goal attainment scaling

GOAL ATTAINMENT SCALING:

Applications, Theory, And Measurement

Edited by

Thomas J. Kirsesuk

Aaron Smith

Joseph E. Cardillo

LAWRENCE ERLBAUM ASSOCIATES, PUBLISHERS

Hills, New Jersey, Hove and London 1994

Referaatti

Kari Hannonen

2009

2

1. Esipuhe ja yleiskatsaus (ss. 1 – 14)

(Aaron Smith)

Kirjan alkuluvussa Aaron Smith esittelee lyhyesti Goal Attainment Scalingin (GAS) taustan, lähtökohdat,

menetelmän käyttöön tarvittavan koulutuksen ja perehdytyksen yleispiirteittäin ja antaa perusohjeet GAS:n

skaalojen rakentamiseen ja arviointiin. Lisäksi Smith tuo esille tyypilliset virheet, joita GAS:ia käytettäessä

on syytä välttää.

Smithin kertoo, että GAS on kehitetty alun perin mielenterveyspotilaiden hoidon tulosten arviointiin mutta

se on myöhemmin hyväksytty laajalti myös muissa sosiaali- ja terveyspalveluissa (human service programs).

Sen erityisenä vahvuutena on muutoksen arviointi, jonka takia sen sovelluksia on käytetty kasvatuksen,

kuntoutuksen, lääketieteen, vankeinhoidon, hoitoja sosiaalityön ja riippuvuuksien hoidon tulosten arvi-

oinnissa. Menetelmä on herättänyt kiinnostusta siksi, että sen avulla on mahdollista mitata tuloksia yksilöl-

lisestä näkökulmasta. GAS edellyttää yksilöille, ryhmille tai organisaatioille räätälöityjen, tuloksia arvioivien

asteikkojen laatimista. Näin se arvioi muutosta yksilön tai ryhmän tasolla kohdennettuna niihin ongelmiin,

joihin on tarkoitus saada muutoksia aikaan. Esimerkiksi (ilm.) USA:ssa käytetty suppea psykiatrinen arvioin-

tiasteikko (Brief Psyciatric Rating Scale) arvioi kaikkia potilaita samalla 18 kriteerin sarjalla – yksilöllisten

haastatteluiden perusteella kullakin potilaalla on yleisesti ottaen korkeat arvot vain 4 – 5 kriteerillä. Hoidon

tulosten arviointi voi tällaisella mittarilla vääristyä, koska tavoitteisiin päästään ja on mahdollista sekä jär-

kevää päästä vain joillakin mittarin osa-alueilla. Lisäksi sen perusteella saattaa jäädä mittaamatta ongelmia,

joiden perusteella potilas on alun perin tullut hoitoon. Esimerkiksi mielenterveyspotilaiden ongelmien mo-

ninaisuuden vuoksi ei ole Smithin mielestä järkevää käyttää standardimittareita mittaamaan hoidon vaiku-

tuksia. GAS kiinnittää huomion niihin ongelmiin jotka palveluntarjoaja – yleensä yhteistyössä potilaan kans-

sa – katsoo tärkeimmiksi toipumisen kannalta. Nämä arvioitaviksi valikoidut tavoitteet luovat kehyksen

tavoitellulle muutokselle, johon hoito kohdennetaan.

Vaikka useimmat hoidot tähtäävät suoraan tai epäsuorasti muutokseen, ei niiden päämääriä useinkaan

tuoda selkeästi esille. Voi olla lisäksi niin, että asiakkaiden tai potilaiden kanssa ei päästä yksimielisyyteen

siitä, mitä on tarkoitus muuttaa. GAS ei pelkästään palvele hoidon kohdentamista ja tavoitteiden asettelua

– se voi tuomalla tavoitteet avoimesti esille myös ohjata ja kohdentaa saatavilla olevan tuen tavoitteiden

saavuttamiseen. Selkeästi määritellyt, terapeutin ja terapoitavan yhdessä asettamat tavoitteet, jotka jae-

taan myös muun henkilökunnan kanssa, suuntaavat hoitotoimet yhteisen päämäärän saavuttamiseen.

Smith toteaa, että useat tutkimukset viittaavat myös siihen, että jo tavoitteiden asettaminen sinänsä voi

saada aikaan suotuisia tuloksia. Smithin mukaan mahdollisia terapeuttisia hyötyjä mielenterveystyössä voi-

vat olla mm:

1. terapeutin käsitteellisen ongelmien ymmärtämisen ja hoidon suunnittelun paraneminen

2. potilaan ja terapeutin käsityksen selkeytyminen hoidon tavoitteista

3. potilaan omien ongelmanratkaisukeinojen käyttöönotto

4. realististen hoidon tavoitteiden ja vaikutusten odotusten määrittely

5. potilaan lisääntynyt tyytyväisyys tuloksiin

6. terapian lisääntynyt päämäärätietoisuus

7. potilaan ja henkilökunnan lisääntynyt yhteistyö ja yksimielisyys

3

8. tavoitteiden asettamisen aikaansaama potilaan lisääntynyt motivaatio saada aikaan muutoksia

9. terapian parantuneet tulokset, eli lisääntynyt tavoitteiden saavuttaminen.

GAS on erityisen käyttökelpoinen mittari muutoksen mittaamisessa. Sitä ei voi kuitenkaan pitää tulosten

mittaamisen ihmelääkkeenä, koska se ai anna tietoa yksilön suhteellisesta muutoksesta verrattuna vaikkapa

valtakunnalliseen tasoon. Yksilötasolla voi tapahtua suuriakin muutoksia mutta vaikkapa lähtötason oltua

erityisen matala, voi tulos olla vielä suhteellisen huono verrattuna muihin samassa hoidossa olleisiin. Toi-

saalta potilaan hoidon jälkeinen hyvä suhteellinen tilanne voi olla seurausta myös hyvästä lähtötasosta.

GAS:in toteuttaminen onnistuu vain riittävästi koulutetuilta ammattilaisilta. Esimerkiksi mielenterveyspoti-

laiden kanssa ainoastaan mielenterveysalan ammattilaisten on mahdollista laatia hoidon tavoitteiden kan-

nalta sopivat tavoitteet ja luoda niiden arvioimiseksi toimivat asteikot. GAS:in käyttöön riittävä koulutus

vaihtelee sovellusalan mukaan. Sovellusaloilla, joilla tavoitteet on mahdollista kuvata ja mitata helposti,

tarvitaan lyhyimmät koulutukset. Vastaavasti sovellusaloilla, jolla tavoitteet ovat hankalasti määriteltäviä

tai niistä on vaikea päästä yhteisymmärrykseen, koulutus on vaativampaa. Mielenterveyspalvelut, joita

varten GAS alun perin kehitettiin, ovat vaikeimpien sovellusalojen joukossa mm. siksi, että terapeuteilla on

eri viitekehyksiä. Käyttökoulutukseen tarvittava aika on keskimäärin 14 tuntia, johon sisältyy käytännön

harjoittelu. Lisäksi kouluttajalta tarvitaan 6 tunnin panostus kutakin koulutettavaa varten. Koulutuksissa on

huomattu, että opiskelijan kannattaa mahdollisimman pian siirtyä laatimaan tavoitteita, niiden arviointias-

teikkoja ja arvioimaan tuloksia. Koulutus on varsin käsityömäistä, koska siihen tarvitaan huomattava ohjaa-

jan panostus.

Smithin (ss. 7 – 9) ohjeiden mukaan tavoitteiden skaalaus toteutetaan seuraavasti:

1. Tunnista ongelmat, joihin pyritään vaikuttamaan. Asiakkaalla voi olla useita havaittavia ongelmia,

joista on valittava ne, jotka ovat keskeisiä. GAS keskittyy vain niihin ongelmiin, oireisiin tai asioihin,

joiden toivotaan muuttuvan.

2. Muotoile valituista ongelmista ainakin kolme päämäärää/tavoitetta. Sen sijaan, että keskityttäisiin

ongelmiin ja oireisiin, GAS tarjoaa mahdollisuuden olla myönteinen ja etsiä yhdessä asiakkaan kans-

sa päämääriä, eikä pohtia asioita, jotka ovat huonosti. Tavoitteet voivat olla vaihtelevia (toimintaan,

tunteisiin ja ajatuksiin liittyviä) sillä edellytyksellä, että niiden saavuttamista on mahdollista arvioida

seurantahaastattelussa.

3. Valitse jokaiselle tavoitteelle lyhyt nimi. Tavoitteiden asettaja valitsee lyhyen sanallisen kuvauksen

joka välittää tavoitteen sisällön. Tavoite voi olla esimerkiksi ahdistuskohtausten vähentäminen, vi-

hamielisyyden vähentäminen, ystävien etsiminen tai rahan säästäminen.

4. Valitse kullekin tavoitteelle mittari. Mittari on käyttäytyminen, tunnetila, taito tai prosessi, joka

parhaiten kuvaa tavoitetta ja jota voidaan käyttää tavoitteen saavuttamisen kuvauksena. Jos yksi

tavoite on esimerkiksi masentuneisuuden vähentäminen, voidaan mittareita etsiä vaikkapa seuraa-

vasta listasta: itkeminen (tiheys ja kesto), itsemurha-ajatukset (määrä), eristäytyminen (aste), kont-

rolli omiin reaktioihin eri tilanteissa, näkemys tulevaisuudesta, avuttomuuden tunteet, painon vä-

heneminen, alakuloinen mieliala, itsetunto, unihäiriöt.

5. Määrittele tavoitteelle halutun tuloksen taso. Tämä on useimmiten GAS:ia käytettäessä hankalin

tehtävä, koska siinä on pystyttävä arvioimaan valitun tavoitteen saavutettavissa oleva taso hoidon

loppuessa. Tällöin tavoitteen laatijalla tulee olla hyvä käsitys hoidon yleisistä mahdollisuuksista,

asiakkaan resursseista, käytettävissä olevasta ajasta ja omasta osaamisestaan. Määrittely voidaan

tehdä käyttämällä mittarina tapahtuman esiintymistä, prosenttia ajasta tai voimakkuutta tai vaih-

4

toehtoisesti voidaan laatia laadullinen kuvaus tilanteesta, vaikkapa potilaan kyvystä kontrolloida

hallusinaatioita. Lisäksi, koska tuloksen täydellinen ennustaminen on mahdotonta, on viisainta

asettaa vaihteluväli, jonka puitteissa tulosta arvioidaan. Tuloksena täytyy kuitenkin olla mahdolli-

simman tarkka odotetun tuloksen kuvaus.

6. Tarkista halutun tuloksen taso. Ovatko mittari ja odotettu tulos yhdenmukaiset tavoitteen nimen

kanssa? Onko ulkopuolisen arvioijan mahdollista ymmärtää mitä tavoitellaan? Millä tavoilla arvioi-

jan on mahdollista tarkistaa tavoitteen saavuttamisen aste?

7. Määrittele hieman enemmän ja hieman vähemmän –tasot verrattuina tavoitetasoon. Kun odotettu

tulos on määritelty, voidaan asettaa tasot myös välittömästi tavoitetason lähellä olevilla muutoksil-

le. Kummankin täytyy olla realistisesti saavutettavissa olevia tasoja.

8. Määrittele paljon enemmän ja paljon vähemmän –tasot verrattuina tavoitetasoon. Nämä tasot

edustavat saavutettavissa olevia rajoja kunkin asiakkaan tavoitteille. Vastaavanlaisilla asiakkailla 5 –

10 % osuus voi asettua näille tasoille.

9. Toista samat skaalausaskeleet kullekin asetettavalle tavoitteelle. Jokaisen tavoitteen skaalassa täy-

tyy olla viisi odotetun tuloksen tasoa – yhtään tasoa ei saa jättää väliin.

Smith toteaa, että tavoitteiden skaalauksessa esiintyy toistuvasti muutamia huomioon otettavia ongelmia.

Ammattislangin tai teknisen jargonin käyttö hankaloittaa tulosten arviointia. Tavoitteet saatetaan laatia

myös epämääräisiksi, joka sekin hankaloittaa arviointia. Skaalojen tasot saattavat olla päällekkäisiä tai nii-

den välille jää aukkoja. Skaaloista voi tulla myös monitasoisia tai tasoja saattaa jäädä kuvaamatta. Pulmia

saattaa tulla myös kirjoitusvirheistä, aikamääreistä tai seurantatiedon lähteiden määrittelystä. Jos näitä

virheitä tietoisesti pyritään välttämään ensimmäisiä asteikkoja laadittaessa, tulee Smithin arvion mukaan

hyvistä tavoitteidenasettelukäytännöistä nopeasti lähes automaattisia.

Mielenterveyspalveluissa tavoitteita asettavat ammattilaiset, joko yksin tai yhteistyössä potilaiden kanssa,

tai joskus myös potilaat yksin. Tutkimustieto ja käytännön kokemus viittaavat Smithin mielestä siihen, että

potilaan mukana olo tavoitteita asetettaessa antaa paremman tuloksen kuin ammattilaisten yksin laatimat

tavoitteet. Tavoitteita asettavan ammattilaisen täytyy olla riittävän kokenut, ja yleensä edellytetään vähin-

tään vuoden mittaista kokemusta kliinisestä työstä muodollisen koulutuksen lisäksi, jotta tavoitteista tulisi

realistisia ja toteutettavissa olevia. Erityisen tärkeänä ehtona GAS:n käytölle voidaan pitää sitä, että asetet-

tavat tavoitteet ovat merkityksellisiä hoidettavien ongelmien kannalta. Tavoitteiden mielekkyyteen ja nii-

den saavutettavuuteen on kiinnitettävä erityistä huomiota, jotta tulokset heijastavat hoidon tuloksia. Jos

tavoitteet eivät ole mielekkäitä, voidaan potilaan saavuttamat tulokset arvioida liian korkeiksi tai liian alhai-

siksi.

Säännöllinen monitorointi eli laadunvalvonta on tarpeellista, jotta mahdollisimman hyvin voidaan seurata

tavoitteidenasettelijan kykyä asettaa tavoitteita ja tarvittaessa ohjata jatkokoulutukseen sellaisia henkilöitä,

joiden tulokset ovat säännönmukaisesti liian alhaisia tai liian korkeita. Useimmissa sovelluksissa seuranta-

haastattelut on tehty hoidon päätteeksi, ennalta sovittuna ajankohtana ja joissakin tapauksissa määrätyn

ajan kuluttua hoidon päättymisestä.

5

2. Esimerkkejä tavoitteiden asettelusta (ss. 15 – 37)

( Joseph E. Cardillo ja Robert O. Choate)

Cardillo ja Choate tarkentavat Smithin kirjan alkuluvussa esittelemää tavoitteiden skaalausta tuomalle esille

skaalauksen käyttöä esimerkkien valossa eri tilanteissa. Lisäksi he esittelevät GAS:n käytössä esille tulevia

ongelmia ja yleisimpiä kysymyksiä, joita skaalojen käytössä nousee esille. Luvun keskeinen ajatus on tuoda

esille GAS:in arviointitaulukon (Follow-Up Guide) laatiminen eri asiakkaille. Cardillon ja Choaten esittämät

säännöt eivät ole ehdottomia sääntöjä, mutta niitä noudattamalla on mahdollista välttää ongelmia GAS:n

käytössä. Heidän mukaansa GAS:n käytön minimivaatimukset ovat seuraavat:

a) viiden uskottavan ja pisteytettävän tavoitetason määrittely

b) tasojen määrittely Kiresukin ja Shermanin (1968) esittämällä tavalla ja

c) kriteerien määritteleminen ennalta kunkin tason pisteyttämistä varten. Ennalta määritteleminen

tarkoittaa tässä yhteydessä sitä, että kriteerit kunkin tason pisteyttämiselle on asetettava silloin,

kun asteikkoa laaditaan eikä seurantavaiheessa.

Ensimmäinen esimerkki otetaan mielenterveyspalveluiden asiakkaasta. Kyseessä on 32-vuotias mies, joka

on vapautunut hiljattain vankilasta suoritettuaan vuoden tuomion rattijuopumuksesta ja liikenneturvan

vaarantamisesta. Mielenterveystyöntekijän haastattelun perusteella taustalla on epäsäännöllisistä työsuh-

teista koostuva 14 vuoden mittainen työhistoria. Asiakas on koulutodistusten perusteella lahjakas mutta

alisuorittaja, päällisin puolin hyvin käyttäytyvä henkilö, joka on aina onnistunut löytämään työtä suurem-

mitta ongelmitta. Haastattelussa terapeutti havaitsi, että asiakas tuntee itsensä äärimmäisen epävarmaksi

ja turvattomaksi, häneltä puuttuu itseluottamus lähes tyystin, ja epäonnistumisiin hän etsii syyllisiä muualta

kuin itsestään. Riittämättömyyden tunteet purkautuvat voimakkaina raivokohtauksina, joita päihteiden-

käyttö kärjistää. Yhteisymmärryksessä tavoitteiksi valitaan:

skaala/tavoite 1 skaala/tavoite2 skaala/tavoite3

Urasuunnitelman löytäminen Vihan kontrollointi Itsetunto

Kun tavoitteet on valittu, rakennetaan kullekin tavoitteelle mittarit.

Urasuunnitelman löytäminen: Taso, jolla asiakas on onnistunut laatimaan tai toteuttamaan tyydyttävän

urasuunnitelman.

Vihan kontrollointi: Prosenttimäärä tilanteissa, joissa asiakas on onnistunut kontrolloimaan vihaansa pro-

vosoivissa tilanteissa.

Itsetunto: Määrä, jolla asiakas ajattelee itsestään myönteisesti verrattuna kielteisiin ajatuksiin.

Cardillon ja Choatesin mukaan erityisesti kokemattomille tavoitteiden asettajille vaikeinta GAS:in käytössä

on tavoitetason määrittely. Siinä täytyy ottaa huomioon mm. asiakkaan lähtötilanne, motivaatio, elämänti-

lanne, tarjolla oleva tuki jne. Esimerkkitapauksessa tavoitteet asetettiin siten, että arvioitiin aloitettavan

terapian avulla saavutettavissa oleva todennäköinen lopputulos sen sijaan, että olisi arvioitu asiakkaan toi-

6

veita tai asiakkaan kannalta miellyttävintä lopputulosta. Tässä tapauksessa tavoitteet kirjattiin taulukkoon

(Goal Attainment Follow-up Guide) seuraavasti:

GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE

Level of Attainment

Skaala 1 Urasuunnittelu

Skaala 2 Vihan hallinta

Skaala 3 Itsetunto

Paljon vähemmän -2 kuin odotettiin

Ei ole valinnut yhtään urasuunnitelmaa.

Vähemmän kuin 25 % ajasta.

Enimmäkseen kielteisiä piirteitä (tuntee itsensä arvottomaksi).

Hieman vähemmän -1 kuin odotettiin

Yksi tai useampi ura-suunnitelma valittuna mutta ei suunnitelmaa.

Vähintään 25 % ajasta. Enemmän kielteisiä kuin myönteisiä piirteitä.

Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla

On valinnut yhden tai useampia urasuunni-telmia ja laatinut suun-nitelman sen/niiden toteuttamiseksi.

On pystynyt hallitse-maan vihan tunteita vähintään 50 % ajasta viimeisen kahden viikon aikana (oma arvio).

Tuntee, että kielteisiä ja myönteisiä piirteitä on saman verran.

Hieman enemmän +1 kuin odotettiin

On toteuttanut suunni-telmaa (esim. työhaas-tattelu).

Vähintään 65 % ajasta. Enemmän myönteisiä kuin kielteisiä piirteitä.

Paljon enemmän +2 kuin odotettiin

On saanut työtä halua-mallaan alalla.

Vähintään 85 % ajasta. Enimmäkseen myöntei-nen kuva itsestä.

Huomautukset

Cardillo ja Choates toteavat, että odotetun tuloksen määrittely ensimmäiseksi helpottaa muiden tasojen

määrittelyä. Skaalan laatijan kokemus samantyyppisistä asiakkaista tulee esille enemmän ja vähemmän –

tasojen asettamisessa. Paljon enemmän ja paljon vähemmän –tasojen saavuttamisen mahdollisuuden pitäi-

si olla arviolta 10%.

Program Evaluation Recource Center in Minneapolis on kehittänyt yksinkertaisen tarkistuslistan, jolla skaa-

lauksen pisteytyksen sujuvuus on helppo tarkistaa:

1. Onko kussakin skaalassa ainoastaan yksi muuttuja?

2. Onko kaikki vaihtoehdot otettu huomioon?

3. Onko joku lomakkeen solu jäänyt tyhjäksi?

4. Onko päällekkäisiä tasoja?

5. Onko tasojen välillä aukkoja?

6. Onko käytetty lyhenteitä tai ammattitermejä?

7

Myös arviointiajankohta on ehdottomasti määriteltävä selkeästi. Samoin on varmistettava, että arvioija

tietää mistä arvioinnissa tarvittava tieto on saatavissa. Mikäli arvioinnissa on tarpeen ottaa huomioon eri-

tyisiä ehtoja, on ne ilmoitettava seurantataulukossa selkeästi.

Toinen esimerkki kuvaa geriatrista kuntoutusta. Tässä 72-vuotiaan miehen tavoitteet määriteltiin oikean-

puoleisen aivohalvauksen jälkeen seuraavasti:


Level of Attainement

Skaala 1 Fysioterapia: Liikkuminen

Skaala 2 Toimintaterapia: Käsivoima

Skaala 3 Psykologia: Sosiaalisuus


Pystyy kävelemään vä-hemmän kuin 50 jalkaa lepäämättä kävelykepin tai rollaattorin avulla; pidemmillä matkoilla liikkuu pyörätuolissa.

Vähemmän kuin 50 paunaa.

Pysyttelee huoneessaan lukuun ottamatta ateri-oita ja hoitoja, ei keskus-tele toisten kanssa.


