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del Sanniodel Sannio

““Il contenzioso in Il contenzioso in ambito assicurativo”ambito assicurativo”

21/09/200721/09/2007Prof. Luigi PalmieriProf. Luigi Palmieri

La moderna odontoiatria si avvale di tecniche La moderna odontoiatria si avvale di tecniche materiali e strumentazioni sempre più materiali e strumentazioni sempre più

perfezionate, consentendo prestazioni di perfezionate, consentendo prestazioni di elevato livello professionale che, vanno ben al elevato livello professionale che, vanno ben al

di là della semplice sostituzione di elementi di là della semplice sostituzione di elementi dentari per realizzare manufatti protesici dentari per realizzare manufatti protesici

integrati per soddisfare le esigenze estetico – integrati per soddisfare le esigenze estetico –

funzionali dell’apparato stomatognatico.funzionali dell’apparato stomatognatico.

La vertiginosa crescita delle richieste di La vertiginosa crescita delle richieste di risarcimento, che ne è conseguita, oltre a porre risarcimento, che ne è conseguita, oltre a porre

nuovi spunti sulle problematiche di nuovi spunti sulle problematiche di responsabilità professionale, impone agli responsabilità professionale, impone agli

operatori sanitari di tutelarsi con una polizza operatori sanitari di tutelarsi con una polizza assicurativa.assicurativa.

La frequente se non costante preesistenza di La frequente se non costante preesistenza di fattori etiopatogenetici predisponenti alla fattori etiopatogenetici predisponenti alla

disfunzione, crea grandi difficoltà all’indagine disfunzione, crea grandi difficoltà all’indagine tecnica medico – legale; di qui la necessità che tecnica medico – legale; di qui la necessità che

essa venga condotta con l’apporto di conoscenze essa venga condotta con l’apporto di conoscenze specifiche gnatologiche, indispensabili, peraltro, specifiche gnatologiche, indispensabili, peraltro, anche per una corretta formulazione diagnostica.anche per una corretta formulazione diagnostica.

Si aggiunga la frequente insufficiente collaborazione Si aggiunga la frequente insufficiente collaborazione del paziente che potrebbe portare, ai sensi dell’art. del paziente che potrebbe portare, ai sensi dell’art.

1227 c.c., a quel concorso di colpa da parte del 1227 c.c., a quel concorso di colpa da parte del creditore, per il quale, un eventuale risarcimento creditore, per il quale, un eventuale risarcimento

andrebbe “diminuito secondo la gravità della colpa e andrebbe “diminuito secondo la gravità della colpa e l’entità delle conseguenze”, ovvero “non dovuto per i l’entità delle conseguenze”, ovvero “non dovuto per i danni che il creditore avrebbe potuto evitare usando danni che il creditore avrebbe potuto evitare usando

l’ordinaria diligenza” l’ordinaria diligenza”

……la comune opinione pretende sempre più dalla la comune opinione pretende sempre più dalla prestazione sanitaria una obbligazione di risultato – prestazione sanitaria una obbligazione di risultato – che è stata giuridicamente precisata (Cass. Civ. Sez. che è stata giuridicamente precisata (Cass. Civ. Sez. III 12 Giugno 1982) nel caso di prestazioni in ambito III 12 Giugno 1982) nel caso di prestazioni in ambito

di chirurgia estetica e protesi odontoiatrica -.di chirurgia estetica e protesi odontoiatrica -.

E’ bene precisare che se la prestazione ha lo E’ bene precisare che se la prestazione ha lo scopo di protesizzare al fine di ripristinare la scopo di protesizzare al fine di ripristinare la

funzione masticatoria, vale funzione masticatoria, vale l’obbligo dei mezzil’obbligo dei mezzi; ; qualora vi siano finalità estetiche può prevedersi qualora vi siano finalità estetiche può prevedersi

l’obbligo di risultatol’obbligo di risultato..

