glomerulonefritis primarias

GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS

GUSTAVO AROCA INTERNISTA NEFROLOGO

INTRODUCCION

Los ríñones tienen en promedio 1.8 millones de capilares glomerulares

Las células endoteliales fenestradas están sobre la membrana basal glomerular (MBG) y revisten a los capilares glomerulares.

MEDICINA INTERNA HARRISON 17 EDTOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30

MBG con carga negativa repele a las proteínas incluyendo la albúmina ( diámetro 3.6nm); espacios en la MBG miden 4nm por lo cual atraviesa de 4 a 9 gr/día recuperándose en el túbulo proximal por medio de los receptores de megalina y cubilina, excretándose al final no más de 10mg día en orina.


GLOMERULONEFRITISSe desconocen gran parte de los antígenos

glomerulares o mesangiales que participan en la glomerulonefritis regulada por mecanismos inmunitarios.

Las mutaciones en el conducto de cationes TRPC6 durante la adultez ocasionan glomeruloesclerosis segmentaria focal (focal segmental glomerulosclerosis, FSGS).


ESTUDIO DEL PACIENTE

HEMATURIA, PROTEINURIA Y PIURIA: 3-5 eritrocitos/campo, usualmente se presenta hematuria microscópica, pero en Nefropatía por IgA puede haber macroscópica.

TOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30

La nefritis aguda ha sido llamada glomerulonefritis de progresión rápida (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN); el término histopatológico glomerulonefritis semilunar denota la aparición clínica de RPGN en una persona con la lesión glomerular característica



ENFERMEDADES QUE CAUSAN GLOMERULONEFRITIS

Lesión Glomerular N

H:M Promedio

Blancos:Negros Promedio

Nefropatía IgA 693 2:1 14:1

MPGN I 248 1.2:1 3.3:1

Anti-GBM 82 1.1:1 7.9:1

GN-ANCA 257 1:1 6.7:1

GMN fibrilar 76 1:1.2 14.3:1

ENFERMEDADES QUE CAUSAN SINDROME NEFROTICO

LESION GLOMERULAR

N H:M Blanco:Negro

GMN Cambios Mínimos

522 1.1:1.0 1.9:1.0

Glomeruloesclosis Focal y Segmentaria(típica) GEFS

1103 1.4 : 1.0 1.0 : 1.0

Glomerulopatia Colapsante GEFS

135 1.2:1.0 1.0:7.8

Lesión Punta Glomerular GEFS

94 1.0:1.0 4.7:1.0

Glomerulopatia Membranosa

1120 1.4:1.0 1.9:1.0

Nefropatia por C1q 114 1.0:1.0 1.0:4.8

GMN Fibrilar 76 1.0:1.2 14.3:1.0MEDICINA INTERNA HARRISON 17 EDTOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30

CLASIFICACION DE ENFERMEDAD GLOMERULAR ACORDE A LOS HALLAZGOS CLINICOS

GMN FOCAL

Sedimento urinario activo sin insuficiencia renal o sind nefrótico

<15 años: GMN postinfecciosa leve, NIgA, Enf Memb Basal Delgada(EMBD), Nefritis Hereditaria(NH), Púrpura Henoch-Schönlein, GMN Mesangial Proliferativa(GMNMesP)

15-40 años: NIgA, EMBD, lupus, NH, GMNMesP

>40 años: NIgA

GMN DIFUSA

Sedimento urinario activo con insuficiencia renal, proteinuria variable que puede incluir síndrome nefrótico

<15 años: GMN postinfecciosa, GMNMP, GMN ffiblilar, GMN membranoproliferativa

15-40 años: GMN , lupus, GMN rápidamente progresiva, GMN fiblirar, GMN membrano proliferativa

>40 años: GMNRP, vasculitis( incluye crioglobulinemia), GMN fibrilar, GMN postinfecciosa.

NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA

CLASIFICACION DE ENFERMEDAD GLOMERULAR ACORDE A LOS HALLAZGOS CLINICOS

SINDROME NEFROTICO

Proteinuria, sedimento y puede haber hematuria

<15 años: Enfermedad de Cambios Minimos, Glomeruloesclerosis focal, Glomerulonefritis Mesangial Proliferativa

15-40 años: Glomeruloesclerosis Focal, Enfermedad de Cambios Mínimos, GMN Mesangial Proliferativa

>40 años: Glomeruloesclerosis Focal, Nefropatia Membranosa( incluye lupus), NIgA, Amiloidosis Primaria o desordenes realacionados con depósitos de cadenas, Nefroesclerosis Benigna, GMN postinfeccios(estadios tardíos)

NEFROPATIA POR IgACausa principal de GMN en países desarrollados

Evoluciona >50% ptes a falla renal, los restantes presentan hematuria y proteinuria persistente o remite la enfermedad.

