glomerulopatÍa asociada al vhb y vhc - … vhc-vhb.pdf · vhc: factor de riesgo de enfermedad...

59
GLOMERULOPATÍA ASOCIADA AL VHB Y VHC Rebeca García Agudo Unidad Hepatorrenal, Hospital La Mancha-Centro

Upload: lamtu

Post on 11-Oct-2018

219 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

GLOMERULOPATÍAASOCIADAALVHBYVHC

RebecaGarcíaAgudoUnidadHepatorrenal,HospitalLaMancha-Centro

HepatitisviralesenlaERC

Transaminasasnormales Cargaviralbaja Manifestaciones

renalesEvolucióndelahepatopatía Polifarmacia

ComorbilidadRiesgodetransmisiónnosocomial

Candidatosatrasplanterenal Inmunosupresión ê respuesta

vacunaVHB

PREVALENCIA VHC VHB

Población general 3% < 1%

Diálisis 5,6%* 1,03%**

Trasplante renal 7-40% 0,1-31%

*EstudioSHECTS,García AgudoRetal,2013**EstudioPIBHE,GarcíaAgudoRetal,2015

VHC:factorderiesgodeenfermedadrenal

• Objetivo:prevalenciadeldañorenalyfactoresderiesgoasociados• 120VHC(+)vs145VHC(-)• Análisisdesangreyorina(funciónrenal,sedimentourinario,urocultivo)yecografía

Aoufi S,García-AgudoRetal.Gastroenterol Hepatol 2012

HEPATITIS:evolución

Infecciónaguda

Infeccióncrónica

Cirrosis

Hepatoca

VHB:5-15%60%enHD

Niñoseinmunodeprimidos

VHC:80%

TRATAMIENTO⬇ fibrosis⬇ hepatoca

RecomendacionesenhepatitisyERC

•Medidasdeprecauciónuniversales• Educacióndepersonalsanitarioypacientes• CribadodemarcadoresdeinfecciónenERC4-5• VacunaciónfrentealVHB enpacientessininmunizaciónysusparejas• AnticoncepcióndebarreraenpacientesVHC(+)conparejainestabley/osexoanal• Aislamientoendiálisisdelospacientesinfectados• Tratamientodepacientesinfectados

VirusdelahepatitisC

CaracterísticasdelVHC

ü ARNü 6genotipos:1(elmás frecuente),2-3(comúnenADVP),4,5y6

(rarosenEspaña)ü VHCocultoü Transmisiónsanguínea>sexual

HEPATITISC:clínica

Aguda• Asintomático• Ictericia• Astenia• Síndromepseudogripal• Insuficienciahepáticaaguda(raro)

Crónica• Asintomático• Hipertransaminasemia

HEPATITISC:manifestacionesextrahepáticas(40%)

Poliarteritis nodosaGlomerulonefritisReumatológicasOftalmológicasDermatológicasNeurológicasHematológicas

Membranoproliferativa (90%)MembranosaMesangial Ig APostinfecciosaMATFocalysegmentariaFibrilareinmunotactoide

� Proteinuria± microhematuria ±insuficienciarenal

� Remisiónespontáneainfrecuente

DiagnósticomásfrecuentedeVHCenERC

• Pacientedecualquieredad

• ERCestadio1-3

• Proteinurialeve

• DiagnósticodeinfeccióncrónicaporVHCmedianteestudiodelaERC

HEPATITISC:serología

AcantiVHC

o (-)

o (+)

¿INFECCIÓN?

NOINFECCIÓN

Cargaviralcuantitativa(copiasologaritmos)

VHC:factorderiesgodeenfermedadrenal

Aoufi S,García-AgudoRetal.Gastroenterol Hepatol 2012

PacienteVHC-renalmásfrecuente

Hombrede40-70años

HTADM-2EPOC

Deteriorolevedelafunciónrenal+/- proteinuria

¿BIOPSIA?

