Главоболки и Главоболки и фацијална болкафацијална болка

Проф. ДПроф. Д--р Гордана Китевар Гордана Китева--ТренчевскаТренчевска

Дефиниција и класификацијаДефиниција и класификацијаакутна/ хроничнаакутна/ хронична

Чест синдром на бол кој настанува од многу причиниЧест синдром на бол кој настанува од многу причини ТраумиТрауми ИнфекцииИнфекции ТумориТумори ВаскуларниВаскуларни Метаболни ( интоксикацииМетаболни ( интоксикации--алкохол, алкохол, CO,CO, хормонални хормонални

нарушувања, анемија)нарушувања, анемија) Емоционални факториЕмоционални фактори Лекови Лекови Пост пункциска ЛП на ЛЦСПост пункциска ЛП на ЛЦС Болести на уши, нос, очи, забиБолести на уши, нос, очи, заби Невралгии ( тригеминална, глософарингеална)Невралгии ( тригеминална, глософарингеална) мигренамигрена Тензиона главоболка ( контракција на мускули)Тензиона главоболка ( контракција на мускули)

Евалуација, Дг и диференцијална ДгЕвалуација, Дг и диференцијална Дг Анамнеза ( мигрена, кластер, тензиона)Анамнеза ( мигрена, кластер, тензиона) Статус ( соматски, невролошки, психички)Статус ( соматски, невролошки, психички) КТМ, НМР на мозокКТМ, НМР на мозок Fundus oculi Fundus oculi и и LPLP ДДСДДС АртериграфијаАртериграфија Rtg Rtg и НМР на вратен рбет и рбетен мозоки НМР на вратен рбет и рбетен мозок ЕЕГЕЕГ ОРЛ преглед ( уши, нос, синуси)ОРЛ преглед ( уши, нос, синуси) Офталмолог (вид, очен притисок)Офталмолог (вид, очен притисок) Стоматолог ( заби, темпоромандибуларен зглоб)Стоматолог ( заби, темпоромандибуларен зглоб) интернист интернист Лабораторија ( СЕ, ККС, основни и дополнителни лаб Лабораторија ( СЕ, ККС, основни и дополнителни лаб

испитувања)испитувања)

Анамнеза Анамнеза -- прашањапрашања Колку типови на главоболка има пациентотКолку типови на главоболка има пациентот Кога и како почнуваКога и како почнува Со која честота се јавуваСо која честота се јавува Колку долго траеКолку долго трае Кои фактори ја преципитираатКои фактори ја преципитираат Каде почнува и каде се шириКаде почнува и каде се шири Колку е јака и со каков квалитет еКолку е јака и со каков квалитет е Дали е пулсирачкаДали е пулсирачка Кои симптоми ја придружуваатКои симптоми ја придружуваат Што ја влошуваШто ја влошува Што ја намалуваШто ја намалува Ја има ли во фамилијаЈа има ли во фамилија Со кои лекови се третираСо кои лекови се третира Кои други медицински проблеми и болести ги има Кои други медицински проблеми и болести ги има

пациентотпациентот

Мигрена /Мигрена без аураМигрена /Мигрена без аура На главоболката не На главоболката не йй претходи фокално претходи фокално

церебрално нарушувањецеребрално нарушување Атаката се јавува наутро, но и разбудува од Атаката се јавува наутро, но и разбудува од

спиењеспиење Болката е Болката е унилатералнаунилатерална, супраорбитална, но , супраорбитална, но

потоа се генерализира или оди контралатерално, потоа се генерализира или оди контралатерално, или окципиталноили окципитално

ПулсирачкаПулсирачка е, особено при активносте, особено при активност Може да е со слаб, но и јак интензитетМоже да е со слаб, но и јак интензитет Придружена е со фотофобија, фонофобија и Придружена е со фотофобија, фонофобија и

гадењегадење Пациентот при атаката има потреба да мируваПациентот при атаката има потреба да мирува

Дијагностички критериуми за Дијагностички критериуми за мигрена без аурамигрена без аура(ICHD(ICHD--2, 2005) 2, 2005)

•• Пациентот има Пациентот има барем 5 напади на главоболка барем 5 напади на главоболка со со траење од траење од 44––72 h72 h со барем 2 карактеристики од група со барем 2 карактеристики од група A A и барем една карактеристика од група и барем една карактеристика од група ББ поврзани поврзани со главоболкатасо главоболката..A. A. Симптоми ( Симптоми ( барем 2 симптоми од А групабарем 2 симптоми од А група))

--главоболката е пулсирачкаглавоболката е пулсирачка-- главоболката е унилатералнаглавоболката е унилатерална-- главоболката е умерена или силна и ги попречува главоболката е умерена или силна и ги попречува нормалните секојдневни активностинормалните секојдневни активности-- физичката активност ја влошува главоболкатафизичката активност ја влошува главоболката

