glasilo zavoda za javno zdravstvo istarske županije

Click here to load reader

Post on 07-Feb-2017

224 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Glasilo Zavoda za javno zdravstvo Istarske upanije

    Godina: VIII Broj: 33 34 ISSN 1334-4145 sijeanj lipanj 2008.

    arh. Lino Moscheni, 1940.god.

    U ovom broju donosimo:

    1. Imuno-epidemioloke korelacije humane i ptije A/H5N1/ gripe

    2. Epidemija gripe u Istarskoj upaniji (1998-2008)

    3. Procijepljenost protiv gripe u Istarskoj upaniji (1996-2007)

    4. Nadzor nad zaraznim bolestima u Istarskoj upaniji u razdoblju sijeanj lipanj 2008. godine

  • impresum

    IZDAVA Zavod za javno zdravstvo Istarske upanije

    Nazorova 23, 52100 Pula www.zzjziz.hr

    RAVNATELJICA

    Ljubomira Radolovi, dr.med.

    UREDNITVO Vladimira Nazora 23, 52100 Pula tel. 052 529018; fax 052 222151

    e mail: [email protected]

    GLAVNA UREDNICA Mr.sc. Danijela Lazari-Zec, dr.med.

    ZAMJENICA GLAVNE UREDNICE

    Ljiljana Lazii-Putnik, dr.med.

    STRUNI KOLEGIJ Vinja Lui, dr.med.

    Vlasta Skopljak, dr.med. Aleksandar Stojanovi, dr.med.

    Mr.sc. Mirna Vrani-Ladavac, dr.med. Katarina Velkova-Mein, dr.med.

    TISAK

    ORIGINAL Pula

    NAKLADA 200 kom

  • IIMMUUNNOO--EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOKKEE KKOORREELLAACCIIJJEE HHUUMMAANNEE II PPTTIIJJEE AA//HH55NN11// GGRRIIPPEE

    Uvod epidemiologija povijest Nazivi: Gripa, Influenza, La grippe (prehlada), Malattia di freddo, potjeu iz prve polovice 19-og stoljea. Oni su sinonimi za akutnu infekcioznu bolest virusne etiologije.

    1933. godine u Engleskoj, Smith i Andrews otkrivaju u drijelu bolesnika specifian virus gripe A.

    1940. godine u SAD, Francis i Magil otkrivaju virus gripe B. 1949. godine Taylor otkriva srodan virus gripe C ime je definiran rod (genus) influenza

    virus. 1946. godine otkriveni su nestabilni povrinski antigeni (H i N-antigen) koji iz godine u

    godinu mijenja svoja antigenska svojstva. Tijekom infekcije antigen potie stvaranje specifinih antitijela (heminhibirajua hemaglutinirajua i antitijela protiv neuraminidaze) na kojima se temelji imunitet protiv virusa gripe.

    Uzronici gripe su humani sojevi virusa gripe A, B i C koji pripadaju velikoj obitelji Orthomyxoviridae. Njihovi su prirodni rezervoari najvjerojatnije animalni habitati virusa infuence kod raznih ivotinja: svinja, ovaca, koza, konja, mia, hrka, zamorca, ptica selica, a od 1997. godine i peradi, pilia, purana. Ekoloka istraivanja virusa influence A rasvijetlit e ulogu ivotinja i raznih vrsta ptica selica u epidemiologiji influence. Glavne epidemioloke osobitosti gripe su dinamina kinetika replikacije (razmnoavanja) virusa, kapljini put prijenosa, kratak inkubacijski period, visoka kontagioznost i prijemivost za sve populacijske skupine. Gripa je kozmopolitska, transmisivna, epidemijsko-pandemijska bolest.

    Slika 1. Infekcija I replikacija virusa influenze

    http://en.wikipedia.org/wiki/File:Virus_Replication_large.svg

  • Kliniki se prezentira kao brutalna bolest, generalizirana, s odlikama opeg infekcioznog sindroma i izraenom toksemijom. Radi se o eksplozivnoj febrilnoj bolesti sa slabo izraenim lokalnim simptomima. Prenosi se na osjetljive osobe virusnim infekcioznim aerosolom iz nosa i grla zaraene osobe koja kie i kalje, u bliskom kontaktu i neizravno preko kontaminiranih predmeta, povrina, ubrusa, maramica, dodirivanjem spojnica oka, usta, nosa. Infekcioznost je izraena 2 dana prije pojave simptoma i 5 dana nakon pojave manifestnih simptoma bolesti. Djeca izluuju virus kroz due vrijeme (do 10 i vie dana). Visoka incidencija (nakupljanje) oboljelih naglaenija je u srednjoj dobnoj populaciji, osobito u kolskoj (50-70%). Stopa smrtnosti je najvea meu kroninim bolesnicima. Takozvani fenomen vika smrti u kronino-oboljeloj populaciji je posljedica njihove primarne bolesti s tekim gripoznim komplikacijama. Najee su to rane, primarne virusne pneumonije ili sekundarne stafilokokne, lobarne ili apscedirajue upale plua. Gripa je bolest produenog stadijuma rekonvalescencije, visokog absentizma u kolskoj i radno-aktivnoj populaciji (visoke stope bolovanja) te nepredvidivih ekonomskih gubitaka. Gripa je bolest od visokog javnozdravstvenog znaaja. Prirodni rezervoari virusa gripe A meu pticama i peradi (farme Hong Konga, Guang Donga, Fujiana i drugih areala u Kini) su u stalnom perpetuiranju (stanita infekcije koja se nikada ne gase). Najznaajnije imuno-epidemioloke karakteristike virusa gripe A su:

    imanentna povezanost endemo-epidemijskih animalnih habitata s ljudskom populacijom, antigenska srodnost ljudskih i ivotinjskih podtipova virusa gripe A (npr. neuraminidaza

    N2 u podtipu A/H3N2 kod ovjeka, svinje i purana), oekivane humano-animalne koinfekcije, antigenska skretanja i imunogenetske izmjene (drift i shift).

    Sve navedene mutacijske osobine hemaglutinina i neuraminidaze, rekombinacijski (interspecijski) prijenos virusa influence A sa ivotinje na ovjeka, mogui su uvod u nastajanje novog, nama nepoznatog pandemijskog soja mutanta. Te osobine svrstavaju gripu u nepredvidivu - enigmatsku bolest. Promatranje kako animalnih habitata i cirkuliranja raznovrsnih ptijih podtipova unutar njih (H5N1-H9N2-H3N7-H7N7), tako i izravnog prijenosa na bliske ljudske kontakte antigenskom razmjenom i genetskim reasortimanom (preslaganjem humano-animalnih antigena) od osobite je vanosti jer omoguuje kreiranje antigenskih mapa i simuliranje rekombinantnih sojeva. Time je otvoren put za predvianja masovnih epidemija s visokim morbiditetom ili pandemija s visokom stopom mortaliteta u mlaim dobnim skupinama i tekim komplikacijama u kroninoj populaciji s fatalnim ishodom. Neprekinuta eko-antigenska, humano-animalna povezanost objanjava jo upeatljivije da priroda i imunoepidemiologija virusa gripe tipa A ima atribute nepredvidivosti.

    Nesumnjivo je najznaajnija imuno-epidemioloka osobina virusa gripe A sklonost promjenama povrinskih antigena. Od 1933. godine do danas, zapaene su 3 vee antigenske izmjene virusa gripe A.

    I. izmjena, 1946; A/HoN1 u A/H1N1/ II. izmjena, 1957: A/H1N1 u A/H2N2/ Azijska gripa / Singapoore/

    oboljelih = 80 milijuna umrlih = 3 milijuna

    III. izmjena, 1968: A/H2N2/ u H3N2/ Hongkonka gripa

    oboljelih = 23 milijuna umrlih = vie od 1 milijuna

  • Slika 1. Transmisijska elektronska mikroskopija (TEM) negativno obojenih virona influenza s uveanjem oko 100000x http://wikipedia.org/wiki/Influenza

