadsnivå. Avviket mellom median og gjennomsnitt kan forklares av at Vestvågøy har rapportert betydelig høyere kostnader enn snittet. Gjennomsnittlig totalkostnad er 186 kroner per innbygger.

Aktiviteter knyttet til informasjonssikkerhet krever lite ressurser fra kommunene. Kursing i Normen gjøres som en integrert del av opplæringen i meldingsutveksling og er derfor inkludert i organisatoriske tiltak. Beløpet på 19 000 kr under Informasjonssikkerhet i Tabell 4 er eksempelvis utlegg og egeninnsats i forbindelse med kursing for kommunenes superbrukere og forberedelse av intern opplæring i Normen.

Den største posten innenfor tekniske oppgaver er knyttet til innkjøp og oppsett av meldingstjener og oppsett og førstegangslisenskostnader for å aktivere funksjonalitet for meldingsutveksling i fagsystem på til sammen 103 000 kroner. Her vil gjennomsnittstallet påvirkes av at leverandørene har forskjellig prisstruktur. Enkelte leverandører krever en høy førstegangslisenskostnad og deretter en lavere løpende lisenskostnad. Andre leverandører har ikke førstegangslisenskostnad, men høyere løpende lisenskostnader. En kommune som betaler høy årlig lisenskostnad vil oppleve å ha lavere kostnader i innføringsfasen og høyere kostnader i driftsfasen enn det som presenteres i rapporten. Utlegg til kjøp av konsulenttjenester er jevnt over lave. De fleste kommunene søker heller støtte hos andre kommuner med samme journalsystem enn å kjøpe konsulenttjenester fra systemleverandør.

Tilknytning til helsenettet utgjør 16 300 kroner i tilknytningsavgift. Differansen opp til 21 000 kan forklares med støtte til oppsett av tilkobling. De fleste kommunene bruker lite ressurser på øvrige tekniske utlegg. Dette kan for eksempel være PCer, nettverkskoblinger eller programvare som ikke kan knyttes direkte til meldingstjener. Tidsbruk til teknisk implementering tilsvarer 70 000 kroner og kan føres tilbake til prosjektleder og kommunens IT-avdeling.

Organisatoriske tiltak er for alle praktiske formål opplæring av organisasjonen og egeninnsats. Opplæring utgjør 111 000 kroner og drives i hovedsak av tid satt av til opplæring og antall ansatte som opplæres. 177 000 kroner i egeninnsats organisatoriske tiltak er knyttet til superbrukere og prosjektledelse.

Innføringsfasen

Informasjonssikkerhet 42

Tekniske oppgaver 201

Organisatoriske tiltak 486

Total egeninnsats 729

Opplæring 347

Total tidsbruk i timer 1076

Tabell 5: Tidsbruk (timer) i innføringsfasen, basert på gjennomsnittstallene for kommunene i utvalget

Kostnad i form av egeninnsats og opplæring er et produkt av antall timer og timelønn for prosjektets deltakere. 247 000 kroner i egeninnsats er et resultat av 729 timer egeninnsats og 111 000 kroner i opplæring er et resultat av 347 kurstimer.

32

4.2.2 Analyse av kostnadstall per kommune

Figur 5: Ressursbruk i innføringsfasen per kommune og kostnadstype

Figur 5 presenterer ressursbruk per kommune og kostnadstype. Resultatet for store kommuner2 er merket med grå bakgrunn. For de store kommunene er opplæring en integrert del av egeninnsats.

Seks av kommunene ligger i intervallet 300 000 til 500 000 kroner. Dette intervallet fanger opp medianen, men gjennomsnittet presentert i Tabell 4 ligger betydelig høyere. At gjennomsnittet er høyere enn median skyldes at Vestvågøy har et kostnadsnivå som er nesten tre ganger høyere enn gjennomsnittet. Dette kan ha flere forklaringer. For det første er Vestvågøy en betydelig større kommune enn gjennomsnittet i utvalget med sine snaut 11 000 innbyggere. Dette bidrar til å drive opp egeninnsats i form av prosjektledelse og opplæring. Videre er Vestvågøy en av få kommuner som har opprettet et eget prosjekt for elektronisk meldingsutveksling i økonomisystemet. Det er derfor sannsynlig at Vestvågøy har et mer fullstendig bilde på kostnadene i forbindelse med meldingsutveksling. Som vi har vært inne på er det erfaringsmessig en tendens til at kommunene "glemmer" å ta med kostnader, særlig i form av egeninnsats, når de spørres i etterkant. Motsatt er det også mulig at Vestvågøy har regnet med kostnader som ikke direkte kan relateres til elektronisk meldingsutveksling. Et eksempel kan være en stor utgiftspost til kjøp av IKT-utstyr som vi ikke finner tilsvarende for hos andre kommuner.

Sett bort fra Vestvågøy, bidrar Nordkapp og Vinje til å trekke opp snittet. I intervjuene har det fremgått at disse kommunene har involvert flere personer i arbeidet og at prosjektleder har fått tildelt mer tid til å drive prosjektet fremover. Sammen med et opplæringsopplegg som omfatter flere personer, bidrar dette til et høyere kostnadsnivå. Videre var Vinje klar til å sende meldinger lenge før helseforetaket og legekontorene kunne motta meldinger. Manglende meldingspartnere bidrog til høyere egeninnsats, da organisasjonen måtte læres opp i flere omganger og prosjektet ble dratt ut i tid.

2 "Elektronisk meldingsutveksling i kommunene - kostnader og gevinster" (PwC 2012)

Store kommuner fra prosjektet Elektronisk meldingsutveksling i kommunene (PwC, 2012)

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

0

200 000

400 000

600 000

800 000

1 000 000

1 200 000

1 400 000

1 600 000

1 800 000

2 000 000

Inn

byg

gert

all

Tota

lko

stn

ad k

r

Egeninnsats Opplæring Utgifter Innbyggertall

33

Gjennomsnittet trekkes ned av Rømskog og Granvin, de to minste kommunene i utvalget. I tillegg til å være en liten kommune, har Rømskog delt meldingstjener og journalsystem med Marker kommune. Dette reduserer de tekniske utgiftene og egeninnsatsen i forbindelse med teknisk implementering. Marnardal har de laveste kostnadene i utvalget. Forklaringen ligger hovedsakelig i et mindre omfattende opplæringsopplegg målt i antall timer.

Figur 6: Timer til felles opplæring per ansatt

En analyse av kostnadssammensetningen avdekker store innbyrdes forskjeller mellom kommunene. Da timelønnen er relativt lik på tvers av kommunene, vil kostnadsnivået i forbindelse med egeninnsats og opplæring i hovedsak drives av antall timer brukt i prosjektet. Innbyggertall sett i sammenheng med egeninnsats og opplæring i Figur 5 viser en klar sammenheng. For det første bruker større kommuner mer tid på forankring og involvering av ansatte. For det andre vil opplæringskostnaden øke med antall ansatte og hvor mange yrkesgrupper som skal læres opp. Opplæringskostnaden påvirkes ikke bare av antall ansatte, men også av hvor mange timer som settes av til å lære opp den enkelte. Figur 6 forteller oss at kommunene setter opp et opplæringsopplegg som spenner fra 1 time for Marnardal til 20 timer for Vestvågøy. Tallene angir tiden hvor de ansatte er tatt ut av arbeidet for å delta på opplæring og vil for flere av kommunene også inkludere opplæringen i normen. Marnardal har basert seg på en-til-en opplæring, parallelt med at jobben gjøres, noe som forklarer den lave tidsbruken. En slik fremgangsmåte kan kamuflere kostnader ettersom de som utpekes som superbrukere kanskje må sette av mer tid til oppfølging av den enkelte, enn dersom det hadde vært gjennomført kurs.

Gjerdrum skiller seg ut med en lavere kostnad enn det innbyggertallet i seg selv burde tilsi. Forklaringen, i tillegg til et lite omfattende opplæringsopplegg, er trolig at meldingsutveksling ble implementert av et interkommunalt selskap. Gjerdrum betaler i motsetning til øvrige kommuner en løpende avgift til det interkommunale IKT-selskapet for meldingsfunksjonalitet i fagsystemet, noe som synes å gi lavere tekniske utgifter i innføringsfasen for kommunen. På tross av at kommunestørrelse er viktig i leverandørenes prisingsmodeller, er utgifter av teknisk karakter uavhengige av kommunestørrelse for vårt utvalg. En grunn kan være at flere leverandører opererer med prisingsintervaller, hvor de fleste av kommunene defineres innenfor samme intervall. Fordelingen av tekniske utgifter på drift og investering preges som nevnt av leverandørenes prisingsmodell. Et eksempel på dette er Vinje som betaler en relativt høy årlig lisensutgift for meldingsfunksjonalitet.

Kommunenes handlingsrom avhenger av kommunens økonomiske situasjon. Svak kommuneøkonomi vil kunne medføre at kommunen tvinges mot en basisløsning, der man kun tar kostnader som er absolutt nødvendige for å få til elektronisk meldingsutveksling. Kommuner som er bedre stilt kan dedikere ansatte til prosjektet, sette av ressurser til å ruste opp teknisk infrastruktur og forbedre rutiner for elektronisk pasientjournal. Våre data bygger ikke opp om en slik hypotese. Eksempelvis ligger de to ROBEK-kommunene Gjemnes og Vestvågøy i øvre del av intervallet.

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

0

5

10

15

20

25

Inn

byg

gert

all

Tim

er

op

plæ

rin

g p

er

ansa

tt

34

De store kommunene som inngikk i kartleggingen fra 2012 har som ventet betydelig høyere kostnader. Dette har flere forklaringer. For det første var dette pilotkommuner som måtte navigere ukjent terreng og organisere arbeidet, etablere rutiner osv. uten tilgang på bistand og malverk, slik de kommuner som startet arbeidet senere har. Videre er leverandørenes prisingsstruktur for tekniske aktiviteter avhengig av kommunestørrelse. For organisatoriske tiltak øker kompleksiteten kraftig for større kommuner. Mange grupper av ansatte skal læres opp og involveres i prosjektet, hvilket bidrar til høyere kostnader. Det likevel interessant å se hvordan kommunestørrelse ser ut til å ha liten forklaringskraft innenfor utvalget av store kommuner. Dette kan tyde på at en når en grense hvor ytterligere størrelse ikke gir utslag i høyere kompleksitet.

Figur 7: Ressursbruk per innbygger i innføringsfasen per kommune og kostnadstype

I Figur 7 Error! Reference source not found. har vi fremstilt kostnadstallene per innbygger. På tross av at flere kostnadselementer øker med kommunestørrelse, ser vi en klar tendens til at de små kommunene Granvin, Rømskog og Snillfjord blir påført en relativt større byrde målt i forhold til kommunestørrelse. Lisenskostnad for meldingsfunksjonalitet i fagsystemet og meldingstjener er elementer hvor utgiftene ofte vil være de samme for en kommune på 1000 innbyggere og en kommune på 5000 innbyggere. Ut fra kommunestørrelsesdimensjonen fremstår kostnadsnivået til Vestvågøy som høyt. Kommunen synes ikke i samme grad som øvrige kommuner å utnytte "stordriftsfordelene Tallene fra prosjektet Elektronisk meldingsutveksling i kommunene (PwC, 2012) illustrerer hvordan kostnadsnivået per innbygger faller betydelig for store kommuner.


0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

0

50

100

150

200

250

300

350

Inn

byg

gert

all

Kr

pe

r in

nb

ygge

r


35

Hovedfunn innføringskostnader:

I sum hadde de små kommunene i utvalget en gjennomsnittlig kostnad på 534 000 kroner i innføringsfasen (186 kr per innbygger). En vesentlig del av disse kostnadene er i form av egeninnsats (inkludert opplæring), i gjennomsnitt 1 076 timer for kommunene i utvalget.

Kostnader i form av egeninnsats øker når ressurser frikjøpes fra daglig drift og der hvor flere personer involveres aktivt i prosjektet

Egeninnsats og opplæring øker i takt med kommunestørrelse

Interkommunalt samarbeid kan bidra til å redusere tekniske implementeringskostnader

Organisatoriske tiltak utgjør en større andel av kostnadene for større kommuner enn for små kommuner.

