MASALAH GIZI PADA LANJUT USIA

Tujuan Instruksional Umum :Pada akhir pengajaran mahasiswa mampu merencanakan asuhan keperawatan lansia khususnya di komunitas dan institusiSetelah menyelesaikan mata kuliah ini, Mahasiswa semester 3 Program Studi Ilmu

Keperawatan akan dapat mengkombinasikan ilmu ketrampilan-ketrampilan dasar untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang diperlukan dalam praktek keperawatan dan memodifikasinya sesuai dengan perkembangan IPTEK keperawatan serta menggunakan proses keperawatan sebagai pendekatan ilmiah.

2. TIK : Setelah mengikuti kuliah ini, mahasiswa akan dapat menguraikan konsep kebutuhan eliminasi urin dan mendemonstrasikan tindakan keperawatan pemasangan kateter sesuai format prosedur

Tujuan Instruksional Khusus:

Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka anda sudah akan dapat :

1. Mengetahui perubahan fisiologis pada usia lanjut1.1. Menceritakan kembali perubahan-perubahan fisiologis pada usia lanjut1.2. Menceritakan kembali perubahan-perubahan fisiologis pada usia lanjut

di Indonesia2. Mengetahui komposisi dan asupan gizi pada usia lanjut

2.1. Menyebutkan zat-zat dan mineral penting yang berhubungan dengan masalah gizi pada usia lanjut

2.2. Menceritakan kembali komposisi asupan gizi yang seimbang yang dibutuhkan usia lanjut

TUJUAN AFEKTIF

Setelah membaca ini dengan penuh perhatian, maka penulis mengharapkan anda sudah akan dapat :

1. Mengetahui perubahan jaringan aktif tubuh pada usia lanjut1.1. Menceritakan hal-hal yang berkaitan dengan perubahan jaringan aktif

tubuh pada usia lanjut1.2. Menceritakan masalah gizi yang berkaitan dengan usia lanjut

2. Menerapkan pola gizi yang baik pada usia lanjut dalam dunia kedokteran2.1. Menentukan zat gizi, vitamin dan mineral yang dibutuhkan usia lanjut

dengan komposisi yang tepat2.2. Menerapkan pola gizi yang tepat pada usia lanjut agar dapat

menurunkan permasalahan gizi pada usia lanjut

III.1. PENDAHULUAN

Menua merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki, mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya. Dengan demikian menua ditandai dengan kehilangan secara progresif lean body mass (LBM = jaringan aktif tubuh) yang sudah dimulai sejak usia 40 tahun disertai dengan menurunnya metabolisme basal sebesar 2% setiap tahunnya (Pennington,1988) yang disertai dengan perubahan disemua sistem didalam tubuh manusia. Bila seseorang berhasil mencapai usia lanjut maka upaya

60

yang harus dilakukan adalah mempertahankan atau membawa status gizi yang bersangkutan pada kondisi optimum agar kualitas kehidupannya tetap baik.

Pengamatan pada manusia menunjukkan bahwa gizi yang tidak benar, aktivitas fisik kurang, obesitas, stres, merokok dan mengkonsumsi alkohol yang berlebihan memiliki kontribusi yang besar terhadap penurunan berbagai fungsi organ dan perubahan status gizi di usia lanjut. Perubahan status gizi pada usia lanjut dikaitkan dengan perubahan lingkungan dan status kesehatan mereka. Faktor kesehatan yang berperan dalam perubahan status gizi adalah naiknya insiden penyakit degenerasi maupun non degenerasi yang berakibat pada perubahan asupan makanan, absorpsi, dan utilitas zat-zat gizi di jaringan.

Masalah gizi yang kerap kali menimpa usia lanjut dapat dicegah seandainya tiap lansia dan tenaga kesehatan mampu mendeteksi secara dini. Pengetahuan tentang gizi yang baik serta mempertahankan aktivitas fisik dapat menghambat atau memperlambat kemunduran fungsi alat tubuh yang disebabkan dengan bertambahnya umur.

III.2. PERUBAHAN–PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA USIA LANJUT

A. Perubahan pada panca indera terutama rasa.Sekresi saliva berkurang mengakibatkan pengeringan rongga mulut. Papil-papil pada permukaan lidah mengalami atrofi sehingga terjadi penurunan sensitivitas terhadap rasa terutama rasa manis dan asin. Keadaan ini akan mempengaruhi nafsu makan, dan dengan demikian asupan gizi juga akan terpengaruh. Keadaan ini mulai pada usia 70 tahun. Perubahan indera penciuman, penglihatan dan pendengaran juga mengalami penurunan fungsi seiring dengan bertambahnya usia.

B. EsofagusLapisan otot polos esofagus dan sfingter gastro esofageal mulai melemah yang akan menyebabkan gangguan kontraksi dan refluk gastrointestinal spontan sehingga terjadi kesulitan menelan dan makan menjadi tidak nyaman.

C. LambungPengosongan lambung lebih lambat, sehingga orang akan makan lebih sedikit karena lambung terasa penuh, terjadilah anoreksia. Penyerapan zat gizi berkurang dan produksi asam lambung menjadi lebih sedikit untuk mencerna makanan. Diatas umur 60 tahun, sekresi HCl dan pepsin berkurang, akibatnya absorpsi protein, vitamin dan zat besi menjadi berkurang. Terjadi overgrowth bakteri sehingga terjadi penurunan faktor intrinsik yang juga membatasi absorbsi vitamin B12, Penurunan sekresi asam lambung dan enzim pankreas, fungsi asam empedu menurun menghambat pencernaan lemak dan protein, terjadi juga malabsorbsi lemak dan diare.

D. TulangKepadatan tulang akan menurun, dengan bertambahnya usia. Kehilangan massa tulang terjadi secara perlahan pada pria dan wanita dimulai pada usia 35 tahun yaitu usia dimana massa tulang puncak tercapai. Dampaknya tulang akan mudah rapuh (keropos) dan patah, mengalami cedera, trauma yang kecil saja dapat menyebabkan fraktur.

