Glomerulonefrite Acute Si Cronice 2014

Download Glomerulonefrite Acute Si Cronice 2014

Post on 12-Jan-2016

38 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

renal

TRANSCRIPT

<ul><li><p>BOLILE GLOMERULARE</p></li><li><p>Glomerulul Este o reea capilar modificat ce ultrafiltreaz plasma spre spaiul Bowman, poriunea proximal a tubului renal.n rinichii maturi se gsesc aprox 1.6 mil de glomeruli (0.5-2.4 mil) ce produc 120-180 L ultrafiltrat zilnic. Filtrarea majoritii proteinelor plasmatice i a celulelor sangvine este mpiedicat de caracteristicile fiziochimice i ncarctura elecrostatic a barierei de filtrare. </p></li><li><p>Bariera de filtrareendoteliul glomerular fenestrat, membrana bazal i podocite (celule epiteliale viscerale ce formeaz procese podale i diafragme). epiteliul parietal faciliteaz filtrarea glomerular prin meninerea integritii spaiului Bowman. </p></li><li><p>Rata filtrrii glomerulare (RFG) este dependent de</p><p>fluxul sangvin glomerular, presiunea de ultrafiltrare, de aria i compoziia barierei de filtrare.</p></li><li><p>Afectarea glomerular const n alterarea filtrrii glomerulare i/sau apariia de proteine plasmatice i celule sangvine n urin. </p></li><li><p>Glomerulopatiile sunt nefropatii bilaterale care afecteaz primitiv i predominant glomerulii</p></li><li><p>Clasificare. Nomenclatur Glomerulopatie = Glomerulonefrit</p><p> Glomerulonefrit = evidena inflamaiei: infiltrare leucocitar, depozite de Ac, activarea complementului</p><p> GlomerulopatiePrimar : proc.patol. limitat la nivelul rinichiului (idiopatic)Secundar : parte a afectrii multisistemice</p></li><li><p>Clasificare.Nomenclatur D.p.d.v. evolutiv :</p><p>-acut : lezare glomerular aprut n zile/ spt.</p><p>-subacut=rapid progresiv :dezvoltat n spt./ luni</p><p> -cronic: dezvoltat n luni/ ani</p></li><li><p>Clasificare.Nomenclatur D.p.d.v. topografic leziunile sunt:</p><p> -focale (50% glomeruli)</p><p> -segmentale sau globale</p></li><li><p>Clasificare.Nomenclatur Dup tipul leziunii</p><p> GN proliferativ : nr.cel.glomerulare prin infiltrare leucocitar sau proliferarea cel. glomer. permanente</p><p> * Proliferare - intracapilar - a cel. endoteliale - endocapilar - a celulelor mezangiale - extracapilar - a cel. din spaiul Bowman </p></li><li><p>Clasificare.Nomenclatur Semiluna: determinat de proliferarea cel.epit. parietale i infiltrare monocitar n spaiul Bowman (proliferare extracapilar )Glomerulonefrita cu semilune= Glomerulonefrita rapid progresiv</p></li><li><p>Glomerulonefrita cu semilune</p></li><li><p>Clasificare .Nomenclatur </p><p> GN membranoas: - predomin expansiunea MBG prin depozite imune</p></li><li><p>Clasificare .NomenclaturScleroza: - creterea cantitii de material extracelular (omogen, fibrilar) asemntor MBG i matricei mezangiale</p></li><li><p>Clasificare .NomenclaturFibroza: - depozitare de colagen I i III- adesea consecin a vindecrii inflamaiei (semilunare sau tubulointerstiiale)</p></li><li><p>Clasificarea NG (3)III. Clasificare histologic A. NG proliferative (glomerulonefrite):1. GN proliferative mezangiale2. GN proliferativ extracapilar (rapid progresiv)3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II)B. NG neproliferative (glomerulopatii):- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)- glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)- nefropatia membranoas (NM)- glomeruloscleroza diabetic- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry- boala membranelor bazale subiri - glomerulopatii fibrilare i imunotactoide.