Figur 8: Ressursbruk i innføringsfasen per kommune og aktivitet

Figur 8 presenterer tilsvarende tall som Figur 5 splittet på aktivitet. Vi ser at organisatoriske tiltak utgjør en større andel av kostnadene for større kommuner enn for små kommuner.


0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

0

200 000

400 000

600 000

800 000

1 000 000

1 200 000

1 400 000

1 600 000

1 800 000

2 000 000

Inn

byg

gert

all

Tota

lko

stn

ad k

r

Informasjonssikkerhet Organisatorisketiltak Tekniske oppgaver Innbyggertall

36

4.3 Kostnader i driftsfasen Kostnader i driftsfasen kan som innføringsfasen brytes ned i driftsutgifter, egeninnsats og opplæring. Driftsutgifter er typisk programvarelisenser og medlemsavgift NHN, mens egeninnsats blant annet omfatter oppfølging og overvåkning.

Driftsfase

Informasjonssikkerhet 3 000

Meldingstjener og meldingsfunksjonalitet i fagsystem 33 000

Tilknytning Norsk Helsenett 46 000

Virksomhetssertifikat 2 000

Øvrige tekniske utlegg 5 000

Egeninnsats tekniske oppgaver 29 000

Tekniske oppgaver 115 000

Opplæring 35 000

Egeninnsats organisatoriske tiltak 39 000

Utgifter organisastoriske tiltak 2 000

Organisatoriske tiltak 76 000

Gjennomsnittlig totalkostnad 194 000

Gjennomsnittlig kostnad per innb 80

Tabell 6: Kostnader i driftsfasen basert på gjennomsnittstallene for kommunene i utvalget

Kommunene i utvalget forventer en årlig kostnad på 194 000 kroner til å drifte elektronisk meldingsutveksling. I gjennomsnitt per innbygger utgjør dette 80 kroner.

Innbyggertall Medlemsavgift pr mnd Hastighet Sambands-avgift per mnd

0 - 2 000 1 916 2 Mbit 910

2 001 - 5 000 2 554 4 Mbit 1 638

5 001 - 20 000 5 129 8 Mbit 1 987

20 001 - 50 000 11 557 10 Mbit 4 884

50 001 - 100 000 23 124

100 001 - 29 551

Tabell 7: Medlemsavgift og sambandskostnad Norsk Helsenett eks mva

I overkant av halvparten av kostnadene i driftsfasen, 115 000 kroner, er knyttet til tekniske oppgaver. Her inngår årlige lisenskostnader for meldingsfunksjonalitet i fagsystemet og eventuelle driftskostnader knyttet til meldingstjener på til sammen 33 000 kroner. En fast årlig kostnad er tilknytning til helsenettet. Kostnaden er todelt, hvor medlemsavgiften varierer med innbyggertall og brukskostnad for samband varierer med hastighet som vist i Tabell 7. Beløpet på 46 000 kronene i Tabell 6 utgjør derfor gjennomsnittskostnaden for kommunestørrelsene i utvalget. Virksomhetssertifikat omfatter fornying av virksomhetssertifikat hvert tredje år. Kostnaden på 2 000 kroner er derfor en treårig kostnad fordelt over tid. Egeninnsats tekniske oppgaver omfatter aktiviteter gjennomført av meldingsansvarlig og IT-avdeling.

Organisatoriske tiltak fremstår relativt mindre omfattende i driftsfasen. De fleste kommunene forventer å bruke 2 til 3 timer til årlig oppdatering av alle ansatte. Kostnad til opplæring av nyansatte varierer fra tilnærmet null

37

for kommuner med lite gjennomtrekk, til å bli en betydelig årlig kostnad der hvor man ansetter mange nye per år. I sum forventer kommunene å bruke 35 000 kroner til opplæring i drift. Nesten like viktig er egeninnsats organisatoriske tiltak på 39 000 kroner, hvor løpende aktiviteter gjennomført av meldingsansvarlig og superbrukere inngår. Det understrekes at disse tallene er usikre ettersom flere av kommunene i utvalget ikke er i gang med elektronisk meldingsutveksling eller har begrenset erfaring fra driftsfasen. Et gjennomgående trekk fra implementering av nye IKT løsninger er at det ofte krever mer tid enn antatt av personellet mht. omfanget av dokumentasjon, heftelser knyttet til brudd i arbeidsprosesser og tid til pålogging.

Driftsfase

Informasjonssikkerhet 14

Tekniske oppgaver 82

Organisatoriske tiltak 117

Total egeninnsats 213

Opplæring 71

Total tidsbruk i timer 284

Tabell 8: Timer egeninnsats i driftsfasen basert på gjennomsnittstallene for kommunene i utvalget

I timer forventer kommunene å bruke 213 timer til egeninnsats og 71 timer til oppæring av nyansatte og oppfriskning blant eksisterende ansatte. Som gruppe må meldingsansvarlig, superbrukere og IT-personell sette av 4,1 timer i uken til elektronisk meldingsutveksling.

Datagrunnlaget er som nevnt svakere for driftsfasen sammenliknet med innføringsfasen, særlig gjelder dette egeninnsatsen. Det er knyttet større sikkerhet til tekniske utgifter, da tallene i stor grad er basert på inngåtte kontrakter. Kommunene Vestvågøy, Leikanger og Gjerdrum er som følge av manglende innrapporterte data for egeninnsats i driftsfasen utelatt fra beregning av gjennomsnittstall for egeninnsats i Tabell 6 og i sin helhet fra Figur 9.

Figur 9: Kostnader i driftsfasen per kommune og kostnadstype

Den innbyrdes fordelingen av kommunene i figur 9 tilsvarer i høy grad fordelingen i innføringsfasen. De fire kommunene Sokndal, Gjemnes, Lyngen og Granvin ligger alle i området 160 000 kroner i årlige driftskostnad. Rømskog kan gjennom sitt samarbeid med Marker kommune redusere de tekniske utgiftene i driftsfasen sammenliknet til de andre kommunene. Granvin forventer relativt høye kostnader til opplæring, som følge av

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

4 000

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

300 000

350 000

400 000

450 000

500 000

Inn

byg

gert

all

Tota

lko

stn

ad k

r


38

Hovedfunn driftskostnader:

Basert på kommunene hvor vi har komplette tall for driftskostnader, er gjennomsnittlige årlige driftskostnader på 194 000 kroner (80 kr per innbygger)

I timer utgjør årlig egeninnsats 213 timer tilsvarende 4,1 timer i uken i snitt fordelt over meldingsansvarlige, superbrukere og IT-personell.

Opplæring i driftsfasen forventes å være totalt 71 timer årlig

Sammenlignet med innføringsfasen, er kostnad til organisatoriske aktiviteter relativt sett små.

Basert på erfaringer med implementering av nye IKT-løsninger og at kommunene i utvalget i begrenset grad er i drift antas at kostnadene i driftsfasen er noe undervurdert.

mange nyansatte og et omfattende program for årlig oppfriskning av kunnskap. Nordkapp og Vinje har både mer omfattende opplæring og høyere lisenskostnader til meldingsfunksjonalitet i fagsystemet. Disse kommunene forventer også høyere grad av involvering fra meldingsansvarlig og superbrukere, hvilket gir økt tidsbruk i driftsfasen.

Sammenliknet med kartleggingen fra 2010 som omhandlet større kommuner ser vi at de små kommunene i utvalget ligger betydelig lavere på kostnader i driftsfasen. Mens de små hadde kostnader i driftsfasen på 194 000 kr per år, lå de større kommunene i intervallet fra 750 000 kr til 1 300 000. En mulig forklaring på denne forskjellen er at kommunene som inngikk i kartleggingen fra 2012 var kommet lenger i innføringsløpet, noe som erfaringsmessig betyr at kostnadene i driftsfasen fremstår som mer synlige og at kommuner i oppstartsfasen dermed underestimerer disse størrelsene noe. I tillegg øker lisenskostnader ol med kommunestørrelse.

Figur 10: Kostnader per innbygger i driftsfasen per kommune og kostnadstype

Figur 10 presenterer kostnader i driftsfasen per innbygger. Tilsvarende som i innføringsfasen har de små kommunene Snillfjord, Rømskog og Granvin en høyere kostnad per innbygger.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Inn

byg

gert

all

Kr

per

inn

byg

ger


39

5 Gevinster

Innføring av elektronisk meldingsutveksling innebærer forventninger om enklere og mer effektive prosesser og løsninger som både skal gi nødvendige kvalitets- og effektivitetsgevinster innenfor sektoren. Prosjekter som gir gevinster ved at den samlede nytten er større enn kostnadene, vil innebære samfunnsøkonomisk lønnsomhet..

Generelt sett er nyttesiden ofte vanskeligere å verdsette enn kostnadssiden. Mens kvalitative gevinster gir uttrykk for kvalitetsegenskaper ved en tjeneste, kan kvantitative gevinster tallfestes, og ofte også verdsettes i kroner.

I dette prosjektet ville kvantitativ nytte bestått av det beløp som helse- og omsorgstjenesten, helseforetakene og legekontorene sparer ved å sende og motta meldinger elektronisk i stedet for ved bruk av telefon, faks, fysisk oppmøte og dokumentasjon i etterkant. Ut fra dette kan man si at kvantitativ nytte i grove trekk inkluderer følgende elementer:

Spart tid

Sparte telefonutgifter

Sparte materiellkostnader

Kommunene som inngår i denne studien har ikke gjennomført tidsmålinger ved manuell meldingsutveksling før oppstart av elektronisk meldingsutveksling med fastlege og/eller helseforetak, følgelig har vi ikke grunnlag for å gjøre beregninger av gevinstpotensialet. Tidligere studier, intervjuene og våre erfaringer fra helse- og omsorgssektoren tilsier imidlertid at tidsbesparelsen er betydelig og at gevinstpotensialet øker med rask implementering, tilrettelegging av arbeidsrutiner og økt meldingsvolum.

5.1 Kartlegging av nytteeffekter Vi har tatt utgangspunkt i nytteeffektene som ble identifisert i prosjektet "Elektronisk meldingsutveksling i kommunene - Kostnader og gevinster" (PwC 2012). Majoriteten av disse er kvalitative nytteeffekter, men også kvantitative nytteeffekter inngår. De utvalgte kommunene har gjennomført en rangering av de enkelte nytteeffektene. På den måten får vi frem et bilde av hvilke gevinster ved elektronisk meldingsutveksling som blir mest verdsatt av kommunene. Flere av kommunene har som nevnt lite erfaring med drift. For disse kommunene er nytterangeringen gjennomført basert på forventet nytte med utgangspunkt i erfaringene gjort i innføringsfasen.

Totalt 21 påstander knyttet til potensielle gevinstområder er rangert fra 1 til 5, hvor 1 er lav nytte og 5 er høy nytte. Resultatet har vi gruppert i fire hovedområder knyttet til henholdsvis kvalitative nytteeffekter og gevinster som potensielt kan la seg kvantifisere. Vi har valgt å presentere resultatene fra nyttekartleggingen sammen med resultatene fra kommunene som inngikk i rapporten fra 2012 som alle var store kommuner og kan anses som piloter i arbeidet med elektronisk meldingsutveksling. Resultatet på hovedgruppenivå er at det er forholdsvis store forskjeller på hvordan små og store kommuner vurderer nytten av elektronisk meldingsutveksling. Likevel, samlet sett gir både små og store kommuner gjennomgående høy score på de ulike gevinstene ved å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling.

Resultatene av nytterangeringen må tolkes med forsiktighet, både fordi utvalget er begrenset og fordi undersøkelsene rettet mot de hhv små og store kommunene ble gjennomført med nesten to års mellomrom. I løpet av denne perioden er temaet elektronisk meldingsutveksling og verdien av dette, blant annet knyttet til samhandlingsreformen, kommet høyere på agendaen, noe som kan påvirke hvordan kommunene rangerer nytteverdien. På den annen side var kommunene i den første undersøkelsen piloter. Mange av disse var kommet langt i arbeidet og hadde således bedre forutsetninger til å vurdere gevinster enn kommuner som knapt hadde startet arbeidet.