LE STATISTICHELE STATISTICHE

Iniziamo riportando come le assicurazioni che Iniziamo riportando come le assicurazioni che coprono i rischi sanitari lamentino perdite, che in coprono i rischi sanitari lamentino perdite, che in realtà risulterebbero solo “virtuali”; pur tuttavia realtà risulterebbero solo “virtuali”; pur tuttavia

sembra che negli ultimi 10 anni , il premio sembra che negli ultimi 10 anni , il premio RCTRCT sia sia aumentato del 230% ed a ciò si aggiungano aumentato del 230% ed a ciò si aggiungano le le

arbitrarie disdette per “sinistrosità”.arbitrarie disdette per “sinistrosità”.

“Alcune problematiche medico legali inerenti la responsabilità professionale dell’odontoiatra: la restaurazione protesica dentaria”. Ciccariello E., Fredduzzi L., Norcia G., et al., 2001.

www.eurom.it/medicina/mc/2001/1/mc18_1_33.html

Il fenomeno denuncia per Il fenomeno denuncia per errore medicoerrore medico ha assunto ha assunto in Italia dimensioni devastanti ed incredibili se in Italia dimensioni devastanti ed incredibili se

paragonate a quanto accade in Svizzera, Austria e paragonate a quanto accade in Svizzera, Austria e Francia. Sommando il contenzioso paziente – medico Francia. Sommando il contenzioso paziente – medico

dei 3 Paesi d’Oltralpe, si può affermare che questo dei 3 Paesi d’Oltralpe, si può affermare che questo rappresenti rappresenti meno di 1/10 di quello italianomeno di 1/10 di quello italiano..

“Alcune problematiche medico legali inerenti la responsabilità professionale dell’odontoiatra: la restaurazione protesica dentaria”. Ciccariello E., Fredduzzi L., Norcia G., et al., 2001.

www.eurom.it/medicina/mc/2001/1/mc18_1_33.html

Riteniamo a questo punto non più differibile la Riteniamo a questo punto non più differibile la creazione di un creazione di un “Osservatorio nazionale del “Osservatorio nazionale del

contenzioso e dell’errore sanitario”.contenzioso e dell’errore sanitario”. Esso, organismo Esso, organismo regionale / nazionale che sia, deve mirare a creare regionale / nazionale che sia, deve mirare a creare

quella cultura medico legale di un errore da quella cultura medico legale di un errore da riconoscere per prevenirlo. Medici, strutture sanitarie riconoscere per prevenirlo. Medici, strutture sanitarie e compagnie di assicurazione, dovrebbero segnalare e compagnie di assicurazione, dovrebbero segnalare a questo organismo ogni richiesta di risarcimento e a questo organismo ogni richiesta di risarcimento e

denuncia pervenuta dall’utenza.denuncia pervenuta dall’utenza.

G.I.S.D.I.G.I.S.D.I.

Gruppo Interdisciplinare di Studio del Gruppo Interdisciplinare di Studio del Danno IatrogenoDanno Iatrogeno

www.gisdi.orgwww.gisdi.org

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Osservatorio Nazionale sulla Malpractice MedicaLavoro cofinanziato dal MURSTCoordinatore nazionale: Prof. Luigi Palmieri - SUNIstituti di Medicina Legale aderenti: ANCONA, BARI, CAMERINO, DEL SANNIO, MACERATA, MESSINA, MODENA, NAPOLI, PADOVA, PALERMO, PARMA, PAVIA, ROMA CATTOLICA, TRIESTE.

I nostri obiettivi:La tutela della salute, diritto costituzionalmente tutelato, si vede sempre più frequentemente violata dalla convinzione da parte dell'utenza insoddisfatta di aver subito danno iatrogenico per atti medici incongrui; di qui un notevole incremento di azioni giudiziarie nei confronti della classe medica, con risvolti economico-sociali assai alti, al punto da creare un movimento di opinioni in tutte le categorie coinvolte, finalizzato ad una equa soluzione giuridico-economico-assicurativa. L'opportunità di una conoscenza quanto più vasta possibile, ma controllata entro rigorosi limiti scientifici si impone non solo al fine di tutelare l'immagine di una sanità, che una anomala cultura penalizza assai spesso immotivatamente, quando piuttosto al fine di tentare di contenerla entro quei parametri reali che una professione a rischio non può eliminare in assoluto. L'impegno di tutta la classe medica, finalizzato ad una prevenzione del fenomeno, viene richiesto, perché solo con la conoscenza si può giungere al suo contenimento.