</p></li><li><p>Entiti clinicopatologice Glomerulopatii inflamatorii</p><p>-GN focal proliferative (mezangial proliferative prolifereaz predominant cel. mezangiale)-GN proliferative difuze-GN cu semiluneSe manifest cu sediment urinar activde tip nefritic ( hematurie, leucociturie, proteinurie &lt; 3g/24 ore, grad variat de insuficien renal)</p></li><li><p>Entiti clinicopatologiceAlterarea barierei de filtrare glomerular pt. proteine(MBG i cel. epiteliului visceral):</p><p> Glomerulopatia membranoas Boala cu modificri minime Glomeruloscleroza focal i segmentar</p><p> * Determin proteinurie de tip nefrotic GN membranoproliferativ: leziune hibrid- combin trsturi nefritice i nefrotice</p></li><li><p>Entiti clinicopatologice Boli glomerulare de depozitare</p><p> depozitare predominant extravascular de paraproteine sau material fibilar Determin:- sd .nefritic- sd. nefrotic -combinaie sd. nefritic/nefrotic</p></li><li><p>Entiti clinicopatologice Microangiopatii trombotice Morfopatologic:= anomalii de coagulare sau leziuni ale endoteliului ce determina formarea de trombi n microvascularizaia renal Determin frecvent insuficien renal </p></li><li><p>Clasificarea NG III. Clasificare histologic A. NG proliferative (glomerulonefrite):1. GN proliferative mezangiale2. GN proliferativ extracapilar (rapid progresiv)3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II)B. NG neproliferative (glomerulopatii):- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)- glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)- nefropatia membranoas (NM)- glomeruloscleroza diabetic- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry- boala membranelor bazale subiri - glomerulopatii fibrilare i imunotactoide.</p></li><li><p>Sindr. nefritic acut:*Tipic: -proteinurie -hematurie -oligurie (400 ml/24ore)edeme -HTA</p><p> *Atipic: -IRA oligoanuric (instalat n zile/sptmni) -sd.nefritic disociat sau redus la unul din elemente : proteinurie izolat, HTA cu debut acut izolat</p></li><li><p>G.N.A. sunt boli inflamatorii glomerulare, cu etiologie multipl, care intereseaz glomeruli indemni i care se manifest clinic cel mai adesea ca sindrom nefritic acut.</p></li><li><p>Corelaii clinicopatologice</p><p>I.R.A. Prin scderea RFG i fluxului sangvin renal datorit obstrucieiOliguria rezultate prin fenom.inflamatorii</p><p> Alterarea echilibrului local Accentueaz ntre subst.vasoconstritoare scderea (Lt, FAP, Tx, endoteline) i RFG i a subst.vasodilatatoare (NO,Pc) fluxului din microcirculaia renal sangvin renal</p></li><li><p>Corelaii clinicopatologice RFG reabsorbiei de ap i sare</p><p>Injuria peretelui capilar glomerular - expans. lich. extracel. -edeme -H TA</p><p> -Hematurie microscopic -cilindri hematici -dismorfism eritrocitar -leucociturie -proteinurie subnefroticSediment urinar nefritic</p></li><li><p>Corelaii clinicopatologice </p><p> Substratul sd.nefritic ac. = GN proliferativ</p><p> Iniial: - infiltrare glomerular cu neutrofile i monocite </p><p> Ulterior: -proliferarea celulelor endoteliale glomerulare i mezangiale</p><p> Proliferare endocapilar </p></li><li><p>Corelaii clinicopatologice GN proliferativ ac. difuz : -inflamaia majoritii glomerulilor (&gt;50%) -determin sd. nefritic sever</p><p> GN proliferativ focal : -inflamaia a </p></li><li><p>Corelaii clinicopatologiceInflamaia glomerular subacut GNRPClinic: - I R (dezv. n spt./luni) - oligurie - hipervolemie - edeme - HTA - sediment urinar nefritic - proteinurie subnefrotic</p></li><li><p> Corelaii clinicopatologice </p><p>MorfopatologieGNRP: Formare de semilune</p><p> Semiluna: leziuni ale spaiuluiBauman det. de proliferareacel.epiteliale parietale + infiltrare monocitar GN cu semilune </p><p> Proliferare extracapilar</p></li><li><p>Experimental:Sindromul nefritic i GN difuz</p><p>GNRP i GN cu semilune</p><p>Lezarea imun cronic uoar</p><p>rspuns imun acut la o ncarcare mare acut cu antigen</p><p>rspuns imun subacut la o ncrcare mai mic cu antigen la indivizii anterior sensibilizai</p><p>I R lent progresiv sau hematurie asimptomatic asociate GN proliferativ focal sau mezangioprolif.</p></li><li><p>Diagnostic</p><p>Biopsia renal Cea mai precis metod diagnosticgold standard diagnostic</p></li><li><p> Microscopia imunofluorescent </p><p>Depozite granulare de imunoglobuline caracteristice GN cu complexe imune</p><p>2. Depozite liniare de imunoglobuline de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG)- caracteristice bolii anti-MBG</p><p>3. Reducerea sau absenta imunoglobulinelor, tipic pentru glomerulonefrita pauci-imun</p></li><li><p>Glomerulonefrite mecanisme patogenice</p></li><li><p>Sindromul nefritic acut:</p><p> n &gt;70% : glomerulonefrita cu complexe imuneGlomerulonefrita pauci-imun: </p></li><li><p> GNRP este expresia :</p><p>GN cu complexe imune preval. egalaGN pauci-imun aprox. 