40

Tabell 9: Nyttevurderinger i små og store kommuner (1 er lav nytte og 5 er høy nytte) – samlet oversikt

Gjennomsnittlig nytteSmå

kommuner

Store

kommuner

Opplevd kvalitet for pasient/bruker/helsepersonell

Økt kontakt og raskere tilbakemelding fra fastlegen / Helse og

omsorgstjenesten 2,5

4,6

Økt tilfredshet hos helsepersonellet 4,0 4,5

Økt pasientsikkerhet 3,1 4,3

Raskere oppstarts- og endringsmuligheter i behandling/tjenestene 3,1 4,2

Bedre kontinuitet i tjenesten , mellom niv åene (helhetlig

pasientforløp) 3,5

3,7

Økt tilfredshet hos brukere/pasienter/pårørende 3,9 3,2

Gjennomsnitt 3,3 4,1

Kvalitet på informasjon

Økt tilgjengelighet til nødv endig helseinformasjon 3,1 4,3

Økt kv alitet på innhold i fagjournalen 3,7 4,2

Økt kv alitet på innhold i informasjonen som ov erføres 4,4 4,0

Økt kompetanse og bev issthet kny ttet til informasjonssikkerhet 4,5 3,7

Økt kv alitet på innhold i informasjon som ov erføres til ikke-

elektroniske samhandlingsparter 4,1 2,4


Samarbeid

Bedre samarbeidsrutiner 3,7 4,0

Økt forutsigbarhet i samhandlingen og tjenestetilbudet 3,7 3,6

Bedre koordinering og samhandling internt (som følge av økt

tilgang på nødv endig helseinformasjon ) 3,9

3,4

Bedre håndtering/oppfølging av av v ik (Økt fokus på

forbedringsarbeid) 4,1

3,3

Økt mulighet for erfarings- og kompetanseov erføring. 3,7 3,2


Kvantitative/ressursbesparelser

Gjenbruk av data 4,6 4,3

Frigjort tid 3,3 4,0

Reduksjon i antall av v ik 2,8 3,1

Reduserte utgifter til porto, papir, konv olutt 4,6 2,6

Reduksjon i unødige sy kehusinnleggelser og reinnleggelser 4,2 2,5


41

5.2 Kort om funn i de ulike hovedgruppene

Opplevd kvalitet for pasient/bruker/helsepersonell

Økt tilfredshet hos helsepersonell og brukere/pasienter /pårørende rangeres spesielt høyt av små kommuner. Likevel fremkommer det at små kommuner gjennomgående rangerer kvalitetsdimensjonen lavere enn store kommuner. Spesielt tydelig er dette når det gjelder økt pasientsikkerhet og økt kontakt/raskere tilbakemelding fra fastlege/Helse og omsorgstjenesten. Her finner vi forholdsvis lave verdier på hhv 3,1 og 2,6 for de små kommunene. Av intervjuer fremkommer at selv om manuelle rutiner har sine utfordringer er det mange som ikke helt stoler på at den elektroniske meldings-utvekslingen er trygg nok.

Kvalitet på informasjon

Kvalitet på informasjon rangeres gjennomgående høyt av små kommuner. Spesielt økt kompetanse og bevissthet knyttet til informasjonssikkerhet er høyt verdsatt. Når det gjelder økt tilgjengelighet til nødvendig helseinformasjon er det er forholdvis stort sprik mellom små og store kommuner, der de store kommunene verdsetter denne dimensjonen svært høyt, mens den betyr mindre for de mindre. Av intervjuene fremkom det at små kommuner typisk ser en større gevinst ved å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling mot sykehus enn mot fastleger. Ofte har små kommuner bare ett kommunalt legekontor slik potensialet når det gjelder økt tilgjengelighet først utløses når helseforetakene inngår i meldingsutvekslingen. Gitt at meldingsutvekslingen ofte starter mellom kommunal pleie- og omsorgstjeneste og legekontor, og kommunene i utvalget er kommet forholdsvis kort i prosessen, synes dette rimelig.

Videre ser det ut til at gevinsten ved å utnytte EPJ-system på en god måte er vanskelig å skille fra gevinsten ved elektronisk meldingsutveksling. Mange fremhever at elektronisk meldingsutveksling fremtvinger en forbedring i EPJ-bruk og rutiner og at dette i seg selv er viktigste forklaringsfaktor på økt kvalitet i informasjonen og data.

42

Samarbeid

Innenfor dimensjonen "samarbeid" viser resultatene noe høyere score hos de mindre kommunene, men samtidig små forskjeller mellom små og store kommuner. Dette understøttes dels gjennom intervjuer der det fremkommer at enkelte kommuner ikke ser det store behovet for å gå i gang med et så omfattende arbeid som innføring av elektronisk meldingsutveksling innebærer. De mener dagens system fungerer tilfredsstillende og særlig at kommunikasjonen mellom kommunal pleie- og omsorgstjeneste og fastlegen er god. Av kommuner som har startet samhandling med helseforetak sies at overføring av pasienter mellom kommunal pleie- og omsorgstjeneste og sykehus, og kommunikasjonen rundt denne er blitt vesentlig bedre.

Ressursbesparelser

For små kommuner peker gjenbruk av data seg klart ut med en score på 4.6. Denne dimensjonen vektes høyt også av store kommuner. Reduserte utgifter til porto, papir, konvolutt har fått høy score av små kommuner og lav score hos store kommuner. Frigitt tid som følge av elektronisk meldingsutveksling rangeres ikke spesielt høyt og særlig ikke hos de små kommunene. I intervjuer fremkommer at mange kommuner ikke kan se for seg at de kommer til å spare noe særlig tid ved å gå over til elektronisk meldingsutveksling ettersom dette innebærer noe nytt og de eksisterende rutinene er godt innarbeidet. Mange fremhever at gevinstene primært er av faglig og ikke økonomisk verdi. Kommuner som har startet elektronisk samhandling med sykehus sier i intervjuer at de sparer mye tid på at de slipper å ringe og mase om meldinger om innlagte pasienter.

43

Figur 11: Erfaringer med elektronisk meldingsutveksling, eksempel

Eksempel på momenter som har fremkommet i nyttediskusjonen:

Informasjonen kjem raskare fram

Ein har dokumentasjon på kva informasjon som er sendt og motteke i journalsystema.

Både lege og pleie- og omsorgsteneste opplever at dei bruker mindre tid på å få tak i kvarandre. Sjukepleiarane er ikkje avhengig av at dei er på jobb på dagtid for å kontakte legen. Dei sender meldingar både på kveld, natt og i helg, og legen svarer når han er på kontoret og har tid

En sparer tid på skanning og arkivering av innkomande dokumentasjon

Når ein tek kontakt elektronisk viser det seg at problemstillingane blir meir presise og betre formulert, noko som er med på å auke kvaliteten i journalen.

Betre kvalitet og kontinuitet i pasienthandsaminga

Vi får informasjon som tidlegare ikkje vart formidla til pleie- og omsorgstenesta

Kilde: Vestlandsløftet

Hovedfunn gevinster:

Tidligere studier, intervjuene og PwC's erfaringer fra helse- og omsorgssektoren tilsier at tidsbesparelsen er betydelig og at gevinstpotensialet øker med rask implementering, tilrettelegging av arbeidsrutiner og økt meldingsvolum

Av intervjuene fremkommer det at små kommuner typisk ser en større gevinst ved å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling mot sykehus enn mot fastleger.

Ofte har små kommuner bare ett kommunalt legekontor slik at potensialet når det gjelder økt tilgjengelighet først utløses når helseforetakene inngår i meldingsutvekslingen

Gjenbruk av data og utgiftsreduksjoner er de områdene som rangeres høyest blant de små kommunene

44

6 Vurdering av faktorer med betydning for meldingsutbredelse

6.1 Beskrivelse og strukturering av vurderingskriterier Gjennom det innsamlede datamaterialet har det utkrystallisert seg faktorer som i ulik grad synes å virke inn på kommunenes arbeid med elektronisk meldingsutveksling. Ved oppstart av prosjektet ble det gjort et arbeid sammen med KomUT-koordinatorene og prosjektgruppen for å identifisere et bredt sett med slike sentrale faktorer. Listen over faktorer har blitt utvidet gjennom innspill fra intervjuene. Deler av formålet med dette FoU-prosjektet har vært å vurdere og analysere på hvilken måte og i hvilken grad disse ulike faktorene faktisk påvirker organisering og implementering av elektronisk meldingsutveksling i små kommuner. Vi har valgt å strukturere faktorene i de tre kategoriene 1) forhold ved kommunen, 2) forhold ved kompetanseorganisasjonene og 3) eksterne forhold. I dette kapitlet vil vi først gi en beskrivelse av de ulike faktorene innenfor hver kategori for så å presentere funn og analyser etter tilsvarende struktur.

6.1.1 Forhold ved kommunene Kommunene som inngår i utvalget i dette prosjektet er i all hovedsak små kommuner (under 5000 innbyggere). I tillegg finnes et annet likhetstrekk. Ved oppstart av prosjektet var alle kommunene i startgropa mht. innføring av elektronisk meldingsutveksling. Noen hadde kommet et stykke på vei i forberedelser, mens andre var mer umodne mht. både teknisk og organisatorisk tilrettelegging. Bortsett fra disse to områdene skiller kommunene i utvalget seg fra hverandre på mange ulike måter. Følgende karakteristika/forhold ved kommunene har blitt vurdert mht. hvorvidt de har hatt betydning for arbeidet med meldingsutbredelse:

Økonomisk situasjon

Ressurssituasjonen i den enkelte kommune varierer betydelig. Det synes rimelig at kommunenes økonomiske situasjon påvirker prioriteringer og forutsetninger knyttet til innføring av elektronisk meldingsutveksling.

"Ildsjeler"

En del av kommunene har en eller noen få svært engasjerte medarbeidere innenfor feltet. Av og til er disse tilhørende i pleie- og omsorgstjenesten, mens andre ganger er de knyttet til IKT-tjenesten. Uansett synes disse "ildsjelene" å bidra sterkt til å skape framdrift og sikre kompetanse, forankring, motivasjon og prosjektgjennomføring. Slike "ildsjeler" forventes å ha vesentlig betydning for innføringen av elektronisk meldingsutveksling.

Deltakelse i interkommunale samarbeid

Interkommunale samarbeid er svært utbredt på en rekke områder i Norge. Disse er organisert på forskjellige måter og har forskjellige formål. I dette prosjektet ser vi særskilt på tjenestesamarbeid innenfor henholdsvis helse og omsorg og IKT, hvor faglig og administrativt personell deltar i samarbeidet. Dette henger sammen med en forventning om at slikt samarbeid kan fungere som en viktig arena og et viktig verktøy for den enkelte kommune i arbeidet med meldingsutveksling.

Forankring

Det er stort sprik mellom kommunene når det gjelder i hvilken grad arbeidet med elektronisk meldingsutveksling er forankret, både ledelsesmessig og inn mot de helsefaglige og IKT-faglige miljøene i kommunene. Alle disse dimensjonene synes å spille en vesentlig rolle for prosjektgjennomføring og implementering.

45

Eierskap

De lokale prosjektene i de ulike kommunene er organisert forskjellig mht. eierskap. I de fleste tilfeller er eierskapet tydelig plassert innenfor helse og omsorg, mens andre steder opererer man med delt eierskap mellom helse og omsorg og IKT. I få tilfeller ligger eierskapet hos IKT. Plasseringen av eierskap kan ha innvirkning på prosjektgjennomføringen, bl.a. knyttet til balansen mellom teknologifokus og organisasjonsfokus.

Kompetanse

Kompetansesituasjonen i kommunene spiller en viktig rolle for arbeidet med meldingsutveksling. Dette gjelder spesielt teknologikompetanse og prosjektkompetanse. Selv om en del kommuner har enkeltpersoner med høy kompetanse innenfor disse områdene er situasjonen ofte sårbar. Mange kommuner uttrykker at de sliter med å motivere en del av sine ansatte innenfor pleie og omsorg til å utvikle nødvendig kompetanse knyttet til teknologi og elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon.