Come contattarci:

Telefono: 081-293813Fax: 081-5513794Indirizzo postale: Istituto di Medicina legale, Via L. Armanni 5, 80138 Napoli E-Mail: Malpractice@unina2.it

Una certa rilevanza per evitare il Una certa rilevanza per evitare il contenzioso viene dal rispetto delle contenzioso viene dal rispetto delle linee guidalinee guida… …

Le linee guida in odontoiatria legaleLe linee guida in odontoiatria legale

prevedonoprevedono

• Esame medico.Esame medico.

• Tutela della privacy.Tutela della privacy.

• Modulo per il consenso alle cure.Modulo per il consenso alle cure.

• Dispositivi su misura.Dispositivi su misura.

A cui aggiungerei, per le A cui aggiungerei, per le prestazioni esteticheprestazioni estetiche, il riscontro fotografico , il riscontro fotografico nonché il preventivo dell’impegno economico.nonché il preventivo dell’impegno economico.

I dati del contenzioso in odontoiatriaI dati del contenzioso in odontoiatria

• la prevalenza dei casi di responsabilità professionale la prevalenza dei casi di responsabilità professionale accertata a carico dell’odontoiatra è elevata (circa il 90% accertata a carico dell’odontoiatra è elevata (circa il 90% dei casi).dei casi).

• vi è comunque una recente tendenza all’incremento dei vi è comunque una recente tendenza all’incremento dei processi penali anche in ambito odontoiatrico.processi penali anche in ambito odontoiatrico.

• Il contenzioso è inquadrato nella maggior parte dei casi Il contenzioso è inquadrato nella maggior parte dei casi come illecito civile, l’eventualità penale (inferiore all’1%) come illecito civile, l’eventualità penale (inferiore all’1%) rappresenta invece l’eccezionerappresenta invece l’eccezione

• il valore economico medio del contenzioso, limitatamente il valore economico medio del contenzioso, limitatamente alla valutazione medico – legale, è notevolmente inferiore alla valutazione medico – legale, è notevolmente inferiore alle altre branche specialistiche mediche.alle altre branche specialistiche mediche.

Punti fondamentali per la corretta Punti fondamentali per la corretta gestione della litegestione della lite

• Non consegnare alla controparte dichiarazioni scritte di Non consegnare alla controparte dichiarazioni scritte di responsabilità.responsabilità.

• Trasmettere con sollecitudine la richiesta alla Trasmettere con sollecitudine la richiesta alla Compagnia.Compagnia.

• Raccogliere la documentazione disponibile e duplicarla.Raccogliere la documentazione disponibile e duplicarla.

• Superare le difficoltà inerenti una efficace difesa legale Superare le difficoltà inerenti una efficace difesa legale sottoscrivendo una polizza aggiuntiva per l’assistenza sottoscrivendo una polizza aggiuntiva per l’assistenza legale.legale.

La polizza assicurativaLa polizza assicurativa

• presenza sul mercato di proposte diverse per lo più presenza sul mercato di proposte diverse per lo più derivate da modifiche marginali di polizze generiche per derivate da modifiche marginali di polizze generiche per la responsabilità civile o per responsabilità medica.la responsabilità civile o per responsabilità medica.

• mancanza di un modello univoco di contratto specifico mancanza di un modello univoco di contratto specifico per la responsabilità odontoiatrica.per la responsabilità odontoiatrica.

le polizze assicurative presentano, allo stato, un le polizze assicurative presentano, allo stato, un panorama eterogeneo e inadeguato alle esigenze della panorama eterogeneo e inadeguato alle esigenze della

professione odontoiatrica in continua evoluzione.professione odontoiatrica in continua evoluzione.

• assenza di un criterio uniforme nel parametrare premi, assenza di un criterio uniforme nel parametrare premi, massimali, franchigie e limitazioni di garanzia tra le massimali, franchigie e limitazioni di garanzia tra le diverse compagnie di assicurazione.diverse compagnie di assicurazione.