Pystyy kävelemään 50 jalkaa tai enemmän lepäämättä kävelykepin tai rollaattorin avulla.

50 paunaa tai enemmän. Lähtee satunnaisesti huoneen ulkopuolelle muulloinkin kuin tar-peen vuoksi mutta ei ota sosiaalista kontaktia.


Pystyy kävelemään 100 jalkaa tai enemmän joko kävelykepin tai rollaattorin avulla.

Vasemman käden ote (grip strength) 60 pau-naa tai enemmän.

Seurustelee huoneen ulkopuolella, jos joku tekee aloitteen mutta ei yleensä ole itse aloit-teeellinen.


Pystyy kävelemään 200 jalkaa tai enemmän kävelykepin tai rollaat-torin avulla.

70 paunaa tai enemmän. Aloittaa joskus keskuste-lun huoneen ulkopuolel-la.


Pystyy kävelemään 200 jalkaa tai enemmän kävelykepin tai rollaat-torin avulla ja kävelee lyhyitä matkoja ilman tukea.

80 paunaa tai enemmän. Ottaa osaa sosiaalisiin ryhmätoimintoihin hoi-topaikassa (tai koto-na)tai ulkopuolella.

Huomautukset Mitataan dynamomet-rillä.

Alkuluvussakin kuvattujen tavallisimpien skaalojen laatimisen ongelmien – huolimattomuus- ja epätark-

kuusvirheiden, skaalojen jatkuvuuden (aukot skaalojen välillä tai päällekkäiset skaalat tai moniulotteiset

skaalat) ja skaalojen jättäminen tyhjiksi, Cardillo ja Choate kiinnittävät huomiota skaalojen epämääräisyy-

teen. Sekava, hämärä, epätäydellinen tai tulkinnanvarainen termistö hankaloittaa tulosten arviointia. Tämä

on yleensä erityisesti aloittelevien tavoitteenasettelijoiden ongelma. Esimerkiksi voidaan asettaa tavoit-

teeksi, että potilas ratkaisee riidat vaimon kanssa. Seurantahetkellä osa riidoista saattaa olla ratkenneita

mutta osa ei. Samoin epämääräiset termit kuten parantunut, huonontunut, parempi, huonompi, enemmän,

vähemmän, onnellisempi, ovat vaikeita arvioitavia.

8

Merkittävä ongelma on myös prosessin ja tuloksen erottaminen skaalojen laatimisessa. GAS:ssa on tarkoi-

tus skaalata tuloksia, ei keinoja tulosten saavuttamiseksi. Toisaalta tavoitteiden saavuttamisen prosessi

saattaa toisessa yhteydessä olla loogisesti tulkittavissa myös tulokseksi. Esimerkiksi masentuneen asiakkaan

hoidossa osallistuminen ryhmäterapiaan voidaan tulkita keinoksi tavoitteen saavuttamiseksi (esim. itse-

murha-ajatusten vähentäminen). Toisaalta, jos asiakas on taipuvainen eristäytymään, voi säännöllinen osal-

listuminen olla tulkittavissa myös tavoitteeksi. Ratkaisuna tähän pulmaan Cardillo ja Choate esittävät, että

GAS-skaalojen laatimisessa prosesseja voidaan määritellä tavoitteiksi silloin, kun niitä voidaan pitää asioina,

joita on tarpeen saavuttaa tai saada aikaan (…” if they can be considered ’that which is to be achieved or

realized’”.

Lopuksi Cardillo ja Choates huomauttavat, että asiakkaiden itsearviointiin – vaikka sitä käytetään yleisesti

eri hoito-ohjelmien tulosten, myös GAS:n arvioinnissa – liittyy metodologisia ongelmia. Erityisesti subjektii-

viset erot arvioinnissa voivat nousta esille vaikkapa numeroasteikkoja käytettäessä. Vaikkapa asteikko 1 –

10 kivun, ahdistuksen, masennuksen tai muiden kokemusten arvioinnissa voi olla ongelmallinen sikäli, että

kunkin numeron arvo voi vaihdella eri aikoina ja eri tilanteissa – vaikkapa asteikolla arvioitavan tunteen

vaihdellessa. Kirjoittajat suosittelevat ratkaisuna suoraa muutoksen arviointia – numeroarvoja tai ”pien-

tä/huomattavaa parannusta” jne. – ja skaalojen arvojen kiinnittämistä käyttäytymiseen tai muuhun aineis-

toon, joka on asiakkaalle merkityksellistä ja pisteyttäjän helposti arvioitavissa.

3. Tavoitteiden asettaminen ja tulosten seuranta (ss. 39 – 59)

Joseph E. Cardillo

3.1. GAS:n kliininen käyttö

Luvussa Cardillo pyrkii tuomaan esille näkökohtia, joiden perusteella GAS:n käyttäjät pystyvät tekemään

valintoja sen käytöstä eri tilanteissa. GAS:n käytössä on otettava huomioon mm. se, kuka vastaa tavoittei-

den asettelusta, kuka seuraa tavoitteiden saavuttamista, kuinka tavoitteiden saavuttaminen pisteytetään,

onko asiakas mukana tavoitteiden asettelussa ja arvioinnissa, kuinka tavoitteet skaalataan realistisesti niin,

että ne ovat asiakkaan kannalta järkeviä jne. Cardillo toteaa myös, että vaikka hän erottaakin kliiniset sovel-

lukset tutkimuksellisesta käytöstä, ei ole välttämättä helppoa tai tarpeellistakaan käytännössä erottaa näitä

toisistaan.

Yksi ensimmäisistä missä tahansa yhteydessä tehtävistä päätöksistä on se, että kuka tavoitteet määrittelee.

Ilmeisimmissäkin tilanteissa (esimerkiksi erityisopettaja, joka määrittelee yksilöllisiä tavoitteita oppilaalle)

on olemassa useita mahdollisuuksia. Opettaja voi asettaa tavoitteet itse tai ottaa myös oppilaat mukaan

tavoitteita määrittelemään. Psykiatri voi samoin asettaa tavoitteet itse, ottaa potilaan mukaan tai neuvotel-

la omaisten kanssa ja antaa potilaan määritellä tavoitteet itsenäisesti. Pulma ei näin ollen olekaan siinä

kuka pystyy määrittelemään tavoitteita, vaan kenen tämä on järkevää tehdä. Tähän päätökseen vaikuttavat

erityisesti käyttöyhteys, toiminnan yleinen päämäärä ja saatavilla olevat resurssit. Tavoitteiden asettajan

9

valinta on Cardillon mielestä GAS:n käytön kannalta tärkein päätös, joka vaikuttaa tulosten tulkintaan ja

luotettavuuteen merkittävästi. Cardillo pohtii vaihtoehtoja sekä kliinisissä yhteydessä että tutkimuskäytös-

sä, vaikkakaan näiden erottelu ei käytännössä ole hänestä selkeää tai välttämätöntäkään

Kliinisessä työssä käytettäessä GAS:n etuja on kuvattu jo alkuluvussa. Keskeinen kysymys Cardillon mukaan

tässä yhteydessä on asiakkaan ja terapeutin osuus tavoitteiden asettelussa. Terapeutin rooli on tärkeä siitä

syystä, että hänellä on hallussaan tieto intervention toteuttamisesta ja yleisistä mahdollisuuksista saada

aikaan muutosta. Vaikka tavoitteiden asettelu on työlästä ja lisää kustannusta, sen myötä tulee säästöä

sekä dokumentaatiossa että hoidon suunnittelussa.

Kun asiakas määrittelee tavoitteet itsenäisesti, saadaan aikaan kustannusten säästöä. Toisaalta tällainen

käytäntö tuo tullessaan ongelmia: Ensinnäkin useimmat asiakkaat tarvitsevat joka tapauksessa henkilökoh-

taista ohjausta (vaikka olisi laadittu hyvinkin tarkat ohjeet). Lisäksi osa asiakkaista ei missään tapauksessa

kykene itsenäiseen tavoitteiden asetteluun. On myös mahdollista, että syntyy ristiriitaisuuksia asiakkaiden

määrittelemien tavoitteiden ja hoidon tosiasiallisten tulosten välillä. Näistä ongelmista huolimatta on mah-

dollista, että asiakkaiden oma tavoitteiden määrittely toimii jo sinänsä terapeuttisena interventiona.

Yhteisesti neuvotellut tavoitteet ovat Cardillosta (Reno VA Medical Center) tehokkain tapa toimia sillä edel-

lytyksellä, että neuvotteleminen on mahdollista, ts. asiakkaan kunto tai intervention luonne mahdollistavat

sen. Interaktiivinen tavoitteiden asettelun prosessi lisäsi Renon kokemusten perusteella todennäköisyyttä

siihen, että tavoitteet olivat yhteensopivia tarjolla olevan hoidon kanssa. Kustannukset olivat pienet, koska

tavoitteidenasetteluprosessi oli integroitu hoidon sisälle ja tavoitteiden dokumentointi korvasi osittain hoi-

to-ohjelman seurantaa.

GAS:ia käytettäessä tavoitetta voidaan Cardillon mukaan pitää yhdessä asetettuna, kun asiakas on aktiivi-

sesti mukana tavoitteiden asettelussa ja ymmärtää ja hyväksyy kunkin tavoitteen toivotun tason. Eräitä

tavoitteita ei niiden luonteesta johtuen voida asettaa yhdessä: esimerkiksi tavoite, jossa mielenterveyspoti-

laan alkoholinkäytön hallinta on tarpeen, voi olla mahdoton asettaa yhdessä neuvotellen, jos potilas kieltää

hoidon alkuvaiheessa alkoholiongelman. Yleisesti ottaen Renon henkilökunta tuli siihen tulokseen, että on

terapeutin tehtävä varmistaa, että kukin tavoite heijastelee hoidon tavoitteita. Carcillo huomauttaa myös,

että neuvottelumenettely ei sulje pois muiden kuin terapeutin ja asiakkaan mukana oloa, joten mukana voi

olla myös muuta verkostoa. Joissain tapauksissa hoidon keskeinen teema voi olla potilaan voimaantuminen,

jolloin tavoitteiden asettelu muotoutuu hoidon osaksi. Tällöin potilaat saavat mahdollisuuden tehdä ereh-

dyksiä ja oppia niistä ja tavoitteiden tarkkuus jää tavoitteiden asettelun varjoon.

3.2. Seuranta

Cardillo toteaa, että sekä GAS:n puolustajat että kriitikot suosittelevat lähes yksimielisesti skaalattujen ta-

voitteiden riippumatonta arviointia. Tämä on paras tae siitä, että pisteytys tai tavoitteiden asettelu (follow-

up guide) eivät ole puolueellisia. Toisaalta se, että asiakkaat itse pisteyttävät tavoitteita, voi toimia asiakas-

tyytyväisyyden mittarina. Lisäksi tavoitteiden asettelijoiden itse tekemä arvio antaa tietoa heidän asettami-

ensa tavoitteiden merkityksellisyydestä ja realistisuudesta. Tämä taas auttaa tavoitteiden asettelijoita

asettamaan entistä parempia tavoitteita uusille asiakkaille. GAS:n oleellisista piirteistä juuri vaatimus riip-

pumattomasta tavoitteiden toteutumisen seurannasta tuottaa eniten kustannuksia. Kustannustehokkaim-

10

pana menetelmänä – sen sijaan, että käytettäisiin ulkopuolisia ammattiarvioijia – Cadrillo ehdottaa käytet-

täväksi sisäistä auditointia, joka riittää useimmissa tapauksissa pitämään yllä arvioinnin riippumattomuutta

ja laatua. Tämä on mahdollista sillä edellytyksellä, että arvioijat eivät ole olleet suoranaisesti mukana arvioi-

tavan asiakkaan prosessissa. Tutkimustarkoituksiin on tieteellisen tutkimuksen traditionkin perusteella käy-

tettävä ulkopuolisia arvioijia.

Arviointimenettelyn toteuttamisessa täytyy ottaa myös huomioon arvioijien kouluttaminen, arvioinnin

ajankohdan määrittely sekä arvioinnin konteksti ja menetelmät. Joissain tilanteissa tavoitteet voidaan mää-

ritellä niin tarkoin, että arviointi on mahdollista antaa toimistohenkilöstön (clerical staff) tehtäväksi. Tällai-

sia ovat esimerkiksi laboratoriotuloksin, kouluarvosanoin, standardoiduin testituloksin yms. arvioitavat

tulokset. Toisaalta, kun arvioinnissa tarvitaan vaikkapa mielenterveyden tilan täydellinen arviointi, on vält-

tämätöntä, että arvioijalla on tarvittava koulutus.

Seurannan toteuttamisen ajankohdan määrittelyssä on Cardillon mielestä yleensä kaksi päälinjaa: arviointi

toteutetaan joko hoidon päättyessä tai tavoitteen asettajan ennalta määrittelemänä muuna ajankohtana.

Seuranta-ajankohdan asettaminen on usein hoitokäytäntöön liittyvä asia. Päätös voi esimerkiksi määritellä

ajan, jonka hoitotaho on vastuussa asiakkaasta. Cardillo tuo esille myös käytännön ongelmia, joita nousee

esille vaikkapa silloin, kun suunniteltu hoito loppuukin ennakoitua aiemmin tai jatkuu ennakoitua kauem-

min. Tällöin on ratkaistava mm. se arvioidaanko hoito-ohjelman tehoa kokonaisuudessaan vai ennalta mää-

riteltynä ajankohtana hoidon kestosta riippumatta. Yksilöllisesti ennalta määriteltyjen seuranta-ajankohtien

ongelmana voi pitää myös seurannan aikatauluttamista. Reno VA Medical Centerin käytännön kokemusten

perusteella seuranta olisi järkevintä toteuttaa mieluummin hoidon loppuessa kuin tavoitteiden asettelijan

ennalta määrittelemänä ajankohtana.

Arvioinnin huolellinen strukturointi on Cardillosta myös välttämätöntä, jotta vältetään mm. tilanteita, joissa

arvioijan tieto asiakkaan rinnakkaisilla mittareilla arvioitavista tuloksista voisi vaikuttaa arviointiin. Yksityi-

syys ja luottamuksellisuus on myös turvattava arvioinnissa.

Joissain tapauksissa on havaittu myös arvioinnin aiheuttavan reaktiivisia vaikutuksia. Jotkut arviointitilan-

teet ovat muotoutuneet itsessään interventioiksi tai toisaalta aiheuttaneet ongelmien aktivoitumista. Nä-

mä yllättävät arvioinnin vaikutukset on syytä ottaa huomioon arviointia suunniteltaessa.

Tavoitteiden pisteyttämiseen (Goal Attainement Scores) palataan kirjassa myöhemmin. Tässä yhteydessä

todetaan, että tavoitteiden arvioinnin (Follow-Up Guidesta) jälkeen on tehokkainta, että arvioija itse laskee

asiakkaiden saavuttamien tulosten arvot. Jos siis asiakas on saavuttanut tason -1 yhdellä, tason 0 toisella ja

tason +2 toisella, lasketaan näiden arvojen summa, josta taas lasketaan esimerkiksi Kiresukin ja Shermanin

T-arvoa käyttämällä yhteinen arvo.

3.3. Tavoitteidenasetteluprosessin laadun seuranta (monitoring)

Cardillo kiinnittää paljon huomiota tavoitteiden asettelun laadulliseen yhtenäisyyteen. Vaikka tavoitteet

asetetaankin yksilöllisesti, niiden täytyy olla kuitenkin yhteneväisiä toiminnan kokonaisuuden kanssa (esim.

mielenterveys). Tavoitteiden tulee myös olla sellaisia, että kunkin asiakkaan on ne mahdollista kyseisessä

toiminnassa saavuttaa. Tavoitteiden realistisuus ja relevanssi ovat ehdottoman tärkeitä ottaa huomioon

kaikissa GAS:n sovelluksissa. Ainoa tapa varmistaa näiden ehtojen toteutuminen on Cardillon mielestä te-

11

hokas tavoitteidenasetteluprosessin arviointi. GAS on Cardillon mielestä oikein toteutettuna itsessään hyvä

tae siitä, että tavoitteet ovat kunkin asiakkaan tilanteessa realistisia ja relevantteja.

Cadrilo toteaa, että tavoitteidenasetteluprosessi on GAS:n käytön ydin. Seuranta-ajankohtana kukin tavoite

pisteytetään sen mukaan kuinka hyvin asiakas on saavuttanut kunkin tavoitteen odotetun tason (expected

level of outcome). Pisteytys vääristyy, mikäli tavoitteet on asetettu liian alas tai liian korkealle, koska tällöin

ne eivät kunnolla kuvaa intervention onnistumista. Riittävä laadun seuranta mahdollistaa myös tämän kal-

taisten ongelmien vähenemisen. Toinen samankaltainen pulma on pisteiden arvioijan mahdollinen puolu-

eellisuus (bias) tai epärealistiset ennakko-odotukset.

Tavoitteiden realistisuutta suurempana pulmana Cardillo pitää niiden relevanssin varmistamista. Ilman

relevanssia GAS:ia ei voida pitää muita standardoituja arviointimenetelmiä parempana. On mahdollista

vaikkapa asettaa tavoitteita, joilla on ”mielenterveyssisältö” mutta jotka eivät ole asiakkaan tilanteessa

tarkoituksenmukaisia. Toisaalta voidaan asettaa mielenterveystyössä tavoitteita, jotka liittyvät somaattisiin

sairauksiin, jolloin niiden vieminen eteenpäin tapahtuu toisessa hoitoyksikössä. Tällöin tavoitteen toteutu-

minen tai toteutumatta jääminen ei kuvasta mielenterveystyön tuloksia. Tällaisissa tilanteissa Cardillo opas-

taa laatimaan erilliset tavoitteet kummallekin hoitolinjalle, jolloin tulokset voidaan pisteyttää ja arvioida

erikseen.

Sivuilla 51 – 59 Cardillo kuvaa Reno VA Medical Centerin, joka on vuodesta 1976 alkaen tutkinut ja sovelta-

nut GAS:ia, tapaa varmistaa sen käytön laatua. Tämän toiminnan ytimenä on ”laadunseurantakomitea”

(Goal Monitoring Committee), jossa Renon tapauksessa oli aluksi kolme jäsentä: mielenterveyspalveluiden

päällikkö (psykiatri), ylihoitaja (psykiatrian erikoissairaanhoitaja ja konsultoiva psykiatri (psykiatrian profes-

sori Renon opetussairaalassa). Myöhemmin mukaan otettiin neljäs jäsen paikkaamaan muiden jäsenten

poissaoloja. Kukaan komitean jäsenistä ei ollut mukana tutkimuksissa tai GAS:n kliinisessä käytössä ja lisäksi

kaikki olivat kokeneita psykiatrian ammattilaisia. Näin varmistettiin se, että komitean oli mahdollista arvioi-

da GAS:n käytön kliinistä relevanssia, resurssien riittävyyttä ja yksilöllisten tavoitteiden saavuttamisen rea-

listisuutta. Auditoinnissa arvioitiin asteikolla 1 – 5 potilaskohtaisesti tavoitteiden relevanssia suhteessa mie-

lenterveysongelmiin, tarvittavien resurssien saatavuutta kunkin tavoitteen toteutumisen mahdollistamisek-

si ja kolmantena odotettujen tulosten realistisuutta. Auditoinnin tuloksena havaittiin, että tavoitteiden

dokumentointi potilasasiakirjoihin parani, ennestäänkin korkealla ollut tavoitteiden relevanssi suhteessa

mielenterveystyöhön koheni ja tavoitteiden huomattiin olevan huomattavan realistisia. Cardillo toteaa, että

Renon kokemusten perusteella kaikissa GAS:n sovelluksissa tällainen auditointi olisi hyödyllistä. Renon ha-

vaintojen ja kokeilujen perusteella auditointia varten ei tarvitse välttämättä käyttää johtavien työntekijöi-

den resursseja, koska tämä lisää auditoinnin kustannuksia. Terapiatyötä tekevien ottaminen mukaan audi-

tointiin tuotti yhä lisääntyvää tavoitteiden realismia, jonka lisäksi auditoinnin kustannukset alenivat. Tällai-

sen vertaisarvioinnin hyötynä havaittiin myös se, että arvioijat samalla oppivat itsekin asettamaan entistä

realistisempia ja relevantimpia tavoitteita. Samalla myös ymmärrys dokumentoinnin merkityksestä lisään-

tyi.

Cardillo pitää skaalojen realistisuuden varmistamista GAS:n käytön kannalta välttämättömänä. Sen takaa-

miseksi on oltava käytössä seuranta, jonka perusteella realistisuutta arvioidaan jatkuvasti. Jos tavoitteiden

asettelijat ovat liian optimistisia ja asettavat jatkuvasti tavoitteita, joita on vaikea saavuttaa, GAS:in T-arvot

jäävät jatkuvasti alle keskiarvon 50 (tällöin skaalojen pisteiden keskiarvo on siis alle nollan). Mikäli tavoit-

teiden realistisuutta ei seurata riittävästi, vaikeutuu kunkin hoitoyksikön tai -ohjelman sisäisten tavoittei-

den toteutumisen arvioinnin ohella myös eri yksiköiden ja ohjelmien keskinäinen vertailu. Tavoitteena ei

12

ole päästä tilanteeseen, jossa T-arvojen keskiarvo olisi jatkuvasti 50, koska GAS:n käytössä ei tällöin olisi

järkeä. Seurannan myötä kuitenkin on mahdollista kehittää GAS:n käyttöä ja tavoitteiden asettajien oppia

yhä paremmiksi tässä työssä. Seuranta siis edellyttää myös riittävää palautetta tuloksista GAS:n käyttäjille.