ББ. . Симптоми во тек на напад ( Симптоми во тек на напад ( барем 1 симптом од група Ббарем 1 симптом од група Б))-- Гадење и/или повраќањеГадење и/или повраќање-- Фотофобија и фонофобијаФотофобија и фонофобија

Мигрена со аураМигрена со аура

Со типична аураСо типична аураСо пролонгирана аураСо пролонгирана аураФамилијарна хемиплегична мигренаФамилијарна хемиплегична мигрена Базиларна мигренаБазиларна мигрена аура без главоболкааура без главоболкаМигрена со акутна аураМигрена со акутна аура

Мигрена со аураМигрена со аура

ПовторувачкаПовторувачка Периодична васкуларна главоболкаПериодична васкуларна главоболка Со претходна придружна Со претходна придружна аура со транзиторни аура со транзиторни

визуелни, сензорни, моторни или други визуелни, сензорни, моторни или други церебрални симптомицеребрални симптоми

Унилатерална главоболкаУнилатерална главоболка Најчести се хомонимни сцинтилантните скотоми Најчести се хомонимни сцинтилантните скотоми

во визуелното поле, потоа се хемисензорни во визуелното поле, потоа се хемисензорни симптоми на лице или пола страна на тело, симптоми на лице или пола страна на тело, поретки се моторни симптоми со слабост и поретки се моторни симптоми со слабост и афазија/ дисфазијаафазија/ дисфазија

Аура без главоболкаАура без главоболка

Ацефалична мигрена или еквивалент Ацефалична мигрена или еквивалент на мигрена на мигрена

Диференцијална Дг со ТИАДиференцијална Дг со ТИА

Дијагностички критериуми за мигрена со аура(ICHD-2, 2005)• Пациентот да има барем 2 напади

со следниве симптоми:• Симптоми на аура ( 5-60 мин)• Времетраењето на аурата е подолго од 4

минити или пациентот има 2 консекутивни аури

• Аурата е следена од главоболка во текот од 60 минути Главоболката ги исполнува критериумите на мигрена без аура

Базиларна мигренаБазиларна мигрена Во адолесценција почнуваВо адолесценција почнува ОкципиталнаОкципитална, јака болка, може да се , јака болка, може да се

генерализирагенерализира Придружена е со повраќањеПридружена е со повраќање Аура со визуелни симптоми ( 10Аура со визуелни симптоми ( 10--45 мин)45 мин) Билатерални визуелни симптомиБилатерални визуелни симптоми Билатерални сензорни симптоми на акрални Билатерални сензорни симптоми на акрални

делови на екстремитетиделови на екстремитети АтаксијаАтаксија Поминува по отспивањеПоминува по отспивање

хемиплегична мигренахемиплегична мигрена

СпорадичнаСпорадичнаФамилијарна Фамилијарна –– хемипарезата е потешка хемипарезата е потешка

и пролонгиранаи пролонгирана

Хемипарезата може да трае со часови, Хемипарезата може да трае со часови, денови, дури и недели во ретки случаиденови, дури и недели во ретки случаи

Хемипарезата комплетно се повлекува, Хемипарезата комплетно се повлекува, освен во ретки случаи кога се развива освен во ретки случаи кога се развива церебрален инфарктцеребрален инфаркт

мигренамигрена

Офталмоплегична мигренаОфталмоплегична мигрена

Ретинална мигренаРетинална мигрена

Компликации на мигренаКомпликации на мигрена

Мигренозен статусМигренозен статусМигренозен инфарктМигренозен инфаркт

Третман на мигренаТретман на мигрена

Профилактична фармакотерапијаПрофилактична фармакотерапија-- при при чести атакичести атаки

Третман на атакатаТретман на атаката

Мехаџирање на мигренаМехаџирање на мигрена

Третман на мигренозен Третман на мигренозен нападнапад

Фармаколошки третманФармаколошки третман(да обезбеди аналгезија, (да обезбеди аналгезија, да намали да намали онеспособеност, да онеспособеност, да подобри квалитет на подобри квалитет на живот)живот)

Нефармаколошки третманНефармаколошки третман( без физичка активност)( без физичка активност)

Профилакса на Профилакса на мигренозени нападимигренозени напади

Фармаколошки третманФармаколошки третман(зголемена честота на (зголемена честота на напади, неефикасна напади, неефикасна аналгезија, потенцијална аналгезија, потенцијална преголема употреба на преголема употреба на акутна терапија, несакани акутна терапија, несакани ефекти од акутна терапија и ефекти од акутна терапија и контраиндикации) контраиндикации)

Нефармаколошки третманНефармаколошки третман( да се препознаат и ( да се препознаат и отстранат преципитирачки отстранат преципитирачки фактори на напади)фактори на напади)

