Glaucoom

J.J. Dito, Oogarts

OPSIS oogziekenhuis

Amstelveen – Den Burg

Stelling: in de toekomst is bepaling van de

cup/disk ratio op het oog de belangrijkste diagnostiek

Stelling: druppels zijn de eerste keus in

behandeling van glaucoom

Glaucoom: definitie

1. Neuropathie van de n. opticus (papil) en beschadiging van de retinale zenuwvezels met

2. Karakteristieke zichtbare afwijkingen van de papil (papil = retinale zenuwvezels)

3. Specifieke gezichtsvelddefecten (bepaalde patronen)

4. Vaak, maar niet altijd geassocieerd met verhoogde intraoculaire, druk (vasculair / apoptose )

Turgor

Gezichtsveld

Papil: excavatie ?

Zenuwbundels

J.J. Dito

Opsis Oogziekenhuis

Beoordeling disc / CDR

Beloop van glaucoom

• Zeer sluipende ziekte

• patient heeft nauwelijks klachten

• gezichtsvelduitval > langzaam in de periferie en niet centraal

• onbehandeld leidt glaucoom tot volledige irreversibele blindheid

• glaucoom voor het “ leven “

Incidentie van glaucoom

• 1-2% van de bevolking

• neemt toe met het ouder worden > 75 -3.5%

• In NL 150.000 - 200.000 glaucoompatienten

• Enkele honderduizenden met verhoogde IOD die glaucoom kunnen ontwikkelen

1Doughty and Zaman. Surv Ophthalmol. 2000. 2Liu et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003.

Limitations of IOP

• Corneal thickness affects accuracy1

– Thin Cornea–IOP underestimated

– Thick Cornea–IOP overestimated

• IOP fluctuates2

• IOP damage threshold varies

– OHT

– Normal tension glaucoma (NTG)

Limitations of Visual Fields

• Subjective

• High variability

• Poor sensitivity

First VF abnormal (GHT outside normal limits)

Second VF normal (GHT within normal limits)

Third VF abnormal (GHT outside normal limits)

Visual Fields: Highly Variable

• OHTS

– VF* abnormality not replicated 86% of the time1

*VF defect defined as GHT outside normal limits, CPSD <.05%, or both. 1Keltner et al. Arch Ophthalmol. 2000.

1Quigley, et al. Arch Ophthalmol. 1982. 2Quigley, et al. Am J Ophthalmol. 1989.

Visual Fields: Poor Sensitivity

• 50% of optic nerve fibers lost prior to VF defect1,2

• By the time there is a 5 dB loss, there is a corresponding 25% loss of RGCs2

A Large Number of RGCs Are Lost Prior to Detectable VF Abnormalities

• Early glaucoma can be missed if a clinician relies mainly on the visual field and IOP

• Glaucoma is an optic neuropathy

• The assessment of ONH and RNFL are needed for early glaucoma diagnosis

Glaucoma Damage Detection

Optic Disc

SAP

RNFL

Early

Advanced

Structural Losses

Functional Losses

Blindness Alarm

“It’s time to change paradigm. Instead of relying only on IOP and VF, we should consider the appearance of the optic disc and the RNFL. This may be even more important than the VF examination in the future.”

RN Weinreb, 2003

Optical Coherence Tomografie

Optical coherence tomography (OCT) is an optical signal acquisition and processing method.

It captures micrometer-resolution, three-dimensional images from within optical scattering media (e.g., biological tissue).

Optical coherence tomography is an interferometric technique, typically employing near-infrared light. The use of relatively long wavelength light allows it to penetrate into the scattering medium.

Optical Coherence Tomografie

Primair open kamerhoek glaucoom

• Eerstegraads familieleden van patiënten met primair open kamerhoek glaucoom hebben verhoogd risico

• Symptomen: meestal asymptomatisch tot er grote gezichtsveld uitval bestaat!

• Hoge myopie is een oculaire risicofactor

• Toenemende leeftijd, diabetes, hypertensie zijn systemische risicofactoren

Behandeling open kamerhoek glaucoom

• Doel: Verlaging van de intraoculaire oogdruk om verdere schade te voorkomen! Hoe meer schade bestaat, hoe lager de target pressure is.

• 1) Medicatie

2) Laser

3) Chirurgie

5 easy rules for management of the glaucoma patient

After 2-3 years:

1. Where is the patient on the age/function diagram

2. How has the patient changed?

3. What is the rate of progression? Fast or slow?

4. Project forward!

5. OK? or time for more aggressive treatment?

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 -25

Age (years)

-20

-15

-10

-5

0

MD

(d

B)

© Boel Bengtsson & Anders Heijl - Malmö University Hospital • Sweden

Treated patients

Behandeling open kamerhoek glaucoom

• Doel: Verlaging van de intraoculaire oogdruk om verdere schade te voorkomen! Hoe meer schade bestaat, hoe lager de target pressure is.