Descrita 1960 por Berger y Hinglais; depósito predominante de IgA en el mesangio con proliferación mesangial.

Afecta todas las edades, más frecuente 2da y 3era década


La prevalencia de IgA en la población general ha sido estimada en entre 25 y 50 casos por 100.000

Presentación clásica: hematuria recurrente posterior a infección respiratoria superior; menos frecuente: proteinuria rango nefrótico >3gr/día con o sin Snd. Nefrótico, Síndrome hemolítico urémico, hipertensión maligna, GMN rápidamente progresiva.

NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

PATOGENESISEl depósito de IgA y C3 en el mesangio

glomerular conduce a la activación de la cascada del complemento a través de la vía alterna . Esta IgA es predominantemente polimérica-1 que derivan principalmente desde el sistema inmunitario de las mucosas, por lo que se piensa que la nefropatía IgA es una enfermedad del Sistema inmunitario de las mucosas.


Otra teoría es la alteración en la galactosilación a nivel hepático de la IgA-1 que conduce a un aumento de unión de IgA polimérica-1 en el riñón


PREDICTORES CLINICOS DE PROGRESION

Creatinina sérica al momento del diagnóstico (> 1,5 mg / dl) Los pacientes con creatinina ≥ 2,5 mg / dl empeoran a pesar del tratamiento.

La hipertensión se asocia con los cambios de arteriosclerosis y los tubulointersticial en la biopsia, y usualmente con proteinuria significativa.

Excreción persistente de proteínas > 500 mg / día


CLASIFICACION DE OXFORD

Hipercelularidad mesangial

Glomeruloesclerosis segmentaria

Hipercelularidad endocapilar

Atrofia tubular / fibrosis intersticial


-Una debilidad de este sistema de clasificación es que no incluye medias lunas o lesiones necrotizante, como muy pocas de estas lesiones se encontraron en el conjunto de datos debido a los criterios de inclusión y exclusión.

-La utilidad pronóstica de este sistema de puntuación debe ser validado con más cohortes de pacientes antes de que se utiliza para determinar el tratamiento

TRATAMIENTO

INTERVENCIONES GENERALES: control TA ( IECA/ARA II), estatinas en ERC( enf renal crónica) para control de LDL.

Corticoides con o sin otros inmunosupresores

Ptes con hematuria aislada con o sin proteinuria mínima: nó se trata ni se biopsia. UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA

Ptes con proteinuria persistente >500mg/día con TFG normal o leve disminución: intervenciones generales y tal vez aceite de pescado.

Ptes con progresión rápida o severa: medidas no inmunosupresivas y tto inmunosupresor.

Clasificación de Oxford : identificar la proliferación endocapilar proporciona una indicación de la capacidad de respuesta de esteroides. UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA

La adición de un ARA con un inhibidor de la ECA en pacientes con nefropatía por IgA parece producir un efecto más antiproteinúrico de 18 a 25%

INMUNOSUPRESORES: Los glucocorticoides durante 6 a 24 meses o más pueden reducir la proteinuria y tal vez mejorar la supervivencia renal.

COMBINACION INMUNOSUPRESORES: prednisolona (40 mg /d con disminución a 10 mg / día por dos años) + ciclofosfamida a dosis baja (1,5 mg / kg / día) durante los tres primeros meses, seguido por azatioprina a dosis baja (1,5 mg / kg día ) por mínimo dos años UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA

GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MINIMOS

Junto a la glomerulonefritis segmentaria y focal conforman el sustrato histológico del SINDROME NEFROTICO IDIOPATICO.

Su nombre se debe a que el daño a nivel glomerular no es visible con un microscopio regular.

Trastorno relativamente benigno.

FRECUENCIAEnfermedad típicamente pediátrica, con una

incidencia máxima entre los 2 a los 6 años de edad.

80% de los casos de síndrome nefrotico en niños y 20% de los casos en adultos.

En niños prevalencia de 2:1 a favor del sexo masculino, en la población adulta no existe diferencia.