E. OtotPenurunan berat badan sebagai akibat hilangnya jaringan otot dan jaringan lemak tubuh. Presentasi lemak tubuh bertambah pada usia 40 tahun dan berkurang setelah usia 70 tahun. Penurunan Lean Body Mass ( otot, organ tubuh, tulang) dan metabolisme dalam sel-sel otot berkurang sesuai dengan usia. Penurunan kekuatan otot mengakibatkan orang sering merasa letih dan

61

merasa lemah, daya tahan tubuh menurun karena terjadi atrofi. Berkurangnya protein tubuh akan menambah lemak tubuh. Perubahan metabolisme lemak ditandai dengan naiknya kadar kolesterol total dan trigliserida.

F. GinjalFungsi ginjal menurun sekitar 55% antara usia 35 – 80 tahun. Banyak fungsi yang mengalami kemunduran, contohnya laju filtrasi, ekskresi, dan reabsorbsi oleh ginjal. Reaksi asam basa terhadap perubahan metabolisme melambat. Pembuangan sisa-sisa metabolisme protein dan elektrolit yang harus dilakukan ginjal menjadi beban tersendiri.

G. Jantung dan Pembuluh darahPerubahan yang terkait dengan ketuaan sulit dibedakan dengan perubahan yang diakibatkan oleh penyakit. Pada lansia jumlah jaringan ikat pada jantung (baik katup maupun ventrikel) meningkat sehingga efisien fungsi pompa jantung berkurang. Pembuluh darah besar terutama aorta menebal dan menjadi fibrosis. Pengerasan ini, selain mengurangi aliran darah dan meningkatkan kerja ventrikel kiri,juga mengakibatkan ketidakefisienan baroreseptor (tertanam pada dinding aorta, arteri pulmonalis, sinus karotikus). Kemampuan tubuh untuk mengatur tekanan darah berkurang.

H. Paru-paruElastisitas jaringan paru dan dinding dada berkurang,kekuatan kontraksi otot pernapasan menurun sehingga konsumsi oksigen akan menurun pada lansia.Perubahan ini berujung pada penurunan fungsi paru.

I. Kelenjar endokrinTerjadi perubahan dalam kecepatan dan jumlah sekresi,respon terhadap stimulasi serta struktur kelenjar endokrin. Pada usia diatas 60 tahun terjadi penurunan sekresi testosteron,estrogen,dan progesteron.

J. Kulit dan rambutKulit berubah menjadi tipis,kering,keriput dan tidak elastis lagi.Rambut rontok dan berwarna putih,kering dan tidak mengkilat.

K. Fungsi imunologikPenurunan fungsi imunologik sesuai dengan umur yang berakibat tingginya kemungkinan terjadinya infeksi dan keganasan.Ada kemungkinan jika terjadi peningkatan pemasukan vitamin dan mineral termasuk zinc, dapat meniadakan reaksi ini.

III.3. KEBUTUHAN ENERGI DAN ZAT GIZI PADA USIA LANJUT

Tabel 3.1. AKGR(Angka Kecukupan Gizi Rata-rata)/RDA (Recomended Daily Allowances)

Negara Usia yang dibedakanIndonesia 46 – 59 thn > 60 thnAmerika serikat

25 – 50 thn > 51 thn

Canada 25 – 49 thn 50 – 74 thn > 75 thn

Jepang Tiap dekade sampai 80 tahun keatas

Tabel 3.2. ENERGI YANG DIPERLUKAN

62

Indonesia 49 – 59 thn > 60 thn

Pria 2500 kkal 2200 kkal

Wanita 2100 kkal 1850 kkal

Amerika serikat 25 – 50 thn 51 tahun

Pria 2900 kkal 2300 kkal

Wanita 2200 kkal 1900 kkal

Produksi energi menurun secara progresif dengan bertambahnya usia. Penurunan ini terjadi oleh karena berkurangnya jaringan aktif (metabolizing tissue). Kebutuhan energi untuk aktivitas menurun lebih besar daripada untuk metabolisme basal.

Tubuh manusia sebagian besar terdiri dari air (62,4%), protein (16,9%), lemak (13,8%), hidrat arang dan garam (6,9%). Agar dapat mencapai komposisi yang tepat bagi tubuh, manusia memenuhinya melalui makanan yang berasal dari sumber hewani dan nabati. Gambar 3.1. USDA (United State Departement of Agriculture) Diet Pyramid

Zat gizi dapat digolongkan kedalam 6 golongan yaitu :KarbohidratLemakProteinMineralVitaminAir

Zat-zat ini dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok besar yaitu :- Zat yang memberikan energi untuk pergerakan tubuh maupun reaksi. Yang

tergolong ini adalah karbohidrat, lemak, dam protein.- Zat yang membangun dan memperbaiki tubuh ( merupakan bahan bangunan

tubuh ). Yang termasuk golongan ini adalah air, protein, lemak, karbohidrat, dan mineral.

- Zat yang bersifat sebagai pelumas berbagai reaksi kimia maupun reaksi dalam tubuh. Termasuk didalamnya adalah vitamin dan mineral.

Tabel 3.3. Asupan yang dianjurkan

Indonesia Inggris

63

Dibawah ini ada beberapa unsur yang perlu diperhatikan pada orang lanjut usia:

A. KARBOHIDRATHidrat arang ( karbohidrat) memiliki beberapa fungsi,antara lain : Sebagai sumber energi Pemberi rasa manis pada makanan Penghemat protein Mengatur metabolisme lemak Membantu pengeluaran feses

Pada umumnya lansia mengkonsumsi karbohidrat hanya 45-50%, seharusnya 55-60% dari total kalori. Peningkatan asupan karbohidrat kompleks memungkinkan peningkatan asupan mineral, vitamin dan serat.

Umumnya lansia menderita kekurangan lactase, yaitu suatu enzim yang berfungsi menghidrolisislaktosa. Ketiadaan proses hidrolisis mengakibatkan laktosa tidak dapat diserap, yang kemudian dapat menyebabkan diare, karena laktosa dimetaboliser oleh bakteri usus. Hal inilah yang menyebabkan banyak lansia tidak mau mengkonsumsi susu. Mengingat kandungan mikronutrien maka bila menderita intoleransi laktosa maka dianjurkan untuk mengkonsumsi susu yang rendah laktosa.

Sumber karbohidrat adalah padi-padian atau serealia, umbi-umbian, kacang-kacang kering, dan gula; termasuk juga hasil olahan bahan-bahan seperti bihun, mie, roti, tepung - tepungan, selai, sirup, dan lain-lain.

