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Glauce Hiromi Yonamine
Nutricionista
Supervisora do ambulatório ICr-HCFMUSP
Unidade de Alergia e Imunologia/Gastroenterologia – ICr HCFMUSP
Mestre em Ciências - Depto de Pediatria – FMUSP
Departamento Científico do Instituto Girassol
2015
Identificar os alimentos
desencadeantes
Promover evolução nutricional adequada
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Identificar os alimentos
desencadeantes
Promover evolução nutricional adequada
Indicação
Alergia alimentar múltipla
Dermatite atópica
Esofagite eosinofílica
Outros quadros gastrintestinais
Fundamental evitar:
Restrições dietéticas desnecessárias
Manutenção dos sintomas devido à eliminação do alimento
errado
DIFICULDADE PARA
DETERMINAR OS AGENTES
CAUSADORES
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História alimentar
Vermelho: questionando e associando
Informações sobre história de alergia, alimentos habitualmente
consumidos, estado nutricional e co-fatores relevantes
(atividade física, medicamentos, estresse)
Amarelo: interpretação da história
Facilita a interpretação das respostas para o diagnóstico
Verde: hipótese diagnóstica e conduta
Testes para diagnóstico
Encaminhamento para especialista
Skypala et al. 2015
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Trabalho em equipe
Discutir com equipe médica:
Quais alimentos suspeitos?
Individualizar dieta
Tentar manter o maior número de alimentos/grupos de alimentos
Importante considerar tempo adequado de dieta de exclusão
Alérgenos Alimentares
Leite de vaca
Ovo
Soja
Trigo
Amendoim
Frutas oleaginosas
Peixes
Frutos do mar
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O que é uma dieta oligoalergênica?
Dieta composta por alimentos que raramente causam
reações adversas
Para diagnóstico em suspeita de alergia a múltiplos
alimentos, por breve período
Raramente utilizada – avaliar criteriosamente a
indicação devido aos riscos nutricionais
Mallozi et al. In: Terapia nutricional na alergia alimentar em pediatria, ed atheneu; 2013
Dieta oligoalergênica
Arroz, mandioca, batata, mandioquinha
Frango, carneiro, peru
Alface, brócolis, couve-flor, pepino
Maçã, pera e banana
Óleos vegetais, creme vegetal sem leite
Sal, açúcar
Chá de ervas (camomila, erva-doce, cidreira, hortelã),
fórmula extensamente hidrolisada/aminoácidos
Mallozi et al.,2013
Para diagnóstico, por 3
semanas, com introdução
gradativa de alimentos
Mallozi et al. In: Terapia nutricional na alergia alimentar em pediatria, ed atheneu; 2013
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Sugestões de preparações culinárias
Alimento Sugestões
Arroz Bebida à base de arroz (com cálcio), arroz cozido, farinha de
arroz, flocão de arroz, arroz caramelizado
Mandioca Mandioca cozida/frita, tapioca, fécula de mandioca, farinha de
mandioca (crua ou torrada), polvilho doce ou azedo (para preparo
de pães)
Batata Cozida, assada, frita, fécula de batata
Frutas Crua, cozida, assada, sob a forma de suco ou caramelizada
Carnes Cozida, assada, grelhada ou frita (variando os cortes)
Óleos
vegetais
Canola, milho, girassol e azeite
Açúcar Ao natural, queimado, algodão doce
Mallozi et al. In: Terapia nutricional na alergia alimentar em pediatria, ed atheneu; 2013
Identificar os alimentos
desencadeantes
Promover evolução nutricional adequada
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Garantir nutrição adequada
Fatores envolvidos
Hábito de consumo do alimento/grupo de alimentos
Frequência de consumo de alimentos pré-prontos
Outras exclusões alimentares por fatores culturais ou
religiosos
Número de alérgenos envolvidos
Período de eliminação
Valor nutricional dos alimentos/grupos de alimentos e
substituições
Venter C e Meyer R. Proc Nutr Soc 2010; 69: 11-24.
Terapia nutricional Avaliação do estado nutricional:
Antropométrica: peso, estatura
Evolução na curva de crescimento
Plano alimentar:
Adequado à idade e condição nutricional
Correção de erros alimentares: refeições, composição, variação,
administração e disciplina
Recomendações nutricionais – recomendações para crianças
saudáveis (Dietary Reference Intakes - IOM)
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Terapia nutricional: 0 a 6 meses
Aleitamento materno até 6 meses:
Dieta de exclusão materna de alérgenos alimentares
Orientação nutricional à mãe – avaliar risco vs benefício
Se fórmula:
Fórmula extensamente hidrolisada (1ª opção)
Fórmula de aminoácidos
Luyt et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672.
Terapia nutricional: maiores de 6 meses
6 a 11 meses:
Manutenção do aleitamento materno ou fórmula
Maiores de 1 ano:
Aleitamento até 2 anos
Preferencialmente fórmula até 2 anos
Fleischer et al. J Allergy Clin Immunol: in practice 2013; 1: 29-36.