    Epidemije gripe A se javljaju kod antigenskih skretanja tj. spontanih mutacija uz pojavu novih varijanti podtipova virusa humane gripe A. Javljaju se u pravilnim ciklikama svake 2. ili 3. godine, niske aktivnosti do aktivnosti srednjeg intenziteta u obje hemisfere. Kod gripe B epidemije se javljaju svakih 4 ili 5 godina. Dominantni cirkulirajui virus u cijelom svijetu, uzronik veine epidemija je podtip A/H3N2/. Era podtipa A/H3N2/ traje i danas, to znai da od 1968. godine nema velikih intraspecijskih antigenskih izmjena. Uz podtip A/H3N2/ cirkulira i podtip A/H1N1/. Da li nas oekuju novi humani podtipovi virusa gripe A: A/H3N3/ ili A/H3N1/ ili, ? Pandemije su posljedice korjenitih antigenskih izmjena jednog ili oba antigena (hemaglutinina i neuraminidaze) poznatih kao antigenski drift ili shift. Stalne intraspecijske i interspecijske antigenske izmjene u rekombinantnom modelu omoguuju meuvrsni prijenos virusa influenze A od ivotinje na ovjeka. Poznati pandemijski potencijali animalnih sojeva gripe A zbog stalnih intraspecijskih antigenskih promjena, (npr. A/H5------A/H7-----A/H9 ili N2------N3-----N7 itd.) temelj su nastanka nepoznatog pandemijskog soja koji snagom adaptivne mutacije i nezaobilaznog genetskog reasortimana moe biti konano implantiran u stanice respiratornog epitela ovjeka. Tada ovjek postaje izvorom infekcije i lui virus u procesu nastanka pandemijske gripe. Pandemije humane gripe javljaju se u duim vremenskim razmacima od 10 godina i vie, a prema nekim epidemiolokim promatranjima svakih 40 godina. Podsjetimo se: Hongkonka pandemija je zabiljeena 1968. godine da li nam se nakon 40 godina primie nova pandemija humane gripe? Samo virusi influence tipa A mogu uzrokovati pandemije. Pandemija iz 1989. i 1918/1919. godine izazvane su virusom influence tipa A (vjerojatno ptiji podtip A/H1N1/) a u pandemijama 1957., 1968. godine s podtipovima A/H2N2/ i A/H3N2/ najvjerojatnije kao produkt humano-animalne koinfekcije. Ovi su pandemijski sojevi influence tipa A poznati kao nove antigenske varijante prema modelu promjena jednog antigena (drift) ili obadva antigena (shift): 1918/19.g. - Espagnol gripa A/H1N1/, Europa, Azija, Sj. Amerika 1957.g. - Azijska, Singapoore gripa A/H2N2 / shift / 1968.g. - Hongkonka gripa, A/H3N2/ drift/

  • Pandemijski sojevi iz 1957. i 1968. godine (H2N2 i H3N2) predstavljaju zapravo preureene viruse koji su takoer sadravali gene porijeklom od ptijih virusa: tri iz 1957.g. (HA, NA, RNA polimeraza PB1) i dva iz 1968.g. (HA, PB1). Dobivanje genomske RNA virusa iz 1918. godine omoguilo je potpuno kodiranje sekvenci od 8 segmenata virusa A/H1N1 iz 1918. godine (Taubenberger, 1997; 2005.). Prema ovom istraivanju virus iz 1918 godine nije bio reasortiran (preureen) kao to se dogodilo s pandemijskim sojevima iz 1957. i 1968. godine, nego se radilo najvjerojatnije o ptijem virusu koji je brzo preskoio barijeru i adaptirao se na ovjeka. Soj A/H1N1/1918 bio je ekstremno kontagiozan te je izazvao najteu pandemiju gripe s vie od 50 milijuna umrlih, najvie od sekundarnih bakterijskih pneumonija u mladoj populaciji (izmeu 15-35 godina ivota). Humani podtipovi gripe A Meu dominantne humane podtipove gripe A svrstavaju se: A/H3N2/Moscow/10/99-slini soj A/Panama/2007/99; A/H1N1/New Caledonia/20/99, odnosno gripe B: B/Hong Kong/330/2001- slini soj B/Shangdong/7/97. Meutim, recentno izolirani A/H3N2/ virusi u najblioj su korelaciji sa A/H3N2/Fujian/41/2002 izolatom/podtipom. A/H3N2/Fujian/411/2002/2003 je predominantni podtip, glavni uzronik epidemija u veini zemalja Sjeverne i June hemisfere. U 2003. godini je u totalu zabiljeen u 73 zemlje svih kontinenata (Afrika 10 zemalja, Sjeverna i Juna Amerika 14, Azija 13, Oceanija 4, Europa 32 zemlje). Visok stupanj aktivnosti i epidemijski potencijali ovog podtipa zapaeni su u Kanadi meu kolskom djecom sa smrtnim sluajevima. Veliki broj oboljelih registriran je u prihvatilitima produene skrbi u Alberti, Saskaevanu, Britanskoj Kolumbiji, regijama Ontario, Manitoba i Nova kotska. Laboratorijskim testiranjem seruma oboljelih, kod 83 % potvren je antigen A/Fujian/411/2002; kod 16 % A/Panama / 2007/99 i kod 1 % A/H1N1/ New Caledonia / 20/99. U SAD pogoranje irenja i aktivnosti biljei se u Teksasu, Koloradu, Luisiani, Montani, Nevadi. Centar za kontrolu i prevenciju bolesti u Atlanti je u 82% uzoraka detektirao A/H3N2/Fujian, a u 18% uzoraka A/Panama/2007/99. Visoke razine pogoranja aktivnosti ovog podtipa zabiljeene su i u Izraelu, panjolskoj (regionalne epidemije s incidencijom od 177/100.000 u Kastilji) meu djecom od 3-14 godina. U Engleskoj je takoer najuestalije identificiran A/Fujian koji je cirkulirao meu populacijom svih regija i izravno je povezan sa est smrtnih sluajeva meu djecom. U seroloko-epidemiolokoj depistai provedenoj u kotskoj 78% uzoraka se odnosilo na A/Fujian influencu (smrt 16-godinjeg djeaka). Druga naena varijanta A/H3N2/ bio je podtip A/Panama/2007/99. U Finskoj su registrirane epidemije irom zemlje a Fujian podtip gripe je dominirao u vojnim garnizonima i populaciji srednje dobi. Dominacija gripe A/H3N2/Fujian registrirana je u 13 regija Francuske. Norveka biljei pogoranje A/Fujian gripe regionalnog tipa u predkolskoj i kolskoj populaciji do 15 godina starosti, osobito u Trondheimu. U Portugalu se registriraju epidemije meu kolskom djecom. Virusi u 84% testiranih uzoraka genetski su odgovarali podtipu A/H3N2/Fujian/411/2002, a ostalo je bio A/H3N2/Panama/2007/99. Svoju visoku patogenost i dominaciju, A/Fujian podtip pokazao je u prosincu 2003. godine u Rumunjskoj i to kao izravni uzronik epidemija virusnih pneumonija s vie od 100.000 oboljelih od sindroma gripe to je dovelo do zabrane posjeta bolnicama. Kod najuestalijih uzronika smrti od pneumonija zabiljeenih u Ruskoj Federaciji i vicarskoj, seroloki je potvrena antigenska pripadnost A/H3N2/Fujian podtipu.