4. GAS:n sovelluksia (ss. 61 – 104)

Thomas J. Kiresuk ja Robert O. Choate

Kiresukin ja Choaten mielestä GAS on väline, joka taipuu monenlaisiin yhteyksiin ja sovelluksiin. Sitä on

käytetty kasvatuksessa, lääketieteessä, ammatillisessa kuntoutuksessa, mielenterveystyössä, sosiaalityössä

ja monenlaisissa neuvonta- ja ohjauspalveluissa. Kiresuk ja Choate esittelevät luvussa laajan kirjon eri sovel-

luksia, joita he ovat jonkin verran editoineet selkeyden ja pisteytettävyyden parantamiseksi. Tässä työssä

tuli esille dilemma, joka luultavasti on myös tavoitteiden asettelijoiden ratkaistavana: tavoitteena oli laatia

teknisesti informatiivisia asteikkoja ja samalla säilyttää alkuperäisten sovellusten ydin. Esimerkiksi lääketie-

teellisissä sovelluksissa asteikot näyttivät kuvastavan syndroomia tai oireiden kokonaisuuksia. Vaikka tekni-

sesti olisikin oikein laatia erilliset skaalat kullekin flunssan oireelle, ainoastaan lääketieteen tutkijat luulta-

vasi pitäisivät hyödyllisenä näin tarkkaa asteikkojen rakentelua (… follow-up guide). Tässä yhteydessä siis

liiallinen tarkkuus voi muodostua ongelmaksi, ja kirjoittajat siteeraavat Aristotelesta (Meehl 1970): ”Sivisty-

nyt (educated) henkilö pyrkii kussakin asioiden luokassa vain sellaiseen tarkkuuteen, johon aihepiiri antaa

mahdollisuudet.” Mehl täydentää ajatusta toteamalla, että ei myöskään vähempään. Poimin tähän tiivis-

telmään muutamia Kiresukin ja Choatesin esimerkkejä taulukoina (follow-up guide) ja täydennän niitä tar-

vittaessa kirjoittajien kommenteilla.

13

4.1. Sovellukset kasvatuksessa ja koulutuksessa

GAS siis kehitettiin alun perin mielenterveystyön tulosten arviointiin. Kiresuk ja Choate toteavat, että suh-

teellisen pian havaittiin sen sovellettavuus koulutuksessa ja kasvatuksessa (education).


Level of Attainment

Skaala 1 Tappeleminen

Skaala 2 Koulutyöskentely


Fyysistä ja verbaalista aggressiota tarkankin seurannan alaisena.

Opettaja suosittelee eristämistä (retention) jatkuvan työskentelystä kieltäytymisen seurauk-sena.


Fyysistä aggressiota, kun ei ole tarkan seurannan alaisena.

Kieltäytyy suorittamasta päivittäisiä vähimmäis-tehtäviä.


Välitunnit ja lounastau-ot sujuvat niin, että on ainoastaan sanallista aggressiota.

Päivittäiset vähimmäis-tehtävät sujuvat avus-tettuina.


Tavanomaiset kouluru-tiinit sujuvat niin, että on ainoastaan sanallista aggressiota.

Päivittäiset vähimmäis-tehtävät sujuvat ilman avustamista.


Aggressiivinen käyttäy-tyminen ei ole ongelma opettajan arvioimana.

Ottaa itsenäistä vastuu-ta tehtävien suorittami-sesta (arvosanat korke-ampia kuin C)

Huomautukset

Esimerkki 4.3. Erityiskasvatuksen oppilaan käyttäytyminen (s. 66)

14


Level of Attainment

Skaala 1 Ruokailukäyttäytyminen

Skaala 2 Raivokohtaukset

Skaala 3 Pukeutumistaidot


Syö yksin tarkasti valvot-tuna.

5 tai enemmän raivo-kohtauksia viimeisten 3 päivän aikana.

Vanhemmat pukevat lapsen kokonaan.


Syö yksin ilman valvon-taa.

3 tai 4 raivokohtausta päivässä viimeisten 3 päivän aikana.

Vanhemmat pääasiassa pukevat lapsen (vetävät housut ylös, paidan alas jne.)


Syö ruokapöydässä muiden lasten kanssa valvottuna.

1 tai 2 raivokohtausta päivässä viimeisten 3 päivän aikana.

Lapsi pukeutuu itse lukuun ottamatta ken-kiä ja sukkia; ei napita, sido kengännauhoja tai sulje vetoketjua.


Syö ruokapöydässä mui-den lasten kanssa ilman valvontaa tai vähän val-vottuna.

Ei enempää kuin 2 rai-vokohtausta koko yh-teensä viimeisten 3 päi-vän aikana.

Laittaa myös kengät ja sukat, mutta ei solmi nauhoja, sulje vetoket-jua tai napita.


Syö perheen kanssa il-man valvontaa.

Ei raivokohtauksia vii-meisten 3 päivän aikana.

Lapsi solmii kengännau-hat, napittaa, sulkee vetoketjun.

Huomautukset

Esimerkki 4.4. Erityiskasvatus: ryhmätyöskentelytaidot (s. 66)

Tässä tapauksessa sosiaalityöntekijät, erityisopettajat ja opiskelijat laativat yhdessä yksilöllisiä tavoitteita,

joista vähintään yksi liittyi käyttäytymiseen ja yksi opintosaavutuksiin. Lisäksi laadittiin tavoitteita käyttäy-

tymisestä ryhmässä, päihteiden käytöstä, rästitöiden tekemisestä, painonhallinnasta, aamuheräämisestä,

tulevaisuuden suunnittelusta jne. Oppilaat ja henkilökunta arvioivat tavoitteita viikoittain. Kunkin kahdek-

san viikon opetusjakson jälkeen viikoittaisista pisteistä laskettiin keskiarvo, josta kunkin oppilaan lopullinen

pistemäärä laskettiin.

GAS:ia on käytetty myös aikuiskasvatuksessa ja ammatillisessa jatkokoulutuksessa, josta seuraava esimerkki

sairaalapappien koulutuksesta. Kyseisessä sovelluksessa opiskelijat esittivät kouluttajalle ensin 5 – 10 tavoi-

tetta, jotka esitettiin myös muille opiskelijoille. Nämä muovattiin kouluttajan johdolla GAS-muotoon ja kou-

lutuksen edetessä niitä seurattiin ja muutoksista keskusteltiin. Jakson lopuksi opiskelija ja kouluttaja ensin

pisteyttivät taulukon omalla tahollaan, jonka jälkeen lopulliset pisteet määriteltiin yhteisessä keskustelussa.

Kiresukin ja Choaten mielestä tämä sovellus oli kiinnostava siksi, että siinä GAS:ia käytettiin koulutuksessa,

jossa itseohjautuvuus ja opiskelijoiden oma motivaatio on tärkeää ja lisäksi se toimi myös oppimisen ohja-

usvälineenä.

15


Level of Attainment

Skaala 1 Itsesyytösprosessin ymmärtäminen

Skaala 2 Kuolemansairaiden neuvonta (counseling)

Skaala 3 Tieto keskenmenosta


Vähemmän kuin 10 %. Tuntee olonsa erittäin epämukavaksi neuvoes-saan kuolemansairaita.

Ei jaa tietoa.


10-24 %. Tuntee olonsa epämu-kavaksi suurimman osan ajasta neuvoessaan kuo-lemansairaita.

Jakaa tietoa, joka perus-tuu lehtiartikkeleihin.


Opiskelija tunnistaa 25-40% tilanteista, jotka aiheuttavat itsesyytök-siä.

Tuntee olonsa muka-vaksi noin puolet ajasta neuvoessaan kuole-mansairaita.

Jakaa tietoa hengelli-sestä näkökulmasta SA-neuvontaohjeita hyö-dyntämällä.


Tunnistaa enemmän kuin 40 %.

Tuntee olonsa mukavak-si vähintään 75 % ajasta neuvoessaan kuoleman-sairaita.

Yllä olevan lisäksi hyö-dyntää vähintään yhdel-tä synnytyslääkäriltä saamaansa tietoa.


Pystyy myös ehkäise-mään vähintään 40 % tilanteista.

Tuntee olonsa mukavak-si koko ajan neuvoes-saan kuolemansairaita.

Yllä olevan lisäksi ottaa mukaan vähintään yh-den synnytyslääkärin tietoa jakamaan.

Huomautukset

Esimerkki 4.6. Sairaalapappien koulutus (s. 69).

Kasvatuksen ja koulutuksen alalta löytyy lukuisia muita sovelluksia. Kiresukin ja Choaten havaintojen mu-

kaan niiden ohjelmat ovat laaja-alaisia, joten tavoitteet vaihtelevat helposti määriteltävissä olevista hyvin-

kin vaikeasti määriteltävissä oleviin. Erityisen hyödyllisenä GAS:ia voi heidän mielestään pitää ohjelmissa,

joissa kasvatukseen, emootioihin, sosiaalisten taitojen puutteeseen ja vaikeisiin sosiaalisiin ongelmiin pyri-

tään vaikuttamaan.

4.2. Sovellukset lääketieteen alalla

Lääketieteen alalta sisällytän referaattiin esimerkin, jossa GAS:ia käytettiin sekä projektin että osallistuja-

kohtaisten tavoitteiden määrittelyssä. Esimerkissä 4.8. esitellään henkilökunnan tehtävät ja päämäärät,

joista tulevat esille sekä koko projektin tavoitteet että kohderyhmää varten laaditun ohjelman erityispiir-

teet.

16


Level of Attainment

Skaala 1 Intiaanien ruokava-liokysely

Skaala 2 Intiaanien ruokavalion suunnittelu

Skaala 3 Ryhmäopetuksen seu-ranta


Yhdyskuntatyöntekijöiden kouluttaminen tiedonke-ruuseen.

Suunnitelmaa muuttuji-en selvittämiseksi ei ole laadittu.

Ei osallistujia seuranta-ryhmissä.


Kysely annettu vähintään 100 perheelle.

Muuttujien tutkimusta varten on laadittu suun-nitelma.

Viikoittainen kontakti ryhmä n 1 jäseniin 3 tai alle 3 viikon ajan.


Tiedon kerääminen inti-aanien ravintotottumuk-sista.

Intiaanien ruokavalioon liittyvät muuttujat on selvitetty tutkimuksella.

Viikoittainen kontakti ryhmän 1 jäseniin vä-hintään 4 viikon ajan, jotta opitun käyttäyty-misen arvioiminen on mahdollista.


Yllämainittu on toteutu-nut alle 3 kuukaudessa.

Suunnitelma suositelta-vasta ruokavaliosta on laadittu tutkimustieto-jen pohjalta.

Viikoittainen kontakti 5 tai useamman viikon ajan.


Toteutunut alle 2 kuu-kaudessa.

Ravintosuositusten arvi-ointi vähintään yksi kuu-kausi aikataulusta edel-lä.

Kontakti 5 tai useam-man viikon ajan 2 tai useamman ryhmän kanssa.

Huomautukset

Esimerkki 4.8. Syntyperäisten amerikkalaisten diabetesneuvonta: ohjelman tavoitteet (s. 70).

Ohjelman tavoitteena oli diabetesneuvonta mutta yksilölliset tavoitteet sisälsivät perheeseen, sosiaalisiin

asioihin ja omaan selviytymiseen liittyviä asioita.

17



Skaala 1 Rintojen hoitaminen ja rintaruokinta

Skaala 2 Perhesuunnittelu

Skaala 3 Terveystieto


Ei pysty rintaruokintaan, rinnat turvonneet ja nän-nit rohtuneet.

Ei ajattele tai harkitse ehkäisyä.

Ei ymmärrä yksinkertai-sia terveydenhoitoon liittyviä ohjeita.


Tuo esille epämukavuutta rinnoissa, ei pysty rinta-ruokintaan.

On valinnut ehkäisyme-netelmän mutta ei ole siihen tyytyväinen.

Kuuntelee ja toistaa ohjeet mutta ei osaa hyödyntää niitä.


Ei epämukavuudentun-netta rinnoissa, mutta ei rintaruokintaa.

On valinnut sopivan ehkäisymenetelmän.

Osaa puhelimitse ohjat-tuna hyödyntää vau-vanhoito-ohjeita.


Ei epämukavuudentun-netta rinnoissa, rintaruo-kinta onnistuu vaikeuksit-ta.

Käyttää ehkäisyä 50 % ajasta.

Hyödyntää hoito-ohjeita itsenäisesti.


Ei epämukavuudentun-netta rinnoissa, nauttii rintaruokinnasta.

Käyttää ehkäisyä enemmän kuin 50 % ajasta.

Hyödyntää ohjeita oman vauvan hoidossa ja esit-tää sopivia ohjeita vau-vanhoitoa koskevissa. ryhmäkeskusteluissa.

Huomautukset

Esimerkki 4.9. Syntyperäisten amerikkalaisten diabetesneuvonta: potilaan tavoitteet (s. 71).

Muita lääketieteen sovelluksia löytyy mm. geriatriasta, lasten neurologisista ongelmista, vankilalääketie-

teestä ja lääketieteen koulutuksesta.

4.3. GAS:n soveltaminen kuntoutukseen

Sisällytän referaattiin esimerkin GAS:n soveltamisesta ammatilliseen kuntoutukseen, josta Kiresukin ja

Choaten mukaan tuli yksi ensimmäisistä menetelmää kuvaavista väitöskirjoista. Alla on tyypillinen esimerk-

ki Chigagon juutalaisen ammattioppilaitoksen (Jewish Vocatonal Service of Chigago) asiakkaasta.

18



Skaala 1 Riippuvuus äidistä

Skaala 2 Työmotivaatio

Skaala 3 Hyväksynnän hakemi-nen


Äiti valitsee Isabelin vaatteet.

Ei ilmoittaudu työhön. Etsii jatkuvasti hyväksyn-tää päätöksilleen.


Kysyy neuvoa äidiltä vaatteiden valinnassa.

Ilmoittautuu työhön myöhemmin ensimmäi-sen päivän jälkeen.

Hakee hyväksyntää pää-töksilleen mutta pyytää anteeksi, että on kysynyt varmistusta.


Keskustelee yleensä vaatteiden valinnasta äidin kanssa mutta te-kee valinnan itse.

Ilmoittautuu työhön ensimmäisenä aikatau-luun sovittuna työpäi-vänä.

Hakee varmistusta pää-töksilleen mutta huo-maa sen ja lopettaa tämän jälkeen.


Tekee valinnan yleensä keskustelematta äidin kanssa.

Ilmoittautuu työhön viitenä ensimmäisenä työpäivänä.

Ei hae hyväksyntää pää-tösten tekemisen yhtey-dessä mutta kysyy jos-kus vahvistusta, kun päätös on tehty: ”Luu-letko, että tein oikean päätöksen?”


Valitsee vaatteet täysin itsenäisesti.

Ilmoittautuu työhön 20 ensimmäisenä työpäivä-nä.

Ei hae päätöksilleen hyväksyntää.

Huomautukset

Esimerkki 4.17. Kuntoutusneuvonta: asiakkaan tavoitteet (s. 79).

Kirjoittajat huomauttavat, että GAS:n havaittiin sopivan työelämään valmistavien ammatillisten ja ei-

ammatillisten tavoitteiden asettamiseen ilman, että kuntoutussuunnitelmien vaatimukset vaarantuivat.

Myös ohjelman tavoitteita arvioitiin GAS:n avulla, ja alla on niitä kuvaava asteikko.

19



Skaala 1 Asiakkaat, jotka saavat suojatyöpaikan

Skaala 2 Competitive Wage Ear-ners


6 % tai vähemmän. $ 89 tai vähemmän


7 – 9 %. $ 90 - $99


10 – 12 % kaikista asi-akkaista on pysyvästi suojatyössä 90 päivän kuluessa.

Kaikkien ohjelman päät-täneiden, työllistynei-den asiakkaiden keski-määräinen ansio on 100 – 110 $ viikossa.


13 – 15 %. $ 111 - $120


16 % tai enemmän. $ 121 tai enemmän

Huomautukset

Esimerkki 4.18. Kuntoutusneuvonta: ohjelman tavoitteet (s. 80).

Kirjan toinen, kuntoutusta koskeva esimerkki, löytyy sokeiden ja näkövammaisten kuntoutuksesta. Tässä

yhteydessä skaaloja laadittiin mm. matkustustaidoista, ruuanvalmistuksesta ja sokeutumiseen sopeutumi-

sesta. Lisäksi sovelluksia löytyy mielenterveyspalveluista, sosiaalipalveluista (esim. avioliittoneuvonta, las-

ten hyväksikäyttötapaukset), kriisiterapiasta, vankeinhoidosta ja päihderiippuvuuden hoidosta.

5. GAS:n käytön koulutus (ss. 105 – 117)

Thomas J. Kiresuk, Robert O. Choate, Joseph E. Cardillo and Nancy Larsen

Kirjoittajien mielestä GAS:n käyttöön liittyvästä koulutuksesta on julkaistu niukasti materiaalia. Luvussa

esitetyt periaatteet ja tekniikat perustuvat useiden menetelmää käyttäneiden kokemuksiin. Seuraavia pe-

riaatteita ei täydy pitää muuttamattomina sääntöinä vaan pikemminkin perusperiaatteina, joiden pohjalle

kussakin tilanteessa sovellettava koulutus voidaan pohjata.

Ensimmäisenä on kirjoittajien mielestä syytä ottaa huomioon GAS:n käytön asetelma siitä syystä, että me-

netelmää sovelletaan laajassa kirjossa erilaisia toimintoja. Esimerkiksi koulutusfilosofia on hyvin erilainen

hoitoalan oppilaitoksessa verrattuna pieneen maaseudulla mielenterveyspalveluita tarjoavaan yksikköön tai

kaupungin keskustassa toimivaan yksikköön. Lisäksi organisaation tehtävällä on vaikutusta koulutukseen, ja

erimerkiksi sotilaallisessa organisaatiossa, yksityisessä yrityksessä ja julkisen palvelun organisaatiossa on

todennäköisesti omat koulutuksen toteuttamiseen vaikuttavat toimintatapansa. Nämä erot on syytä koulu-

20

tuksen lisäksi ottaa huomioon myös laadunvarmistuksessa ja seurannassa. Esitettävät perusperiaatteet

ovat silti kirjoittajien mielestä suurimmaksi osaksi sovellettavissa luonteeltaan erilaisissa organisaatioissa.

Koulutuksen toteuttamiseen ei välttämättä tarvita mittavia resursseja – kirjassa esitellyssä ohjelmissa on

ollut se etu, että ne ovat saaneet tutkimusrahoitusta. GAS:n myöhemmissä sovelluksissa ei tarvitse ottaa

huomioon kehittelyn ja keksimisen aiheuttamia kustannuksia. Näin ollen koulutus on tarvittaessa mahdol-

lista järjestää jo olemassa olevilla resursseilla, ja luvussa jäljempänä kouluttajalla tarkoitetaan ketä tahansa

henkilöä, joka toteuttaa GAS-koulutusta. Koulutuksessa aiheuttaa merkittäviä kustannuksia osaamisen yllä-

pito ja laadunvarmistus. Kirjoittajat pitävät erityisen merkittävänä GAS:n laadukkaan käytön kannalta sitä,

että käytössä on jatkuva laadunvarmistus ja käytön ohjaus. Psykometrisissä mittareissa oletetaan yleensä,

että ohjeistus ja koulutus alussa riittävät takaamaan mittarin ammattitaitoisen käytön mutta GAS:n kohdal-

la suositellaan jatkuvaa seurantaa.

Koulutusta suunniteltaessa on myös tärkeää ottaa huomioon koulutettavien yksilölliset erot. Kirjoittajien

mielestä on aivan toista kouluttaa GAS:n käyttöön kokeneita kliinikoita verrattuna vaikkapa opiskelijoihin.

Lisäksi, vaikka GAS on sinänsä yksinkertainen menetelmä, on kirjoittajien kokemusten mukaan joskus myös

kokeneiden työntekijöiden vaikea syystä tai toisesta oppia laatimaan selkeitä, pisteytettäviä skaaloja. Myös

tuleva käyttötarkoitus täytyy ottaa huomioon koulutusta suunniteltaessa. Kirjoittajien mielestä esimerkiksi

tutkimuskäyttöön tai hoito-ohjelman vaikuttavuuden arviointiin käytettäessä GAS:n koulutuksen vaatimuk-

set ovat suuremmat kuin kliinisessä käytössä, jossa esimerkiksi laadullisten ja määrällisten käsitteiden esit-

tely ei ole kovin tärkeää.

Ennen varsinaisen koulutuksen aloittamista on kirjoittajien mielestä yleensä hyödyksi arvioida organisaati-

on ja henkilökunnan tarpeet ja luonne. Näin pystytään suuntaamaan koulutus merkityksellisiin asioihin sen

sijaan että toteutettaisiin kaavamaisesti valmista opetussuunnitelmaa. Esimerkiksi rekrytoimalla jo suunnit-

teluvaiheessa organisaation avainhenkilöt mukaan käyttämällä avuksi haastatteluita tai tapaamisia pienissä

ryhmissä on osoittautunut hyödylliseksi. Ennakkoarviointi on antanut mahdollisuuden selvittää suunnitellun

koulutuksen vahvat ja heikot puolet. Lisäksi ennakkoarvioinnissa aikaansaatu avainhenkilöiden – mm. mie-

lipidejohtajien, ohjelmajohtajien, johtokunnan jäsenten ─ tuki on kokemusten mukaan parantanut koulu-

tusohjelmien tuloksia, varsinkin jos em. henkilöt ovat olleet esittelemässä koulutusohjelman tavoitteita ja

GAS:n merkitystä organisaation toiminalle.