Journalføringskultur

De ulike kommunenes erfaringer og historie knyttet til elektronisk journalføring og meldingsutveksling varierer betydelig. Enkelte kommuner har hatt elektronisk pasientjournal i mange år og har brukt lang tid på å utvikle en helhetlig kultur og kompetanse knyttet til elektronisk dokumentasjon. Andre kommuner er langt ferskere brukere av elektronisk pasientjournal, og har kanskje i tillegg bare tatt i bruk mindre deler av funksjonaliteten som er tilgjengelig i systemene. For sistnevnte kommuner er naturlig å forvente at terskelen for å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling er høyere enn for de som er godt forberedt og gjerne også utålmodige etter å komme i gang. Kartleggingen har avdekket at det er omfattende utstrekning av dobbeltføring av pasientopplysninger.

6.1.2 Forhold ved de regionale kompetanseorganisasjonene De fem regionene har valgt ulike modeller for sitt arbeid med å stimulere tilhørende kommuner til å jobbe med elektronisk meldingsutveksling. I det følgende skisseres noen av disse hovedtrekkene.

Organisering med utgangspunkt i eksisterende interkommunale samarbeid

Flere av kompetanseorganisasjonene har organisert arbeidet med utgangspunkt i etablerte interkommunale samarbeid på IKT-området. Et eksempel på dette er IKT Orkidé i Region midt som har eksistert i 15 år og som er et forpliktende interkommunalt samarbeid om IKT mellom kommuner i Romsdal og på Nordmøre. I Region midt har man brukt Orkidé – samarbeidet og andre IKT-overbygninger som brohode inn mot de enkelte kommune. Et annet eksempel er fra Region sør og IKT-forum Agder som springer ut av et formalisert samarbeid mellom Sørlandet Sykehus HF og tilhørende kommuner, og har som mandat å jobbe med meldingsutbredelse spesielt. Leder for IKT-forumet er identisk med KomUT-koordinatoren i regionen.

Organisering med utgangspunkt i kommunenes sykehustilhørighet

For mange av kompetanseorganisasjonene er virkeområdet for koordinatorene sammenfallende med opptaksområdet til helseforetaket/lokalsykehuset. Tanken bak dette er at dersom sykehuset og tilhørende kommuner jobber i takt med innføring av elektronisk meldingsutveksling vil man minimere implementeringstiden og optimalisere gevinstpotensialet, både for kommunene og sykehusene.


Internt i de regionale kompetanseorganisasjonene er det mange som deler inn kommuner etter EPJ-leverandørtilhørighet, og jobber med tilsvarende spisset kompetanse mot disse kommunegruppene. Spesielt i Region midt der teknisk bistand til kommune synes å være mer vektlagt enn i andre regioner ser man en slik tilnærming.


Det er spesielt en kompetanseorganisasjon som skiller seg ut når det gjelder bruk av kontanttilskudd. I Region nord gir FUNNKe kontanttilskudd til samtlige kommuner i regionen, uavhengig av status i meldingsutbredelsen. Motivasjonen for å benytte slike tilskudd er at kommunens økonomiske situasjon kan være en brems for kommunenes engasjement, særlig i kommuner der gevinstpotensialet ikke fremstår som

46

åpenbart. I enkelte andre regioner har det vært praktisert en ordning med at kommuner kan søke Fylkesmannen om kontanttilskudd som utbetales når meldingsutvekslingen er i gang.


De fleste kompetanseorganisasjonene bruker en betydelig andel av prosjektmidlene fra NHN til å frikjøpe kommunale medarbeidere med ulik type kompetanse som kan bistå koordinatorene i arbeidet ut mot kommunene. Et argument for å bruke en slik modell er at man har mulighet til å spille på ulik type kompetanse og at denne kompetansen spres på flere kommuner – også etter innføringen.


På dette punktet ser vi store forskjeller i måten regionene har organisert arbeidet sitt på. På den ene fløyen finner vi FUNNKe, som er et stort prosjekt med egen styringsgruppe og en dedikert prosjektleder fra NST/Helse Nord. FUNNKe har hatt en dedikert prosjektressurs som har lært opp lokale prosjektledere og således praktisert en desentral kompetanseorganisasjon. En lignende organisering ser vi i vest der man også har egen styringsgruppe med bred deltakelse, og hvor samtlige koordinatorer (inklusiv samarbeidskommunene) i regionen inngår i overbygningen "Vestlandsløftet". Dermed blir alt arbeid som skjer sentralt, initiert fra og forankret hos de kommunale koordinatorene.

På den annen side har man de koordinatorene som i liten grad jobber som en felles region, men har utviklet sine egne, lokale utbredelsesmodeller med en mindre synlig regional overbygning. Region sør er et eksempel på en Region der de tre koordinatorene jobber forholdsvis uavhengig av hverandre.

Fokus på teknisk vs organisatorisk tilrettelegging

Alle kompetanseorganisasjonene har fokus på både teknisk og organisatorisk tilrettelegging, men det er ulikt hvordan de ulike regionene og koordinatorene vekter disse dimensjonene. Gjennomgående fremheves betydningen av at koordinatorene må kunne snakke både med sykepleiere og IKT-folk. Enkelte koordinatorer, eksempelvis Vestre Viken, har bevisst ikke bistått kommunene med teknisk support, men hatt fokus på koordinering, motivasjon, forankring og organisatoriske spørsmål. For andre koordinatorer, eksempelvis i Region midt, er teknisk bistand til kommunene en viktig oppgave. For enkelte kompetanseorganisasjoner har møte med og oppfølging av leverandører vært et viktig element i arbeidet.

Én til én bistand til kommunene vs samlinger/nettverk

Vestlandsløftet fremstår som den kompetanseorganisasjonen som har gått lengst i å etablere interne nettverk og bygge relasjoner internt i regionen. Det å etablere en delingskultur har vært viktig i Region vest. Denne regionen har blant annet utviklet prosedyrebok, Youtube-videoer og e-læring for elektronisk meldingsutveksling. Tanken bak å jobbe på denne måten er at de enkelte kommuner kan spare tid og få en mindre komplisert innføringsprosess ved at de har et stort og tilgjengelig nettverk å spille på. Andre kompetanseorganisasjoner, eksempelvis i Region midt, yter nesten utelukkende en-til-en bistand til kommune. Kvalitetssikring av de kommunene som er i gang, at de følger planlagt prosess og er riktig satt opp teknologisk, kan være elementer av en slik bistand.


Det er forskjeller mellom, og internt i regionene på hvorvidt det velges en tilnærming der man prioriterer kommuner med ulike karakteristika, eksempelvis kommunestørrelse, motivasjon og modenhet i EPJ-bruk. Andre velger å jobbe med hele gruppen av kommuner samtidig. Arendal har eksempelvis kjørt et strukturert og felles løp for alle kommunene som er tilknyttet de enkelte lokalsykehus for å sikre en effektiv testing og opplæring, og ikke minst en koordinert dialog med leverandørene.

Fokus på helseforetaket vs fastleger

Mange av kompetanseorganisasjonene har bevisst innrettet sitt arbeid mot en av samhandlingsaktørene, fastleger eller sykehus, mens den andre aktøren er satt på hold. En årsak til dette er at den ene samhandlingsparten ikke er klar for å gå i gang med elektronisk meldingsutveksling. En annen forklaring er at det regionale helseforetaket krever at kommunen har startet og fått erfaring med legene, før de kan koble seg opp mot helseforetaket. Dette er tilfellet i Region vest.

47

6.1.3 Annet/Eksterne forhold Utover forhold ved kommunene og kompetanseorganisasjonene har vi identifisert noen eksterne faktorer som kommunene må forholde seg til, og som kan ha stor betydning for status i den elektroniske meldingsutvekslingen i de enkelte kommuner.

Samhandlingsaktører ikke klare til å gå i gang

For at elektronisk meldingsutveksling skal bli en realitet i kommunene er man avhengig av at aktørene som inngår i samhandlingen er klare til å sende og motta meldinger. Det er en realitet at mange legekontorer og sykehus av ulike grunner fremdeles ikke er klare, noe som forsinker kommunene i sitt arbeid. Fra NHNs kartlegging fremgår at leger vegrer seg av økonomiske grunner (lisensavgift til leverandør), og at det er skepsis i forhold til omfang av meldinger som de forventer skal komme fra pleie- og omsorgstjenesten. Også blant HFene er det store variasjoner når det gjelder å være i stand til å kommunisere elektronisk med kommunene. Dette kan dels bero på store systemer som skal oppgraderes og dels at det fra HFenes ståsted er ønskelig at samtlige kommuner i nedslagsområdet er klare til å sende og motta når sykehuset er klart.

Leverandørutfordringer

En stor utfordring på dette området er at leverandørene av IKT-løsninger, som er en forutsetning for elektronisk meldingsutveksling, har hatt kapasitets- og/eller kompetanseutfordringer. Mange leverandører har ikke vært i stand til å levere versjoner og moduler som kommuner har etterspurt. Både legekontor, sykehus og kommuner opplever disse utfordringene og dette punktet henger således sammen med foregående punkt. Konsekvensen kan være at kommuner som i utgangspunktet er klare til å starte meldingsutveksling ikke kommer i gang.


Det har vært en stor utfordring at de nasjonale KITH-standardene ikke har vært obligatoriske og heller ikke entydige. En ny forskrift som nå er på høring fra HOD vil legge til rette for at det kan stilles obligatoriske og anbefalte krav knyttet til ulike meldingstyper mellom ulike aktører.

Vedlikehold av adresseregisteret i NHN krever omfattende manuell innsats, og dette oppleves utilfredsstillende for samhandlingsaktørene. Manglende integrasjonsløsninger med fagsystemer er også identifisert som et hinder for utbredelse av elektronisk meldingsutveksling.

Tabell 10: Vurderingskriterier oppsummert

1. Forhold knyttet til kommunen

2. Forhold knyttet til kompetanse-organisasjoner

3. Eksterne forhold

Økonomisk situasjon Bruk av kontanttilskudd til kommuner Samhandlingsaktører

ikke klare til å gå i gang

"Ildsjeler" Organisering med utgangspunkt i

eksisterende interkommunale samarbeid Leverandørutfordringer

Deltakelse i inter-kommunale samarbeid



Forankring


Eierskap


Kompetanse Fokus på teknisk vs organisatorisk

tilrettelegging

Journalføringskultur Én til én bistand til kommunene vs

samlinger/nettverk


Fokus på HFer vs fastleger

48

6.2 Analyse/vurdering Det er av flere årsaker komplisert å vurdere styrkeforholdet mellom de ulike faktorene mht. hvilken betydning de har for arbeidet med elektronisk meldingsutveksling. For det første synes mange av faktorene å påvirke hverandre. For eksempel kan god journalføringskultur henge tett sammen med et langvarig historisk engasjement innenfor feltet hvor "ildsjeler" har spilt en sentral rolle. Et annet eksempel på gjensidig avhengighet mellom faktorene kan være at interkommunale samarbeid både kan være et forhold ved kommunene som har stor innvirkning på implementering, og et element i en regional strategi for å fylle rollen som kompetanseorganisasjon. Videre kan en kommunes økonomiske situasjon ha betydning kompetanse den besitter.

For det andre er den enkelte kommunes forutsetninger så forskjellige at de ulike faktorenes betydning nødvendigvis må variere fra kommune til kommune. Det er for eksempel naturlig at organiseringen av kompetanseorganisasjonens arbeid må basere seg på andre hensyn i Vestfold enn i Finnmark utfra bl.a. antall kommuner og geografiske avstander. Dette betyr at forhold som framstår som viktige suksesskriterier i én kommune i prinsippet kan være av liten eller ingen betydning i en annen. På samme måte kan det som framstår som en optimal organisering av kompetanseorganisasjons arbeid i en region, være lite hensiktsmessig i en annen.

Med utgangspunkt i dette rimelig komplekse bildet vil vi i det følgende drøfte betydningen av ulike faktorer, analysere modeller og vurdere suksesskriterier og fallgruver ved innføring av elektronisk meldingsutveksling.

6.2.1 Suksesskriterier og utfordringer – forhold knyttet til kommunene

Samtlige kommuner i utvalget vårt hadde til felles at de ved FoU-prosjektets oppstart stod helt i startgropen mht. innføring av elektronisk meldingsutveksling. Det ser også ut til å være sammenfall mht. hvilke sentrale faktorer som har vært utløsende for innføringsarbeidet. Mange kommuner trekker fram Samhandlingsreformen og tjenesteavtale 9 som svært viktige drivkrefter. Forbedret kvalitet på informasjon og informasjonsflyt samt forenkling og effektivisering av samhandlingsrutiner trekkes også fram som viktige utløsende faktorer. Dette viser at tydelige nasjonale føringer og krav har vært viktig for å sette fart på arbeidet. Samtidig ser det ut til at man fra myndighetenes side har lykkes med å kommunisere gevinster og kvalitetsforbedring som forventes å følge av innfridde krav.