Gambar 3.2. Sumber Karbohidrat

B. PROTEINProtein berfungsi sebagai :

Mengatur keseimbangan air Mengangkut zat-zat gizi Sumber energi Pertumbuhan dan pemeliharaan Pembentukan antibodi

Pada lansia sehat,kebutuhan protein 12 – 15% dari total energi. Pada lansia tidak dibutuhkan jumlah protein yang berlebihan karena akan memperberat kerja ginjal dan hati. Menurut WHO kecukupan protein pada usia > 60 tahun adalah 0,75 g/KgBB/hari. The Food and Nutrition Board, kebutuhan protein pada lansia sehat adalah 0,8 g/KgBB/hari, baik bagi pria maupun wanita.

Sumber protein ada 2,yaitu :

64

1. Hewani : telur, susu, daging, unggas , ikan, kerang2. Nabati : kacang kedelai dan hasil olahannya seperti tempe, tahu dan

kacang-kacangan lainnya.

C. LEMAK Fungsi lemak :

Sebagai sumber energi ( 2X karbohidrat ) Memberikan rasa kenyang dan kelezatan Sumber asam lemak esensial Pelaruk vitamin A,D,E,K Sebagai bantalan organ ( terutama jaringan saraf ) Memelihara suhu tubuh (isolator ) Memberi bentuk tubuh ( terutama pada wanita)

Pada lansia dibutuhkan lemak 20 – 30% dari total kalori. WHO ( 1990 ) menganjurkan konsumsi lemak 15 – 30% dari total kalori. Dianjurkan paling banyak 10% dari kebutuhan energi total berasal dari lemak jenuh dan 3 – 7% dari lemak jenuh ganda.

Konsumsi kolesterol yang dianjurkan ≤300mg/hari. Kolesterol merupakan komponen penting dinding sel dan menjadi bahan dasar pembentukan asam empedu dan hormon seks.

Kelebihan dan kekurangan lemak diwujudkan dalam bentuk kadar kolesterol darah. Peningkatan kadar kolesterol dapat mempertinggi resiko penyakit jantung koroner.

Sumber lemak: Minyak, tumbuh-tumbuhan, mentega, margarin ,lemak hewan, kacang-kacangan, biji-bijian, daging dan ayam gemuk, susu, keju dan makanan yang dimasak dengan lemak atau minyak.

Gambar 3.4. Sumber lemak

D. AIRFungsi air dalam tubuh,yaitu :

Pelarut dan alat angkut Katalisator Pelumas dalam cairan sendi-sendi tubuh Fasilitator pertumbuhan Pengatur suhu

Kebutuhan air pada lansia 30 ml/KgBB atau 1500 – 2000cc/hari. Kebutuhan akan air sejalan dengan bertambahnya usia seseorang. Semakin tua umur seseorang, fungsi kerja organ khususnya ginjal makin berkurang. Air berguna untuk mengangkut sisa-sisa oksidasi tubuh dan bermanfaat mendorong gerak peristaltik usus pada saat berlangsung proses pencernaan.

E. VITAMIN

65

Setiap jenis vitamin yang masuk kedalam tubuh, akan mengatur sendiri dengan proses yang berbeda. Karena perannya yang amat spesifik, setiap jenis vitamin tidak dapat menggantikan jenis vitamin yang lain.Jenis vitamin ada yang larut lemak dan larut air. Yang termasuk dalam larut lemak adalah vitamin A, D, E, K.

VITAMIN AFungsi : - Penglihatan

- Diferensiasi Sel- Fungsi kekebalan- Fungsi pertumbuhan dan perkembangan- Fungsi reproduksi- Pencegahan kanker dan penyakit jantung

Gambar 3.5. Vitamin A

Tabel 3.4. Angka kecukupan Vitamin A yang dianjurkan

JenisKelamin/umur Angka kecukupan gizi yang dianjurkan

Pria ≥ 60 thn 600 µ g retnoil ( setara 3600 µ g beta – karoten )

Wanita ≥ 60 thn 500 µ g retnoil ( setara 3600 µ g beta – karoten )

Gambar 3.6. Sumber vitamin A

Sumber Vitamin A : Hati, kuning, telur, susu, mentega, wortel, minyak ikan

Sumber karoten : Sayuran berwarna hijau tua, sayuran dan buah berwarna jingga seperti daun singkong, bayam, kacang panjang, buncis, tomat, pepaya, mangga, jeruk.

66

VITAMIN B1 ( TIAMIN )Fungsi : Vitamin B1 di arbsorbsi melalui usus kecil, serta mengalami fosfoilasi dalam selaput lendir.

Kekurangan Thiamine dapat menimbulkan gejala seperti kesemutan, mudah lemas, capai.

Gambar 3.7. Sumber vitamin B1

Sumber : - Tumbuhan : Padi-padian, biji-bijian, kacang-kacangan.- Binatang : Hati, ginjal, telur, susu, daging babi.

VITAMIN B2 ( RIBOFLAVIN )Fungsi :- Menopang sistem kardiovaskuler dan saraf- Membantu pembentukan protein, hormon, dan sel darah merah-Gambar 3.8. Sumber Vitamin B2

Sumber : ayam, pisang, kacang kedelai, ikan, susu, beras merah, hati, kentang.

VITAMIN B6 ( Piridoksin )Fungsi :- Menopang sistem kardiovakuler dan saraf- Metabolisme asam amino dan protein- Membantu membentuk hormon dan sel darah merah

Defisiensi piridoksin dapat mengakibatkan neuritis perifer, gangguan kulit dan kekurangan darah.

67

Gambar 3.9. Sumber Vitamin B6

Sumber : Ayam, pisang, kacang kedelai, ikan, susu, beras merah, hati, kentang.

VITAMIN B12 ( SIANOKOBALAMIN )Vitamin B12 mengandung C, H, O, N, P, dan Co. Vitamin B12 juga berhubungan dengan anemia perniciosa.