  • Kao epidemioloki kuriozum navode se oskudna izvjea o gripi /A-Fujian iz Azije gdje je inae prvi put detektiran, i to najvjerojatnije zbog visoke stope prokuenosti domicilnog stanovnitva regije Fujian putem inaparentnih i asimptomatskih infekcija. U epidemiolokoj analizi Influenza in the world istaknut je epidemijski potencijal virusnog podtipa (varijante) A/Fujian. Dominacija ovog podtipa u serolokim pretraivanjima uzoraka oboljelih, izraene epidemijske aktivnosti i proirenosti, upuuju na intraspecijsko antigensko skretanje ove varijante virusa gripe A/H3N2/, odnosno spontane mutacije povrinskih antigena ili smo upozoreni na antigensku izmjenu, jednog od dva antigena. Smrtni sluajevi u predkolskoj, kolskoj i mlaoj populaciji izazvani ovom varijantom virusa govore o dinamikim antigenskim skretanjima prateih pik-epidemija humane A-influence. Uporabom visoko-osjetljivog virus-neutralizirajueg testa (VN-assay) u detektiranju neutralizirajuih antitijela i metodom polimerazne lanane reakcije (PCR-The Polymeraze Chain Reaction) jasno e biti oznaena mjesta-sekvencije intenzivnih intraspecijskih varijacija polipeptidnog lanca aminokiselina virusnog soja gripe A. Rezultat ovih intenzivnih intraspecijskih varijacija pojava je epidemija visoke aktivnosti svake 2. ili 3. godine. A/H1N2/2002/Vel. Britanija, Egipat, SAD i druge zemlje/ je novi podtip na pozornici humanih podtipova gripe A. Uzronik je sporadinih sluajeva obolijevanja od gripe u mnogim zemljama Sjeverne i June hemisfere, a prvi put je detektiran u Velikoj Britaniji, Egiptu, i SAD-u. Pretpostavlja se da je geneza ovog podtipa takoer posljedica intraspecijskih antigenskih skretanja u neuraminidaza antigenu. Poznata srodnost humanog i animalnog neuraminidaza (N2) antigena ovjeka (H3N2 : H2N2, a sada H1N2), svinja (H3N2), purana (H5N2), druge peradi i ptica (H9N2) zauzima posebnu ulogu u realnim koinfekcijama, interspecijskim rekombinacijama i nepredvidivom nastanku novih podtipova ili epidemijskih i pandemijskih sojeva gripe A. Ne zaboravimo da povrinski neuraminidaza, N-antigen ima kljunu ulogu u infekciji ovjeka virusima gripe. N-antigen ima mukolitiko djelovanje na otapanje zatitnog sloja mucina bronhalnog stabla, i ogoljavanje receptora (mjesta vezivanja) stanica respiratornog epitela. Na taj nain je otvoren put oslobaanja viriona potomaka sa povrine stanice, omoguen njihov ulazak u stanicu, enormna infekcija, koritenje staninih struktura u procesu intenzivne replikacije virusnih estica i pojava manifestnih simptoma gripe. Zbog svih imunogenetskih i epidemiolokih karakteristika ova varijanta, A/H1N2/ zauzima znaajno mjesto na paleti dominantnih humanih podtipova influence A. Ptija gripa / La grippe aviaire, Avian influenza, Flu birds Prirodni rezervoari Genetske osobitosti podtipova Prirodni rezervoari humanih sojeva virusa gripe A su animalni habitati, te infekcije ovjeka s animalnim podtipovima influenze A govore o neprekidnoj eko-antigenskoj povezanosti humane i animalne (ptije) gripe. Od davne 1959. godine pa sve do 1997. od kotske, Engleske, Ontaria, Australije, Pensilvanije, Njemake, Irske, Meksika, Pakistana, Novog Junog Velsa, Italije, registrirane su epidemije visoko-patogene avian influence kod peradi, pilia, prepelica, purana izazvanih raznovrsnim podtipovima virusa gripe: A/H5N1/; A/H5N2/, A/H5N8/, A/H5N9/, A/H7N1, A/H7N3,A/H7N4, A/H7N7, A/H9N2/. Od 1997. godine do 2004. godine zabiljeene su infekcije ovjeka s dominantnim animalnim podtipovima influence A: A/H5N1/, A/H9N2/, A/H7N7/, A/H7N3/, A/H5N2/ u Hong Kongu, Kini (sa 6 poznatih provincija ptije gripe: Anhui, Fujian, Guangxi, Hunan, Jangxi, Lianoning), Kanadi (Britanska Kolumbija), Nizozemskoj, Pakistanu, Tajvanu. Prirodni rezervoari virusa primarno su bila perad (pilii, prepelice, purani), a dominantan podtip visoko-patogeni A/H5N1/.

  • Slika 2. Elektronska mikrografija virusa ptije gripe A/H5N1/ u MDCK kulturi stanica http://phil.cdc.gov/Phil/home.asp Od studenog 2003. do 19. rujna 2007. godine prijavljeno je 328 humanih sluajeva ptije gripe s 200 smrtnih sluajeva u 12 zemalja svijeta (Kamboda, Kina, Indonezija, Laos, Viet-Nam, Tajland, Republika Koreja, Istona Turska, Irak, Azerbaidan, Egipat, Nigerija, Nizozemska). Jo uvijek nije zamijeen inter-humani prijenos virusnih podtipova ptije gripe. Kontrola i nadzor nad animalnim habitatima peradi, ptica selica, plivalica i movarica kao izvoritima humanih sojeva-podtipova virusa gripe A, ali i prijenos infekcije sa ivotinje na ovjeka (jumping from animals to men) od velikog je eko-epidemiolokog znaaja. Detekcija povrinskih antigena animalnih podtipova, posebice A/H5, A/H7, A/H9 obavlja se PCR metodom, odnosno dokazivanjem heminhibirajuih antitijela i antitijela za neuraminidaza antigen pomou mikroneutralizacijskog, visoko-osjetljivog serolokog VN-assay-a (testom konfirmacije neutralizacijskih antitijela). PCR predstavlja blagovremenu intervenciju u pripremi pandemijskih rekombinantnih cijepnih sojeva. Kako se virus (sada endemian kod peradi u nekim arealima svijeta) bude irio meu pticama u novim arealima, tako e se nastaviti sporadino pojavljivanje humanih sluajeva avian gripe A/H5N1/. Perzistentna ekspozicija ljudi otvara visoke rizike za infekciju sojevima ptije gripe. Najvea proporcija humanih sluajeva ptije gripe je zapaena u dobi od 10-29 godina. Visoko-rizina populacija za ptiju gripu su mlade ene-kuharice (mlae od 29 godina). One su izloene infekciji zbog najbliskijeg kontakta sa ivom peradi ili obavljaju ubijanje peradi, evisceraciju organa (iznutrica) i pripremu hrane od peradi inficirane H5N1virusom. Trudnice su takoer pod poveanim rizikom od H5N1 infekcije. Istraivane su i statistike razlike u stopama smrtnih sluajeva. Najvee stope smrtnosti od A/H5N1/ infekcije zapaene su u skupini od 10-39 godina starosti, a najnie u dobi starijih od 50 godina. Ovaj dobni profil smrtnosti od A/H5N1/ avian gripe bitno se razlikuje od sezonske-humane gripe u kojoj se najvee stope mortaliteta zapaaju u starijim dobnim skupinama (vie od 65 godina) kao fenomen vika smrti (kronini bolesnici s tekim gripoznim komplikacijama). Visoko-patogeni podtipovi ptije gripe (HPIA - high pathogenic influenza avian) i dalje su A/H5N1/) i A/H9N2/, dok su slabije patogenosti (low pathogenic influenza avian viruses) A/H7N3/, i A/H7N7/ podtipovi. Raznovrsnost ptijihpodtipova potkrjepljuje konfirmacija 16 i vie H-antigena (hemaglutinin) i 13 N-antigena (neuraminidaza). Svjetska zdravstvena organizacija je izabrala nekoliko virusnih sojeva kao prototipove za pripremu cjepiva za ljude. To su genetski rekombinirani sojevi na podlozi virusa A/H5N1/ izoliranih od oboljelih ljudi. Aktualni sojevi za proizvodnju cjepiva