ETIOPATOGENIAVarios aspectos apuntan hacia una base inmunitaria:1)Asociación clínica con infecciones respiratorias e

inmunizaciones profilácticas

2) Buena respuesta a corticoides y otros agentes inmunosupresores.

3)Asociación con otras enfermedades atópicas

4)Mayor prevalencia de ciertos haplotipos HLA asociados a atopia

5) Mayor incidencia de enfermedad en pacientes con linfomas de Hodgkin donde hay un defecto de la inmunidad mediado por LinT

6) Presencia de factores que inducen proteinuria en el plasma o sobrenadante linfocitico.

7) efecto secundario infrecuente del tratamiento con AINEs, rifampicina e interferón alfa, y suele asociarse a nefritis intersticial.

Trastorno

inmunitario

Producción de citoqui

nas

PROTEINURIA

Lesión primaria= células epiteliales viscerales

Defectos de la barrera de carga favorecen la proteinuria

Mutación en la proteína glomerular nefrina, alfa-actinina y podocina. (síndrome nefrotico de tipo congénito)

MANIFESTACIONES CLINICASProteinuria masiva (selectiva,

hipoalbuminemia)

signo clínico más evidente es el edema, que puede variar en intensidad y en rapidez de aparición, desde simplemente palpebral a generalizado con ascitis y derrame pleural.

La microhematuria persistente es rara, aunque puede aparecer hasta en un tercio de los casos

HTA en niños es excepcional, aparece en un tercio de los adultos jóvenes.

Función renal conservada en niños, en edades avanzadas puede aparecer insuficiencia renal oligúrica.

La hiperlipidemia, con aumento preferente de colesterol total, apolipoproteínas B y lipoproteínas de baja densidad, es un hallazgo frecuente.

HISTOLOGIA

Microscopia óptica, glomérulo teñido con PAS. Membrana basal normal y ausencia de proliferación.

Al microscopio electrónico:Membrana basal morfológicamente normal, no

hay depósitos de material electrodenso.Células epiteliales viscerales, muestran

desaparición uniforme y difusa de los pedicelos.Hay vacuolización , tumefacción e hiperplasia

vellosa. Hay simplificación de la arquitectura con

aplanamiento, retracción y tumefacción de los pedicelos.

Células en los túbulos proximales suelen estar repletas de lípidos y proteínas, reflejando la reabsorción tubular de lipoproteínas que pasan a través de los glomérulos lesionados.

Estudios de inmunofluorescencia negativos.

Desaparición de los pedicelos, vacuolas y microvellosidades en las células epiteliales viscerales.

TRATAMIENTOResponde muy bien a esteroides y conlleva a

un pronostico excelente.30 a 40% de los niños se recuperan de

manera espontánea.Cerca de 90% de los niños y la mitad de los

adultos alcanzan la remisión a las ocho semanas del tratamiento oral con glucocorticoides en dosis altas.

régimen típico de prednisona para los niños consiste en 60 mg/m2 de superficie corporal al día durante cuatro semanas, seguidos de 40 mg/m2 en días alternos durante cuatro semanas más.

adultos se aplican de 1 a 1.5 mg/kg de peso al día durante 4 semanas, seguidos de 1 mg/kg al día en días alternos durante cuatro semanas.

El síndrome nefrótico recidiva en más de la mitad de los casos después de retirar los glucocorticoides.

Los alquilantes se reservan para el pequeño número de pacientes que no logran una remisión duradera.

enfermos que presentan recidivas durante el tratamiento con esteroides o poco después de retirarlo (dependientes de los esteroides) y los que sufren más de tres recidivas al año (recidiva frecuente).

se añade ciclofosfamida (2 a 3 mg/kg/ día) o clorambucilo (0.1 a 0.2 mg/kg/día) después de la remisión inducida con esteroides y se mantiene el tratamiento durante ocho a 12 semanas.

La supervivencia renal y del enfermo a largo plazo es excelente en la enfermedad de cambios mínimos.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA (GEFS)

Su característica principal es la proteinuria que puede ser nefrótica o nó nefrótica, con características patológicas de consolidaciones o cicatrices con múltiples patrones:

GEFS colapsante, GEFS lesión en punta, GEFS celular, GEFS periférica y GEFS no clasificada en otras categorías.

UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria


Las primarias generalmente se consideraba no respondían a la terapia inmunosupresiva, sin embargo los glucocorticoides, ciclosporina y otros inmunosupresores se han utilizado con algo de éxito; contrario a las 2rias en las que la inmunosupresión nó está indicada. A/D: patrón esclerosis en periferia del glomérulo. B/E: variante Lesión en Punta Glomerular presenta un consolidado adyacente al origen del túbulo proximal. C/F: Glomerulopatía Colapsante es un colapso segmentario de capilares con hiperplasia e hipertrofia de cels epiteliales suprayacentes.

Sin tratamiento la GEFS primaria presenta un curso progresivo de la enfermedad renal hacia etapa terminal (ESRD).

La tasa de remisión completa espontánea entre los pacientes con síndrome nefrótico es desconocida, pero probablemente es < 10 %.

La remisión espontánea es más probable que ocurra en pacientes con función renal normal y proteinuria no nefrótica.



Ptes en tratamiento hasta el 70% responden

FACTORES PRONOSTICOS: grado de proteinuria y disfunción renal, hallazgos histológicos, respuesta a la terapia.

GRADO DE PROTEINURIA(>3gr/día e hipoalbuminemia): sínd nefrótico ( 60-90% sobrevida a 5 años, 30-55% sobrevida a 10 años); proteinuria >10gr/día con pobre respuesta al tratamiento a 5 años la mayoría terminan en falla renal.



La fibrosis intersticial se asocia a pobre sobrevida renal, la variante colapsante es la de peor pronóstico; la de mejor respuesta a esteroides y probabilidad de recuperación espontánea es la de lesión en Punta Glomerular.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO:

Respuesta completa es proteinuria <200 a 300mg/día

Respuesta parcial en ptes con presentación de proteinuria en rango nefrótico es reducción > 50% y menor a 3.5gr/día

Recaída es proteinuria >3.5gr/día en quienes tuvieron respuesta parcial o completa

Esteroide dependientes a quienes sin el tratamiento recaen y requieren de esteroides para mantenerse en remisión

Esteroide resistente: sin reducción o leve descenso de proteinuria luego de 12 a 16 sems

TRATAMIENTOResponde a corticoides, tto más prolongado

que en la enfermedad de cambios mínimos para conseguir remisión.

Ptes no respondedores a esteroides o recaidas el uso de ciclosporina es la más usada, ciclofosfamida, micofenolato y sirolimus con diferentes tasas de respuesta.

Para proteinuria ARA II o IECA, hipercolesterolemia estatinas



TERAPIA INMUNOSUPRESORA

PREDNISONA: induce remisión completa o parcial del 40-80% en ptes con función renal conservada.

Evaluar riesgo/beneficios en ancianos y quienes tengan comorbilidades

Dar mínimo de 12 a 16 semanas, su uso más frecuente de 6-8 meses, algunos ptes requieren 12 meses para conseguir remisión.

UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

Generalmente nó se inicia inmunosupresión : a) ptes con función renal conservada y proteínuria en rango nó nefrótico, b) ptes con función renal alterada y proteinuria en rango nó nefrótico

Ptes con riesgo de toxicidad a corticoides( obesos, diabéticos, osteoporosis, ancianos) se puede usar ciclosporina o tacrolimus como terapia inicial asociada a bajas dosis de prednisona



Prednisona dosis :1mg/kg día pero de < 80-60mg/día

Ó 2mg/kg cada 2 días con máx 80-120mg/día

MONITOREO Remisión <12sems: continuar igual dosis

por 1-2sems descenso por 2-3 meses.

Remisión parcial: 12 semanas, descender lentamente 6-9meses, si la proteinuria aumenta detener la disminución continuar con la misma dosis de esteroide hasta ese momento y agregar ciclosporina ó si la TFG < 40 agregar mofetil micofenolato.



-Ptes con reducción de proteinuria sin criterios de reducción parcial: 12-16sems, continuar con dosis altas de esteroides, sí existe alguna contraindicación valorar el uso de ciclosporina o mofetil con descenso de esteroide.

-Ptes corticoide resistentes: cambiar a ciclosporina, prednisona c/2 días descenso un tercio de la dosis semanalmente hasta suspender

INHIBIDORES DE CALCINEURINA: ptes corticoresistente o corticodependientes con respuesta del 20-70%, usar asociado a bajas dosis de esteroide(0.15mg/kg máx 15mg). Ciclosporina dosis inicial 2-4mg/kg en 2 dosis ó aprox 100mg c/12hrs durante mínimo 6 meses, dosis mantenimiento <3mg/kg

Mofetil micofenolato 750-1000mg cada 12hrs por 6meses en ptes corticoresistente o nó pueden recibir ciclosporina.