Økonomi

Det er store forskjeller i hvilken grad kommunene vektlegger betydningen av økonomi. Enkelte trekker dette fram som det viktigste suksesskriteriet, mens andre ikke nevner det overhode. Det er flere aspekter ved økonomielementet som synes å være sentrale. For det første er det knyttet en del direkte kostnader til selve teknologien og funksjonaliteten som trengs for å kunne sende og motta meldinger elektronisk. Dette gjelder bl.a. helsenettilkobling, meldingsmoduler i EPJ-systemet, tilstrekkelig maskinvare osv. Et annet sentralt element innen økonomiområdet er den enkelte kommunes mulighet til å frikjøpe personressurser til å jobbe dedikert med meldingsutveksling. De som trekker fram en vanskelig økonomisk situasjon som en avgjørende utfordring i arbeidet, peker ofte på nettopp dette siste. Uten dedikerte personressurser opplever kommunene ofte utfordringer knyttet til å sikre framdrift, forankring og finansiering. De kommunene som faktisk velger og er i stand til å frikjøpe egne prosjektressurser trekker i stor grad fram dette som et av de mest sentrale suksesskriteriene for å lykkes. Det er imidlertid ikke alltid slik at disse kommunene er blant de best stilte økonomisk. For å lykkes med frikjøp i kommuner med dårlig økonomi ser det ut til at betydningen av ildsjeler og god ledelsesforankring er spesielt avgjørende.

Forankring

Alle kommunene i utvalget trekker fram forankring som et sentralt suksesskriterium for å lykkes i arbeidet med elektronisk meldingsutveksling. Både toppledelsesforankring og forankring i fagmiljøene beskrives som viktig. De kommunene som opplever at forankringen er dårlig, presenterer dette som en av hovedutfordringene ift. framdrift. Blant kommunene som rapporterer om god forankring antas det at arbeidet ville vært langt mer krevende uten. Ledelsesforankringen ser ut til å henge spesielt sammen med økonomisk/ressursmessig prioritet.

49

Organisasjon

Organisatoriske forhold i kommunen ser også ut til å spille en viktig rolle for arbeidet med elektronisk meldingsutveksling. Ett element i dette er den interne organiseringen av helse- omsorgstjenestene. Det er flere tjenesteleverandører innenfor den enkelte kommune som er involvert i meldingsutvekslingen, eksempelvis sykehjem/institusjoner, hjemmetjenesten, helsesøstertjenesten, legetjenesten og sosialtjenesten/NAV. Hvordan disse tjenesteområdene/aktørene er organisert ser ut til å spille en viktig rolle for arbeidet. Det er vanlig at disse tjenestene er fordelt på flere resultatenheter. Dette fører ofte til ulikhet i prioriteringer, kompetanse, framdrift og oppmerksomhet knyttet til aktuelle prosjekt- og implementeringsaktiviteter. Flere kommuner trekker fram hensiktsmessig organisering av disse tjenestene som en viktig suksessfaktor for å lykkes. For enkelte kan dette innebære samorganisering av de aktuelle tjenestene. For andre kan hensiktsmessig organisering sikres gjennom gode interne samarbeidsløsninger.

Organisering av legetjenesten trekkes av mange kommuner fram som et særskilt viktig område. Kommuner som har kommunalt ansatte fastleger beskriver gjennomgående dette som svært fordelaktig for å lykkes med innføringen av elektronisk meldingsutveksling. Dette henger trolig sammen med flere forhold. I kommuner med kommunalt ansatte fastleger vil vanligvis legetjenesten være en mer integrert del av den kommunale helse- og omsorgstjenesten enn i kommuner med privatpraktiserende fastleger. Videre vil kommunens muligheter for å styre prioriteringer og aktiviteter være større for disse kommunene. Det er også grunn til å tro at økonomiske forhold blir mer krevende for kommuner med privatpraktiserende fastleger siden legene da selv må ta kostnader med både systemoppgradering, helsenettilknytning, opplæring o.l.

Et tredje organisatorisk element som synes å ha betydning for hvordan arbeidet med elektronisk meldingsutveksling forløper er forholdet mellom helse- og omsorgstjenesten og IKT-tjenesten i kommunen. Vårt datamateriale viser tydelig at godt organisert samarbeid mellom disse tjenestene og helhjertet involvering fra begge parter er svært viktig for å lykkes. Flere kommuner i utvalget vårt har beskrevet utfordringer i dette grensesnittet som veldig hemmende for framdrift og utvikling. Noen kommuner har også at store kapasitetsutfordringer på IKT-siden. Dette synes å være ekstra aktuelt for mindre kommuner som både har begrensede ressurser og samtidig drifter IKT-tjenesten på egenhånd.

Deltakelse i interkommunale samarbeid er et fjerde organisatorisk område med stor betydning for hvordan kommunene arbeider med elektronisk meldingsutveksling og hvorvidt de lykkes med arbeidet. Vi har i hovedsak sett på og vurdert ulike typer interkommunalt samarbeid innenfor helse- og omsorgstjenesten og IKT-tjenesten. I noen tilfeller griper også slike samarbeid over begge områdene. For kommuner hvor interkommunalt samarbeid inngår som et sentralt element i måten å organisere arbeidet med elektronisk meldingsutveksling på, synes dette i seg selv å være en viktig suksessfaktor, uavhengig av hvilket fagområde samarbeidet opprinnelig gjelder. Mulighetene for erfaringsdeling, nettverk, kompetansedeling, veiledning og lignende som ligger i et interkommunalt samarbeid synes å utnyttes godt for en del av kommunene. Det virker også å kompensere for faglig og kompetansemessig sårbarhet, samtidig som disse samarbeidene både kan bidra til å redusere kostnader og å effektivisere ressursbruk.

Enkelte av de interkommunale samarbeidene er IKT-selskaper som håndterer all drift og brukerstøtte for hele systemporteføljen til medlemskommunene. I disse tilfellene ser vi naturlig nok størst gevinster innenfor det teknologiske området. For de helse- og omsorgsfaglige samarbeidene er det organisatoriske og faglige gevinster som er mest framtredende, eksempelvis felles opplæring, felles utarbeidelse av rutiner og prosedyrer eller felles prosjektplanlegging. Verdien av å organisere disse aktivitetene som del av interkommunale samarbeid synes å forsterkes der kompetanseorganisasjonene organiserer sin støtte etter tilsvarende modell. Da blir bistanden fra kompetanseorganisasjonene mer effektiv, og "støtteapparatet" rundt spesielt små og ressurssvake kommuner mer helhetlig og robust.

Kompetanse

Det er flere typer fagkompetanse som er viktige for kommunenes arbeid med innføring av elektronisk meldingsutveksling. Mange av kommunene i vårt utvalg fremhever kompetanse om eget EPJ-system som en viktig faktor. EPJ-systemet, herunder moduler for meldingsfunksjonalitet, er selve verktøyet som benyttes til å sende meldinger, og det er avgjørende at alle brukerne av relevant funksjonalitet i systemet har tilstrekkelig kompetanse til å kunne utføre oppgavene med riktig kvalitet. Dette beskrives av flere kommuner som krevende, både siden systemet har ganske mange brukere, og fordi volumet av meldinger i de små kommunene er lavt. Volumet vil trolig øke en del ettersom flere meldingstyper tas i bruk, men likevel er det grunn til å tro at

50

helsepersonell i mange små kommuner kommer til å benytte meldingsfunksjonaliteten i EPJ-systemet relativt sjelden.

I tillegg til nødvendig kompetanse om bruk av EPJ-systemet, opplever kommunene det som avgjørende at de også har nødvendig kompetanse på systemansvarlig- og superbrukernivå. Dette synes i stor grad å være ivaretatt, men ofte er denne kompetansen svært sårbar, siden den i mange tilfeller er knyttet til én eller veldig få personer. Et kompenserende element i denne sammenheng er at leverandørene av EPJ-systemene har gode løsninger for brukerstøtte.

Teknologisk kompetanse er viktig for å lykkes med innføringen av elektronisk meldingsutveksling. For små kommuner er ofte IKT-kompetansen sårbar og det framstår som krevende å få alt det teknologiske på plass i forbindelse med prosjektgjennomføring og implementering. Flere kommuner forteller også om utfordringer som følge av at IKT-tjenesten ikke prioriterer eller er interessert i elektronisk meldingsutveksling. Enkelte av de små kommunene har mer robuste IKT-tjenester, ofte fordi de inngår i større interkommunale samarbeid. For disse kommunene ser det ut til at teknologikompetansen på IKT-siden er mindre utfordrende.

I kommuner hvor pleie- og omsorgstjenesten har medarbeidere med spesiell teknologisk interesse og utstrakt forståelse av de teknologiske aspektene ved meldingsutvekslingen (integrasjoner, serverløsninger o.l.), fremstår man bedre rustet til å gjennomføre prosjektene effektivt med riktig balanse mellom teknologiske, helsefaglige og organisatoriske forhold.

Det kompetanseområdet som utfra vårt datamateriale framstår som det mest utfordrende og mangelfulle, er kompetanse knyttet til planlegging og gjennomføring av prosjekter. Dette synes å henge sammen med flere forhold. For det første virker det som generell prosjektkompetanse i små kommuner er relativt lav. Man har begrensede erfaringer i å gjennomføre større prosjekter. For det andre ser det ut til at en del av kommunene ikke har lykkes i å organisere og bemanne prosjektene på en hensiktsmessig måte. Mange av kommunene har ikke organisert arbeidet med innføring av elektronisk meldingsutveksling som et formelt prosjekt i kommunen. Dette kan dels henge sammen med manglende prosjektkompetanse, men også med samlet kapasitet i kommunen. I de fleste av kommunene i vårt utvalg er hovedansvaret for innføring av elektronisk meldingsutveksling plassert hos personer som i liten eller ingen grad har fått frikjøpt tid til å ivareta oppgavene. Det samme gjelder øvrige personer som inngår i arbeidet.

Kulturelle faktorer

Som vi har vært inne på skiller kommunene seg fra hverandre på mange ulike områder. Noen av forskjellene henger sammen med kulturelle kjennetegn eller særpreg ved kommunene. Slike faktorer ser i enkelte tilfeller ut til å ha stor innvirkning på arbeidet med innføring av elektronisk meldingsutveksling. De ansatte i helse- og omsorgstjenesten sin holdning til bruk av elektroniske verktøy er et eksempel på en slik faktor. Kommuner som har en godt etablert journalføringskultur hvor papirjournal i sin helhet er erstattet av elektronisk journal preges av høy motivasjon for elektronisk meldingsutveksling. Samtidig oppleves terskelen for å komme i gang som rimelig lav, både fordi kompetansen i bruk av EPJ er god, og fordi elektronisk meldingsutveksling oppleves som et naturlig neste skritt for å utnytte informasjonen og funksjonaliteten i journalsystemet bedre. Videre synes disse kommunene å ha en innarbeidet kultur for å bruke digitale løsninger, noe som gjerne igjen henger sammen med motivasjon og kompetanse.

Det varierer også i hvilken grad kommunene er opptatt av informasjonssikkerhet. Enkelte har hyppige kurs og temadiskusjoner knyttet til "Norm for informasjonssikkerhet". Andre kommuner berører dette tema sjeldnere og har dermed også lavere kompetanse om innholdet i regelverket for informasjonssikkerhet. Siden de fleste framhever informasjonssikkerhet og informasjonskvalitet som vesentlige gevinster ved innføring av elektronisk meldingsutveksling, er det grunn til å tro at kunnskap og bevissthet om informasjonssikkerhet har innvirkning på motivasjon for og evne til innføring av elektroniske meldinger.