Epidemiologia del contenziosoEpidemiologia del contenzioso

• facilmente prevenibile appare il contenzioso legato alle facilmente prevenibile appare il contenzioso legato alle mere questioni economiche, dove la riesecuzione della mere questioni economiche, dove la riesecuzione della prestazione o la restituzione della parcella, prestazione o la restituzione della parcella,

tempestivamente proposta, rilevano soluzioni adeguate tempestivamente proposta, rilevano soluzioni adeguate nella nella maggior parte dei casi.maggior parte dei casi.

597 questionari somministrati a odontoiatri, verifiche delle denunce 597 questionari somministrati a odontoiatri, verifiche delle denunce di sinistri eseguiti su 3195 polizze assicurative nel 1998 - 1999di sinistri eseguiti su 3195 polizze assicurative nel 1998 - 1999

• I motivi del procedimento giuridico ricorrono, nella I motivi del procedimento giuridico ricorrono, nella maggior parte dei casi, alle richieste di risarcimento maggior parte dei casi, alle richieste di risarcimento sproporzionate rispetto all’entità sproporzionate rispetto all’entità del danno.del danno.

Tabella 1 suddivisione Tabella 1 suddivisione per tipo di consulenzaper tipo di consulenza ItalianItalian Dental Dental

EconomistEconomistTotale casi di Totale casi di responsabilità responsabilità professionaleprofessionale

375375

Consulenze tecniche Consulenze tecniche d’Ufficio (CTU)d’Ufficio (CTU) 5050

Perizie (P)Perizie (P)

22

Accertamenti Tecnici Accertamenti Tecnici Preventivi (ATP)Preventivi (ATP) 3535

Consulenze Tecniche di Consulenze Tecniche di parte Civilisticheparte Civilistiche 184184

Consulenze Tecniche di Consulenze Tecniche di parte Penalisticheparte Penalistiche 33

Consulenze per Consulenze per Compagnie Compagnie AssicurativeAssicurative

101101

Suddivisione per Suddivisione per ambitoambito G.I.S.D.I.G.I.S.D.I.

Totale casi di Totale casi di contenziosocontenzioso

130130

Fase transattivaFase transattiva 9191

PenalePenale 44

Accertamenti Tecnici Accertamenti Tecnici Preventivi (ATP)Preventivi (ATP)

33

CivileCivile 3232

Tabella 2 suddivisione Tabella 2 suddivisione per brancaper branca ItalianItalian Dental Dental

EconomistEconomist

ProtesiProtesi 102102

Protesi associate ad Protesi associate ad altre branche altre branche (implantologia, (implantologia, endodonzia…)endodonzia…)

124124

ImplantologiaImplantologia 4646

EndodonziaEndodonzia 2929

OrtognatodonziaOrtognatodonzia 2828

ChirurgiaChirurgia 2424

ParodontologiaParodontologia 22

Suddivisione per Suddivisione per brancabranca G.I.S.D.I.G.I.S.D.I.

ProtesiProtesi 3737

Protesi associate ad Protesi associate ad altri trattamentialtri trattamenti

3131

ImplantologiaImplantologia 3939

EndodonziaEndodonzia 77

OrtognatodonziaOrtognatodonzia

ChirurgiaChirurgia 1212

ParodontologiaParodontologia 44

G.I.S.D.I.G.I.S.D.I.

I 130 casi di I 130 casi di doglianza doglianza

raccolti sono raccolti sono stati suddivisi stati suddivisi

per per sesso e per sesso e per età dei pazientietà dei pazienti, ,

risultando risultando prevalente per il prevalente per il sesso femminile sesso femminile

- 104 casi -, e - 104 casi -, e compresa fra le compresa fra le

fasce di età fasce di età 20/50 anni. 20/50 anni.

ETA'

0

23

35

46

5

9

1 2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

9

G.I.S.D.I.G.I.S.D.I.

E’ emerso poi che le E’ emerso poi che le doglianze hanno doglianze hanno riguardato quasi riguardato quasi

totalmente prestazioni totalmente prestazioni fornite in fornite in ambulatoriambulatori, le , le

doglianza per doglianza per trattamenti effettuati trattamenti effettuati

presso strutture presso strutture pubbliche, tutte in pubbliche, tutte in regime di ricoveroregime di ricovero

SEDE DELLA PRESTAZIONE

13

117

020406080

100120140

struttura pubblica struttura privata

regime di ricovero prestazione ambulatoriale

G.I.S.D.I.G.I.S.D.I.