• 1) Medicatie

2) Laser

3) Chirurgie

Aanmaak kamerwater

Afvoer kamerwater

Medicamenteus

• Betablockers - remmen kamerwaterproductie. • ( zoals Betagan, Timoptol, Betoptic )

• Prostaglandines - bevordert uveosclerale outflow

(Xalatan, Travatan, Saflutan) • Prostamides – bevordert uveosclerale outflow en

trabeculaire outflow (Lumigan)

• Adrenerge agonisten ( zoals A1 agonisten Iopidine, A2 agonisten Apraclonidine en Clonidine en Alphagan )

Medicamenteus

• CAI - carbo anhydraseremmers

• (Trusopt, Azopt )

• Combinatiepreparaten

• ( Azarga, Combigan, Cosopt

• Ganfort, Duotrav, Xalacom)

Bijwerkingen

• Betablockers • Benauwdheid, hardritme stoornissen, depressief, slapeloosheid

• Prostaglandines/prostamides • Hyperemie, irisverkleuring, wimpergroei, huidpigmentatie

• Adrenerge Agonisten • Droge mond, hypotentie, allergie

• CAI • Bloedafwijkingen, nierstenen, metaalsmaak

Bijwerkingen

EGS Guidelines (page 138)

• Monotherapy fails in 40-75% of the patients in

• 2 years

A short interval between instillations increases

the washout effect

0%

17%

45%

0

10

20

30

40

50

30 sec 2 min 5 min

Time interval

Lo

ss o

f fi

rst

dru

g e

ffect

(%)

• Instillation of multiple drops can ‘wash out’ the first drug1

• Patients on multiple medications are recommended to allow an interval of 5 or 10 minutes between doses

Chrai S et al. J Pharm Sci 1974; 63:333–8.

Compliance

I’m never going to

remember the different

times

Is this one once or twice a

day?

It doesn’t make any difference whether I

use this or not I hope this doesn’t sting like the other

one

Why do I have to leave 5 minutes between each

one? That’ll take ages…

How many bottles do I have

now?

Compliance

1. Weinig symptomen begin aandoening

2. Druppelen is lastig

3. Bijwerkingen

Compliance verbeteren

1. Uitleg en begrip ziekte

2. Druppelen instructie, Eyot, mantelzorg/thuiszorg

3. Bijwerkingen voorkomen door dichtdrukken traanpunt, keuze middel toelichten

Eyot®

Fixed combinations may improve compliance

• Patients switching to a fixed combination regimen from multiple medications:

– Were less likely to forget to take medication

– Found the fixed combination easier to use

– Had a higher general level of satisfaction

– Were more likely to continue therapy

– Had fewer negative feelings about their therapy

0 20 40 60 80 100

Patients responding (%)

Multiple therapies Combination therapy

Dunker S et al. Adv Ther 2007;24:376–86.

Behandeling open kamerhoek glaucoom

• Doel: Verlaging van de intraoculaire oogdruk om verdere schade te voorkomen! Hoe meer schade bestaat, hoe lager de target pressure is.

• 1) Medicatie

2) Laser

3) Chirurgie

Laser

• LTP ( lasertrabeculoplastiek = lasercoagulatie v/h trabekelsysteem)

• is circulaire verlittekening v/h afvoersysteem m.g.v. dat litteken verschrompelt, trabekellamellen wijken zodat filterfunctie toe neemt

Laser

• Perifere laseriridectomie ( YAG of Argon ) - mbv de laser wordt een klein gaatje in de perifere iris gemaakt om de kamerhoek te openen.

• Veelal toegepast bij gesloten kamerhoek glaucoom ( acuut glaucoom )

Selectieve laser trabeculoplasty

Laser; SLT

Laser SLT

• SLT: Proven Equivalent to Latanoprost at Lowering IOP*

• The Selecta II 532 nm wavelength is highly absorbed by melanin and

can selectively target pigmented cells while preserving surrounding tissue. This produces a biological effect on the trabecular meshwork which stimulates the body’s natural mechanisms to enhance aqueous outflow and reduce IOP.6 *M Nagar, A Ogunyomade, D P S O’Brart, F Howes, and J Marshall. A randomised, prospective study comparing selective laser trabeculoplasty with latanoprost for the control of intraocular pressure in ocular hypertension and open angle glaucoma.

Br. J. Ophthalmology, Nov 2005; 89:1413 - 1417.

Behandeling open kamerhoek glaucoom

• Doel: Verlaging van de intraoculaire oogdruk om verdere schade te voorkomen! Hoe meer schade bestaat, hoe lager de target pressure is.

• 1) Medicatie

2) Laser

3) Chirurgie

Operatieve behandeling

• Trabeculectomie of afvoerverbeterende operaties = het maken van een verbinding tussen de VOK en de ruimte gelegen onder de conjuctiva

• Implantaten

Chirurgie: trabeculectomie

Chirurgie: Drainage

Stelling: in de toekomst is bepaling van de

cup/disk ratio op het oog de belangrijkste diagnostiek

Stelling: druppels zijn de eerste keus in

behandeling van glaucoom

Dank voor uw aandacht

J.J. Dito, Oogarts

OPSIS oogziekenhuis

Amstelveen – Den Burg