Den kulturelle enkeltfaktoren som synes å ha størst innvirkning på kommunenes arbeid med elektronisk meldingsutveksling er hvorvidt de har én eller flere "ildsjeler" innenfor området. De kommunene som har sterkt engasjerte personer i slike "ildsjel-roller" beskriver dette som det kanskje viktigste suksesskriteriet for å lykkes med implementeringen. I kommuner hvor man ikke har hatt tilsvarende dedikerte personer trekkes dette gjerne fram som en viktig grunn til at prosesser har gått sakte og man har kommet kort i arbeidet. Også på dette feltet er det viktig å være bevisst på sammenhengen mellom "ildsjel-faktoren" og andre sentrale faktorer. Det er

51

mye som tyder på at ildsjelene har høy kompetanse innen EPJ, meldingsflyt og teknologi. Ofte har disse personene også stort internt nettverk som benyttes til å påvirke de organisatoriske faktorene. De er også ofte aktive ift. å sikre forankring og økonomisk prioritet.

6.2.2 Suksesskriterier og utfordringer – forhold knyttet til kompetansemodeller

Vårt datamateriale indikerer at det som har størst betydning for kommunenes arbeid med elektronisk meldingsutveksling er hvordan de enkelte kommuner er rustet til å gå i gang med arbeidet, særlig på det organisatoriske området, i kombinasjon med eksterne forhold knyttet til parallelle prosesser i helseforetak og legekontor. Koordinatorenes suksess er altså langt på vei avhengig av forhold knyttet til kommunene og hvor "mottakelige" disse er for bistand. Koordinatorene skal inspirere og veilede kommunene, og således virke som en katalysator, snarere enn en motor, i arbeidet. I det følgende vil vi drøfte kommunenes og koordinatorenes egne erfaringer ved forhold ved kompetansemodeller som på ulike måter har betydning for meldingsutbredelsen i kommunene.

Skreddersøm

Behovet for bistand varierer fra kommune til kommune. For at kompetanseorganisasjonene skal lykkes må de være i stand til å innrette sitt arbeid med utgangspunkt i de enkelte kommuners behov. Ulike lokale forutsetninger fremstår langt på vei som ideen bak måten NHN har organisert KomUT på, gjennom å legge opp til at koordinatorene selv velger utbredelsesmodell, basert på kommunenes kompetanse og forutsetninger.

Koordinatorene erfarer blant annet at små kommuner trenger en annen type bistand enn større kommuner. Ettersom mindre kommuner er mer sårbare både når det gjelder kompetanse og kapasitet blir samarbeid mellom kommuner mer avgjørende for å lykkes, og koordinatorene må i større grad innrette sitt arbeid mot denne type konstellasjoner. Videre har koordinatorene erfart at mindre kommuner ofte har liten erfaring med prosjektledelse og at dette kan være et element i bistanden koordinatorene tilbyr mindre kommuner. For at koordinatorene skal kunne innrette sin bistand i tråd med kommunenes behov, er det avgjørende at de er på tilbudssiden og evner å kommunisere med kommunene om deres utfordringer på et tidlig stadium i arbeidet.

En annen observasjon flere koordinatorer har gjort seg er at kommuner som har kommet kort i arbeidet har større behov for en-til-en bistand og tilstedeværelse i kommunene, med særlig fokus på forankring i kommuneledelsen. Koordinatorene erfarer at det i utgangspunktet er lite kunnskap om temaet og således behov for å bygge opp en basiskunnskap hos rådmenn og helseledelse. Etter hvert som kommuner er i gang øker utbyttet av å jobbe med grupper av kommuner som diskuterer felles utfordringer og erfaringer.

Tilgang på rutiner, verktøy og malverk

En erfaring fra KomUT-koordinatoren i Vestfold var at informasjonen som ble formidlet ut kunne oppfattes noe overveldende av den enkelte kommune. I ettertid så denne koordinatoren nytten av å strukturere informasjonen i forhold til hvilke faser kommunene befant seg i.

Fra Agder-koordinatoren fremheves betydningen av ikke "å finne opp hjulet på nytt". Et eksempel på arbeid som ble prioritert i denne regionen var å utarbeide brukerveiledning for registrering av data og konfigurering i Gerica og Profil. Denne type brukerveiledninger forenklet innføringen betydelig. Samtidig kunne flere kommuner ha nytte av veiledningene.

Vestlandsløftet har prioritert utarbeidelse og spredning av informasjons- og veiledningsmateriell. Et eksempel på et initiativ i regi av Vestlandsløftet som har kommet hele landet til gode er produksjon av en film som gjennom en konkret hendelse følger meldingsutvekslingen mellom kommunal pleie- og omsorgstjeneste, fastlege og sykehus. Hovedmålet i filmen var å etablere en forståelse for prosessen og de store linjene. Filmen er lagt ut på Youtube og har fått god mottakelse langt utenfor Region vest.

Direkte dialog med sluttbrukere i kommunene

Mange av KomUT-koordinatorene fremhever verdien av en direkte dialog med sluttbrukerne ute i kommunene. Dersom koordinatorene selv skal ivareta denne dialogen kan det kreve mye ressurser, særlig i deler av landet med store geografiske avstander. Vi ser også at koordinatorene i ulike deler av landet har utviklet ulike modeller for å håndtere den løpende dialogen med kommunene. I Region nord, som både har en høy andel små

52

kommuner og store geografiske avstander, har man etablert en desentralisert kompetanseorganisasjon bestående av lokale prosjektledere i 12 samarbeidskommuner som har ansvar for sine nettverk av kommuner og som blant annet er en arena for erfaringsutveksling og diskusjon av praktiske utfordringer de enkelte kommuner møter. Den sentrale FUNNKe organisasjonen følger arbeidet, eksempelvis gjennom å lede nettverksmøter på video.

Andre steder i landet ser man eksempler på at dialogen med kommunene er mer direkte ved at koordinatorene bruker mye av sin tid på å reise ut og jobbe sammen med de enkelte kommuner gjennom innføringsløpet. IKT Orkide er eksempel på en koordinator som har valgt en slik tilnærming. Deres erfaring er at en kritisk suksessfaktor er å være synlige og tilgjengelige ute i felt, og jobbe sammen med sykepleiere og IKT-medarbeidere ute i kommunene med konkrete problemstillinger knyttet til innføringsløpet. De har erfart at kommuner ofte oppfatter elektronisk meldingsutveksling som veldig komplekst og vanskelig, og har erfart at denne måten å jobbe på verdsettes av kommunene i en utfordrende innføringsfase.

Fra Vestfold var erfaringen KomUT-koordinatoren gjorde seg at jevnlige, fysiske møter med alle kommunene var det som fungerte best. Tema for disse møtene var erfaringsutveksling og statusoppdatering.

Det er også interessant å merke seg Trondheim kommune sine erfaringer. Her var det opprinnelig ikke lagt opp til mye tilstedeværelse i kommunene. De ønsket å basere seg på bruk av e-post, samlinger osv., men erfarte etter hvert at ressurssituasjonen og kompetansenivået ute i kommunene var utfordrende, slikt at det var et stort behov for å bruke tid på teknisk og organisatorisk bistand ute i kommunene.

Andre kompetanseorganisasjoner har valgt å bruke en større andel av ressursene på arbeidet som gjøres sentralt, eksempelvis gjennom å produsere og tilgjengeliggjøre veiledningsmateriell som kommer samtlige kommuner til gode. Vestlandsløftet har i større grad hatt en enhetlig tilnærming til alle kommunene i regionen og blant annet produsert en betydelig mengde veiledningsmateriell i ulike format. Vestlandsløftet tilbringer også mye tid i felt, men da gjennom regionale nettverk og i mindre grad mot enkeltkommuner.

Et gjennomgående trekk i kommunenes tilbakemeldinger på dette området er at de oppfatter at KomUT-koordinatorene er på tilbudssiden, men at det er først når kommunene selv har fått forankret arbeidet i kommuneledelsen og er klare til å sette i gang, at bistanden KomUT tilbyr gir verdi. Sagt på en annen måte synes det uklart for kommunene hvordan de skal nyttiggjøre seg at KomUT apparatet før de har fått en viss forståelse for hva som ligger i elektronisk meldingsutveksling og klarsignal fra kommuneledelsen til å gå i gang. Før dette virker det som omliggende kommuners erfaringer og kompetanse - gjerne også med felles fagsystem -er vel så viktige for den enkelte kommunes motivasjon. Dette understøttes ved at det var først i den andre intervjurunden at flere av kommunene i utvalget hadde erfaringer å vise til når det gjaldt KomUT- koordinatorene.

Økonomisk støtte

I Region nord har FUNNKe praktisert en ordning der alle kommuner som søker får 50 000 kr i støtte til å gå i gang med elektronisk meldingsutveksling. I følge FUNNKe selv og kommunene i utvalget fra nord har den direkte økonomiske støtten hatt betydning for kommunenes arbeid. Mange kommuner i nord har en krevende økonomisk situasjon og pengene har således en direkte effekt på kommunenes muligheter til å foreta de investeringer som kreves for å gå i gang. Et interessant funn er som fremheves av FUNNKe selv er at midlene gir en naturlig inngang til en dialog med kommunen og kan ha betydning for å sikre den nødvendige forankring i kommuneledelsen. Like fullt synes effekten av å gi kontanttilskudd å være noe begrenset ut i fra de resultater som foreligger, da spesielt i Nord. Man ser at mange kommuner som har fått midler ikke nødvendigvis kommer videre dersom kommunene av andre årsaker ikke prioriterer arbeidet, altså ikke har en reell forankring. Samtidig er det ingenting i datamaterialet som tyder på at kompetanseorganisasjoner som ikke har praktisert slike støtteordninger har lyktes dårligere i implementeringsarbeidet. Hvis man estimerer de samlede kostnadene ved å praktisere kontanttilskudd for hele landet, ville dette utgjort en relativt stor andel av de samlede prosjektmidlene som er brukt i KomUT-prosjektet. Det faktum at Region nord (FUNNKe) har mottatt nesten dobbelt så høyt tilskudd som de øvrige regionene (jf. kap. 1.3) og tall som viser at de har kommet kortere enn de fleste andre regioner i utbredelse (jf. kap. 3), indikerer at det er grunn til å se nærmere på effektene av denne tilskuddsordningen - og kanskje særskilt bruken av kontanttilskudd.

53

I øvrige regioner ser man at økonomi er en utfordring, men at manglende forankring og kompetanse i de enkelte kommuner er vel så store hindringer.

I enkelte regioner har Fylkesmannen ytt direkte støtte til kommuner. En interessant observasjon fra Region vest i den forbindelse er at kommunene i Rogaland ikke fikk det samme tilskuddet fra Fylkesmannen som øvrige vestlandskommuner. Denne regionen så seg derfor nødt til å dele ut oppstartsmidler til enkelte små kommuner for å få dem til å komme i gang.

Kompetanse

Et kritisk punkt for verdien KomUT tilfører kommunene er koordinatorenes kompetanse. Mange av koordinatorene som er tilknyttet prosjektet sentralt har lang erfaring på området, blant annet gjennom Elin-k prosjektet og forløperen til KomUT, Meldingsløftet i kommunene. Flere fremhever betydningen av at de personene som skal bistå kommunene har en kombinasjon av helsefaglig og teknisk forståelse, som er ganske unik. KomUTs suksess avhenger derfor langt på vei at kompetanseorganisasjonene besitter den riktige kompetansen. De regioner som har lagt opp bistanden til kommunene etter en desentral prosjektmodell med lokale koordinatorer som følger opp en gruppe kommuner kan være sårbare på dette punktet. Modellens suksess avhenger langt på vei av at de personene som bistår kommunene har den riktige kompetansen. Gjennom intervjuene har vi fått mange eksempler på at forklaringen på en regions suksess eller mangel på suksess er knyttet opp til en enkelt person og kompetansen denne personen besitter.

Gjennomslagskraft overfor kommunene

Det ser ut til å være ulik praksis når det gjelder hvilken gjennomslagskraft KomUT-koordinatorene har fått i forhold til kommunene. Som nevnt kan en konsekvens av kontanttilskudd være at koordinatorene tilføres en viss tyngde i dialogen med kommuneledelsen. Det er likevel eksempler på regioner som synes å opptre med større gjennomslagskraft enn andre overfor kommunene. I Region midt ser vi eksempler på at koordinatorer legger mer vekt enn andre på oversikt, kvalitetssikring og kontroll med kommunenes arbeid.

På den annen side er det et faktum at KomUT-koordinatorene ikke kan gå inn som prosjektledere i kommunen. De tilbyr bistand, men er helt prisgitt at kommunene de samhandler med gjør jobben.

