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Convegno di studio e approfondimento
Gli incidenti mancati e la consapevolezza del Lavoratore Relatore: Ing. Giuseppe Spada
BOLOGNA, 16 ottobre 2015
NEAR MISS
LA TRADUZIONE LETTERALE E’:
SINISTRO MANCATO
COLLISIONE EVITATA A MALA PENA
NEI PAESI ANGLOSASSONI L’USO CHE
SE NE FA NEL CAMPO DELLA SSL E’:
“MANCATO INFORTUNIO” SE NOI VOGLIAMO USARE IN ITALIA QUESTA
TERMINOLOGIA, USIAMOLA CORRETTAMENTE
2 a cura di G. Spada
NEAR MISS
DUNQUE TRATTASI DI
INCIDENTE E CIOE’ EVENTO O INSIEME DI EVENTI CHE NON HANNO
CAUSATO DANNI ALLE PERSONE ANCHE SE C’E’
MANCATO POCO
NEAR MISS NON PUO’ QUINDI TRADURSI IN ITALIANO CON
“MANCATO INCIDENTE” PERCHE’ IL NEAR MISS
E’ UN INCIDENTE
AFFATTO MANCATO, MA AVVENUTO PERICOLOSAMENTE
3 a cura di G. Spada
DINAMICA DEGLI INCIDENTI-INFORTUNI
DEVIAZIONEper guasti, per situazioni
pericolose, per comportamenti pericolosi
CATTIVO FUNZIONAMENTOdanni di produzione
INCIDENTIpossibili danni materiali; nessun danno alle
persone
INFORTUNIpossibili danni materiali; danni alle persone
INCIDENTI GENERICInessun coinvolgimento di persone
INCIDENTI NEAR MISScoinvolgimento di persone, senza che ne
subiscano danno
MORTALI
CON DANNI PERMANENTI
CON DANNI TEMPORANEI
MEDICAZIONI
CAUSA
RADICECONSEGUENZE CLASSIFICAZIONE
CONSEGUENZE
4 a cura di G. Spada
EVENTI
CONCOMITANTI
QUANDO UN NEAR MISS ?
•QUANDO UN INCIDENTE CON CERTEZZA
INEQUIVOCABILE PUO’ CONSIDERARSI UN
NEAR MISS ?
•QUALE IL CONFINE TRA INCIDENTE NEAR
MISS ED INCIDENTE SEMPLICE ?
•E COME SI FA AD ACCERTARE L’ESATTA
DINAMICA E LE RELATIVE TEMPISTICHE?
•E SE TRATTASI DI SOSTANZA CHIMICA
(LIQUIDA O GASSOSA) O BIOLOGICA, COME
TROVARE IL CONFINE ? COME VALUTARE IN
FUNZIONE DELLE CONCENTRAZIONI -
DILUIZIONI ? 6 a cura di G. Spada
QUANDO UN NEAR MISS ?
NON C’E’ ALCUNO CHE POSSA DEFINIRE
INEQUIVOCABILMENTE QUANDO UN INCIDENTE
E’ CLASSIFICABILE
NEAR MISS HO VISTO DEI TENTATIVI DI DEFINIRE NEAR MISS, MA TUTTI
AVEVANO DELLE AREE D’INCERTEZZA
LA CONSEGUENZA E’ CHE L’USO DI QUESTA
TERMINOLOGIA DEVE ESSERE -A MIO AVVISO-
CONFINATA IN AMBITO AZIENDALE CON SCOPI DI
GESTIONE PREVENZIONALE NEI PAESI ANGLOSASSONI IL QUADRO GIURIDICO E’ DIVERSO DAL
NOSTRO ED I GIUDIZI DA LORO SONO (almeno SEMBRA) IMPRONTATI
AL BUON SENSO ED ALLA CONCRETEZZA E NON AL FORMALISMO
7 a cura di G. Spada
INCIDENTI / INFORTUNI