Bentuk-bentuk aktif dari Cyanocobalamin :- Cyanocobalamin ( Vitamin B12 ) : CN –Co- Hydoxycobalamin ( Vitamin B12a ) : OH – Co- Aquacobalamin ( Vitamin B12b ) : H2O – Co- Nitrocobalamin ( Vitamin B12c ) : NO2 – Co

Peranan dari Cyanocobalamin :- Pembentukan asam nukleat ( DNA an RNA )- Cyanocobalamin + asam pantotenat = Purin dan Pirimidin- Sintesa dan transfer gugus labil CH3

Tabel 3.5. Asupan Vitamin B yang Dianjurkan Bagi Lansia (>60 tahun)

V

ITAM IN

C ( Asam askorbat )Fungsi :- Antioksidan yang melindungi tubuh dari radikal bebas- Membantu sintesis kalogen- Membantu absorbsi zat besi dan kalsium

Jenis Vitamin B Pria Wanita

Vitamin B 1( Tiamin) 1,0 mg 1,0 mg

Vitamin B 2 ( Riboflavin) 1,2 mg 1,0 mg

Vitamin B 6 (Piridoksin ) 2,0 mg 1,6 mg

Vitamin B 12 ( kobalamin ) 1,0 mg 1,0 mg

68

- Membantu pembentukan Iib- Mencegah infeksi, kanker, serta penyakit jantung

Kebutuhan vitamin C Bagi lansia : 60 mg / hari

Defisiensi : Defisiensi vitamin C yang jelas, jarang ditemukan. Yang banyak ditemui adalah defisiensi pada orang yang sedikit makan buah dan sayur, orang dengan konsumsi alkohol tinggi, lansia dengan diet yang terbatas, orang yang sakit berat dan lama.Gejala defisiensi vitamin C yang klasik :- Follicular hyperkeratosis- Gusi bengkak dan meradang- Gigi goyang dan mudah tanggal- Kering pada mulut dan mata- Kerontokan rambut- Kulit kering dan gatal- Kalau ada kelainan dalam sintesis kalogen, maka penyembuhan luka

akan lama, jaringan parut dapat pecah kembali, mudah terbentuk infeksi sekunder pada daerah yang berdarah.

Gambar 3.10. Sumber Vitamin C

Sumber : Buah jeruk, sayur berdaun hijau, hati, ginjal, pepaya, kiwi, apel, strawberi.

Kadar vitamin C dalam buah dan sayur tergantung dari :- Jenis buah ( asam ) dan sayuran- Cara / tempat penyimpanan- Iklim- Kesuburan tanah- Pengolahan

VITAMIN DFungsi : - Membantu pembentukan tulang bersama vitamin A dan C, hormon

paratiroid dan kalsitonin, protein kaloen serta mineral – mineral kalsium, fosfor, magnesium, dan flour.

- Membantu pengerasan tulang dengan cara mengatur agar kalsium dan fosfor yang tersedia dalam darah diendapkan pada proses pengerasan tulang.Pada lansia dengan defisiensi kalsium, sangat dianjurkan untuk mengkonsumsi kalsium 1000 – 1500 mg / hari.

69

Penambahan suplemen vitamin D ( 800 IU / Hari ) dapat diberikan pada lansia yang sangat sedikit terpapar sinar matahari dan pada lansia yang tidak mendapatkan vitamin D yang cukup pada makanan.

Gambar 3.11. Sumber Vitamin D

Sumber : Sinar matahari dan dari makanan dalam bentuk kolekalsiferol yaitu kuning telur, hati, mentega, dan minyak ikan.

VITAMIN EDefisiensi vitamin E sangat jarang terjadi kecuali pada keadaan malnutrisi dan kelemahan pada lansia. Vitamin E sangat berguna sebagai antioksidan yang dapat menghambat jumlah radikal bebas yang diproduksi oleh tubuh dan proses kimia yang dapat menyebabkan penuaan, namun fakta kliniknya belum begitu nyata.

Gambar 3.12. Sumber Vitamin E

Sumber : Minyak sayur, kacang-kacangan mentah, biji-bijian, sayur berdaun hijau dan buah-buahan.

Angka kecukupan gizi :- Pria > 60 tahun : 10 mg / hari- Wanita > 60 tahun : 8 mg / hari

VITAMIN K Fungsi :Membantu pembekuan darah dan sebagai kofaktor enzim didalam tubuh.

70

Defisiensi vitamin K jarang terjadi. Defisiensi dapat terjadi pada :- Malabsorbsi lipid- Rusaknya flora usus akibat pengobatan dengan antibiotik dalam waktu lama- Penyakit hati yang berhubungan dengan vitamin K

Sumber :- Daun hijau seperti brokoli, kol, lobak, slada- Kuninr telur- Hati- Minyak kacang kedele- Flora bakteri dalam usus

Gambar 3.13. Sumber vitamin K

Angka kecukupan gizi :- Pria > 60 tahun : 80 µg / hari- Wanita > 60 tahun : 65 µg / hari

F. MINERAL

BESI ( Fe )Fungsi : - Pembentukan hemoglobin

- Meningkatkan kekebalan tubuh- Menambah energi

Keseimbangan zat besi ditentukan oleh penyerapan, penyimpanan, dan pengeluaran zat besi. Penurunan asam lambung mempengaruhi penyerapan. Obat- obatan juga berpengaruh dalam penyerapan seperti kolestiramin yang banyak digunakan lansia untuk menurunkan kadar kolesterol ternyata menurunkan penyerapan zat besi.

Kebutuhan yang dianjurkan : 10 mg/hari.Sumber : Hati, daging, kacang-kacangan, gandum, sayur berdaun hijau.

SENG ( Zn )Fungsi :- Memelihara struktur protein- Fungsi metabolisme- Meningkatkan imunitas- Replikasi sel- Mencegah kerusakan sel akibat radikal bebas

Kebutuhan pada lansia pria 15 mg/hari, dan untuk lansia wanita 12 mg/hari.Defisiensi seng dapat menyebabkan dysgeusia, anorexia, penyembuhan luka yang lama, menurunnya daya tahan tubuh dan berkurangnya nafsu makan.

Sumber : Kacang-kacangan, ikan laut, tiram, telur

71

MAGNESIUM ( Mg )Fungsi :- Sintesis dan sekresi insulin- Transport glukosa ke dalam sel- Metabolisme glukosa

Kecukupan magnesium untuk pria dewasa 280 mg / hari dan untuk wanita 250 mg / hari. Seplemen magnesium sangat dibutuhkan bagi para lansia yang menjalani terapi diuretic.

Sumber : Sayuran hijau, cerellia, biji-bijian, kacang-kacangan, daging, susu, dan hasil olahannya.

KALSIUM ( Ca )Fungsi : Menjaga keseimbangan air dan garam dalam tubuh.

