Gli accessi venosi e Gli accessi venosi e

il posizionamento il posizionamento

del CVCdel CVC

Pier Mario Giugiaro

I cateteri vascolari assumono

sempre più importanza nella

pratica clinica, condizionando

l’efficacia della terapia,

l’equilibrio clinico e la

riabilitazione del paziente.

ConsiderazioniConsiderazioni

�� Aumento dell’età media dei pazientiAumento dell’età media dei pazienti

�� Fragilità del sistema venoso perifericoFragilità del sistema venoso periferico

�� Complessità dei trattamenti medici e Complessità dei trattamenti medici e

chirurgicichirurgici

�� Estensione delle indicazioni alla NPTEstensione delle indicazioni alla NPT

�� Necessità di accessi venosi stabili e Necessità di accessi venosi stabili e

duraturi duraturi

�� Ricorso alle cure domiciliariRicorso alle cure domiciliari

ELEMENTI DI ANATOMIA ELEMENTI DI ANATOMIA

PER PER

L’INCANNULAMENTO L’INCANNULAMENTO

VENOSO CENTRALEVENOSO CENTRALE

Schema della circolazione venosaSchema della circolazione venosa

VENA CAVA INF.

ARTERIA AORTA

VENA CAVA SUP.

VENA ANONIMA DESTRA VENA ANONIMA SIN.

VENA E ARTERIA SUCCLAVIA

ARTERIA POLMONARE

ARTERIA CAROTIDE COMUNE

VENA GIUGULARE INTERNA

VENA GIUGULARE ESTERNA

VENA SUCCLAVIA DX

CLAVICOLA DX

VENA GIUGULARE ESTERNA DX

VENA CEFALICA DX

VENA BASILICA DX

VENA OMERALE DX

VENA RADIALE DX

VENA ULNARE DX

TECNICHE E INDICAZIONITECNICHE E INDICAZIONI

-- v. basilica, v. cefalicav. basilica, v. cefalica

-- v. succlaviav. succlavia

-- v. giugulare internav. giugulare interna

-- v. giugulare esternav. giugulare esterna

-- v. femoralev. femorale

Accessi venosiAccessi venosi

Succlavia: le vie sopra e Succlavia: le vie sopra e

sottoclavicolaresottoclavicolare

Giugulare internaGiugulare internaA A -- via posterovia postero--esterna esterna

B B -- assiale assiale

C C -- anteroantero--internainterna

FemoraleFemorale

Metodo Metodo SeldingerSeldinger

Giugulare esternaGiugulare esterna

IndicazioniIndicazioni

�� NPT (soluzioni ipertoniche)NPT (soluzioni ipertoniche)

�� ChemioterapiaChemioterapia

�� AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

�� Infusioni di lunga durata Infusioni di lunga durata

�� Misurazione PVC Misurazione PVC

�� Trattamento del dolore cronicoTrattamento del dolore cronico

�� Cure palliativeCure palliative

�� Confort per il pazienteConfort per il paziente

Requisiti per una Requisiti per una

corretta proceduracorretta procedura

�� Diversificazione dei percorsi tra elezione e Diversificazione dei percorsi tra elezione e urgenzaurgenza

�� Individuazione degli spazi idoneiIndividuazione degli spazi idonei

�� Informazione e consenso del pazienteInformazione e consenso del paziente

�� Screening coagulazioneScreening coagulazione

�� Esecuzione Esecuzione RxRx toracetorace

�� Preferibile il digiuno prePreferibile il digiuno pre--operatorio, fatte salve le operatorio, fatte salve le urgenzeurgenze

�� Collaborazione tra Reparti e Servizi (OspedaleCollaborazione tra Reparti e Servizi (Ospedale--Territorio)Territorio)

Rispetto della procedura Rispetto della procedura

di posizionamentodi posizionamento

�� Ampia tricotomiaAmpia tricotomia

�� Lavaggio maniLavaggio mani

�� Utilizzo cappellino, mascherina, guanti e camice steriliUtilizzo cappellino, mascherina, guanti e camice sterili

�� Preparazione allievoPreparazione allievo

�� Disinfezione cuteDisinfezione cute

�� Campo sterileCampo sterile

�� Anestesia localeAnestesia locale

�� Esecuzione della tecnica di Esecuzione della tecnica di incannulamentoincannulamento secondo il secondo il catetere presceltocatetere prescelto

�� Punti, medicazione Punti, medicazione

�� Controllo Controllo RxRx

REQUISITI IDEALIREQUISITI IDEALI DEI CVCDEI CVC

�� RAPIDITA’ E FACILITA’ DI INSERZIONE RAPIDITA’ E FACILITA’ DI INSERZIONE

�� UTILIZZO A LUNGO TERMINE E DISCONTINUOUTILIZZO A LUNGO TERMINE E DISCONTINUO

�� MASSIMA CAPACITA’ A MANTENERE LA PERVIETAMASSIMA CAPACITA’ A MANTENERE LA PERVIETA’’