SIRULIMUS: ptes corticoresistente, nó está aconsejado su uso en GEFS por incremento de daño funcional del riñón sin mayores efectos sobre la proteinuria.

PLASMAFERESIS: manifestaciones severas a pesar de inmunoterapia adecuada, proteinuria masiva e hipoalbuminemia a pesar del uso de prednisona, ciclosporina y micofenolato.

LDL aféresis: ptes corticoresistentes há mostrado mejoria de albuminemia y proteinuria.



Nefropatía membranosa

DEFINICION

Engrosamiento difuso de la pared de capilares glomerulares

Acumulacion de depositos electrodensos subepiteliales de Ig

Epidemiologia

Es la causa mas comun de SINDROME NEFROTICO en el adulto

Glomerulonefritis primarias constituyen el 60% de causas de SN

Prevalencia del 40% del total de casos de SN en adultos

Etiologia

Puede aparecer en curso de enfermedades generales

Nefropatia membranosa secundarias

En 85% de casos no se descubre causa. Es idiopatica

Causas secundarias

Farmacos

Penicilina, AINES, Captopril, Oro

Tumores malignos

Carcinomas de pulmon y colonMelanoma

Infecciones

Hepatitis B cronica, Hepatitis C, Esquistosomiasis, Malaria, Sifilis

Lupus Eritematoso Sistemico

15% de Nefropatias por LES

Procesos metabolicos

Diabetes Meliitus, Tiroiditis

Patogenia

Mecanismo Antigeno – Anticuerpo.

Enfermedad autoinmunitaria ligada a genes de susceptibilidad y causada por anticuerpos dirigidos contra un autoantigeno de origen renal.

Escasez de neutrofilos, monocitos y plaquetas en glomerulos.

Presencia constante de Complemento. C5b-C9.

“Ataque de membrana de Complemento”

C5b-C9 activa celulas epiteliales y mesangiales a activar proteasas y factores oxidantes

Lesion de

pared capila

r

Mayor permeabilidad para

proteinas

Engrosamiento difuso de pared capilar sin aumento del numero de celular. Tincion de PAS

Fotografia con microscopio electronico que muestra depositos electrodensos subepiteliales.

Caracterisiticos depositos granulosos de IgG visibles con Inmunofluorescencia en membrana basal glomerular.

Esquema de glomerulonefritis membranosa

Evolución clínicaInicio insidioso como un Síndrome Nefrotico

15% presentan proteinuria subnefrotica

Hematuria e hipertensión leve en 15 – 30% de casos

Curso lento

Proteinuria no selectiva y que no mejora con Corticoesteroides.

Progresión de enfermedad:

- Esclerosis mayor de glomérulos

- Disminución de proteinuria

- Elevación de BUN

- Aparición de Hipertensión

Pronostico

Proteinuria persiste en 60% de pacientes

10% de ptes fallecen o entran en Insuficiencia Renal en un plazo de 10 años

Menos del 40% desarrolla Insuficiencia Renal

DefiniciónSe caracteriza por aumento o

ensanchamiento de la matriz mesangial.Algunas veces puede acompañarse de:

hipercelularidad mesangial, y depositos inmunitarios en el mesangio.

Hallazgos en la Inmunofluorescencia:

IgM, C3 (Principalmente).IgG, IgA.

Tinción Hematoxilina-Eosina

Proliferación del mesangio e hipercelularidad mesangial. Sin alteraciones de capilares ni túbulos intersticiales

Inmunofluorescencia

Depósitos de inmunoglobulinas.

ClasificaciónHace parte de las glomerulonefritis primarias

crónicas. Es frecuente:

Periodos de agudización

Posible la evolución a la

remisión espontanea.

Según hallazgos en la IF

Manual de Nefrología Clínica. J Botella García. Masson.

EpidemiologiaCausa de Síndrome nefrotico ( <10%)Incidencia en niños (3%).Adultos (4-9%)Mas frecuente en hombres.Hematura e Hipertension (30-50%)

Cuadro ClínicoProteinuria leve a moderada en rango

nefrótico. (Inicio insidioso).Hematuria microscópica o macroscópica. Se

puede exacerbar en periodos febriles o después de estos o después de ejercicio intenso.