Kebutuhan minimum sebanyak 2000 mg / hari.Sumber : Buah, sayuran, kacang-kacangan

Indikasi diberikan vitamin dan mineral pada lansia :1. Pertimbangan dokter akan status gizi pasiennya.2. Penyakit kronis yang menimbulkan malnutrisi.3. Penyakit yang membutuhkan diet rendah protein, gangguan penyerapan

lambung, dehidrasi dimana dibutuhkan mineral kalium/natrium.

Efek samping pemberian vitamin dan mineral pada lansia :

- Tidak ada, kecuali bila dimakan secara berlebihan. Vitamin B, C larut dalam air, sehingga apabila terdapat dalam jumlah yang berlebihan akan disimpan dalam tubuh dan akan menyebabkan keracunan.

- Vitamin A yang berlebihan akan mengakibatkan penglihatan kabur,rambut rontok dan kulit kering/kuning.

- Vitamin D yang berlebihan menyebabkan perubahan tulang, penumpukan kalsium dalam otot/organ tubuh, batu/kegagalan ginjal dan artritis.

G. SERAT

Serat merupakan komponen makanan yang berasal dari sumber nabati, berguna untuk membuang segala materi sisa-sisa pencernaan dari dalam saluran cerna. Serat dalam tubuh sangat berguna dan membantu mendorong gerak peristaltik usus serta dapat mencegah konstipasi ( mengerasnya feses ) pada masa usia lanjut, serta menghindari berbagai penyakit antara lain mencegah kanker usus besar, penyakit jantung koroner, diabetes mellitus dan kegemukan.

Kebutuhan serat : 30 gram/hari.Sumber : sayuran, buah-buahan

III.4. ANTIOKSIDAN DAN LANJUT USIA

Tanpa disadari dalam tubuh kita secara terus-menerus terbentuk radikal bebas melalui peristiwa metabolisme sel normal, peradangan, kekurangan gizi dan akibat respons terhadap pengaruh dari luar tubuh: polusi lingkungan, ultraviolet, asap rokok, dll. Sebab itu tubuh kita memerlukan suatu substansi penting yakni antioksidan yang dapat membantu melindungi tubuh dari serangan radikal bebas dengan meredam dampak negatif senyawa ini.

72

Pengurangan asupan kalori berarti mengurangi radikal bebas. Radikal bebas bersifat merusak sel dan berperan dalam proses penuaan dan terjadinya penyakit degeneratif seperti kanker dan gangguan kardiovaskular.

Supaya radikal bebas tidak merajalela, tubuh dengan sendirinya spontan memproduksi zat antioksidan. Antioksidan yang diproduksi oleh tubuh (endogen) adalah SOD (Superoxide Dismutase), GPx (Glutathion Peroxidase), katalase dan senyawa glutation. Antioksidan tersebut bekerja denagn cara menetralkan radikal bebas, dimana pekerjaannya dibantu oleh asupan antioksidan dari luar (eksogen), yaitu vitamin E, C, betakaroten dan senyawa flavonoid yang berasal dari tumbuhan. Sehingga diharapkan dengan pemberian antioksidan tersebut proses tua dihambat atau paling tidak ”tidak dipercepat”, serta dapat mencegah terjadinya kerusakan tubuh dan timbulnya penyakit degeneratif.

Pada masa tua, dapat dilakukan peningkatan kualitas hidup dengan cara tetap sehat. Dengan tetap sehat dalam jangka waktu sepanjang mungkin, maka kualitas hidup juga akan terjaga. Maka timbullah suatu konsep yang dinamakan Healthy Aging yang dicetuskan pertama kali oleh Takemi (1997).Salah satu cara untuk menunjang healthy aging ini kita bisa memanfaatkan tumbuhan dan buah-buahan alami yang mengandung antioksidan dan berada disekitar kita, karena Indonesia kaya akan bahan alami yang mengandung antioksidan yang berpotensi tinggi. Berikut beberapa makanan yang kaya akan antioksidan dan mudah ditemukan :

o TempeTempe mempunyai khasiat antara lain mempercepat berhentinya diare akut dan meningkatkan berat badan serta status gizi, hal ini mengutungkan karena selain banyak lansia yang mengalami gangguan pencernaan seperti diare akut dan kronis juga sering mengalami status gizi yang buruk karena asupan protein yang kurang adekuat, juga dapat mengurangi kadar kolesterol darah, selain itu tempe juga tepat untuk diberikan bagi pasien dengan DM yang biasanya dialami oleh lansia.

o BrokoliBrokoli adalah salah satu sumber vitamin K yang baik. Mengkonsumsi brokoli dapat membantu menjaga agar tulang tetap sehat.

o BuncisMenurut riset yang dilakukan Departemen Pertanian Amerika Serikat, kulit buncis mengandung senyawa flavonoid, yaitu suatu antioksidan yang melidungi tubuh dari penyakit kronis dan efek penuaan.

o JerukJeruk adalah suatu sumber viatmin C terbaik. Vitamin C dikenal sebagai antioksidan yang berperan melawan gejala penuaan dan penyakit yang berhubungan dengan usia.

o ApelApel yang belum dikupas mempunyai efek anti karsinoma terkuat, karena mengandung lebih banyak antioksidan fitokimiawi.

o Wortel rebusWortel mengandung vitamin A dan vitamin C yang merupakan salah satu antioksidan terbaik untuk melindungi tubuh dari radikal bebas.

o Teh

Penemuan terbaru antioksidan :o L-Carnosine

L-Carnosine adalah antioksidan untuk anti penuaan, dengan memperbaiki perubahan yang diakibatkan proses degeneratif seperti kulit, otak, jantung dan jaringan tubuh lainnya. Setidaknya L-Carnosine harus diberikan sebanyak 500 mg perhari dalam waktu jangka lama. L-Carnosine secara alamiah terdapat pada tubuh kita (terutama diotot) dan banyak terdapat juga pada makanan. Tetapi kadarnya berkurang seiring denga bertambahnya usia.

o Actin

73

DR. Debasis Bagchi, kepala ilmuwan dari Creighton University mengatakan bahwa daripada vitamin C dan E serta betakaroten, Actin lebih baik sebagai pencegah radikal bebas dan fragmentasi DNA.

o N-Acetylcysteine (NAC)NAC merupakan antioksidan yang baik dalam mempertahankan imunitas / kekebalan tubuh.

o Alfa-Lipoid AcidAlfa-Lipoid Acid dapat larut dalam lemak dan air, artinya zat ini dapat masuk kedalam semua bagian tubuh manusia yang terdiri dari cairan dan lemak.

o Pycogenol Menurut Dr. Richard Passwater pycogenol bermanfaat untuk ; fungsi otak, mencegah aterosklerois, stres, kanker kulit, arthritis, penglihatan, diabetes.