AlteracionesinmunesdelVHC

AlteracionesinmunesdelVHC

AlteracionesinmunesdelVHC

Crioglobulinemia mixta(tipoIIoIII)

• Prevalencia0,2-2%(↑conedadyevolucióndelVHC)

• Clínicainespecíficaà Púrpurapalpable80% Artralgias

AsteniaFiebreNeuropatíaNefropatía:

Proteinuria(nefróticaono)(30%)Hematuria(10%)Síndromenefrótico(20%)IRC(10%)FRA(10%)Oligoanuria (5%)

Segúnedadycrioglobulinas(tipoyniveles)ElSerag HBetal,Hepatology 2002

Kristiansen MGetal,Scand JGastroenterol 2010

Afectaciónrenalenlacrioglobulinemia

• Factordemalpronóstico

• Supervivenciao 96%a1añoo 86%a3añoso 75%a5añoso 65%a10años

• Causasdemortalidado Infeccionesgraveso Hepatopatíacrónicaavanzadao Enfermedadcardiovascular

TerrierBetal,Arthritis Rheum 2011

Crioglobulinemia mixta(tipoIIoIII)

• Análisis

• Hipocomplementemia (C3,C4yC1q)

• Crioglobulinas (+)• TipoII:Ig monoclonalIg M-kappa+Ig poliglonal kappaolambda• TipoIII:2Ig policlonales (Ig GyM)• TipoII/III:Ig oligoclonal +Ig policlonal

• Biopsiarenal:Ag-VHCenlasparedescapilaresglomerularesyelmesangio

Factoresimplicados

MALPRONÓSTICO

• Varón• Edad•Malcontroltensional• IR(creatinina>1,5mg/dl)• Proteinuria•↑crioglobulinas•↓C3• Nºrecaídas

RECAÍDA

• Púrpura• Necrosiscutánea• Clínicaarticular

Roccatello Detal,AmJKidney Dis 2007 Pietrogrande Metal,Autoimmun Rev 2011

Histología

M.O.MBGcondoblecontornoporinterposicióndemonocitosentreMByendotelio

I.F.Depósitossubendotelialesymesangialesdereactantesinmunes

M.E.Depósitoselectrodensos

M.O.Materialeosinofílicopálidoenasas(crioglobulinas)

TratamientoenGN-VHC

•Medidasgenerales(controlTA,diuréticos,IECA/ARA-II,etc)

1. Tratamientoanti-VHC:AADs

• Segúnedad (generalmente<80años)ycomorbilidad• Segúngenotipo ytratamientoantiviralprevio

(30%recaídasdecrioglobulinemia apesardeRVS)

2. Inmunosupresión:encrioglobulinemia conafectaciónrenalyPAN

SIEMPRE

Emery JSetal,AmJGastroenterol 2017Lauletta Getal,ArtritisResearch &Therapy 2017

1.Tratamientoanti-VHC:evolución

0 20 40 60 80 100

1991

1995

1998

2001

2001

2012

2014

IFN(6meses)

IFN(12-18meses)

IFN/RBV(6-12meses)

IFNpeg (6-12meses)

IFNpeg /RBV(6-12meses)

IFNpeg /RBV/IP1

IP2 (12sem)

Aoufi S,García-AgudoRetal.JNephrol,2017

1.Tratamientoanti-VHCenERC

2.InmunosupresiónenGN-VHC

LEVE-MODERADAAfectacióngeneralAfectaciónarticularPúrpuraNeuropatíaGNsinIR

GRAVEÚlcerascutáneas,isquemiaNeuropatíamotoragraveGNconIRosíndromenefrótico

MUYGRAVEGNRPAfectacióndelSNCIsquemiaintestinalHemorragiaalveolar

Corticoides CorticoidesRituximab

MetilprednisolonaCiclofosfamida/RXTPlasmaféresis

Retamozo Setal,Med Clin 2015(modificado)

Mantenimiento:MMF/AZA

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - Tratamientoanti-VHC- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

refractaria refractaria

2.InmunosupresiónenGN-VHC

Encrioglobulinemia yPAN

• LEVE-MODERADAMetilprednisolona 10-15mgIV/kg/díadurante3-5días+prednisona 0,5-1mgVO/kg/díaduranteunmesconreducciónde2,5-5mg/sem

• GRAVE+Ciclofosfamida 0,5-1g/2-4sem o1,5-2mgVO/kg/díadurante3mesesorituximab+Plasmaféresis cada48hdurante15días+semanaldurante2sem +semanalduranteunmes

--Mantenimiento:MMF 1-2g/día(repartidoscada12h)oazatioprina 2mg/kg/díadurante6meses

2.InmunosupresiónenGN-VHC:¿rituximab?