•UNA DEVIAZIONE DAL NORMALE, PIANIFICATO
E PROGRAMMATO SVOLGIMENTO DELLE
ATTIVITA’, PUO’ CONDURRE A :
INCIDENTI : SOLO DANNI MATERIALI
INFORTUNI : ANCHE DANNI ALLE PERSONE
C’E’ UN CONFINE ED UNA DISTINZIONE
NETTA, INCONTESTABILE,
FACILMENTE DIMOSTRABILE
TRA LE DUE CONSEGUENZE DELLA
DEVIAZIONE
8 a cura di G. Spada
NEAR MISS
UTILIZZARE LA TERMINOLOGIA NEAR MISS IN
MODO NON CORRETTO PUO’ PORTARE A
CONFUSIONI ED UTILIZZI ANOMALI FINO A
SPINGERE QUALCUNO AD EQUIPARARE I NEAR
MISS AGLI INFORTUNI, MAGARI CON
CONSEGUENZE SANZIONATORIE SIMILI A
QUELLE USATE PER QUESTI
QUESTA PREOCCUPAZIONE NON DEVE,
TUTTAVIA, RIDURRE L’IMPEGNO AD
AFFRONTARE I NEAR MISS CON LA DOVUTA
ADEGUATA RESPONSABILITA’ NELL’AMBITO DI
UNA CORRETTA ATTIVITA’ DI PREVENZIONE
9 a cura di G. Spada
CLASSIFICAZIONE A FINI PREVENZIONALI
•PER MEGLIO PRECISARE E CLASSIFICARE
GLI INCIDENTI ACCADUTI
E
•PER DETERMINARE LE PRIORITA’
D’INTERVENTO :
E’ OPPORTUNO CLASSIFICARLI IN BASE
ALLA RISCHIOSITA’ DISTINGUENDO,
SEPPURE IN MODO SOGGETTIVO E AD USO
PREVENMZIONALE, GLI INCIDENTI
SEMPLICI DAGLI INCIDENTI NEAR MISS MA SONO TUTTI INCIDENTI
10 a cura di G. Spada
INCIDENTI - INFORTUNI
•DAL PUNTO DI VISTA LEGALE E FORMALE
VI E’ UNA NETTA DIFFERENZA TRA
INCIDENTI ED INFORTUNI
•NON DAL PUNTO DI VISTAPREVENZIONALE
PERCHE’ NON SOLO GLI INFORTUNI MA
ANCHE TUTTI GLI INCIDENTI SEMPLICI O
NEAR MISS VANNO UGUALMENTE TRATTATI
•NON C’E’ INFORTUNIO CHE NON SIA FIGLIO
DI UN INCIDENTE Perché gli INFORTUNI sono un SOTTOINSIEME e
cioè sono un di cui DEGLI INCIDENTI :
RIDURRE GLI INCIDENTI = RIDURRE GLI INFORTUNI a cura di G. Spada 11
LE PIRAMIDI
DA CUI DERIVA CHE CRITERI DIVERSI IN
PAESI DIVERSI ED IN FASI STORICHE
DIVERSE SI OTTENGONO DATI DIVERSI a cura di G. Spada 13
AUTORE Infortuni
MORTALI
Infortuni
GRAVI
Infortuni
NON GRAVI
MEDICA
ZIONI
INCIDEN
TI
DEVIAZ
IONI
HEINRICH 1 30 300
BIRD 1 10 30 600
HSE
BRITAN. 1 3 50 80 400
INAIL 2014 1* 1178*
* AL NETTO DA QUELLI AVVENUTI FUORI AZIENDA (lavoro in
strada ed infortuni in itinere) ED AL NETTO DELLE
MALATTIE PROFESSIONALI
TRATTAZIONE DEGLI INCIDENTI
•AL DI LA’ DEI NUMERI, APPARE CHIARO CHE
C’E’ UN LEGAME – UN RAPPORTO - TRA IL
NUMERO DEGLI INFORTUNI E DEGLI INCIDENTI
•CIO’ E’ NATURALE E LOGICO: NON SEMPRE SI
INSINUANO EVENTI CONCOMITANTI CHE
TRASFORMANO GLI INCIDENTI IN INFORTUNI
•IN UNA FREDDA OTTICA STATISTICA, GLI