Fakta yang perlu diketahui adalah bahwa hingga saat ini para ahli masih sulit memastikan berapa komposisi yang seimbang antara radikal bebas dan antioksidan didalam tubuh. Dengan demikian, dosis suplemen antioksidan yang tepat belum dapat dipastikan. Sementara beberapa penelitian menunjukan bahwa kelebihan antioksidan justru akan merugikan.

Umumnya lansia terpengaruh untuk mengkonsumsi suplemen gizi karena pengaruh iklan. Hasil survey di california mengungkapkan bahwa 72 % lansia mengkonsumsi suplemen gizi vitamin C dan vitamin E dosis tinggi.

Sebagai pertimbangan, beberapa suplemen yang dianjurkan bagi lansia diantaranya: Vitamin E

Dikenal sebagai antioksidan, mencegah kerusakan karena radikal bebas dan menurunkan resiko penyakit jantung

SeleniumMembantu tugas enzim glutation, yaitu enzim pengusir radikal bebas. Merupakan komponen penting bersama vitamin C dalam memerangi penyakit jantung juga kanker.

SengBerfungsi sebagai penghasil antibody, juga sebagai anti oksidan.

Beta KarotenMencegah terjadinya katarak

OMEGA 3Dapat mencegah kerusakan sel otak sekaligus mempertajam daya ingat, mengencerkan darah, mengurangi resiko penyakit jantung dan stroke

Vitamin CMembantu pembentukan kolage, meningkatkan daya tahan tubuh serta membantu pembentukan glikoaminoglikan dan chondoitin untuk persendian.

FeMencegah anemia

Sebenarnya selama asupan makanan cukup baik dan menjauhi pola hidup tidak sehat, suplemen makanan seperti multivitamin sama sekali tidak diperlukan.

III.5. KEADAAN GIZI DAN PERUBAHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN USIA

Pertimbangan – pertimbangan dalam pemberian kebutuhan nutrisi pada lansia sangat bervariasi bagi tiap individu, tergantung dari keadaan kesehatan, aktivitas fisik dan psikologisnya.

A. Kebiasaan dan tingkat aktivitasPada usia antara 40 – 80 tahun terjadi penurunan masa otot > 40% disertai dengan penurunan cairan tubuh total dan peningkatan proporsi lemak tubuh cadangan. Asupan kalori kemungkinan sangat rendah pada usia lanjut. Pada

74

salah satu penelitian, 16 – 20% lansia > 60 tahun mengkonsumsi hanya 1000 kkal/hari. Perubahan yang nyata dalam tubuh adalah hilangnya kalsium dalam tulang. Berkurangnya kalsium dalam tulang disebabkan faktor – faktor seperti penurunan hormon estrogen pada wanita pasca menopause, penurunan aktifitas fisik, penurunan intake kalsium, dan penurunan absorsi kalsium dalam usus.

B. Perubahan fisikTampak penurunan dari sensasi haus dan kompensasi dari Total Water Loss ( berkurangnya jumlah cairan tubuh ) pada lansia pria. Hal ini menunjukkan bahwa respon terhadap dehidrasi berkurang sehubungan dengan bertambahnya usia.Nafsu makan berkurang karena penurunan dari indera pengecap dan juga indera penciuman.

C. Perubahan psikososialLebih dari 60% pria dan 20% wanita berusia 65 tahun keatas hidup sendiri, hal ini mengarah pada penurunan asupan makanan dan dapat menyebabkan defisiensi kalori – protein atau defisiensi mikronutrien. Penurunan pendapatan umumnya terjadi pada lansia wanita, menyebabkan terbatasnya pemilihan makanan yang kaya akan gizi dan dapat mengarah pada malnutrisi usia lanjut.

D. Keadaan lain yang berhubungan dengan usia lanjutKeadaan lain pada usia lanjut yang dapat berpengaruh pada keadaan gizi yaitu pengobatan, keadaan gigi yang buruk, demensia, neoplasma, alkoholisme ( berhubungan dengan defisiensi tiamin dan folat ), berkurangnya aktivitas hidup sehari-hari, infeksi, dan depresi.

III.6. MASALAH GIZI YANG MENGENAI GOLONGAN USIA LANJUT

A. Malnutrisi Energi ProteinMalnutrisi dapat berarti gizi kurang ataupun gizi lebih. Pada gizi lebih terdapat susunan makanan mungkin seimbang, tapi jumlah yang dikonsumsi secara keseluruhan melebihan apa yang dibutuhkan oleh tubuh.Pada gizi kurang, mungkin susunan makanan juga masih seimbang, hanya jumlah keseluruhannya tidak mencukupi kebutuhan tubuh.Walaupun penyebab yang tersering dari malnutrisi pada usia adalah aspek sosial, gigi, psikologi dan farmakologi, penyebab lain seperti infeksi kronis dan neoplasma harus diperhatikan.

Patofisiologi dari malnutrisi terjadi karena satu atau beberapa komponen berikut :- Berkurangnya asupan makanan dan mikronutrien- Menurunnya penyerapan makanan oleh karena penyakit saluran pencernaan - Meningkatnya kebutuhan akan protein, kalori dan mikronutrien karena infeksi atau stres.

Faktor resiko untuk status gizi kurang pada lansia adalah :- Antropometris, bila berat badan menurun > 10% dalam 6 bulan terakhir.- Riwayat gizi, bila ada :

o Berbagai intoleransi terhadap makanan ( diare )o Tidak nafsu makan/menolak makan.o Makanan tidak seimbango Penggunaan vitamin (suplemen makanan ) dengan dosis berlebihan.

Yang terutama mempunyai andil besar untuk terjadinya miskin gizi pada populasi geriatri adalah isolasi sosial, kemiskinan, dan keadaan gigi yang buruk.

Gejala dan tanda :

75

Klinikus harus memperhatikan satu atau lebih faktor resiko seperti isolasi sosial, masalah gigi, polifarmasi dan depresi yang merawat dalam keadaan malnutrisi.Tanda-tanda pada pasien sering ditemukan dalam keadaan avitaminosis, defisiensi mineral atau hanya terdapat tanda berkurangnya berat badan, cepat lelah atau penurunan kemampuan kognitif.