Koulutusohjelman suunnittelussa on myös syytä ottaa huomioon se, että määrätyt akateemisessa toimin-

taympäristössä käyttökelpoiset menetelmät eivät lähestulkoon varmasti toimi työpaikkaympäristössä. Kir-

joittajat toteavat, että esimerkiksi kotitehtävät tai kirjallisuuden lukeminen jäävät useimmiten tekemättä

ennen koulutustapahtumia. Menetelmien täytyy olla sellaisia, että ne kunnioittavat ammattilaisten asemaa

ja osaamista. Lisäksi kouluttajien on vältettävä ammattilaisten alueelle tunkeutumista (territorial transgres-

sion) ja toimittava niin, että nämä eivät joudu tilanteisiin, joissa on huolena kasvojen menetys kollegoiden

silmissä. Palautteen tulee olla hienovaraista ja se on syytä antaa yksilöllisesti. Yksilöllistä ohjausta tarvitaan

myös tavoitteiden asetteluprosessin opiskelussa, vaikka yleinen informaatio ja orientaatio voidaankin antaa

koulutusryhmissä. Ohjauksessa on kirjoittajien mielestä tärkeää tuoda esille GAS: n merkityksellisyyttä kou-

lutettavien työssä. Varsinkin hyvin heterogeenisissä toimintaympäristöissä yksilöllinen ohjaus saattaa olla

ainoa keino yhdistää GAS määrättyyn kliiniseen käytäntöön.

Perustietous GAS:ista on kirjoittajien mielestä mahdollista jakaa useammalla tavalla. Yleisin tapa on jakaa

yhteenvetoja luentomonisteina koulutustapahtumien aikana ja täydentää niitä käsikirjoilla ja muilla julkai-

suilla, joita voidaan tutkia koulutuksen aikana tai myöhemmin. Referoitavan kirjan alkuluvut voivat esimer-

21

kiksi toimia tällaisina tiivistelminä. Koulutusten tulosten arviointiin ei ole olemassa sertifioituja menetelmiä,

joten yleinen tapa arvioinnissa on tutkia tiedon tasoa koulutuksen yhteydessä kysymys ja vastaus –osioissa.

Kirjoittajat toteavat, että hyvin yleinen havainto GAS:n käyttöönoton yhteydessä on ollut se, että pelkkä

tieto menetelmästä ei vielä riitä tuottamaan pätevyyttä tavoitteiden (follow-up guide) laatimiseen. Joskus

eniten tietävillä on ollut huomattavia vaikeuksia tuottaa pisteytettäviä skaaloja. Edelläkin jo mainitussa

Renon ohjelmassa kokeiltiin useita tapoja opitun tiedon siirtämisessä käytännön tasolle. Ryhmäopetusta

järjestettiin 2 – 25 hengen ryhmissä – yhden tai useamman kouluttajan vetäminä ja video-opetusta käyttä-

en. Johtopäätöksenä oli se, että tehokkain tapa toimia oli kouluttajan antama yksilöllinen ohjaus. Tässä

yhteydessä kirjoittajat toteavat vielä, että kouluttaja oli pikemminkin oppimisprosessin helpottaja (facilita-

tor), jonka tehtävänä oli kiinnittää huomiota tavoitteiden pisteyttävyyteen ja suunnitella menetelmiä niiden

laadun varmistamiseen.

Kirjoittajat toteavat, että GAS-kouluttajien kesken vallitsee vahva yksimielisyys siitä, että parhaat tulokset

saavutetaan, kun koulutuksessa käytetään hyväksi todellista asiakasaineistoa. Esimerkiksi Renon tapaukses-

sa heti orientaatiovaiheen jälkeen kliinikot ryhtyivät yhdessä kouluttajien kanssa soveltamaan menetelmää

potilastyössä. Tähän tarvittava aika vaihteli yksilöllisesti kahdesta tai kolmesta kokeilusta muutaman päivän

aikana lukuisiin kokeisiin usean viikon jaksolla. Tavoitteiden asettelijan ammatillisella kokemuksella näytti

olevan yhteys siihen kuinka paljon opastusta käyttöönotossa tarvittiin. Merkittävä havainto oli se, että kun

tavoitteiden asettelija oppi etsimään kullekin tavoitteelle odotetun tuloksen tason, ei ollut enää vaikeaa

löytää vähän enemmän ja vähän vähemmän –tasoja.

Useissa yhteyksissä koulutettavat ovat olleet epävarmoja tavoitteiden asettamisen rajoituksista. Kirjoittaji-

en mielestä tällainen huoli liittyy useimmiten behaviorismin valta-asemaan. Vaikka useimmiten pyrittäisiin-

kin siihen, että arvioidaan havaittavia muutoksia, voi GAS:ssa mikä tahansa muukin todiste muutoksesta

riittää mittariksi. Edellisessä luvussa on esitelty useita esimerkkejä siitä, että mittarit ovat sisältäneet labo-

ratorioarvoja, omaisten tai ammattilaisten näkemyksiä muutoksesta, erilaisia dokumentteja tai havainnoit-

sijoiden arvioita jne.

Lisäksi kysymyksiä on herättänyt se, että missä määrin tavoitteiden toteutumisen täytyy olla yhteydessä

hoitoon. Kirjallisuudessa on laajalti luvun kirjoittajien mukaan oltu sitä mieltä, että tavoitteissa olisi vältet-

tävä toimintaa kuvaavia verbejä ja pikemminkin kuvattava ko. toiminnan tuloksia. Kirjoittajien mielestä

käytäntö riippuu GAS:n käyttöyhteydestä: yhden henkilön prosessi voi olla toisen henkilön tulos. Esimerkik-

si ”osallistuminen painonhallintaryhmään” voi olla ylipainoiselle potilaalle terapeuttinen tavoite, vaikka

siihen ei liittyisikään painonpudotusta. Jos keskiössä on se mitä hoidon on tarkoitus saada aikaan, voidaan

tavoitteita asettaa yhtä hyvin prosessina kuin niiden tuloksina. Kuntoutuksessa olevalle asiakkaalle se, että

pelaa kerran kuussa golfia, on merkityksellinen tavoite – pelin pistemäärällä ei niinkään ole merkitystä.

Keskustelua on herättänyt myös abstraktien käsitteiden, esimerkiksi riippuvuuden tai huonon itsetunnon,

mittaaminen. Koulutusten yhteydessä näihin kysymyksiin on parhaiten löytynyt ratkaisuja keskustelemalla

asiakastapauksista, joissa tällaisiin muutoksiin on päästy. Näin on saatu esille kuvauksia ja tapahtumia, joi-

den pohjalle tavoitetaulukoita (follow-up guide) on voitu rakentaa.

Koulutusten yhteydessä kirjoittajat pitävät erittäin tärkeänä myös sitä, että suunnitelmissa otetaan huomi-

oon tarve taitojen ylläpitämiseen ja jatkuvaan laadunvalvontaan, joka on GAS:n sovelluksissa ollut tarpeel-

lista. Tavanomainen koulutusstrategia, jossa opetetaan taidot ja annetaan valmiudet menetelmän käyt-

töön, ei kirjoittajien mielestä GAS:n kohdalla riitä. Näin on esimerkiksi siksi, että taidot kehittyvät epätasai-

22

sesti ja GAS:ia sovellettaessa nousee esille monimutkaisiakin skaalojen rakentamiseen liittyviä pulmia, joita

varten kouluttajien tukea tarvitaan myöhemminkin.

Luvun loppukappaleessa kirjoittajat arvioivat koulutuksen kustannuksia. Heidän mielestään on mahdotonta

GAS:n joustavuuden ja monissa eri asetelmissa tapahtuvan käytön takia antaa yleispätevää arviota kustan-

nuksista. Esimerkiksi Renon tapauksessa montaa eri viitekehystä käyttävien terapeuttien koulutustarve

vaihteli huomattavan paljon. Keskimääräinen tavoitteiden asettelijan käyttämä työmäärä oli 14 tuntia, joka

sisälsi puolentoista tunnin yksilöllisen orientaation ja kahdentoista ja puolen tunnin ohjatun käyttöönoton.

Kouluttajalta tarvittiin keskimäärin kuuden tunnin työpanos, johon sisältyi puolentoista tunnin orientaatio

ja neljän ja puolen tunnin verran ohjausta. Toisessa yhteydessä suurehkossa mielenterveyskeskuksessa

tarvittiin käyttäjien koulutukseen 8 – 12 tuntia, jonka lisäksi arvioijien koulutukseen käytettiin 2 – 3 tuntia.

Kirjoittajien mielestä koulutusten kustannukset eivät juuri poikkea muiden mittareiden käyttöönoton kus-

tannuksista. Kuitenkin GAS:n yhteydessä tarve jatkuvaan laaduntarkkailuun aiheuttaa välillisiä kustannuk-

sia. Tätä pidetään kuitenkin välttämättömänä, koska ennen pitkää kokeneetkin käyttäjät kehittävät omia

maneereita, jotka voivat johtaa skaalojen puolueellisuuteen.

6. GAS:n käyttöönotto (ss. 119 – 134)

Thomas J. Kiresuk ja Sander H. Lund

Kiresuk ja Lund toteavat, että seuraavat periaatteet soveltuvat minkä tahansa tekniikan käyttöönottoon.

Luku perustuu muutamiin GAS:n käyttöönottoa koskeviin tutkimuksiin, Minneapolisin Program Evaluation

Resource Centerissä saatuihin kokemuksiin ja eri käyttäjien kokemuksiin.

KÄYTTÖÖNOTON VAIHEET

Vaihe 1: Arvionnin tarpeen analyysi

Alkuun on Kiresukin ja Sanderin mukaan välttämätöntä tehdä perusteellinen analyysi siitä, minkälaiseen

organisaation arvioinnin tarpeeseen GAS:ia on tarkoitus soveltaa. Tässä yhteydessä on tarpeen tehdä pe-

rusteellinen selvitys organisaation luonteesta ja perustehtävästä, joka käsittää sen rahoituksen, toiminnan

kohteen ja tuloksen, asiakkaiden ja kumppaneiden odotukset organisaatiolta ja toimintaa ohjaavat stan-

dardit. Lisäksi on selvitettävä raportoinnin vaatimukset: keille ja missä muodossa niitä on tarpeen lähettää.

Näistä lähtökohdista muodostuu 90 prosenttia arviointimenetelmistä, ja loppu koostuu lähinnä yksilölisistä

tarpeista ja parhaana pidetystä tyylistä. GAS:n käyttöä voi Kiresukin ja Lundin mielestä harkita, jos analyysin

perusteella tulee esille tarve ohjelman hallinnointiin, johon pitäisi sisältyä ennalta määritelty tavoite, yksi-

löllinen hoidon suunnittelu ja tiedon arkistointi tai tulosten arviointi/tutkimus.

23

Vaihe 2: Menetelmän valinta

Seuraava askel on edellä määriteltyjen tarpeiden pohjalta olemassa olevien mittareiden selvittäminen. Kir-

jassa on kauttaaltaan pohdittu GAS:n vahvuuksia ja heikkouksia. Kiresuk ja Sander esittelevät vielä muuta-

mia keskeisiä GAS:n piirteitä erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluiden (human services) näkökulmasta.

Mitä GAS voi tarjota. GAS on osoittautunut hyödylliseksi tavaksi arvioida tavoiteorientoituneiden palvelui-

den tuloksia. GAS:n skaalojen sisällöllinen analyysi tarjoaa käyttökelpoisia tiivistelmiä hoito-ohjelmien ta-

voitteista ja saavutuksista. Näitä voidaan käyttää mm. hallinnollisessa ohjauksessa, laadunvalvonnassa,

rahoituksen suuntaamisessa ja tiedottamisessa. Lisäksi GAS-arvot tuottavat tietoa työntekijöiden ja hoito-

ohjelmien tuloksista, ja sopivalla tutkimusasetelmalla voidaan tehdä myös vertailuja eri viitekehysten ja

työvoiman tarpeiden välillä. GAS on yleisesti käytössä hoidon osana, ja sen seurauksena on havaittu myös

hoidon tulosten kohenemista. Tavoitteiden ja niiden tulosten arviointi antaa myös mahdollisuuden suunna-

ta palveluita väestöryhmille, joilla on riski saada alimitoitettuja palveluita. Lopuksi Kiresuk ja Lund huo-

mauttavat, että GAS:ista on olemassa lukuisia sovelluksia, jotka tarjoavat ratkaisuja yleisesti koettuihin ar-

vioinnin tarpeisiin.

Mitä GAS ei voi tarjota. GAS ei toimi diagnostisena tai muuna asiakkaiden luokittelun välineenä. Sen hyödyt

ovat muutoksen mittaamisessa, hoidon ja hoito-ohjelmien aikaansaannosten kuvaamisessa ja hoidon tu-

kemisessa. Sen lisäksi Kiresukin jaLundin mielestä tarvitaan luultavasti muitakin mittareita, mm. diagnosti-

sia ohjeita, tarkistuslistoja ja talouden seurannan mittareita. Tavoitteet eivät myöskään voi korvata ongel-

mien kuvaamista silloin, kun se on tarpeen.

Vaihe 3: Hyväksynnän aikaansaaminen (Initial Adoption)

Kiresuk ja Lund toteavat, että yleisesti ottaen minkä tahansa uuden menetelmän käyttöönotossa on organi-

saatiossa useimmiten varauduttava vastaamaan seuraavanlaisiin kysymyksiin.:

1. Mihin tarpeeseen menetelmällä yritetään vastata?

2. Onko se todella tarpeellinen?

3. Miksi juuri tämä menetelmä?

4. Onko kyseessä jälleen uusi hullutus, muoti-ilmiö?

5. Onko muita vaihtoehtoja?

6. Entäpä jos se maksaa meille rahaa, aikaa, vapauden rajoituksia tai tuo haavoittuvuutta?

7. Onko siitä saatavilla apua vai maksetaanko tämä selkänahasta?

8. Kuka on puolesta ja kuka vastustaa?

9. Kuinka tämä toteutetaan käytännössä ja otetaan käyttöön?

10. Mitä tapahtuu, ellen ole mukana?

11. Mitä hyötyä siitä on minulle ja hoito-ohjelmalle?

12. Onko tämä todella sen arvoista?

Vastaukset tulisi löytää paikallistasolla yhteistyössä työntekijöiden ja kouluttajien kanssa käyttäen apuna

henkilöitä, jotka ovat olleet vastaavassa prosessissa mukana ja hyödyntäen kirjallisia materiaaleja, kuten

tämä kirja. Hyväksynnän aikaansaamiseen löytyy erilaisia menetelmiä, joista Kiresuk ja Lund esittelevät (ss.

121 – 122) AVICTORY-mallin. Esimerkkinä käytetyssä sairaalaympäristössä merkillepantavia asioita olivat

muutosta ajavan henkilön (tässä tapauksessa johtajan) ja muun henkilökunnan erimielisyys organisaation

24

valmiudesta muutokseen ja erimielisyys siitä, että oliko kaikki tarpeellinen otettu muutosta valmisteltaessa

huomioon. Tässä tapauksessa tietoisuus näistä erimielisyyksistä helpotti kouluttajan työtä koulutussemi-

naareita valmisteltaessa. Kiresuk ja Lund suosittelevat kaikissa GAS:n käyttöönoton yhteyksissä vastaavaa

valmistautumista, jotta vähennettäisiin hukkatyötä, vältettäisiin ilmeiset virheet ja saataisiin sovitettua

käyttöönotto organisaation toimintaan.

Vaihe 4: käyttöönotto

GAS:n onnistuneeseen käyttöönottoon ei Kiresukin ja Lundin mukaan ole olemassa erityisiä temppuja –

missä tahansa muutoksessa tulevat esiin samat asiat ja tarvitaan samanlaisia hallinnollisia menetelmiä ja

johtamista. Käyttöönotossa on aina yhteisiä hallinnollisia piirteitä. Odotettavissa on aina muutoksia käytän-

nöissä ja erilaisia sopimusneuvotteluita. Riippuen organisaation luonteesta luodaan ongelmientunnistus- ja

–ratkaisumentelmiä tai jo olemassa olevia mukautetaan muutoksen eteenpäinviemiseksi. Käytännön muu-

tokseen liittyviä keskusteluita käydään työkokouksissa, mutta myös epävirallisissa tilanteissa kuten kahvi-

tauoilla tai lounailla käydään asiaan liittyviä, tärkeitä keskusteluita. Mukana on henkilöitä, jotka lähtevät

muutokseen nopeasti, ja heidän menestymisensä menetelmän käytössä on onnistumisen kannalta erittäin

tärkeää. Epävirallisen organisaation merkitys muutoksessa on suuri. Kiresuk ja Lund antavat muutamia

nyrkkisääntöjä, joista voi olla hyötyä käyttöönotossa.

1. Käyttöönoton tulee olla aktiivinen prosessi – passiivinen materiaalin jakaminen ei motivoi muutok-

seen.

2. Käyttöönoton valtuutus. Mikäli käyttöönoton puolestapuhuja ei ole organisaation ylimmästä joh-

dosta, on välttämätöntä antaa tälle selkeät valtuudet viedä asiaa eteenpäin – käyttöönotolla on ol-

tava johdon selkeä tuki.

3. Muun tuen hankkiminen. Muutoksessa voi joku työntekijä/ryhmä saavuttaa tai menettää jotain.

Siksi on tärkeää saada tuki myös esimerkiksi tieteenalan päälliköiltä, käytännön työntekijöiltä, jotka

toteuttavat tavoitteidenasettelua ja hallintohenkilöstöltä, jotka voivat joutua perustelemaan ja hy-

väksymään resurssien suuntaamista uudelleen.

Yksi tapa toimia on perustaa käyttöönoton yhteyteen ohjausryhmä, jonka tavoitteena on toteuttaa ja seu-

rata käyttöönottoa. Ohjausryhmän on otettava vähimmillään kantaa seuraaviin kysymyksiin:

a. Ketkä toteuttavat käytännön tavoitteiden asettelua?

b. Minkälaisia tavoitteita skaalataan?

c. Minkälaista koulutusta tarjotaan?

d. Kuinka GAS:n tekninen laatu varmistetaan?

e. Koska ja miten seuranta ja pisteytys toteutetaan?

f. Keille annetaan palautetta?

g. Missä muodossa palaute annetaan?

Myös menetelmään kriittisesti suhtautuvia olisi Kiresukin ja Lundin mielestä syytä olla ohjausryhmässä.

4. Riittävien resurssien turvaaminen. Tämä on kirjoittajien mielestä ilmeinen askel mutta lyödään

usein laimin. Ellei riittävästi panosteta käyttöönottoon, on todennäköistä että perinne ja pysähty-

neisyys pitävät yllä entistä toimintaa. Suurin pulma on henkilöstön ajan jakaminen. Useinkaan ei ole

mahdollista palkata uutta henkilökuntaa ja henkilöstöresurssi on viritetty äärimmilleen. Työnjaolli-

25

silla toimilla, esimerkiksi siirtämällä joitakin tehtäviä toimistohenkilökunnalle voidaan vapauttaa re-

sursseja käyttöönottoon.

5. Vastarinnan käsittely. Muutosvastarinta ei Kiresukin ja Lundin mielestä ole väistämätöntä mutta jos

sitä esiintyy, on siihen välttämätöntä puuttua mahdollisimman nopeasti. Yksi yleinen huoli liittyy

tavoitteiden arvioinnin käyttöön hoito-ohjelman tulosten arvioinnissa. Saatetaan olla sitä mieltä,

että kaikkia kliinisiä tavoitteita ei voida ilmaista määrällisesti tai ainakaan riittävällä tarkkuudella

ennustaa niiden toteutumista määrättyyn ajankohtaan mennessä. Vaikka kirjallisuuden perusteella

tavoitteet ja tulokset on mahdollista ilmaista määrällisesti, voi olla tarpeen vielä perehtyä käytän-

nön sovelluksiin kenttätyössä muiden käyttäjien työhön tutustumalla tai kokeilemalla muutaman

asiakkaan kanssa käytännössä. Jonkin verran huolta voi tuottaa myös ajatus siitä, että tuloksia voi-

daan käyttää henkilökunnan tehokkuuden tai ammattitaidon arvioinnissa. Myös tähän huoleen on

syytä vastata käyttöönoton yhteydessä tavalla tai toisella – Kiresukin ja Lundin mielestä yksi tapa

toimia on tuoda esille arvioinnin tarvetta koko organisaation toiminnan ja jatkuvuuden näkökul-

masta, jolloin mm. huoli työpaikan menetyksestä voi helpottaa.

6. Tiedottaminen. Tämä on kirjoittajien mielestä aina tiedostettu mutta usein riittämättömästi toteu-

tettu osa käyttöönottoa. Hyvässä tiedotuskäytännössä tunnistetaan ja käsitellään ongelmia, pide-

tään osallistuja ajan tasalla, tuotetaan osallistumisen tunnetta ja luodaan kanavat parannusehdo-

tuksien käsittelylle. On virheellistä olettaa, että mikäli ei esiinny ilmeisiä ongelmia, asiat ovat hyväl-

lä tolalla.

7. Henkilöstön osallistumisen rohkaiseminen. Tässä yhteydessä Kiresuk ja Lund pitävät erityisen tär-

keänä edelläkävijöiden tukemista. Esimerkiksi juuri käyttöönotossa eteen tulevien ongelmien rat-

kaisemisessa heidän panoksensa voi olla ratkaiseva. Henkilöstön osallistamisella voidaan myös vält-

tää yleinen kokemus siitä, että ”muualla keksitty ei voi olla hyvää”.

8. Koulutuksen tarjoaminen. Tämä on välttämätöntä niille, jotka toteuttavat tavoitteiden asettelua.

Sen tulee sisältää menetelmän esittelyn ohella myös jatkuvaa palautetta ja ohjattua käyttöönottoa.

9. Kokonaiskuvan hahmottaminen. Kehityksen huumassa saattaa unohtua muutoksen pitkän aikavälin

seuraamusten pohtiminen. Mikä tahansa muutos on sidottava organisaation pitkän tähtäimen kehi-

tystarpeisiin ja sidottava toimintaympäristöön vuosien kuluessa. Taantumat käyttöönotossa ovat

tavallisia ja voivat liittyä ammattikuntien tai ikäpolvien välisiin erimielisyyksiin tai muutosta vastus-

tavien näkemysten riittämättömään kuulemiseen. Lyhyellä tähtäimellä muutoksia on kenties help-

po saada aikaan, mutta pidemmällä tähtäimellä niiden voi arvioida vakiintuneen vasta, kun ko-

keneimmatkin ammattilaiset – joilla on arvovaltaa ja uskottavuutta - ovat ne hyväksyneet ja sovel-

tavat niitä käytännössä.