INFORTUNI SONO, RISPETTO AGLI INCIDENTI,
NUMERICAMENTE
MOLTO POCHI, DIREI QUASI RARI
GLI INFORTUNI SONO UNA SOTTOCLASSE
DEGLI INCIDENTI a cura di G. Spada 14
INCIDENTI
INDAGARE SUI SOLI INFORTUNI PER RILEVARE LE CAUSE
RADICE E PORVI RIMEDIO E’ MOLTO ARDUO, PERCHE’:
•DINAMICHE MOLTO DIVERSE E CONCOMITANZE DIVERSE
•LAVORAZIONI MOLTO DIVERSE TRA LORO
•MACCHINE ED ATTREZZATURE DIVERSE
•TECNOLOGIE DIVERSE
•ORGANIZZAZIONI DEL LAVORO DIVERSE (SITUAZIONI)
•MACCHINE E TECNOLOGIE IN FREQUENTE RICAMBIO
POCHI SONO I CASI ANALOGHI
GLI INCIDENTI SONO DI GRAN LUNGA MOLTO DI
PIU’ E COSTITUISCONO UNA FONDAMENTALE
MASSA CRITICA PER LA RICERCA DELLE CAUSE
RADICE a cura di G. Spada 15
INCIDENTI
•MA POI NON E’ INTERESSE DELL’AZIENDA
EVITARE ANCHE I DANNI MATERIALI DOVUTI AGLI
INCIDENTI ?
•L’AZIENDA PUO’ OTTENERE RISPARMI DI
GESTIONE DA UNA CORRETTA ANALISI DEGLI
EVENTI CHE EVIDENZI LE CAUSE DEGLI INCIDENTI
E PUO’ PORVI RIMEDIO EVITANDO I CONSEGUENTI
DANNI MATERIALI CHE SI CONFIGURANO COME
SPRECHI INUTILI DI RISORSE ECONOMICHE
a cura di G. Spada 15 16
PREVENENDO CONTESTUALMENTE GLI
INFORTUNI CHE DA QUEGLI INCIDENTI DERIVANO
RIDURRE GLI INCIDENTI = RIDURRE GLI INFORTUNI
FARE PREVENZIONE
•FARE PREVENZIONE NON SIGNIFICA TAMPONARE
PER EVITARE IL RIPETERSI DELL’INFORTUNIO
( VULCANIZZ.) (NO AD UN APPROCCIO REATTIVO) (MANUTENZ.)
•NON LIMITARSI AD UN APPROCCIO REATTIVO MA
ADOTTARNE UNO PREVENTIVO ; DOBBIAMO
AFFRONTARE I RISCHI ANCHE NEGLI INCIDENTI E,
MEGLIO ANCORA, NELLE SITUAZIONI PERICOLOSE
E NEI COMPORTAMENTI PERICOLOSI
•MEGLIO ANCORA E’ UN APPROCCIO PROATTIVO,
PROGETTANDO LE MACCHINE E
L’ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO PRIVI DI FONTI
DI PERICOLO. SI PUO’ FARE
a cura di G. Spada 17
PRIORITA’ D’INTERVENTO
DA QUELLO CHE E’ STATO DETTO SEMBREREBBE
CHE NELLA SCALA DELLE PRIORITA’
D’INTERVENTO UNA MEDICAZIONE DEVE ESSERE
POSTA AVANTI AD UN QUALSIASI INCIDENTE
NON E’ COSI’:
E’ NECESSARIO VALUTARE CASO PER CASO
SECONDO UN CRITERIO CHE SI RICHIAMA ALLA
VALUTAZIONE DEI RISCHI
POSSONO ESSERCI DEGLI INCIDENTI CHE VANNO
CERTAMENTE TRATTATI E RISOLTI PRIMA DI
ALCUNI INFORTUNI
(VEDI IL CASO CLASSICO DEGLI
INCIDENTI NUCLEARI) a cura di G. Spada 18
SISTEMA DI GESTIONE
NEL SISTEMA DI GESTIONE DELLA SALUTE
E SICUREZZA SUL LAVORO (SGSL),
PROPEDEUTICO DEL MODELLO
ORGANIZZATIVO ESIMENTE LA
RESPONSABILITA’ AMMINISTRATIVA