Status gizi secara kasar diukur dengan BMI ( Body Mass Index) atau IMT (Indeks Massa Tubuh) dan RLPP (Rasio Lingkar Pinggang dan Pinggul).

IMT = BB ( Kg)/TB ( m² )

Tabel 5.1. Klasifikasi IMT menurut WHO (1995) :IMT ≤ 18,49 Kekurangan berat badanIMT ≤ 18,5 – 24,99 NormalIMT ≤ 25 – 29,99 Kelebihan berat badan tingkat

ringanIMT ≤ 30 Kelebihan berat badan tingkat

berat

Tabel 5.2. Skala ratio menurut klasifikasi Bray,1992 :RLPP Pria RLPP Wanita

≤ 0,95 Tidak beresiko terhadap penyakit kardiovaskular

-

> 0,95 Beresiko terhadap penyakit kardiovaskular

-

≤0,8 - Tidak berisiko terhadap penyakit kardiovaskular

> 0,8 - Berisiko terhadap penyakit kardiovaskuler

Pemeriksaan laboratorium :1. Serum albumin

Kadar albumin sering dipakai sebagai petunjuk dalam menentukan malnutrisi protein.Penurunan kadar serum albumin dapat mengarah pada kondisi fisik yang sangat buruk. Faktor – faktor yang mempengaruhi konsentrasi kadar serum albumin selain defisiensi asupan makanan, adalah stres, infeksi, gangguan absorpsi,overhidrasi, sintesis yang inadekuat pada penyakit hati yang kuat dan nefrotik sindrome.

2. Transferin Penurunan kadar transferin merupakan petunjuk yang lebihspesifik dalam menentukan malnutrisi protein dibandingkan dengan kadar serum albumin.

3. KolesterolKadar kolesterol yang sangat rendah mungkin terlihat pada keadaan malnutrisi berat.

Penatalaksanaan : Formula gizi

Beberapa formulasi gizi dalam bentuk hiperosmolar dan berhubungan dengan diare. Diare yang terjadi pada pasien yang menerima formulasi gizi biasanya disebabkan karena infeksi atau obat-obatan.

Nutrisi parenteralBiasanya ditujukan kepada pasien dengan kondisi kesehatan yang lebih parah termasuk gangguan fungsi saluran pencernaan.

Program pelatihan

76

Lansia yang mengalami isolasi sosial dapat dilatih melalui program-program seperti adult day health centers, senior center dan meals on weels yang dapat mengarahkan pasien tersebut menjadi lebih mandiri.

B. Diabetes Mellitus

Gambar 5.1. Diagram Penderita Diabetes Mellitus (umur 20–69), 1988–1992.

Seperti diketahui bahwa dengan meningkatnya umur, intoleransi terhadap glukosa juga meningkat. Intoleransi glukosa pada usia lanjut berkaitan dengan :

- obesitas- aktivitas fisik yang berkurang- kurangnya massa otot- penyakit penyerta- penggunaan obat-obatan- penurunan sekresi insulin dan resistensi insulin.

Keluhan umum untuk pasien DM seperti poliuria, polifagia dan polidipsi. Sebaliknya yang sering dikeluhkan oleh pasien adalah akibat komplikasi degenerasi kronik pada pembuluh darah dan saraf, misalnya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim. 20 – 50% DM usia lanjut dapat dikendalikan dengan baik hanya dengan diet saja.

Perencanaan makan :Susunan makanan yang baik pada penderitaan mengandung jumlah kalori yang sesuai dengan kebutuhan masing-masing orang. Sebenarnya tidak ada perbedaan antara anjuran makanan sehat untuk orang biasa dengan penderita DM, yaitu gizi seimbang.

Susunan makanan yang baik bagi penderita DM, yaitu :Komposisi makanan : - 10 – 15% protein

- 20 – 25% lemak- 60 – 70% karbohidrat

Harus cukup kaloriKalori adalah satuan energi yang sangat penting untuk semua aktivitas kehidupan sel. Semua orang termasuk penderita DM harus cukup makan agar kebutuhan kalorinya terpenuhi. Kebutuhan kalori ini sangat individual sifatnya, tergantung dari aktivitas fisik, keadaan patologik seperti infeksi, pasca trauma, operasi. Kalori yang dibutuhkan dapat dihitung dengan rumus Harris Benedict.

Makanan yang beranekaragam akan menjamin terpenuhinya kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun dan zat pengatur. Makanan sumber karbohidrat kompleks lebih baik dikonsumsidaripada karbohidrat sederhana yang refined, karena karbohidrat kompleks dicerna dan diserap didalam

77

tubuh lebih lama daripada karbohidrat sederhana sehingga dengan mengkonsumsi karbohidrat kompleks orang tidak segera merasa lapar.

C. ObesitasKegemukan pada lansia harus dikonsultasikan guna pengaturan gizi yang bertujuan untuk mengurangi berat badan dan meminimalkan resiko. Obesitas merupakan salah satu jenis kondisi malnutrisi, meskipun tidak selalu dapat dikatakan demikian. Kegemukan ( obesitas ) ditentukan dari 20% berat badan ideal dan menimbulkan konsekuensi klinis yang penting antara lain :

1. Peningkatan insiden penyakit kardiovaskuler, DM, hipertensi2. Penurunan fungsi tubuh3. Peningkatan resiko terjadinya trombo embolisme

Data statistik yang diteliti oleh maskapai asuransi kesehatan membuktikan bahwa orang yang mempunyai berat badan berlebihan ( overweight ) mempunyai usia relatif lebih pendek. Salah satu penyebab dari obesitas pada lansia adalah karena waktu kegiatan yang berkurang, justru kalori makanannya tidak dikurangi, sehingga menumpuk sebagai lemak dibawah kulit. Hal ini dapat dihitung dengan rumus Body Mass Index.

D. HipertensiSebenarnya penyakit hipertensi tidak perlu diobati secara khusus jika sifatnya tidak menetap atau hanya terjadi sewaktu-waktu dan normal kembali pada pengukuran selanjutnya. Yang harus diwaspadai adalah hipertensi yang bersifat menetap dan cukup lama. Lansia dikatakan menderita hipertensi jika tekanan darahnya > 140 / 90 mml lg.