Vaihe 5: GAS:n ylläpitäminen

Kiresuk ja Lund toteavat, että minkä tahansa uuden toimintatavan vakiinnuttaminen edellyttää tiettyä mää-

rää johdon huomiota. Onnistuneen alun jälkeen voidaan olettaa, että muutos on tapahtunut ja sujuu ikään

kuin itsestään. Toiminnan vakiinnuttamiseksi kannattaa kuitenkin soveltaa muutamia hyviksi koettuja tek-

niikoita.

1. Pidetään yllä jatkuvaa keskustelua, jolloin tavanomaisissa tiimikokouksissa arvioidaan GAS:ia ja ase-

tetaan uusia päämääriä. Lisäksi voidaan järjestää erillisiä johdon ja henkilöstön välisiä kokouksia,

joissa arvioidaan käyttöönoton tilannetta ja johdolla on samalla mahdollisuus tiedottaa jatkosuun-

nitelmista ja –tavoitteista. Myös eri toimijoiden välisiä seminaareja – esimerkiksi GAS:n käyttäjien ja

26

tavoitteiden arvioitsijoiden – kannattaa organisoida. Yleisesti järjestetään myös seminaareja työ-

paikan ulkopuolella, joissa voidaan arvioida organisaation tarpeita, jakaa kokemuksia ja tunnistaa

uusia kehityksen suuntia. Lisäksi voidaan ajoittain pyytää ulkopuolisia asiantuntijoita vierailemaan

ja ohjaamaan ongelmanratkaisussa, kehittämään uusia näkökulmia ja avuksi suunnittelemaan jat-

kokehittelyä.

2. Selkeytetään valtuudet. Määrätyn henkilön tai ryhmän tulisi olla vastuussa käyttöönoton toteutta-

misesta. Tässä yhteydessä on hyödynnetty arviointiryhmää tai määrätty erillinen arvioitsija. Oleel-

lista on, että asianosaisilla on riittävästi aikaa ja valtuuksia puuttua ongelmiin silloin, kun niitä il-

maantuu.

3. Annetaan palautetta. GAS:n laadun ylläpitämisessä on useissa yhteyksissä jaettu saatua informaa-

tiota palautteena toiminnan toteuttajille. Tuloksista saadun tiedon on havaittu parantavan toimin-

taa. Organisaation toimintakulttuurista riippuen on voitu käyttää myös symbolisia tai taloudellisia

kannustimia.

4. Otetaan huomioon muunnokset. Osa GAS:iin liittyvästä polemiikista on liittynyt menetelmän Ki-

resukin ja Shermanin alkujaan (1968) jälkeen syntyneiden sovellusten täsmällisyydestä. Jäljempänä

mittaamiseen liittyvissä kappaleissa tähän teemaan palataan. Tiivistettynä voidaan kuitenkin tode-

ta, että organisaation tarpeet ja raportoinnin vaatimukset on tässä yhteydessä arvioitava ja mikäli

tavoitteena on linkittää raportointi aikaisempaan GAS:ia koskevaan tutkimukseen, on syytä pitäytyä

tämän kirjan suosituksissa. Lisäksi GAS:ille ominainen joustavuus johtaa väistämättä jonkinlaisiin

muunnoksiin ja GAS:in raportointia on yleisesti yhdistetty esimerkiksi ongelmakeskeisiin asiakirjoi-

hin tai tavoitesuuntautuneisiin hoitosuunnitelmiin. Kuitenkin missä tahansa sovelluksessa on oltava

takeet riittävästä laadusta – sen kriteerit riippuvat siitä kenelle laadukkuutta on tarpeen perustella.

Lopuksi Kiresuk ja Lund määrittelevät käyttöönoton kustannuksia, jotka koostuvat välittömistä kuluista –

materiaalikustannuksista ja koulutuksesta sekä hallinnoinnista ja pisteyttämisen kustannuksista. Lisäksi on

otettava huomioon ylläpidon vaatimat kustannukset, joihin kuuluu laadunvalvonta, asiakirjojen ylläpitämi-

nen ja osaamisen ylläpito. Kokemusten mukaan GAS:n käyttöönoton kustannukset kestävät vertailun –

varsinkin kyseessä olevan toiminnan muutoksen määrään nähden – muihin menetelmiin. Metodologisina

pulmina kuitenkin GAS:ia sovellettaessa on syytä pitää mielessä, että kaikki organisaatiot ovat olleet muka-

na oma-aloitteisesti ja hyvinkin erilaisia organisaatioita on ryhmitelty yhteen, vaikka niillä on voinut olla

toisistaan poikkeavia arvioinnin tarpeita. GAS:n ohella on myös sovellettu muita arviointimenetelmiä, ja

GAS:n puhtaus on vaihdellut eri yhteyksissä. Myös käyttöönoton menetelmät ovat vaihdelleet huomatta-

vasti. Myöskään vertailevia tutkimuksia eri arviointimenetelmiä soveltavien organisaatioiden kesken ei ole

tehty. Lisäksi ei useinkaan ole ennakolta määritelty kriteereitä onnistumiselle, vaan pikemminkin sovelluk-

sen käytön jatkumisesta on muotoutunut epäsuora merkki onnistumisesta. Yllättäviä vaikutuksia, esimer-

kiksi GAS:in kielteisiä tai myönteisiä vaikutuksia organisaatioon ei ole Kiresukin ja Lundin mukaan missään

yhteydessä arvioitu. GAS:n omaksuminen, käyttöönotto ja vakiinnuttaminen ovat sulautuneet yhdeksi ko-

konaisuudeksi, jota ei ole arvioitu vaiheittain. Viimeiseksi Kiresuk ja Lund huomauttavat, että analyysejä on

tehty ainoastaan niistä organisaatioissa, jotka ovat pysyttäytyneet kontaktissa tutkijoihin. Näistä syistä ei

ole varmuutta siitä, millä perusteilla organisaatiot ovat päättäneet jatkaa tai olla jatkamatta GAS:n käyttöä.

27

7. Historiallinen katsaus ss. 135 – 160

Thomas J. Kiresuk

Kiresuk pyrkii historiakatsauksessa vastaamaan GAS:n syntyyn liittyviin sosiaalisiin, poliittisiin ja hallinnolli-

siin kysymyksiin. Juuri hallinnolliset tarpeet ja ohjelmien arvioinnin tarpeet vaikuttivat suuresti GAS:n muo-

toon ja sen soveltamisen tyyleihin. GAS:n historiallisessa kehityksessä vaikutti vahvasti kaksi pääteemaa:

menetelmän paikalliseen käyttöön liittyvät kysymykset ja liittovaltion antama sysäys menetelmän nopeaan

levittämiseen erityisesti mielenterveystyön kehittämisessä.

Historiallisesti mielenterveystyön laajenemisen taustalla vaikuttivat Kiresukin mukaan toisen maailmanso-

dan aikaiset havainnot asevelvollisten ja siviilien suuresta mielenterveyspalveluiden tarpeesta. 1950- ja

1960-luvuilla psykiatrian puolella vallitsi Kiresukin mielestä itsetyytyväinen elitismi, joka ei antanut sijaa

hoidon tulosten arvioinnille. Mielenterveyspotilaiden hoitokin oli pitkään lääketieteelliseen sairausmalliin

perustuvaa ja hoitomuodot olivat enimmäkseen lääkinnällisiä tai fysikaalisia. Hoito oli myös lääkärikeskeistä

ja hoito-organisaatiot voimakkaan hierarkkisia. Lisäksi laitoshoitoa käytettiin paljon, ja laitokseen joutumi-

sen jälkeen kotiutuminen oli suhteellisen vaikeaa. Potilaiden oikeuksista ei juuri puhuttu tai otettu niitä

huomioon. Kustannuksia arvioitiin laskettuina henkilöä kohden ja hoidosta vastaavien valtiollisten organi-

saatioiden määritteleminä. Käytännössä hoidon vaikuttavuutta ei juuri arvioitu. Ennen pitkää, mm. median

laitoshoitoa käsittelevän kritiikin myötä alkoi syntyä laajeneva tarve saada aikaan muutoksia ja ratkaisuja

mielenterveystyön ilmeisiin ongelmiin. Hoitomenetelmät alkoivat hiljalleen muuttua humaanimmiksi ja

lääkkeet kehittyivät paremmiksi, joka sekin osaltaan muutti hoitohenkilökunnan toimintaa. Lisäksi alettiin

kokeilla vaihtoehtoja laitoshoidolle, ja mm. avohoito ja terapeuttiset yhteisöt herättivät laajaa kiinnostusta.

Kiresuk kertoo, että GAS:n toivottiin näissä oloissa osaltaan toimivan muutoksen käsitteellisenä vipuna,

vaikka toisaalta voi sen ajatella syntyneen sopivasti kehityksen suunnan muuttuessa jo muutenkin.

Tulosten arvioinnin näkökulmasta Kiresuk pitää tätä vaihetta (1950 – 1960-luvuilla) mielenkiintoisena, kos-

ka todistustaakka hoidon tehokkuudesta näytti olevan potilaalla eikä palveluntarjoajalla. Näin ollen sairaa-

lan asiakirjoissa ei todettu, että hoito epäonnistui vaan että potilas ei enää hyötynyt terapiasta. Kiresuk

huomauttaa, että yksittäisten terapeuttien tehokkuus on vielä nykypäivänkin enimmäkseen tuntematonta

aluetta. Mm. psykologiassa, jossa kaikenlaista kyvykkyyttä mitataan rutiininomaisesti määrällisillä ja laadul-

lisilla mittareilla opiskelijat valmistuvat terapeuteiksi Kiresukin mielestä edelleen ilman, että on käytettävis-

sä vakiintuneita arvioinnin mittareita ja sama pätee heitä kouluttaviin henkilöihin. Ennen, kun nykyisenkal-

taista taloudellisen tehokkuuden velvoitetta ei ollut, oltiin vielä vähemmän kiinnostuneita määrittelemään

tuloksellisuuden mittareita. Arviointia toki toteutettiin mutta mittareista oli vaikeaa kehittää yksitulkintaisia

tai eri terapiasuuntien kesken vertailukelpoisia. Ensimmäiset arviointikäytännöt perustuivat Kiresukin mu-

kaan satunnaisesti ja epämääräisesti kerättyyn tietoon, jota kylläkin käsiteltiin asiallisin tilastollisin mene-

telmin. Kuitenkin esimerkiksi käsitteiden määrittely oli epätarkkaa, joten eri arviointien tulosten vertailemi-

nen keskenään oli jo tämänkin takia hankalaa. Mielenterveyspalvelut kasvoivat kuitenkin voimakkaasti, ja

vaikka taloudellisia resursseja 1960-luvulla vielä riitti hyvin, alkoivat poliittiset päättäjät hiljalleen kiinnostua

yhä enemmän myös palveluiden vaikuttavuudesta. Mielenterveysalan ammattilaiset joutuivatkin lopulta

tiukkoihin puolustusasemiin, joissa tiedonkeruusta tuli laatukontrolloitua ja henkilöstön tehtävät ja tuotta-

vuus tiedettiin yksityiskohtaisesti. Tällainen seuranta vei aikaa ja oli kömpelöä mutta palveli hyvin puolus-

tautumistarkoitusta, ja henkilöstö suhtautui siihen myönteisesti. Kiresuk työskenteli tuolloin Hennepin

28

County Mental Health Centerissä, jossa em. arviointimenetelmien pohjalta huomattiin, että toiminta kesti

vertailun muiden vastaavien yksiköiden kanssa.

GAS:n keksimisen alkusysäyksenä oli muutamia missä tahansa arvioinnissa huomioon otettavia rajoituksia.

Ensimmäiseksi tulee koko julkisen terveydenhuollon toimijoiden heterogeenisyys, jossa lukuisat eri alojen

ammattilaiset, eri tasojen hallinnon työntekijät, eri-ikäiset ja erilaisista ongelmista kärsivät potilaat, talou-

delliset toimijat, koulutus ja tutkimus kohtaavat. Tällaisen toimijoiden kokonaisuuden yhteydessä oli epä-

todennäköistä, että löydettäisiin kaikkien tarpeita palveleva arvioinnin mittari. Toiseksi hoito-ohjelmien

arviointia alettiin kehittää oloissa, joissa vallitsivat kilpailu, tinkiminen, asianajo, testaaminen ja vaikutusval-

lan rajojen hakeminen. Arvojärjestelmät saattoivat riippua ammatillisista valtuuksista, työpaikasta, rahoi-

tuslähteestä, poliittisista kytköksistä, tuen saamisesta tai puuttumisesta määrätyltä henkilöltä tai instituuti-

olta tai vaikkapa sosiaalisesta tai poliittisesta asemasta. Näissä oloissa myös omien sidonnaisuuksien otta-

minen huomioon – ei niinkään se, että oliko niitä vai ei – tuli myös keskeiseksi.

Mittausongelmien ratkaisemiseksi hallinnon edustajat ja arvioijat tutkivat esimerkkiorganisaatioita, ja Hen-

nepinissä tutkittiin perusteellisimmin päiväkeskusta. Arviointia tehtäessä potilaiden moninaiset tarpeet ja

onnistuneen hoidon variaatiot ja tulosten vertailtavuuden haasteet tulivat selkeästi esille. Tämän tiedon

valossa Kiresuk kertoo havainneensa, että millään olemassa olevalla mittarilla ei ollut mahdollista arvioida

hoidon seuraamuksia. Kuitenkin näytti siltä, että tapauskohtaisesti olisi mahdollista kehittää järkeviä ja

uskottavalta tuntuvia odotuksia, joita voisi pisteyttää. Ongelmana oli kuitenkin se kenen näkökulmasta ta-

voitteita tulisi asettaa. Ilman selkeitä sopimuksia tästä käytäntönä oli se, että päätöksiä tavoitteista tekivät

pienet piirit joko sairaalayhteydessä tai lainsäädännössä. Tämän takia ammatillinen tai julkinen arviointi ei

ollut mahdollista. Kriteereiden asettelu oli Kiresukin mielestä edelleen lääketiede- ja lääkärikeskeistä, ja

potilasnäkökulma puuttui kokonaan.

Sen sijaan, että näissä olosuhteissa olisi luovutettu tai valittu lukuisista mahdollisista mittausmenetelmistä

joku, päädyttiin siirtämään vaikutusten arviointi toiminnan toteuttajille. Suuntaa lähdettiin etsimään siitä,

kuinka terapeutit itse parhaiten pystyisivät arvioimaan terapian vaikutuksia. Ensimmäiset kokeilut olivat

kömpelöitä ja pyrkimyksenä oli aluksi listata kaikki mahdolliset ongelmat ja tavoitteet, joita potilailla oli.

Tämä osoittautui nopeasti mahdottomaksi, koska ongelmien määrä saattoi olla hyvinkin suuri. Yhdistele-

mällä ja tiivistämällä ongelmia päästiin pienempiin määriin mutta vasta, kun huomattiin ryhtyä kirjaamaan

mahdollisia, vaihtoehtoisia tuloksia hoidolle päästiin alkuun yksilöllisten tulosten määrällisessä ilmaisussa.

Ensimmäinen GAS:ia koskeva tieteellinen artikkeli, ”Goal Attainement Scaling: A General Method for Evalu-

ating Community Mental Health Programs” (Kiresuk&Sherman), julkaistiin vuonna 1968.

Menetelmän jatkokehittelyssä Kiresukia pohditutti ensinnäkin se, että lähtisivätkö yleensä mittaamiseen ja

tilastotieteeseen varauksellisesti suhtautuvat mielenterveystyön ammattilaiset käyttämään GAS:ia. Mene-

telmää ryhdyttiin kuitenkin käyttämään varsin nopeasti, jolloin seuraava pohdinnan aihe oli se, että minkä-

laisia sisältöjä käyttäjät skaaloille valitsisivat ja olisivatko ne relevantteja mielenterveystyössä. Tämäkin

näytti toteutuvan, ja seuraava huoli liittyi siihen olisivatko tavoitteet kullekin potilaalle soveltuvia. Myös

tämä kysymys näytti ratkeavan suotuisasti. Ensimmäinen, 402 potilaan pisteistä tehty analyysi osoitti, että

kliinikot tosiaan pystyivät mielenterveyskontekstissa tekemään tarkkoja ennusteita tuloksista. Reliabiliteet-

tiä, validiteettiä ja herkkyyttä eroavaisuuksille koskevat jatkotutkimukset eivät kuitenkaan antaneet täyttä

varmuutta GAS:n toimivuudesta, vaikka tulokset olivatkin useissa tutkimuksissa hyvin rohkaisevia, joten

menetelmää ryhdyttiin levittämään laajemminkin 1970-luvun aikana. Tässä vaiheessa GAS kehittyi hetero-

geenisissa ympäristöissä moniulotteisen väittelyn ja keskustelun kautta. Tässä yhteydessä Kiresuk ja hänen

29

työtoverinsa kiertelivät luennoimassa ja tukemassa menetelmän ”uudelleen keksimistä” eri puolilla valta-

kuntaa. Tällaista levittämisen tapaa Kiresuk pitää poikkeuksellisena, ja arvioi GAS:n luonteeseen ja sen vah-

vuuksiin ja heikkouksiin liittyvän sekaannuksen olevan peruja juuri tällaisesta toimintatavasta, jossa tiedot-

taminen kohdentui mahdollisiin käyttäjiin, eikä niinkään osallistuttu tieteelliseen debattiin.

8. Käsitteellinen tausta ss. 161 – 171

Thomas J. Kiresuk

GAS on yksi menetelmä suuressa joukossa arviointimenetelmiä, jotka pyrkivät tuomaan esille ja määritte-

lemään odotettavissa olevia seuraamuksia määrätyille toiminnoille. Kiresuk johtaa GAS:n syntyjuuret 1950-

ja 1960-luvuilla yliopistojen psykologian laitoksilla syntyneisiin ajatuksiin. GAS:n filosofiset perustukset löy-

tyvät psykologisista mittareista ja palvelutuotannon arvioinnista. Kiresuk toteaa, että yleinen käsitys on,

että inhimillinen ajattelu ja toiminta perustuvat tarkoituksellisuuteen, jolloin niiden ymmärtäminen on

mahdollista, kun onnistutaan tavoittamaan tarkoituksellisuuden ydin. Tämän ajatuksen pohjalta arviointiin

liittyvää keskustelua on käyty, ja siihen arviointia toteuttavien verkostot ovat pohjautuneet.

Varsinaisen sosiaali- ja terveyspalveluiden (human services) arvioinnin Kiresuk näkee saaneen alkunsa

1900-luvun alkupuolella Wardin (1906), Chapinin (1917) töiden ja samanaikaisen johtamistieteiden (Taylor

1911) kehityksen myötä. Druckerin (1954, 1964) ja Odiornen (1965) myötä tekninen ratkaisu, ’tavoitejoh-

taminen’, (Management by Objectives) tuli suosituksi ja laajalti sovelletuksi. Myös psykiatriassa, näköjään

edellisistä riippumatta, syntyi samanlaisiin ydinajatuksiin pohjautuvia innovaatioita. Näistä esimerkiksi Je-

rome Frankin ja hänen kollegoidensa työ kohdentui potilaiden hoidolle asettamiin odotuksiin. Myös kasva-

tuksessa, edelleen nähtävästi edellisistä riippumatta, syntyi tavoitesuuntautunutta arviointia (Tyler 1949).

Kiresuk toteaa, että näennäisestä keskinäisestä riippumattomuudesta huolimatta edellä mainituilla ratkai-

suilla on yhteinen käsitteellinen tausta. Ajatus inhimillisen käyttäytymisen ja ajattelun tavoitteellisuudesta

yhdistää näitä kaikkia. Toiseksi tavoitteiden arviointiin liittyy oleellisesti prognoosin (ennuste, ennakkoar-

vio) käsite. Tästä voidaan johtaa ajatus hoidon odotetusta tuloksesta, joka GAS:n yhteydessä on nykylääke-

tieteen käsityksen mukaan itsestään selvää. Kiresuk uskoo, että juuri näiden kahden käsitteen yhdistelmä

useissa eri ammattiyhteyksissä käytettynä on johtanut tavoitteiden asettelun yleistymiseen arvioinnissa ja

laadun tarkkailussa. Esimerkiksi tavoitesuuntautunut hoitosuunnitelma (goal-oriented nursing care plan) on

jo pitkään ollut pääsuuntaus hoitoalan koulutuksessa ja vakiintunut lääketieteellinen tietojen säilyttämisen

tapa. Samanlaisia menetelmiä on monilla muillakin erikoistumisaloilla, kuten riippuvuuksien hoidossa, van-

keinhoidossa ja käyttäytymisterapioissa.

Näiden ohella GAS:n syntyyn vaikutti se, että samoihin aikoihin alettiin yleisesti soveltaa tilastollisia mene-

telmiä psykologiassa ja sosiaalitieteissä. Tämä suuntaus vahvisti GAS:issa piirteitä, jotka liittyivät odotetun

tuloksen määrittelemiseen ennalta vastakohtana yleiselle tutkimusstrategialle, jossa pyrittiin etsimään en-

nen-jälkeen eroavaisuuksia. Tilastotieteellinen keskustelu vaikutti muutenkin GAS:n taustalla, ja erityisesti

se herätti tarpeen yhä tarkempaan hoidon tulosten ennakointiin tai ennustamiseen. Kiresuk huomauttaa,

että ei riittänyt, jos voitiin todeta, että asiakas paranee tai hänessä tapahtuu tilastollisesti arvioitavia muu-

toksia useilla osa-alueilla. Pikemminkin syntyi paine määritellä tarkkaan millä alueilla ja miten paljon muu-

tosta olisi odotettavissa nimenomaan intervention eikä luonnollisen muutoksen tai sattuman seurauksena.