DELL’AZIENDA, UNO DEI DETTAMI E’
PROPRIO QUELLO DI CONSIDERARE ED
ANALIZZARE TUTTI GLI INCIDENTI
UN MODELLO ORGANIZZATIVO CHE NON
PREVEDE L’ESAME DEGLI INCIDENTI
NON HA VALORE ESIMENTE a cura di G. Spada 19
WORLD CLASS MANUFACTURING
ANALOGAMENTE, MA NEL WCM E’ UNA
NECESSITA’, CHI ADOTTA QUESTO PIU’ AVANZATO
MODELLO GLOBALE ORGANIZZATIVO AZIENDALE,
-SPECIFICATAMENTE IL PILLAR SAFETY (Vedi
UNI/TR 11542)- DEVE NECESSARIAMENTE
CONSIDERARE ED AFFRONTARE TUTTI GLI
INCIDENTI, LE CONDIZIONI PERICOLOSE ED I
COMPORTAMENTI PERICOLOSI
(il WCM offre specifici tool : Classificazione delle
aree, S-EWO, Risk Prediction, S-Matrix preventivo,
Classificazione degli incidenti, WCL-RJA-RCA)
Chi adotta il WCM lascia, dunque, traccia
documentale dell’esame degli incidenti, TUTTI a cura di G. Spada 20
INFORTUNI
ANCHE PER GLI INFORTUNI VIENE
COMUNEMENTE EFFETTUATA UNA
CLASSIFICAZIONE IN :
MORTALI
CON DANNO PERMANENTE
CON DANNO TEMPORANEO
MEDICAZIONE
SULLA BASE DEI DANNI SUBITI DALLE
PERSONE. PER LE PRIME TRE TIPOLOGIE IL CONFINE E’
INEQUIVOCABILE; UN PO’ MENO PER LA MEDICAZIONE
a cura di G. Spada 21
MEDICAZIONE
•A FINI PREVENZIONALI, LA MEDICAZIONE E’
CONSIDERATA NELLA SCALA DELLE PRIORITA’ DI
INTERVENTO REATTIVO, DIETRO ALLE ALTRE
TIPOLOGIE DI INFORTUNIO PERCHE’ I
CONSEGUENTI DANNI SONO DI MODESTA ENTITA’
•LA MEDICAZIONE E’ UN INFORTUNIO
TEMPORANEO, MA E’ CONSIDERATA
SEPARATAMENTE
•PURTROPPO ALCUNE AZIENDE CONSIDERANO
LA MEDICAZIONE UN “NON INFORTUNIO”
PERMETTENDOSI COSI’ DI DICHIARARE UN MINOR
NUMERO DI INFORTUNI
QUESTO NON MI SEMBRA CORRETTO a cura di G. Spada 22
MEDICAZIONI E NEAR MISS
PER QUESTI DUE TERMINI –MEDICAZIONE
E NEAR MISS- SORGE LA
PREOCCUPAZIONE CHE DARE LORO
IMPORTANZA TEORICA O PEGGIO
NORMATIVA POSSA SPINGERE A
TRASCURARE DA UNA PARTE I PICCOLI
INFORTUNI E DALL’ALTRA LA MASSA
DEGLI INCIDENTI
E INVECE VANNO CONSIDERATI
TUTTI INDISTINTAMENTE
a cura di G. Spada 23
CONCLUSIONI
•RIBADISCO: I NEAR MISS SONO INCIDENTI
•LA CLASSIFICAZIONE PIU’ ANALITICA DEGLI
INCIDENTI E DEGLI INFORTUNI IN DIVERSE
SOTTOSPECIE E’ -SECONDO ME- UN
AFFINAMENTO CON SCOPI PREVENZIONALI
•E’ NECESSARIO PRENDERE IN CONSIDERAZIONE
ED ANALIZZARE TUTTI GLI INCIDENTI E TUTTE LE
MEDICAZIONI
NOSTRO OBIETTIVO PRIMARIO E’
SALVAGUARDARE LA SALUTE E
SICUREZZA DEI LAVORATORI.
RISPETTARE LE LEGGI E’ UN COROLLARIO
a cura di G. Spada 24