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Exemplo de cardápio – dieta oligoalergênica Refeição Alimento Quantidade
Pré-escolar Escolar
Café da manhã Fórmula especial ou bebida com
cálcio
1 copo
(150ml a 200ml)
1 copo
(150ml a 200ml)
Tapioca c/ creme vegetal sem
leite
½ a 1 unidade 1 unidade
Maçã, pera ou banana 1 porção 1 porção
Lanche da
manhã
Chá de ervas (c/açúcar) 1 xícara (160ml) 1 xícara (160ml)
Maçã, pera ou banana 1 porção 1 porção
Almoço e
jantar
Arroz, mandioca ou batata 2 a 3 colheres de sopa 4 a 6 colheres de sopa
Carnes (frango, carneiro ou peru) 2 a 3 colheres de sopa 3 a 5 colheres de sopa ou
1 bife
Alface, brócolis, couve-flor,
pepino
1 a 2 folhas ou 1 a 2
colheres de sopa
4 folhas ou 2 colheres de
sopa
Maçã, pera ou banana 1 porção 1 porção
Lanche da
tarde/noite
Fórmula especial ou bebida com
cálcio
1 copo
(150ml a 200ml)
1 copo
(150ml a 200ml)
Pão de mandioquinha, arroz
caramelizado, mandioca cozida,
batata cozida
1 unidade / porção 1 unidade / porção
Cardápio – 5 anos
Com bebida de
arroz
Com fórmula de
aminoácidos
(1kcal/ml)
Recomendado
Energia, g 1200 1479 1576
Carboidratos, g 165,6 195,6 177-256
Proteínas, g 39,34 54,34 19
Lipídios, g 27,16 39,16 44-61
Cálcio, mg 790,88 370,88 1000
Ferro, mg 3,75 7,47 10
Zinco, mg 3,12 6,12 5
Vitamina A, mcg 247 469 400
Manganês, mg 0,83 1,13 1,5
Inadequações Ca, Mg, Fe, Zn,
Mn, Vit A, Vit E,
B1, B2, Vit B12,
Folato, Ac Pant
Ca (↓), Fe, Mn
Menino, 20kg, 115 cm, pouco ativo
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Exemplo de cardápio – dieta oligoalergênica Refeição Alimento Quantidade
Café da manhã Fórmula especial ou bebida com
cálcio
1 copo
(200ml)
Tapioca c/ creme vegetal sem
leite
1 unidade
Maçã, pera ou banana 1 porção
Chá de camomila 1 xícara (160ml)
Lanche da
manhã
Fórmula especial 1 copo (150ml)
Maçã, pera ou banana 1 porção
Almoço e
jantar
Arroz, mandioca ou batata 4 a 6 colheres de sopa
Carnes (frango, carneiro ou peru) 4 colheres de sopa ou 1
bife
Alface, brócolis, couve-flor,
pepino
4 folhas ou 2 colheres de
sopa
Maçã, pera ou banana 1 porção
Lanche da
tarde/noite
Fórmula especial ou bebida com
cálcio
1 copo
(200ml)
Pão de mandioquinha, arroz
caramelizado, mandioca cozida,
batata cozida
1 unidade / porção
Cardápio – 5 anos
Com fórmula de
aminoácidos
(1kcal/ml) – 600ml
Com fórmula de
aminoácidos
(1kcal/ml) – 750ml
Recomendado
Energia, g 1479 1629 1576
Carboidratos, g 195,6 218,09 177-256
Proteínas, g 54,34 58,09 19
Lipídios, g 39,16 44,41 44-61
Cálcio, mg 370,88 445,88 1000
Ferro, mg 7,47 8,4 10
Zinco, mg 6,12 6,87 5
Vitamina A, mcg 469 524,8 400
Manganês, mg 1,13 1,21 1,5
Inadequações Ca (↓), Fe, Mn Ca (↓), Fe
Menino, 20kg, 115 cm, pouco ativo
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Exemplo de cardápio – dieta oligoalergênica
Refeição Alimento Quantidade
Café da manhã Bebida com cálcio 1 copo (200ml)
Tapioca c/ creme vegetal sem leite 1 unidade
Maçã, pera ou banana 1 porção
Almoço e jantar
+ 1 refeição
salgada
(suplementação
lipídica – 1
colher de sopa
de óleo/azeite)
Arroz, mandioca ou batata 4 colheres de sopa
Carnes (frango, carneiro ou peru) 4 colheres de sopa ou 1 bife
Alface, brócolis, couve-flor, pepino 4 folhas ou 2 colheres de sopa
Maçã, pera ou banana 1 porção
Lanche da
tarde/noite
Bebida com cálcio 1 copo (200ml)
Pão de mandioquinha, arroz
caramelizado, mandioca cozida,
batata cozida
1 unidade / porção
Cardápio – 5 anos
Bebida com cálcio
+ 2 refeições
salgadas
Bebida com cálcio +
3 refeições salgadas
Recomendad
o
Energia, g 1200 1571 1576
Carboidratos, g 165,6 200,05 177-256
Proteínas, g 39,34 55,1 19