Hipertensión arterial.Función renal normal (mayoría de pacientes).Disminución de la filtración glomerular

(25%).

Evolución ClínicaVariable.Solo hematuria Evolución benigna.Proteinuria intensa A veces terminan

en insuficiencia renal.

Diagnostico Diferencial.

Hallazgos histológicos

similaresNefropatía por IgA

GN posinfecciosa (resolución)

Nefritis lúpica clase II

Paludismo (P.falciparum)

TratamientoNo existe un acuerdo sobre el tratamiento

de elección.Se recomienda iniciar tratamiento con

esteroides en un esquema similar al de la GN de cambios mínimos.

Prednisona 2mg/kg/dia o 60 mg/m2/dia por cuatro a 6 semanas. Luego se continua con 1mg/kg/dia o 40 mg/m2 interdiarios.

Si hay recaidas (proteinura ++ en 3 dias seguidos) :

2mg/kg/d de prednisona hasta la desaparición de proteinura por 3 dias consecutivos.

Se continua con 2mg/kg dias alternos por 4 semanas y luego se disminuye progresivamente la dosis hasta suspender

Sino hay respuesta a los esteroides, se utiliza ciclofosfamida o ciclosporina A.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

DEFINICIÓNEntidad caracterizada por inmunocomplejos:

IgM, IgG, C3, C4 y C1q.Localización: subendotelio y MBG.Patrón histológico.Integrar con sintomatología y contexto

etiológico.

EPIDEMIOLOGÍALa mayoría de los casos de glomerulonefritis

membranoproliferativa son tipo I y afecta tanto a hombres como a mujeres, sobre todo personas menores de 30 años

Mayor incidencia en edades entre 8 y 16 años.

Afecta por igual a hombres y mujeres

EPIDEMIOLOGIA60-70% de la población cursa con sindrome

nefrótico.55-65% de la población cursa con sindrome

nefrítico-nefrótico.25% cursa con proteinuria aislada o

macrohematuria.

EPIDEMIOLOGIA 10% de ptes sin tratamiento tienen remisión

completa a los 12 meses, otros ptes puede tomar de 36-48 meses.

Causa más común de Sindrome nefrótico en el adulto sin antecedentes ni síntomas

previos.Una causa en 40% de los casos es trombosis

de la vena renal.

ETIOLOGIA

IDIOPATICA: TIPO ITIPO II

TIPO III

ETIOLOGÍA INFECCIONES

MALIGNIDAD

ENFERMEDADES HEREDITARIAS

SECUNDARIAS A:

CLASIFICACIÓNSegún ubicación de inmunocomplejos.

TIPO I y TIPO III: C3, C4, IgM, IgG en subendotelio y mesangio.

TIPO II: Enfermedad de depósitos densos.

C3 en MBG.

CLASIFICACIÓNLa TIPO II es una enfermedad

AUTOIMUNITARIA.Autoanticuerpo IgG: Factor nefrítico C3.

Afecta la convertasa del C3.

CLASIFICACIÓN:

CLASIFICACIÓN.Tipo I: depósitos densos

de inmunocomplejos pequeños dispersos o

regulares en zona subepiteliales.

Tipo II: proyección del material de la membrana basal

alrededor de depósitos subepiteliales.

Tipo III: nuevo material que se

encuentra entre la membrana basal y el citoplasma epitelial.

Tipo IV: pérdida de densidad electrónica de

los depósitos con engrosamiento irregular de la membrana basal.

Paraproteínas.Microangiopatías trombóticas.GN postinfecciosa.Anemia de células falciformesNefropatía diabética.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PATOGÉNESIS.

MANIFESTACIONES CLÍNICASSindrome nefrótico.Sindrome nefrítico.Sedimento urinario activo.Puede haber alteración TFG.Hipocomplementemia.Macrohematuria recidivanteGlomerulonefritis rápidamente progresiva.

7. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

EL 40-50% de los adultos y niños no tratados evolucionan a falla renal crónica en un curso de 5 años y el 90% en 10 años.

MARCADORES DE MAL PRONÓSTICOCreatinina

elevada

HTA

Sindrome nefrótico

Variedad TIPO II

Nefritis tubulointerstici

al

Fibrosis intersticial

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.1. Paraclínicos:

Ac VHB y Ac VHC. Serología VIH. Extendido de sangre periférica. Inmunoelectroforesis. ANAS y Anti- DNA. ANCAS Crioglobulinas C3 y C4 Rx tórax.