  • kojim su prvi put cijepljeni ljudi su: A/Hong Kong/213/2003, A/Viet Nam/1194/2004; A/Viet Nam/1203/2004. Za proizvodnju velikih koliina cjepiva protiv ptije gripe potrebna je velika koliina antigena (to je temeljni problem). Velika koliina antigena potrebna je i kako bi postigli snanu serokonverziju. Svjetski kapaciteti su ogranieni te da bi proizveli veu koliinu doza cjepiva od malih koliina antigena razmilja se o dodavanju odgovarajuih adjuvansa odnosno pripravi adjuvantnih cjepiva. Virus ptije gripe H5N1 se proirio ne samo meu ptijim vrstama ve i meu drugim sisavcima (ljudi, tigrovi, leopardi, domae make, kune-bjelice, tvorove, mieve). A/H5N1/ virusi s razliitih lokacija: jezero inghai - Kina, (prirodni rezervat u kojem je 2005.g. uginulo vie od 6.000 ptica selica od visoko-patogenih virusa ptije gripe to je neuobiajena pojava); Nigerija, Irak, Turska, Rusija, Kazahstan, Mongolija pokazivali su svojstvenu mutaciju udruenu s poveanom smrtnou kod ptica i mieva. U Junoj Africi, 1961. godine zabiljeeno je uginue migratornih ptica izazvano s virusnim podtipom A/H5N3/. Novi habitati ptije gripe A/H5N2/ registrirani su kod purana u Azerbaijanu, Iraku, Egiptu. U veljai 2006. godine na otoku Rigen u Njemakoj, podtip A/H5N1/ dokazan je kod domae make i kune bjelice, a u istom periodu uginulo je vie od 100 divljih ptica. Znaajan je zooepidemioloki podatak da su make inae rezistentne na influencu, ali ako se hrane mesom peradi inficirane H5N1 virusom mogu teko oboljeti i postati izvorom infekcije za druge make respiratornom i digestivnom sekrecijom (izluivanjem virusa respiratornim sekretom i infekcioznim izmetom u enormnim koliinama). Domae patke u Jugoistonoj Aziji glavni su domain H5N1 virusa i imaju centralnu ulogu u odravanju virusa u svojim habitatima. U Tajlandu je zapaena snana povezanost H5N1 virusa s patkama koje se slobodno hrane u movarnim arealima i riinim poljima na kojima su radili ljudi. Zbog toga su patke kritian faktor u opstanku i irenju visoko-patogenih sojeva avian influence (HPIA). H5N1 virus se adaptirao na neke vrste migratornih plovki putujui du njihovih migratornih puteva. Prema tome prirodni rezervoari ptije H5N1 influence su raznovrsni habitati divljih akvatinih ptica selica, labudova i drugih vodenih ptica plivalica (inghaj jezero u Kini, 2005., Italija, Islamska Republika Azerbaijan, 2006.). One su asimptomne enteralne vironoe koji ekstenzivnom fekalnom sekrecijom virusa, hidrinim prijenosom mogu inficirati ljude odnosno prenijeti virus u druge vrste akvatorija. Za sada ptija influenca H5N1 ima sva obiljeja endeminosti vezane za akvatorije. Kada znamo da su jata peradi u privatnim gazdinstvima ruralnih podruja i farmama inficirana ili oboljela u velikom broju od H5N1 virusa (tzv. chicken Ebola ili Ebola du poulet), onda je jasno da ta jata predstavljaju stalne izvore infekcije za ljude u bliskom kontaktu. Mogue je i endemina arita ptije gripe sa bogatstvom asimptomnih vironoa povezati sa irenjem A/H5N1/ influence i to putem migratornih vrsta kao vektora u lancu irenja. A/H5N1 sojevi cirkuliraju skoro 10 godina (od 1997. godine) i postaju sve patogeniji. Neki klonovi imaju osobitosti adaptacije na ovjeka iako jo uvijek postoji visoka meuvrsna barijera koja zasada sprjeava izravni prijenos infekcije s ptica na ovjeka. Bliski kontakt s oboljelom peradi u ovom trenutku jedini je mehanizam nastanka humanih sluajeva ptije gripe u proteklom 10-godinjem razdoblju (1997.-2007.g.) u kojem nije zapaen interhumani prijenos bolesti. Podtip A/H5N1/ je postao visoko-patogen ptiji-endemski soj meu akvatornim pticama i domaom peradi u mnogim arealima Jugoistone Azije te se preko Srednje Azije i bliskog Istoka proirio u Europu i Afriku. Sekvencije virusa influence A/H1N1/ iz 1918. razlikuju se od sekvenci srodnih ptijih podtipova koji su cirkulirali u tom razdoblju samo u 10 aminokiselina. Takva korelacija i iste promjene zapaene su i u visoko-patogenom H5N1 virusu u odnosu na recentne ptije podtipove. On je svoju dominaciju i cirkuliranje zapoeo 1997. godine u Kini (Taubenberger, 2005.). Iz toga moemo zakljuiti da postoji genetska korelacija izmeu pandemijskog soja A/H1N1/1918-1919/ i sadanjeg-aktualnog A/H5N1/1997 virusa (oba soja su animalni ptiji virusi). Za sada ptija influenca H5N1 ostaje uglavnom endemina bolest ptica i domae peradi u mnogim arealima, ali zauzima posebnu ulogu u pojavi humanih sluajeva zbog bliskih kontakata u infekcijskom lancu. Usprkos infekciji desetine milijuna domaih ptica, osobito peradi u irim

  • geografskim podrujima tijekom 2005-2006. laboratorijski je potvreno 203 sluaja humane H5N1 gripe bez pouzdanih epidemiolokih podataka o asimptomatskim ili blagim oblicima bolesti kod ljudi. Jo je uvijek nedokazana transmisija bolesti s ovjeka na ovjeka meu zdravstvenim djelatnicima i lanovima obitelji u kontaktu s oboljelim. Meutim, prve sero-epidemioloke studije o prisutnosti H5N1 antitijela kod zdravstvenih djelatnika u Centrima i specijalnim bolnicama za skrb o oboljelima od ptije gripe, a koji nisu bili u izravnom kontaktu s oboljelom peradi, nego u kontaktu samo s hospitaliziranim, upozoravaju da postoje asimptomatske forme meu zdravstvenim djelatnicima. Mogue je tiho prokuivanje u kontaktu s oboljelim to znai da je mogunost interhumane transmisije sasvim izvjesna i nije zanemarljiva. Adaptiranost A/H5N1/ virusa na ljude nije takva da bi se antigenski izravno transformirao u novi humani-pandemijski soj s interhumanom transmisijom. Literaturni podaci navode da je u vrijeme fatalnih humanih sluajeva ptije gripe u Turskoj, tzv. turkish type H5N1 pokuao mutirati i adaptirati se u visoko-patogeni podtip kod ljudi, ali nije uspio!!! Sero-prevalencija anti-H5 antitijela (pozitivni titrovi) potvrena je kod 351 seljana u jednom kambodanskom selu s epidemijom H5N1 meu peradi, a zabiljeena su samo 4 fatalna humana sluaja. Svi ostali seljani (radnici na riinim poljima) iako su bili u bliskom kontaktu s oboljelom peradi nisu se razboljeli, ali su inaparentnom H5N1 infekcijom stvorili dobru serokonverziju H5 zatitnih antitijela. Potencijalni pandemijski, H5N1-ptiji soj stoji u kompeticiji i korelaciji s cirkulirajuim humanim (H3N2 i H1N1) sojevima. Za oekivati je, stoga, mehanizam reasortimana segmentiranih genoma dva roditelja virusa (humani i animalni). U istodobnoj humano-animalnoj koinfekciji (zdruena infekcija s ljudskim i ptijim sojevima) kada inficiraju istu stanicu domaina (ovjeka ili svinje) mogu stvoriti novi virus s pandemijskim potencijalom. Slijedi brza replikacija (razmnoavanje) takvog virusa u inficiranoj respiratornoj stanici modelom stvaranja keri potomaka odnosno osloboenih viriona potomaka s visokom virulentnou za imunoloki nepripremljenu populaciju i s oekivanim visokim stopama smrtnosti. Ponovimo: virus iz 1918. godine nije bio izdanak reasortimana dva roditelja virusa, ve je najvjerojatnije to bio novi ptiji soj, ili njemu slian virus koji se vrlo brzo adaptirao na domaina i izazvao pandemiju s milijunima umrlih. Korelacija H1N1 soja iz 1918. i H5N1 soja iz 1997. godine ogleda se u slijedeim istraivanjima: neke zamjene aminokiselina u virusu iz 1918. godine mogu se zapaziti i kod visoko-patogenog soja ptije influence H5N1 iz 1997. to upozorava da se u potonjem virusu odvijaju aminokiselinske zamjene ili promjene poloaja aminokiselina u polipeptidnom lancu koje poveavaju patogenost i uzrokuju tee klinike slike kod oboljelih. Klinika slika ptije gripe Od 1959. godine humane infekcije ptijim virusima bile su rijetka pojava. Od stotine podtipova ptije influence A veina ih je bila niske patogenosti i uzrokom blae klinike simptomatologije, a samo su 4 podtipa izazvali infekciju kod ljudi, 1999-2003-2004. (H9N2 u Kini, H7N3 u Kanadi, H7N7 u Holandiji). Od 1997. godine nadalje najdominantniji je H5N1 podtip, fatalan za ljude i perad. A/H5N1/ avian influenza kod ljudi zbog citopatogenetskih efekata u cilindrinom respiratornom epitelu, prekidu sinteze staninih proteina, nekrozom stanica, proirenim tropizmom H5N1 virusa prema tkivima i citokinskom olujom izaziva teku kliniku sliku. Multivisceralne lezije i disfunkcije, poviena tjelesna temperatura, tahipnea i bradipnea, primarne viralne hemoragijske pneumonije, akutni respiratorni distres, gastrointestinalne hemoragije, diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC-sindrom) sa stvaranjem krvnih ugruaka, leukopenijom i trombocitopenijom, hepatitisom, nefritisom, dovode do dramatinog umiranja. Zbog profuznih krvarenja iz svih organskih sustava humana gripa ptijeg tipa H5N1 ima sve karakteristike virusne-hemoragijske Ebola groznice. Infekcije medicinskih i laboratorijskih djelatnika virusima ptije gripe podtipom A/H5N1/ zbog bliskog kontakta s oboljelim predstavljaju realnu opasnost. Iz tih razloga, sve profile zdravstvenih djelatnika zaposlenih u jedinicama intenzivne skrbi oboljelih od ptije gripe, moramo staviti u prioritetne skupine zaite cijepljenjem ili ranom postekspozicijskom profilaksom s Oseltamivirom, inhibitorom neuraminidaza antigena.

  • Dijagnoza VN-ASSAY / Virus neutralizing assay/virus neutralizacijski test/ /Dresden, Germany, 18-19. Mart 2003/ U konfirmiranju tipa gripozne infekcije koristi se algoritam standardiziranih metoda i postupaka kao to su:

    uzorkovanja obrisaka nazofarinksa i lavae nosa kod oboljelih, postupci izolacije (virusni izolati) iz kulture embrioniranih kokojih jaja, serotipizacije uporabom komercijalnih brzih testova (ELISA, IFA, RIH-HI test inhibicije

    hemaglutinacije, NI-test inhibicije neuraminidaze, VN-assay/), PCR metode genotipizacije i sekvencioniranja nukleinskih kiselina.