30

Erityisesti Bayesin analyysimentelmillä oli huomattava vaikutus GAS:n taustalla varsinkin asennoitumisessa

ja lähestymistyylissä – ei niinkään metodin suorassa soveltamisessa. Kukin tavoitteiden saavuttamisen as-

teikko (Goal Attainement Scale) voidaan nähdä Kiresukin mielestä todennäköisyyksien jakaumana, jossa

todennäköisin vaihtoehto on kuvattu keskellä odotettuna tuloksena. Vähemmän todennäköiset, mutta

mahdolliset negatiiviset ja positiiviset vaihtoehdot esitellään jakauman ääripäinä (”are exhibited in the tails

of the distribution”). Kiresuk myöntää, että tilastotieteellisesti GAS:n kehityksen alkuvaiheissa käytetty ter-

minologia on vähintäänkin epätäsmällistä. Luvun tarkoituksena on kuitenkin kuvata GAS:n kehityksen alku-

vaiheissa vallinnutta älyllistä ilmapiiriä ja menetelmiä. Nämä käsitteelliset juuret mahdollistivat myös myö-

hemmin vuorovaikutuksen myöhemmin kehittyneiden tavoitteiden arvioinnin teorioiden kanssa (Edwards,

Lindman&Savage 1963 & Guttentag 1973: decision theoretic methodology ja McClelland&Winter: goal-

oriented method of evaluating economic achievement motivation.)

GAS:n suhdetta psykologisiin testeihin (mental testing) on Kiresukin mielestä huomattavan vaikeaa kuvata.

GAS:lla ei ollut ilmeistä edeltäjää, mutta sitä täytyi yhtä kaikki suhteuttaa olemassa oleviin mittareihin ja

standardeihin, jotka olivat hyvin erilaisia sisällöltään ja tarkoitukseltaan. Minnesotassa eniten käytetty psy-

kometrinen väline oli GAS:n synnyn aikoihin MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Ideolo-

gista kamppailua käytiin projektiivisten testien ja objektiivisten testien välillä. Kummankin tyyppisten testi-

en tehtävänä oli auttaa diagnoosien tekemisessä, auttaa ymmärtämään asiakkaiden ongelmia ja vaikuttaa

terapiaan. Kaikissa testeissä oli sisäänrakennettuna kyky havaita muutosta. Tuohon aikaan oli Kiresukin

mukaan luonnollista nähdä hoidon arviointi ennen-jälkeen mittauksina käytettäessä mitä tahansa mittaria.

Muutoksia mitattiin esimerkiksi älykkyystesteillä, hahmottamistesteillä, persoonallisuustesteillä tai oireiden

määrällisillä asteikoilla. Tuloksia tulkittiin sekä kvantitatiivisesti että intuitiivista ja kliinistä kokemusta ar-

vostavilla kehyksillä. Yksilötasolla eroilla näiden mittareiden asteikoilla näytti usein olevan yhteyttä muu-

toksiin, mutta yleisesti ottaen paljon ääntä pidettiin pienistä kvantitatiivisista eroista.

Kliinisen raportoinnin traditio pohjautui potilaskertomuksiin, joiden muoto oli peruja Freudin ja muiden

psykoanalyyttisten kirjoittajien teksteistä. Kiresuk toteaa, että lisäämällä potilaskertomuksiin kvantitatiivis-

ta aineistoa niihin saatiin lisää tieteellistä vakuuttavuutta. Hänen mielestään potilaskertomukset muistutti-

vat kuitenkin sisällöltään salapoliisitarinoita, joissa jännitysmomentti piili oireita aiheuttavien syiden ja

diagnoosien löytämisessä ja oireiden synnyn selittämisessä. Kiresukin mielestä kiinnostusta elämänlaadun

lisäämiseen riitti vähän lukuun ottamatta haitallisten oireiden hoitamista. Nykyinen käytäntö on Kiresukin

mielestä lisätä näihin kliinisiin salapoliisitarinoihin potilaiden sosiaaliseen ja kulttuuriseen taustaan liittyvää

tutkimustietoa ja talonpoikaisviisautta. Psykologiset testit sopivat Kiresukin mielestä tähän asetelmaan

siksi, että ne voimistivat palveluiden professiota, auttoivat ratkaisemaan diagnostisia arvoituksia ja satun-

naisesti antoivat mahdollisuuden ennustaa hoidon tuloksia. Kun painopiste arvioinnissa siirtyi terapeuttien

työn vaikuttavuuden tutkimiseen, havaittiin näiden menetelmien heikot kohdat.

Syitä siihen, että psykometrisen mittaamisen traditiosta siirryttiin hoidon vaikuttavuuden arviointiin, on

Kiresukin mukaan useita. Yhtenä syynä oli se, että ei ollut varmuutta siitä, sisältyikö hoidon ennakoitava

tulos jo käytössä oleviin mittareihin. GAS:iin voitiin sisällyttää minkä laisia tahansa sisältöjä, joten odotetta-

vat tulokset saattoivat olla joko testituloksia tai tavoitteita, jotka olivat eri osapuolten yhdessä asettamia.

Tällaisen odotettujen tulosten rykelmän suhteuttaminen psykometrisiin teorioihin ja standardeihin oli on-

gelmallista. Kaikki psykologiset mittarit sisältävät ehdon, että ne ovat käyttäytymisen otoksia, jotka on

valittu niin, että ne ennustavat tai ovat suhteessa muuhun käyttäytymiseen tai persoonallisuuden piirtei-

siin. Ensimmäinen toimenpide mittarin laatimisessa on mittarin sisällön määrittely. GAS:issa ei ole ennalta

määriteltyä sisältöä, joten se ei ole psykometrinen mittari termin tavanomaisessa merkityksessä. GAS:issa

31

täytyy kuitenkin samalla tavalla kuin määritellyn sisällön omaavissa psykometrisissä mittareissa riittävästi

määritellä skaalojen luonne, reliabiliteetti ja validiteetti. Tätä pulmaa mutkisti Kiresukin mielestä vielä se,

että GAS:ia kehittivät biometrikot ja siihen vaikuttivat taloustieteilijät, jotka eivät olleet perillä psykologis-

ten testien historiasta.

Luvun lopussa Kiresuk kuvaa vielä muutamia käännekohtia urallaan, jotka saivat hänet vieraantumaan aika-

kauden ”seremoniallisesta ja itsetyytyväisestä” ammattikäytännöstä. Ensimmäinen huomio oli opiskelijan

laatimasta tapauskuvauksesta, joka perustui yhden potilaan 30 vuoden potilasasiakirjojen analyysiin. Hoi-

dot vaihtelivat kävelyterapiasta (kävelyllä käynti) insuliini- ja sähkösokkeihin ja lobotomiaan. Hoidosta huo-

limatta potilaan vointi pysyi kutakuinkin samanlaisena. Tästä Kiresuk oivalsi, että kliininen arvio saattoi pe-

rustua vähäiseen tai olemattomaan seurantaan. Toinen tapauskuvaus vertaili kaikkien käytössä olleiden

älykkyys-, neurologisten ja persoonallisuustestien ennen-jälkeen tuloksia. Esitys oli tilastotieteellinen, eikä

herättänyt minkäänlaista keskustelua. Myöhemmin Kiresuk tutki väitöskirjassaan Rorshachin ja MMPI:n

diagnostista tarkkuutta vertailemalla tuloksia valtion mielisairaalassa olevien paranoidisten skitsofreenikko-

jen ja tavallisten kansalaisten, jotka olivat samanikäisiä, samaa sukupuolta ja samaa ammattialaa edustavia.

Kiresukia hämmästytti projektiivista testiä toteuttaneiden neljän asiantuntijan saama väärien positiivisten

tulosten määrä. MMPI antoi huomattavasti vähemmän vääriä tuloksia mutta niitä kuitenkin tuli. Johtopää-

töksenä oli, että koehenkilöt valitsevat enemmän sairaita kuin normaaleja vastauksia. Toisessa yhteydessä

lyhyt kokeilu, jossa potilaille itselleen annettiin diagnostinen käsikirja osoitti, että he pystyivät itse ilman

asiantuntijan mukana oloa asettamaan oikeat diagnoosit. Tämä sai Kiresukin suhtautumaan yhä kriittisem-

min ammattihenkilöiden asiantuntemukseen ja toisaalta uskomaan potilaiden mahdollisuuksiin osallistua

diagnoosin asettamiseen. Viimeiseksi Kiresuk kertoo, että Minneapolisin hoitoalan oppilaitoksessa oli käy-

täntönä, että opiskelijoille ei annettu heidän MMPI-testin tuloksia nähtäväksi siinä pelossa, että sillä olisi

epäsuotuisia vaikutuksia. Erästä vakiintunutta tutkimuslomaketta käyttäen Kiresuk pyysi opiskelijoita arvi-

oimaan ennalta MMPI testin tuloksia ja huomasi, että ennakoinnit osuivat varsin hyvin yhteen testitulosten

kanssa.

Edellä mainitut havainnot vaikuttivat Kiresukin ajattelussa siihen suuntaan, että vaikuttavuuden arviointi ja

potilaiden entistä suurempi osallistuminen hoidon suunnitteluun alkoi kiinnostaa. GAS on Kiresukin mieles-

tä väline, joka on riittävän avoin sovellettavaksi missä tahansa ympäristössä. Se pakottaa myös arvioimaan

ja tuomaan esille hoidon taustalla piilevät arvojärjestelmät ja mahdollisen puolueellisuuden. Näiden tuomi-

nen esille on ollut myös merkittävä tavoite GAS:n kehittämisen taustalla.

9. Psykometriset näkökohdat ss. 173 – 212

Joseph E. Cardillo ja Aaron Smith

Psykometriset näkökohdat liittyvät tässä luvussa GAS:n nykyisissä käyttöyhteyksissä syntyvien pisteiden

ominaisuuksiin. Luvussa käsitellään näin ollen asiakkaiden tavoitteiden arviointiin, hoito-ohjelmien vertai-

luun tai vaikuttavuuden arviointiin käytettävien GAS-arvojen summaamista. Tämän ymmärtämiseksi on

Carcillon ja Smithin mielestä hyödyllistä tarkastella yksittäisten asiakkaiden skaalapisteiden ominaisuuksia.

Aluksi kirjoittajat kuvaavat Kiresukin ja Shermanin (1968) pisteytyskäytäntöjä ja niille vaihtoehtoisia tapoja

32

pisteiden summaamiselle. Kaikki menetelmät tuottavat samanarvoisia tuloksia, joten sopivan menetelmän

valinta riippuu enimmäkseen käytön helppoudesta ja persoonallisista mieltymyksistä.

1. Summaamisen vaihtoehdot

T-arvon laskeminen perustuu siihen, että kussakin seurantataulukossa on viisiportainen asteikko, joista

yhden arvioija pisteyttää asiakkaan arviointihetken tilanteen mukaan. Kiresuk ja Sherman (1968) esittivät

seuraavan pisteytyksen kullekin viidelle portaalle:

-2 paljon vähemmän kuin odotettu tulos

-1 hieman vähemmän kuin odotettu tulos

0 odotettu tulos

+1 hieman enemmän kuin odotettu tulos

+2 paljon enemmän kuin odotettu tulos

Tämä asteikko on nykyisin laajalti hyväksytty, joskin eräät käyttäjät ovat negatiivisia arvoja välttääkseen

käyttäneet asteikkoa 1 – 5. Kiresuk ja Sherman laativat GAS:n T-arvojen laskemista varten seuraavan kaa-

van:

∑

√( )∑ (∑ )

(kaava 9.1. s. 175)

Tässä on i:nnen seurantataulukon tuloksen pistearvo (outcome score for the i:th scale of the follow-up

guide), on i:nnelle skaalalle asetettu numeerinen painoarvo ja on skaalojen pisteiden painotettu keski-

näinen korrelaatio. Kaava 9.1. sisältää oletuksen, että yksittäisillä skaaloilla (-2 ─ +2 –pisteytysasteikolla) on

teoreettinen jakauma, jonka keskiarvo on nolla ja keskihajonta 1. Kaavaan tarvitaan yksilöllisten skaalojen

pisteet ( ), arvio skaalojen keskinäisestä korrelaatiosta ( ) kyseisessä seurantataulukossa (follow-up gui-

de) ja useita laskutoimituksia skaalojen painoarvoista ( ). Määrätyillä edellytyksillä tämän kaavan mutkik-

kuus voidaan kuitenkin välttää.

Mikäli kaikki skaalat painotetaan samanarvoisesti niin, että kaikki -arvot ovat 1, voidaan kaava kirjoittaa

seuraavasti:

∑

√

(kaava 9.2. s. 175) Tässä n on seurantataulukon skaalojen lukumäärä. Yhtälö 9.2. voidaan kirjoittaa muotoon

∑

(kaava 9.3. s. 176)

33

jossa k on vakio, joka määritellään

√

(kaava 9.4. s. 176)

Vakio k riippuu skaalojen pisteiden keskimääräisestä keskinäisestä korrelaatiosta ja kunkin taulukon skaalo-

jen määrästä. Kiresuk ja Sherman (1968) esittivät myös, että asettamalla olisi mielenterveysyhte-

yksissä järkevää. Sherman (1974) osoitti, että jos ja kukin skaala painotetaan samalla tavalla, supis-

tuu kaava GAS:n T-arvon laskemiseksi

(∑ )

(kaava 9.5. s. 176)

Tässä C on vakio joka riippuu ainoastaan seurantataulukon skaalojen lukumäärästä. Tämä kaava tuottaa T-

arvoja, joiden keskiarvo on 50 ja keskihajonta 10 kun taustaehdot pitävät paikkansa ja skaalattavat tavoit-

teet pisteytetään käyttämällä -2 – +2 –asteikkoa. Kaavaa 9.5. käytettäessä tarvitsee ainoastaan laskea yh-

teen seurantataulukon skaalojen pisteet, kertoa summa C:n arvolla, joka vastaa taulukon skaalojen määrää

ja lisätä tulokseen 50. Vielä yksinkertaisempi vaihtoehto on laskea skaalojen pisteet, kirjata skaalojen luku-

määrä ja käyttää kirjan liitteessä A olevia taulukoita T-arvon määrittämiseksi.

Taulukko 9.1.

C:n arvot seurantataulukon eri skaalojen lukumäärillä (.176)

C:n arvo Skaalojen lukumäärä

10.00 1

6.20 2

4.56 3

3.63 4

3.01 5

Huom: C:n arvot sisältävät oletuksen, että kaikki skaalat painotetaan samalla tavalla niin, että

Periaatteessa mikä tahansa muukin tapa kuvata skaalojen pisteiden keskiarvojen lineaarista transformaa-

tiota on yhtä käyttökelpoinen kuin T-arvo – Kiresuk ja Sherman ottivat sen käyttöön, koska arvioivat sen

olevan ennestään tuttu mielenterveysalan ammattilaisille. Lisäksi sen avulla vältetään negatiiviset yhteen-

lasketut pisteet. T-arvon vaihtoehtona voidaan hyvin käyttää myös skaalojen pisteiden keskiarvoa (average

scale score), jonka kaava on:

∑

(kaava 9.6., s. 177)

34

Tässä n on skaalojen lukumäärä. Arvo lasketaan siis laskemalla yhteen yksittäisten pisteiden arvot ja jaka-

malla ne skaalojen lukumäärällä – tai käyttämällä apuna liitteessä A olevia taulukoita.

T-arvon käyttöä mittarina puoltaa Cardillon ja Smithin mielestä kuitenkin se, että sitä on käytetty lähes kai-

kessa GAS:ia koskevassa kirjallisuudessa.

2. Minkälainen mittari GAS on?

Cardillo ja Smith toteavat, että GAS on ensisijaisesti yksilöiden välisten (interindividual) erojen mittari. Se

pyrkii myös löytämään ihmisten toimintaa koskevia lainalaisuuksia.

Fysikalistisesta näkökulmasta GAS:ia voidaan tarkastella pelkästään mittaamisen vällineenä. Cardillon ja

Smithin mielestä siihen liittyy muitakin näkökulmia, eikä sen tarkasteleminen pelkästään mittarina ole vält-

tämättä hyödyllisin tapa toimia. Esimerkkejä analysoimalla Cardillo ja Smith pyrkivät tuomaan esille mene-

telmän etuja ja rajoituksia.

Painon pudottamisen tukemiseen pyrkivän ohjelman analysoinnissa on etuna se, että tulokset voidaan

määritellä täsmällisesti numeroilla ja GAS:n käyttöä yksilöiden väliseen vertailuun on helppo tutkia. Seuraa-

vassa taulukossa on esitettynä neljän painoa pudottamaan pyrkivän henkilön tavoitteet.

GAS-arvot Todellinen paino

Henkilö 1 Henkilö 2 Henkilö 3 Henkilö 4

– 2 170 170 130 ?

– 1 165 167,5 120 ?

0 160 165 115 ?

+ 1 155 162,5 112 ?

+ 2 150 160 110 ?

Kahdella ensimmäisellä henkilöllä GAS-arvot edustavat painon putoamista tasamittaisin välein. Kolmannella

henkilöllä tämä tilanne on toisenlainen. Lisäksi GAS:n 0-arvo on erisuuruinen kullakin henkilöllä. Painon

putoamisen kilomäärät ovat myös kaikilla erilaiset. Neljännen henkilön arvot saattaisivat olla täysin erilaisia

verrattuina edellisiin. Näin ollen, vaikka GAS-arvot edustavat saavutettua tulosta, niiden tosiasiallinen sisäl-

tö ei näytä olevan oleellista.

Toisena esimerkkinä Cardillo ja Smith esittävät matemaattisten taitojen ohjelman. Yhdelle henkilölle GAS-

arvot - 2 – + 2 voivat olla yhteenlasku, vähennyslasku, molemmat, kertolasku ja jakolasku. Toisella arvoit

voivat olla algebra, geometria, trigonometria, differentaalilaskenta ja integraalilaskenta.

Fysikalistisesti ajateltuna nämä esimerkit johtavat seuraaviin johtopäätöksiin. GAS-arvot ovat tyypillisesti

yksilöllisiä epälineaarisia tavoitteiden jatkumon arvoja, jotka ovat erilaisia kullakin henkilöllä. GAS:n koko-

naisarvot ovat keskiarvoja useista tällaisista arvoista. Pahimmillaan tavoitteiden jatkumo yhdelle tai use-

ammalle skaalalle koostuu joukoista, joilla ei ole keskenään mitään yhteistä ja jotka on valittu varta vasten

kullekin yksilölle niin, että tulosten keskinäinen vertailu on mahdotonta. Parhaimmassa tapauksessa voi-

daan olettaa, että skaalat ovat suurin piirtein tasavälein asetettuja ja keskenään vertailukelpoisia. Varsinkin,

kun GAS-tavoiteet yleisesti asetetaan saman kontekstin sisällä, voidaan yleisellä tasolla olettaa, että skaalat

keskimäärin edustavat likiarvoisesti tasaista asteikkoa. Tämä väite muuttuu vielä paikkansa pitävämmäksi,

kun käyttöyhteys ja kohteet ovat keskenään yhdenmukaisia. Toisaalta, jos yhdenmukaisuus on korkea, on

35

yhä todennäköisempää, että löydetään tyydyttävä ja GAS:ia helppokäyttöisempi mittari. Cardillo ja Smith

toteavat kuitenkin, että fysikalistisesta näkökulmasta on vaikea vertailla GAS-jatkumon eri päissä esiintyviä

arvoja keskenään, kun oletetaan, että skaalat ovat aidosti yksilöllisiä.

Fysikalistisesta näkökulmasta GAS-arvot ovat siis likiarvoja mutta sellaisina kuitenkin vertailukelpoisia myös

yksilöiden välillä. Voidaan kuitenkin olettaa, että GAS ei esimerkiksi mittaa fysikaalista mielenterveyden

muutosta vaan pikemminkin psykologista havaintoa muutoksista mielenterveyteen liittyvässä käyttäytymi-

sessä. Fysikaalisella melutason mittaamisella desibeleinä on selkeä ero psykologisen äänekkyyden käsityk-

sen mittaamiseen. Painonpudotuksen yhteydessä GAS-arvon tehtävänä ei olisi niinkään mitata painon muu-

toksia kuin havaittua kykyä muuttaa painoa, joka on aivan erilainen käsite. GAS:n näkökulmasta voidaan

Cardillon ja Smithin mielestä todeta, että muutos voi olla erilainen kullakin yksilöllä, mutta tavoitteena on

saada aikaan eri yksilöiden välisen vertailun mahdollistava asteikko. Psykofyysisestä näkökulmasta GAS

tuottaa Cardillon ja Smithin mielestä pisteitä, jotka ovat yksilöiden välillä samalla tavalla vertailtavissa kuin

millä tahansa standardoidulla psykologisella asteikolla. Käsitteellisesti tämä näkökulma, ei siis niinkään ai-

emmin kuvattu fysikalistinen, on yhtäpitävä Kiresukin ja Shermanin (1968) lähestymistavan kanssa. Tämän

väittämän kriittisin elementti on määritelmä mittaamisen kohteesta ”kykynä muutokseen” määrätyssä

käyttäytymisessä, eikä niinkään kunkin asteikon tarkka sisältö. GAS:n käsittein voidaan todeta, että GAS-

pisteitä voidaan pitää mittarina muutoksen suuruudesta suhteessa odotettavissa olevaan tilanteeseen.