NonNon si sono notate si sono notate significative differenzesignificative differenze tra tra

doglianze relative a doglianze relative a trattamenti protesici trattamenti protesici

rispetto a quelli rispetto a quelli

implantologiciimplantologici

37

31

39

712

4

05

10152025303540

Protesi Implantologia Chirurgia

DOGLIANZE IN RAPPORTO AL TIPO DI INTERVENTO

G.I.S.D.I.G.I.S.D.I.

Ad eccezione di 9 Ad eccezione di 9 casi, tutti gli altri, casi, tutti gli altri, riconoscevano un riconoscevano un

giudizio giudizio colpevolistacolpevolista

0 50 100 150

ammesso

escluso

INCIDENZA DELL'ERRORE COLPOSO

G.I.S.D.I.G.I.S.D.I.

classificazione dell’classificazione dell’errore errore fra atti diagnostici e fra atti diagnostici e

trattamenti trattamenti terapeuticiterapeutici. . Quest’ultimo ovviamente Quest’ultimo ovviamente

predomina, e nella predomina, e nella stragrande maggioranza stragrande maggioranza dei casi è consistito in dei casi è consistito in

errori tecnici di errori tecnici di esecuzione, risultando esecuzione, risultando solo 8 i casi di errore solo 8 i casi di errore

terapeutico per incongrua terapeutico per incongrua scelta di trattamentoscelta di trattamento

121

9

113

8

0

20

40

60

80

100

120

140

totale doglianze terapeutico diagnostico

TIPOLOGIA DELL'ERRORRE

ammesso

escluso

G.I.S.D.I.G.I.S.D.I.Dall’esame della casistica Dall’esame della casistica sono emersi sono emersi 13 casi di 13 casi di abusivismoabusivismo odontoiatrico:odontoiatrico: per uno di per uno di essi l’errore è stato essi l’errore è stato collegato all’attività collegato all’attività espletata esclusivamente espletata esclusivamente dall’abusivo, nell’altro si è dall’abusivo, nell’altro si è trattato di errore trattato di errore derivante da attività del derivante da attività del professionista e professionista e dell’abusivo in concorso.dell’abusivo in concorso.

CONSEGUENZE DELL'ERRORE COLPOSO

28

1

19

82

0 20 40 60 80 100

exitus

invaliditàpermanente

prolungamento dimalattia e danno

emergente

solo dannoemergente

Infine, Infine, in un solo casoin un solo caso ha determinato il ha determinato il decesso del pazientedecesso del paziente - ; in 19 casi ha dato - ; in 19 casi ha dato luogo a conseguenze di tipo permanente luogo a conseguenze di tipo permanente

Motivazioni del contenziosoMotivazioni del contenziosocorrettezza cure e corr ispettivo correttezza cure e corr ispettivo

Protesi mobile instabile Protesi mobile instabile

Disordine Temporo mandibolare Disordine Temporo mandibolare

Lesione iatrogena del nervo alveolare inferiore Lesione iatrogena del nervo alveolare inferiore

Devitalizzazione ritenuta non necessaria Devitalizzazione ritenuta non necessaria

InestetismoInestetismo

DisgeusiaDisgeusia

Fallito tentativo di recupero impianto danneggiato Fallito tentativo di recupero impianto danneggiato

PulpitePulpite

Contestazione di corr ispettivo tra odontoiatr i con rapporto di collaborazioneContestazione di corr ispettivo tra odontoiatr i con rapporto di collaborazione

Complicanze linfangiticheComplicanze linfangitiche

Altre motivazioniAltre motivazioni

Conseguenze dell’invaliditàConseguenze dell’invalidità

• Avulsioni dentarie immotivate.Avulsioni dentarie immotivate.

• MalocclusioniMalocclusioni

• FrattureFratture

• Danni neurologici (lesione del tronculare)Danni neurologici (lesione del tronculare)

• Ampliamento di avulsioniAmpliamento di avulsioni

• DisestetismoDisestetismo

I PROTOCOLLII PROTOCOLLI