2. Biopsia renal.

TRATAMIENTODepende de la causa subyacente; los resultados no

son alentadores en la idiopática, hasta el 50-60% evolucionan a IRC( insuficiencia renal crónica) en 10-15 años, la resolución espontánea <10%.

Corticoides: prednisona 2mg/kg c/2 días por un año con descenso lento para mantenimiento de 20mg c/2 días por 3 a 10 años, los estudios se han realizado en niños; nó hay estudios que evaluen los esteroides en GMNMP idiopática en adultos.

Ciclofosfamida: 1-3 mg/kg.

Terapia de rescate: Ciclosporina A. Mofetil Micofenolato : más esteroides es otra

opción en GMNMP tipo I y III Rituximab en GMN asociada a LLC PLASMAFERESIS: tto de 1era línea en GMNMP

tipo II(70% evolucionan a IRC en 9 años)

Se puede dar dipiridamol + warfarina

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.Transplante renal:Tipo I recae en el 20-30% de los casos, y su

sobrevida renal es del 50% a 10 años, igual sobrevida se describe en el tipo II, pero su

recaida es del 80-90%.Raramente se ha presentado tipo I de Novo

Tipo III recaida solo se ha descrito un caso, y su sobrevida renal fue de 7 años.

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE

PROGRESIVA

Definición Se caracteriza por la presencia de «medias

lunas» o con «crecientes».Se manifiesta clínicamente por nefritis activa

y pérdida rápida y progresiva, en semanas o meses, de la función renal.

La GNRP es un síndrome causado por muchas etiologías caracterizado por rasgos nefriticos y perdida rápida de la función renal.

Las semilunas son proliferaciones de las células epiteliales de la capsula de Bowman en respuesta a la lesión.

Patogenia Producida por mecanismos multifactoriales.

No hay duda de la participación inmunológica.

Morfología

Glomérulo con medialuna celular y áreas fibrosas, que ocupan el espacio de Bowman y comprimen el ovillo glomerural.

Clasificación

RNRP

Tipo IAnti- MBG

3 %

Tipo IIInmunocompleme

nto45 %

Tipo IIIpauci-inmune

50 %

Clasificación Anticuerpo anti-

MBG- Síndrome de Goodpasture - Enfermedad anti-MBG(Sólo el 10-40% puede tener ANCA positivo).

Complejos inmunesPostinfecciosaNefritis lúpica Púrpura de Henoch- ScholeinCrioglobulinemia MixtaGMN IgA.GMN membranoproliferativaIdiopática(Estos pueden tener ANCA positivo sin mieloperoxidasa específica):

Pauci-inmune Granulomatosis de WegenerPoliangeitis microscópicaGlomerulonefritis crescentica necrotizanteSíndrome de Churg-Strauss(80-90% son ANCA positivo).

Anticuerpo anti-MBGAnticuerpos circupalte ( plasmaferesis)Depósitos lineales de IgG y C3 en MBG.Riñones grandes y pálidos con hemorragias

petequiales.Semilunas.

Complejos inmunesPatrón granular en inmunofluorescenciaMorfologia:Semilunas, necrosis segmentaria grave.

Pauci- inmunitariaNo hay anti- MBG ni deposistoas de

inmunocomplejosANA + Vasculitis sistémicas

Morfologia:Necrosis segmentaria y semilunas.

Manifestaciones clínicasSíndrome nefrítico (hematuria, proteinuria

variable azoemia e hipertension.

Insuficiencia renal de rápida progresión (semanas o meses).

Examen de orina: sangre, cilindros eritrocitarios y de otros tipos, eritrocitos dimórficos y proteinuria de grado variable.

En ocasiones alcanza la cifra que define al síndrome nefrótico acompañado por edema, hipoalbumunemia, hiperlipidemia y lipiduria.

Pronóstico Semilunas en el 50-

70% o más de los

glomérulos

anti MBG

oliguria o FG menos

de 5 ml/min.

Peor pronóstico

MALO

Tratamiento El tratamiento con glucocorticoides se debe

administrar en forma de pulsos con metilprednisolona a 7 mg/kg/d intravenoso (no exceder de 1 g) por tres días, seguido de prednisona oral a 1-2 mg/kg por tres meses.