Revisiónsistemática:19estudios(440pacientes)

• Indicaciones• Vasculitiscutánea,púrpuray/oúlcerascutáneas(62%)• Neuropatía(58%)• Nefropatía(33%)

• PautasdetratamientoØ 2x1gØ 4x375mg/m2

Ø 4+2x375mg/m2

Ø 2x375mg/m2

• Resultadoso 68%remisióncompletao 14%remisiónparcialo 10%sinremisión

Roccatello Detal,Oncotarget 2017

2.InmunosupresiónenGN-VHC:¿rituximab?

INDICACIONES-Encrioglobulinemia refractaria-Tratamientoinicialencrioglobulinemia grave+metilprednisolona 500mgIVx3

DOSIS• 375mg/m2 semanalx4ciclos+unciclomensualx2meses(“4plus2protocol”)

o

• 250mg/m2 x2veces/sem/ciclo

2.InmunosupresiónenGN-VHC:¿rituximab?

• 37concrioglobulinemia mixtarefractaria(34VHC+)• Rituximab 250mg/m2 x2veces/sem porciclo• 81%respuestaà 75%recaídaalos15,7meses• Retratamiento:91%(1recaídaalos17± 14meses),80%(2)y100%(3)alos45± 30meses

2.InmunosupresiónenGN-VHC:¿rituximab?

• Objetivo:valorarsirituximab 250mg/m2 × 2veces/sem/ciclo=375mg/m2 ×4encrioglobulinemia refractariaporVHC(52vs208pacientes)• Respuestaalos3meses(completaoparcial):81%vs86%• Recaída:41%alos6mvs32%alos7meses• Eventosadversos:11,5%vs19,9%

VirusdelahepatitisB

CaracterísticasdelVHB

• ADN• 8genotipos(A,B,C,D,E,F,G,H)• VHBoculto• Transmisiónsexual>sangre>vertical• VacunaVHB

HEPATITISB:clínica

Aguda• Asintomático• Síndromegripal• Astenia• Ictericia(enadultos)• Insuficienciahepáticagraveconnecesidaddetrasplante

Crónica• Asintomático• Hipertransaminasemia

HEPATITISB:serología

AgHBs (+)

AntiHBc (+)

AcantiHBs ≥10mUI/ml

INFECCIÓN

INFECCIÓNPASADA

INMUNIZACIÓN

-PRECISAVACUNACIÓNsiAcantiHBs <10mUI/ml-RIESGODEREACTIVACIÓNsirituximab otrasplantedemédulaósea

GN-VHB:fisiopatología

• ComplejosAg-Ac(HBeAg enmembranosa)• ADNencélulasglomerularesytubulares• Proliferaciónmesangial yexpresióndecolágenotipoIV

HEPATITISB:manifestacionesextrahepáticas

Poliarteritis nodosaGlomerulonefritisReumatológicasOftalmológicasDermatológicasNeurológicasHematológicas

MembranoproliferativaMembranosaPANExtracapilarFocalysegmentariaMesangial Ig ACambiosmínimos

� Proteinuria± microhematuria ±insuficienciarenal

� Remisiónespontáneaenniños,30-50%adultos

• Membranoproliferativa• lamásfrecuente• HTA,IR,hematuria,proteinuria,↓C(frecuente),raramentecrioglobulinemia• AP:depósitosmesangiales ysubendoteliales

• Membranosa• másfrecuenteenniños,enlaseroconversióndeHBeAg aantiHBe• Proteinuria(avecesnefrótica)• D/DconPRIMARIA:microhematuria,Cmásbajo,anti-PLA2R(-)• AP:depósitosmesangiales osubendoteliales +subepiteliales (típicode2ria)

• Panarteritis nodosa• Típicamenteenlos4mesesposterioresalainfección• HTA,IR,microhematuria yproteinuria,↓C(20%)