Samarbeid med helseforetak

Flere av koordinatorene fremhever betydningen av å koordinere arbeidet i KomUT mot helseforetakene, gjerne gjennom etablerte IKT-nettverk. En suksesshistorie fra Arendal viser hvordan de i løpet av tre måneder lyktes med å koble opp 30 kommuner mot Sørlandet sykehus (SSHF), se Figur 12. Et viktig element i dette arbeidet var et velfungerende IKT-nettverk med representanter fra sykehuset og tilhørende kommuner som prosjektet var forankret i. Dette gav muligheter til å kjøre et strukturert og felles løp mot sykehusets tre lokasjoner. En god erfaring fra dette prosjektet var viktigheten av ikke å trekke ut piloteringsfasen for lenge.

54

Figur 12: Illustrasjon av en suksesshistorie i Region sør. Kilde: NHN

6.2.3 Suksesskriterier og utfordringer – eksterne forhold I tillegg til faktorer ved henholdsvis kommunene og kompetanseorganisasjonene, har vi i dette prosjektet også identifisert betydningen av faktorer som ligger utenfor kommunenes og kompetanseorganisasjonenes kontroll. Som nevnt i pkt 6.1.3 er det særlig tre slike faktorer som synes å ha stor betydning for hvordan kommunenes arbeid med elektronisk meldingsutveksling forløper. Disse faktorene er av generisk art og ser ut til å påvirke meldingsutbredelsen i større eller mindre grad i alle kommuner – uavhengig av hvordan kommunene organiserer og prioriterer implementeringen av elektronisk meldingsutveksling.

Utfordringer knyttet til andre samhandlingsaktører

Flere kommuner i vårt utvalg, og mange kommuner utenfor, har fått arbeidet sitt med elektronisk meldingsutveksling forsinket av at én eller flere andre samhandlingsaktører ikke har vært klare til å gå i gang. Dette gjelder både sykehus og fastlegekontorer. Det er en rekke ulike årsaker til dette som vi i denne sammenheng ikke går inn i. Uansett kan vi konstatere at denne typen utfordringer er rimelig utbredt, samtidig som det nærmest er umulig for de kommunene som rammes av dem og treffe kompenserende tiltak. Imidlertid finnes det også eksempler på at andre samhandlingsaktører, og da særlig sykehus, ligger langt framme i prosessene sammenlignet med kommunene og bidrar sterkt til framdrift og utvikling. Leverandørutfordringer

Utveksling av elektroniske meldinger mellom kommunal pleie- og omsorgstjeneste på den ene siden og henholdsvis fastlegekontorer og sykehus på den andre krever velfungerende integrasjonsløsninger mellom journalsystemene som brukes hos de ulike samhandlingsaktørene. Siden det finnes flere journalleverandører innenfor hver aktørgruppe i tillegg til at flere versjoner pr system er i bruk, er det et stort antall mulige kombinasjoner av journalsystemer som trenger integrasjonsløsninger for at den samlede meldingsutvekslingen skal fungere. Mange av kommunene i vårt utvalg rapporterer dette som en av de viktigste utfordringene i

55

arbeidet – enten i form av mangler i eget journalsystem, eller knyttet til utfordringer i journalsystemene til en eller flere av samhandlingsaktørene.

Nasjonale rammebetingelser

Samhandlingsreformen og nasjonale krav til å ta i bruk elektronisk kommunikasjon i helsetjenesten blir av mange kommuner i vårt utvalg fremhevet som en av de viktigste drivkreftene for å få framdrift i arbeidet. Samtidig peker svært mange kommuner på at manglende nasjonale rammebetingelser har vært blant de viktigste hindrene i arbeidet med meldingsutveksling. Uklare krav til både aktører i meldingsutvekslingen og til leverandørene, manglende meldingsstandarder og svak nasjonal koordinering trekkes av mange fram som avgjørende årsaker til at utviklingen innenfor feltet har gått så sakte som det har gjort de siste 10-15 årene.

Tabell 11: Suksesskriterier og utfordringer oppsummert

Vurderingskriterium Funn, suksesskriterier og utfordringer

Fo

rh

old

kn

ytt

et

til

ko

mm

un

en

e

Økonomi

Store forskjeller på hvor mye kommunene vektlegger betydningen av økonomi

Kommuner som har mulighet til å frikjøpe prosjektressurser til å jobbe dedikert med meldingsutveksling, trekker dette frem som et av de mest sentrale suksesskriteriene

Det er knyttet en del direkte kostnader til selve teknologien og funksjonaliteten som trengs for å kunne sende og motta meldinger elektronisk

Forankring

Forankring i kommuneledelsen trekkes frem som et sentralt suksesskriterie, spesielt knyttet til fremdrift

Forankringen ser ut til å henge spesielt sammen med økonomisk/ressursmessig prioritering

Organisasjon

Flere kommuner trekker fram hensiktsmessig organisering av helse- og omsorgstjenestene som en viktig suksessfaktor for å lykkes

Organisering av legetjenesten trekkes også frem av mange kommuner som et særskilt viktig område

Godt organisert samarbeid mellom helse- og omsorgstjenesten og IKT-tjenesten i kommunen er svært viktig for å lykkes

Deltakelse i interkommunale samarbeid har også stor betydning

Flere kommuner har kapasitetsutfordringer på IKT-siden

Kompetanse

Nødvendig kompetanse om funksjonalitet og bruk av eget EPJ-system trekkes frem som en viktig faktor

Teknologisk kompetanse er kritisk

Nødvendig kompetanse på systemansvarlig- og superbrukernivå er ofte knyttet til enkeltpersoner og derfor sårbar

Kompetanse knyttet til planlegging og gjennomføring av prosjekter synes å være den mest utfordrende og mangelfulle

Generell prosjektkompetanse i små kommuner er relativt lav

Kulturelle faktorer

Ser i enkelte tilfeller ut til å ha stor innvirkning på arbeidet med innføring av elektronisk meldingsutveksling.

Holdninger til og kunnskap om informasjonssikkerhet

De kommunene som har sterkt engasjerte personer i "ildsjel-roller" beskriver dette som det kanskje viktigste suksesskriteriet for å lykkes med implementeringen

56

Fo

rh

old

kn

ytt

et

til

de

re

gio

na

le k

om

pe

tan

se

or

ga

nis

as

jon

en

e

Vurderings-kriterium

Funn, suksesskriterier og utfordringer

Skreddersøm

Dersom kompetanseorganisasjonene skal lykkes må de være i stand til å innrette sitt arbeid med utgangspunkt i de enkelte kommuners behov

Ettersom mindre kommuner er mer sårbare både når det gjelder kompetanse og kapasitet blir samarbeid mellom kommuner mer avgjørende for å lykkes og koordinatorene må i større grad innrette sitt arbeid mot denne type konstellasjoner

Avgjørende at koordinatorene er på tilbudssiden i forhold til kommunene, og evner å kommunisere med dem på et tidlig stadium i arbeidet

Behovet for bistand varierer fra kommune til kommune

Kommuner som har kommet kort i arbeidet har større behov for en-til-en bistand og tilstedeværelse i kommunene, med særlig fokus på kommuneledelsen og forankring

Tilgang på rutiner, verktøy og malverk

Ikke "finne opp hjulet på nytt"

Utarbeidelse og spredning av informasjons- og veiledningsmateriell ga positiv effekt

Informasjonen som ble formidlet ut innledningsvis kan oppfattes noe overveldende av den enkelte kommune

Direkte dialog med sluttbrukere i kommunene

Gir høy verdi

Koordinatorer i ulike deler av landet har utviklet ulike modeller for å håndtere den praktiske dialogen med kommunene

KomUT-koordinatorene oppfattes å være på tilbudssiden, men først når kommunene selv har fått forankring for arbeidet i kommuneledelsen og er klare til å sette i gang, gir bistanden KomUT tilbyr dem verdi

Først når kommunene har en viss forståelse for hva som ligger i elektronisk meldingsutveksling forstår de nytten av KomUT

Økonomisk støtte

Begrenset effekt av økonomisk støtte til innføring

Midlene gir imidlertid en naturlig inngang til å innlede dialog med kommunene som kan bidra til forankring i kommuneledelsen

Kompetanse

KomUTs suksess avhenger langt på vei at kompetanseorganisasjonene besitter den riktige kompetansen

Betydningsfullt at de personene som skal bistå kommunene har en kombinasjon av helsefaglig og teknisk forståelse

Myndighet overfor kommunene

Ulik praksis når det gjelder hvilken gjennomslagskraft KomUT-koordinatorene har fått i forhold til kommunene

Samarbeid med helseforetak

Betydningen av å koordinere arbeidet i KomUT mot helseforetakene, gjerne gjennom etablerte IKT-nettverk, fremheves som verdifullt

57

Vurderingskriterium Funn, suksesskriterier og utfordringer

Ek

ste

rn

e f

or

ho

ld

Utfordringer knyttet til andre samhandlingsaktører

Flere kommuner har opplevd at eksterne samhandlingsaktører ikke har vært klare til å starte innføringen av elektronisk meldingsutveksling

Vanskelig å iverksette kompenserende tiltak

Leverandørutfordringer

Velfungerende integrasjonsløsninger

Et stort antall mulige kombinasjoner av journalsystemer som trenger integrasjonsløsninger for at den samlede meldingsutvekslingen skal fungere

Mange melder dette som en av de viktigste utfordringene i arbeidet

Nasjonale rammebetingelser

Samhandlingsreformen og nasjonale krav til å ta i bruk elektronisk kommunikasjon i helsetjenesten fremheves som en av de viktigste drivkreftene for framdrift

Manglende nasjonale rammebetingelser har vært et av de viktigste hindrene

Uklare krav til aktører i meldingsutvekslingen, manglende meldingsstandarder og svak nasjonal koordinering har også vært avgjørende årsaker til treg framdrift

58

7 Konklusjoner og anbefalinger

7.1 Konklusjoner Dette prosjektet innebærer en kartlegging av kostnader og gevinster knyttet til innføring av elektronisk meldingsutveksling i små kommuner, og en vurdering av ulike faktorer som påvirker prosessen ved innføring. Analysen inkluderer tre typer faktorer: 1) forhold ved kommunene, 2) forhold ved kompetanseorganisasjonene og 3) eksterne forhold.

Kostnader

Kostnadsanalysen har to hovedmålsettinger. For det første skal den kaste lys over og bringe kunnskap om kommunenes samlede kostnader ved innføring av elektronisk meldingsutveksling. For det andre skal den kunne fungere som beslutningsgrunnlag og planleggingsverktøy for små kommuner som skal starte arbeidet med elektronisk meldingsutveksling. Analysen baserer seg på en kostnadskartleggingsmetodikk tilsvarende den som ble brukt i FoU-prosjektet "Elektronisk meldingsutveksling i kommunene – Kostnader og gevinster"3. I denne kartleggingen var samhandlingsaktørene kommunal pleie- og omsorgstjeneste og fastleger. I dette FoU-posjektet inngår også helseforetakene. Basert på intervjuer og dokumentstudier antas det at kostnadsbildet ikke påvirkes i særlig grad av denne utvidelsen. Kostnadstallene forventes således å være sammenlignbare med tallene fra FoU-prosjektet som ble publisert i 2012.

Analysen skiller mellom kostnader i innføringsfasen og kostnader i driftsfasen. Videre er kostnadene fordelt i kategoriene driftsutgifter (inkl. investeringer), egeninnsats og opplæring. Siden flere av kommunene i utvalget befinner seg i overgangen mellom innføring og drift, er tallmaterialet for driftsfasen noe ufullstendig.

Oppsummert viser analysen at gjennomsnittlig kostnad i innføringsfasen for små kommuner er 534 000 kroner hvor egeninnsats (inkl. opplæring) utgjør en vesentlig del (ca 66 %). Kostnadene til egeninnsats og opplæring synes å stige i takt med kommunestørrelse. Gjennomsnittlig totalkostnad pr innbygger er 186 kroner.

Egeninnsatskostnaden øker med antall personer som involveres i aktivitetene og ved frikjøp av personressurser til gjennomføring av prosjektaktiviteter. Det ser ut til at deltakelse i interkommunale samarbeid kan bidra til å redusere de tekniske implementeringskostnadene.