    Oni predstavljaju laboratorijski kit pouzdane i promptne potvrde gripozne infekcije. VN-ASSAY danas predstavlja visoko-osjetljivu metodu u detekciji, konfirmaciji i kvantifikaciji virus-neutralizirajuih antitijela (VI-antibodies) u humanim i animalnim serumima tijekom infekcije (oboljelih od gripe) ili nakon cijepljenja. Ova antitijela su kriterij i vjerna slika izravne korelacije protektivnosti (imunoloke zatite). Ovaj test je znaajno osjetljiviji od HI-testa (test inhibicije hemaglutinacije). Takoer je validniji u detekciji specifinih antitijela na cirkulirajue viruse gripe A i njihove podtipove, odnosno u detekciji postcijepnih antitijela, u odnosu 80%: 46%! U mehanizmu VN-serolokog testa kao antigen koriste se humani fibroblasti. U meunarodnim okvirima prihvaeno je da je protektivna razina specifinih neutralizirajuih antitijela u titrovima 1:40 u izravnoj korelaciji sa zatitnim imunitetom steenim tijekom bolesti ili nakon cijepljenja. VN-esej detektira postcijepna antitijela u 80% pretraenih uzoraka seruma. Signifikantniju osjetljivost u odnosu na HI-test osobito je pokazao za hemaglutinin antigen animalnih podtipova A/H5 i A/H9 kao i za humani podtip /A/H2N2/ nakon cijepljenja. Dijagnostiku vrijednost VN-esej potvruje i dokazivanjem antitijela protiv neuraminidaza antigena (u odsutnosti hemaglutinirajuih antitijela). U serolokoj dijagnostici VN-esej je metoda izbora indirektne detekcije antigenskih (mutacijskih) varijanti influenza virusa, osobito gripe tipa A. Od velikog je znaaja u kontroli i nadzoru cirkulirajuih, divljih virusa i selekciji virusnih sekvencija polipeptidnog lanca aminokiselina. Kapitalnu vrijednost ima u dokazivanju antitijela vezanih za A/H5 i A/H9 antigene virusa ptije gripe koji su od potencijalne pandemijske znaajnosti, a za koje HI-test ne pokazuje adekvatnu osjetljivost. Visoka validnost VN-eseja u antigenskoj analizi virusa influence A (humanog i ptijeg tipa) ogleda se u mogunosti odabira najkvalitetnijih antigena za promptnu proizvodnju efikasnih, sigurnih i nereaktogenih cjepiva. Time se omoguava cijepljenje visoko-rizinih i drugih populacijskih skupina to je najuinkovitija zatita pred oekivanom pandemijom humane ili varijanti srodne ptije gripe. Tijekom gripozne infekcije stvaraju se antitijela i na druge poznate povrinske antigene te ona takoer mogu pridonijeti neutralizaciji virusa. Ova su antitijela takoer detektibilna VN-esejom. Ove pretrage razotkrivaju znaaj M2-proteina, njegovu poziciju i ulogu u stvaranju rezistencije na inhibitore neuraminidaze, osobito na kemoprofilaktik-antivirotik Oseltamivir (Tamiflu) kao lijek izbora u lijeenju tekih oblika pandemijske gripe. Blagovremeno otkrivanje rezistencije M2-virusnog proteina (antigena) na inhibitore neuraminidaze (Oseltamivir i Zanamivir), kod razliitih podtipova ili varijanti humanih i animalnih sojeva, ima veliko farmako-epidemioloko znaenje te pokazuje svu vrijednost VN-eseja u procesu sintetiziranja novih antivirotika. Ilustracije radi: skoro 80% virusnih izolata humanog A/H3N2/ podtipa u Norvekoj pokazuju rezistenciju na M2-inhibitore neuraminidaze. VN-assay egzaktno tumai korelaciju izmeu razine antitijela i osjetljivosti na infekciju kod cijepljenih osoba. To je znaajan kriterij imunogenosti primijenjenih cjepiva i eventualnih nuspojava te budue A/H5 i A/H9 vakcinologije. VN-esej je od velike epidemioloke signifikantnosti u detekciji antigenske varijante humanih i animalnih influenza virusa (serokonverzijom specifinih antitijela), njihovoj analizi te odabiru cijepnih sojeva kao conditio sine qua non u pripremi djelotvornog cjepiva.Zbog svoje vanosti u razvoju i evaluiranju novih gripoznih cjepiva te stabilnosti cijepnog imuniteta, VN-esej u serolokoj dijagnostici

  • gripe zauzima najrespektabilnije mjesto kao nezaobilazna metoda za kontrolu i nadzor nad gripom. Cijepljenje i postcijepni imunitet Sve epidemije gripe izazvane divljim sojevima influenze A i B u svakoj populaciji induciraju stvaranje individualnog i solidnog kolektivnog imuniteta. Prirodna prokuenost (susreti s cirkulirajuim sojevima gripe) prua visoku zatitu na irem planu. Preboljela bolest kao i asimptomatske infekcije kriterij su, takoer, stabilnog imunolokog odgovora. Imunoloka memorija (sjeanja, zapisi, engrami) cementira obrambene snage i predstavlja snaan - kontrolni mehanizam epidemijskih incidenata u okolnostima kada cirkuliraju divlji, od ranije memorirani virusi (T-limfocitna memorija, pamenje agensa, antigena). Meutim, kod antigenskih skretanja i izmjene jednog ili oba povrinska antigena virusa gripe A ili pak kod oekivane pojave rekombinantnih - pandemijskih sojeva, globalna populacija ne posjeduje imunoloku memoriju (nije bilo susreta i upoznavanja s novim sojem virusa gripe A). Tada je jedina efikasna zatita brza izolacija, serotipizacija i genotipizacija (ukupna identifikacija) virusa u cirkulaciji, u cilju promptne pripreme djelotvornog cjepiva i cijepljenja vulnerabilnih skupina. U okviru Svjetskog Influenza Programa, etiri kolaborativna Centra (u Australiji, SAD, Velikoj Britaniji, Japanu), kao i 119 nacionalnih Centara za gripu budno prate habitate (izvorita) divljih virusa i cirkuliranje razliitih varijanti podtipova gripe A, predviaju intenzitete epidemija, odabiru antigenske tvari s ciljem pripreme djelotvornog cjepiva. Cijepljenje je najefikasnija mjera individualne i kolektivne zatite protiv gripe. Postcijepni imunitet se postie kontinuiranim cijepljenjem koje uvruje individualni i ukupni kolektivni imunoloki odgovor, izravno u cijepljenoj populaciji, ali, i djelomino transferiran na necijepljene skupine ueg ili ireg podruja. Postcijepna antitijela prisutna su u serumu ve 15-tak dana nakon cijepljenja s trajanjem zatite od 6-12 mjeseci. Primjena cjepiva je indicirana za sve osobe kod kojih je poeljno smanjiti rizik od gripe i moguih popratnih komplikacija. Zatita kroninih bolesnika s poveanim rizikom obolijevanja od gripe zbog njihove primarne - osnovne bolesti, visoki je prioritet u provedbi kontinuiranog cijepljenja protiv sezonske gripe. iroka je paleta indikacija za obvezno cijepljenje a to su:

    oboljenja i funkcionalni poremeaji dinih putova i plua (kronini bronhitis, bronhalna astma, kronine obstruktivne bolesti plua, bronhiektazije, pluni emfizem, kronini sinusitisi i dr.);

    bolesnici sa sranim oboljenjima (infarkt miokarda, povien arterijski tlak, koronarna insuficijencija, miokardiopatije i dr.);

    bolesnici s kroninim bubrenim oboljenjima, dijabetiari, bolesnici s akutnim stafilokoknim infekcijama, bolesnici s endogenim i jatrogenim imunodeficijencijama;

    maligna hematoloka tanja; bolesnici na produenoj imunosupresivnoj terapiji s kortikosteroidima, citostaticima, radio i kemoterapiji;

    bolesnici na kroninoj hemodijalizi i transplantiranim organima. U irokom obuhvatu, cijepljenje protiv gripe treba proiriti i na djecu visokog rizika koja boluju od spastinog bronhitisa, kroninih upala sinusa, gnojnih, recidivirajuih upala srednjeg uha (otitis media purulenta recidivans), pneumopatija, djecu-dijabetiare, sklonu parainfluenza infekcijama i dr. kolska populacija je najvulnerabilnija i najprijemivija za gripoznu infekciju zbog bliskog komuniciranja, ekstenzivnog cirkuliranja, influiranja virusa i kapljinog prijenosa. Epidemije se brzo razbuktavaju te kolska djeca postaju najveim izvorima infekcije. Njihovo siromatvo imunoloke memorije i imunoloke nezrelosti te visoka osjetljivost za infekciju predstavljaju epidemioloke indikacije za cijepljenje kolske djece visokog rizika u to veem cijepnom obuhvatu. Radno-aktivno stanovnitvo u dobi od 20-60 godina starosti izloeno je veoj incidenciji obolijevanja od gripe (kolektivne epidemije) zbog intenzivnih socijalnih kontakata te niskih stopa procijepljenosti koje treba poveati cijepljenjem ime bi se postigao bolji benefit na zdravstvenom i gospodarskom planu.