Mittaamisen tasoon liittyvästä keskustelusta suurin osa keskittyy kiistaan siitä mitä tapahtuu, kun GAS-

pisteiden analyysiin sovelletaan matemaattisia, erityisesti tilastotieteellisiä menetelmiä. Cardillo ja Smith

valottavat kysymystä teoreettisesti monesta eri näkökulmasta. Yhteenvetona keskustelusta he toteavat

käytännön työn kannalta, että mikäli GAS on mittari, jonka voidaan olettaa olevan yhtäjaksoinen ja sillä

saatavat arvot asettuvat suurin piirtein normaalijakaumaan, voidaan tilastollisia menetelmiä legitiimisti

käyttää tietojen analysointiin. Tässä suhteessa GAS kestää Carcillon ja Smitin mielestä vertailun mihin ta-

hansa muuhun standardoituun psykologiseen mittariin.

3. Skaalojen painotus

Kiresukin ja Shermanin mukaan GAS antaa mahdollisuuden asettaa differentiaalisia numeerisia painoja

seurantataulukon eri asteikoille. Tällaisten painojen käyttöä on kuitenkin kritisoitu ankarasti. Cardillo ja

Smith toteavat, että huolellisesti laadituilla asteikoilla, joiden tavoitteet on aseteltu yhtä haastaviksi, nu-

meeristen painojen asettaminen on mahdollista. Kuitenkin mm. ongelman ja käytettävissä olevien terapioi-

den vastaavuuden, kliinikon arvojen ja arvostusten, asiakkaan ja hänen verkostonsa vaikutusvallan ja on-

gelman keston huomioon ottaminen painotuksessa on tarpeen. GAS:n käyttöyhteyksissä on myös tyypillis-

tä, että otos on usein melko pieni ja keskinäiset korrelaatiot vaihtelevat merkittävästi. Tästä syystä, varsin-

kin jos GAS:n käytön kannalta reliabiliteetin lisääminen olisi erityisen tärkeää, myös numeerinen painotta-

minen tulisi pitää mielessä. Cardillo ja Smith kuitenkin toteavat johtopäätöksenä numeeristen painojen

käytöstä, että ne tekevät tavoitteiden asettelun mutkikkaaksi ja vaikeuttavat pisteiden summaamista. Näin

ollen he ovat sillä kannalla, että GAS:n yhteydessä numeerista painotusta ei olisi syytä käyttää.

36

4. Sisäinen yhtenäisyys (consistency)

Kiresuk ja Sherman arvioivat aikanan, että GAS:n skaalojen keskimääräinen korrelaatio ( ) on useimmissa

yhteyksissä .30. Cardillon ja Smithin mukaan mm. Hennepin County Mental Health Centerissä toteutetussa

GAS:n arviointiprojektissa tämä todennettiin empiirisesti. Toisessa tutkimuksessa, jossa mukana oli 695

henkilöä, todettiin luokkien sisäisen korrelaation olevan .27. Kolmannessa tutkimuksessa havaittiin, että

henkilökunnan 31 potilaalle asettamien tavoitteiden korrelaatio oli .24, vanhempien 19 lapselle asettamien

tavoitteiden korrelaatio .27 ja tutkijan 28 lapselle asettamien tavoitteiden korrelaatio .12 (Wallin 1974).

Myös pienempiä ja suurempia korrelaatioita on tutkimuksissa havaittu. Cardillo ja Sherman huomauttavat,

että käytännössä keskimääräisen korrelaation arvon vaikutus pisteiden keskihajontaan on vähäinen. Jos

oletetaan, että Kiresukin ja Shermanin kaavan kaikki ehdot toteutuvat, mutta ρ = 0.00 tai 1.00 arvioidun .30

sijaan. Tällöin, painottamatta skaaloja ja sillä ehdolla, että seurantataulukoissa on kussakin täsmälleen kol-

me skaalaa, saadaan käyttämällä liitteessä A olevaa taulukkoa tai Kiresukin ja Shermanin kaavaa tulokseksi

T-arvoja, joiden keskihajonta on 11.21 ρ-arvolla 0.00 ja 8.77 arvolla 1.00. Käytännössä näin ollen ρ-arvojen

vaihtelusta riippumatta useimmissa tapauksissa keskihajonta ei ole kaukana arvosta 10. Kriittinen kysymys

tilastollisissa yhteyksissä on se, että onko saaduilla pisteillä normaalijakauma vai ei.

5. Jakaumaoletukset

Cardillo ja Sherman huomauttavat, että käytännössä GAS on pohjautunut määrättyihin jakaumaoletuksiin

sekä tilastollisessa käytössä että summapisteiden laskemisessa.

Kiresuk ja Sherman olettivat kehittäessään GAS:n yhdistettyjä T-arvoja, että minkä tahansa hyvin rakenne-

tun yksittäisen skaalan teoreettinen hajonta olisi keskiarvoltaan nolla ja keskihajonnaltaan noin 1. GAS:n

yksilöllisen luonteen takia ei ole mahdollista testata tätä oletusta mutta koska jokaisen skaalan odotetaan

tuottavan pisteitä, joiden normaalijakauman keskiarvo on nolla, voidaan eri kohteilta kerättyjä skaalapistei-

tä keskenään vertailemalla testata näiden oletusten pitävyyttä. Tämä poikkeaa oleellisesti tavanomaisesta

testaamisesta, jossa kutakin yksikköä käytetään usealla asiakkaalla ja kullekin yksikölle syntyy useita toisis-

taan riippumattomia arvoja ja jakauma-arvot on helppo näyttää toteen. Cardillon ja Shermanin mielestä

jakaumaoletukset ovat hyödyllisiä erityisesti, kun lasketaan standardoituja, yhteenlaskettuja GAS-pisteitä.

Jakauman normaalius on kriittinen kysymys ainoastaan silloin, kun skaalapisteitä käsitellään tilastollisin

menetelmin, jota tehdään käytännössä melko harvoin. Tilastollisia analyysejä tehdään tavallisesti ainoas-

taan GAS:n T-arvoista tai muista yhteenlasketuista pisteistä.

Yksittäiset skaalapisteeet eivät Cardillon ja Shermanin havaintojen mukaan ole normaalisti jakautuneita.

Millä tahansa yhteenlasketulla GAS-pisteytyksellä tilanne on päinvastainen. Tällaiset pisteet voidaan skaala-

ta uudelleen millä tahansa keskihajonnalla tai keskipoikkeamalla vaikeuksitta. Jakauman normaalius on

kriittinen tekijä siksi, että summapisteitä käytetään toistuvasti ohjelmien keskinäiseen vertailuun ja tulosten

arviointiin. Cardillon ja Shermanin kuvaamissa kahdessa laajassa tutkimuksessa GAS:n T-arvojen yhteenlas-

ketut pisteet asettuivat lähelle normaalijakaumaa. Omassa tutkimuksessaan he huomasivat, että yksilöllis-

ten pisteiden hajonnan ollessa yli yksi T-arvojen hajonta oli yli yksi, kuten oli oletettavaakin.

Cardillo ja Sherman korostavat, että tavoitteiden asettajat tapaavat keskimäärin laatia realistisia tavoitteita,

joten skaalapisteiden keskiarvo asettuu lähelle nollaa ja T-arvojen keskiarvo lähelle viittäkymmentä. Vaikka

37

keskihajonta ei olekaan heidän mielestään käytännössä kriittinen kysymys, se on Kiresukin ja Shermanin

viisiportaista asteikkoa käytettäessä ja T-arvoja käytettäessä tyypillisesti hyvin lähellä kymmentä. Arvot

näyttävät myös asettuvan normaalijakaumalle, joten GAS:iin voidaan soveltaa siihen perustuvia tilastollisia

mentelmiä.

6. Räätälöity testaaminen

Viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana on etsitty entistä tehokkaampia keinoja yksilöllisten piilevien

kykyjen ja ominaisuuksien mittaamiseen. Tämä on johtanut räätälöityjen testien kehittämiseen. Voidaan

esimerkiksi pyrkiä testaamaan määrättyä kykyä ja halutaan arvioida yksittäisen asiakkaan tasoa kyseisessä

kyvyssä. Mikäli asiakkaan täytyy vastata kaikkiin testin kysymyksiin, menee tavallisesti paljon aikaa kysy-

myksiin, jotka ovat joko liian helppoja tai liian vaikeita. Tehokkaampaa olisi antaa asiakkaan vastata niihin

kysymyksiin, jotka ovat lähellä todellista kykytasoa. Tällöin testitulos ei enää perustuisi oikeiden vastausten

määrään – pisteet pitäisi määritellä tietämällä mihin kysymyksiin vastataan ja näiden vastausten pisteisiin,

jolloin kukin kysymys pitäisi kalibroida kykytason kanssa.

Tähän tarkoitukseen on kehitetty uudenlainen mittausväline IRT (Item Response Theory), johon sisältyy

kaksi keskeistä tehtävää: kysymysten kalibrointi kykytason kanssa ja kohdehenkilön kykytason määrittely

näistä kalibroiduista kysymyksistä käsin. IRT:n taustaoletukset ja menetelmät ovat Cardillon ja Shermanin

mielestä hämmästyttävän samankaltaisia kuin GAS:lla, jonka tavoitteidenasettelu muistuttaa räätälöidyn

testaamisen kysymysten kalibrointia. Tämän samankaltaisuuden takia GAS saattaa jakaa IRT:n keskeisen

edun, koska skaalapisteisiin ei kohdistu lattia- ja kattoefektejä, joita ilmenee usein tavallisissa mielenterve-

ystyössä käytetyissä mittareissa. Tämä on ongelmallisia muutoksen mittaamisessa. Yksi tavallinen vaikutus

lattia- ja kattoefektissä on jakauman vinous, joka mutkistaa tietojen tilastollista analysointia. Mikäli tämä

kyetään välttämään, kuten IRT:ssä ja GAS:ssa, on ryhmien muutosten keskiarvopisteiden analysointi huo-

mattavasti helpompaa. Helpoin tapa katto- ja lattiaefektin välttämiseksi on siis käyttää asteikkoja, joiden

keskiarvopisteet asettuvat asteikon keskipistettä tai lähelle sitä.

IRT eroaa GAS:ista siinä, että se mittaa jonkin piirteen tai kyvyn määrää, kun GAS mittaa havaittua muutok-

sen määrää jossain käyttäytymisessä. IRT vertailee yksilöitä keskenään, ja GAS keskittyy yksilötason muu-

toksen mittaamiseen. Kummassakin menetelmässä kysymykset tai skaalat ovat erilaisia kullakin yksilöllä ja

ne valitaan sen perusteella, mitä hänestä tiedetään. Molemmat tuottavat silti myös yksilöiden välillä ver-

tailtavissa olevia arvoja. Cardillo ja Sherman toteavat, että mikäli IRT:stä pystyttäisiin kehittämään sovellus

mielenterveystyön vaikuttavuuden arviointiin, GAS:ia ei kenties tarvittaisikaan. Joka tapauksessa vertailu

IRT:n ja GAS:n käytöstä muutoksen mittarina olisi heidän mielestään kiinnostavaa.

38

10. GAS-pisteiden reliabiliteetti ss. 213 – 241

Joseph E. Cardillo ja Aaron Smith

Aiemmissa kappaleissa (9 ja 11) on esitetty perusteita ja empiiristä tietoa siitä, että GAS on pätevä muutok-

sen mittari. Tällaisen mittarin voi olettaa tuottavan erilaisia arvoja kahden eri mittauspisteen välillä: jos

esimerkiksi mitataan GAS-arvoja kahden viikon intensiivisen psykiatrisen hoitojakson ensimmäisellä ja toi-

sella viikolla, pitäisi pisteiden useimmilla potilailla olla erilaiset eri aikoina. Avohoidossa tuloksia saatetaan

arvioida kuuden kuukauden hoitojakson päätteeksi, jolloin muutosta arvioivien mittareiden voisi olettaa

olevan vähemmän arkoja heilahteluille muutaman päivän aikana, ja viikon välein saaduissa arvoissa ilmene-

vät heilahtelut olisivat merkki mittausvirheestä pikemmin kuin potilaan tilanteesta. Cardillon ja Shermanin

harmiksi useimmat GAS:n reliabiliteettiin liittyvät tutkimukset jättävät huomiotta sen mitä pisteiden olisi

tarkoitus mitata. Tällöin mittausvirheiden ottaminen huomioon on ollut sekavaa ja epäjohdonmukaista.

Cardillo ja Sherman jättävät tietoisesti käsittelemättä reliabiliteettikysymysten yhteydessä tavoitteiden

erilaisuuteen liittyvät asiat. Heidän mielestään reliabiliteettikeskustelun on liityttävä summapisteisiin, koska

useimmissa tapauksissa kullekin asiakkaalle laaditaan useampia kuin yksi skaala. Lisäksi voidaan todeta, että

hoitoon tulevalla asiakkaalla on useimmiten useita ongelmia, joista terapeutti voi rakentaa tavoitteita use-

alla tavalla. Esimerkiksi yleissivistävät perusopinnot keskeyttäneelle potilaalle yksi terapeutti voisi asettaa

tavoitteeksi kesken jääneiden opintojen päättämisen ja toinen työllistymisen. Sisällöllisesti nämä tavoitteet

ovat erilaisia, ja sikäli reliabiliteetin kannalta pulmallisia. Molemmat tavoitteet lähtevät kuitenkin samalta

pohjalta, eikä tällöin identtinen tavoitteiden asettaminen ole välttämätöntä reliabiliteetin kannalta. (Smith

1981: Goal Attainement Scaling…, s. 441).

Toinen kysymys reliabiliteettiin liittyen on skaalojen asettaminen. Yksi GAS:n peruskriteereistä on viisipor-

taisen, Kiresukin ja Shermanin (1968) määrittelemän asteikon käyttö, jota reliabiliteettinäkökohdatkin puol-

tavat. Useimmissa yhteyksissä on havaittu, että tavoitteiden asettelijoiden on äärimmäisen vaikeaa kehittää

järkeviä asteikkoja, joissa olisi seitsemän tai useampia tasoja, ja viisi tasoa on käytännössä useimmiten enin

mahdollinen määrä. Näin ollen kysymys tiivistyy valintaan kolmi- ja viisiportaisen asteikon välillä. Cardillo ja

Smith toteavat, että viisiportainen asteikko tuottaa kolmella asteikolla 13 eri arvoa. Kolmiportaisella as-

teikolla samaan määrään pääsemiseksi tarvittaisiin kaksi kertaa enemmän skaaloja, ja GAS:n käytön yhtey-

dessä on osoittautunut, että tavoitteiden asettelijoiden on hyvin vaikeaa tunnistaa viittä tai kuutta skaalat-

tavaa tavoitetta kullekin asiakkaalle. Lisäksi heidän kokemuksensa mukaan useimmilla asiakkailla on kaksi

tai kolme pääongelmaa, joihin hoidolla on mahdollista vaikuttaa, ja tavoitteiden asettelijoilta vaaditaan

useimmiten yhden skaalan rakentamista kullekin ongelma-alueelle. Useamman skaalan käyttö lisäisi myös

painottamiseen liittyviä ongelmia, jonka lisäksi riskinä olisi se, että skaaloja rakennetaan helppouden eikä

niinkään hoitoon liittyvien tarpeiden pohjalta. Näistä syistä Cardillo ja Sherman suosittelevat voimakkaasti

käyttämään viisiportaista asteikkoa, jossa on vähintään kolme skaalaa kutakin asiakasta kohti.

Cardillo ja Smith valottavat reliabiliteetin arviointia myös teoreettisesti. Heidän mielestään CT (Classical

Test Theory) ei ole riittävä reliabiliteetin mittari vaan tarvitaan tätä laajempaa GT:tä (Generalizability Theo-

ry). Jälkimmäinen tunnistaa myös sen, että saatujen pisteiden varianssi voi riippua useasta lähteestä. Koko-

naisvaltaisessa reliabiliteetin arvioinnissa olisi hyvä ottaa huomioon myös se, että pisteitä käytetään pää-

töksenteon tai johtopäätösten pohjana.

39

GT:n ydin on universumiarvo (universe score). Se tarkoittaa, että mille tahansa mittarille voidaan kuvitella

monta erilaista universumia, jossa yleistyksiä halutaan tehdä. Yleistyksen täsmällisyys, reliabiliteetti, vaihte-

lee eri universumeissa. Universumi, joka koostuu arvoista, jotka saadaan suurelta määrältä samalla tavoin

koulutettuja pisteyttäjiä, ei ole sama kuin universumi, johon kuuluvat kaikki mahdolliset arvot. Mikä tahan-

sa universumi määritellään niiden ehtojen kautta, joilla hyväksyttävä arvo voidaan saavuttaa. Kukin ehto

(pisteyttäjät, testien muodot, tilanteet, ympäristö jne.) on nimeltään viiste (facet). Kukin universumi voi

koostua useista viisteistä. Useimmissa yhteyksissä henkilöt ovat mittaamisen kohteina ja heidän välisiään

eroja käsitellään todellisena varianssina kun muut viisteet ovat virheitä. GT antaa mahdollisuuden siihen,

että joku toinenkin viiste voidaan käsittää mittaamisen kohteeksi, jolloin henkilöiden viistettä käsitellään

virheenä. Tämä GT:n piirre on nimeltään symmetriaperiaate. Esimerkkinä viisteistä Cardillo ja Sherman

ottavat avohoidon mielenterveyspotilaan, jonka tavoitteet asettaa vastaanoton työntekijä ja joiden toteu-

tumista seuraa puolueeton arvioija haastattelussa kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Tässä tilan-

teessa voidaan määritellä ainakin kolme ehtoa: erilaiset vastaanoton työntekijät, arviointihetken erot ja eri

seurantahaastattelun tekijät. Tutkijan täytyy ensimmäiseksi määritellä yleistämisen universumi. Jos havain-

noitavan arvon täytyy olla yleistettävissä kaikilla mahdollisilla vastaanoton työntekijöillä, kaikilla mahdolli-

silla seurantahetkillä kuukauden jakson aikana ja kaikilla mahdollisilla arvioijilla, täytyy kaikkien kolmen

viisteen olla määritellyn universumin osana. Minkä tahansa arvion yleistettävyydestä täytyisi ottaa huomi-

oon näihin viisteisiin liittyvä variaatio.

Jos kaikki potilaat arvioidaan välittömästi viimeisen terapiaistunnon jälkeen, ei seuranta-ajankohdan variaa-

tiolla ole merkitystä. Lisäksi voidaan sopia, että kunkin seurantahaastattelun tekee yksi tai kaksi koulutettua

arvioijaa, jolloin jälkimmäisessä tapauksessa hypoteettisen joukon arvioijia korvaa variaatio kahden arvioi-

jan välillä. Näillä ehdoilla ei enää ole kolmea sattumanvaraista viistettä, jotka määrittävät yleistettävyyden

universumia. Sen sijaan on yksi satunnainen viiste (vastaanoton työntekijät), yksi määrätty viiste (arvioijat)

ja yksi viiste, jolla ei ole merkitystä (seurantahetki), koska se on rajoitettu yhteen arvoon. Tällainen asetel-

ma tuottavaa todennäköisesti pisteitä, joilla on pienempi virhemahdollisuus kuin alkuperäisessä esimerkis-

sä kolmine sattumanvaraisine viisteineen.

Reliabiliteetin kannalta on Cardillon ja Shermanin mielestä oleellista tietää ensin mitä halutaan mitata en-

nen kuin voidaan määritellä miten mitataan. Mittaamisen ajankohdan määritteleminen on reliabiliteetin

kannalta merkityksellistä, koska GAS:n luonteeseen muutoksen mittarina kuuluu myös se, että pisteiden

arvon voi odottaa olevan erilainen eri ajankohtina. Reliabiliteettiin vaikuttaa myös se, kuka tavoitteet aset-

taa. Tavoitteiden tulisi heijastaa asiakkaan ongelmia parhaalla mahdollisella tavalla, jotta ne muodostaisivat

pohjan suunnitellulle hoidolle – näin ollen hoidon toteuttaja on paras mahdollinen tavoitteiden asettaja. Se,

että eri tavoitteiden asettelijoiden asettamat tavoitteet samankaltaisessa problematiikassa voivat vaihdella,

ei ole Cardillon ja Shermanin mielestä reliabiliteetin vaan pikemminkin validiteetin ongelma.

11. Näkökulmia validiteettiin ss. 243 - 272

Aaron Smith ja Joseph E. Cardillo

Tässä luvussa Smith ja Cardillo luokittelevat kaikki tiedossa olevat GAS:n validiteettiin liittyvät tutkimukset

yhteen tai useampaan kolmesta luokasta: sisällöllinen validiteetti, kriteereihin liittyvä validiteetti ja käsit-

40

teellinen (construct) validiteetti. Kaikessa validiteettiin liittyvässä keskustelussa oletetaan, että vertaillaan

ja arvioidaan yksilöiden välillä vertailtavissa olevia arvoja. GAS:n tapauksessa oletetaan, että kyseessä on

arvo, jolla mitataan muutoksen määrää suhteessa siihen mitä odotettiin. Yleensä validiteettia arvioidaan

korrelaatioiden suhteilla mutta GAS:n kohdalla myös keskiarvo antaa jonkin verran tietoa siitä. Keskiarvo

voi olla tärkeä tieto, mikäli a) sisällön validiteetti on kohdallaan, b) yksilöiden välinen pisteiden vertailu on

merkityksellistä, c) on saavutettu likimääräiset arvojen välit ja d) GAS:n määritellyt laatukriteerit täyttyvät.

Tällöin keskiarvo kertoo suoraan muutoksen määrän. Keskiarvo +0.85 voidaan tulkita yhden ryhmän sisällä

suoraan muutoksen määräksi ja keskiarvo -1.3 herättäisi kysymyksiä hoidon vaikuttavuudesta. Itse asiassa

GAS:n kohdalla voidaan päätyä hyvin alhaiseen korrelaatioon, mutta tämä ei välttämättä ole merkki siitä,

että tulos ei olisi validi. Esimerkiksi painonpudottamiseen tähtäävässä ohjelmassa voidaan tapahtunutta

muutosta arvioida seuraavasti:

Henkilö GAS Todellinen painon muutos

1 0 -10 2 +2 -10 3 -1 -10

Keskiarvo +.33 -10

Näillä arvoilla keskimääräinen muutos on positiivinen, eli enemmän kuin odotettiin, mikä on suoraan tulkit-

tavissa oleva tulos. GAS-arvoilla samansuuruinen painon putoaminen saa kullakin henkilöllä eri pisteet.