Pengobatan utama adalah mengetahui faktor pencetus, yang sering terjadi adalah pola konsumsi makanan tinggi lemak yang disertai rendahnya daya bakar kalori sehingga terjadi penyumbatan saluran pembuluh darah oleh lemak.

Perencanaan makanan :- Kurangi usapan garam sampai 70 – 90 mEq / hari atau sama dengan 2 g

sodium atau 5 g NaCl / garam dapur.- Kurangi makanan yang banyak mengandung garam- Mempertinggi usapan kalsium- Kurangi makanan yang mengandung lemak jenuh- Tingkatkan konsumsi sayur dan buah- Tidak mengkonsumsi alcohol dan merokok

E. OsteoporosisOsteoporosis terjadi karena proses demineralisasi tulang. Proses ini mulai berlangsung pada usia 30 tahunan. Penyebab proses ini adalah :

- Defisiensi kalsium- Penurunan oesterogen karena post menopause- Kurangnya aktifitas fisik

Perencanaan makanan :- Konsumsi susu dengan kadar kalsium tinggi- Konsumsi makanan tinggi kalsium- Hindari makanan tinggi protein- Hindari minum alkohol, kopi, dan antasida yang mengandung

alumunium- Tidak merokok

F. AnemiaAnemia banyak terjadi pada lansia yang biasanya disebabkan oleh kekurangan Fe. Untuk mencegah anemia ini dapat dlakukan antara lain : banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, jika perlu ditambah suplemen yang mengandung Fe.

78

G. DemensiaSalah satu kondisi khusus yang prevalensinya tinggi pada lansia dan berdampak paling serius terhadap nutrisi mereka yaitu demensia (Watson, 1990). Lansia dengan demensia beresiko tinggi mengalami masalah nutrisi dibandingkan lansia yang normal, baik dikomunitas maupun di rumah sakit. Beberapa penelitian memperlihatkan adanya masalah metabolik yang dialami lansia akibat demensia, tetapi penderita juga tidak dibiasakan untuk memakan makanan yang baik dan bergizi. Lansia yang mengalami demensia tahap pertengahan dan akhir hampir dipastikan akan mengalami kesulitan dalam proses makan.

III.7. PRINSIP PENGELOLAAN GIZI BAGI LANSIA

Ada tiga faktor utama yang sangat berperan dalam menentukan kebutuhan zat gizi pada lansia :

1. Menurunnya fungsi fisiologis2. Meningkatnya frekuensi sakit3. Menurunnya nafsu makan akibat bertambahnya usia

Mengingat pentingnya gizi ini, maka lansia dianjurkan untuk selalu memperhatikan dan merencanakan kebutuhan makannya. Minimal tahu apa yang harus di makan.

Ada beberapa langkah perencanaan makanan :1. Jadwal makan harus dibuat lebih sering namun dengan porsi kecil.

Hal ini berkaitan dengan kemampuan fisik lansia yang sudah banyak berkurang untuk mengolah makanan secara sempurna.

2. Banyak minum air putih dan mengurangi garam, sehingga kerja ginjal akan lebih ringan dan pengeluaran sisa makanan menjadi lebih lancar.

3. Mengurangi asupan makanan sumber kalori untuk menjaga berat badan agar tetap normal.

4. Bagi mereka yang benar – benar lanjut usia, usahakan makan makanan yang mudah dicerna dan hindari makanan yang terlalu gurih dan manis. Bila ada kesukaran karena gigi yang ompong, lunakan terlebih dahulu. Usahakan ada makanan selingan antara pukul 10.00 pagi, seperti susu, biscuit, puding, atau sari buah.

5. Batasi minum kopi atau teh. Bila sudah menjadi kebiasaan usahakan yang encer saja. Karena kedua jenis minuman ini merangsang gerakan usus dan menambah nafsu makan.

III.8. KESIMPULAN

Proporsi lansia diseluruh dunia meningkat dengan tajam, sehingga status kesehatan lansia dan sistem pelayanan kesehatan bagi lansia perlu diperhatikan. Bertambahnya usia seseorang erat kaitannya dengan bertambahnya ketidakmampuan karena terjadinya kemunduran kondisi fisik serta perubahan dalam proses metabolisme dan meningkatnya ketergantungan yang berkaitan dengan gangguan fungsional. Maka dari itu perlu adanya perhatian khusus agar zat – zat gizi yang diperlukan dapat diberikan secara adekwat.

Diantara para lansia banyak sekali variasi namun perubahan yang terjadi diperkirakan sama. Jenis dan jumlah unsur-unsur zat gizi dalam makanan sangat menentukan status gizi seseorang, juga berperan besar dalam penyembuhan penyakit dan mempertahankan kualitas hidup yang baik. Mengenali tanda – tanda awal gangguan gizi pada lansia sangat penting karena kadang terlewati oleh kita

79

untuk memperhatikan dan memberi pertolongan serta terapi yang tepat untuk mereka.

80

DAFTAR PUSTAKA

Doyle, Derek dkk. Oxford Textbook of Palliative Medicine 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, 2001

Hazzard, William R. dkk. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. USA: Mc Graw Hill.Inc, 1990

Lubis, D.Bachtiar. Makalah: ”Kebutuhan pasien yang akan meninggal”. Dibacakan di Konas ke-2 API di Jakarta, 9-11 April 2005

Nugroho, Wahyudi. Keperawatan gerontologik edisi 2. Jakarta: EGC, 2000

Nuhonni, Siti Anisa. Makalah: ”Aspek Rehabilitasi pada End of Life Care”. Dibacakan di Konas ke-2 API di Jakarta, 9-11 April 2005

Setiabudhi, Tony; Hardywinoto. Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek, Menjaga Keseimbangan Kualitas Hidup para Lanjut Usia. Jakarta: PT.Gramedia Pustaka Utama, 1999

Setiabudhi, Tony; E. N. Kosasih; Hendro Heryanto. Peran Antioksidan Pada Lanjut Usia. Pusat kajian nasional masalah lanjut usia

Watson, Roger : Perawatan Pada Lansia. Jakarta : EGC, 2003

Yuwana, Arimanto. Makalah: “Perawatan Terminal”. Dibacakan di Konas ke-2 API di Jakarta, 9-11 April 2005

http://www.google.com/

http://www.yahoo.com/

http://www.altavista.com/

http://www.emedicine.com/

81