  • Djelatnici ustanova zatvorenog tipa (bolnice, domovi zdravlja, banke, pote, tienici, azilanti, pritvorenici, javni promet) kontinuiranim cijepljenjem protiv gripe, titei sebe, postaju snana barijera za najblie osjetljive i necijepljene kontakte. Najnia incidencija obolijevanja zapaa se u starijim dobnim skupinama (60-65 god. starosti), a rezultat je redovitog sezonskog cijepljenja protiv gripe i bogatog imunolokog iskustva steenog uestalim susretima s cirkulirajuim virusima (podtipovima i varijantama) influence tipa A. Djelotvorna, sigurna i nereaktogena cjelostanina, fragmentirana split, adjuvantna MF59 cjepiva, kao to su Agrippal, Vaxigrip, Fluimun i FLUAD treba primijeniti na iroke populacijske skupine. Eko-epidemioloka povezanost te antigenska srodnost humanih i animalnih podtipova gripe je indikacija plus da lokalno, regionalno i globalno postignemo irok cijepni obuhvat i pokrivenost svih dobnih skupina kontinuiranim cijepljenjem protiv humane - sezonske gripe ime osnaujemo zatitu i od izvjesnih heterovarijanti (podtipova) ptije gripe.

    CIJEPLJENJE JE NAJEFIKASNIJA MJERA ZATITE OD GRIPE

    CIJEPLJENJEM PROTIV GRIPE POSTIEMO 80-100%-tnu ZATITU

    CIJEPIMO SE PROTIV HUMANE GRIPE DA BI SE ZATITILI I PROTIV SRODNIH VARIJANTI PTIJE GRIPE

    Kemoprofilaksa Postekspozicijsko lijeenje oboljelih Postekspozicijska profilaksa najbliih kontakata Inhibitori neuraminidaze (Oseltamivir-Tamiflu) M2 rezistencija Kod pojave encefalopatije i kod malignog neuroleptikog sindroma u tijeku gripe indicirana je kemoprofilaksa preparatom Amantadin (tvorniko ime Symetrel) i Rimantadinom za osobe koje zbog kontraindikacija nisu cijepljene (visoko-rizine skupine). Meutim, intenzivna istraivanja su dokazala i upozorila na globalnu prevalenciju Amantadin-rezistentnih podtipova influence tipa A koja je znaajno porasla sa 0,4% (1994.-1995.g.) na 12,3% u sezoni 2003./2004.g. M2 (membranski protein) igra veliku ulogu u stvaranju virusne rezistencije na inhibitore neuraminidaze: Oseltamivir (tvorniko ime Tamiflu) koji se koristi u ranoj fazi lijeenja protiv gripe. U SAD-u je uoena izmjena aminokiselina na poziciji 31 u M2-proteinu koja je odgovorna za virusnu rezistenciju na Amantadin u 91% podtipova virusa influenze A/H3N2/ izoliranih u sezoni 2005-2006. godine. Centar za kontrolu bolesti u Atlanti izdao je stoga privremenu preporuku i zabranu koritenja Amantadina u SAD za profilaksu i lijeenje gripe. Virusni H5N1-ptiji izolati rezistentni na Amantadin uoeni su i u Tajlandu, Vietnamu i Kambodi. Suprotno tomu, virusni H5N1 izolati kod humanih sluajeva ptije gripe osjetljivi na Amantadin uoeni su u Kini, Indoneziji, Mongoliji, Rusiji, Turskoj, to je od velikog farmako-epidemiolokog znaaja. Ambivalencija otpornosti i osjetljivosti ptijeg podtipa H5N1 govori o dinamikim mutagenim osobitostima usmjerenim na inhibitore neuraminidaze. Inhibitori neuraminidaze su antivirusni lijekovi Zanamivir (tvorniko ime Relenza) i Oseltamivir (tvorniko ime Tamiflu) koji zauzimaju znaajno mjesto u postekspozicijskom lijeenju oboljelih i postekspozicijskoj profilaksi najbliih kontakata u obitelji oboljelog. Tamiflu tabletama `a 75 mg dozvoljeno je lijeenje bolesnika starijih od godinu dana s preporukom da se terapija primjeni to ranije, unutar 1-2 dana od pojave simptoma gripe. U sluajevima tekih oblika gripe, Tamiflu se

  • preporua uzimati 2 puta dnevno u dozi od 150 mg (to znai maksimalno 300 miligrama dnevno) u trajanju od 7-10 dana. Nuspojave su gastrointestinalne smetnje, munina i prolazni bolovi. Neki autori (terapeuti) preporuuju da se osobama starijim od 7 godina ukljui Zanamivir, to prije odnosno unutar 1-2 dana od pojave simptoma gripe. Postekspozicijska profilaksa najbliih kontakata oboljelih (lanovi obitelji, ukuani, medicinsko osoblje, patronana sluba i dr.) provodi se s po jednom tabletom Tamiflu-a tijekom 5-7 dana. Virusi slini gripi / like influenza viruses / Obitelji i rodovi (familia et genus) virusa slinih gripi (Paramyxoviridae, Coronaviridae, Adenoviridae, Pneumovirus-RSV-respiratorni sincicijski virus, Rhinovirus, Parainfluenza virus i dr.) uzronici su akutnih bolesti gornjih dinih putova. To su bolesti kratke inkubacije, kapljino-kontaktnog prijenosa drijelnim i konjunktivalnim sekretom, a neki se prenose stolicom i mokraom. Raireni su po cijelom svijetu. Prijemivi su za sve dobne skupine. Javljaju se epidemijski, najee u periodu jesen-zima. Ljudi obolijevaju 2-3 puta godinje zbog kratkotrajnog imuniteta i razliitosti velikog broja antigenskih tipova. Glavno obiljeje je da uzrokuju veinu akutnih kataralnih bolesti gornjih dinih putova s kratkotrajnim febrilitetom, hunjavicom, promuklou, glavoboljom i kratkotrajnom klonulou. Poznati su kliniki sindromi faringo-konjunktivalne groznice, kataralnog nazofaringitisa, ali i teih oblika laringotraheobronhitisa (kao to je sindrom krupa djece predkolske dobi izazvan parainfluenca virusom tip 1), i pneumovirusnog RS-bronhiolitisa malene djece s obstruktivnim sindromom i vrlo tekom klinikom slikom. Globalni nadzor nad humanom i animalnom gripom Svjetska akcija nadzora nad gripom provodi se putem 4 kolaborativna referalna Centra za gripu u Australiji, SAD, Velikoj Britaniji i Japanu te 119 nacionalnih Centara za kontrolu i nadzor nad gripom. Kontrola i nadzor nad ptijom gripom provodi se u okviru Svjetske zdravstvene organizacije i predloenih razina mjera pandemijskog plana. Temelj preveniranja ekspanzivnih epidemija i oekivane pandemije gripe su:

    neprekidna kontrola i nadzor nad animalnim habitatima peradi, ptica-selica, plivalica -movarica (kao izvoritima humanih podtipova virusa gripe A);

    detekcija povrinskih antigena visoko-patogenih animalnih podtipova A/H5N1/ i A/H9N2/ (tzv. HPIA podtipovi - high pathogenic influenza avian viruses);

    nadzor nad prijenosom infekcije sa ivotinje na ovjeka; praenje rezistencije M2-virusnog proteina razliitih varijanti humanih i animalnih sojeva na

    inhibitore neuraminidaze te priprava sigurnog i efikasnog antigripalnog cjepiva.