Administrar ciclosfamida intra venosa o oral. La terapia intravenosa a 0,5 g/m2, y la dosis oral es 2 mg/kg. La dosis máxima endovenosa es 1g/m2.

La ciclofosfamida oral o intravenosa parece ser igual de eficaz.

La plasmaferesis puede tener un efecto beneficioso en pacientes que presentan falla renal o en aquellos que progresan a pesar del tratamiento.

Se han venido utilizando otras medicaciones buscando lograr una remisión:

Immunoglobulina intravenosaAnticuerpo antimiocito Anticuerpo monoclonal humanizado.

MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS IgA

Maes BD, Oyen R, Claes K, et al. Mycophenolate mofetil in IgA nephropathy: results of a 3-year prospective placebo-controlled randomised study. Kidney Int 2004.

MMF 2 g/día con placebo en 34 pctes caucásicos 36 meses. Todos recibían fármacos para el bloqueo del SRA.

La proteinuria de 24H al final del estudio no alcanzó diferencias significativas entre el grupo tratado y el control, y la creatinina incluso mejoró ligera, pero significativamente, en el grupo control.


Frisch G, Lin J, Rosenstock J, et al. Mycophenolate mofetil (MMF) vs placebo in patients with moderately advanced IgA nephropathy: a double-blind andomised controlled trial. Nephrol Dial Transpl 2005.

Al año de finalizar el tto, el 30% del grupo MMF y el 13% del placebo alcanzaron incremento mayor del 50% de la creatinina basal.

Incluía a pacientes con una media de creatinina de 2,87 mg/dl, proteinuria de 2,7 g/día y datos de cronicidad en la biopsia.


Xu G, Tu W, Jiang D, et al. Mycophenolate mofetil treatment for IgA nephropathy: a meta-analysis. Am J Nephrol 2009.

MF no logra una reducción significativa de la proteinuria ni de la creatinina sérica al final del período de tratamiento.

La necesidad de terapia renal sustitutiva tampoco fue diferente entre los grupos tratados con MF y los controles.

No se apreciaron efectos adversos graves en ninguno de los ensayos analizados.

CONCLUSIONMF en monoterapia y en enfermedad avanzada

no mejora los resultados frente al placebo.

La mayoría de los regímenes inmunosupresores en las glomerulopatías primarias incluyen una combinación de los mismos, más frecuentemente con esteroides.

MICOFENOLATO EN ECM Y GLOMERULONEFRITIS SEGMENTARIA Y FOCAL

Hasta el momento no se dispone de estudios randomizados ni controlados.

La mayoría son series pediátricas que, en ocasiones, agrupan a pacientes con (ECM) y GN (GSF), y en las que las estrategias terapéuticas asocian con frecuencia MF y otros inmunosupresores como segunda línea de tratamiento.


La mayoría de las observaciones sólo han utilizado MMF en pacientes con ECM con frecuentes recidivas, corticorresistentes o corticodependientes.

Por lo que al recibir MMF junto con otros agentes no se puede acreditar la probada utilidad del mismo.

Se puede recomendar MF como una opción válida en pacientes que han tenido efectos adversos con otros inmunosupresores.


Mientras tanto, sigue siendo de actualidad

la revisión sistemática publicada en

NEFROLOGÍA en 2007 sobre la utilidad

de diversos inmunosupresores en la GSF

del adulto, en la cual se preserva el MF

como segunda línea de tratamiento.

MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

MF en la GNM aporta una respuesta similar a la

combinación de esteroides y citotóxicos logrando,

en casos difíciles de medio o alto riesgo de

progresión y refractarios a casi todo, reducciones

significativas de la proteinuria con descenso en la

sintomatología hipoalbuminémica y probable

mejor pronóstico del filtrado glomerular a medio o

largo plazo.


Estos beneficiosos efectos son transitorios, ya que las recidivas son la norma cuando finalizan los períodos de tratamiento.

Quedaría por definir el tiempo de mantenimiento de la terapia con MF, debiendo primero definir el tipo de pacientes susceptibles de recibir terapia de larga duración.


las Guías de Práctica Clínica se reserva su uso para los no respondedores o que presentan contraindicación para recibir ciclosporina, tacrólimus o ciclofosfamida, así como para los que presentan signos de progresión o cronicidad establecida.

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN¡

glomerulonefritis primarias

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