Симптоматска терапијаСимптоматска терапија

Поран третман ( при аурата) Поран третман ( при аурата) --подобар ефектподобар ефект При повраќање орални препарати не се При повраќање орални препарати не се

препорачуваатпрепорачуваат АналгетициАналгетици Темна, тивка собаТемна, тивка соба СпиењеСпиење ЕрготЕргот-- препаратипрепарати Триптани Триптани

СуматриптанСуматриптан

•• per os per os таблети а 50 мгтаблети а 50 мг•• ефект кај 2/3 од пациенти во тек на 2 ефект кај 2/3 од пациенти во тек на 2 h h •• дневндневнa a доза е доза е 50 50 -- 100 мг100 мг•• максиммаксимaaлано 300 мг/ 24 лано 300 мг/ 24 hh

ЗолмитриптанЗолмитриптан

•• Селективен агонист наСелективен агонист на 5HT5HT•• Доведува до вазоконстрикција и Доведува до вазоконстрикција и

аналгезијааналгезија•• per os per os таблети од 2,5 мг и 5 мгтаблети од 2,5 мг и 5 мг•• ефектот се постигнува по ефектот се постигнува по 2 h2 h•• максимално до 10 мг/ 24 максимално до 10 мг/ 24 hh

При напад на мигрена со При напад на мигрена со слаб интензитетслаб интензитет

•• Aspirin acid Aspirin acid одод 11 000 mg 000 mg AA илиили•• ParacetamolParacetamol 11 000 mg 000 mg AA↑↑ ↑↑ сами или во сами или во

комбинација со комбинација со metoclopramidemetoclopramide 1010––20 mg 20 mg илиили

•• perper osos нестероидни антиинфламаторни нестероидни антиинфламаторни ( НСАИ)( НСАИ): : diclofenacdiclofenac 50 mg, 50 mg, ketoprofenketoprofen 5050––100 mg, naproxen 500100 mg, naproxen 500––11 000 mg, ibuprofen 000 mg, ibuprofen AA 800 mg 800 mg и дри др..

Други лекови во третман на Други лекови во третман на мигренозна атакамигренозна атака

Ergotamine derivativesErgotamine derivativesErgotamine Ergotamine tartratetartrate 11––2 mg 2 mg p.op.o. . или или

ректалноректалноDihydroergotamineDihydroergotamine 1.0 mg 1.0 mg i.mi.m. . илиили 0.5 mg 0.5 mg

i.vi.v..Други лековиДруги лековиPitofenonePitofenone--metamizolmetamizol 5 ml 5 ml i.mi.m..Diazepam 2Diazepam 2––10 mg 10 mg p.op.o././ ректалноректално

профилаксапрофилакса

БетаБета--адренергични блокаториадренергични блокатори АнтидепресивиАнтидепресиви Блокатори на калциумови каналиБлокатори на калциумови канали Антиепилептични лековиАнтиепилептични лекови

Превентивна терапијаПревентивна терапија•• Одржување на редовен циклус на будност и спиење, редовно Одржување на редовен циклус на будност и спиење, редовно

исхранувањеисхранување, , избегнување на преципитирачки факториизбегнување на преципитирачки фактори•• При чести мигренозни напади ( 4 и повеќе месечно), потребна е При чести мигренозни напади ( 4 и повеќе месечно), потребна е

превентивна терапија на мигренатапревентивна терапија на мигрената•• BetaBeta--blockersblockers

–– PropranololPropranolol 2020––40 mg 40 mg ×× 22––3/day, 160 mg 3/day, 160 mg ×× 1/day1/day–– MetoprololMetoprolol 47.547.5––200 mg/day200 mg/day–– AtenololAtenolol 100 mg 100 mg ×× 1/day1/day

•• Антидепресиви Антидепресиви -- AmitriptylineAmitriptyline 1010––25 mg/25 mg/денден, , особено ако и тензиона главоболка е особено ако и тензиона главоболка е

асоцирана со мигренаасоцирана со мигрена-- нови генерации на антидепресивинови генерации на антидепресиви

•• Антиепилептици Антиепилептици -- ValproateValproate BB 300300––500 mg 500 mg ×× 22––3/day3/day-- TopiramateTopiramate 2525––50 mg 50 mg ×× 2/day2/day-- др антиепилептицидр антиепилептици

Кластер главоболкаКластер главоболка Предоминантно кај машки полПредоминантно кај машки пол Почнува во 3. декада, со серија на атаки Почнува во 3. декада, со серија на атаки Првиот Првиот кластер трае 2кластер трае 2--6 недели6 недели, со ремисија од , со ремисија од