    Visoko sofisticirane laboratorijske metode izolacije virusa humane i animalne gripe A, serotipizacije i genotipizacije (HI-test; VN-esej; IFA-test; PCR; filogenetske i sekvencijalne analize) pruaju garanciju rezultata - promptno prepoznavanje mutacije tijekom epidemija, analizu opravdanosti cijepljenja, informiranje javnog mijenja, pod stalnim okriljem Svjetske zdravstvene organizacije. Pripremio: Kemal Alambai, dr.med., spec. epidemiolog

  • Reference: Prijevodi

    1. Zvonimir Brudnjak, Medicinska virologija, JUMENA, Zagreb 1984. 2. Ivan Soldo, Virusne bolesti spreavanje i lijeenje, JUMENA, Zagreb 1990. 3. Fran Mihaljevi, Josip Falievac, Branko Bezjak, Boris Mravunac: Specijalna klinika

    infektologija; 8. popravljeno i dopunjeno izdanje, Medicinska naklada, Zagreb 1994 4. Weekly epidemiological record; Relev pidmiologique hebddomadaire, 2003., 2004., 2005.,

    2006., 2007.: 5. Outbreaks of highly pathogenic avian influenza Worldwide, 1959-1997. 6. Avian influenza viruses subtypes, Antigenic characteristcs 7. Influenza in the world, WER, 12 October 2007. 8. Epidemiology of who-confirmed human cases of avian influenza A/H5N1/ infection, WER,

    30 June 2006. 9. WHO; Global influenza pandemic preparedness plan 10. Interview vith dr. Frederick Hayden on antiviral resistance in influenza viruses, 23 February

    2006. 11. Interview with Dr. Jeffrey Taubenberger: Spanish and avian flu pandemics, Nature Podcast, 6

    October 2006. 12. OMS (Organisation mondiale de la sant), Genve, lien 19 an 21 mars 2007: La deuxime

    consultation OMS sur les aspects clinique de linfection par le virus de la grippe aviaire A/H5N1/ chez lhomme dans Antalya (Turquia), Decembre 2005 Janvire 2006.

    13. Avian influenza, China update, WER, 9 December 2005. 14. Meeting of National Influenza Centres Western Pacific and South East Asia (NICs in

    pandemic preparedness and implementation of the International Health Regulations IHR, 2005; WER, 9 November 2007.

    15. Production de vaccins contre la grippe pandmique.

    EPIDEMIJE GRIPE U ISTARSKOJ UPANIJI (1998. 2008.)

    Grafiki prikaz epidemija gripe na podruju grada Pule (1963-2002) za razdoblje od 1970-1973. godine, refleksija je Hongkonke pandemije gripe 1968. godine koja se u mnogim zemljama Europe proirila tijekom 1969, 1970, 1971., 1972. i 1973. godine. To je bio pandemijski eho na pojavu intenzivnijih epidemija gripe u cijelom svijetu kao posljedica susreta s novim, nama nepoznatim pandemijskim A/H3N2/ virusnim sojem, visoko kontagioznim za ukupnu svjetsku populaciju. Na podruju Istre, 1970. godine zabiljeena je epidemija gripe sa dramatinim brojem oboljelih (cca 16.000); 1971. sa 6.000, a 1973. s 8.000 oboljelih i 37 umrlih. U narednim goditima, slabljenjem virulentnosti A/H3N2/ podtipa kao i boljom prokuenosti populacije prirodnim putem (subklinikim infekcijama gripe) te stvaranjem solidnog imuniteta, epidemijski zupci su od 1973-2002. godine bili sve nii, s epidemijama niske aktivnosti i brojano manjim brojem prijavljenih sluajeva (od 4000-3000-1000 do 500 i 300 sl.). Zapaena su jednogodinja, dvogodinja i etverogodinja interepidemijska razdoblja vrlo niske incidencije oboljelih. Izuzetak su epidemije s poveanim brojem prijavljenih sluajeva (1999. 11.808 i 2001. 6.092) kao posljedice intraspecijskih antigenskih skretanja virusa influence A.

  • 1963/6

    4.196

    5.196

    6.196

    7.196

    8.196

    9.197

    0.197

    1.197

    2.197

    3.197

    4.197

    5.197

    6.197

    7.197

    8.197

    9.198

    0.198

    1.198

    2.198

    3.198

    4.198

    5.198

    6.198

    7.198

    8.198

    9.199

    0.199

    1.199

    2.199

    3.199

    4.199

    5.199

    6.199

    7.199

    8.199

    9.200

    0.200

    1.200

    2.

    Godina

    0

    1000

    2000

    3000

    4000

    5000

    6000

    7000

    8000

    9000

    10000

    11000

    12000

    13000

    14000

    15000

    16000

    17000

    Bro

    j p

    rija

    vlje

    nih

    (37 umrlih)

    (A/H3N2/H ong-K ong/68)

    EPIDEMIJE GRIPE NA PODRUJU OPINE PULA OD 1963-2002. GODINE

    Slika 3 : Epidemija gripe na podruju opine Pula od 1963 do 2002. godine Epidemioloke karakteristike epidemija gripe u Istarskoj upaniji od 1998-2008. godine (Tablica 1) su dvogodinja ciklika pojavljivanja s poveanim brojem prijavljenih sluajeva: 1999/11.808; 2001/6092; 2003/5795; 2005/8725. U pravilu su meu epidemije bile nisko-srednje aktivnosti sa stopama obolijevanja od 1,3%; 1,5%, 2,5% do 3,2% od ukupne populacije. Epidemioloki kuriozum predstavlja 2006. godina sa samo (2) prijavljena sluaja gripe u Istarskoj upaniji. Prema izvjeima Svjetske zdravstvene organizacije o kretanju gripe, globalno, 2006. godina je bila godina bez epidemija gripe, tek sa sporadinim sluajevima. Najvjerojatniji razlog k tomu je izostanak antigenskih skretanja (mutacija) virusa gripe A/H3N/, niska kontagioznost i smanjena sposobnost inficiranja ljudi. Tablica 1: Epidemija gripe u Istri

    GRADOVI GODINA

    BUZET LABIN PAZIN PORE PULA ROVINJ UMAG UPANIJA UKUPNO

    1998. 211 947 986 646 1223 700 185 4898

    1999. 635 3154 2159 1507 1802 1098 1453 ***11808

    2000. 97 592 436 240 484 153 238 2240

    2001. 290 1137 770 717 1542 823 813 **6092

    2002. 275 911 575 59 792 344 293 3249

    2003. 183 1058 970 602 1545 539 898 **5795

    2004. 189 1252 647 171 1343 151 382 4137

    2005. 361 2250 1191 1035 2269 567 1052 ***8725

    2006. - - - - 2 - - 2

    2007. 211 965 754 218 789 250 376 3563

    2008. 77 631 263 207 197 199 396 1970

  • Praenjem incidencije oboljelih prema dobnim skupinama u Istarskoj upaniji u promatranom razdoblju (1998-2008), najvei broj prijavljenih sluajeva zabiljeen je u dvjema necijepljenim skupinama u dobi od 7-19 godina (15.405) i 20-60 godina (17.129). U dobi od 0-6 godina prijavljeno je 2.935 sl., a u procijepljenoj populaciji (> 65 godina) samo 2.219 sluajeva. Ukupan broj oboljelih u desetogodinjem razdoblju (1998-2008) iznosio je 52.479 Tablica 2: Epidemija gripe u Istarskoj upaniji od 1998. do 2008. godine Incidencija oboljelih prema dobnim skupinama

    Dobne skupine Epidemijske god.

    0 6 g. 7 19 g. 20 60 g. > 60 g. Uk.broj oboljelih

    1998 ** 16 560 552 40 4898

    1999 *** 11 703 980 125 11808 ***

    2000 16 560 552 40 2240

    2001 *** 643 3122 2123 204 6092 ***

    2002 192 1658 1268 131 3249

    2003 *** 522 1751 2830 692 5795 ***

    2004 ** 235 1596 1967 339 4137 ***

    2005 *** 547 3682 4033 463 8725 ***

    2006 - - 2 - 2

    2007 ** 451 1278 1713 121 3563 **

    2008 302 495 1109 64 1970

    Ukupno I 2935 15405 *** 17129 *** 2219 52479

    Zakljuak: Cijepjenje je najefikasnija mjera u smanjenju ukupnog pobola od gripe. irokim cijepnim obuhvatom svih dobnih skupina (osobito visoko-vulnerabilne kolske i radno-aktivne populacije) stvorit emo snaan kolektivni imunitet i znaajnu kontrolu nad cirkulirajuim podtipovima virusa gripe A. Pripremio: Kemal Alambai, dr.med., spec. epidemiolog

  • PROCIJEPLJENOST PROTIV GRIPE U ISTARSKOJ UPANIJI (1996. - 2007.)