GN-VHB:características

HEPATITISB:manejodelainfección crónica

• Infeccióncrónicaactiva• Hipertransaminasemia• Cargaviral>2.000UI

(características mixtas)

• Portadorinactivo• Normotransaminasemia• Cargaviral<2.000UI

BIOPSIAHEPÁTICA≥2enactividady/ofibrosis

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

RIESGODEREACTIVACIÓNsiinmunodepresión

Factoresderiesgodereactivación

• Portadorinactivoo Inmunodepresióno Fármacosinmunosupresoreso Quimioterapia

• Infecciónpasadao Rituximabo Trasplantedemédulaósea

HEPATITISB:vacunación

• OPCIONESo Engerix®40mcg x4dosis(0,1,2y6meses)o HBVaxPro®40mcg x4dosis(0,1,2y6meses)o Fendrix®20mcg x4dosis(0,1,2y6meses)– adyuvada

• FACTORESDEMALARESPUESTAo Edado EstadiodeERC

• REVACUNACIÓNo Esmáseficazqueladosisderecuerdoo Valoraranualmente

TratamientoVHB:evolución

Interferón LamivudinaNuevos

análogosdelosnucleós(t)idos

ê Toleranciaê eficacia(20%)AntiHBe (-)é rechazotx

é resistenciaé proteinuriarecidivante

TratamientoVHB

IFN NUEVOS ANs

Mecanismo de acción

é Linfocitos Tc y é respuesta de las células killer a las

proteínas virales

Inhibe la replicación del VHB por inhibición de la transcriptasa

inversa

Potencia Moderada Alta

AdministraciónSubcutánea

Hasta 48 semOral

Indefinida

Efectos secundarios Moderados-graves Limitados

Seguridad a largo plazo

Conocida Desconocida

Resistencia viral Ninguna Considerable

ClasificaciónantiviralesVHB

ANTIVIRALESVHB

IFN

convencional Pegiladoalfa-2a

Nucleósidos

lamivudina telmivudina entecavir

nucleótidos

adefovir tenofovir

+ nefrotóxicos

AASLDpracticeguidelines,Hepatol2009

è

è

Eleccióndelantiviral

• Edad• Cargaviralbasal• Tipodeenfermedadrenal• Riesgoderesistenciaviral• Tratamientoinmunosupresorconcomitante• Perfildeseguridaddelfármaco

TratamientoGN-VHB

GNRP• Nuevosanálogos(2semanasantes,duranteydespués)

• Metilprednisolona +prednisona*• ± Ciclofosfamida orituximab• ± Plasmaféresis

<50añossincirrosisnienfermedadautoinmunenipsiquiátrica• NuevosanálogosoIFNpeg• ControlTA• IECA/ARA-II

NoIRyproteinuriasubnefrótica• Nuevosanálogos• ControlTA• IECA/ARA-II

Poliarteritis nodosa grave• Nuevosanálogos• Esteroides• ± Plasmaféresis**

Pipili CLet al,Kidney Int 2013;84:880-5(modificado)

*Metilprednisolona 500-1000mg/24h/3días+prednisona 0,7-1mg/díahasta4-6meseso12mesessirituximab**Plasmaféresis 2,5-4l/sesión/24-48h/2-3sem (6-10sesiones)

Suspensióndeltratamientoantiviral

• Almenos6mesesdespuésdefinalizarinmunosupresión

• AgHBe(+)quealcanzaseroconversióndelAgHBe estableytieneADN-VHBindetectabledurantealmenos12meses

• AgHBe(-)quetienenAgHBs(-)

NOSEHADETERMINADOladuracióndeltratamientoenlaGN-VHB

HEPATITISB:resumentratamiento

• INDICACIÓN→ AgHBs(+)conhepatopatíaactiva,GNRPopoliarteritisnodosa

• FACTORESDEELECCIÓNDELANTIVIRAL(nuevosanálogos):edad,cargaviral,glomerulopatía asociada,funciónrenal,riesgoderesistenciaviral,inmunosupresión

• PRECAUCIONES:ajustardosisafunción renalyvigilardeteriorodefunciónrenal,hipofosfatemia,síndromedeFanconi