45 %</p><p>Boala anti-MBG n 10% din cazuri</p></li><li><p>Markeri serologici pentru diagnostic:Nivelul C3 seric</p><p>Titrul anticorpilor anti-MBG</p><p>Anticorpii citoplasmatici antineutrofilici (ANCA)</p></li><li><p>GN cu complexe imune:</p><p> formarea in situ a CI sau atragerea CI circulante n glomerul</p><p> - tipic : hipocomplementemie (C3 i CH50 sczui in 90%) (exc. nefropatia IgA/purpura Henoch-Schnlein cu C3 normal)</p><p> - serologie negativ pentru anticorpii anti-MBG i ANCA</p></li><li><p>Boala anti-MBG : </p><p> - Autoanticorpi mpotriva autoantigenului de 28 KDa din lanul 3 al colagenului tip IV, detectabili prin tehnici radioimunologice</p><p>Niveluri serice de complement normaleANCA de obicei negativi</p></li><li><p>Patogenia glomerulonefritei pauci-imune: - Anticorpi ANCA circulani semnific dezechilibrul imunitii umorale</p><p>Prezena leucocitelor mononucleare n glomeruli i srcia depozitelor imune glomerulare =&gt; mecanismele celulare sunt de asemenea implicate</p><p>Complementul normal, titrurile de anti-MGB negative</p></li><li><p>GLOMERULONEFRITE CU COMPLEXE IMUNE</p></li><li><p>Glomerulonefrite cu complexe imune - ETIOLOGIE1. Idiopatice2. Glomerulonefrite postinfecioase- crioglobulinemia (hepatita cu virus B sau C) - endocardita bacterian- infecia streptococic3. Manifestare a unei boli multisistemice cu C.I. - nefrita lupica- purpura Henoch-Schnlein</p></li><li><p>Glomerulonefrita poststreptococic (GNPS)prototipul GN postinfecioasecauz principal a sindr. nefritic acutn funcie de viteza de instalare, locul i extensia formrii CI se poate declana glomerulopatia mesangioproliferativ, focal proliferativ, membranoproliferativ sau membranoas </p></li><li><p>EPIDEMOLOGIA GNPSCel mai frecv.cazuri sporadice (rareori epidemii)se manifest dup aprox. - 10 zile de la o faringit - 2 sptmni de la o infecie cutanat (impetigo) cu o tulpin nefritigen a streptococului -hemolitic de grup A (tipurile M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60)Imunitatea : specific de tip i de duratGNPS epidemic apare mai frecv.la copiii de 2 6 ani dup infecii faringiene din cursul lunilor de iarn. GNPS dup infecii cutanate apare la persoane cu igien corporal precar sau suprainfecii streptococice ale altor afeciuni cutanate.</p></li><li><p>Tablou clinicClasic: sindrom nefritic cu insuficien renal acut oliguric</p><p>Cei mai muli pacieni prezint o form uoar de boal.n cursul epidemiilor, nr. cazurilor subclinice depete nr cazurilor manifeste de 4 -10 ori</p></li><li><p>Tablou clinic hematurie macroscopic - urina roie sau fumurie</p><p> cefalee</p><p> Simptome generale: anorexie, grea, vrsturi , stare general alterat</p><p> Dureri n flanc sau lombare</p><p>hipervolemie edeme i hipertensiune</p></li><li><p>Laborator Sedimentul urinar nefritic: - hematii deformate, cilindrii hematici - leucocite, uneori cilindrii leucocitari - proteinurie</p><p>&lt; 5% din pacieni dezvolt proteinurie cu nivel nefrotic</p><p>Creatinina seric crescut la debut: 1-2 mg/dl</p><p>C3 i CH50 sczute n primele 2 sptmni n 90% din cazuri</p></li><li><p>Nivelurile C4 normale - indic activarea complementului pe cale altern</p><p>Complementul revine la normal n 6-8 sptmni</p><p>Niveluri sczute dup aceast perioad sugereaz o alt cauz ex. : prezena factorului nefritic C3</p><p>&gt;75% pacieni au hipergamaglobulinemie i crioglobulinemie mixt tranzitorie</p><p>Infecia streptococic poate fi nc evident</p></li><li><p> &gt; 90% bolnavi au anticorpi circulani mpotriva unor exo-enzime streptococice:</p><p>Antistreptolizina O (ASLO)Anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B)Antistreptokinaza (ASK-aza)Anti-nicotinil adenin dinucleotidaza (ANAD-aza)Anti-hialuronidaza (AH-aza)</p></li><li><p>ASLO, anti-ADN-aza B, ANAD-aza i AH-aza mai utile n infeciile faringiene</p><p>AH i anti-ADN-aza indicatori mai sensibili pentru infecia streptococic cutanat</p><p>Titrul anticorpilor tinde s creasc dup 7 zile, vrf la 1 lun i revine la normal dup 3-4 luni</p><p>Testele sunt relativ specifice-rat fals-pozitiv </p></li><li><p>Diagnosticul GN acute poststreptococice</p><p>pe baza datelor clinice i serologice, n special la copiii cu istoric tipic pentru infecii streptococice faringiene sau cutanateLeziunea caracteristic la MO : - GN proliferativ difuz -Semilunele sunt neobinuite -Afectarea extraglomerular este de obicei moderat</p></li><li><p>M.O.:Hipercelularitate intracapilar cu obstrucia lumenului capilar i prezena celulelor PMN</p></li><li><p>GNDA - EX. MO ( 250X)</p></li><li><p> Microscopia imunofluorescent </p><p> depozite granulare difuze ale IgG i C3: cer nstelat</p><p> Depunerea extensiv de imunoglobuline n peretele capilarelor glomerulare (aspect de ghirland) - prognostic mai rezervat</p></li><li><p>Imunofluorescen : depozite de Ig i C3 de-a lungul MBG i n mezangiu-aspect decer nstelat</p></li><li><p>Microscopia electronic</p><p> Depozite imune mari electronodense cu localizare subendotelial, subepitelial i mezangial</p><p> Probabil depozitele subendoteliale i mezangiale activeaz complementul , iniiaz chemotactismul leucocitelor i lezarea glomerular</p></li><li><p> - Depozitele subepiteliale mai evidente la ME - probabil datorit ndeprtrii mai eficiente a depozitelor subendoteliale i mezangiale prin invazia fagocitelor</p><p> Depozitele imune extensive subepiteliale -cocoae (humps ) se asociaz cu proteinurie mai sever, fiind aezate pe bariera de filtrare glomerular pentru proteine.</p></li><li><p>M.E.:Depozite electron-dense dispuse subepitelial = humps-uri</p></li><li><p>GN infecioase nestreptococice</p><p>GNA cu complexe imune datorate altor infecii: virale, bacteriene, fungice,parazitare</p><p>GN proliferativ difuz cu complexe imune secundar endocarditei bacteriene acute i subac. -se asociaz cu hipocomplementemie -se vindec dup eradicarea infeciei card.</p></li><li><p>Nefrita de unt -Secund. infectrii untului ventriculoarterial inserat pentru tratamentul hidrocefaliei Cel mai frecvent microorganism este stafilococul coagulazonegativ</p><p>Afectarea renal uoar </p><p>Hipocomplementemie</p><p>Sindromul nefrotic: 30% din cazuri</p></li><li><p>GN proliferativ acut asociat infeciei supurative cronice i abceselor viscerale</p><p>Tipic: febr de origine necunoscut </p><p>un sediment urinar activ</p><p>Complexe imune coninnd IgG i C3 detectate la biopsia renal</p><p> complement seric de obicei normal</p></li><li><p>TRATAMENTEliminarea infeciei streptococice cu antibiotice</p><p>Terapie suportiv pn la rezoluia spontan a inflamaiei glomerulare</p><p>Odihn la pat n timpul fazei inflamatorii acute</p><p>Diuretice i hipotensoare pentru controlul volumului extracelular i al tensiunii arteriale</p><p>Dializa : rar, pentru controlul hipervolemiei i a sindromului uremic</p></li><li><p>Prognostic</p><p>GN poststreptococic are prognostic bun Determin rar boal renal terminal</p><p>Hematuria microscopic poate persista pn la un an de la episodul acut</p><p>Vindecarea este regula la copii</p><p>Adulii pot rmne cu afectare renal rezidual</p></li><li><p>NEFROPATIA LUPICAAfectare renala in 60-70% de cazuri</p><p>Clasificare NEFROPATIA LUPICA a OMS a neritei lupice: Clasa I-absenta leziunilor sau leziuni minimeClasa II-GN mesangialaClasa III-GN focal proliferativaClasa IV-GN difuza proliferativa (50% cazuri)50% prezinta sindrom nefritic,aprox. 50% au sindrom nefroticCea mai agresiva leziune renala - 30% progreseaza spre I Ren terminalaClasa V-GN membranoasa</p></li><li><p>Clinic : - Proteinurie - Sediment alterat - Insuficiena renal.Afectarea renal debuteaza precoce- de cele mai multe ori chiar de la diagnosticarea bolii</p><p>2/3 din bolnavi prezint sindrom nefrotic, asociat sau nu cu grade variabile de Insuf. ren...</p></li></ul>