    Sluba za epidemiologiju prikuplja potrebe i distribuira cjepivo protiv gripe za cijelu upaniju, od 1996. godine. Od poetnih 6700 doza, do 2008. godine potreba za cjepivom protiv gripe porasla je na 30000 doza. Porast doza cjepiva protiv gripe prati i porast procijepljenih osoba, tako da je od poetnih 6516 osoba broj procijepljenih osoba porastao na 24876, to ini 12% stanovnika Istre (206000). Tablica 1: Procijepljenost protiv gripe u Istarskoj upaniji od 1996. do 2007. godine

    Godina Kronini bolesnici Umirovljenici Zdravstveni

    djelatnici Ostali

    1996/97. 6132 384

    1997/98. 6637 376

    1998/99. 8170 626

    1999/00. 3055 6758 419 734

    2000/01. 7945 7752 743 1694

    2001/02. 9120 7702 628 204

    2002/03. 10599 7891 685 638

    2003/04. 11393 8386 642 367

    2004/05. 13937 8724 717 208

    2005/06. 13703 9356 1105 179

    2006/07. 12938 9349 765 198

    2007/08. 13643 10400 710 123

    Pripremila: Vlasta Skopljak, dr.med., spec.epidemiolog Epidemiolozi Zavoda za javno zdravstvo Istarske upanije sa suradnicima uvijek su dostupni lijenicima i sugraanima nae upanije glede gripe i cijepljenja protiv gripe. O najnovijim spoznajama o virusu gripe u nas i u svijetu moe se proitati i u knjizi KNJIGA O GRIPI, Zagreb, 2006. Knjiga o gripi, Influenza Report 2006, KAMPS-HOFFMANN-PREISER, u adaptaciji i prijevodu dr. Vladimira Draenovia*, spec.virusologa, kvalitetno i sveobuhvatno prati pojavnost virusa gripe od strukture virusa i epidemiologije do klinike slike, cijepljenja i lijeenja. Odreana poglavlja u knjizi obuhvaaju i teme o ptijoj gripi, pripreme za pandemiju, te nove protuvirusne lijekove. * Vladimir Draenovi, dr.med., specijalista virusolog, Voditelj Nacionalnog centra SZO za influenzu, HZZJZ i NC SZO za influenzu, Rockefellerova 7, Zagreb. www.gripa.hr Ljiljana Lazii-Putnik, dr.med.

  • NADZOR NAD ZARAZNIM BOLESTIMA SIJEANJ - LIPANJ 2008. GODINE

    Tablica 1. Prijavljene zarazne bolesti u Istarskoj upaniji prema epidemiolokim podrujima u razdoblju sijeanj - lipanj 2008. godine

    Red. broj B o l e s t BUJE BUZET LABIN PAZIN PORE PULA ROVINJ UKUPNO

    preth. razd.

    1. Enterocolitis 8 4 112 20 30 63 8 245 258 2. Salmonelloses 2 13 8 1 18 3 45 75 3. Toxiinfectio alimentaris 1 3 9 1 14 12 4. Enteroviroses 1 3 4 41

    5. Hepatitis virosa B (ak.) 3 6. Hepatitis virosa C (ak.) 2 2 2 7. Hepatitis virosa C (kron.) 3 3 8. Nosilatvo HBsAg 3 1 2 6 4 9. SIDA/AIDS 1 1

    10. HIV-AT poz. 1 1

    11. ANTI-HCV 1 3 4 12 12. Angina streptococcica 1 1 17 7 18 73 6 123 61 13. Scarlatina 1 2 3 6 11 23 38 14. Erysipelas 5 6 3 1 16 3 34 46 15. Varicella 172 188 44 70 70 155 41 740 288 16. Herpes zoster 8 16 7 16 13 26 8 94 86 17. Tuberculosis activa 5 1 2 15 2 25 24 18. Pneumonia-

    Bronchopneumonia 6 1 73 9 24 37 4 154 129 19. Mononucleosis infectiosa 1 2 13 5 10 22 1 54 34 20. Parotitis epidemica 1 2 3 2 21. Chlamydiasis i ostale SPB 7 1 2 2 11 1 24 13 22. Syphilis 2 23. Meningitis 1 1 2 3 24. Meningitis virosa 1 1 4 25. Meningitis epidemica 1 1 1 26. Scabies 1 1 1 1 2 6 7 27. Pediculosis capitis/corporis 1 1 2 2 3 9 34 28. Lyme-borreliosis 1 1 9 1 12 2 29. Febris Q 1 5 5 11 1 30. Gonorrhoea 1 31. Helmintoses 1 1 1

    32. Leptospiroses 1

    33. Rickettsioses 3

    34. Ehinococcosis 1 1 1

    35. Lambliasis 1 1 1

    U K U P N O 218 216 299 150 193 489 79 1644 1191

  • Tuberculosis activa U razdoblju od sijenja do lipnja prijavljeno je ukupno 25 oboljelih od tuberkuloze, podjednako broju prijavljenih u istom razdoblju prole godine (25/24). Salmonellosis U prvoj polovici prole godine prijavljeno je 45 sluajeva kliconotva Salmonele, to je manje nego lani (45775). Hepatitis B U prvoj polovici 2008. godine nije prijavljen niti jedan sluaj akutnog hepatitisa B, dok su prole godine prijavljena 3 sluaja. Hepatitis C Prijavljena su 2 sluaja, podjednako kao i u istom razdoblju prole godine (2/2). Anti HCV Prijavljene su 4 anti HCV pozitivne osobe, manje nego prole godine (4/12). HBsAg pozitivne osobe U promatranom razdoblju prijavljeno je 6 HbsAg pozitivnih osoba, neto vie nego prethodne godine (6/4). AIDS/SIDA U promatranom razdoblju prijavljena je 1 oboljela osoba. Anti HIV Prijavljena je 1 osoba nositelj HIV protutijela. Varicella Prijavljeno je vie vodenih kozica nego u istom razdoblju prole godine (740/288), s najvie prijavljenih u Buzetu (188). Lyme borreliosis Prijavljeno je 12 sluajeva, to je vie nego u prvoj polovici prole godine (12/2), a 9 prijavljenih sluajeva na podruju Pule.

    Q groznica U razdoblju od sijenja do lipnja prijavljeno je vie sluajeva Q groznice u odnosu na isto promatrano razdoblje (11/1).

  • Tablica 2. Neki uzronici zaraznih bolesti dokazani u laboratorijima Slube za mikrobiologiju Zavoda u razdoblju sijeanj lipanj 2008. godine

    Red. br. Uzronik

    Vrsta materijala Metoda

    Pozitivni nalazi

    1. Salmonella (primoizolacije) stolica kultura 80

    2. Mycobacterium tuberculosis razni kultura 36

    3. Toxoplasma gondii serum IMF-IGM IMF-IGG

    4 215

    Tablica 3. Primoizolacije salmonela iz uzoraka stolica pacijenata u razdoblju sijeanj lipanj 2008.

    godine rad Slube za mikrobiologiju Zavoda za javno zdravstvo I

    Vrsta Pacijenti Osobe pod zdravstvenim nadzorom

    S. enteritidis 57 2

    S. stanleyville 5 2

    S. typhimurium 4 1

    S. grupe B 4

    S. grupe C 3 2

    S. stanley 2

    S. reading 2 2

    S. thompson 2 1

    S. grupe C1 1 1

    UKUPNO 80 11

    Vlasta Skopljak, dr.med., spec. epidemiolog

  • ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO ISTARSKE UPANIJE, 52100 PULA, NAZOROVA 23 - www.zzjziz.hr

    Tel. (052) 529 000 (centrala); Fax (052) 222 151; E-mail: [email protected]

    Ravnateljica 529 003 Sluba za epidemiologiju - voditelj 529 017 Sluba za zdravstvenu ekologiju - voditelj 529 019 [email protected] [email protected] Prijemna 529 050 Vode - voditelj 529 076 Izdavanje sanitarnih iskaznica 529 055 Namirnice - voditelj 529 071 DDD 529 033 Zrak - voditelj 529 070 Ispostava Pula 529 051 Ispustava Umag - 721 140 Sluba za kolsku medicinu - Pula - voditelj 218 903 Ispostava Pore - 434 909 [email protected] Ispostava Rovinj - 841 655 Ispostava Buje - 772 300 Ispostava Labin - 858 014 Ispostava Pore - 451 611 int.114 Ispostava Pazin - 624 943 Ispostava Rovinj - 830 627 Ispostava Buzet - 663 545 Ispostava Pazin - 624 379 Ispostava Labin - 858 013 Sluba za mikrobiologiju - voditelj 529 020 [email protected] Sluba za socijalnu medicinu - voditelj 529 018 Prijem materijala 529 057 [email protected] Bakteriologija 529 084 / 529 085 Povjerenica za statistiku 529 058 Analiza stolica 529 088 / 529 089 Kvaliteta prehrane 529 052 Analiza urina 529 091 TBC 529 094 Sluba za prevenciju ovisnosti tel/fax 217 501 Serologija 529 095 Sluba zajednikih poslova - 529 016