�� MINIMO RISCHIO DI REFLUSSO DI SANGUEMINIMO RISCHIO DI REFLUSSO DI SANGUE

�� MINIMO RISCHIO INFETTIVO MINIMO RISCHIO INFETTIVO

�� MINIMA TROMBOGENICITA’MINIMA TROMBOGENICITA’

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE DEI CVCDEI CVC

-- MATERIALE (poliuretano, silicone)MATERIALE (poliuretano, silicone)

-- CALIBRO: CALIBRO: diametro esterno (da 4 a 9 F)diametro esterno (da 4 a 9 F)

diametro interno (in diametro interno (in GaugeGauge))

-- LUNGHEZZA (da 15 a 25 cm)LUNGHEZZA (da 15 a 25 cm)

-- LUME SINGOLO O DOPPIOLUME SINGOLO O DOPPIO

-- PRESENZA DI VALVOLAPRESENZA DI VALVOLA

-- TUNNELLIZZATO O NONTUNNELLIZZATO O NON

-- DIMENSIONE DIMENSIONE -- POSIZIONE CUFFIA DI DACRON POSIZIONE CUFFIA DI DACRON

-- PRESENZA DI CUFFIE O DISPOSITIVI PRESENZA DI CUFFIE O DISPOSITIVI ANTIBATTERICI ANTIBATTERICI

�� A breve termineA breve termine

�� A medio/lungo termineA medio/lungo termine

�� Parzialmente impiantabiliParzialmente impiantabili

�� Totalmente impiantabiliTotalmente impiantabili

�� TunnellizzatiTunnellizzati

�� Non Non tunnellizzatitunnellizzati

�� TemporaneiTemporanei

�� A permanenzaA permanenza

DEFINIZIONE DEFINIZIONE DEI CVCDEI CVC

Sono i più diffusi e di uso corrente in tutti i repartiSono i più diffusi e di uso corrente in tutti i reparti

VANTAGGIVANTAGGI

facile inserzionefacile inserzione

semplice utilizzosemplice utilizzo

costo contenutocosto contenuto

SVANTAGGISVANTAGGI

uso continuouso continuo

durata limitatadurata limitata

rischio di reflusso di sanguerischio di reflusso di sangue

ostruzioneostruzione

CVC a breve termineCVC a breve termine

Carrello per posizionamento CVCCarrello per posizionamento CVC

CLASSIFICAZIONE DEI CATETERI CLASSIFICAZIONE DEI CATETERI

PARZIALMENTE IMPIANTABILIPARZIALMENTE IMPIANTABILI

TUNNELLIZZATOTUNNELLIZZATO(il CVC fuoriesce ad alcuni centimetri dal sito della (il CVC fuoriesce ad alcuni centimetri dal sito della venipunturavenipuntura))

-- A punta apertaA punta aperta

CATETERE DI BROVIACCATETERE DI BROVIAC

CATETERE DI HICKMANCATETERE DI HICKMAN

-- A punta chiusaA punta chiusa

CATETERE DI GROSHONGCATETERE DI GROSHONG

NON TUNNELLIZZATONON TUNNELLIZZATO(il CVC fuoriesce a livello del sito della (il CVC fuoriesce a livello del sito della venipunturavenipuntura))

-- A punta apertaA punta aperta

CATETERE DI HOHNCATETERE DI HOHN

-- A punta chiusaA punta chiusa

CATETERE DI GROSHONG CATETERE DI GROSHONG -- PICC BRACHIALEPICC BRACHIALE

Catetere di Catetere di HickmanHickman

CATETERE DI HICKMANCATETERE DI HICKMAN

VANTAGGIVANTAGGI

siliconesilicone

inserzione rapida e facileinserzione rapida e facile

costo contenutocosto contenuto

tunnellizzatotunnellizzato

SVANTAGGISVANTAGGI

durata limitatadurata limitata

rischio di reflusso di sanguerischio di reflusso di sangue

ostruzioneostruzione

Catetere di Catetere di HohnHohn monolumemonolume

CATETERE DI HOHNCATETERE DI HOHN

VANTAGGIVANTAGGI

siliconesilicone

inserzione rapida e facileinserzione rapida e facile

costo contenutocosto contenuto

SVANTAGGISVANTAGGI

piccolo calibro, basso flusso piccolo calibro, basso flusso

non non tunnellizzatotunnellizzato

maggior rischio di infezione cutaneamaggior rischio di infezione cutanea

rischio di estrazione accidentalerischio di estrazione accidentale

Catetere di Catetere di GroshongGroshong

CATETERE DI GROSHONGCATETERE DI GROSHONG

VANTAGGIVANTAGGI-- ALTA QUALITA’ DEL CATETERE (silicone trasparente)ALTA QUALITA’ DEL CATETERE (silicone trasparente)

