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Gisele Guimarães MacielMarília de Oliveira Rossetti
Natália Diniz MicheloniNatalia Grandi Lagazzi
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Maria da Conceição Rodrigues 72 anos branca divorciada ex diarista da CPFL natural de Casa Branca residente em Campinas há 70 anos 1ª torcedora da Ponte Preta
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M. Conceição, 72
Carlos,46 Sandra
Camila, 25
Beth, 42Paulo
Paulo CristianoJu, 19
Eliete, 41
Jessica
Legenda:
Natimorto
Relação próxima
Relaç. conflituosa
Divórcio
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Tabagista há 56 anos (1/2 maço/dia) DPOC ? Hipertensão Arterial Sistêmica de longa
data◦ Cardio ?◦ Retino ?◦ Nefro ?
Hipercolesterolemia
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SAMU
PSA - HMCP
Enfermaria
Alta hospitalar
Acompanhamento SAD
Deficit motor Confusão Glasgow 15 TC crânio
Internação UTIHD: AVCH
Encaminhada ao CS referência
Busca ativa CS Integração
Visita domiciliar
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PSA23/03/08
QD: “Diminuição da força há 2 horas”HPMA: Paciente hipertensa em tratamento irregular e tabagista foi admitida no PS do HMCP com quadro súbito de diminuição da força muscular a D e confusão mental há 2 horas. Exame Físico: Paciente responsiva a estímulo verbal, pupilas isocóricas fotorreagentes, com hemiplegia D completa proporcionada, Babinski a D, desvio de rima a E, Glasgow 15.PA: 220x140HD: AVChCD: Solicitado TC Suporte clínico Iniciado Nipride
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Internação: UTI24/03/08
TC: Hematomas em região límbica (base E ) de aproximadamente 8ml, sem desvio de linha média, sem sinais de hidrocefalia aguda, sistema ventricular preservadoEvolui com Glasgow decrescente (13 -> 12 -> 10) e PA: 150x90CD: Intervenção cirúrgica não necessária Solicitada nova TC Prescrito: Nipride (8ml/h) Midazolam Fentanil Fenitoína (2 ml – 8/8h) Atorvastativa (20 mg)
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UTI
TC: sem alterações05 picos febrisHD: AVCh Emergência Hipertensiva HAS Cardio + Tabagismo DPOC ? Broncopneumonia Broncoaspiração ?CD: Solicitado Radiografia de Tórax Colhido Hemocultura Colhido Secreção Traqueal para cultura Prescrito Piperaciclina +Tazobactam
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Radiografia de Tórax: sem evidência de pneumoniaHemocultura: NegativaCultura de secreção traqueal: S. aureus HD: MantidaCD: Mantida antibioticoterapia por 10 dias Retirada sedação Alta UTI no dia 09/04/08
UTI
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Paciente clinicamente estávelHD: AVCh HAS Tabagismo DPOC Hiperresponsividade brônquica Broncoaspiração PNM tratada Dermatite OcreCD: Suporte clínico geral
Enfermaria Neuro09/04/08
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Orientações: Solicitado acompanhamento com SAD Prescrito Bupropiona 150mg/cedo Captropril 50mg 8/8h Anlodipina 05mg 12/12h Metildopa 250mg 12/12h Sinvastatina 20mg/dia Retorno no ambulatório de Neurologia
Alta Hospitalar18/04/08
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Realizadas visitas frequentes do SAD, com acompanhamento
da fonoaudióloga e fisioterapeuta, visando acompanhamento do
quadro e reabilitação da paciente.
Visitas SAD29/04/08 – 20/10/08
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Feito contato com a filha e cuidadora Beth, que foi avisada sobre a alta
do SAD e orientada a procurar CS de referência – Florence.
Como paciente quis mudar-se da casa da filha, não realizou
acompanhamento no CS Florence e por meio de solicitação dos vizinhos,
começou a receber visitas domiciliares do CS Integração.
Visita Serviço Social 07/11/08
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Visita Domiciliar
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Paciente em recuperação de AVC◦Sequela motora a D
Restrita ao leito Tabagismo Dependente de cuidadora formal Fisioterapia semanal Dependência econômica Labilidade emocional Conflito familiar
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Em uso irregular:
◦Captopril 25 mg (2 - 2 -2)◦Metildopa 500 mg (1 - 0 – 1)◦Sene (1 – 0 – 0)◦Amitriptilina (0 – 0 – 1)◦Anlodipina ◦ AAS
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Exame Físico:◦BEG, corada, hidratada, aaa PA: 130x80 mmHg◦Tórax: 2BRNF, sem SA
MV diminuído ++ globalmente, sem RA◦MMSS: Direito: força distal grau IV e força
proximal grau III Esquerdo: força grau V◦MMII: pulsos +, finos. Edema ++ a D e + a E,
frio, indolor, depressível. Direito: força grau IV Esquerdo: força grau V◦Minimental: Total 16 pontos (Comprometimento
cognitivo moderado )
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HD HAS Tabagismo Dislipidemia Sequela motora de AVC
CD Prevenção 1ª/2ª/3ª Encaminhamento ao CRI Visita domiciliar programática Projeto Terapêutico Singular (em
andamento)
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Paciente em relação ao HMCP:◦Satisfeita com atendimento◦Boa relação médico/paciente
Paciente em relação ao CS/Visitas Domiciliares:◦Diz gostar de receber as visitas◦Sente-se acolhida◦Compreende importância das visitas
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CS em relação à paciente:◦Receptiva◦Colaborativa nas visitas◦Não colaborativa com o tratamento◦Labilidade emocional
Médico cuidador HMCP em relação à paciente:
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Seguimento parcial do princípio da integralidade
Comprometimento da hierarquização Fragmentação da linha de cuidado Satisfação da paciente perante os vários níveis
de atenção Importância da integralidade:◦ qualidade do atendimento◦ prevenção de agravos◦ diminuição do número de internações◦ redução dos gastos em saúde◦ resolubilidade em cada nível
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