For driftsfasen er som sagt tallmateriale svakere og delvis basert på forventede kostnader. Gjennomsnittlig kostnad i denne fasen forventes å være 194 000 kroner årlig. Pr innbygger innebærer dette et gjennomsnitt på 80 kroner. Kostnadene til organisatoriske tiltak forventes å utgjøre en mindre andel i driftsfasen sammenlignet med innføringsfasen. Både i innføringsfasen og i driftsfasen er det en klar tendens til at de minste kommunene har høyere kostnad pr innbygger enn de større kommunene.

Gevinster

På samme måte som for kostnadskartleggingen baserer identifisering og vurdering av gevinster ved innføring av elektronisk meldingsutveksling seg på samme metodikk som i FoU-prosjektet "Elektronisk meldingsutveksling i kommunene – Kostnader og gevinster" (PwC, 21012). Ut fra at kommunene i utvalget ikke har gjennomført tidsmålinger ved manuelle rutiner, har det ikke vært mulig å gjøre kvantitative målinger av gevinster i form av tidsbesparelser og andre utgiftsreduksjoner. Analysen er følgelig basert på kartlagte kvalitative nytteeffekter.

Kartleggingen er gjennomført ved at kommunene har rangert 21 påstander knyttet til potensielle gevinster fra 1 til 5, hvor 1 er lav nytte og 5 er høy nytte. De 21 påstandene er delt inn i de fire hovedkategoriene 1) Opplevd kvalitet for pasient/bruker/helsepersonell, 2) Kvalitet på informasjon, 3) Samarbeid og 4) Ressursbesparelser. Resultatene er presentert sammen med tallene fra FoU-rapporten fra 2012 som omhandlet store kommuner.

3 PwC 2012

59

Gevinstkartleggingen viser at både små og store kommuner opplever/forventer relativt høye nytteeffekter av elektronisk meldingsutveksling. Det er imidlertid noen forskjeller på hvordan små og store kommuner vurderer gevinstene i de ulike kategoriene. For kategorien Opplevd kvalitet rangerer de små kommunene gevinstene lavere enn de store. I den andre kategorien, som gjelder informasjonskvalitet gis det gjennomgående høye verdier for både små og store kommuner med enkelte variasjoner. Innenfor kategorien "samarbeid" er det små forskjeller mellom små og store, men de små ligger gjennomgående litt høyere enn de store i sin rangering. I den siste kategorien er gjenbruk av data og utgiftsreduksjoner de områdene som rangeres høyest blant de små kommunene.

I intervjuene fremkommer at mange små kommuner typisk ser en større gevinst ved å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling mot sykehus enn mot fastleger. Ofte har små kommuner få aktører som samhandler, eks ett kommunalt legekontor samlokalisert med sykehjemmet, og således oversiktlige forhold. Gevinstene blir dermed mer synlige når helseforetakene inngår i meldingsutvekslingen.

Faktorer med betydning for meldingsutbredelse

Prosjektet har vurdert en rekke faktorers betydning for kommunenes arbeid med innføring av elektronisk meldingsutveksling. Faktorene er kategorisert i 1) forhold ved kommunene, 2) forhold ved kompetanseorganisasjonene og 3) eksterne forhold. De ulike faktorene synes å ha varierende betydning for meldingsutbredelsen, og analysen viser at de i stor grad er gjensidig avhengig av hverandre. Det gjør det vanskelig å dokumentere enkeltfaktorers isolerte betydning. Likevel viser det innsamlede datamaterialet at enkelte faktorer går igjen som kritiske suksessfaktorer for en effektiv innføring av elektronisk meldingsutveksling.

De forholdene ved kommunene som synes å ha størst betydning er primært av organisatorisk karakter. Ledelsesforankring fremheves av samtlige kommuner som helt avgjørende for å lykkes i arbeidet. Én eller flere enkeltpersoner med omfattende engasjement for elektronisk meldingsutveksling ("ildsjeler") trekkes også fram som svært betydningsfullt. Videre er faglig forankring/en motivert organisasjon, god samhandling mellom pleie- og omsorgstjenesten og IKT-tjenesten, deltakelse i interkommunale nettverk/samarbeid og høy kompetanse knyttet til meldingsutveksling/teknologi forhold som gjennomgående har sterk innvirkning på utbredelsesarbeidet. Den enkeltfaktoren ved kommunene som etter vår vurdering utgjør den største utfordringen i forbindelse med innføringen av elektronisk meldingsutveksling er manglende kompetanse og kapasitet knyttet til planlegging og gjennomføring av prosjekter.

En del kommuner peker også på økonomi som en viktig faktor. I dette ligger nok en oppfatning om at tilstrekkelig økonomisk prioritering av meldingsutvekslingsarbeidet er avgjørende for å lykkes. Det ser imidlertid ikke ut til å være noen klar sammenheng mellom den økonomiske situasjonen kommunene befinner seg i, og hvilken ressursmessig prioritering dette arbeidet får. Dette styrker inntrykket av at ressursmessig prioritering henger tett sammen med ledelsesforankring.

Helt avgjørende for å lykkes med meldingsutvekslingen er også at de eksterne faktorene knyttet til andre samhandlingsaktører og systemleverandører er på plass.

Et av spørsmålene som prosjektet har søkt å belyse er hvorvidt det er mulig å avdekke betydningen de ulike utbredelsesmodellene har hatt for innføringsarbeidet i kommunene som inngår i utvalget. Datamaterialet gir ikke entydige svar i retning av at noen modeller er "bedre" enn andre. Det synes altså ikke å være slik at én modell er å foretrekke, eller at andre vurderes som mislykkede.

Vi har likevel sett at kompetanseorganisasjonene spiller en viktig rolle som "katalysatorer" i de ulike kommunale prosessene. På overordnet nivå er det relativt store forskjeller mellom hvordan kompetanseorganisasjonene har organisert arbeidet sitt. Imidlertid er det en del fellestrekk som er sentrale i alle modellene.

For det første framstår modellene som svært fleksible. Vårt datamateriale viser at kompetanseorganisasjonene har sterk evne til å tilpasse bistanden sin til det behovet den enkelte kommune, eller enkelte kommunegruppe måtte ha. Det er mange eksempler på at én kompetanseorganisasjon praktiserer "parallelle" modeller for å sikre skreddersøm og optimal oppfølging.

60

Et annet gjennomgående trekk er at kompetanseorganisasjonene prioriterer tilgjengelighet. Kommunene i utvalget gav tydelig uttrykk for at de har hatt god tilgang på hjelp og støtte fra koordinatorene. Denne observasjonen har blitt vesentlig tydeligere i løpet av prosjektperioden, noe som kan indikere at kompetanseorganisasjonene har brukt noe tid på å gjøre seg kjent og finne sin plass – og at kommunene har etterspurt bistand i økende grad.

Det synes også å være et gjennomgående trekk at kompetanseorganisasjonene besitter høy og relevant kompetanse for å yte den støtten som er nødvendig for kommunene. Dette fremheves av flere som avgjørende for å lykkes i de kommunale prosessene.

Et fjerde element som kjennetegner alle kompetanseorganisasjonene er at det har vært høyt fokus på deling av informasjon, kunnskap, rutiner, malverk, erfaringer og lignende.

På enkelte områder er det også ulikheter mellom kompetanseorganisasjonene. Noen har brukt kontanttilskudd for å stimulere de lokale prosjektene. Dette fremheves som viktig for dem som praktiserer det – både fra kommunesiden og fra kompetanseorganisasjonene – selv om beløpene ofte er beskjedne. Det ser imidlertid ut som om effekten av dette tiltaket er begrenset. Mange av kommunene som har mottatt kontanttilskudd har svak framdrift i utbredelsesarbeidet. Det er derfor grunn til å gjøre nærmere vurderinger av bruken av dette virkemiddelet.

Det er også forskjell i hvilken grad bistand er gitt én-til-én eller gjennom nettverk uten at det er grunnlag for å si hva som fungerer best. Det kan imidlertid synes som om effekten av nettverksbistand er størst når kommunene har en viss modenhet i implementeringen, har felles EPJ-system, eller deltar i etablerte interkommunale nettverk.

Samlet sett framstår KomUT-organiseringen som en vellykket prosjektorganisasjon med gode forutsetninger for å være tilgjengelig over hele landet og yte støtte i tråd med kommunenes behov.

61

7.2 Anbefalinger Det er fortsatt mye arbeid som gjenstår før alle aktører i helsetjenesten er i mål med implementering av elektronisk meldingsutveksling. Datamaterialet som er innhentet gjennom arbeidet med denne rapporten viser at en rekke utfordringer hindrer eller forsinker innføringsarbeidet. Samtidighet i forhold til samhandlingsaktører, tilfredsstillende teknologiske løsninger og klare nasjonale føringer er eksempler på områder som skaper utfordringer i meldingsutbredelsen. Overordnet koordinering og helhetlig tilnærming til hvordan krav og føringer for helsetjenesteaktører og leverandører skal utformes og følges opp, vil kunne bidra til å løse disse utfordringene. Vi anbefaler at KS og Norsk Helsenett SF arbeider for å bedre den overordnede koordineringen av krav, rammebetingelser og føringer som har betydning for meldingsutbredelsen.

Vi har også avdekket forhold knyttet til den enkelte kommune som gjør det krevende å innføre elektronisk meldingsutveksling. Mange kommuner er små og vil vanskelig kunne opparbeide seg tilstrekkelig kompetanse og robusthet til på egenhånd å håndtere kompleksiteten i elektronisk meldingsutveksling. En del opplever ressursknappheten i den kommunale økonomien som svært hemmende for å lykkes. Det synes også å være store utfordringer knyttet til kommunenes kompetanse innenfor prosjektplanlegging og – gjennomføring. Alle disse elementene tilsier at spesielt små kommuner vil ha mye å tjene på å organisere arbeidet med implementering og drift av meldingsutveksling i interkommunale nettverk/samarbeid. Et eksempel er meldingsovervåking der mange kommuner som er i ferd med å gå over i driftsfasen ser de må foreta seg noe, men er kommet kort i tenkningen rundt organisering av en slik funksjon. Oppgaver som dette kan med fordel løses gjennom interkommunale IKT-samarbeid. Tabell 12 i kapittel 6 oppsummerer sentrale funn, suksesskriterier og utfordringer som er identifisert i undersøkelsen. Vi anbefaler kommuner som skal i gang med elektronisk meldingsutveksling å benytte seg av de erfaringene som ligger til grunn for disse funnene, og dermed gjøre det mulig å rigge seg for å møte de viktigste utfordringene. Vi tror også KomUT-prosjektet kan ha nytte av disse funnene i det videre arbeidet med å støtte lokale prosesser.

Den prosjektmodellen som er valgt for KomUT-prosjektet synes å være vellykket. Gjennom KomUT er det etablert et omfattende regionalt nettverk med relevant og god kompetanse som er rigget for å bistå kommuner i tråd med lokale behov. PwC tror det er viktig for fremtidig implementering av nye meldinger og ny funksjonalitet, og ikke minst for understøtting av en trygg og velfungerende driftsfase, at dette nettverket prioriteres fra sentrale myndigheter og at det videreføres og videreutvikles i takt med endrede behov i kommunene.

PwC mener at det bør gjennomføres en helhetlig evaluering av tilskuddsordningen knyttet til KomUT-prosjektet, slik at man framover kan sikre en mest mulig hensiktsmessig ressursbruk i arbeidet med meldingsutbredelse. I lys av at betydelige prosjektmidler har blitt kanalisert til kontanttilskudd, og at betydningen av dette synes å være begrenset, anbefales at man ser spesielt på bruk og effekt av dette virkemiddelet.

© 2014 PwC. Med enerett. I denne sammenheng refererer "PwC" seg til PricewaterhouseCoopers AS, Advokatfirmaet

PricewaterhouseCoopers AS, PricewaterhouseCoopers Accounting AS, PricewaterhouseCoopers Skatterådgivere AS og PricewaterhouseCoopers Services AS som alle er separate juridiske enheter og uavhengige medlemsfirmaer i PricewaterhouseCoopers International Limited.

gode modeller for elektronisk meldings- utveksling i ... · 5 sammendrag denne fou-rapporten har en...

Documents