-- FACILITA’ DI IMPIANTOFACILITA’ DI IMPIANTO

-- VANTAGGI LEGATI ALLA VALVOLAVANTAGGI LEGATI ALLA VALVOLA

-- non necessita di non necessita di eparinizzazioneeparinizzazione

-- non rischio di reflusso di sanguenon rischio di reflusso di sangue

-- non rischio di embolia gassosanon rischio di embolia gassosa

-- non necessita il non necessita il clampaggioclampaggio del cateteredel catetere

-- POSSIBILITA’ RIPARAZIONE DEL TRATTO ESTERNOPOSSIBILITA’ RIPARAZIONE DEL TRATTO ESTERNO

SVANTAGGISVANTAGGI

-- COSTO ELEVATOCOSTO ELEVATO

-- IMPOSSIBILITA’ DI REINSERIMENTO CON SELDINGERIMPOSSIBILITA’ DI REINSERIMENTO CON SELDINGER

Posizionamento del Posizionamento del GroshongGroshong

Particolare Particolare

della della

valvola di valvola di

GroshongGroshong

GROSHONG PICCGROSHONG PICC((PeripherallyPeripherally InsertedInserted CentralCentral CatheterCatheter))

VANTAGGIVANTAGGI

Assenza di rischio di Assenza di rischio di pnxpnx

Possibile inserzione “Possibile inserzione “bedsidebedside””

SVANTAGGISVANTAGGI

Necessarie vene integreNecessarie vene integre

Scomodità della sedeScomodità della sede

Rischio di trombosi venosa profondaRischio di trombosi venosa profonda

Alta resistenza Alta resistenza -- basso flussobasso flusso

Durata limitata nel tempoDurata limitata nel tempo

CATETERI A DOPPIO LUMECATETERI A DOPPIO LUME

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

punta aperta o chiusapunta aperta o chiusa

diversa lunghezzadiversa lunghezza

diverso calibrodiverso calibro

diverso materialediverso materiale

possibilità di inserzione percutaneapossibilità di inserzione percutanea

tunnellizzazionetunnellizzazione o noo no

INDICAZIONIINDICAZIONI

emaferesiemaferesi -- emodialisi periodicheemodialisi periodiche

chemioterapia con infusioni separate echemioterapia con infusioni separate e

simultaneesimultanee

Catetere di Catetere di GroshongGroshong bilumebilume

CLASSIFICAZIONE DEI CVC CLASSIFICAZIONE DEI CVC

TOTALMENTE IMPIANTABILITOTALMENTE IMPIANTABILI

-- CATETERI A PUNTA APERTACATETERI A PUNTA APERTA

PORT CON CATETERE BROVIACPORT CON CATETERE BROVIAC

PORT CON CATETERE HICKMANPORT CON CATETERE HICKMAN

PORT BRACHIALI (PORT BRACHIALI (P.A.S.P.A.S. -- PORT)PORT)

CATHLINKCATHLINK

-- CATETERI A PUNTA CHIUSACATETERI A PUNTA CHIUSA

PORT CON CATETERE GROSHONGPORT CON CATETERE GROSHONG

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

-- MATERIALE DEL CVC (MATERIALE DEL CVC (silasticsilastic vs. poliuretano)vs. poliuretano)

-- MATERIALE DEL PORT (titanio vs. teflon)MATERIALE DEL PORT (titanio vs. teflon)

-- DIMENSIONI DEL PORTDIMENSIONI DEL PORT

-- PROFILO DEL PORT (low PROFILO DEL PORT (low profileprofile -- standard standard profileprofile) )

-- TIPO TIPO -- SPESSORE SPESSORE -- LUNGHEZZA DEL SETTOLUNGHEZZA DEL SETTO

-- TIPO ASSEMBLAGGIO PORT / CVC TIPO ASSEMBLAGGIO PORT / CVC

-- SISTEMA SINGOLO O DOPPIOSISTEMA SINGOLO O DOPPIO

-- PORT TRADIZIONALE vs. PORT PERIFERICOPORT TRADIZIONALE vs. PORT PERIFERICO

CVC CVC

TOTALMENTE IMPIANTABILITOTALMENTE IMPIANTABILI

VANTAGGIVANTAGGI

-- OTTIMO RISULTATO ESTETICO E COSMETICOOTTIMO RISULTATO ESTETICO E COSMETICO

(pazienti con vita sociale attiva)(pazienti con vita sociale attiva)