Lipídios, g 27,16 47,26 44-61
Cálcio, mg 790,88 817,46 1000
Ferro, mg 3,75 5,02 10
Zinco, mg 3,12 4,85 5
Vitamina A, mcg 247 257,75 400
Manganês, mg 0,83 1 1,5
Inadequações Ca, Mg, Fe, Zn, Mn,
Vit A, Vit E, B1, B2,
Vit B12, Folato, Ac
Pant
Ca, Fe, Zn, Mn, Vit A,
B1, Vit B12
Menino, 20kg, 115 cm, pouco ativo
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Plano alimentar Refeição Alimento Quantidade
Pré-escolar Escolar
Café da manhã Fórmula especial ou
bebida com cálcio
1 copo
(150ml a 200ml)
1 copo
(150ml a 200ml)
Pão especial ½ a 1 unidade 1 unidade
Fruta 1 porção 1 porção
Lanche da manhã Fruta 1 porção 1 porção
Almoço e jantar Cereal ou tubérculo 2 a 3 colheres de sopa 4 a 6 colheres de sopa
Leguminosa 1 concha pequena 1 concha grande
Carne (proteína) 2 a 3 colheres de sopa 3 a 5 colheres de sopa
ou 1 bife
Legumes 2 colheres de sopa 3 a 4 colheres de sopa
Verdura crua ou cozida 1 a 2 folhas ou 1 a 2
colheres de sopa
4 folhas ou 2 colheres
de sopa
Fruta 1 porção 1 porção
Lanche da
tarde/noite
Fórmula especial ou
bebida com cálcio
1 copo
(150ml a 200ml)
1 copo
(150ml a 200ml)
Biscoito especial 2 a 4 unidades 4 a 6 unidades
Substitutos para alérgenos ALIMENTOS RISCO DE DEFICIÊNCIA SUBSTITUTO
Leite de vaca Proteína
Vitamina D*, vitamina A,
vitamina B12, riboflavina, ácido
pantotênico, cálcio, fósforo
Fórmulas infantis isentas de leite de
vaca, bebidas à base de soja
enriquecidas com cálcio, carnes, ovos,
verduras, legumes
Peixes gordurosos, alimentos
fortificados, exposição ao sol (vitamina
D)
Ovo Proteína
Vitamina B12, ácido
pantotênico, ácido fólico,
riboflavina, selênio, biotina ,
vitamina D
Carnes, laticínios
Vegetais verde escuros
Soja Proteína
Tiamina, riboflavina,
vitamina B6, ácido fólico
cálcio, fósforo, magnésio, ferro,
zinco
Feijão, grão-de-bico, ervilha, lentilha
Carnes, laticínios
Fonte: Adaptado de Koerner et al (1997) , Mofidi (2003), kidswithfoodallergies.org, Mehta et al. 2013
* Quando fortificado
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Substitutos para alérgenos
ALIMENTOS RISCO DE DEFICIÊNCIA SUBSTITUTO
Trigo Carboidratos, fibras
Tiamina, riboflavina, niacina,
ferro, selênio, cromo,
magnésio, ácido fólico,
fósforo e molibdênio
Outros cereais (entretanto, cerca de
20% dos pacientes reagem a outro
cereal)
Carnes, frutas, leguminosas, leite,
amendoim, oleaginosas
Amendoim e
frutas
oleaginosas
Proteína
Vitamina E, vitamina B6,
potássio, fósforo, magnésio,
manganês, niacina, cobre,
cromo e biotina
Carnes e laticínios
Grãos integrais, vegetais verdes e
outras frutas
Peixes e
frutos do mar
Proteína
Vitamina B6, vitamina B12,
vitamina E, selênio, fósforo e
niacina
Carnes, ovos e laticínios
Grãos fortificados
Frutas e vegetais
Fonte: Adaptado de Koerner et al (1997) , Mofidi (2003), kidswithfoodallergies.org., Groetch e Nowak-Wegrzyn 2013.
Monitorização da dieta e suplementação
Verificar e corrigir inadequações
Verificar a importância da exclusão do alérgeno da dieta
e o risco de deficiências
Verificar evolução nutricional
Suplementar micronutrientes de acordo com a
recomendação, quando necessário
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Reintrodução dos alimentos
Individualizar de acordo com:
Preferências alimentares, aspectos culturais
Participação dos alimentos na dieta habitual
Importância nutricional
Importância para aplicação culinária
Probabilidade de reatividade clínica
Conclusões
Avaliar riscos vs benefícios:
Alimentos a serem excluídos
Tempo de dieta de exclusão
Qualidade de vida
Sempre que possível, manter fórmula infantil especial
Essencial acompanhamento nutricional