Todellisella painon putoamisella ei ole variaatiota, joten korrelaatio GAS:n ja todellisen painon muutoksen

välillä on nolla. Tämä ei kuitenkaan ole Cardillon ja Shermanin mukaan todiste GAS:n validiteettia vastaan.

1. Sisällön validiteetti

Tämä lähestymistapa arvioi määrää, jolla mittausvälineen tuottamat yksilölliset arvot todellisuudessa hei-

jastavat sen toiminnan sisältöä, jota mittarin on tarkoitus mitata. Näin ollen täytyy pystyä määrittelemään

tai kuvaamaan tarkasti sen toiminnan sisältö, jota testin väitetään edustavan. GAS:n tapauksessa sen validi-

teettia mielenterveystyössä on lähestytty arvioimalla kuinka valitut tavoitteet heijastavat asiakkaan mielen-

terveyden perusongelmia.

Sherman (1974, Developement of the Goal Attainement Score) oli sitä mieltä, että GAS-pisteiden arviointiin

ei ole mahdollista löytää rajattuja kriteereitä, joten hän suositteli käytettäväksi juuri sisällön validiteetin

arviointia. Tämän näkemyksen pohjalla on oletus siitä, että kukin GAS-pisteytys on satunnainen otos uni-

versumista, jossa ovat mukana kaikki mahdolliset tavoitteiden asettelija – seurantahaastatteluntekijä –

parit. Hennepin County Mental Health Centerissä tehty tutkimus (Garwick&Lampman (1972), jossa ensim-

mäisistä 332 loppuun viedystä GAS-arvioinnista otettiin 113 kappaleen satunnaisotos, havaittiin että skaala-

tuissa tavoitteissa todellakin oli tavoitteita, jotka olivat hyvin yhdenmukaisia mielenterveyskeskuksen asi-

41

akkailla yleensä olevien ongelmien kanssa. Smith ja Cardillo kuvaavat muitakin tutkimuksia, joissa keskityt-

tiin edellistä enemmän selvittämään kuinka paljon asiakkaille asetetut tavoitteet olivat sisällöltään sopivia

juuri heille. Näissä tutkimuksissa 78 – 97 % tavoitteista havaittiin relevanteiksi. Tutkimuksissa oli eroavai-

suuksia mm. tavoitteiden asettelussa (terapeutti/vastaanoton työntekijä/asiakas itse). Lisäksi eroja oli tie-

doissa, joihin tavoitteiden relevanssin lukemat perustuivat. Näin ollen tulosten yleistettävyys on rajallinen,

ja vaikka tulokset ovatkin vaikuttavia, on em. rajoitukset pidettävä mielessä niitä arvioitaessa.

Reno VA Medical Centerissä tehtyyn tutkimukseen sisältyi arvio tavoitteiden kliinisestä relevanssista ja rea-

listisuudesta. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että ainoastaan 12.1 % kaikkiaan 165 arvioidusta skaalasta oli

vain vähän tai ei yhtään relevantti. Näiden tietojen perusteella Smith ja Cardillo ovat sitä mieltä, että mie-

lenterveystyön ammattilaiset pystyvät yhdessä asiakkaiden kanssa laatimaan GAS-formaatilla tavoitteita,

joita voidaan pitää realistisina. Sisällön validiteetilla on kuitenkin omat rajansa.

Sisällön validiteetti liittyy ensisijaisesti siihen kuinka hyvin mittari edustaa toimintaa, jota arvioidaan ja tar-

joaa näin ollen melko vähän tietoa GAS-arvojen validiteetista. Juuri GAS-arvon pitäisi olla keskiössä, kun

arvioidaan menetelmän validiteettia, koska se mittaa saavutettua muutosta. Mikäli tutkija haluaa esimer-

kiksi tutkia älykkyystestin validiteettia, olisi arvioitava yhteenlaskettuja pisteitä (ÄO), eikä yksittäisten arvo-

jen sisältöä. Jos yhteispisteet eivät ole valideja, ei voida siitä huolimatta, että yksittäiset arvot olisivat, olla

varmoja siitä tuottaako testi validin arvion älykkyydestä. Samalla tavalla, mikäli GAS-arvoa ei voida pitää

validina, eivät suurimmatkaan kehut siitä, että tavoitteiden sisältö vastaa toimintaa ole merkityksellisiä.

Smithin ja Cardillon mielestä GAS:n validiteetti lepää vahvasti GAS-arvojen pohjalla.

2. Validiteettien vertailu (criterion-related validity)

Tässä yhteydessä Smith ja Cardillo päätyvät arvioimaan GAS-pisteiden validiteettia vertaamalla sitä pistei-

siin tai arvoihin, joita muut samaan tavoitteeseen pyrkivät mittarit yrittävät arvioida. Tätä kutsutaan validi-

teettien vertailuksi (criterion-related validity). Tällaista vertailua on yleensä pidetty välttämättömänä minkä

tahansa testin validiteetin arvioinnissa. Tällaisessa validiteetin arvioinnissa on GAS:n kohdalla otettava

huomioon se, mitä sen ajatellaan mittaavan. Ensimmäisissä tutkimuksissa GAS:n arvioitiin mittaavan hoidon

päättymisen jälkeistä tilannetta, mutta myöhemmät tutkimukset näyttävät pitävän sitä enemmän muutok-

sen mittarina. Toinen merkille pantava seikka on se kuinka vertailtava mittari valitaan. Mikäli valittu vertai-

lukohta on epätarkka tai huono, voi matala korrelaatio johtua myös siitä, että testattava mittari on yksin-

kertaisesti parempi kuin se, johon vertailu kohdistuu. Lisäksi, vaikka vertailtava mittari valittaisiinkin oikein

mutta sen reliabiliteetti on alhainen, syntyy kattoefekti: korrelaatio vertailtavan ja kriteerimittarin välillä voi

olla enintään neliöjuuri kummankin reliabiliteetin tulosta. Näin ollen, jos vertailumittarin reliabiliteetti on

alhainen, vaikkapa .60 ja GAS:n reliabiliteetti .80, voi validiteetin kerroin olla korkeintaan r = .69 riippumat-

ta siitä kuinka validin mittauksen GAS tuottaa.

Varhaisimmissa GAS:ia koskevissa validiteettien vertailuissa korrelaatiot valitun vertailukohdan ja GAS:n

välillä olivat tilastollisesti vähän merkitseviä. Smithin ja Cardillon mielestä nämä tulokset liittyivät juuri edel-

lä esitettyihin validiteetin vertailun pulmiin. Esimerkiksi Garwickin (1974) tutkimuksessa GAS määriteltiin

odotusten saavuttamisen asteikoksi. Vertailu Brief Psychiatric Rating Scaleen, jota ei välttämättä voida pitää

saman asian mittarina, oletettavasti vaikutti tuloksiin. Vertailtaessa GAS-pisteitä 12-portaiseen asiakastyy-

tyväisyyden mittariin saatiin kuitenkin tilastollisesti merkitsevä korrelaatio r = .21 p < .01 ja seuranneessa

42

tutkimuksessa pienemmällä asiakasmäärällä r = .23 p < .01. Tämä on Smithin ja Cardillon mielestä enem-

män rakennevaliditeetin merkki, koska asiakastyytyväisyys ei näytä olevan GAS:n kohdalla pätevä vertailu-

peruste.

Maugerin, Stohlbergin, Audetten ja Simoninin (1974) tutkimuksessa vertailukohdaksi otettiin MMPI. Tässä

28 asiakasta oli tehnyt MMPI:n sekä ennen hoitoa että sen päätyttyä. Tutkijat päättelivät, että koska MMPI

mittaa sopeutumisen tasoa muutoksen siinä pitäisi korreloida GAS:n kanssa, koska molemmat käsittelevät

psykoterapian tulosta. Tuloksena saatiin suhteellisen alhainen korrelaatio r = .285 p < .07, eli ei odotettua

yhtäläisyyttä GAS:n kanssa. Smithin ja Cardillon mielestä ko. tutkimuksessa oli metodologisia ongelmia,

jotka selittävät osaltaan tulosta.

Metodologisesti edellisiä huolellisemmin tehtyjä tutkimuksia on myös Cardillon ja Smithin mukaan myös

tehty. Jacobsin ja Cyrrenbaumin (1977) tutkimuksessa selvitettiin laajasti GAS:n validiteettia ja reliabiliteet-

tia psykiatrisessa kriisiyksikössä. Tässä yhteydessä kahden tavoitteidenasettelijan 118 potilaalle laatimista

seurantataulukoista laskettiin GAS-arvot erikseen. Korrelaatio näiden kahden tavoitteiden asettelijan pis-

teiden välillä oli r = .52 p < .001. Jatkoanalyysi perustui näiden kahden GAS-pisteytyksen keskiarvoihin, joita

vertailtiin potilaiden itsearviointiin, hoitavan tahon arvioon tuloksista, siihen oliko hoidon päättämisestä

yhteinen sopimus ja hoidon kestoon. Havaintona oli se, että GAS korreloi eniten kaikkien muiden mittarei-

den kanssa ja oli ainoa, joka korreloi merkittävästi näiden kaikkien kanssa. Toinen laaja tutkimus oli Santa-

Barbara ym. (1977) perheterapian tuloksista tekemä tutkimus, jossa GAS:n havaittiin korreloivan merkitse-

västi lähes kaikkien lopputulosta arvioivien mittareiden kanssa, joita olivat hoidon päättäminen (hyvä =

yhteinen päätös; huono = yksipuolinen päätös), muutos (terapeutin arvioima muutos hoidon aikana)ja en-

nuste (terapeutin arvio). Ainoastaan hoidon päättämisen korrelaatio GAS:n kanssa ei ollut merkitsevä.

Simonsin, Mortonin, Waden ja McSharryn (1978) tutkimuksessa koottiin 10 %:n satunnaisotos 1700 hoidon

päättäneestä potilaasta viiden ja puolen vuoden ajalta. Tässä tutkimuksessa Smithin ja Cardillon mielestä

kiinnostavin havainto oli, että GAS-arvojen ja terapeuttien tekemän arvion kokonaisedistymisestä välinen

korrelaatio oli r = .52 p < .001, joka tuki GAS:n validiteettia. Yhteenvetona tutkimuksista Smith ja Cardillo

toteavat, että GAS-arvot korreloivat johdonmukaisesti ja merkitsevästi muiden psykiatrisen hoidon tuloksia

arvioivien mittareiden kanssa.

3. Käsitteellinen validiteetti (construct validity)

Silloin, kun pisteiden tai testiarvojen sanotaan esittävän määrättyä psykologista käsitettä, eli hypoteettista

piirrettä, taipumista tai käyttäytymistä, jota ei voida suoraan mitata, käsitteellinen validiteetti arvioi kuinka

hyvin testin pisteet edustavat tätä käsitettä. Käsitteellistä validiteettia arvioitaessa on laadittava käsitteestä

hypoteeseja ja tämän jälkeen testattava niitä empiirisesti. Näin ollen käsitteellinen validiteetti sisältää ver-

kon testattavia hypoteeseja ja teoreettisesti johdettuja suhteita, joista ainoakaan ei yksin osoita todeksi

validiteettia. Tyypillisesti käsitettä todennetaan lisää, parannellaan tai muokataan sitä mukaa kun uutta

tietoa syntyy. Tuloksena on parempi ymmärrys testipisteiden merkityksestä ja yhtenäisempi käsitys sen

validiteetista.

GAS:n validiteettia koskevissa tutkimuksissa on ollut hankaluutena määritellä mitä GAS tosiasiassa mittaa.

Smith ja Cardillo ehdottavat, että käsite, jota GAS mittaa on keskimääräinen muutos, joka on tapahtunut

asiakkaassa hoidon seurauksena. Se ei siis ole hoidon jälkeisen tilanteen tai toiminnan tason mittari. Asia-

kashan voi saavuttaa korkean GAS-pistemäärän mutta olla edelleen pahasti sairas verrattuna väestöön kes-

43

kimäärin. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, etteikö GAS:illa olisi yhteyttä hoidon jälkeisiin mittareihin. Smith ja

Cardillo olettavat, että GAS-pisteiden ja hoitoa edeltävän tilanteen välillä on vähän tai ei ollenkaan korre-

laatiota. Hoidon jälkeinen tilanne määrittyy hoitoa edeltävästä tilanteesta. Koska GAS-pisteillä pitäisi olla

mitätön korrelaatio hoitoa edeltävän tilanteen kanssa ja positiivinen korrelaatio muutoksen kanssa pitäisi

olla odotettavissa positiivinen, joskin kohtalainen korrelaatio GAS-pisteiden ja hoidon jälkeisen tilanteen

kanssa. Toteutetuissa tutkimuksissa onkin löydetty vahvaa tukea siitä, että GAS toimii hoidon tuloksia ar-

vioivana mittarina.

Kiresukin kollegoineen toteuttamassa tutkimuksessa yritettiin erottaa toisistaan psykoterapian, ryhmätera-

pian, päihdehoidon ja avohoidon vaikutuksia. Tuloksena havaittiin, että kaikissa neljässä ryhmässä tapahtui

parannusta mutta GAS:n tulokset eivät vaihdelleet ryhmien välillä – eivät myöskään muilla käytetyillä mitta-

reilla. Tästä voidaan Smithin ja Cardillon mielestä päätellä, että joko ainutkaan mittari ei mittaa ryhmien

välisiä eroja, tai – todennäköisemmin – kaikki hoidot tuottivat samantasoisia tuloksia, jolloin GAS-pisteet

muiden mittareiden tapaan heijastivat hoidon tuloksia. Samantapaisia tuloksia on saatu muissakin tutki-

muksissa, ja havainnot tukevat sitä, että GAS on validi muutoksen mittari.

4. Johtopäätökset

Smithin ja Cardillon tiukoilla kriteereillä mukaan sisällyttämien tutkimusten perusteella he päätyvät totea-

maan, että terapeutit pystyvät asettamaan tavoitteita, jotka ovat relevantteja mielenterveyspotilaiden ti-

lanteessa. Löydökset tukevat myös sitä, että tavoitteiden ei tarvitse olla riippumattomien tavoitteiden aset-

telijoiden asettamia. GAS mittaa myös samoja muuttujia, joita muillakin mittareilla on testattu. Se ei kui-

tenkaan, kuten useimmat muutkaan mittarit, anna tuloksia hoidon vaikuttavuudesta yleensä. Sen ansio on

hoidon aikaansaaman muutoksen mittaamisessa. Näin ollen, mikäli halutaan arvioida muutosta tai vaikut-

tavuutta eikä niinkään potilaan tilan tosiasiallista parantumista, GAS:ia voidaan suositella tämän muutoksen

herkkänä mittarina. Johtopäätöksenä tästä on myös se, että GAS:ia on täydennettävä, mikäli halutaan sen

mittaavan myös hoidon jälkeistä tilannetta. GAS kuitenkin tuottaa paremman arvion hoidon vaikuttavuu-

desta kuin mikään Smithin ja Cardillon tiedossa oleva mittari.

44

Liite A

Summapisteiden muuntoavain

Joseph E. Cardillo ss. 273 – 278

Tämä muuntoavain on James Baxterin (1973) kehittämä. Sen käytön ohje perustuu käyttäjien kokemuksiin.

Kuhunkin taulukkoon on sisällytetty sekä keksimääräiset summapisteet että T-arvot ja ne mahdollistavat

GAS:n summapisteiden laskemisen samalla tavalla painotetuilla (tai painottamattomilla) asteikoilla. Kaikki

T-arvot on laskettu käyttämällä arvo 0.3 arviona skaalojen keskimääräisestä korrelaatiosta. Taulukoiden

käytön edellytyksenä on, että tavoitteet on skaalattu käyttämällä -2 – +2 –asteikkoa.

TAULUKOIDEN KÄYTTÖ

1. Määritellään seurantataulukon skaalojen määrä. Tässä muuntoavaimessa on summapisteet 1 – 8

skaalaa sisältäville seurantataulukoille, joista referaatissa on mukana 1 - 4.

2. Valitaan taulukko, joka vastaa skaalojen määrää. Esimerkissä A.1., jossa on kolme skaalaa, käyte-

tään taulukkoa A.3. Jos taulukossa olisi neljä skaalaa, käytettäisiin taulukkoa A.4.

3. Määritellään yksittäisten skaalapisteiden summa.

4. Etsitään taulukosta skaalapisteiden summa joka vastaa vaiheessa 3. laskettua arvoa. Taulukossa ri-

villä, jolla on vastaava arvo, on myös keskimääräinen skaala-arvo (toinen sarake) ja T-arvo (kolmas

sarake)

Esimerkissä A.1. saatu summa +1 vastaa keskiarvoa (Average Scale Score) +0.33 ja T-arvoa 54.56 (ks. tau-

lukko A.3).

45


Level of At-tainement

Skaala 1 Urasuunnittelu

Skaala 2 Vihan hallinta

Skaala 3 Itsetunto


Ei ole valinnut yhtään urasuunnitelmaa.

Vähemmän kuin 25% ajasta.

Enimmäkseen kielteisiä piirteitä (tuntee itsensä arvottomaksi).


Yksi tai useampi ura-suunnitelma valittuna mutta ei suunnitelmaa.

Vähintään 25% ajasta. Enemmän kielteisiä kuin myönteisiä piirteitä.


On valinnut yhden tai useampia urasuunni-telmia ja laatinut suun-nitelman sen/niiden toteuttamiseksi.

On pystynyt hallitse-maan vihan tunteita vähintään 50% ajasta viimeisen kahden viikon aikana (oma arvio).

Tuntee, että kielteisiä ja myönteisiä piirteitä on saman verran.


On toteuttanut suunni-telmaa (esim. työhaas-tattelu).

Vähintään 65% ajasta.

Enemmän myönteisiä kuin kielteisiä piirteitä.


On saanut työtä halua-mallaan alalla.

Vähintään 85% ajasta. Enimmäkseen myöntei-nen kuva itsestä.

Huomautukset

Esimerkki A.1.

TAULUKKO A.1. Muuntoavain seurantataulukolle, jossa on yksi skaala

Skaalapisteiden summa Skaalapisteiden keskiarvo T-arvo

- 2 - 2.00 30.00

- 1 - 1.00 40.00

0 0 50.00

+ 1 + 1.00 60.00

+ 2 + 2.00 70.00

46

TAULUKKO A.2. Muuntoavain seurantataulukolle, jossa on kaksi skaalaa


- 4 - 2.00 25.19

- 3 - 1.50 31.39

- 2 - 1.00 37.59

- 1 - 0,50 43.79

0 0 50.00

+ 1 + 0.50 56.21

+ 2 + 1.00 62.41

+ 3 + 1.50 68.61

+ 4 + 2.00 74.81

TAULUKKO A.3. Muuntoavain seurantataulukolle, jossa on kolme skaalaa


- 6 - 2.00 22.62

- 5 - 1.67 27.18

- 4 - 1.33 31.74

- 3 - 1.00 36.31

- 2 - 0.67 40.87

- 1 - 0.33 45.44

0 0 50.00

+ 1 + 0.33 54.56

+ 2 + 0.67 59.13

+ 3 + 1.00 63.69

+ 4 + 1.33 68.26

+ 5 + 1.67 72.82

+ 6 + 2.00 77.38

47

TAULUKKO A.4. Muuntoavain seurantataulukolle, jossa on neljä skaalaa


- 8 - 2.00 20.98

- 7 - 1.75 24.61

- 6 - 1.50 28.24

- 5 - 1.25 31.86

- 4 - 1.00 35.49

- 3 - 1.75 39.12

- 2 - 0.50 42.75

- 1 - 0.25 46.37

0 0 50.00

+ 1 + 0.25 53.63

+ 2 + 0.50 57.25

+ 3 + 0.75 60.88

+ 4 + 1.00 64.51

+ 5 + 1.25 68.14

+ 6 + 1.50 71.76

+ 7 + 1.75 75.39

+ 8 + 2.00 79.02

Liite B

Seurantataulukoiden pitäminen kuosissa

Robert E. Sherman

GAS:n tapauksessa voidaan käyttää ongelmien havaitsemisen, ohjelman pitämisen kuosissaan ja yksittäis-

ten työntekijöiden toiminnan parantamisen tukena summapisteiden keskiarvoa ja hajontaa. Mikäli ohjelma

tai yksittäisen työtekijän toiminta alkaa löystyä, on siitä hyvä saada varhainen varoitus. Kun GAS:ia käyte-

tään selittämään hoidon tavoitteita ja odotettuja tuloksia asiakkaille, on tärkeää että a) skaalat asettuvat

lähelle keskiarvoa eikä b) loppupisteiden hajonta ole liian suuri.

Ensimmäinen näistä ehdoista edellyttää, että on olemassa standardi hyväksyttävälle puolueellisuudelle

määrätyn tavoitteiden saavuttamistaulukkojen määrän keskiarvossa. Mikäli skaalaus toimii kunnolla, pitäisi

sarjan (T-arvojen) keskiarvon olla lähellä 50, kun sarjan koko on suuri. Toinen ehto tarkoittaa sitä, että on

olemassa standardi keskihajonnalle: kunkin otoksen keskihajonnan pitäisi olla lähellä 10, kun otos on suuri.

goal attainment scaling

Documents

perusohjeet gas

lisksi smith

gas kiinnitt huomion

gas edellytt yksilille

hoidon vaikutuksia

kirsesuk aaron smith

jaetaan mys

suotuisia tuloksia