-- COMODITA’ DI GESTIONE COMODITA’ DI GESTIONE

-- MINIMA INTERFERENZA CON ATTIVITA’ MINIMA INTERFERENZA CON ATTIVITA’ QUOTIDIANA QUOTIDIANA

-- POSSIBILI ATTIVITA’ TIPO NUOTO E BAGNOPOSSIBILI ATTIVITA’ TIPO NUOTO E BAGNO

-- PRESERVAZIONE IMMAGINE CORPOREAPRESERVAZIONE IMMAGINE CORPOREA

CVC CVC

TOTALMENTE IMPIANTABILITOTALMENTE IMPIANTABILI

SVANTAGGISVANTAGGI

-- BUONA ESPERIENZA DELLO STAFF BUONA ESPERIENZA DELLO STAFF

-- PUNTURA SGRADITA PUNTURA SGRADITA -- DOLOROSADOLOROSA

-- NECESSITA AGHI DEDICATI (NON CORING)NECESSITA AGHI DEDICATI (NON CORING)

-- RISCHIO DI PUNTURA ACCIDENTALE DEGLI RISCHIO DI PUNTURA ACCIDENTALE DEGLI OPERATORIOPERATORI

-- STRAVASI PER DISLOCAZIONE AGO DAL STRAVASI PER DISLOCAZIONE AGO DAL PORTPORT

-- DANNI CUTANEI CRONICI A LIVELLO DELL’ DANNI CUTANEI CRONICI A LIVELLO DELL’ AGOAGO

-- BASSO FLUSSO BASSO FLUSSO -- INADATTI PER NPTINADATTI PER NPT

Posizionamento del Posizionamento del PortPort

PORT BRACHIALIPORT BRACHIALI

VANTAGGIVANTAGGI

-- ASSENZA DI RISCHIO PNXASSENZA DI RISCHIO PNX

-- POSSIBILITA’ INSERIMENTO “BEDSIDE”POSSIBILITA’ INSERIMENTO “BEDSIDE”

SVANTAGGISVANTAGGI

-- IMPIANTABILI SOLO CON VENE INTEGREIMPIANTABILI SOLO CON VENE INTEGRE

-- SCOMODITA’ SEDE ANTICUBITALESCOMODITA’ SEDE ANTICUBITALE

-- POSSIBILI TRAUMATISMI DEL RESERVOIRPOSSIBILI TRAUMATISMI DEL RESERVOIR

-- DOLORE ALLA PUNTURA DEL RESERVOIRDOLORE ALLA PUNTURA DEL RESERVOIR

-- MAGGIOR RISCHIO DI TROMBOSI VENOSAMAGGIOR RISCHIO DI TROMBOSI VENOSA

-- DURATA LIMITATA NEL TEMPODURATA LIMITATA NEL TEMPO

-- VIA A BASSO FLUSSO VIA A BASSO FLUSSO -- ELEVATA RESISTENZAELEVATA RESISTENZA

Catetere di Catetere di GroshongGroshong

dome dome -- portport

Dome Dome -- portport

Catetere di Catetere di HickmanHickman -- portport

PortPort in titanioin titanio

PortPort in teflonin teflon

Catetere di Catetere di HickmanHickman

con con portport bicameralebicamerale

Catetere di Catetere di HickmanHickman

con con portport low low profileprofile

SISTEMI CAMERATI SISTEMI CAMERATI VSVS. SISTEMI ESTERNI. SISTEMI ESTERNI

-- TIPO DI ACCESSO VENOSO RICHIESTOTIPO DI ACCESSO VENOSO RICHIESTO

USO DISCONTINUO (episodico o periodico ) USO DISCONTINUO (episodico o periodico ) PORT PORT

USO QUOTIDIANO USO QUOTIDIANO SISTEMA ESTERNOSISTEMA ESTERNO

-- TIPOLOGIA DELL’INFUSIONETIPOLOGIA DELL’INFUSIONECHEMIOTERAPIA AMBULATORIALE CHEMIOTERAPIA AMBULATORIALE PORT PORT

NTP NTP SISTEMI ESTERNI SISTEMI ESTERNI

-- COMPLIANCE DEL PAZIENTECOMPLIANCE DEL PAZIENTE

-- ETA’ ETA’ -- PATOLOGIA PATOLOGIA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- PROGNOSIPROGNOSI

-- ESPERIENZA DELLO STAFF MEDICOESPERIENZA DELLO STAFF MEDICO--INFERMIERISTICOINFERMIERISTICO

-- USO DOMICILIARE USO DOMICILIARE -- AMBULATORIALE AMBULATORIALE