месеци до години потоамесеци до години потоа Почетокот на кластерот еПочетокот на кластерот е во спиењево спиење Јака Јака унилатерална ( ретроунилатерална ( ретро--орбитална или орбитална или

темпорална болка, темпорална болка, но и во образите и вилицата)но и во образите и вилицата) Болката се појачува брзо, пик настанува за 5Болката се појачува брзо, пик настанува за 5--10 мин, 10 мин,

трае 45 мин до 2 часа, потоа потполни се повлекува, трае 45 мин до 2 часа, потоа потполни се повлекува, но атаката се повторува во серијано атаката се повторува во серија

Запушена ипсилатерална ноздрва, коњуктивална Запушена ипсилатерална ноздрва, коњуктивална хиперемија, дистензија на темпоралната артеријахиперемија, дистензија на темпоралната артерија

Профилаксата е поефикасна од акутниот третман на Профилаксата е поефикасна од акутниот третман на атакатаатаката

Тензиона главоболкаТензиона главоболка Почнува во било која возрастПочнува во било која возраст Билатерална ( окципитална, вратна, Билатерална ( окципитална, вратна,

фронтална, темпорална)фронтална, темпорална) Чуство на притисокЧуство на притисок Трае денови, но и недели, годиниТрае денови, но и недели, години Осетливост на вратните параспинални мускулиОсетливост на вратните параспинални мускули Движењата во вратот се ограничениДвижењата во вратот се ограничени Поврзана е со психосоцијален стрес, Поврзана е со психосоцијален стрес,

анксиозност и депресија ( нејасно е дали се анксиозност и депресија ( нејасно е дали се причина или последица на болката)причина или последица на болката)

Се третира со аналгетици, антиреуматици, Се третира со аналгетици, антиреуматици, антидепресиви, транкилизери, миорелексантиантидепресиви, транкилизери, миорелексанти, , физикална терапијафизикална терапија

Интервенции при хронична Интервенции при хронична секојдневна главоболкасекојдневна главоболка

•• Хроничната секојдневна главоболка често Хроничната секојдневна главоболка често е комбинација од хронична мигрена, е комбинација од хронична мигрена, тензиона главоболка и главоболка од тензиона главоболка и главоболка од претерана употреба на аналгетски претерана употреба на аналгетски медикамантимедикаманти

•• Се третира со прекин на претходно Се третира со прекин на претходно прекумерно употребуваните аналгетски прекумерно употребуваните аналгетски лекови и отпочнување на профилактична, лекови и отпочнување на профилактична, превентивна терапија во комбинација со превентивна терапија во комбинација со антидепресивиантидепресиви

Диференцијална дијагноза

• Тензиона главоболка (без продромални симптоми, вежбањето ја подобрува состојбата)

• САХ (субарахноидална хеморагија), закочен врат• ТИА ( транзиторна исхемична атака) дефицит во

видното поле ( темно поле), а не светли визуелни сензации, без последователна главоболка

• Акутен глауком• Менингит (покачена температура)• Епилепсија од темпорален резен ( ТЛЕ)• Кластер главоболка (типично без аура, без

повраќање)

Тригеминална невралгијаТригеминална невралгија Јака кратка невралгична болка иницирана од Јака кратка невралгична болка иницирана од

сензорен стимул во регијата на една или сензорен стимул во регијата на една или повеќе гранки на тригеминалниот нервповеќе гранки на тригеминалниот нерв

Примарна ( АЕТПримарна ( АЕТ-- карбамазепин и др)карбамазепин и др)

Секундарна ( постојат моторни и сензорни Секундарна ( постојат моторни и сензорни испадни симптоми и знаци во инервацијата испадни симптоми и знаци во инервацијата на тригеминалниот нерв)на тригеминалниот нерв)-- хируршка хируршка експлорација експлорација

Глософарингеална невралгијаГлософарингеална невралгија

Унилатерална болка во регија на Унилатерална болка во регија на грлото, тонзилите, задната третина на грлото, тонзилите, задната третина на јазикот, ларинксотјазикот, ларинксот

Провоцирана со голтање, џвакање, Провоцирана со голтање, џвакање, говорење, смеење, кашлањеговорење, смеење, кашлање

АЕТ АЕТ Хируршка терапијаХируршка терапија

Постхерпетична невралгијаПостхерпетична невралгија

Herpes zosterHerpes zosterИсип на кожа и слузници во инервација Исип на кожа и слузници во инервација

на нервна нерв Болка во инервација на нервБолка во инервација на нерв Ацикловир во акутна фазаАцикловир во акутна фаза Кортикостероиди во акутна фазаКортикостероиди во акутна фаза Антидепресиви и ТЕНС ( транскутана Антидепресиви и ТЕНС ( транскутана

електрична нервна стимулација) во електрична нервна стимулација) во хроничната фазахроничната фаза