• Valorartrasplanterenal/hígado-riñónsegúnfunciónhepática

Chopra A.Transplantation 2011;91:1305-9– Guías EASLyKDIGO

ARECORDAR

1. ¡VACUNAR!LainfecciónporVHBesevitable2. AtenciónalassituacionesdereactivacióndelVHB3. LoshepatólogosdebencribarlaERCenlosVHC(+)yVHB(+)4. Esmuyimportantediagnosticarprecozmentelainfeccióncrónica

porVHCyVHBparadisminuirlaafectaciónyprogresiónrenal5. ElperfilmásfrecuentedepacienteconnefropatíayVHCo VHBes

elpacientepluripatológico conERCnofiliada/multifactorial6. TodoslospacientesVHCconcualquiertipodenefropatíadeben

recibirAADs7. LasGNasociadasalVHCyVHBsoninfrecuentes8. Encrioglobulinemia graveporVHC,losesteroides± rituximab se

postulancomoopciónmássegura

CASOSCLÍNICOSGN– VHCyVHB

RebecaGarcíaAgudoUnidadHepatorrenal,HospitalLaMancha-Centro

Dionisio

• Edad:28años• Sinantecedentesdeinterés

• AcudeaUrgenciasporedemas• Análisis:creatinina1,5mg/dl,proteinuria8g/24hyhematuria,VHC(+)• ECO:riñonesnormales,datosdehepatopatíacrónica

à Biopsiarenal

Dionisio

• Biopsia:GNmembranoproliferativa

à Inmunosupresión:bolosde6-metilprednisolona1gIV/24hdurante3días,seguidodeprednisona 60mg/díayciclofosfamida 1gIVmensualhastacompletar6dosis

à TratamientoantiviralconIFNpeg yRBV

• Evolución:mejoríadefunciónrenal(creatinina1,2-1,3mg/dl)yproteinuria(0,3-0,8g/24h)durante10años

Venancio

• Edad:55años

• AntecedentesoObesidadgrado2o Exfumador,bebedorde<30getanol/día(vino)o HTAo DM-2sinretinopatíadiabéticaoMonorreno funcionalporriñónizquierdoatróficoo InfeccióncrónicaporelVHC

• SeguimientoenNefrologíaporERC-3(creatinina2mg/dl)conproteinurianefrótica(6g/24h),protocologlomerularnormal,ecoconriñónderechoconservado

à ¿Biopsia?

Venancio– evolución

• Prediálisis:o Pérdidadepesoconreduccióndelaproteinuriade6a4g/24ho GPVHybiopsiahepáticaà A3F3 (creatinina3,5mg/dl)o Norespondedorabiterapia conIFNpeg +RBV(creatinina4,5mg/dl)

• Diálisis:o Iniciodediálisisperitonealcontransferenciaahemodiálisisporperitonitisfúngicao 2014:tratamientoantiviralcontripleterapia(IFNpeg +RBV+boceprevir)àbreakthrough

o 2016:tratamientoantiviralcon3Dà RVSo Hematomasubduralhemisféricoizquierdointervenido

• Trasplante:o GPVHà 10mmHgo ACTIVOenlistadeesperadetrasplanterenal

Mansur

• Edad:34años

• PortadorinactivodelVHB,enseguimientoporDigestivo

• AcudeaUrgenciasporedemasdemiembrosinferioresde15díasdeevolución,TAcontrolada

• Análisis:creatinina0,8mg/dl,albúmina1,8g/dl,proteinuria8g/24h,microhematuria

Mansur

• Estudio:o ↑FR,↑Ig A,↑crioglobulinas,restonormalo ECOsinhallazgoso NuevavaloraciónporDigestivo

• Tratamiento:diuréticos,IECA

à ¿Biopsia?

• Evolución:o Remisiónparcialo 6meses:creatinina1,5mg/dl,proteinuria1g/24h,microhematuria

à ¿Biopsia?

Mansur

• Biopsia:GNmembranoproliferativa mediadaporinmunocomplejos

• Tratamiento:doblebloqueo+AAS+dipiridamol• Evolución:remisióncompleta